Seizure,Stroke and Another Neurologic Emergencies
-
Upload
wiwin-wijayangsih -
Category
Documents
-
view
63 -
download
8
Transcript of Seizure,Stroke and Another Neurologic Emergencies
Kejang, Stroke, dan Kegawatdaruratan Neurologis
Lainnya
Tujuan
Meningkatkan pengenalan, diagnosis diferensial, dan manajemen kejang dan
status epilepticus yang terjadi pada pasien sakit kritis
Memahami farmakologi dan aplikasi obat antikonvulsan baru di unit
perawatan intensif
Meningkatkan kemampuan pengenalan pasien atas perdarahan akut
subarachnoi dan manajemen komplikasi utama sistem saraf pusat
Mengkaji peran pelayanan perawatan kritis dalam pengelolaan stroke
Tinjauan singkat kegwatdaruratan neurologis lainnya dalam keadaan
perawatan intensif
Kata kunci: diazepam; sindrom Guillain-Barre, ketamin, lorazepam, myasthenia
gravis, propofol, kegagalan pernapasan neurogenik status epilepticus nonconvulsive;
rt-PA, kejang, status epilepticus, stroke, perdarahan subarachnoid.
Sekitar 3% komplikasi kejang pada unit perawatan dewasa intensif (ICU)
penerimaan untuk kondisi nonneurologic. Kejang seringkali merupakan indikasi
pertama komplikasi dari sistem saraf pusat (SSP), dengan demikian, diagnosis
etiologi yang cepat adalah wajib. Selain itu, karena epilepsi mempengaruhi 2% dari
populasi, pasien dengan kejang yang sudah ada kadang-kadang masuk ICU karena
masalah lainnya. Karena pengobatan awal pasien ini adalah wewenang intensivist,
atau dia harus akrab dengan manajemen kejang-kejang karena mempengaruhi pasien
sakit kritis. Pasien mengembangkan status epilepticus (SE) sering memerlukan
perawatan spesialis perawatan kritis di samping seorang ahli saraf.
1
Kejang telah diakui setidaknya sejak zaman Hippocrates, tetapi tingkat yang
relatif tinggi terjadinya pada pasien sakit kritis baru-baru ini telah dikenal.
Penanganan kejang yang berkomplikasi memerlukan perawatan kritis (misalnya,
lidokain) juga merupakan fenomena yang baru. Upaya awal pada pengobatan tersebut
termasuk bromida (1), morfin (2), dan penggunaan es. Barbiturat pertama kali
digunakan pada tahun 1912 dan fenitoin pada tahun 1937 (3). Kemudian Paraldehyde
yang populer di dekade berikutnya (4). Baru-baru ini, penekanan telah bergeser ke
benzodiazepin, yang dirintis pada tahun 1960 (5).
Epidemiologi
Data terbatas yang tersedia pada epidemiologi kejang di ICU. Beberapa pasien
ICU tertentu berada pada resiko kejang yang lebih tinggi, tetapi tingkat kenaikan
belum terjadi secara kuantitatif. Gagal ginjal atau penghalangS aliran darah-otak yang
berubah meningkatkan kemungkinan munculnya kejang-kejang pada pasien yang
menerima imipenem-silastatin, tetapi pasien lainnya menerima antibiotik ini (atau
antagonis GABA seperti penisilin) juga berisiko. Penerima transplantasi, terutama
yang menerima siklosporin, juga menghadapi peningkatan risiko, seperti mereka yang
dengan cepat mengalami hipo-osmolar dari etiologi apapun. Pasien hiperglikemia
nonketotic memiliki kecenderungan yang tidak biasa terhadap kejang parsial dan SE
parsial.
Perkiraan kejadian untuk kejang umum SE (GCSE) di Amerika Serikat
bervariasi dari 50.000 kasus/tahun (6) sampai 250.000 kasus/tahun (7). Tingkat
perkiraan kematian untuk kasus yang sama bervariasi dari 1% sampai 2%, dalam
studi sebelumnya 22% di bagian studi berkiutnya. Ketidaksesuaian ini mengikuti
kejanggalan konseptual bahwa: jumlah angka kematian yang lebih kecil
menggambarkan bahwa penulis langsung memberi atribut atau tanda pada SE,
sementara angkanya lebih besar untuk perkiraan tingkat kematian secara keseluruhan,
meskipun kematian sering disebabkan oleh penyebab penyakit yang mendasar (sudah
2
ada) bukaannya SE itu sendiri. Banyak faktor risiko yang muncul dari studi yang
dilakukan Richmond. SE berlangsung lebih lama dari 1 jam yang menyebabkan
tingkat kematian sebesar 32%, dibandingkan dengan 2,7% untuk jangka waktu
kurang dari 1 jam. SE disebabkan oleh anoksia yang mengakibatkan tingkat
mortalitas 70% pada orang dewasa, tetapi kurang dari 10% pada anak-anak. Penyebab
paling umum pada orang dewasa adalah stroke SE, diikuti dengan penghentian terapi
obat antiepilepsi, kriptogenik SE, dan yang berkaitan dengan penarikan atau
penghentian pengunaan alkohol, anoksia, dan gangguan metabolisme. Data dalam
Tabel 1, berdasarkan pengalaman selama 20 tahun di San Francisco General Hospital
(8-10), yang menarik karena hampir semua pasien dengan SE di kota itu mulai
memenuhi luar rumah sakit yang dibawa sana. Sekitar 10% dari pasien epilepsi
muncul dengan SE (11), dan hampir 20% pasien mengalami episode kejang SE dalam
waktu 5 tahun kejang pertama mereka (9).
Klasifikasi
Skema klasifikasi yang paling sering digunakan adalah bahwa dari
International League against Epilepsy (12) (Tabel 2). Hal ini memungkinkan
klasifikasi kriteria klinis tanpa menyimpulkan etiologi. Kejang parsial sederhana
mulai secara focal di korteks serebral, tanpa menyerang struktur lainnya. Pasien yang
sadar sepanjang episode serangan dan yang muncul sebaliknya tidak berubah.
Disfungsi limbik bilateral mengakibatkan kejang parsial kompleks; kesadaran dan
kemampuan untuk berinteraksi berkurang (tapi mungkin tidak sepenuhnya hilang).
Otomatisasi (gerakan-gerakan yang membuat pasien tanpa ada kesadaran) dapat
terjadi. Generalisasi sekunder akibat dari dari hasil dari invasi dari hemisphere atau
struktur subkortikal lainnya.
Kejang-kejang primer lainnya timbul dari korteks serebral dan diencephalon
pada saat yang sama, tidak ada fenomena focal yang terlihat, dan kesadaran hilang
saat onset atau permulaan serangan. Tidak adanya kejang sering terbatas masa kanak-
kanak, yang terdiri dari timbulnya secara tiba-tiba tatapan yang kosong, biasanya
3
berlangsung 5 sampai 15 detik, dimana pasien tiba-tiba kembali normal. Atipikal
ketidakadaan itu terjadi pada anak-anak dengan sindrom Lennox-Gastaut. Kejang
mioklonik mulai dengan synchronous jerking tanpa kesadaran awal yang berubah,
diikuti dengan kejang umum. Mereka sering terjadi pada epilepsi genetik; di ICU,
mereka umumnya mengikuti anoksia atau gangguan metabolik (13). Kejang-kejang
tonik-klonik mulai dengan ekstensi tonik dan berkembang ke synchronous clonus
secara bilateral, dan berkahir dengan fase postictal. Penilaian klinis diperlukan untuk
menerapkan sistem ini di ICU. Kesadaran pasien yang telah diubah oleh obat-obatan,
hypotension, sepsis, atau patologi intrakranial mungkin sulit untuk
mengklasifikasikan mengenai sifat dari kejang parsial mereka. SE diklasifikasikan
dengan sistem serupa, diubah untuk mencocokkan gejala klinis yang diamati (14)
(Tabel 3). Generalized convulsive (Kejang umum) SE (GCSE) adalah jenis yang
paling umum ditemui di ICU, dan menimbulkan risiko terbesar bagi pasien. Ini
mungkin secara umum digeneralisir, seperti pada pasien drug-intoxicated, atau
sekunder umum, seperti pada pasien abses otak yang mengalami GCSE.
Nonconvulsive SE (NCSE) di ICU secara parsial sering mengikuti GCSE yang
ditangani.
Kadang-kadang terminologi untuk semua SE melibatkan kesadaran yang
berubah tanpa gerakan kejang, ini mengaburkan perbedaan di antara ketiadaan SE,
GCSE yang dirawat secara parsial, dan SE parsial kompleks (CPSE), yang mana
memiliki etiologies dan perawatan yang berbeda. Epilepsia partialis continua (EPC,
sebuah bentuk khusus dari SE parsial di mana gerakan berulang mempengaruhi area
kecil dari tubuh) yang kadang-kadang berlangsung selama berbulan-bulan atau
bertahun-tahun.
tabel 1. Etiologi status epilepticus di San fransisco Genera Hospital
Etiology1970-1980 (%) Total N=98
1980-1989 (%) Total
N=152
Prior senzures No Prior Prior No Prior
4
senzures senzures senzures
Ethanol-related 11 4 25 12
Anticonulsant
Non-compliance
27 0 41 0
ToxicitAS obat 00 10 5 10
Refractory
epilepsy
Tidak
digunakan
Tidak
digunakan
8 0
Infeksi CNS * 0 4 2 10
Trauma 1 2 2 6
Tumor 0 4 2 7
Metabolic* 3 5 2 4
Stokre* 4 11 2 5
Anoxia* 0 4 20 6
Lainnya 11 5 3 5
TABEL 2. Klasifikasi Internasional dari Kejang epilepsi
I. Kejang parsial (kejang-kejang mulai secara lokal)
A. kejang parsial sederhana (SPS; kesadaran tidak terganggu)
1. dengan gejala motorik
2. dengan gejala sensorik somatosensori atau khusus
3. dengan gejala otonom
4. dengan gejala psikis
B. kejang parsial kompleks (CPS; dengan gangguan kesadaran)
1. mulai sebagai SPS dan berkembang ke penurunan kesadaran
a. tanpa Otomatisasi
5
b. dengan Otomatisasi
2. dengan gangguan kesadaran saat onset serangan
a. tanpa sifat lain
b. dengan sifat SPS
c. dengan Otomatisasi
C. kejang parsial (sederhana atau kompleks), secara sekunder dijeneralisir
II. Kejang umum primer (simetris secara bilateral, tanpa onset lokal)
A. Tidak adanya kejang
1. benar adanya ("petit mal")
2. tidak adanya atipikal
B. Myoclonic kejang
C. klonik
D. Tonic kejang
E. tonik-klonik ("grand mal;" GTC)
F. kejang kejang atonic
III. kejang-kejang yang tidak terklasifikasi
Patogenesis dan Patofisiologi
Penyebab SE yang dilaporkan dapat dibagi menjadi predisposisi dan pencetus.
Prediposisi merupakan kondisi statis yang meningkatkan kemungkinan SE dengan
kemunculan precipitants. Precipitants adalah peristiwa yang dapat menghasilkan SE
pada sebagian besar kasus, jika tidak semua, orang, tetapi cenderung mempengaruhi
mereka dengan kecenderungan pada derajat keparahan yang lebih rendah (misalnya,
penghilangan barbiturat). Penyebab dan efek SE di otak, seluler, dan tingkat sistemik
saling berhubungan, tetapi analisis masing-masing berguna untuk memahami mereka
dan implikasi terapi mereka. Durasi SE yang lebih lama lebih mendalam
menghasilkan perubahan dengan kemungkinan peningkatan permanen dan menjadi
6
refrakter terhadap pengobatan. Proses yang terlibat dalam kejang tunggal dan transisi
ke SE baru-baru ini telah ditinjau (15).
Peristiwa ionik kejang mengikuti pembukaan saluran ion yang digabungkan
ke reseptor excitatory amino acid (EAA). Dari sudut pandang intensivist, saluran 3
sangat penting karena mereka dapat meningkatkan aktivasi kalsium bebas intrasel
untuk konsentrasi toksis, saluran AMPA mereka, saluran NMDA, dan saluran
metabotropic. Sistem EAA ini sangat penting untuk proses belajar dan memori.
Banyak obat mempengaruhi sistem ini tetapi terlalu beracun untuk digunakan pada
keadaan kronis. Konsekuensi buruk dari SE, dan periode singkat mereka akan
diperlukan, menunjukkan bahwa agen tersebut dapat memiliki peran dalam SE.
Peristiwa Counter-regulatory ionik dipicu oleh penghentian (discharge) epileptiform
juga, seperti aktivasi interneuron yang terhambat, yang sangat menekan neuron
melalui sinapsis GABAA.
Efek seluler aktivitas saluran EAA yang berlebihan meliputi 1) menghasilkan
konsentrasi toksik dari intraseluler - kalsium bebas; 2) mengaktifkan sistem enzim
autolytic; 3) menghasilkan oksigen radikal bebas; 4) menghasilkan oksida nitrat, yang
keduanya meningkatkan eksitasi berikutnya dan berfungsi sebagai racun ; 5) sistem
enzim dan fosforilasi reseptor, membuat kemungkinan munculnya kejang, dan 6)
meningkatkan osmolalitas intraseluler, menghasilkan pembengkakan saraf. Jika
produksi ATP gagal, maka membran pertukaran ion berhenti, dan lebih lanjut neuron
membengkak. Peristiwa ini mengakibatkan kerusakan saraf yang terkait dengan SE.
Banyak perubahan biofisik dan biokimia lainnya terjadi selama dan setelah
SE. Aktivitas neuronal intens segera mengaktifkan gen-gen-awal dan menghasilkan
protein heat shock, memberikan indikasi efek buruk dari SE dan menghasilkan
pemahaman tentang mekanisme perlindungan neuronal (16). Kelompok Wasterlain
telah meringkas mekanisme dimana SE merusak sistem saraf (17). Tidak adanya SE
adalah pengecualian di antara kondisi tersebut, terdiri dari penghambatan yang
meningkat secara berirama dan tidak menghasilkan kelainan klinis atau patologis.
7
Mekanisme yang menghentikan aktivitas kejang kurang dipahami. Fakta-fakta
yang dikenal merupakan mekanisme inhibitory, sistem saraf pusat GABAergic.
Observasi klinis mendukung pendapat bahwa SE manusia sering mengikuti
penghentian dari agonist GABA (misalnya, benzodiazepin).
Fenomena listrik SE pada tingkat seluruh otak, seperti yang terlihat di kulit
kepala EEG (electroencephalogram), mencerminkan jenis kejang yang memulai SE,
misalnya, tidak adanya SE yang dimulai dengan pola wave-and-spike 3 Hz. Selama
SE, ada yang memperlambat ritme ini, namun gelombang-dan-karakteristik lonjakan
tetap. GCSE berjalan melalui urutan perubahan electrographic (Tabel 4) (18).
Pembuangan awal menjadi kurang terbentuk dengan baik, menyiratkan bahwa firing
neuron kehilangan sinkroni. Depolarisasi berkelanjutan yang mencirikan SE
mengubah lingkungan ekstraseluler, yang paling penting dengan menaikkan kalium
ekstraseluler. Potassium yang berlebih dikeluarkan selama SE melebihi kemampuan
buffering astrosit. Meningkatkan kalium ekstraseluler berpotensi lebih besar untuk
munculnya kejang-kejang lagi. Aktivitas seluler meningkat SE yang menaikan
kebutuhan oksigen dan glukosa, dan aliran darah awalnya meningkat. Setelah sekitar
20 menit, bagaimanapun, pasokan energi menjadi berkurang. Hal ini menyebabkan
katabolisme lokal untuk mendukung pompa ion (mencoba untuk mengembalikan
lingkungan internal). Ini adalah penyebab utama kerusakan otak epilepsi. Otak berisi
sistem-sistem untuk menghentikan aktivitas kejang; interneuron GABAergic dan
neuron thalamic inhibitory keduanya penting.
SE menghasilkan neuropatologi bahkan pada pasien yang diparalisis,
diventilasi, dan dipertahankan pada suhu normal dan tekanan darah. Hippocampus,
area penting untuk memori, berisi neuron yang paling rentan, tetapi daerah lain juga
rentan. Selain merusak SSP, GCSE mengancam nyawa, menimbulkan efek sistemik
(19). Tekanan arteri sistemik dan paru meningkat secara dramatis saat onset kejang.
Epinefrin dan kortisol naik lebih cepat dan juga menghasilkan hiperglikemia. Kerja
otot meningkatkan kadar laktat darah. Pernapasan mengalami obstruksi saluran napas
dan kontraksi diafragma normal. Ekskresi CO2 turun sementara produksi meningkat
8
tajam. Kerja otot mempercepat produksi panas; aliran darah drop bersamaan, kadang-
kadang menaikkan suhu core yang berbahaya.
Setelah sekitar 20 menit, aktivitas motorik mulai berkurang, dan ventilasi
biasanya membaik. Namun, suhu tubuh akan naik lebih lanjut. Hiperglikemia
berkurang. Setelah 1 jam, glukoneogenesis bisa gagal, memproduksi hypoglymia.
Pasien GCSE sering menerima aspirat oral atau gastric content, mengakibatkan
pneumonia. Rhabdomyolysis adalah hal umum dan dapat menyebabkan gagal ginjal.
Kompresi fraktur, muncul dislokasi sendi, dan tendon avulsions merupakan rankaian
lainnya.
Manifestasi klinis
Tiga masalah yang muncul dalam pengenalan kejang: 1) kejang parsial
kompleks dalam setingan kesadaran yang terganggu, 2) kejang pada pasien yang
menerima kelumpuhan farmakologis, dan 3) salah tafsir tentang gerakan abnormal
lainnya sebagai kejang. Pasien ICU sering memiliki kesadaran yang tertekan dalam
ketiadaan kejang, akibat penyakit mereka, komplikasi (seperti ensefalopati septik)
(20), atau obat-obatan. Penurunan lebih lanjut dalam kewaspadaan mungkin
mencerminkan kejang; EEG diperlukan untuk mendiagnosa seseorang.
Pasien yang menerima agen pemblokiran NMJ tidak memanifestasikan tanda-
tanda yang biasa atas kejang. Karena sebagian besar pasien tersebut menerima sedasi
dengan agonis GABA, yang kemungkinan adanya kejang kecil. Tanda-tanda kejang
otonom (hipertensi, takikardia, dilatasi pupil) mungkin juga efek dari rasa sakit atau
respon terhadap obat penenang yang tidak memadai. Oleh karena itu, pasien yang
memanifestasikan temuan ini yang memiliki sebuah potensi untuk kejang (misalnya,
patologi intrakranial) harus memiliki EEG. Kejadian aktual dari masalah ini tidak
diketahui.
Gerakan abnormal dapat terjadi pada pasien dengan gangguan metabolik atau
anoksia. Beberapa dapat dibedakan dari kejang dengan observasi, tetapi jika ragu
9
tentang sifat mereka berlanjut, EEG harus dilakukan. Gangguan kejiwaan di ICU
kadang-kadang menyerupai kejang parsial kompleks. Pemantauan EEG
berkepanjangan mungkin diperlukan jika masalah intermiten.
TABEL 4. Korelasi elektrographis-klinis di GCSE (18)
Tahap Manifestasi klinik khusus Sifat-sifat electroencephalographic
1 kejang-kejang tonik-klonik,
hipertensi dan hyperglycemia
umum
Diskrit dengan memperlambat interiktal
2 Amplitudo aktiftas klonik
rendah atau menengah
Bertambah besar dan berkurang ictal
discharge
3. Ringan, tetapi sering, aktifitas
klonis, seringkali nampak pada
mata, muka atau tangan
Ictal discharge kontinyu ditunjukkan
dengan periode flat
4 Episode aktifitas klonik ringan
jarang; hipotensi dab
hypoglyvemia sebelum jelas
Ictal discharge kontinyu ditunjukkan
dengan periode flat
5 Koma tanpa ada manifestasi
aktifitas kejang lainnya
Periodic epileptrin discharge pada sebuah
latar yang flat.
Manifestasi status epilepticus
Manifestasi SE tergantung pada jenis dan, untuk SE parsial, kelainan area
kortikal. Tabel 3 menggambarkan jenis SE yang paling sering ditemui di ICU. GCSE
Primary mulai sebagai ekstensi tonik pada trunk dan ekstremitas tanpa sebelumnya
ada aktivitas focal. Tidak ada aura yang nampak yang dilaporkan dan kesadaran
segera hilang. Setelah beberapa detik ekstensi tonik, ekstremitas mulai bergetar, cepat
memberikan cara perluasan untuk klonik (ritmis) dari ekstremitas. Fase ini berkurang
dalam intensitas selama beberapa menit. Pasien kemudian dapat mengulangi siklus ini
yang diikuti dengan tonus gerakan klonik atau terus memiliki semburan intermiten
10
aktivitas klonik tanpa adanya pemulihan. Bentuk-bentuk dari GCSE yang kurang
umum adalah mioklonik SE (semburan tersentak myoclonic meningkat dalam
intensitas tertentu, yang mengarah ke kejang) dan klonik-tonik-klonik SE (aktivitas
klonik mendahului kontraksi tonik pertama). Myoclonic SE biasanya terlihat pada
pasien dengan ensefalopati anoksik atau gangguan metabolisme.
SE umum secara sekunder dimulai dengan kejang parsial dan berkembang
menjadi sebuah kejang. Kegiatan klinis focal awal mungkin diabaikan. Jenis kejang
menyiratkan lesi struktural, sehingga perawatan harus dilakukan untuk memperoleh
bukti gerakan yang terlateral.
Dari beberapa bentuk umum SE nonconvulsive, salah satu yang paling
penting bagi intensivists adalah NCSE sebagai sekuel dari GCSE yang tidak
ditangani. Ketika seorang pasien dengan GCSE diobati dengan antikonvulsan (sering
dengan dosis yang tidak cukup), aktivitas kejang yang terlihat dapat menghentikan
sementara kejang elektrokimia terus berlanjut. Pasien mulai terbangun dalam waktu
15 sampai 20 menit setelah penghentian SE berhasil; banyak kesadaran jauh lebih
cepat kembali. Pasien yang tidak mulai sadar setelah 20 menit harus diasumsikan
telah memasuki fase NCSE. Observasi yang cermat dapat mengungkapkan sedikit
aktivitas klonik. NCSE adalah masalah yang sangat berbahaya karena efek destruktif
SE terus terjadi bahkan tanpa adanya aktivitas motorik yang jelas. Tuntutan
pengobatan NCSE muncul di bawah pemantauan EEG untuk mencegah kerusakan
serebral lebih lanjut, karena tidak ada kriteria klinis untuk menunjukkan bila terapi itu
efektif.
SE Parsial pada pasien ICU sering menyusul adanya stroke atau terjadi
dengan cepat mengekspansi massa otak. Aktivitas motorik klonik paling mudah
dikenali, namun kejang mempunyai karakteristik fungsional jaringan yang
berdekatan. Oleh karena itu, manifestasi sensorik somatosensori atau khusus terjadi,
dan pasien ICU mungkin tidak dapat melaporkan gejala tersebut. SE Aphasic terjadi
ketika kejang dimulai di area bahasa dan mungkin menyerupai stroke. Epilepsia
partialis continua melibatkan gerakan berulang terbatas pada daerah kecil dari tubuh.
11
Ini dapat dilihat dengan hiperglikemia nonketotic atau dengan penyakit otak focal;
pengobatan antikonvulsan jarang berguna. SE parsial kompleks menyajikan
kesadaran yang berkurang. Diagnosis sering datang sebagai kejutan saat MEE
diperoleh.
Pendekatan Diagnostik
Ketika pasien ICU mengalami kejang, seseorang memiliki kecenderungan
alami untuk mencoba menghentikan kejadian tersebut. Hal ini menyebabkan
pengaburan diagnostik dan komplikasi iatrogenik. Selain melindungi pasien dari
bahaya, sangat sedikit yang bisa dilakukan cukup cepat untuk mempengaruhi
jalannya kejang. mengisi lidah dengan blade yang empuk, atau sesuatu yang serupa,
tidak harus ditempatkan di mulut, mereka lebih cenderung untuk menghalangi jalan
napas daripada menahannya. Kebanyakan pasien berhenti kejang-kejang sebelum
obat apapun dapat mencapai otak dalam konsentrasi efektif.
Pengamatan adalah kegiatan yang paling penting selama kejang tunggal. Ini
adalah waktu untuk mengumpulkan bukti onset parsial, dalam rangka untuk
mengenali penyakit otak struktural. Pemeriksaan postictal adalah sama berharganya;
bahasa, motorik, sensorik kelainan, atau refleks setelah kejang tampaknya umum
merupakan bukti patologi focal.
Pasien ICU yang memiliki beberapa potensi etiologi kejang harus diperiksa.
Obat adalah penyebab utama kejang ICU, terutama dalam pengaturan fungsi ginjal
atau hati yang berkurang atau ketika barier darah-otak dilanggar. Penghentian
penggunaan obat juga merupakan pelaku yang sering. Sementara penghentian
pemberian etanol adalah umum, menghentikan setiap agen hypnosedative dapat
mendorong kejang 1 sampai 3 hari kemudian. Sebuah laporan terbaru menunjukkan
bahwa penghentian penggunaan narkotika dapat mengakibatkab kejang pada sakit
kritis (9).
Pemeriksaan fisik harus menekankan padan area-area terdaftar untuk
pemerikasaan postictal. Bukti penyakit ardiovascular atau infeksi sistemik harus
12
dicari dan kulit dan fundus mesti diperiksa dengan cermat. Illicit-drug yang
menskrining obat yang harus dilakukan pada pasien dengan kejang tidak dapat
dijelaskan. Kokain adalah menjadi penyebab utama kejang (21). Elektrolit dan
osmolalitas serum juga harus diukur. Namun, hipokalsemia jarang menyebabkan
kejang melampaui periode neonatal; penemuannya tidak harus mengakhiri
pemeriksaan diagnostik. Hypomagnesemia memiliki reputasi yang sama yang tidak
beralasan sebagai penyebab kejang pada pasien alkoholik malnutrisi.
Kebutuhan untuk studi pencitraan pada pasien ini telah menjadi area
ketidakpastian. Sebuah penelitian prospektif komplikasi neurologis pada pasien
MICU menetapkan bahwa 38 dari 61 pasien (62%) memiliki sebuah vascular,
menular, atau eksplanasi neoplastik atas kejang-kejang. Oleh karena itu, CT
(computed tomography) atau MRI (magnetic resonance imaging) harus dilakukan
pada pasien ICU yang paling banyak dengan kejang yang baru. Hipoglikemia dan
hiperglikemia nonketotic dapat menghasilkan kejang, dan pasien tersebut mungkin
dirawat karena gangguan metabolik dan diamati jika mereka tidak ada bukti lain dari
penyakit focal. Dengan teknologi saat ini, hampir semua pasien dapat menjalani
pemindaian CT. Sementara MRI lebih baik dalam kebanyakan situasi, medan magnet
menghalangi pompa infus dan perangkat logam lainnya. Apakah untuk menangani
kontras untuk CT tergantung pada settingan klinis dan pada penampilan plain scan.
EEG adalah alat diagnostik yang penting untuk pasien kejang. Kejang parsial
biasanya memiliki kelainan EEG yang dimulai di daerah korteks yang menghasilkan
kejang. Kejang umum primer nampak dari korteks secara bersamaan. Postictal
memperlambat atau menekan amplitudo yang memberikan petunjuk untuk etiologi
kejang focal, dan aktivitas epileptiform membantu untuk mengklasifikasikan jenis
kejang dan panduan pengobatan. Pada pasien yang tidak mulai sadar segera setelah
kejang tampaknya sudah dikendalikan, EEG yang muncul perlu untuk mengecualikan
NCSE.
Mengingat etiologi kejang pada settingan ICU, pasien yang membutuhkan
analisis CSF biasanya membutuhkan CT scan pertama. Ketika infeksi SSP dicurigai,
13
pengobatan empiris antibiotik harus dimulai saat pemerikasaan sedang dilakukan.
Berbeda dengan pasien dengan kejang tunggal atau beberapa kejang, pasien SE
memerlukan upaya diagnostik dan terapi yang bersamaan. Meskipun 20 menit
aktivitas kejang terus menerus atau berulang biasanya mendefinisikan SE, salah satu
hal itu tidak nampak dengan menunggu periode ini untuk memulai pengobatan.
Karena sebagian besar kejang berhenti dalam 2 sampai 3 menit, ini adalah wajar
untuk mengobati setelah 5 menit aktivitas kejang yang kontinyu, atau setelah kejang
kedua atau ketiga terjadi tanpa pemulihan antara masa serangan.
GCSE jarang dapat dibingungkan dengan sikap decerebrate, tetapi
pengamatan biasanya membuat perbedaan itu langsung nampak. Pasien tetanus yang
sadar selama kejang mereka dan melenturkan tangan mereka daripada
memperpanjangnya seperti pasien kejang lakukan (18). Pengobatan untuk SE tidak
harus ditunda untuk mendapatkan EEG. Berbagai temuan dapat hadir pada EEG,
tergantung pada jenis SE dan durasinya (Tabel 4). Pasien CPSE sering kekurangan
discharge yang terorganisir seperti GCSE, namun memiliki aktivitas yang bertambah
dan memudarnya aktifitas ritme dalam 1 atau beberapa kepala area. Sebuah uji
diagnostik dari benzodiazepin intravena sering diperlukan untuk mendiagnosa CPSE.
Pasien mengembangkan SE refraktori atau mengalami kejang selama blokade NNIJ
yang memerlukan pemantauan BEG terus menerus.
Pendekatan Manajemen
Memutuskan untuk mengelola antikonvulsan untuk pasien ICU yang
mengalami 1 atau beberapa kejang yang membutuhkan etiologi sementara, estimasi
kemungkinan kekambuhan, dan pengakuan dari utilitas dan keterbatasan
antikonvulsan. Misalnya, kejang selama penghentian pemberian etanol yang tidak
menunjukkan pengobatan kronis, dan memberikan pasien vphenytoin yang tidak akan
mencegah lebih banyak penghentian kejang-kejang. Pasien mungkin perlu perawatan
profilaksis terhadap delirium, tetapi beberapa kejang sendiri jarang memerlukan
14
pengobatan. Kejang selama pengehentian barbiturat atau benzodiazepin, sebaliknya,
biasanya harus menerima pengobatan jangka pendek dengan lorazepam (LRZ) untuk
mencegah SE. Kejang disebabkan obat atau gangguan metabolisme juga harus diobati
secara singkat tetapi tidak secara kronis.
Pasien ICU dengan penyakit CNS yang bahkan memiliki 1 jenis kejang
biasanya harus mulai terapi antikonvulsan kronis, dengan peninjauan keputusan ini
sebelum dikeluarkan. Memulai penanganan ini setelah kejang pertama beralasan
membantu mencegah epilepsi berikutnya (22). Mulai setelah kejang pertama pada
pasien sakit kritis pada risiko kekambuhan kejang mungkin bahkan lebih penting,
terutama dalam kondisi yang akan serius karena suatu kejang. Dalam setingan ICU,
fenitoin (PHT) sering dipilih untuk kemudahan administrasi dan mengurangi sedasi.
Hipotensi dan aritmia mungkin mempersulit administrasi yang cepat yang biasanya
dicegah dengan memperlambat infus sampai kurang dari 25 mg/menit. Karena
kejadian blok AV derajat tiga jarang kejadiannya, alat pacu jantung eksternal harus
tersedia ketika pasien dengan kelainan konduksi menerima intravena PHT.
Fosphenytoin lebih aman untuk menangani hal itu dari sudut pandang ekstravasasi,
tetapi masih membawa risiko hipotensi dan konsentrasi arrhythmias. Konsentrasi
PHT harus disimpan dalam kisaran "terapi" dari 10 sampai 20 mg / mL kecuali
kejang lebih lanjut terjadi, tingkat kemudian dapat ditingkatkan sampai tanda-tanda
toksisitas terjadi. Kegagalan untuk mencegah serangan pada konsentrasi 25 mikro
g/mL biasanya merupakan indikasi untuk menambahkan fenobarbital (PB).
PHT biasanya merupakan protein terikat90%. Pasien dengan disfungsi ginjal
memiliki kadar Total PHT yang lebih rendah pada dosis yang diberikan karena obat
tersebut dipindahkan dari site/lokasi yang pengikatan, namun tingkat yang yang tidak
terikat tidak terpengaruh. Dengan demikian, pasien gagal ginjal, dan mungkin orang
lain yang menerima obata-obatan protein terikat yang tinggi (yang bersaing untuk
mengikat), dapat menerima manfaat determinasi atau penentuan tingkat PHT. Hanya
fraksi bebas yang dimetabolisme, sehingga dosisnya tidak berubah dengan perubahan
fungsi ginjal. Clearance paruh waktu dengan fungsi hati yang normal bervariasi dari
15
sekitar 12 sampai 20 jam (bentuk infus) selama 24 jam (extended-release capsul),
sehingga konsentrasi serum baru dalam keadaan steady-state terjadi dalam periode 3
sampai 6 hari. PHT tidak perlu diberikan lebih sering daripada setiap 12 jam.
Disfungsi hepatic mengharuskan untuk mengurangi dosis perawatan.
Hipersensitivitas adalah efek samping utama yang menjadi perhatian
intensivist tersebut. Hal ini dapat dimanifestasikan sendiri semata-mata dalam bentuk
demam, tetapi umumnya meliputi ruam dan eosinofilia. Reaksi negatif terhadap PHT
dan antikonvulsan lainnya telah ditinjau(23). Fenobarbital (PB) tetap menjadi
antikonvulsan yang berguna bagi mereka yang toleran terhadap PHT atau yang
mengalami kejang persisten setelah PHT memadai. Target untuk PB di ICU harus 20
sampai 40 µg/ mL. Disfungsi hati dan ginjal mengubah metabolisme PB. Karena
clearance paruh waktu sekitar 96 jam, berikan dosis pemeliharaan agen ini sekali
sehari. Sebuah tingkat kondisi mapan memakan waktu sekitar 3 minggu ditetapkan.
Sedasi adalah efek samping utama; alergi jarang terjadi.
Carbamazepine jarang mulai di ICU karena ketidaklarutanya menghalangi
parenteral. Pemberian secara oral pada pasien sadar dapat mengakibatka koma yang
berlangsung beberapa hari. Obat ini menyebabkan hiponatremia pada pasien secara
kronis yang menerima nya.
Hasil Manajemen dalam Kejang Akut Berulang (acute repetitive
seizures)
Meskipun kepastian yang jelas-bahwa kejang akut berulang tidak memenuhi
definisi SE harus terjadi lebih sering daripada SE itu sendiri, dan bahwa banyak kasus
SE muncul dari keadaan seperti itu, telah ada sedikit pelajaran dari masalah
pengobatan. Meskipun penggunaan benzodiazepin intravena telah menjadi umum di
banyak setingan rawat inap, pilihan obat dan dosis yang tepat tidak pasti. Banyak
dokter menggunakan diazepam intravena, yang mungkin lebih diluar tradisi
farmakokinetik. Efek dosis tunggal antikonvulsan diazepam sangat singkat (sekitar 20
16
menit), sedangkan lorazepam jauh lebih lama (4 jam atau lebih). Karena risiko efek
samping yang serius (misalnya, depresi pernafasan) berpotensi lebih besar untuk
diazepam, lorazepam mungkin merupakan pilihan yang lebih baik (24). Jika suatu
agen yang lebih pendek-bekerja yang diinginkan untuk tujuan diagnostik ketika
diagnosis kejang tidak pasti, midazolam mungkin merupakan pilihan yang lebih baik.
Peran agen lain, seperti valproate midazolam atau intravena intranasal atau bukal,
masih harus ditentukan (25).
Di luar setingan rumah sakit, ada bukti cukup baik bahwa diazepam rektal
efektif dan aman dalam pengelolaan kejang-kejang berseri, terutama pada anak-anak,
dengan dosis 0,2 sampai 0,5 mg/kg, dengan dosis berulang yang diperlukan sesuai
dengan protocol/ketentuan yang berbasis usia (26).
Hasil Manajemen Dalam Status Epilepticus
Setelah keputusan dibuat untuk mengobati pasien untuk SE, pertimbangan
untuk terapi harus dilanjutkan pada 4 bidang sekaligus: 1) terminasi SE, 2)
pencegahan kambuhnya kejang sekali SE diakhiri; 3) manajemen yang berpotensi
mempercepat penyebab atas SE, dan 4) manajemen komplikasi SE dan kondisi yang
mendasarinya (Tabel 5) (27). Ada sebuah asumsi implisit di sini bahwa bentuk SE
yang dapat mengakibatkan kerusakan saraf harus dihentikan secepat mungkin dengan
aman. Meskipun tidak ada bukti langsung dari pertentangan pada manusia,
tampaknya menjadi pendekatan yang paling masuk akal.
Intensitas penanganan untuk SE harus mencerminkan risiko bahwa pasien
mengalami SE dan etiologinya. Sebagai contoh, generalized conclusive SE (GCSE)
menempatkan pasien pada risiko atas suatu panoply neurologis, jantung, pernafasan,
ginjal, hati, bantuan gangguan ortopedi, dan harus diakhiri secepat mungkin dengan
aman yang dapat menyelesaikan tugasnya, meskipun terminasi tersebut memerlukan
dukungan penuh dari unit perawatan kritis. SE atipikal, sebaliknya, mungkin hanya
menimbulkan risiko bagi pasien jika terjadi selama aktivitas yang berpotensi
17
berbahaya (misalnya, mengemudi mobil), dan upaya awal pada pemutusan yang
seharusnya tidak termasuk agen yang cenderung sangat menekan respirasi dan
tekanan darah. Penanganan SE parsial kompleks, di mana resiko gejala neurologis
yang beruntun cukup besar, mungkin harus serupa dengan yang direkomendasikan
untuk GCSE. SE parsial sederhana tampaknya berisiko kurang untuk pasien dari SE
parsial kompleks, dan, lebih jauh lagi, upaya terapi sepanjang aturan yang
direkomendasikan untuk GCSE jarang mengakibatkan kontrol kejang yang
berkepanjangan. Oleh karena itu, terapi untuk SE parsial sederhana sering dikejar
dengan semangat yang agak sedikit kuat dari pada GCSE atau SE parsial kompleks.
Rekomendasi berikut dikembangkan untuk pasien di GCSE. Ada bukti yang
sangat terbatas mengenai terapi yang optimal untuk jenis SE lain. Karena sifatnya
yang mengancam hidup karena GCSE, dan risiko yang terkait dengan pengobatan,
dokter yang merawat pasien ini harus selalu waspada untuk kompromi dengan sistem
pernafasan dan kardiovaskuler, yang dapat berkembang tiba-tiba. Dengan demikian,
ahli saraf dan pihak lain yang merawat pasien ini harus mahir dengan aspek dasar
saluran napas dan manajemen tekanan darah. Selama terminasi SE, pasien harus
terus-menerus dirawat oleh personil yang efektif dapat melakukan bag-mask-
ventilaton, dan rencana untuk intubasi endotrakeal yang cepat dari pasien tersebut
bila perlu harus dibuat sebelum mereka diperlukan.
Terminasi Status Epilepticus
Lynchpin untuk penangan SE adalah terminasi yang cepat, aman atas aktivitas
iktal. Sejumlah modalitas tersedia untuk tujuan ini, dan hingga saat ini ada sedikit
data untuk memandu keputusan di antara pilihan atas berbagai kemungkinan.
Kerjasama Lembaga publication Veteran’s Affairs (VA) memungkinkan tingkat
pilihan rasional yang jauh lebih besar (28).
Dalam sidang VA, pasien dibagi ke dalam kategori SE "terbuka" dan "halus".
Semua pasien merasa memiliki GCSE, yang bisa dijenerlisir secara primer atau
secara sekunder, perbedaan yang jelas dari sifatnya yang tidak nampak jelas
18
tergantung pada intensitas aktivitas kejang klinis yang terlihat. SE yang tak kentara
itu atas pasien jauh lebih mungkin untuk memiliki kondisi medis yang serius yang
mendasarinya, dan pada umumnya menanggapi buruk terhadap terapi. Pembahasan
ini akan berkonsentrasi pada pasien SE yang jelas, karena hasil mereka mendasari
paradigma pengobatan yang dikembangkan di sini.
Penelitian secara acak 384 pasien dengan SE yang jelas menjadi 4 kelompok
pengobatan, yang dipilih berdasarkan survei ahli saraf Amerika Utara sebelum awal
studi tersebut. Studi ini menggunan 1) lorazepam, 0,1 mg / kg; 2) diazepam, 0,15
mg / kg, diikuti oleh fenitoin, 18 mg / kg; 3) fenitoin saja, 18 mg / kg, dan 4)
fenobarbital, 15 mg / kg. Keberhasilan pengobatan diperlukan terminasi klinis dan
EEG kejang dalam waktu 20 menit dari awal terapi, tanpa kekambuhan kejang dalam
waktu 60 menit dari awal terapi. Pasien yang gagal pengobatan pertama menerima
penanganan kedua, dan, jika perlu, pilihan ketiga dari studi obat ini. Pilihan-pilihan
yang terakhir ini tidak diacak, karena hal ini akan mengakibatkan beberapa pasien
menerima dosis pembebanan 2 fenitoin, tapi dokter yang merawat tetap menutup
mata terhadap perlakuan yang diberikan.
Tingkat keberhasilan keseluruhan untuk pasien yang diagnosis SE terbuka
dipastikan dengan peninjauan klinis berikutnya dan data EEG disajikan pada Tabel 6.
Hasil untuk pasien dengan SE jelas disertakan untuk referensi. Pengobatan dengan
lorazepam menunjukkan keuntungan statistik yang signifikan atas fenitoin (p =
0,002); tidak ada perbedaan yang signifikan antara agen-agen lainnya. Ini berbeda
dari analisis intention-to-treat, yang menunjukkan tren serupa tapi tidak menemukan
perbedaan yang signifikan antara kelompok pengobatan.
Hasil penelitian ini dapat dibandingkan dengan studi Leppik dan rekannya,
yang menemukan lorazepam menjadi sukses sekitar 85% dari kasus yang ditangani
(29). Namun, penelitian ini hanya menggunakan terminasi klinis kejang-kejang
sebagai kriteria keberhasilan; data awal dari percobaan VA menunjukkan bahwa 20%
dari pasien SE tampaknya telah dihentikan yang sebenarnya tetap dalam SE
electrographic.
19
Analisis awal hasil perawatan berikutnya pada pasien yang gagal atas agen
line pertama menunjukkan bahwa tingkat respons agregat untuk line kedua adalah
7,0% dan untuk line ketiga, 2,3% (Treiman DM, komunikasi pribadi, 1998). Hasil ini
mempertanyakan praktek umum yang menggunakan 3 agen konvensional (misalnya,
lorazepam, fenitoin, dan phenobarbital) penanganan SE sebelum menggunakan
pendekatan yang lebih definitif.
Tabel 5. Protocol manajemen yang dianjurkan untuk status epilepticus
I. memastikan saluran napas. Apakah untuk melakukan intubasi endotrakeal secara
mendesak tergantung terutama pada keselamatan dengan jalan napas yang dapat
dipertahankan selama kontrol SE. Haruskah blokade NMJ diperlukan, seseorang
harus mengasumsikan bahwa pasien masih dalam SE meskipun penampilan
relaksasi, kecuali monitoring EEG tersedia untuk menunjukkan keadaan fungsi
otak sebenarnya. Gunakan agen nondepolarizing (misalnya, vecuronium).
II. Menentukan tekanan darah: Jika pasien hipotensi, mulai lakukan penggantian
volume dan/atau agen vasoaktif sebagaimana gejala klinis yang ditunjukkan.
Pasien GCSE yang muncul dengan hipotensi biasanya akan membutuhkan
penanganan ke unit perawatan kritis. (Hipertensi yang tidak boleh diobati sampai
SE dikontrol, karena biasanya dengan mengakhiri SE akan secara substansial
benar, dan banyak agen yang digunakan untuk mengakhiri SE dapat
mengakibatkan hipotensi).
III. Dengan Cepat menentukan glukosa darah. Kecuali pasien yang diketahui normo-
atau hiperglikemia, administer dekstrosa (1 mg / kg) dan tiamin (1 mg / kg).
IV. Terminasi SE. Kami merekomendasikan urutan berikut:
A. Lorazepam, 0,1 mg / kg pada 0,04 mg / kg / menit. Obat ini harus diencerkan
dalam volume yang sama dari larutan yang digunakan untuk infus intravena,
karena cukup kental. Kebanyakan pasien dewasa yang akan menanggapinya
20
telah melakukannya dengan dosis total 8 mg. Efek latency diperdebatkan,
tetapi kurangnya respon setelah 5 menit harus dianggap sebagai kegagalan.
B. Jika SE berlanjut setelah lorazepam, fenitoin mulai diberikan 20 mg/kg pada
0,3 mg/kg/ menit. Jika pasien mentolerir tingkat infus ini, hal itu dapat
ditingkatkan sampai maksimum 50 mg/menit. Atau, menanganinya dengan
fosphenytoin pada dosis yang sama, tetapi pada tingkat sampai dengan 150
mg/min. Hipotensi dan aritmia adalah perhatian utama. Banyak peneliti
percaya bahwa dosis 5-mg/kg tambahan fenitoin atau fosphenytoin-harus
diberikan sebelum maju ke line terapi perawatan berikutnya.
C. Jika SE berlanjut, atur midazolam atau propofol yang diberikan. Midazolam
dapat diberikan dengan dosis muatan 0,2 mg/kg, diikuti dengan infus 0,1-2,0
mg / kg / jam untuk mencapai kontrol kejang (sebagaimana yang ditentukan
oleh monitoring EEG). Propofol dapat diberikan dengan dosis muatan 1
sampai 3 mg/kg, diikuti dengan infus 1 sampai 15 mg / kg / jam.
Kami secara rutin melakukan intubasi pasien pada tahap ini jika ini belum
tercapai. Pasien mencapai tahap ini harus dirawat di unit perawatan kritis.
D. Jika pasien tidak dikontrol dengan propofol atau midazolam, mengatur
pemberian pentobarbital 12 mg/kg pada 0,2-0,4 mg/kg/menit sebagaimana
yang ditoleransi, diikuti dengan infus 0,25-2,0 mg / kg / jam sebagaimana
ditentukan oleh monitoring EEG (dengan tujuan penekanan kejang).
Kebanyakan pasien akan memerlukan kateterisasi arteri sistemik dan paru,
dengan cairan dan terapi vasoaktif seperti yang ditunjukkan untuk
mempertahankan tekanan darah.
E. Ketamine (1 mg/kg, diikuti oleh 10-50 mg/kg/menit) merupakan antagonis
NMDA yang kuat (45) dengan sifat simpatomimetik intrinsik yang mungkin
berguna pada pasien yang telah menjadi refrakter terhadap agonis GABAA.
V. Mencegah kekambuhan SE. Pemilihan obat sangat tergantung pada etiologi SE
dan situasi pasien medis dan sosial. Secara umum, pasien yang sebelumnya tidak
menerima antikonvulsan SE adalah mudah dikontrol sering merespon baik
21
terhadap pengobatan kronis dengan fenitoin atau carbamazepine. Sebaliknya,
orang lain (misalnya, pasien dengan ensefalitis akut) akan memerlukan 2 atau 3
antikonvulsan pada tingkat yang "beracun" (misalnya, fenobarbital pada lebih
dari 100 mg / mL) harus disapih dari midazolam atau pentobarbital, dan masih
mungkin mengalami kejang sesekali.
VI. Menangani komplikasi.
A. Rhabdomyolysis harus dirawat.
B. Hipertermia biasanya remits cepat setelah penghentian SE. Pendinginan
eksternal biasanya cukup jika suhu core tetap tinggi. Pentobarbital dosis
tinggi umumnya menghasilkan poikilothermia.
C. pengobatan edema serebral sekunder untuk SE belum diteliti dengan baik.
Ketika edema substansial muncul, kita harus menduga bahwa SE dan edema
serebral keduanya manifestasi dari kondisi dasar yang sama. Hiperventilasi
dan manitol mungkin berharga jika edema mengancam kehidupan. Edema
karena SE adalah vasogenic, sehingga steroid mungkin berguna juga.
Berdasarkan hasil-hasil dan pengalaman banyak pekerja di lapangan, kami
merekomendasikan bahwa pengobatan untuk GCSE dimulai dengan dosis tunggal
lorazepam, 0,1 mg/kg. Data terbatas yang tersedia tidak menyarankan bahwa
pemberian dosis konvensional lebih lanjut bagi lorazepam akan berguna (29). Obat
ini harus diberikan setelah pengenceran dengan volume yang sama dengan larutan
intravena yang akan ia diberikan. Jika ini gagal untuk mengontrol SE dalam waktu 5
sampai 7 menit, agen kedua harus dipilih. Hasil percobaan VA menunjukkan bahwa
agen konvensional kedua adalah tidak mungkin berhasil. Pada saat ini,
bagaimanapun, kita masih merekomendasikan penggunaan phenytoin (atau
fosphenytoin), 20 mg /kg, sebagai obat kedua. Pendekatan ini membawa keuntungan
bahwa jika itu efektif, pasien mungkin tidak memerlukan inkubasi endotrakea dan
perawatan kritis yang diperpanjang. Namun, hal itu mungkin menunda terminasi SE
dengan pengobatan definitif lebih banyak.
22
Pengenalan phenytoin prodrug, fosphention, sebagai cara yang lebih aman
dengan cepat mencapai konsentrasi serum fenitoin efektif mungkin memerlukan
beberapa peninjauan kembali atas cara di mana obat ini digunakan (30). Pada tingkat
maksimal nya pemberian (150 mg fenitoin setara / min) dan 7-menit paruh waktu
konversi ke fenitoin, tingkat fenitoin bebas dari sekitar 2 mg/mL dapat dicapai
dengan fosphenytoin dalam waktu sekitar 15 menit, sebagaimana berlawanan sekitar
25 menit untuk fenitoin sendiri. Apakah kecepatan ini lebih besar dari administrasi
yang akan menghasilkan tingkat yang lebih tinggi atas kendali SE, itu tetap harus
dibuktikan. Jelas bahwa pemberian fosphenytoin lebih aman, agar risiko hipotensi
dapat agak kurang, dan efek merugikan dari ekstravasasi adalah nihil dengan obat
yang lebih baru. Biaya yang jauh lebih besar dari fosphenytoin telah diperkecil
banyak penggunaannya, meskipun simulasi pharmacoeconomic menunjukkan bahwa
penggunaannya mungkin menjadi biaya yang efektif (31).
Valproate tersedia dalam bentuk intravena; perannya dalam penghentian SE
masih harus didefinisikan. Data eksperimental menunjukkan bahwa konsentrasi
serum valproate 250 mg / mL atau lebih besar mungkin diperlukan untuk
mengendalikan SE (32) secara sekunder. Kami memiliki pengalaman yang terbatas
menggunakan dosis 60 sampai 70 mg / kg untuk mendapatkan seperti konsentrasi
pada pasien itu dan telah menemukan obat yang efektif pada kesempatan dalam
situasi di mana hal itu diperlukan untuk menghindari risiko hipotensi dan depresi
pernapasan yang terkait dengan modalitas perawatan lainnya. Namun, informasi lebih
lanjut diperlukan sebelum peran agen ini dalam SE menjadi jelas.
Pasien yang terus ada dalam SE setelah lorazepam dan fenitoin secara
tradisional telah diobati dengan dosis fenobarbital konvensional, tetapi hasil studi VA
menunjukkan bahwa hal ini sangat tidak mungkin untuk menghasilkan terminasi
cepat SE. Pada titik ini, kami mempertimbangkan SE untuk menjadi refracatory, dan
beranjut ke 1 bentuk penanganan yang lebih definitif (33). Modalitas pengobatan
adalah sangat mungkin mengakibatkan penghentian SE, tetapi juga membawa risiko
yang lebih tinggi dari depresi pernapasan, hipotensi, dan komplikasi sekunder seperti
23
infeksi. Pasien yang menjalani 1 terapi ini definitif harus di unit perawatan kritis dan
secara endotracheal diintubasi jika ini belum tercapai.
Pembahasan seluruh rentang pengobatan definitif yang diusulkan untuk SE
berada di luar cakupan makalah ini. Tiga kategori yang akan dipertimbangkan:
barbiturat dosis tinggi, benzodiazepin dosis tinggi, dan propofol. Ini adalah pendapat
kami bahwa pasien mencapai tahap ini dalam pengobatan SE harus menjalani
monitoring EEG terus menerus. Aspek Technologic dari monitoring EEG kontinyu
telah direview di tempat lain (34). Apa tujuan mengenai kegiatan pada EEG harus
tetap menjadi bahan perdebatan. Tidak ada bukti secara prospektif dikumpulkan
bahwa pola supresi-keras EEG diperlukan, atau manjur, penghentian SE. Banyak
pasien dapat mencapai kontrol kejang lengkap dengan latar belakang aktivitas
kontinyu yang lambat dan tidak, dengan demikian, menanggung resiko yang lebih
besar terkait dengan dosis tinggi obat diperlukan untuk mencapai pola busrt-
suppresion. Sebaliknya, beberapa akan terus mengalami kejang sering yang muncul
dengan latar belakang busrt-suppresion dan mungkin memerlukan dosis obat lebih
tinggi, yang dapat berakibat pada lamanya periode supresic atau bahkan "flat" EEG.
Tanpa terus menerus adanya pemantauan EEG, orang harus bergantung pada sampel
sesekali EEG, yang dengan demikian terkait dengan risiko di bawah dan diluar
pengobatan.
TABEL 6. Hasil Pengobatan untuk studi kooperatif VA.
Sebagian besar pengalaman yang diterbitkan dengan dosis tinggi aras
barbiturat melibatkan pentobarbital, meskipun beberapa peneliti sebelumnya
digunakan thiopental, dan beberapa laporan membahas fenobarbital. Ada sedikit data
mengenai tingkat efektivitas dan efek samping obat ini. "Thiopental adalah yang
paling cepat bertindak dari obat ini, namun dapat menghasilkan hipotensi yang lebih
dari pentobarbital telah muncul sebagai 1 dari pilihan standar untuk refraktori SE.
Sebuah dosis muatan dari 5 sampai 12 mg/kg biasanya diberikan secara intravena,
diikuti dengan infus obat pada dosis yang dipilih untuk mencapai efek yang
24
diinginkan pada EEG, hal ini biasanya dalam kisaran 1 sampai 10 mg/kg/jam. Kami
biasanya meningkatkan laju infus, bersama dengan dosis tambahan muatan 3 sampai
5 mg/kg, ketika kejang terjadi [hampir semua kejang pada tahap pengobatan adalah
electrographic, mungkin sebagai konsekuensi dari medikasi yang menekan aktivitas
kejang klinis (yaitu, aktivitas listrik twitchless)], dan mungkin juga sebagai
konsekuensi dari durasi SE yang berkepanjangan pada saat pengobatan definitif telah
dimulai). Setelah 12 jam bebas kejang, laju infus pentobarbital menurun sebesar 50%.
Jika kejang kambuh, pasien menerima dosis pemuatan yang lebih kecil lagi, dan
tingkat infus dinaikkan untuk mendapatkan 12 - jam periode bebas kejang lainnya.
Medikasi lainnya (misalnya, phenytoin) terus berlanjut. Banyak pasien mencapai titik
ini akan memerlukan perawatan penanangan antikonvulsan substansial agar disapih
dari pentobarbital; biasanya kita mempertahankan konsentrasi fenitoin serum lebih
dari 20 mg/mL, dan memberikan fenobarbital untuk mencapai konsentrasi lebih dari
40 mg/ml (sering diberikan 100 mg/mL atau bahkan konsentrasi yang lebih tinggi
diperlukan untuk berhasil menyapih pasien yang sangat refraktori, seperti yang
dengan ensefalitis, dari infus pentobarbital mereka). Dosis tinggi barbiturat berpotensi
imunosupresif, menunjukkan perawatan ekstra untuk menghindari infeksi nosokomial
dan pengobatan agresif jika dicurigai.
Strategi dosis tinggi benzodiazepin untuk SE biasanya menggunakan baik
midazolam ataupun lorazepam. Midazolam memiliki onset yang cepat atas aktivitas
dan kelarutan air yang lebih besar, menghindari masalah asidosis metabolik dari
pembawa propilen glikol dari benzodiazepin lainnya dan barbiturat. Kerugian utama
adalah tachyphylaxis; selama 24 sampai 48 jam, dosis obat harus sering meningkat
beberapa kali lipat untuk mempertahankan kontrol kejang. Pemberian dosis 0,2
mg/kg diikuti dengan infus 0,1 sampai 2,0 mg/kg/jam, dititrasi untuk menghasilkan
penekanan kejang dengan terus menerus memonitoring EEG (35). Dosis tinggi-
lorazepam adalah subyek dari laporan studi oleh Labar dan rekannya, digunakan
dalam dosis sampai 9 mg/jam (36).
25
Propofol merupakan agonis GABAA farmakologi yang unik yang mungkin
juga memiliki mekanisme tindakan antikonvulsan lain. Segera setelah diperkenalkan
sebagai agen anestesi umum, kekhawatiran tentang efek potensial proconvulsant
muncul; ini tampaknya mewakili myoclonus dari pada aktivitas kejang. Pada dosis
yang digunakan untuk mengontrol SE, memiliki tindakan antikonvulsan yang sangat
ampuh. Dosis pemberian 3 sampai 5 mg/kg sering diberikan, diikuti dengan infus 1
sampai 15 mg / kg / jam (37), dititrasi dengan suptesi kejang EEG. Setelah 12 jam
supresi kejang, kita melancipkan dosis seperti diuraikan di atas untuk pentobarbital.
Ada bukti bahwa penghentian cepat propofol dapat menyebabkan penghentian
kejang-kejang.
Dalam pengalaman kami, propofol lebih mungkin dibandingkan midazolam
untuk memberikan kontrol SE refraktori yang cepat, menunjukkan tachyphylaxis
yang kurang dari midazolam, dan menghasilkan hipotensi yang kurang dari
pentobarbital untuk tingkat kontrol kejang yang setara (38). Namun, analisis
retrospektif terbaru dari pasien kami menunjukkan bahwa mereka dengan skor
APACHE II > 20 mungkin memiliki kelangsungan hidup yang lebih baik apabila
pengobatan dimulai dengan midazolam (39). Ada sedikit data yang mengatasi efek
imunosupresif dari benzodiazepin atau propofol (40); secara klinis, obat ini muncul
terkait dengan infeksi nosokomial yang lebih kurang dari pada dosis tinggi
pentobarbital. Meskipun sulit untuk menentukan dosis fungsional yang setara dari
agen-agen itu karena tingkat yang berbeda dari tachyphylaxis, di lembaga kami, biaya
pasien untuk midazolam tampaknya menjadi sekitar 10 kali untuk pentobarbital dan
propofol sekitar 2,5 kali untuk pentobarbital.
Banyak agen lain telah digunakan untuk kontrol SE refraktori (41). Informasi
di atas merupakan saringan dari pengalaman kami, data yang diterbitkan tidak
memadai untuk mendukung rekomendasi pengobatan yang lebih pasti.
Pencegahan Kekambuhan Kejang Setelah SE Dihentikan
26
Setelah SE dikendalikan, perhatian berubah untuk mencegah kekambuhannya.
Regimen terbaik untuk pasien individu akan tergantung pada penyebab kejang pasien
dan setiap riwayat terapi antikonvulsan. Sebagai contoh, pasien yang
mengembangkan SE dalam perjalanan penarikan etanol mungkin tidak memerlukan
terapi antikonvulsan sekali fenomena penarikan telah menjalankan program mereka.
Perubahan SE berikut dalam rejimen antikonvulsan sebelumnya yang efektif akan
sering merupakam keharusan kembali ke modus pengobatan yang berhasil
sebelumnya. Sebaliknya, pasien dengan stimulus baru, epileptogenik sedang
berlangsung (misalnya, ensefalitis) mungkin memerlukan konsentrasi serum yang
sangat tinggi dari obat anticoconvulsant untuk mengontrol kejang mereka sebagai
terapi untuk refraktor, SE menurun.
Manajemen Komplikasi SE dan dari Kondisi Dasarnya
Komplikasi sistemik utama GCSE termasuk rhabdomyolysis dan hipertermia.
Pasien yang menyajikan GCSE harus diskreening di presentasi untuk mioglobin Uria
(yang paling efektif dengan evaluasi dipstick dari urin untuk darah yang occult,
reagen akan bereaksi dengan mioglobin serta hemoglobin, dan jika reaksi muncul,
pemeriksaan mikroskopis akan menentukan apakah sel darah merah yang muncul)
dan elevasi dari serum creatine kinase (CIS, Jika myoglobinuria muncul, atau jika
konsentrasi CK lebih dari 10 kali batas atas normal, seseorang harus
mempertimbangkan memulai penanganan. Jika suhu core pasien melebihi 40oC,
pasien harus didinginkan. Edema serebral dapat membuat SE komplikasi. Edema
Vasogenic dapat berkembang sebagai akibat dari kejang itu sendiri, dan penyebab SE
yang mendasar juga dapat menghasilkan baik edema vasogenic ataupun sitotoksik.
Pengelolaan edema serebral sekunder dengan tekanan intrakranial meningkat
tergantung pada etiologi; edema karena semata- kejang jarang menyebabkan masalah
dengan tekanan intrakranial.
27
Prognosis
Wijdicks dan Sharbrough melaporkan bahwa 34% pasien mengalami kejang
meninggal selama rawat inap (9). Studi prospektif kami atas komplikasi neurologis
pada pasien MICU menemukan bahwa memiliki meskipun 1 kejang jika dalam unit
untuk alasan nonneurologic dua kali lipat angka kematian rawat inap (10). Efek Ini
pada prognosis terutama mencermingkan etiologi kejang.
Tiga faktor utama yang menentukan hasil dalam SE: tipe SE, etiologinya, dan
durasinya. GCSE memiliki prognosis terburuk untuk pemulihan neurologis,
sebaliknya, myoclonic SE berikut sebuah episode anoksik membawa prognosis yang
sangat buruk untuk kelangsungan hidup. CPSE dapat menghasilkan kerusakan sistem
limbik, biasanya dimanifestasikan sebagai gangguan memori. Sebagian besar dari
studi hasil itu berkonsentrasi pada kematian GCSE. Hauser, merangkum data yang
tersedia pada tahun 1990, menyarankan bahwa tingkat kematian bervariasi dari 1%
sampai 53%. Mereka mencoba mengkaji untuk membedakan kematian akibat SE dari
tingkat atribut penyakit yang mendasarinya dari 1% sampai 7% untuk SE dan 2%
sampai 25% untuk penyebabnya. Studi berbasis populasi di Richmond, Va
menunjukkan angka kematian dari SE berlangsung lebih lama dari 1 jam meningkat
10 kali lipat lebih dari SE berlangsung kurang dari 1 jam. Etiologi dikaitkan dengan
tingkat kematian yang meningkat termasuk anoksia, perdarahan intrakranial, tumor,
infeksi, dan trauma.
Data terbatas yang tersedia mengenai kemampuan fungsional korban GCSE
yang bertahan, dan tidak ada yang mengizinkan perbedaan antara efek SE dan
etiologinya: Satu Tinjauan menyimpulkan bahwa kemampuan intelektual menurun
sebagai konsekuensi SE (42). Korban SE tampaknya sering memiliki memori dan
gangguan perilaku di luar proporsi kerusakan struktural yang diproduksi oleh etiologi
kejang mereka. Sebuah kekayaan data eksperimen mendukung pengamatan ini,
dengan alasan kuat untuk pengendalian cepat dan efektif atas SE. Kasus laporan
defisit memori yang parah berikut CPSE berkepanjangan juga telah diterbitkan (43).
28
Apakah pengobatan SE mengurangi risiko epilepsi berikutnya, hal itu masih belum
jelas. Studi eksperimental terakhir menunjukkan bahwa SE menurunkan ambang
batas untuk kejang berikutnya (44).
Perdarahan subarachnoid
Pendahuluan
Manajemen pasien berikut perdarahan subarachnoid akut aneurismal (SAH)
telah berubah secara substansial dalam 2 dekade terakhir. Sebelumnya, pasien
biasanya beristirahat selama 2 minggu, sampai periode risiko maksimal untuk
pendarahan kembali dan vasospasme telah berlalu, dan jika mereka selamat kemudian
diberi pilihan pengobatan bedah. Strategi manajemen saat ini mengenal 1) perbaikan
dalam teknik bedah yang membuat pemusnahan definitif awal aneurisma yang lebih
layak dan aman, 2) kemampuan konsekuen untuk hipertensi diinduksi dan
hipervolemia untuk mengobati vasospasme serebral; 3) pengenalan kelas nitrendipine
kalsium- channel blocker untuk mengurangi atau memperbaiki efek dari vasospasme,
4) pengembangan intervensi teknik neuroradiologic (misalnya, angioplasty dan intra-
arteri infus papaverine) untuk mengobati gejala vasospasme; 5) penggunaan drainase
ventrikel untuk mengobati hidrosefalus communicating, dan 6) pengenalan hal itu di
beberapa negara, meskipun tidak di Amerika Utara, sebuah scavenger radikal bebas
yang muncul untuk meningkatkan outcome pada pasien yang muncul dengan SAH
grade tinggi. Arah masa depan dalam manajemen medis pasien berikut SAH mungkin
akan tergantung terutama pada kemampuan untuk mengenali dan mengelola
vasospasme otak sebelum menjadi gejala dan sebelum menghasilkan infark serebral.
Epidemiologi
Komplikasi medis utama SAH aneurismal termasuk perdarahan ulang,
vasospasme otak, dan volume dan gangguan osmolar. Risiko perdarahan ulang yang
berasal dari aneurisma yang tifak aman bervariasi dengan waktu setelah perdarahan
29
awal, menjadi sekitar 4% pada hari pertama dan sekitar 1,5% per hari sampai 28 hari
pascapendarahan(46). Angka kematian perdarahan ulang setelah diagnosa SAH
melebihi 75% (47). Komplikasi ini lebih sering pada pasien dengan nilai SAH yang
lebih tinggi, pada wanita, dan pada mereka dengan tekanan darah sistolik melebihi
170 mm Hg (48). Vasospasme pada otak menghasilkan gejala sampai dengan 45%
pasien (49), tetapi dicatat secara angiographis di tempat lain, 25% muncul tanpa
gejala (50). Vasospasme biasanya mulai terjadi antara hari 4 dan 6 pascapendarahan;
risiko pengembanganya adalah minimal setelah 14 hari. Volume dan gangguan
osmolar dilaporkan pada sekitar 30% pasien (51).
Sejumlah komplikasi lainnya terjadi pada kelompok pasien ini yang kurang
langsung terkait dengan SAH itu sendiri (49). Mengancam kehidupan aritmia jantung
ditemukan pada angka 5%, dengan gangguan irama yang kurang menyenangkan pada
angka 30%. Edema paru didiagnosis pada 23%, dengan 6% mengalami bentuk yang
parah. Beberapa tingkat disfungsi hati dicatat pada 24% pasien, terutama elevasi
transaminase tanpa gejala yang ringan; 4% mengalami disfungsi hati berat. Banyak
dari pasien mungkin munjukka toksisitas hati dari antikonvulsan atau obat lain.
Trombocytopenia dilaporkan dalam 4% pasien, biasanya berhubungan dengan sepsis
atau obat. Disfungsi ginjal terlihat dalam 7%, tapi jarang memerlukan dialisis.
Meskipun tulisan ini terutama berkaitan dengan SAH aneurismal, ada
penyebab lain dari SAH, dan epidemiologi mereka berbeda. SAH menyusul repture
ari suatu malformasi arteriovenosa (AVM) cenderung terjadi pada usia yang lebih
muda, dengan kejadian puncak pada pertengahan usia 20-an. Trauma SAH adalah
trauma iringan umum kepala yang parah, terjadi pada 15% sampai 40% pasien
dengan trauma kepala berat. Insiden komplikasi utama SAH pada pasien ini
tampaknya kurang dari pada pasien yang menderita SAH aneurismal, namun data itu
langka. Setelah AVM repture, perjalanan waktu vasospasme ssecara angiographis-
didiagnosis mirip dengan yang terlihat pada pasien SAH aneurismal, biasanya
asimtomatik (52), kecuali dalam kasus yang jarang terjadi (53). Pentingnya
vasospasme terkait dengan SAH traumatis terus diperdebatkan, tetapi dalam 1 seri, 7
30
dari 29 pasien dengan jumlah besar darah subarachnoid (dideteksi dengan CT scan)
mengembangkan vasospasme simtomatik (terdeteksi secara angiographis) dengan
infark berikutnya (54). Pada pasien dengan trauma kepala yang penetrasi, kejadian
(terdeteksi oleh pengukuran kecepatan aliran transkranial Doppler [TCD]) dapat
setinggi 40% (55).
Patofisiologi
Perdarahan ulang. Perdarahan ulang dari aneurisma sebelum terminasi
mungkin mencerminkan kebocoran lebih lanjut dari darah di lokasi awal rupture nya.
Kecenderungan ini terjadi tampaknya meningkat dengan hipertensi arteri, yang
meningkatkan tekanan pada dinding aneurisma dan titik yang menyumbat lokasi asal
rupture. Menurunkan tekanan dalam ruang subaraknoid (misalnya, dengan lumbal
punctre, atau dengan membiarkan sistem ventriculostomy mempunyai tekanan pop-
off yang rendah) juga meningkatkan gradien tekanan di dinding aneurisma. Apakah
prosedur ini benar-benar meningkatkan risiko perdarahan ulang tidak pasti, dan
keprihatinan teoritis ini tidak bertentangan dengan melakukan pungsi lumbal
diagnostik jika diperlukan baik untuk membuktikan diagnosis SAH ataupun untuk
mengecualikan meningitis. Faktor sistemik yang mengubah keseimbangan antara
trombosis dan fibrinolisis (misalnya, koagulasi intravaskular tersebar) mungkin akan
mempengaruhi risiko perdarahan ulang juga.
Vasospasme otak: vasospasme tampaknya menjadi proses 2-tahap, dengan fase awal
vasokonstriksi diikuti oleh arteriopathy proliferatif, terkait dengan nekrosis sel otot
halus dan fibrosis dinding arteri (56,57). Vasospasme muncul bergantung terutama
pada adanya eritrosit dalam ruang subaraknoid (58), tetapi mengapa itu terjadi lebih
sering dan lebih banyak gejala setelah SAH aneurismal daripada setelah SAH karena
penyebab lain tetap tidak terjelaskan. Daftar mediator potensial memberikan
kontribusi bagi pengembangan vasospasme adalah substansial, tetapi endotelin-1
vasoconstrictorpeptide tampaknya menjadi 1 yang paling penting. Antagonis
31
endotelin menjanjikan agen eksperimental untuk pencegahan dan pengobatan kondisi
ini. Resiko maksimal untuk vasospasme terjadi dari hari 4 sampai hari 14 setelah
SAH, meskipun sekitar 10% dari pasien mungkin memiliki beberapa tanda-tanda
angiografik dari vasospasme pada saat angiogram awal (61).
Risiko pengembangan vasospasme berkaitan dengan jumlah darah dalam
ruang subarachnoid. Fisher dan rekannya melaporkan bahwa pasien dengan gumpalan
tebal subarachnoid jauh lebih mungkin untuk mengembangkan vasospasme
dibandingkan mereka yang tanpa gumpalan (clots) seperti itu (62). Agen
Antifibrinolytic (misalnya, s-aminokaproat, asam traneksamat) digunakan untuk
mencegah perdarahan ulang meningkatkan risiko gejala vasospasme dan defisit
iskemik tertunda (63), tapi apakah ada peningkatan aktual dalam tingkat vasospasme,
atau peningkatan tingkat oklusi pembuluh, hal itu tidak pasti.
Hiperglikemia mungkin memburukkan hasil pasien stroke (64), dan karenanya
mungkin pada pasien SAH mengembangkan iskemia yang tertunda. Konsentrasi
plasma glukosa melebihi 120 mg/dL pada minggu pertama pascaendarahan
berhubungan dengan hasil yang buruk (65).
Semua studi ini memberikan efek mengacaukan keparahan penyakit pada
regulasi glukosa plasma intrinsik, tetapi mereka menunjukkan bahwa pemeliharaan
normoglycemia adalah tujuan yang wajar.
Volume dan Gangguan osmolar: Meskipun studi sebelumnya mengaitkan
hiponatremia dan hipo-osmolalitas terjadi setelah SAH dengan sindrom sekresi
hormon antidiuretik (SIADH) tidak pantas (66), peneliti sekarang percaya bahwa
sebagian besar gangguan tersebut adalah hasil dari pembuangan unsur garam serebral
(67). Patofisiologi dari kondisi ini masih harus sepenuhnya dijelaskan, tapi mungkin
dimulai dengan pelepasan atrium, otak, dan faktor natriuretik tipe-c dari otak (68).
Peptida ini menghasilkan kehilangan volume isotonik dengan efek ginjal mereka,
menghasilkan hipovolemia. Keadaan hipovolemik kemudian meminta respon ADH
yang tepat, menyebabkan penurunan clearance air bebas dan dengan demikian
menghasilkan hiponatremia dan hipoosmolalitas. Hipovolemia tampaknya
32
meningkatkan risiko infark serebral (defisit iskemik tertunda) pada pasien dengan
vasospasme, dan karenanya harus dicegah dengan penggantian volume profilaksis
(69).
Tanda-tanda fisik hipovolemia jarang pada pasien SAH, yang biasanya
disimpan di bad, dan di antaranya peningkatan sekresi katekolamin diduga dalam
adrenal dan peningkatan aktivitas sistem saraf simpatik sering menghasilkan
hipertensi. Penanganan yang terlalu kuat hipertensi ini setelah aneurisma dijamin
muncul memperburuk hasilnya (70).
Kejang: Setelah SAH, pasien mungkin mengalami salah satu dari 4 pola
kejang. Sekitar 6% dari pasien muncul untuk menderita kejang pada saat pendarahan
(71), meskipun perbedaan antara kejang umum dan sebuah episode dari sikap
decerebrate mungkin sulit untuk menetapkan laporan dari pengamat nonmedis.
Kejang pasca operasi terjadi pada sekitar 1,5% pasien SAH meskipun antikonvulsan
profilaksis (biasanya fenitoin) (72). Pasien mengembangkan ischernia yang tertunda
dari vasospasme yang dapat menyita reperfusi berikut dengan angioplasti (73).
Kejang Akhir terjadi pada sekitar 3% dari pasien selama beberapa tahun masa tindak
lanjut (72). pasien SAH agak lebih mungkin untuk memiliki kejang pada saat
presentasi daripada pasien dengan stroke jenis lain (74).
Komplikasi kardiovaskular: aritmia jantung dan tanda-tanda iskemia
elektrokardiografi sering terjadi pada pasien S1 (75). Dalam 1 seri, semua 61 pasien
memiliki paling sedikit 1 keadaaqn abnormal yang ditemukan seperti itu (76). Yang
paling serius masalah tersebut adalah pengembangan takikardia ventrikel, biasanya
dari bentuk de torsade pointes (77).
Perubahan elektrokardiografi menyerupai infark miokard akut dan elevasi dari
isoenzyme MB kreatin kinase (CK, dan, dengan kesimpulan, ketinggian troponins)
terjadi tanpa bukti oklusi arteri koroner. Sekitar 10% pasien akan memiliki infark
miokard akut EKG, muncul selama 3 pertama hari pasca-SAH (78). Dalam 1 studi,
elevasi CK dikaitkan dengan kelainan gerak -dinding-ventrikel kiri (79).
33
Histopatologi, temuan ini sesuai dengan pita kontraksi nekrosis miokard, yang
menyerupai perubahan cardiomyopathic terkait dengan pheochromocytomas.
Edema paru terjadi pada pasien SAH dapat berupa kardiogenik atau
noncardiogenic. Beberapa pasien memiliki gema bukti cardiographic disfungsi
ventrikel kiri pada saat edema paru mereka parah (80). Namun, kebanyakan pasien
SAH memiliki cacat dalam pertukaran gas paru dengan ketiadaan bukti disfungsi
jantung atau aspirasi, menunjukkan bahwa edema paru neurogenik bertanggung
jawab (81). Ini mungkin terjadi sebagai konsekuensi dari peningkatan secara neural-
yang dimediasi di paru-paru ekstravaskular, meningkat di air paru-paru extravascular
(82).
Infeksi Sistem Vervous sentral: dengan mengecualikan kasus aneurisma
mikotik yang repture, infeksi sistem saraf pusat pada pasien SAH hampir selalu
iatrogenik, baik dari organisme yang diperkenalkan selama kliping aneurisma
ataupun, lebih umum, dari sistem ventriculostomy yang menjadi koloni bakteri.
Komplikasi Infeksi lain: pasien komplikasi infeksi non-CNS SAH bervariasi
dengan tingkat keparahan penyakit mereka. Pasien yang tersisa di Hunt dan Hess
kelas 1 dan 2 tampaknya tidak berada pada risiko khusus untuk aspirasi dan mungkin
tidak perlu kateter kemih, tabung makan, atau garis vena pusat, yang merupakan
banyak penyebab infeksi ICU. Kelas yang lebih tinggi pasien rentan terhadap
komplikasi infeksi khas perawatan kritis. Kontribusi kortikosteroid dalam
menurunkan resistensi terhadap infeksi pada pasien ini tidak terukur. Pasien SAH
dalam percobaan mesylate tirilazad (83), seorang sebuah scavenger radikal bebas
steroid tanpa efek glukokortikoid, tidak diberikan glukokortikoid baik sebelum
ataupun setelah prosedur untuk mengamankan aneurisma mereka, mereka tampaknya
tidak mengalami masalah tekanan intrakranial. Meskipun pertanyaan ini belum secara
resmi diuji, itu menimbulkan kemungkinan bahwa administrasi rutin dexainethasone
mungkin tidak diperlukan dalam populasi ini. Withhloding agen ini akan diharapkan
mengurangi komplikasi infeksi dan metabolik pada pasien ini. Kelas yang lebih tinggi
dari pasien ini mungkin perlu feeding tube untuk dukungan nutrisi, atau gastric tube
34
dengan diameter dalam yang besar seharusnya sebuah ileus berkembang.
Menempatkan tabung ini melalui rute hidung tampaknya meningkatkan risiko
sinusitis nosokomial, dan mungkin pneumonia (84).
Kejang: 'Mekanisme yang memproduksi kejang pada pasien SAH tidak pasti.
Pasien yang repture aneurismal menghasilkan hematoma intracebral yang bersamaan
mungkin memiliki stimulus epileptogenik yang langsung. Iritasi dari kliping
aneurisma muncul untuk menjelaskan beberapa kejadian kejang pasca operasi.
Cedera reperfusi persentasenya kecil (73). Kejang yang terakhir mungkin
mencerminkan efek epileptogenik besi pada korteks serebral (85).
Thrombosis Vena dan Embolisme paru: pasien SAH beresiko untuk
pengembangan trombosis vena dalam dan emboli paru berikutnya berdasarkan
imobilisasi. Apakah penggunaan agen antifibrinolytic meningkatkan risiko trombosis
vena dalam, hal itu telah lama diperdebatkan, penggunaan agen ini selama 2 minggu
pada pasien yang menjalani operasi aneurisma akhir mungkin tidak meningkatkan
risiko ini (86). Menggunakan singkat agen ini untuk mengurangi risiko perdarahan
ulang sebelum operasi awal mungkin membawa resiko yang lebih rendah (87).
Meskipun konsentrasi fibrinogen kompleks yang beredar meningkat pada pasien SAH
(dan pasien stroke yang lain) dibandingkan dengan kontrol (88), peran temuan ini
dalam genesis trombosis vena masih bersifat spekulatif.
Nutrisi: Meskipun praktek perawatan standar kritis menekankan institusi awal
dukungan gizi untuk mempertahankan massa otot dan integritas usus, pentingnya
dukungan nutrisi untuk pasien SAH tetap tidak terbukti. Kelaparan sebelum iskemia
eksperimental dapat mengakibatkan pergeseran ke bahan bakar metabolisme selain
glukosa, bahkan di otak, dan berpotensi menghasilkan hasil yang membaik setelah
iskemia tertunda (89). Namun, keseimbangan antara risiko dan manfaat dari
pendekatan ini masih harus dibentuk. Pasien SAH adalah katabolik nyata, dan
mungkin memiliki cacat dalam pemanfaatan asam amino (90), mekanisme cacat ini
tidak diketahui.
35
Manajemen
Pasien kelas yang lebih tinggi SAH mungkin memerlukan semua keterampilan tim
perawatan kritis dapat menghimpun hal itu. Yang paling sakit dari pasien ini masih
bisa mencapai hasil fungsional yang baik meskipun apa yang tampak menjadi
kesulitan yang besar. Dengan demikian, perhatian terhadap semua rincian perawatan
pada pasien ini sangat penting. Pedoman perawatan pasien SAH baru saja diterbitkan
oleh American Heart Association (91) dan Society Neurosurgical Kanada (92).
Perdarahan ulang
Meskipun obliterasi aneurisma adalah metode yang paling penting untuk
mencegah perdarahan ulang, obat-obatan antihipertensi dan agen antifibrinolytic
mungkin berharga sebelum operasi atau sebelum intervensi pendekatan radiologis.
Tekanan darah biasanya meningkat pra operasi, kami berusaha untuk
mempertahankan tekanan sistolik dibawah 150 mm Hg dan tekanan arteri rata-rata di
bawah 100 mm Hg pada pasien ini. Nimodipine, yang digunakan untuk mencoba
mencegah defisit iskemik tertunda (vide infra), seringkali menurunkan tekanan darah
ke tingkat yang sederhana. Labetalol (lihat Tabel 7), yang memiliki efek blocking
adrenergik α -dan β- bila diberikan intravena, biasanya obat pertama yang digunakan
untuk kontrol tekanan darah. Hydralazine juga umum digunakan, meskipun ada
kekhawatiran teoritis tentang penggunaan vasodilator murni pada pasien pra operasi
SAH (meningkatkan tekanan nadi dapat meningkatkan tekanan pada dinding
aneurisma). Enalaprilat mungkin berguna untuk pasien yang tidak menanggapi agen
ini. Kita cenderung menghindari nitrat karena potensi tekanan intrakranial meningkat,
tapi jarang nitroprusside mungkin satu-satunya obat yang efektif. Nyeri dengan
asetaminofen, kodein, atau fentanyl sering diperlukan, dan juga sering membantu
dalam menurunkan tekanan darah.
36
TABEL 7. Obat-obatan Berguna pilihan dalam Pengelolaan Pasien
Dengan SAH
Agen Dosis Komentar
Enalaprilat 0.625 – 125 mg q 6 h Dapat menurunkan aliran plasma
renal dan menaikkan creatitine
Esmolol 205 -5000 mikrogram/kg,
kemudian 50
-200µgr/kg/menit
Dapat mengakibatkanb gagal
jantung congestive
Hydralazine 10 mg q109min, sampai
300mg
Resiko peningkatan gaya geser
teoritis
Labetol 0.075 – 0.15 mg/kg/jam Bentuk oral signifikan berkurang
efek alfa-adrenergic blocking
Nicarpidine 60 mgq24h selama 14 -21
hari
Dapat mengakibatkanb gagal
jantung congestive
Nimodipine 0.25 - 10µg/kg/menit Durasi terapi tidak tentu
Nitorprisside Durasi ter4api tidak tentu;
mempertahankan konsentrasi
sertum antara 10 -20
mikrogram/ml
Phenytoin 15-20 mg/kg dosis
pemuatan, kemudian 5 -8
mg/kg/harai perawatan
(q12h selama penundaan,
menahan tube fedinbg selama 1
jam sebelum dan setalah
pemberian dosis
37
q24h untuk kapsula dilantin)
Pasca operasi, tekanan darah dapat diizinkan untuk naik ke tingkat yang lebih
tinggi. Pasien yang beresiko vasospasme mungkin memerlukan tekanan darah yang
lebih tinggi untuk perfusi serebral yang memadai. Pada pasien dengan lebih dari 1
satu aneurysm, resiko menghasilkan SAH baru dari aneurisma unruptured
sebelumnya tampak kecil (namun tidak hilang [93]) selama beberapa minggu pertama
pasca pendarahan.
Cerebral vasospasme
Defisit iskemik tertunda dari vasospasme telah muncul sebagai penyebab
utama morbiditas dan mortalitas pada pasien yang menjalani obliterasi aneurisma
awal. Upaya Pendekatan manajemen untuk mencegah kejang dan konsekuensinya,
meskipun hal itu tidak jelas bahwa salah satu teknik yang saat ini bekerja sebenarnya
mencegah vasospasme. Sebaliknya, upaya yang paling baik untuk mempertahankan
perfusi atau kelangsungan hidup saraf di daerah yang terkena dengan vasospasme.
Vasospasme secara definitif didiagnosis secara angiographis, meskipun
kejang pada pembuluh di bawah resolusi angiografi mungkin terjadi pada pasien yang
menunjukkan gejala vasospasme. Gejala awal biasanya menurunkan interaksi
vasospasme dengan staf unit dan keluarga pasien dan pengunjung. Pasien kemudian
dapat berkembang menjadi sebuah keadaan abulic, atau tampaknya memiliki
disfungsi lobus frontalis bilateral. Etiologi dari gejala-gejala itu tidak pasti, karena
mereka tampaknya tidak tergantung pada lokasi aneurisma, lokalisasi darah
subarachnoid, atau pengembangan komplikasi seperti hidrosefalus. Pada titik ini,
pengukuran kecepatan Doppler transkranial (TCD) biasanya meningkat (misalnya,
berarti kecepatan di atas 120 cm/detik). Studi darah CT xenon-aliran menunjukkan
38
bahwa TCD mungkin meremehkan insiden dan keparahan vasospasme (94). Temuan
bermotor yang dilateralisasi menunjukkan perkembangan lesi iskemik yang tertunda.
Nimodipine, tegangan-sensitif, channel blocker kalsium, diperkenalkan
dengan harapan bahwa hal itu akan mencegah vasospasme. Studi angiografik tidak
mengkonfirmasi efek ini, setidaknya pada pembuluh yang terlihat dengan teknik
radiologis, tetapi uji klinis tidak mengkonfirmasi kegunaannya dalam meningkatkan
hasilnya (95). Nicardipine, agen terkait, tidak muncul untuk mengurangi vasospasme
secara angiographis-didiagnosis (96). Hasil dari pasien yang diobati dengan
nicardipine tidak berbeda secara statistik dari mereka yang menerima plasebo, tetapi
pasien plasebo menerima terapi "penyelamatan" hipertensi-hypervolemic (HHT; vide
infra) lebih sering.
Penggantian volume dan perluasan, biasanya dilakukan oleh upaya untuk
mempertahankan sesuatu yang tetap, asupan garam yang relatif tinggi (misalnya, 3 - 6
L/d salin normal atau sedikit hipertonik), atau keseimbangan cairan positif, standar
relatif di pusat-pusat yang merawat pasien SAH. Sementara ini biasanya mencegah
kontraksi volume karena membuang-buang garam serebral, tidak mungkin bahwa
mencegah vasospasme per se. Namun, tampaknya menjadi sangat berguna dalam
mencegah atau mengurangi tingkat vasospasme gejala dan defisit iskemik yang
tertunda.
Scavenger tirilazad radikal bebas mungkin efektif dalam meningkatkan
outcome pada pasien SAH, terutama mereka yang di kelas yang lebih tinggi. Sebuah
percoban pada orang Eropa-Australia menunjukkan efikasi pada pria, hanya pada
dosis 6 mg/kg/hari (97), mungkin karena obat ini dimetabolisme lebih cepat pada
wanita. Sebuah percobaan yang pararel di Utara Amerika tidak mencapai hasil yang
signifikan secara statistik (98). Ini muncul setidaknya sebagian untuk mencerminkan
persentase yang lebih tinggi dari pasien Amerika Utara yang menerima fenitoin, yang
mempercepat metabolisme tirilazad. Percobaan Dosis tinggi telah menyimpulkannya,
tetapi hasilnya belum dipublikasikan. Agen ini telah dilisensi untuk SAH pada pria di
39
13 negara. Obat tersebut memiliki penetrasi penghalang darah otak yan buruk;
derivatif lebih lipofilik telah disintesis (99) dan menunggu uji klinis.
Pengobatan
Dua pendekatan yang saat ini bekerja untuk pengelolaan vasospasme. Yang
pertama adalah ekspansi volume, biasanya disertai dengan hipertensi yang diinduksi
(HHT) (100). Meskipun sebagian orang menganggap hemodilusi (untuk konsentrasi
hemoglobin antara 10 dan 11 gm / dL) menjadi bagian dari pengobatan ini juga,
dengan harapan bahwa penurunan viskositas darah akan meningkatkan perfusi, ini
adalah yang paling secara konsisten dipraktekkan dari bagian pendekatan ini. HHT
belum mengalami uji klinis secara acak, dan perdebatan terus berlanjut tentang
substansial utilitas (101.102). Itu harus digunakan, pemantauan pasien perlu hati-hati,
melibatkan garis arteri dan baik garis vena pusat atau, lebih, paru kateter arteri untuk
membimbing vasopressor dan manajemen volume. Konfirmasi angiografik dari
diagnosis vasospasme biasanya diperoleh, sebelum melakukan terapi vasopressor.
Karena pasien SAH tampaknya memiliki ambang yang rendah untuk
perkembangan edema paru hidrostatik, kami mencoba untuk mempertahankan
tekanan kapiler wedge paru (PCWP) antara 15 dan 18 mmHg. Pada beberapa pasien,
ekspansi volume ini saja cukup untuk menghasilkan peningkatan index cardiac dan
berarti tekanan arteri. Apa campuran koloid dan kristaloid digunakan untuk ekspansi
volume dalam pengaturan ini yang merupakan subjek perdebatan yang tak berujung
dan data yang absen. Jika pemeriksaan pasien tidak membaik, kami selanjutnya
meningkatkan tekanan arteri rata-rata menggunakan fenilefrin, dopamin,
norepinefrin, epinefrin, atau kombinasi dari fenilefrin dan dobutamin, seperti yang
disarankan oleh denyut jantung pasien, indeks jantung diproduksi, dan bukti ektopi
atau jantung iskemia atau disfungsi ginjal. Tidak satupun dari obat-obat ini memiliki
keunggulan yang terbukti selama orang lain dalam pengaturan ini, dan kasus masing-
masing memberikan tantangan individu. Ensefalopati hipertensi tampaknya dapat
40
mempersulit terapi yang terlalu kuat (103). Pendekatan kedua untuk manajemen
pasien vasospasme melibatkan teknik intervensi radiologis, baik angioplasti ataupun
infus papaverine (104). Kami menggunakan kedua teknik hemodinamik dan
radiologis. Infus intraventricular dari nitroprusside mungkin berguna di masa depan
(105).
Volume dan Gangguan osmolar
Defisit volume dicegah atau diperbaiki seperti yang dibahas di atas. Jika
pasien SAH menerima pengganti garam yang memadai hipo-osmolalitas merupakan
kejadian yang jarang. Evaluasi pasien SAH yang mana hasil laboratorium
menunjukkan konsentrasi serum natrium yang rendah memerlukan evaluasi klinis dan
laboratorium. Sebelum intervensi, pengukuran serum dan osmolalitas urin harus
diperoleh. Ini akan mencegah pengobatan pasien yang tidak terencana untuk hipo-
osmolalitas ketika masalah sebenarnya ada, misalnya, hiponatremia tiruan karena
hiperglikemia atau pseudohyponatremia dari hiperlipidemia. Sesungguhnya hipo-
osmolar SAH pasien memerlukan penilaian yang hati-hati, bukan hanya pengaturan
kadar garam. Kecuali pasien telah mengembangkan edema paru atau tanda lain yang
menunjukkan adanya gagal jantung kongestif, seseorang tidak boleh berasumsi
bahwa hiponatremia adalah karena garam gabungan dan kelebihan air. Kemungkinan
terjadinya pemborosan garam serebral menyokong diagnosis kehilangan garam
dengan retensi air. Pengukuran osmolalitas biasanya akan menunjukkan bahwa urin
pasien terkonsentrasi tidak tepat untuk pasien dengan serum hipotonik. Sementara
kombinasi ini mungkin menyarankan SIADH dalam banyak situasi, kondisi ini jarang
harus didiagnosis selama 2 minggu pertama pascapendarahan. Upaya untuk
mengobati pasien dengan pembatasan volume kemungkinan akan menyebabkan
masalah yang lebih besar dengan defisit iskemik yang tertunda. Satu uji biokimia
41
potensial berguna adalah kadar serum asam uric, yang cenderung SIADH nya rendah
tapi normal dalam membuang garam serebral.
Manajemen keadaan hipo-osmolar sangat bergantung pada tingkat
perkembangan mereka (106). Berkembang pesat (misalnya, selama berjam-jam) hipo-
osmolalitas menghasilkan pembengkakan saraf dan berhubungan dengan tekanan
intrakranial yang meningkat (ICP) dan kejang. Lebih lambat berkembang (selama
sehari) hipo-osmolalitas disertai dengan pergeseran zat terlarut keluar dari neuron,
yang mencegah peningkatan ICP, dan tidak mungkin untuk mengakibatkan kejang,
pasien mungkin menjadi bingung, lesu, dan lemah, tetapi jarang mengalami setiap
komplikasi yang mengancam jiwa dari osmolalitas sendiri. Namun, ini adalah pasien
beresiko untuk mielinolisis pusat dan extrapontine jika osmolalities mereka naik
terlalu cepat.
Pasien yang menjadi cepat hipo-osmolarnya dapat diobati dengan dosis kecil
dari garam hipertonik (misalnya, 100 mL dari 3 N) untuk mulai memperbaiki masalah
ini. Mereka biasanya merespon dengan cepat rendahnya ICP dan resolusi kejang.
Mereka yang menjadi hipo-osmolar lebih lambat harus dikoreksi lebih lambat, sebuah
tujuan 6 mOsm / L / hari yang meningkat tampaknya aman. Karena pasien ini
seharusnya tidak diperbolehkan untuk menjadi volume yang terdeplesi, ini adalah
yang terbaik dilakukan dengan penggantian output urin mereka dan kehilangan
insensible oleh larutan ringan hipertonik, atau, pada pasien yang menerima feeding
enteral, penambahan garam untuk makanan mereka. Upaya untuk mengurangi
osmolalitas urin dengan diuretik loop jarang cukup berhasil untuk menjadi berguna.
Komplikasi Kardiovaskular
Pencegahan gangguan elektrolit dan penggantian magnesium mungkin
berguna untuk pencegahan aritmia. Alpha-dan beta (blokade α dan β-adrenergik dapat
menurunkan atau mencegah kontraksi band nekrosis miokard, tapi ini belum diuji.
Aritmia jantung di SAH jarang mengancam kehidupan. Sinus takikardia dan
42
takikardia supraventricular lainnya harus mengarah ke re-assessmeat elektrolit,
mengontrol rasa sakit, infeksi, dan fungsi endokrin (terutama tiroid) Tergantung pada
aritmia dan konsekuensi hemodinamiknya, pengobatan dengan adenosin, antagonis
kalsium, agen β blocking, atau digoksin dapat diindikasikan. Aritmia ventrikel sering
mencerminkan pemberian obat adrenergik (misalnya, dopamin) atau gangguan
elektrolit, kemunkinan lainnya, mereka mungkin mewakili tanda-tanda iskemia
miokard. Jika memungkinkan, dopamin yang disebabkan gangguan irama
mengindikasikan perlaihan ke agen lain Lidokain atau prokainamid mungkin
diperlukan jika berjalan dari takikardia ventrikular muncul. Torsade de pointes dapat
merespon magnesium tambahan, atau mungkin memerlukan langkah tambahan.
Pasien SAH dengan gagal jantung mengembangkan tanda-tanda yang menunjukkan
vasospasme yang biasanya akan memerlukan kateterisasi arteri pulmonalis untuk
volume dan manajemen hemody-namic.
Infeksi Sistem Saraf Pusat
Infeksi adalah masalah utama bagi pasien SAH, karena demam dapat
meningkatkan tingkat kerusakan yang dihasilkan oleh iskemia tertunda. Masalah
lainnya adalah diagnosis etiologi demam pada pasien ini. Sebuah analisis awal di unit
kami menunjukkan bahwa sekitar 20% dari pasien demam yang mengalami SAH
tanpa bukti infeksi pada retrospektif, menunjukkan bahwa mereka telah
mengembangkan "demam pusat" (107). Pasien-pasien ini seringkali menerima
antibiotik, menempatkan mereka pada risiko reaksi obat dan biaya yang meningkat,
karena sulit untuk membuktikan bahwa mereka tidak memiliki infeksi. Deman yang
diinduksi obat adalah masalah utama pada semua pasien ICU, dan pasien SAH tidak
pula ada pengecualian. Obat yang biasa terlibat termasuk fenitoin, antibiotik, dan,
kurang sering, agen seperti H2-antagonis dan pelunak tinja.
Apakah pasien dengan ventriculostofiies atau lumbal saluran harus menerima
profilaksis antibiotic adalah sebuah pertanyaan terbuka. Jika profilaksis harus
43
diberikan, sefalosporin dengan aktivitas terhadap Staphylococcus aureus (misalnya,
cefazolin) mungkin adalah pilihan paling masuk akal. Aktivitas terhadap
staphylococcus koagulase negatif tampaknya tidak penting, juga bukan otak atau
karakteristik penetrasi CSF obat. Sebuah analisis risiko-manfaat menunjukkan bahwa
kateter ventriculostomy mungkin harus diganti setiap 5 hari (108). Pengobatan infeksi
ventriculostomy harus didasarkan awalnya pada pewarnaan Gram dari CSF. Jika
infeksi staphylococcal dicurigai, pengobatan awal dengan vankomisin adalah budaya
tertunda yang tepat dan hasil-hasil sensitivitas. Pasien dengan batang rod-negatif
dalam CSF harus menerima sefalosporin dengan aktivitas antipseudomonal
(misalnya, cefepime) atau meropenem sampai hasil mikrobiologis tersedia. Jika CSF
berisi meningkatnya jumlah sel darah putih tetapi pewarnaan Gram negatif,
kombinasi vancomycir dan baik meropenem ataupun cefepime tampaknya masuk
akal, meskipun beberapa pasien ini akan memiliki meningitis aseptik pasca operasi.
Komplikasi Infeksi lain
Pertanyaan perubahan rutin kateter vena sentral dan kateter arteri paru berada
di luar cakupan pembahasan ini. Apapun praktek lokal mengendalikan kebijakan
untuk pasien sakit kritis lainnya harus berlaku untuk pasien SAH. Kami berusaha
untuk menempatkan semua tabung trakea dan lambung melalui mulut, bukan hidung,
untuk mengurangi kejadian sinusitis (109) (vide supra).
Kejang Karena kejang pada pasien dengan aneurisma tanpa jaminan dapat mendorong
perdarahan ulang, hal itu adalah umum terjadi, meskipun tidak berarti universal,
praktek untuk menempatkan pasien SAH anti convulsants. Agen standar untuk
profilaksis fenitoin di Amerika Utara. Fosphenytoin, prodrug larut dalam air, lebih
aman untuk menangani intravena, dan dapat diberikan secara intramuskuler jika
perlu. Sebuah dosis muatan yang memadai harus diberikan.
44
Jika kejang terjadi pada pasien SAH, seseorang harus mendapatkan CT scan
untuk mencari patologi intrakranial baru. Pada saat yang sama, orang harus
memberikan dosis tambahan fenitoin untuk meningkatkan konsentrasi serum. Jika
kejang berulang, dan fenitoin telah didorong ke titik gejala toksisitas (pada pasien
yang responsif) atau kadarnya sekitar 24 µg/mL (pada pasien dengan gangguan
kemampuan untuk merespon), menambahkan baik fenobarbital ataupun
carbamazepine telah merupakan pendekatan standar. Pengenalan terbaru dari
gabapentin, dan bentuk intravena valproate, meningkatkan jumlah pilihan terapi.
Pilihan ini harus individual. Fenitoin sering terlibat sebagai penyebab demam obat-
yang terinduksi. Ketika ruam dan demam muncul dalam pasien pada obat ini, hal itu
biasanya dihentikan. Karena umur paruhnya, beberapa hari akan berlalu sebelum
dibersihkan dari pasien. Pergantian lain antikonvulsan (misalnya, gabapentin) tanpa
efek penenang dan tanpa cross sensitivitas adalah pendekatan yang masuk akal.
Alergi dicurigai merupakan keadaan salah satunya di mana antikonvulsan harus
dihentikan tiba-tiba.
Trombosis Vena dan Pulmonary Embolism
Sebelum mengamankan aneurisma, banyak dokter yang enggan untuk
memberikan dosis profilaksis heparin, dan bukan mengandalkan pada perangkat
kompresi berurutan untuk mencegah trombosis vena dalam. Alat ini efektif dalam
banyak situasi, namun belum secara resmi diuji pada pasien SAH. Menariknya,
perangkat kompresi sekuensial mempercepat pengukuran in vitro fibrinolisis (110),
dan sebagian dari efektivitas mereka mungkin berasal dari mekanisme ini. Kami terus
menggunakan perangkat ini untuk profilaksis pada pasien bad-bound setelah
aneurisma dijamin.
Trombosis vena dalam atau emboli paru pada pasien dengan aneurisma baik
tanpa jaminan ataupun craniotomies menimbulkan masalah manajemen yang sulit.
Pendekatan kami adalah biasanya untuk menempatkan kava inferior filter, dan bukan
45
antikoagulate pasien sampai minimal 1 minggu setelah operasi. Filter itu umumnya
dianggap lebih aman daripada antikoagulasi langsung (111).
Perdarahan Gastrointestinal Nutrisi dan Profilaksis
Meskipun opini kuat, ada sedikit data yang mendasari rekomendasi untuk
nutrisi pada pasien SAH. Mengingat efek buruk kemungkinan hiperglikemia pada
hasil setelah iskemia tertunda, pendekatan nutrisi yang dipilih harus mencakup
pengukuran yang sering atas glukosa darah, dan mungkin, kontrolnya ketat. Jadi
dinamakan feeding "trofik", mana sebuah volume kecil (misalnya, 5 mL/hr) dari
formula nutrisi enteral terus diinfuskan: melalui selang makanan lambung atau
jejeunal, dapat mempertahankan struktur intestinal villi usus dan membantu
mencegah translokasi bakteri dan kejadian diare selanjutnya ketika feeding penuh
diterapkan.
Jika pasien NPO, beberapa bentuk profilaksis terhadap pendarahan
gastrointestinal (GI) tampaknya masuk akal. Secara klinis perdarahan GI penting
terjadi sampai 6% dari pasien SAH (112). Agen H2-blocking seperti ranitidin atau
nizatidine umum digunakan. Agen ini kadang-kadang diasosiasikan dengan
neutropenia atau thromobocytopenia, dalam keadaan ini, sucralfate atau omeprazol
bisa diganti. Penggunaan agen obat anti-inflammatory tampaknya meningkatkan
risiko perdarahan saluran cerna, kita rutin mengelola misoprostol dengan agen ini.
Setelah pasien sepenuhnya diberikan asupan makanan, agen-agen profilaksis
mungkin tidak lagi diperlukan.
Ketika feeding dimulai, pasien sering mengembangkan diare. Karena sebagian
besar pasien menerima antibiotik, kemungkinan menginduksi antibiotik infeksi
Clostridium difcile harus dipertimbangkan. Setelah mengirim spesimen tinja untuk uji
leukosit, cytotoxin, dan kultur C. difficile, kita menggunakan kaolin dan pektin untuk
mencoba mengurangi diare. Beberapa pasien tampaknya mengalami diare yang
46
disebabkan oleh sorbitol, digunakan dalam banyak larutan obat untuk pemeberian
dengan tube.
Sroke Stroke adalah penyebab neurologis yang paling umum untuk masuk rumah
sakit di Amerika Serikat. Sekitar 80% dari stroke iskemik, dengan sisanya dibagi
antara perdarahan intraserebral dan subarachnoid hemorrhage. Insiden stroke
menurun, bertepatan dengan dan mungkin sebagian mencerminkan peningkatan
dalam pengobatan hipertensi. Hubungan stroke dengan hipertensi, perdarahan
intraserebral khususnya, telah sedikit berlebihan di masa lalu (tekanan darah sering
diukur ketika pasien diperhadapakan dengan stroke, daripada mencari riwayat yang
didokumentasikan hipertensi, yang sama adalah benar dari banyak penelitian
hiperglikemia pada stroke). Faktor risiko lain termasuk diabetes, penyakit jantung,
penyakit serebrovaskular yang ada sebelumnya (atau stroke), usia, jenis kelamin,
gangguan lipida, konsumsi etanol yang berlebihan, hematokrit tinggi, fibrinogen
tinggi, dan merokok. Merokok adalah faktor risiko paling kuat untuk subarachnoid
hemorrhage aneurismal. pada pasien yang lebih muda (biasanya didefinisikan bagi
mereka yang berusia 55 tahun), salah satu harus mempertimbangkan kelainan
antitrombin III, protein S, protein C, atau antibodi antifosfolipid. Pasien stroke muda
dengan habitus Marfanoid harus bekerja untuk homocysteinuria; keadaan heterozigot
dikaitkan dengan stroke, dan banyak pasien merespon pengobatan piridoksin.
Sebagian besar 'Intensivist IHE menghadapi pasien stroke potensial dalam
pengaturan 1) penyakit arteri karotid dicurigai', dan 2) gangguan jantung, yang
berpotensi emboligenic. Pasien dengan bruit karotid asimtomatik mempunyai risiko
tahunan stroke sekitar 2%, tetapi sisi bruit tidak memprediksi sisi stroke. Tidak ada
data yang mendasari pemilihan pasien untuk pemeriksaan lebih lanjut. Saya
cenderung mulai menangani orang-orang ini dengan aspirin (80-325 mg/hari), tetapi
tidak untuk menyelidiki mereka lebih jauh. Jika penelitian (invasif atau angiografik)
47
telah diperoleh, saya akan mempertimbangkan Endarterektomi untuk pasien sehat
yang telah stenosis > 70% atau area ulserasi besar. Praktek umum Endarterektomi
"profilaksis" sebelum prosedur bedah vaskuler lainnya tidak memiliki validasi; dari
data yang buruk yang tersedia, risiko stroke yang terkait dengan prosedur tampaknya
tidak melebihi risiko yang berkaitan dengan hasil itu sendiri. Hasil percobaan
asympthomatic caratid arteriosclerosis study (ACAS) menunjukkan bahwa laki-laki
dengan stenosis karotis asimtomatik > 70% mendapatkan keuntungan lebih besar dari
endarteractomy karotis dibandingkan dari terapi medis saja. Endarterektomi dari
arteri vertebralis dan angioplasti dari setiap pembuluh serebral, tetap teknik
eksperimental.
Sekitar 30% pasien TIA yang tidak diobati pada onset baru akan menderita
stroke dalam 2 tahun ke depan. Jika pasien mengidap 70% sampai 99% stenosis pada
arteri karotid yang relevan, Endarterectomy mengurangi risiko stroke atau kematian
sekitar 10%. Pasien yang tidak sesuai untuk operasi mungkin harus menerima
tiklopidin 250 mg dua kali sehari (dengan pemantauan yang tepat dari jumlah WBC);
obat ini muncul efektif dalam pria dan wanita (aspirin belum universal berkhasiat
pada wanita).
Jika sumber emboli jantung dicurigai, antikoagulan dengan warfarin biasanya
ditunjukkan. Untuk pasien dengan atrial fibrilasi nonvalvular, sebuah protime dari
1,3-1,7 kali kontrol (atau rasio normalisasi internasional [INR] sekitar 3,0, harus; 2.0
dan < 5.0) mungkin memadai dan memiliki sedikit efek samping (dalam 3 studi
terbaru profilaksis, pendarahan kecil lebih umum pada kelompok warfarin daripada
kelompok kontrol, tetapi dalam-tracerebral perdarahan atau perdarahan besar lainnya
tidak). Satu studi menyarankan bahwa aspirin juga mengurangi tingkat stroke, dapat
digunakan untuk pasien yang risiko untuk warfarin buruk. Pada pasien dengan emboli
dari gangguan jantung lainnya (misalnya, kardiomiopati, LV aneurisma), dosis
rendah warfarin belum diteliti dengan baik. Lengkung aorta sampai sekarang dikenal
merupakan sumber emboli sampai saat ini, manajemen dari kondisi ini masih harus
dibentuk.
48
Transesophageal echocardiography dapat mendeteksi gumpalan dan lesi
lainnya yang lolos deteksi oleh gema transthoracic. Dalam beberapa seri, tingkat
deteksi lesi jantung begitu tinggi sehingga maknanya tidak pasti.
Pada pasien 6 jam atau lebih ke stroke iskemik akut, tidak ada perawatan telah
terbukti berguna. Heparin dapat diindikasikan untuk mencegah stroke emboli
berikutnya, tetapi tidak mempengaruhi baik stroke selesai ataupun yang disebut
dengan stroke in-evolution. Jika pasien mesti diantikoagulankan karena diduga
merupakan sumber emboli, beberapa peneliti merasa bahwa pasien dengan infark
besar tidak harus menerima antikoagulan selama beberapa hari karena risiko
perdarahan dugaan ke dalam infark. Data lain menunjukkan bahwa risiko terbesar
kembali embolisasi terjadi dalam beberapa hari pertama setelah awal stroke, yang
berpendapat untuk antikoagulasi awal kelompok ini. Saya mendukung pendekatan
yang kedua.
Pasien yang mengikuti kursus gagap dapat mengambil manfaat dari hipertensi
yang diinduksi untuk meningkatkan aliran melalui pembuluh pulmonalis sampai
collateral dapat membuka. Hypertensi spontan pada pasien ini harus dianggap sebagai
respon kompensasi, dan tidak harus dirawat di beberapa hari pertama pasca stroke
kecuali kalu bukti kerusakan akhir organ berkembang. Kita menghindari mengobati
tekanan darah kecuali tekanan arteri rata-rata melebihi 160 mm Hg. Setelah pasien
telah stabil neurologisnya, bagian pengobatan antihipertensi kronis dapat ditetapkan.
Peran hiperglikemia pada stroke yang tampaknya memburuk hasilnya, tetapi tidak
ada penelitian telah dilakukan untuk menentukan apakah kontrol ketat gula darah
akan memperbaiki prognosis.
Penelitian menunjukkan NINDS trombolisis yang aman dan efektif jika
dilakukan dalam waktu 3 jam onset stroke (ini tidak berarti 3 jam setelah sadar
dengan stroke baru, waktu onset stroke harus diketahui) (113). Dosis rt-PA dalam
penelitian ini adalah 0,9 mg / kg, dengan 10% dari dosis sebagai bolus dan sisanya
lebih dari 1 jam. Para pasien yang dirawat mengalami peningkatan yang sangat
signifikan dalam hal hasil fungsional. Ada pendarahan intraserebral lebih dalam
49
kelompok perlakuan, tetapi tingkat kematian mereka sebenarnya lebih rendah (ini
tidak mencapai signifikansi statistik). Pasien yang mengembangkan peningkatan
serius dalam tekanan intrakranial selama 3 sampai 4 hari pertama pascastroke
beresiko untuk herniasi dan kematian. Tanda awal biasanya kesadaran berkurang,
sering diikuti dengan kelumpuhan saraf ipsilateral ketiga. Kortikosteroid tidak
mengurangi edema sitotoksik yang terkait dengan stroke, dan tidak harus digunakan
(kecuali jika penyebab stroke adalah vaskulitis). Meskipun penggunaan rutin
hiperventilasi pada pasien stroke tidak diindikasikan, teknik ini cocok untuk
mencegah herniasi. Manitol juga dapat digunakan. Jika terapi drastis lebih banyak
yang dimaksudkan (misalnya, barbiturat dosis tinggi), monitor tekanan intrakranial
harus dimasukkan. Kami sekarang menggunakan hemicraniectomy untuk mengurangi
ICP pada pasien, dengan hasil fungsional yang mengagumkan, ini belum menjadi
standar perawatan. Hasil eksperimen menunjukkan bahwa tengkorak tersebut harus
diremove sebelum pembengkakan terjadi, untuk melindungi korteks dari hilangnya
pial collateral.
Perdarahan intraserebral naik lebih cepat menghasilkan banyak tekanan
intrakranial karena volume hematoma. Kekhawatiran utama bagi internis adalah 1)
'pengecualian atau pengobatan pendarahan diatesis, yang selalu harus
dipertimbangkan, dan 2) manajemen tekanan intrakranial. Meskipun edema di sekitar
di perdarahan rebral jejak vasogenic, tidak merespon steroid. Tiga studi terkontrol
telah mendokumentasikan hasil yang lebih buruk di steroid-pasien yang dirawat,
karena efek samping dari steroid. Pada pasien yang lebih tua, khususnya mereka
dengan lebih dari 1 episode perdarahan dan tanpa riwayat hipertensi, angiopathy
amiloid menjadi pertimbangan diagnostik (sekitar 15% dari semua ICH). Pada pasien
yang lebih muda, ICH berkaitan dengan agen simpatomimetik (termasuk kokain)
menjadi masalah yang semakin sering.
Meskipun edema paru neurogenik (PTT) dapat terjadi dalam kondisi
intrakranial akut apapun, pasien SAH tampaknya sangat rentan terhadap itu, sekitar
40% dari pasien SAH kami memiliki beberapa tingkat kesulitan oksigenasi yang tidak
50
dijelaskan oleh kondisi lain. Dalam NPE, PCWP adalah normal, dan cairan edema
memiliki kandungan protein tinggi, ini mencerminkan mekanisme patogenik
venoconstriction paru yang diduga. Seseorang yang kemudian harus berusaha untuk
menyeimbangkan kebutuhan untuk memperluas volume pasien dengan kebutuhan
untuk menjaga paru-paru mereka kering. Kita cenderung untuk menjaga PCWP
sekitar 10 mm Hg, dan menggunakan vasopressor untuk meningkatkan perfusi
serebral jika perlu.
Percobaan acak rekombinan faktor VII diaktifkan sedang berlangsung dalam
perdarahan intraserebral. Data terbatas menunjukkan bahwa dosis 20 pg/kg akan
menormalkan INR pada pasien yang menderita ICH meskipun pada terapi warfarin
(114).
Kegagalan Pernafasan Neurogenik
Myasthenia Gravis
Meskipun ajaran standar tentang myasthenia gravis (MG) menekankan
fatiguability dengan gerakan fisik, ini jarang apa yang membawa pasien pada
perhatian medis. Keluhan biasa adalah diplopia, ptosis, kesulitan dengan berbicara
dan sekresi, kelemahan ekstremitas proksimal, dan disfungsi ventilasi. Kondisi
tersebutsecara diferensal mempengaruhi perempuan muda dan laki-laki yang lebih
tua. Ada terlalu banyak yang muncul yakni HLA-A1, HLA-B8, dan HLA-DRw3
(tempat lain di mana pengujian HLA tidak berguna secara klinis). Ini adalah penyakit
autoimun yang benar, di mana antibodi yang diarahkan pada sel-sel myoid di timus
(yang mengekspresikan reseptor asetilkolin) menyerang sendi neuromuskuler. Ada
bukti insiden yang lebih besar dari pada yang diperkirakan atas penyakit autoimun
lainnya, termasuk lupus, sindrom Sjogren, polymyositis, dan penyakit tiroid
autoimun. Sekitar 70% dari pasien hiperplasia timus, dan 15% mengidap thymoma.
Anti- antibodi ACHR muncul pada kebanyakan pasien dengan myasthenia umum,
51
dan sekitar 60% dari mereka dengan myasthenia okular. Anti-antibodi otot lurik
penanda untuk thymona.
Studi diagnostik meliputi uji edrophonium (dimana perubahan ptosis adalah
satu-satunya parameter tujuan bedside untuk mengikuti), pengukuran anti-antibodi
ACHR, EMG dengan stimulasi berulang, dan dada CT untuk mengevaluasi timus.
Pasien dengan miastenia umum yang mengembangkan kegagalan ventilasi harus
diikuti dengan kapasitas vital (VC) dan pengukuran kekuatan inspirasi negatif (NIF,
atau PImax); hypercapnea adalah penemuan yang terlambat. Kami biasanya
mengintubasi dan menventilasi pasien ketika VC turun di bawah sekitar 12 mL/kg,
beberapa akan memerlukan intubasi karena masalah saluran napas bagian atas tapi
tidak perlu ventilasi mekanis. Kadang-kadang kita akan mengizinkan hypercapnea
jika saluran udara bagian atas masih utuh dan pasien di ICU. Pengujian Edrophonium
untuk membedakan myasthenic krisis dari krisis kolinergik (antikolinesterasi terlalu
banyak) berbahaya dan jarang harus dilakukan.
Perawatan meliputi: anticholinesterases (pyridostigmine), immunosupresif
(steroid, azathj prine, siklofosfamid, kadang-kadang siklosporin.), Dan thymectomy.
Pertukaran plasma atau IVIG dapat secara dramatis efektif tetapi teknik tersebut
hanya langkah jangka pendek terutama digunakan untuk pasien dalam krisis atau
untuk mempersiapkan mereka untuk thymectomy. Pasien dengan symptorns murni
okular dan ukuran thymus yang normal pada CT dapat diobati dengan
anticholinesterases saja, tetapi kebanyakan pasien lainnya harus dirawat karena
penyakit autoimun yang progresif yang mereka miliki. Sejumlah besar obat telah
dilaporkan memperburuk gravis. Yang paling penting untuk diingat adalah
aminoglikosida, makrolida, lidokain, propranolol, dan efek quinidine. Agen yang
memblokir neuromuskuler biasanya cukup lama. Steroid sering memperburuk
kelemahan sebelum pasien membaik.
Kondisi Lain
52
Kegagalan pernapasan akibat penyakit pada sistem saraf didominasi
hypercapneic, kecuali dalam kasus edema paru neurogenik. Diagnosis kegagalan
pernapasan otot neuromuscular biasanya sederhana jika kita menganggap ini sebagai
suatu kemungkinan. Banyak dari kondisi ini akan nampak pada presentasi, tetapi pada
kesempatan diagnosis ALS dibuat hanya bila pasien mengalami kesulitan menyapih
dari ventilator. Penyakit Polineuropati kritis adalah entitas yang relatif baru-baru ini
dijelaskan di mana pasien sakit kritis (sebagian di antaranya telah septik) tidak dapat
disapih dengan ventilasi mekanik. Penelitian EMG menunjukkan neuropati aksonal,
prognosis untuk pemulihan akhirnya sangat baik, tetapi pasien biasanya
membutuhkan 4 sampai 6 bulan ventilasi mekanis.
Roelofs dan rekan kerjanya (115), Zochodne, et a] (116), dan lain-lain
menggambarkan neuropati perifer yang unik pada pasien yang gagal untuk menyapih
dari ventilasi mekanik setelah episode penyakit kritis, biasanya melibatkan
bakteremia. Dalam sebuah penelitian prospektif, Witt dkk mengidentifikasi 43 pasien
dengan sepsis dan kegagalan organ multiple; studi elektrofisiologik mengungkapkan
neuropati sensorimotor aksonal pada 70% pasien, dan 15 (30%) mengalami kesulitan
dalam penyapihan dari dukungan ventilasi setelah perbaikan dalam kondisi yang
mendasari mereka (117). Pasien tersebut menampilkan kelemahan ekstremitas pada
pemeriksaan, dengan berkurang atau tidak ada refleks tendon dalam. Dua puluh tiga
pasien Witt itu (53%) selamat; meskipun semua pasien neuropati membaik, 3 dengan
neuropati sangat parah memnghasilakn pemulihan yang lengkap. Para penulis
menyarankan bahwa decrements dalam fungsi saraf perifer terkait dengan
hiperglikemia dan hipoalbuminemia. Mereka berspekulasi bahwa etiologi
kemungkinan neuropati ini termasuk yang menekankan metabolik yang menyertai
sepsis, serta kelainan microcirculatory. Sebuah studi penyebab neurologis lain dari
kegagalan untuk menyapih dari dukungan ventilasi telah dilaporkan dan menekankan
adanya frekuensi tinggi penyakit neuromuskuler pada pasien ICU dengan gagal
pernafasan (118). Menariknya, pada pasien ICU umum, kegagalan untuk menyapih
53
dari penyebab neurologis menhasilkan prognosis yang lebih baik daripada kegagalan
yang sama karena penyebab paru (119).
Pasien yang memiliki flaccid paralysis setelah penggunaan sambungan
neuromuskuler blocker telah menerima banyak perhatian dalam beberapa tahun
terakhir. Satu kelompok, dengan durasi yang relatif singkat dari kelumpuhan,
mewakili pasien yang telah mengakumulasi sejumlah besar agen-agen dan
menhabiskan hari-hari untuk membebaskan mereka. Kelompok kedua, yang paling
umum termasuk asma dan pasien lain yang diobati dengan steroid di samping blokade
NMJ, tampak mewakili miopati, dan pasien mungkin memerlukan waktu yang sangat
lama untuk pulih. Sementara laporan sebelumnya menekankan hubungan dengan
obat-obatan pemblokir NMJ berbasis steroid, kondisi ini telah terlihat dengan
atracurium juga.
Plasmapheresis ditetapkan dengan baik sebagai pengobatan untuk AIPN
(sindrom Guillain-Barre) jika dimulai dalam 2 minggu pertama setelah onset.
Biasanya, 5 perawatan diberikan selama 10 hari. Dukungan ventilasi dimulai seperti
yang dijelaskan di atas untuk MG. Ketidakstabilan otonom dapat muncul pada
minggu kedua penyakit dan telah menjadi penyebab utama kematian. Dengan
demikian, pasien memerlukan observasi hati-hati sampai mereka jelas membaik.
IVIG juga biasa digunakan untuk kedua AIPN dan MG.
54