Seguridad del paciente en Atención Primaria: uso seguro...
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Seguridad del paciente en Atención Primaria: uso seguro del medicamento
Francisco Pozo MuñozMédico de familiaAGS Norte de Málaga – [email protected]
Índice
Introducción
Promoción del Uso Seguro del Medicamento:
• Prescripción prudente• Revisión de pacientes• Deprescripción• Conciliación
Fuentes de interés
Los EVENTOS ADVERSOS (EA) relacionados con la MEDICACIÓN son
los + FRECUENTES en Atención Hospitalaria y Atención Primaria.
Destacar que UN ALTO % de EA porMEDICAMENTOS son
PREVENIBLES, principalmente en Atención Primaria.
Estrategia de seguridad del paciente del sistema nacional de Salud 2015-2020. Ministerio de Sanidad, servicios sociales e igualdad. Sanidad 2016.
PRÁCTICAS SEGURAS RECOMENDADAS POR DIVERSAS ORGANIZACIONES INTERNACIONALES
Estrategia de seguridad del paciente del sistema nacional de Salud 2015-2020. Ministerio de Sanidad, servicios sociales e igualdad. Sanidad 2016.
PROMOCIÓN DEL USO SEGURO DEL MEDICAMENTO
1. PRESCRIPCIÓN PRUDENTE2. REVISIÓN DE PACIENTES3. DEPRESCRIPCIÓN4. CONCILIACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA
Prescripción prudente
USO RACIONAL DEL MEDICAMENTOAquella situación en la que los
pacientes reciben la medicación
adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a
sus requisitos individuales, durante un periodo de tiempo
adecuado y al menor coste posible para ellos y para la comunidad. (OMS, 1985).
¿QUÉ ES LA BUENA PRESCIPCIÓN?“Aquella que consigue el equilibrio entre cuatro objetivos básicos"
N Barber (BMJ 1995; 310: 923-5)
PRESCRIPCIÓN PRUDENTEPrescribir debe formar
parte de un proceso lógico deductivo basado
en una información global y objetiva, para
conseguir una prescripción racional o, lo
que es lo mismo, una prescripción de calidad
Arch Intern Med. 2011 Sep 12;171(16):1433-40. doi: 10.1001/archinternmed.2011.256. Epub 2011 Jun 13
10 de las 15 recomendaciones“NO HACER”de la semFYC implican al
medicamento.
•Evitar en lo posible la polimedicación•Revisar regularmente la medicación y discutir y acordar los cambios con el paciente•Suspender los fármacos que no estén indicados •Prescribir aquellos fármacos que ofrezcan beneficios claros al paciente•No prescribir fármacos de baja utilidad terapéutica•Evitar en lo posible tratar la RAM producida por un medicamento con otro medicamento: “efecto cascada”•Emplear la posología adecuada a la edad y función renal del paciente•Emplear la forma farmacéutica apropiada•Considerar también los tratamientos no farmacológicos
RECOMENDACIONES PARA LA PRESCRIPCIÓN EN AP
Revisión de pacientes
REVISIÓN TIPO 1. Revisión de POTENCIALES PROBLEMAS DE PRESCRIPCIÓN
REVISIÓN TIPO 2. Revisión de PRESCRIPCIONES y PROBLEMAS DE SALUD
REVISIÓN TIPO 3. Revisión de CLINICA de la MEDICACIÓN.
7 STEPS POLYPHARMACY GUIDANCE.
REVISIÓN DE LA MEDICACIÓN. Estrategia de seguridad.
Mujer 58 años
Problemas de saludDM2 (5 años de evolución) EPOC Enf renalACV (hace 1 año) Dolor crónico espaldaHTA Depresión Hipotiroidismo
Resultados HbA1c: 8,6% No proteinuriaTA: 150/85mmHg FG:55ml/minIMC: 35Kg/m2
Estilos de vidaFumadora; 10-15 cig/díaAlcohol: 20 udades/semana
Medicación actual- AAS 100mg 1 v/día - Salmeterol inh 2 v/día- Atenolol 50mg 1 v/d - Metformina 875mg DE-AL-CE- Tiroxina 75mg 1 vez/día - Furosemida 40mg 1v/d- Gliclazida 80 mg DE-CE - Citalopram 20mg 1 vez/día-Gabapentina 400mg 3v/d - Pioglitazona 30mg DE- Lisinopril 30mg 1 vez/dia - Diclofenaco 50mg si dolor-Salbutamol inh si disnea - Amlodipino 10mg 1 vez/día- Omeprazol 40mg 1v/día - Hidroclorotiazida 25mg 1 vez/día
REVISIÓN DE LA MEDICACIÓN. Estrategia de seguridad.
Mujer 58 años
Situación actual-Recepcionista en garaje local. Trabaja 6 días y medio por semana.-Cuidadora de su madre anciana que vive sola y tiene demenciatemprana. Vive con su marido (sin trabajo a largo plazo).-Dos admisiones previas en el hospital. Gripe que lleva a exacerbaciónde EPOC hace dos años.-Dolor en el pecho hace 12 meses: se encontró en fibrilación auricularal ingreso y troponina positiva. La angiografía mostró enfermedadcoronaria generalizada, pero no lo suficientemente grave como parajustificar la revascularización. La ecocardiografía mostró funciónsistólica ventricular izquierda normal.En doble antiagregación con AAS y clopidogrel durante 1 año.Recientemente se cambió a monoterapia con AAS.
Consultas recientesProblemas continuos de hinchazón de los tobillos. Dolor de espalda difícil de manejar y resistente a varias estrategias. Ocasionales palpitaciones e indigestión persistente con acidez estomacal. Preocupaciones financieras crónicas. Aumento de la tensión del cuidador.
REVISIÓN DE LA MEDICACIÓN. Estrategia de seguridad. 7 pasos
1. Plantear Objetivos terapéuticos (Prevención y control)
- Prevención 2ª de ECV - Control de la FC (paciente con FA)- Monitorización de la función renal - Control del dolor- Seguimiento de EPOC - Seguimiento de depresión- Control de hipotirodismo
2. Medicación esencial (terapia de reemplazo o para evitar el deterioro rápido)
-Metformina 875mg DE-AL-CE (DM2)-Gliclazida 80 mg DE-CE (DM2)-Pioglitazona 30mg DE (DM2)-Atenolol 50mg 1 vez/día (FC)- Tiroxina 75mg 1 vez/día (Hipotiroidismo)
3. Evaluar la necesidad de mantener determinados medicamentos (indicaciones temporales, dosis de mantenimiento, beneficios limitados en general o individualmente en nuestro paciente)
-Control del dolor: Gabapentina para el dolor neuropático (por DM)? Dolor de espalda mecánico: son necesarios AINEs?-¿Duración del antidepresivo?-Alta dosis de omeprazol. ¿Úlcera péptica activa o esofagitis? Descartar dolor anginoso. ¿Sería necesaria una endoscopia o un ensayo sin AINE?
REVISIÓN DE LA MEDICACIÓN. Estrategia de seguridad. 7 pasos
4. Evaluar Objetivos terapéuticos (Control de los síntomas, objetivosclínicos/analíticos, prevención)
- Prevención secundaria de eventos coronarios: No toma estatinas a pesar del altoriesgo de ECV, verificar si existe omisión o se debe a efectos secundarios previos.
- HbA1c elevada a pesar de 3 fármacos antidiabéticos; discutir la adherencia y elobjetivo de HbA1c.
- Revisar el control de la TA, lípidos y estilo de vida.- Prevención de ictus en la FA: - Puntuación CHADS = 2 , considerar reemplazar AAS
por ACO- Control dela FC en FA: revisar el pulso- Manejo de EPOC: discutir el control de los síntomas con el paciente- Control del dolor: discutir el control de los síntomas; Gabapentina indicada para el
dolor neuropático. considerar la posibilidad de suspender si no es efectiva o estámal indicada. Para el dolor de espalda mecánico, revisar la eficacia de los AINE
- Manejo de la depresión: discutir el control de los síntomas con el paciente.- Control del hipotiroidismo: ¿TFTs recientes?- Manejo del deterioro de la función renal: En este momento (no proteinuria) pero
es necesario realizar un seguimiento regular.
REVISIÓN DE LA MEDICACIÓN. Estrategia de seguridad. 7 pasos
5. Seguridad (Interacciones medicamento-enfermedad, medicamento-medicamento,necesidad de monitorización, eventos adversos)
Riesgo de posibles eventos adversos:- Riesgo de hemorragia GI: AINE + citalopram + AAS (o ACO si se modifica en el paso
3)- Riesgo de deterioro agudo de la función renal:
a)AINE + ERC (eGFR 55ml / min). Considerar supender;b)"triple terapia whammy”: diurético + IECA +AINEc) Prescripción de tiazida + diurético de asa. Suspender uno.d) Se debe considerar monitorizar electrolitos de forma frecuente.
- Riesgo de ECV / eventos cardíacos:a)AINE + isquemia cardíaca: De elección ibuprofeno y naproxeno frente adiclofenaco.b)Pioglitazona [edema extremidades inferiores+ enfermedad cardíaca isquémica]
- Riesgo de arritmia: Prolongación del intervalo QT: omeprazol / citalopram /gabapentina.
Eventos adversos:- Edema en extremidades debido a la amlodipino? pioglitazona?
REVISIÓN DE LA MEDICACIÓN. Estrategia de seguridad. 7 pasos
6. Coste-efectividad- Revisar prescripción de Principio Activo.- Aplicar política de intercambio terapéutico. Ej: Perindopril por Enalapril
7. Evaluar los riesgos de no mantener una correcta adherencia (capacidadtécnica/cognitiva, horarios correctos, continuidad de cuidados, preferencias delpaciente)
- Prevención 2ª de ECV: Priorizar las intervenciones (se debe contar con tiempopara esto en la consulta): la intervención más efectiva sería dejar de fumarseguida de ACO para la FA, control de la TA, reducción de peso, control de laHbA1c.
- Manejo de EPOC: Revisar técnica inhalatoria. Ajustar la dosis y el tipo dedispositivo si es necesario.
- Cooperación con el paciente: Revisar que la paciente tiene conocimientosadecuados acerca de su medicación y conoce los signos y síntomas de los queinformar. Reforzar cambios de estilo de vida (fumar, dieta, ejercicio).
- Apoyo social: Valorar el impacto del estrés como cuidadora. Ofrecer ayuda para laansiedad / depresión.
Deprescripción
deprescripción
“proceso de retirada de una MEDICACIÓN INADECUADA, supervisado por un profesional sanitario con el objetivo de manejar la polifarmacia y
MEJORAR RESULTADOS”
Reeve E, Gnjidic D, Long J, Hilmer S. A systematic review of the emerging definition of ‘deprescribing’ with network analysis: implications for future research and clinical practice. Br J Clin Pharmacol. 2015;80:1254-1268.
¿Cuándo deprescribir? Cuando el medicamento está produciendo efectos adversos
Duplicidades y/o interacciones
Fármacos con evidencia cuestionable
Polimedicados, prioritariamente, en ancianos.
Prescripciones inadecuadas por un cambio en la situación clínica del paciente
Expectativa de vida cortaEsteban Jimenez, O et al. Deprescribing to increase people health or when deprescribing could be the better pill. Aten Primaria. 2018 Nov;50 Suppl 2:70-79.
¿Qué deprescribir?
Aquellos que producen MAYOR DAÑO.
Aquellos que son + FÁCILES DE INTERRUMPIR
Aquellos que el PACIENTE está + DISPUESTO a interrumpir.
Ian A. Scott; Sarah N. Hilmer; Emily Reeve. Reducing inappropriate Polypharmacy. The process of deprescribing. JAMA Intern Med. 2015;175(5):827-834.
“Startingmedications islike the bliss ofmarriage and stopping them islike the agony ofdivorce”
Doug Danforth
Conciliación
Paciente Anciano Polimedicado
Área Sanitaria Norte de Málaga
CIRCUITO DE CONCILIACIÓN TERAPÉUTICA
TRANSICIONES ASISTENCIALES.
“Moving patients, moving medicines, moving safely”2006. The Royal Pharmaceutical Society of Great Britain.
-5-17% ingresos relacionados con eventos adversos prevenibles, están relacionados con la medicación.-20% experimentan eventos adversos (medicación) tras el alta.
-Historial farmacoterapéuticoIntervención unidad de farmacia asegura un historial más preciso y completo.
EAM relacionados con discrepancias medicación:-Prolongar la estancia hospitalaria-Mayor frecuentación a urgencias-Mayor reingreso hospitalario
Noviembre 2015
CONCILIACIÓN. Herramienta clave de comunicación/información transiciones asistenciales. Estrategia de seguridad.
“Proceso formal que consiste en valorar el listado completoy exacto de medicación previa del paciente conjuntamentecon la prescripción farmacoterapéutica después de latransición asistencial”.
Med Clin (Barc). 2007 Sep 15;129(9):343-8.
Estrategia recomendada por distintos organismos internacionales paraevitar discrepancias no intencionadas en las transiciones asistenciales.
Reduce las visitas a urgencias y los reingresos tras 12 meses.
Asociada a otras intervenciones que mejoran la coordinación entreámbitos asistenciales, reduce los reingresos después de 30 días.
Las Unidades de Farmacia juegan un papel importante en el éxito de estasintervenciones.
Conciliación en atención primaria
prescripción inducida AE
prescripción medicina privada automedicación
demandas de los
pacientes
fitoterapia y otras
terapias
Médico de familia
TIPOS DE DISCREPANCIAS
Conciliación de la medicación transferencias asistenciales:
DomicilioComunicación al paciente y
al próximo proveedor de cuidados
Domicilio
Conciliación Ingreso
Hospital
Conciliación Alta
Entrevista paciente/cuidador
Informe urgencias
Prescripción RXXI
Episodios anteriores
Fuentes de información
Medicación ordenada duranteel ingreso y las transferencias internas
Conciliación prescripción
alta
ActualizaciónR XXI
Cuadro horariomedicación
Mejor historia farmacoterapéutica
posible
Mejor plan farmacoterapéutico al alta
posible
Paciente ingreso MI (> 5 mdtos, > 65
años)
HCfcoterapéutica previa
Seguimiento /Auditoría HC
1 mes tras ALTA
ADECUACIÓN MI
coordinación
PLANES DE CUIDADOENF HOSP
INFORME CONCILIACIÓN /
INTERVENCIÓN EN DAE
DAE
FORMACIÓN PACIENTE
INGRESADO
CoordinaciónALTA
Tto conciliado, adecuado y RXXI
actualizada.MI
Intervención durante el ingreso integrada en el Plan de cuidados
al altaENF HOSP
Cuadro horario
Paciente
Advertencias al farmacéutico RXXI
coordinación
Paciente ingreso Qx(> 5 mdtos)
Paciente consulta ANESTESIA(> 5 mdtos)
OHC
fcoterapéutica previa
DISCREPANCIAS CONCILIACIÓN
INFORME CONCILIACIÓN / MANEJO MEDICACIÓN POST_Qx
DAE
Adecuación recomendaciones durante el ingresoCIRUG y TRAUMA
PACIENTE INSTITUCIONALIZADO
HCfcoterapéutica
INFORME CONCILIACIÓN / ADECUACIÓN
ADECUACIÓNUR
MEDICINA INTERNA
Qx
Revisión semestral MF
Revisión Botiquín
domiciliario (ENF AP)
COMUNICACIÓN- GC (vía @)
UNIDAD DE RESIDENCIA
CHOSING WISELY.http://www.choosingwisely.org/
CADIME. Centro andaluz de documentación e información de medicamentos. http://www.cadime.es/es/index.cfm
NICE/NHS. Medicines optimisation: the safe and effective use of medicines to enable the best posible outcomes. https://www.nice.org.uk/guidance/NG5/chapter/Introduction
JAMA. LESS IS MORE. https://jamanetwork.com/collections/44045/less-is-more
ISMP. INSTITUTO PARA EL USO SEGURO DE MEDICAMENTOS. http://www.ismp-espana.org/
Principios para una prescripción prudente. https://prescripcionprudente.wordpress.com/
MIPROPIOLIO. https://mipropiolio.wordpress.com/
El Rincón de Sísifo. https://elrincondesisifo.org/
Stop Errores de medicación. https://www.stoperroresdemedicacion.org/
Seguridad del paciente en Atención Primaria: uso seguro del medicamento
Francisco Pozo MuñozMédico de familiaAGS Norte de Málaga – [email protected]