Seguridad del paciente
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WORKING DRAFTLast Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. SA Pacific Standard Time
Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. SA Pacific Standard Time
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CONFIDENTIAL AND PROPRIETARYAny use of this material without specific permission of McKinsey & Company is strictly prohibited
Seguridad en la atención del Seguridad en la atención del paciente: paciente:
Hacia una nueva cultura.Hacia una nueva cultura.
¿Cómo se empieza?¿Cómo se empieza?Dra. Odelí Mendoza
2012
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Algunas razones…
1. Se estima que uno de cada diez pacientes hospitalizados sufrirá un
incidente que le provocara daño durante su estancia.
2. Según estimaciones realizadas en un día cualquiera, 1, 4 millones de
personas están sufriendo en el mundo alguna infección contraída en el
entorno sanitario.
3. En algunos países, uno de cada diez ingresos en el hospital es debido a
reacciones adversas a medicamentos.
4. Alrededor de la mitad de los incidentes que provocan daño podrían haberse
evitado con los estándares actuales de cuidados sanitarios.
5. Los incidentes que causan daño pueden tener consecuencias muy
negativas para los pacientes que los sufren: además del daño físico y
moral, las lesiones pueden producir bajas laborales temporales,
permanentes o incluso, en algunos casos extremos, su muerte.
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1. En algunos países se ha calculado que ocasionan un coste económico anual
de varios miles de millones de dólares, debido a que estos incidentes
además de producir bajas laborales aumentan las estancias hospitalarias, y
hacen que se consuman muchos mas recursos.
2. Por todo ello, la falta de seguridad en la atención es considerada hoy en día
un problema de salud publica mundial, y como tal, se deben dedicar todos
los esfuerzos posibles para luchar contra este problema.
3. Todas las personas y entidades que de un modo u otro tienen que velar por
los cuidados de pacientes( no solo el personal sanitario sino también las
personas con responsabilidad en la gestión y en la autoridad sanitaria) son
esenciales para que se establezca una cultura de seguridad.
4. Los propios pacientes, adecuadamente informados pueden también ayudar a
mejorar la seguridad.
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Lineamientos de Calidad en la Atención de Salud
01/12/2010 4 Lineamientos Estratégicos 2011 - 2013
SeguraSegura
Centrada en el pacienteCentrada en el paciente
EfectivaEfectiva
Eficiente
Oportuna
Accesible
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Cambios resaltantes
01/12/2010 5 Lineamientos Estratégicos 2011 - 2013
Aprendizaje individual
Autonomía
Infalibilidad
Aumentar el Conocimiento
Trabajo en Equipo/Sistemas
Aprendizaje organizacional
Resolución de problemas a nivel multidisciplinario
Gestión del Conocimeinto
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Reclamos de la Atención
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ALGUNOS CONCEPTOSALGUNOS CONCEPTOS
• La seguridad del paciente consiste en obtener una atención médica libre de injuria accidental (Kohn, 2000). Asegurarla involucra el establecimiento de sistemas operativos y procesos que minimicen la probabilidad de errores y maximicen la probabilidad de interceptarlos cuando ocurran.
• Los errores en la atención de la salud constituyen una epidemia groseramente subestimada.
• La magnitud del daño generado por estos errores en términos de morbilidad, mortalidad y recursos perdidos parece ser extremadamente alta.
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ALGUNOS CONCEPTOSALGUNOS CONCEPTOS
oEn países desarrollados la difusión del tema ha crecido exponencialmente en la última década.
oEstos países dan creciente importancia en sus políticas de salud a la seguridad de los pacientes y algunos tienen agencias que se dedican específicamente al tema.
oEl Perú tiene condiciones estructurales y culturales muy distintas a las de estos países.
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El escenario actual de la Calidad en Salud
“Errar es Humano: Construyendo un Sistema de Salud más seguro” IOM 1999
Los problemas de Calidad
Los Eventos adversos (44,000-98,000 muertes/año)
Cultura de la Seguridad
Kohn, L. T., J. Corrigan, et al. (2000).
WDC National Academy Press.
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● La frecuencia de eventos adversos estimada a través de la revisión de historias clínicas varía entre 2,9 % y 16 %.
● Los errores son más frecuentes en la atención de pacientes en los extremos de la vida, en procesos asistenciales más complejos o urgentes y al prolongarse la estadía hospitalaria.
Weingart S, et al. Epidemiology of medical error. BMJ 2000; 320:774-7
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Evento adverso: injuria o complicación no intencional consecuencia del cuidado médico o todo aquel derivado del cuidado de la salud y no de la enfermedad misma del paciente. En los estudios epidemiológicos publicados sobre el tema se definen como significativos sólo aquellos que producen prolongación de la estadía durante la internación, necesidad de re-internación, secuela transitoria o definitiva o muerte.
Complicación: alteración natural de la enfermedad, derivada de la misma y no por consecuencia del cuidado médico.
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IOM, 200011
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Las especialidades con mayor riesgo de errores son las quirúrgicas, de cuidados intensivos y las pediátricas.
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De los procesos no quirúrgicos, los relacionados con la medicación son los más propensos a errores
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Los estudiantes cometen mas errores. La mayor parte de los errores suelen cometerse cuando rotantes o nuevas personas se incorporan a las prácticas.
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Existen dos aproximaciones que se contraponen para el análisis del error humano
Centrada en la persona (filosofía predominante): Incumplimiento in intencionado. Distracciones o lapsus. Ejecución incorrecta de procedimientos. Problemas de comunicación Decisión de correr un determinado riesgo
Centrada en el sistema: Todas las personas cometen errores Los errores son consecuencias, y sus causas deben ser buscadas
en el sistema y corregidas Se debe intentar modificar las condiciones para evitar los errores o
mitigar sus consecuencias (defensas del sistema)
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El modelo centrado en la persona contempla aspectos del trabajo de las personas como:
— Incumplimiento intencionado.— Distracciones o lapsus.— Ejecución incorrecta de
procedimientos.— Problemas de comunicación— Decisión de correr un
determinado riesgo («no va a pasar nada»).
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En el modelo centrado en el sistema, no se trata decambiar la condición humana sino de cambiar lascondiciones en las que trabajan las personas.
Idea central defensas (escudos) del sistema.
Cuando ocurre un evento adverso lo importante no esquién se equivocó, sino cómo y por qué las defensasfallaron.
LEAPE L L. Error in medicine. JAMA. 1994; 272:1 851-57.
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El Modelo del Queso Suizo
Algunos agujeros sonAlgunos agujeros sonfallas activas fallas activas
Otros agujeros son Otros agujeros son debido adebido a
Fallas latentes Fallas latentes
Capas sucesivas de defensas, barreras preventivasCapas sucesivas de defensas, barreras preventivas
PeligrosPeligros
PérdidasPérdidas
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La Importancia de la Cultura
Sólo la cultura puede alcanzar a todo el sistema y ejercer una influencia consistente para bien o para mal
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Sistemas efectivos
From Reason
Error se abortó, No ocurrió evento
Es posible recuperarse del error
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El sistema requiere monitoreo
From Reason
Recursos en el sistema sonlimitados
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Ausencia de chequeos permiten que el sistema sea vulnerable
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Lo que necesitamos conocer
EventosPeligros
Defensas
CÓMO?
Actos inseguros
Factores lugar de Trabajo
Factores Organizacionales
CondicionesLatentes
Causas
Investigación
PORQUÉ?
System defences22
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|||01/12/2010 23 Lineamientos Estratégicos 2011 - 2013
Seguridad de Paciente
• Marco conceptual, metodológico y operativo destinado a prevenir, evaluar y mitigar los eventos o incidentes adversos y sus consecuencias en el paciente.
• Se ha convertido en una iniciativa global con un impulso reciente por la OMS en la denominada Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente.
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Qué se sabe?
oLos errores no relacionados con medicación en niños hospitalizados son frecuentes, comparables a adultos internados
oLos niños con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables.
oLos niños tienen características únicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento, equipamiento adecuado, etc)
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Qué conocemos de los errores de medicación?
oSon más frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras áreas del hospital.
oHay una correlación positiva con la falta de experiencia † y con el stress / fatiga. ‡
oLa sedación y reanimación son especialmente más vulnerables a los errores.*
oLa frecuencia de EA por medicación son 3 veces más frecuentes en niños hospitalizados que en adultos.**
oLos niños tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis según peso (posibles errores de cálculo, la práctica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequeñas dosis de error.
oExistencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicación.
† Kozer, Pediatrics, 2002‡ Selbst, Pediatric Emergency Care, 1999* Coté, Pediatrics, 2000 **Kaushal, JAMA, 2001
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Estudio de error de medicación en Pediatría
De 1010 errores de medicación: 298 (30%) errores de prescripción 245 (24%) error en la dispensación410 (41%) errores de administración 57 (6%) involucró errores en el registro (MAR).
Las medicaciones más comunes:
antiinfecciosos (17%)analgésicos y sedantes (15%)agentes nutricionales (11%)agentes gastrointestinales (8%)agentes cardiovasculares (7%).
(Miller Qual. Saf. Health Care 2006)
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|||01/12/2010 27 Lineamientos Estratégicos 2011 - 2013
1. Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad, aliente al personal de salud a incrementar su preocupación por los errores y riesgos en los procesos de atención.
3. Promover el reporte de incidentes, errores de atención y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atención.
• Construcción de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atención de los pacientes.
Objetivos Generales
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¿Qué sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de atención de los pacientes?
¿Cuáles son los factores que facilitan la ocurrencia de errores?
¿Cuáles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para mejorar la seguridad de los pacientes?
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Síntesis
La actitud más frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza, protección y políticas institucionales que favorezcan la notificación del error.
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|||01/12/2010 30 Lineamientos Estratégicos 2011 - 2013
Qué necesitamos hacer
• Para reducir los problemas de seguridad
en la atención es necesario analizar
cada evento, entender sus causas y
diseñar métodos para prevenirlos o
detectarlos antes de que produzcan
daño a los pacientes.
• Basada en la evidencia actual se
requiere desarrollar mecanismos
efectivos para identificar los incidentes
de seguridad.
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|||01/12/2010 31 Lineamientos Estratégicos 2011 - 2013
Métodos tradicionales para la Identificación de eventos
• Observación directa• Reuniones de Muerte y Complicaciones• Auditoría de Historia Clínica • Análisis de quejas de pacientes• Análisis de Datos administrativos • Sistema de Reporte de eventos
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|||01/12/2010 32 Lineamientos Estratégicos 2011 - 2013
Análisis de Causa Raíz
• Es una herramienta destinada a desarrollar estrategias de prevención
• Basada en la identificación de causas o factores contributorios
• En el contexto de una cultura de seguridad y mas allá de un enfoque punitivo y de culpabilidad
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|||01/12/2010 33 Lineamientos Estratégicos 2011 - 2013
Objetivo del Análisis Causa Raíz
• Que sucedió? • Por qué sucedió?• Qué debemos hacer
como organización para evitar que suceda nuevamente?
• IMPORTANTE!▪ NUNCA !!!
– Quién fue ?– Que haremos con él ?
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|||01/12/2010 34 Lineamientos Estratégicos 2011 - 2013
Proceso de Auditoría en Seguridad de la Atención de Salud
• Análisis de Riesgos ▫ Reconocer riesgos de errores
• Identificación▫ Encontrar los errores
• Reporte▫ Comunicar los hechos
• Análisis de Eventos▫ Investigar lo ocurrido
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|||01/12/2010 35 Lineamientos Estratégicos 2011 - 2013
Cambios para mejorar la seguridad
• Diseñar sistemas que eviten errores 1ra. Línea
▫ Diagnóstico “Síndrome Sistema vulnerable”
▫ Implementar barreras en el sistema.• Sistemas que hagan visibles los errores 2da.
Línea▫ Vigilancia activa de procesos con fallas▫ Reporte de eventos
• Procesos para mitigar los efectos de los errores. 3era. Línea.
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|||01/12/2010 36 Lineamientos Estratégicos 2011 - 2013
Mecanismos de Prevención
• Protocolos, guías de práctica clínica• Equipos de Respuesta a Emergencias• Reestructurar procesos complejos.• Estandarización de procesos: • Criterios Admisión, Alta y
Transferencia.• Entrenamiento y Capacitación
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o Implementar sistemas de reporte, anónimo y confidencial solido.
oGenerar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario
oDesarrollar tecnologías (guías de práctica clínica) a fin de disminuir la variabilidad en las prácticas, la contención de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes.
oGenerar un “clima de seguridad” = una organización donde prevalece además de la confianza, un espíritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estándares de calidad.
Desafío
01/12/2010 37 Lineamientos Estratégicos 2011 - 2013
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““Los Errores son parte de la vida ...Los Errores son parte de la vida ......es la respuesta a ellos lo que ...es la respuesta a ellos lo que
cuenta”cuenta”
Nikki Giovanni (1943- ) poetaNikki Giovanni (1943- ) poeta
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|||01/12/2010 39 Lineamientos Estratégicos 2011 - 2013
¿Qué es el error?
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Error
oActo de equivocación u omisión en la práctica de los profesionales sanitarios que puede contribuir a que ocurra un suceso adverso.
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Clasificación de los errores
oEn relación con los aspectos psicológicos
que se ven implicados.
oPor la gravedad de sus consecuencias.
oEn dependencia del proceso asistencial.
oEn relación con los factores que han podido
contribuir a su aparición.
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Psicología del error
o Relacionados con la acción: La acción se realiza de forma indebida, a pesar de que sabemos
como debería de hacerse:Despistes distracciones o fallos de la atención (slips)Olvidos o fallos asociados a la memoria (lapsus)
o Relacionados con la ejecución: La acción se corresponde con nuestra intención, pero esta era
equivocada Errores relacionados con la aplicación de pautas (rule-based
mistakes)Errores relacionados con el conocimiento (knowledge-based
mistakes)o Incumplimiento o transgresión de normas y procedimientos:
Desviación intencional de la manera que es la más apropiada para realizar una actividad (violations)Transgresiones rutinariasTransgresiones circunstancialesTransgresiones excepcionales
Reason J. Safety in the operating theatre – Part 2: Human error and organisational failure. Qual Saf Health Care 2005;14:56–6142
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Errores y proceso asistencial
oDiagnóstico:Errores y retrasos Inadecuación de pruebas
oTratamiento:Error en la práctica de una intervención o
procedimientoError en la administración de un tratamientoError en la dosis o la vía de administraciónRetraso del tratamientoTratamiento inadecuado o no indicado
oPrevención:No utilización de la profilaxis pertinenteSeguimiento inadecuado de su cumplimiento
oOtros:Fallos en la comunicaciónFallos en los equipos y dispositivosOtros fallos del sistema
Leape L; Lawthers AG, Brennan T et al. Preventing Medical Injury. Qual Rev Bull1993; 19(5):144–4943
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Errores en relación con la adecuación en la utilización
• Por sobreutilización (overuse)
• Por infrautilización (underuse)
• Por mal uso o inadecuación (misuse)
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Analizando los errores
oEtiología: ¿Por qué ocurren?
Las personas son la causaEl sistema es la causa
oTratamiento:
Estrategia culpabilizadora: Name, Blame & Shame Estrategia de aprendizaje: Learn from errors
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El factor persona como causa de los efectos adversos:
o Los individuos se equivocan porque son:
OlvidadizosDespistados IndolentesMalos profesionalesPoco inteligentes
o Los errores son la causa de los efectos adversos
o La estrategia de actuación es culpabilizar y castigar (Name, Blame & Shame)
Identificar a los culpablesSeñalarlosAdiestrarlos o readiestrarlosEmprender acciones disciplinariasEliminarlos
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El sistema como causa del error
oLas personas fallanoLos errores son esperables / previsiblesoLos errores se facilitan o son consecuencia de:Fallos latentes en el entorno asistencialLos procesos y procedimientos que se aplican
oLa estrategia de actuación es analizarlos y aprender sobre los mismos (Learn from errors):Identificar el sucesoReparar el dañoBuscar las causas profundas en el sistemaRediseñar el sistema en función del análisis
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El modelo del queso suizo en la producción de accidentes
Peligros
DañosDefensas del sistema
Fallos humanos y del sistema
Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:76948
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La responsabilidad profesional
oResponsabilidad deontológica
Ante la sociedadÉtica y buena práctica
oResponsabilidad legal
Cumplimiento de las normas legales que regulan el ejercicio profesional
CIVILincumplimiento de obligaciones médico sanitarias
que han ocasionado dañoPENALconducta delictiva
ADMINISTRATIVAinfracción administrativa
Criado M. Error médico: evitable e inevitable. Med Clin (Barc) 2000; 115: 137-14049
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Error y responsabilidad profesional
Se precisa que exista:
3. Una causa generadora de responsabilidad civil (falta médica).
5. Un daño o lesión.
7. Demostración de relación causa-efecto.
• Diferenciar: Error inexcusable de error excusable Mala praxis real versus mala praxis aparente
Criado M. Error médico: evitable e inevitable. Med Clin (Barc) 2000; 115: 137-140 (modif.)50
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Buena práctica clínica (Lex artis ad hoc)
o"...aquel criterio valorativo de la corrección del concreto acto médico ejecutado por el profesional de la Medicina –ciencia o arte médico– que tiene en cuenta las específicas características de su autor, de la profesión, la complejidad del acto y la trascendencia vital para el paciente, y en su caso, la influencia de factores endógenos –estado o intervención del enfermo, de sus familiares o de la misma organización sanitaria– para calificar dicho acto conforme o no a la técnica normal empleada".
Sentencia del Tribunal Supremo de España de 11 de marzo de 199151
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Claves para evitar litigios y demostrar buena práctica clínica
oHistoria clínica excelente
Evidencia ante un tribunal para valorar la existencia de responsabilidad profesional.
oRelación esmerada con los pacientes
Asociación entre reclamaciones y demandas con deterioro relaciones entre paciente y profesionales sanitarios
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Una frase para la reflexión
“Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial
de nuestra ligereza o ignorancia”.
Santiago Ramón y Cajal (1852-1934)Premio Nobel de Fisiología y Medicina,
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