Seguiment del prematur extrem

62
Seguiment del Preterme Extrem Jordi Garcia Mar6

Transcript of Seguiment del prematur extrem

Page 1: Seguiment del prematur extrem

Seguiment  del  Preterme  Extrem  

Jordi  Garcia  Mar6  

Page 2: Seguiment del prematur extrem

Introducció  

•  Prematuritat  problema  de  salut  pública  •  España  8%  nadons  neix  abans  de  la  setmana  37  •  Xifra  és  manté  estable  i  en  augment  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  2  

Immigració  (control  gestació)  Edat  materna  (>35  anys)  Exigències  laborals  Tècniques  de  reproducció  assisGda  Adolescència  Drogues    CorGcoides  prenatals  UGlització  de  surfactant  Major  i  millor  tecnificació  de  les  UCINN  

Page 3: Seguiment del prematur extrem

Introducció  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  3  

Page 4: Seguiment del prematur extrem

Conceptes.  Classificació  

•  Edat  gestacional  

•  Pes  

•  Pes/edat  gestacional  

•  A  terme      37-­‐41,6  SG  •  Preterme  <  37  SG  •  Posaerme  >  41,6  SG  •  Gran  prematur  (*)    <  32  SG  •  Prematur  extrem  <  28  SG  •  Prematur  tardà  >  34  SG  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011   4  (*)  Molt  prematur  

Page 5: Seguiment del prematur extrem

Conceptes.  Classificació  

•  Edat  gestacional  

•  Pes  

•  Pes/edat  gestacional  

•  Baix  pes    <  2500  g  •  Molt  baix  pes  <  1500  g  •  Baix  pes  extrem  <  1000  g  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011   5  

És  independent  de  la  seva  EG  

Page 6: Seguiment del prematur extrem

Conceptes.  Classificació  

•  Edat  gestacional  

•  Pes  

•  Pes/edat  gestacional  

•  Pes  adequat  per  a  la  seva  EG  Entre  P10  i  P90  per  a  la  seva  EG    

•  Baix  pes  per  a  la  seva  EG  Per  sota  P10  per  a  la  seva  EG    

•  Pes  elevat  per  a  la  seva  EG  Per  damunt  P90  per  a  la  seva  EG  

   

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011   6  

Page 7: Seguiment del prematur extrem

Conceptes:  Cronològica/Corregida  

•  Grup  molt  heterogeni  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  7  

25  SG      600  g   32  SG      1500  g  

Page 8: Seguiment del prematur extrem

Conceptes:  Cronològica/Corregida  

•  Grup  molt  heterogeni  

•  Edat  Cronològica:  comptant  des  de  el  naixement  permet  establir  avaluacions  del  desenvolupament  uniformes  per  a  la  majoria  de  nens  

•  Edat  Corregida:  Aquella  edat  que  Gndria  el  nen  si  hagués  nascut  a  la  setmana  40  de  gestació  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  8  

40  –  SG  =  setmanes  que  cal  restar  

Page 9: Seguiment del prematur extrem

Edat  cronològica/Edat  corregida  

•  Grup  molt  heterogeni  

•  El  programa  del  Nen  Sà  basat  en  l’edat  Cronològica  

•  El  programa  de  seguiment  del  prematur  basat  en  l’edat  Corregida  i  edat  Cronològica  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  9  

Neix  setmanes   E.  Cronològica   E.  Corregida  

24   16  setmanes      (4)   0  

28   16  setmanes      (4)   4  setmanes      (1)  

32   16  setmanes      (4)   8  setmanes      (2)  

Page 10: Seguiment del prematur extrem

Seguiment:  Quan  i  Qui?  

Hospitalització  Domiciliaria  

Patró  de  guany  ponderal  manGngut  Estabilitat  fisiològica  Preparació  familiar  

Programa  organitzat  de  seguiment  posterior  

Seguiment  Hospitalari  Atenció  Primària  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  10  

Proximitat  Accessibilitat  Visió  global  

ConGnuïtat  en  el  temps  

Dependència  psicològica  Major  experiència  Patologia  residual  

Actuacions  específiques  Hospitalàries  

complicitat  

coordinació  

Page 11: Seguiment del prematur extrem

Risc  en  els  prematurs  de  <  1500  g  

1.  Risc  de  desnutrició  i  hipocreixement  2.  Risc  d'anèmia  3.  Risc  de  mort  sobtada  4.  Risc  de  patologia  respiratòria  crònica  i  aguda  5.  Risc  de  discapacitats  motores  6.  Risc  d’alteracions  de  la  conducta  i  problemes  d’aprenentatge  7.  Risc  de  discapacitats  neurosensorials:  visuals  i  audiGves  8.  Risc  de  disfuncions  familiars:  pares,  germans.  Risc  de  maltractament  9.  Risc  de  deformacions  craniofacials:  Malposicions  i  mala  oclusió  dental  10.  Vacunació  en  el  prematur  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  11  

Page 12: Seguiment del prematur extrem

Creixement  i  desenvolupament  

•  Prematurs  població  procliu  a  deficiències  nutricionals  •  Gold  Standard  :  creixement  intrauterí  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  12  

American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition Nutritional needs of low-birth-weight infants Pediatrics 1985; 75:976

ObjecGu:  Taxa  creixement  ≈  Creixement  intrauterí  

Page 13: Seguiment del prematur extrem

Creixement  i  desenvolupament  

•  El  creixement  és  un  del  índex  més  sensibles  de  salut  

•  Creixement  post  natal  òpGm  s'associa    amb  millor  estat  de  salut  i  millor  desenvolupament  neurològic  (1)  –  Guany  ponderal  insuficient  primers  anys  pitjor  desenvolupament  

cogniGu  (2)  –  Guany  ponderal  excessiu  major  risc  d’obesitat,  diabeGs  i  malalGes  

cardiovasculars  en  l’edat  adulta  (3)(4)  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  13  

(1)      Trebar  B,  Traunecker  R,  Selbmann  HK  et  al.  Growth  during  the  first  two  years  predicts  pre-­‐school  height  in  children  born  with  very  low  birth  weight:  results  of  a  study  of  1320  children  in  Germany.  Pediatr  Res  2007;  62:  209-­‐214.  (2)      Latal-­‐Hajnal  B,  Von  Siebenthal  K,  Kovari  H,  et  al.  Postnatal  growth  in  VLBW  infants:  significant  associaGon  with  neurodevelopmental  outcome.  J  Pediatr  2003;  143:  163-­‐70.  (3)      Barker  DJP,  Osmond  C,  Forsen  TJ,  et  al.  Trajectories  of  growth  among  children  who  have  coronary  vents  as  adults.  N  Engl  J  Med  2005;  353:1802-­‐9  (4)      Hofman  PL,  Regan  F,  Jackson  WE,  et  al.  Premature  birth  and  later  insulin  resistance.  N  Engl  J  Med  2004;  351:  2179-­‐86.      

Page 14: Seguiment del prematur extrem

Creixement  i  desenvolupament  

Risc  Nutricional.  Grups  de  risc  i  marcadors  

Tots  el  menors  de  1000  g  

Tots  els  prematurs  amb  pes  <  a  P10  al  alta  

Prematurs  amb  dificultats  en  l’alimentació:  RGE,  alt  neurològiques  ...  

Prematurs  amb  patologia  pulmonar  crònica:  O2  domiciliaria,  reingressos...  

Prematurs  amb  budell  curt  i  altres  enteropaGes  

Prematurs  amb  intolerància  alimentaries.  APLV  

Paràmetres  bioquímics  a  considerar  

Albuminèmia    <  2  g/dl  en  absència  de  edemes  

Fòsfor  en  sang  <  3,5  mg/dl  

Urea  en  sang  <  3  mg/dl  

Fosfatases  Alcalines  >  1200  U/l  en  absència  de  colèstasis  franca  (*)  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  14  

(*)  En  el  dèficit  de  Zinc  pot  haver  nivells  molt  baixos  de  Fosfatases  Alcalines  

Page 15: Seguiment del prematur extrem

Creixement  i  desenvolupament  

•  Gràfiques  de  creixement.  Quines  ?  –  Patró  de  creixement  és  diferent  als  nadons  a  terme  –  Creixement  ha  de  ser  paral·∙lel  als  percenGls  –  Creixement  harmònic  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  15  

WHO  MulGcentre  Growth  Reference  Study  Group.  WHO  Child  Growth  Standards  based  on  length/height,  weight  and  age.  Acta  Paediatr  Suppl.  2006  Apr;450:76-­‐85.  PubMed  PMID:  16817681.    

www.who.int/childgrowth/standards/chts_wfa_ninas_z/en/index.html  

Page 16: Seguiment del prematur extrem

Creixement  i  desenvolupament  

•  Cal  uGlitzar  la  edat  corregida  fins  els  24  mesos          (en  gràf  de  població  general)  

•  Són  freq  les  discrepàncies  PC  &  Talla  i  Pes  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  16  

WHO  MulGcentre  Growth  Reference  Study  Group.  WHO  Child  Growth  Standards  based  on  length/height,  weight  and  age.  Acta  Paediatr  Suppl.  2006  Apr;450:76-­‐85.  PubMed  PMID:  16817681.    

www.who.int/childgrowth/standards/chts_wfa_ninas_z/en/index.html  

Pes   Pitjor  comportament  15-­‐20%  <  P3  als  4  anys  

Talla   Catch  up  als  2-­‐3  anys  Estudi  si  <  P3  a  parGr  dels  4  anys  

PC  És  el  que  té  millor  comportament  

Macrocefàlia  relaGva    

Page 17: Seguiment del prematur extrem

Nutrició  

•  Cada  cas  s’ha  de  tractar  de  forma  individualitzada  

•  Moltes  recomanacions  diferents  i  molt  poca  evidència  cien6fica  reconeguda  (1)(2)  

•  L’únic  acceptat  per  tothom  és  que  la  Lactància  materna  és    la  millor  opció  nutricional  per  al  gran  prematur  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  17  

(1)  Henderson  G,  Fahey  T,  McGuire  W.  Leche  de  fórmula  enriquecida  con  nutrientes  versus  leche  de  fórmula  estándar  para  neonatos  prematuros  después  del  alta  hospitalaria  (Revisión  Cochrane  traducida).  En:  La  Biblioteca  Cochrane  Plus,  2008  Número  4.  Oxford:  Update  So�ware  Ltd.  

(2)  Henderson  G,  Fahey  T,  McGuire  W.  Leche  materna  enriquecida  con  mulGcomponentes  para  lactantes  prematuros  después  del  alta  hospitalaria  (Revisión  Cochrane  traducida).  En:  La  Biblioteca  Cochrane  Plus,  2008  Número  4.  Oxford:  Update  So�ware  Ltd.  

Page 18: Seguiment del prematur extrem

Nutrició  

Lactància  Materna    

•  Millor  opció  •  Bancs  de  donant:  una  possibilitat  no  facGble  en  el  nostre  entorn  •  Avantatges:  

–  Beneficis  durant  ingrés  –  Propietats  immunològiques  –  Vinculació  materno-­‐filial  –  Millor  biodisponibilitat  nutrients  –  Millor  desenvolupament  (1)(2)  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  18  

(1)      Vohr  BR,  Poindexter  BB,  Dusick  AM,  McKinley  LT,  Wright  LL,  Langer  JC,  Poole  WK;  NICHD  Neonatal  Research  Network.  Beneficial  effects  of  breast  milk  in  the  neonatal  intensive  care  unit  on  the  developmental  outcome  of  extremely  low  birth  weight  infants  at  18  months  of  age.  Pediatrics  2006;  118:  e115-­‐23.    (2)      Vohr  BR,  Poindexter  BB,  Dusick  AM,  McKinley  LT,  Higgins  RD,  Langer  JC,  Poole  WK;  NaGonal  InsGtute  of  Child  Health  and  Human  Development  NaGonal  Research  Network.  Persistent  beneficial  effects  of  breast  milk  ingested  in  the  neonatal  intensive  care  unit  on  outcomes  of  extremely  low  birth  weight  infants  at  30  months  of  age.  Pediatrics  2007;  120:  e953-­‐9.    

Page 19: Seguiment del prematur extrem

Nutrició  

Lactància  Materna    

•  Aconsellable  mantenir  de  forma  exclusiva  durant  primers  6  mesos  

•  Guanys  de  pes  orientaGus:  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  19  

Pes   Talla  

Alta  a  3  mesos  25-­‐30  g/dia    

(175-­‐200  g/setmana)    

0,7-­‐1  cm  setmanal  

3  a  12  mesos  10-­‐15  g/dia    

(70-­‐105  g/setmana)    

0,4-­‐0,6  cm/setmanal  

Page 20: Seguiment del prematur extrem

Nutrició  

Lactància  Materna    

•  Estratègies  si  guany  de  pes  no  saGsfactori  –  Revisar  tècnica  –  Extracció  extra  de  llet  

ü  Llet  materna  forGficada  ü  Llet  materna/Llet  de  fórmula  ü  Llet  materna/cereals  sg  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  20  

Page 21: Seguiment del prematur extrem

Nutrició  

Lactància  Materna  ForGficada    

•  UGlitzats  durant  estada  Hospitalària  •  A  parGr  del  15  dies  de  vida  (60%    aport  calòric  alimentació  enteral)  

•  Augmenten  aport:  –  Calòric  Hidrats  de  carboni  –  Proteic  –  Vitamínic  i  mineral  

•  Inconvenients:  –  Di�cils  de  trobar  –  Cars  –  Requereix  extracció  prèvia  de  LM  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  21  

Page 22: Seguiment del prematur extrem

Nutrició  

•  Els  tres  forGficants  de  llet  materna  comercialitzats  en  el  nostre  país:  

•  Possibilitat  de  forGficar  dues  presses  al  dia  i  revalorar    

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  22  

Nom  Comercial   Casa  Comercial   Presentació   H.  Carboni   Proteïnes   Lípids  

EoproGn®   Milupa   Pot  400  g   SI   SI   NO  

Enfalac  HMF®   Mead  Jhonson   sobres  individuals   SI   SI   SI  

FM  85®   Nestlè   sobres  individuals   SI   SI   NO  

Page 23: Seguiment del prematur extrem

Nutrició  

 

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  23  

100ml  Recomana  

per  Pretermes  

LM  Madura   LM  Preterme  

LM  amb  EoproGn®  

4  mesures/100  ml  1  mesura/25  ml  

LM  amb  HMF®  5  sobres/100  ml  1  sobre/20  ml  

 

LM  amb  FM  85®  

5  sobres/100  ml  1  sobre/20  ml  

 

Osmolaritat   260-­‐270   260-­‐270   +64   +63   -­‐-­‐  

Energia  (kcal)   65-­‐85   71   68   86   80.8   85  

Proteïnes   3-­‐3.8   1.3   1.5   2.1   2.7   2.5  

Hidrats  de  carboni   8.4-­‐16.8   7   7   10   7.6   10.3  

Greixos   4.3-­‐8.4   4.2   3.7   4.2   4.2   4.2  

Lactància  Materna  ForGficada  

Page 24: Seguiment del prematur extrem

Nutrició  

•  Llet  materna  +  fórmula  (3  opcions)  •  Es  pot  començar  per  2-­‐  3  presses  i  valorar  guany  ponderal  

 

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  24  

Inici   Baix  pes   Prematur  

Energia  (Kcal/dia)   66-­‐70   75   80-­‐81  

Proteïnes  (g/dl)   1,2-­‐1,6   1,8-­‐1,9   2,2-­‐2,5  

Sodi  (mg/dl)   15-­‐20   24-­‐29   30-­‐50  

Calci  (mg/dl)   41-­‐59   66-­‐78   94-­‐120  

Fòsfor  (mg/dl)   21-­‐35   36-­‐46   52-­‐66  

Osmolaritat  (mOsm/l)   220-­‐280   250   220-­‐270  

Page 25: Seguiment del prematur extrem

Nutrició  

 

 

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  25  

Fórmules  de    baix  pes  o  de  prealta  prematurs  

(valor  calòric  mig)  

Fórmules  de  prematurs  (alt  conGngut  calòric)  

Sanutri  Adapta  PEG  (Sanutri)  Similac  Neosure  (Abboa)  

Alprem  (Nestlè)  Almirón  Prematuros  (Nutricia)  Blemil  Plus  Prematuros  (Ordesa)  

Enfalac  Prematuros  (Mead  Johnson)  Nutriben  RN  Bajo  peso  (Alter)  

MilGna  0  (Milte)  Sanutri  Preterm  (Sanutri)  

Page 26: Seguiment del prematur extrem

Nutrició  

•  Si  pren  llet  per  a  Prematur.  Quan  de  temps?  •  Depèn  creixement  i  desenvolupament  

 

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  26  

Fins  1-­‐2  mesos  EC     Pes  néixer    1001  –  1500  g  

Fins  3-­‐4  mesos    EG     Pes  néixer    751  -­‐  1000  g  

Al  menys  primers  6  mesos    

Pes    néixer  <  750  g  MalalGa  amb  augment  despesa  energèGca  

Page 27: Seguiment del prematur extrem

Nutrició  

Alimentació  Complementaria    

•  S’ha  d’introduir  segons  calendari  cronològic  •  Cal  individualitzar  cada  cas  •  Dificultats  en  l’alimentació  

–  Mengen  lentament  –  Possibilitat  de  patologia  intercurrent  –  Ingressos  hospitalaris  llargs  interfereixen  procés  de  habilitats  posteriors  –  AcGtuds  sobre  protectores  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  27  

No  hi  ha  evidències  per  fer  una  recomanació    en  aquest  senGt  

Page 28: Seguiment del prematur extrem

Suplements  

•  Creixement  predisposa  a  la  carència  de  vit  i  minerals  

   

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  28  

Creixement  accelerat  Immaduresa  digesGva  

immaduresa  neurològica  immobilitat  

Patologies  associades  reserves  minerals  i  vitamines  inferiors  

Malabsorció  de  greixos  fórmules  amb  falta  d’aports  suficients  

Page 29: Seguiment del prematur extrem

Suplements:  Calci  i  fòsfor  

•  Profilaxis  osteopènia  del  prematur  •  L’absorció  intesGnal  de  Ca  i  P  en  el  prematur  és  del  65%  del  

ingerit  

 

•  200  ml/kg/dia  de  llet  materna  forGficada  o  llet  de  preterme  no  caldrà  suplementar  aport  de  calci  ni  fòsfor  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  29  

Necessitats  diàries   Llet  materna   LM  forGficada   Llet  Prematur  

mg/kg/dia   mg/dl   mg/dl   mg/dl  

Calci   180   30   90   100  

Fòsfor   90   15   45   50  

Page 30: Seguiment del prematur extrem

Suplements:  Calci  i  fòsfor  

•  Monitoratge:  –  Fosfatases  Alcalines    >  900  U/l  –  Fòsfor  <  4,5  mg/dl  

•  Suplementar  amb  Ca  i  Fòsfor  200  i  100  mg/kg/dia    

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  30  

Page 31: Seguiment del prematur extrem

Suplements:  Vit  D3  

•  Risc  de  raquiGsme  i  osteopènia  del  prematur  •  Es  recomana  des  de  els  15  dies  de  vida  •  Cal  aportar  200-­‐400  UI/dia  •  Control  de  fosfases  alcalines  (al  mes)  si  està  alterada  fer  Rx  de  

canell      diagnosGcar  osteopènia  del  prematur  

 

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  31  

Munns  C  et  al.  PrevenGon  and  treatment  of  infant  and  childhood  vitamin  D  deficiency  in  Australia  and  New  Zeland:  a  consensus  statement.  Med  J  Aust  2006;  185:  268-­‐272  Pallás  Alonso,  CR.  Vitaminas  y  oligoelementos.  En  Recomendaciones  PrevInfad  /  PAPPS  [en  línea].  Actualizado  diciembre  de  2006.  [Consultado  14-­‐10-­‐2008].  

Vit  D3  2000  UI/ml  (flascó  10  ml)  :  3-­‐6  gotes  

Page 32: Seguiment del prematur extrem

Suplements:  ferro  

•  Grup  de  risc  d’anèmia  precoç  

•  Altes  necessitats  de  Ferro  –  Menor  massa  eritrocitaria  amb  vida  mitja  més  curta  –  Dèficit  inicial  en  els  seus  depòsits  –  Creixement  accelerat  –  Iatrogènia  (múlGples  extraccions)  

•  Depleció  de  Ferro  a  les  6-­‐8  setmanes    sense  aports  externs  •  Cal  aportà  12  mg/l  per  a  evitar  l'anèmia  del  prematur  (1)(2)  

 

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  32  

(1)  American  Academy  of  Pediatrics  Commiaee  on  NutriGon.  NutriGonal  needs  of  low  birth  weight  infants.  Pediatrics.  1985;75:976-­‐86.  (2)  European  Society  of  Pediatrics  Gastroenterology.  NutriGon  and  feeding  of  preterm  infants.  Acta  Pediatr  Scand.  1987;336:1-­‐4.  

Page 33: Seguiment del prematur extrem

•  Es  recomana:  2-­‐4  mg/kg/dia  de  Fe  elemental  extra  oral  (*)  •  Preferentment  en  forma  de  sal  ferrosa  •  Al  menys  fins  als  6  mesos  de  vida  o  introducció  d’alimentació  

complementària  rica  en  ferro  (carns  vermelles)  •  Dosis  màx.  15  mg/dia  

 

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  33  

(*)  Cal  descomptar  1,5  mg/kg/dia  si  pren  Llet  de  prematur  

Suplements:  ferro  

Page 34: Seguiment del prematur extrem

•  Recomanable  iniciar  abans  dels  2  mesos  de  vida  •  Controls  :  1  i  3  mesos  •  Compte  si  transfusió  sang:  10  ml  sang                5  mg  de  Fe  

–  esperar  1  mes  post  transfusió  –  ferriGna  <  10  mcg/l  i  Sat  transferrina    <  10%  donar  ferro  

 

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  34  

(*)  Cal  descomptar  1,5  mg/kg/dia  si  pren  Llet  de  prematur  

Suplements:  ferro  

Page 35: Seguiment del prematur extrem

Alteracions  del    Neurodesenvolupament  

•  Disfuncions  motores  –  Retard  motor  –  Paràlisi  Cerebral  

•  Alteracions  cogniGves  i  de  conducta  

•  Discapacitats  neurosensorials  –  Visuals  –  AudiGves  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  35  

Page 36: Seguiment del prematur extrem

Retard  Motor  

•  Realitat  actual  –  Augment  número  de  prematurs  –  Disminució  de  la  mortalitat  –  Augment  de  la  mobilitat  a  curt,  mig  i  llarg  plaç                                    Pacient  amb  discapacitats  

•  Cures  basades  amb  el  desenvolupament  –  Nova  filosofia  de  les  Unitats  neonatals  –  Importància  del  entorn  –  Estratègies  per  a  reduir  l'estrès  i  permetre  una  millor  organització  cerebral  

•  Els  prematurs  de  <1500  g  i/o  <32  SG  alt  risc  de  Disfunció  Neurològica  •  Factors  de  risc      •  50%  del  nens  amb  PC  han  estat  prematurs  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  36  

Page 37: Seguiment del prematur extrem

Retard  Motor  

Peculiaritats  del  desenvolupament  motor  del  nen  prematur  

•  Hipertonia  Transitòria  

 

•  Retràs  motor  simple  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  37  

Page 38: Seguiment del prematur extrem

Retard  Motor  

Peculiaritats  del  desenvolupament  motor  del  nen  prematur  

•  Hipertonia  Transitòria  

 

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  38  

•  Diferenciació    de  les  miofibril·∙les  musculars  per  acció  de  la  gravetat  

•  Interrupció  sobtada  a  la  flexió  fisiològica  màx.  del  nadó  a  terme  

•  La  hipertonia  sol  ser  el  primer  signe  de  PC  

Apareix  al  voltant  dels  3  m  edat  corregida  

Progressa  cefalocaudalment  

No  produeix  retraccions  

No  presenta  asimetries  

No  retarda  l’adquisió  de  sedestació  i  marxa  

Desapareix  abans  dels  18  mesos  d’edat  corregida  sense  repercussions  

Diferències  entre  Hipertonia  transitòria  i  Hipertonia  d’una  PC  incipient  

Page 39: Seguiment del prematur extrem

Retard  Motor  

Peculiaritats  del  desenvolupament  motor  del  nen  prematur  

•  Hipertonia  Transitòria  

 

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  39  

Apareix  al  voltant  dels  3  m  edat  corregida  

Progressa  cefalocaudalment  

No  produeix  retraccions  

No  presenta  asimetries  

No  retarda  l’adquisió  de  sedestació  i  marxa  

Desapareix  abans  dels  18  mesos  d’edat  corregida  sense  repercussions  

Diferències  entre  Hipertonia  transitòria  i  Hipertonia  d’una  PC  incipient  

Page 40: Seguiment del prematur extrem

Retard  Motor  

Peculiaritats  del  desenvolupament  motor  del  nen  prematur  

•  Hipertonia  Transitòria  

 

•  Retràs  motor  simple  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  40  

•  Durant  els  2  primers  anys  d’edat  corregida  •  Existeix  un  cert  retràs  en  l’adquisió  de  certes  

habilitats  motores  •  Solen  coexisGr  certa  patologia  de  base  o  retràs  

de  creixement  •  Exploració  llevat  de  certa  hipotonia  resta    és  

normal  

Page 41: Seguiment del prematur extrem

Retard  Motor  

Adquisió  de  les  habilitats  motores    •  Poques  referències  en  relació  a  adquissions  habilitats  motores  

•  Sedestació:  capaç  de  mantenir-­‐se  assegut  sense  recolzament,  jugant  amb  les  mans  durant  al  menys  1  minut  

•  Marxa  autònoma:    capaç  de  caminar  5  passes  sense  cap  Gpus  de  recolzament  

 

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  41  

Page 42: Seguiment del prematur extrem

Retard  Motor  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  

Adquissió  de  les  habilitats  motores    

42  

Sedestació  

Page 43: Seguiment del prematur extrem

Retard  Motor  

Adquissió  de  les  habilitats  motores    

 

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  43  

Marxa  

Page 44: Seguiment del prematur extrem

Retard  Motor  

Adquissió  de  les  habilitats  motores    

•  >  9  mesos  per  a  la  sedestació  •  >  16  mesos  per  a  la  marxa  

•  Retràs  adquissió  motores  (signe  d’alarma)  

 

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  44  

Page 45: Seguiment del prematur extrem

Retard  Motor  

Paràlisi  Cerebral    •  Principal  problema  motor  del  prematurs  extrems  •  Freqüència    8%  •  Signes  d’alarma  

–  increment  del  to  muscular  (sol  ser  de  Gpus  hipertònic)  –  presència  d  ’asimetries  –  retraccions  –  retràs  adquisió  items  motors  (sedestació  i  marxa)  

•  Període  finestra  (silent)    primers  mesos  •  Tenir  en  compte  factors  de  risc  •  DiagnòsGc:  No  s’ha  de  fer  mai  abans  dels  2  anys  d’edat  corregida  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  45  

No  precipitar-­‐se  en  el  diagnòsGc  

Page 46: Seguiment del prematur extrem

Retard  Motor  

Paràlisi  Cerebral    •  Classificació:  

1.  Diplegia  espàsGca    EEII  >  EESS                              60%  (marxa)  2.  Tetraparèsia  espàsGca  EESS  ≥  EEII              <  10%  (marxa)  3.  Hemiparèsia      unilateral    EEII  >  EEII            100%  (marxa)  

•  PronòsGc  en  relació  a  la  marxa  –  PràcGcament  tots  els  nens  que  aconsegueixen  una  sedestació  abans  dels  2  

anys  aconseguiran  una  marxa  autònoma  abans  dels  8  anys  

•  PC  (dany  motor)  ≠  retràs  psiquic  

•  Limitacions  funcionals  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  46  

Sedestació   Marxa  

Lleu   si   si  

Moderada   si   no  

Severa   no   no  

Page 47: Seguiment del prematur extrem

Alteracions  cogniGves  i  conducta  

•  Alteracions  de  cogniGves  i  de  conducta  són  més  freqüents  en    aquest  grup  de  pacients,  inclús  en  aquells  que  no  tenen  cap  alteració  neurosensorial  

•  Hipòtesis:  –  Lesions    en  zones  silents  del  SNC  (?)  –  Desorganització  cerebral  per  excès  d’esGmuls  en  un  cervell  immadur  (Cures  basades  en  el  

neurodesenvolupament)  

•  Coeficient  intel·∙lectual  en  general  més  baix  (factors  mulGples)  •  Trastorns  conductuals  •  HiperacGvitat  i  dèficit  d’atenció  •  Alteracions  del  aprenentatge  

–  Dificultats  processament  viso-­‐espai  als  i  viso-­‐motors  

•  Família  –  integració  dels  pares  –  acGtud  sobreprotectora  –  caràcter  parGcular  del  prematurs  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  47  

Page 48: Seguiment del prematur extrem

Seguiment  visual  i  audiGu  

•  Els  prematurs  en  general  presenten  una  major  incidència  de  problemes  visuals  i  audiGus  

•  Patologia  o�almològica  –  ReGnopaGa  del  prematur  –  Estrabismes  –  Alteracions  de  la  refracció  ocular  

•  Patologia  audiGva:  hipoacúsia  (0,5-­‐3%)(2)(3)  •  Retras  llenguatge  o  defecte  aprenentatge  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  48  

(2)  Wood  NS,  Marllow  N,  Costeloe  K,  Chir  B,  Gibson  AT,  Wil-­‐  kison  AR.  Neurologic  and  developmental  disability  a�er  ex-­‐  tremely  preterm  birth.  N  Engl  J  Med.  2003;343:378-­‐84.  (3)  Robertson  C,  Sauve  RS,  ChrisGanson  HE.  Province-­‐based  study  of  neurologic  disability  among  survivors  weighing  500s  through  1249  grams  at  birth.  Pediatrics.  1994;93:636-­‐40.      

Page 49: Seguiment del prematur extrem

Seguiment  visual  i  audiGu  

•  L’absència  de  ROP  no  exclou  problemes  visuals  futurs  •  Major  risc  si:  ROP  >  grau  3  i  Lesions  parènquima  cerebral  

•  Confirmeu  si  s’ha  realitzat  estudi  o�almològic  abans  de  l’alta  

•  Control  o�almològic  al  any  i  als  2  anys  (sempre  abans  dels  3  anys)  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  49  

estrabisme   13-­‐22%  

anisometropia   9%  

miopia   15-­‐22%  

Hipermetropia  (>3  dp)   18%  

freqüència  global  errors  de  refracció  30%  

Page 50: Seguiment del prematur extrem

Seguiment  visual  i  audiGu  

•  Dèficit  audiGu    de  hipoacúsia  moderada/severa  (>45db)  

•  Factors  augmenten  el  risc:  –  Immaduresa  neurològica  –  Fàrmacs  ototoxics  –  Hiperbilirrubinèmia  –  Infeccions  SNC  –  Hipòxia  –  Sorolls  ambientals  (incubadores,  monitors)  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  50  

Població  General   2  %0  

Prematurs  <32  SG  i/o  <  1500  g   20  %0  

Page 51: Seguiment del prematur extrem

Seguiment  visual  i  audiGu  

•  També  pot  haver  hipoacúsia  de  transmissió  

 

•  Pèrdua  audiGva  progressiva  –  repeGr  PEATS  als  2  anys  d’edat  corregida  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  51  

TEOAES  Otoemissions  acús<ques  

PEATS  Potencials  evocats  audi<us  de  tronc  

Mètode  screening   Prova  d’elecció  

Falsos  posiGus  13  %   Fer  abans  dels  6  mesos  

Falsos  negaGus    no  explora  via  retrocloquear  

Valorar  repeGr  al  s  2  anys  edat  corretgida  

Page 52: Seguiment del prematur extrem

Morbilitats  “menors”  

•  Major  incidència  

•  Freqüent  retràs  i  certa  anarquia  

 

•  Pèrdua  audiGva  progressiva  –  repeGr  PEATS  als  2  anys  d’edat  corregida  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  52  

Reflux  gastroesofàgic  

Hernia  inguinal  

Criptorquídia  

Macrocefàlia  relaGva  

Escafocefàlia  i  plagiocefàlia  no  sinostòGca  

Erupció  i  creixement  denGció  primària  

Tancament  fontanel·∙les  

Mala  oclusió  i  malposició  

Hipoplàsia  esmalt  dental  

Page 53: Seguiment del prematur extrem

Immunitzacions  

•  Immunitzacions  acGves  –  Vacunes  sistemàGques  –  Vacuna  VHB  –  Vacuna  anGpneumococica  –  Vacuna  rotavirus  –  Vacuna  grip  

•  Immunitzacions  passives  –  Ac  monoclonals  enfront  VRS  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  53  

Page 54: Seguiment del prematur extrem

Immunitzacions  AcGves  

•  Han  de  seguir  calendari  vacunes  sistemàGques  segons  la  seva  edat  cronològica  (1)(2)(3)  (*)  

•  L’Hospitalització  no  contraindica  l’  immunització  •  Les  dosis  són  les  mateixes  •  Lloc  d'administració  (25G,  16  mm  taronja)  •  Resposta  immunològica  •  Reactogenicitat  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  54  

(1)  Saari  TN,  MD,  and  the  Commiaee  on  InfecGous  Diseases.  ImmunizaGon  of  preterm  and  low  birth  weight  infants.  Pediatrics.  2003;112:193-­‐198.  (2)  American  Academy  of  Pediatrics,  Commiaee  on  InfecGous  Diseases.  Recommended  childhood  and  Adolescent  ImmunizaGon  Schedule  –  United  States,  January  to  June  2004.  Pediatrics.  2004;113:142-­‐143.  (3)  Omeñaca  F,  Garcia-­‐Sicilia  J.  Vacunación  en  niños  prematuros.  En:  Aristegui  J.  Vacunaciones  en  el  niño.  Ciclo  Editorial  SL;  2004.p.870-­‐879.  

(*)  consideració  especial  per  VHB  

Page 55: Seguiment del prematur extrem

Immunitzacions  AcGves  

Vacuna  HepaGGs  B  •  AcGtud  depèn  de  la  serologia  materna  

–  Mare  HBsAg  negaGva:    •  Si  >  2000  g.:  Segons  calendari  vacunes  sitemàGques  •  Si  <  2000g:    Esperar  als  2  Kg  (possibilitat  a  parGr  del  mes).  La  dosis  

–  Mare  HBsAg  posiGva:  •   gammaglobulina  <12  h  vida  +  1ª  dosi  vacuna  al  nèixer  •  2ª  dosis  1-­‐2  mesos  •  3ª  dosi  als  6  mesos  •  Determinació  Ac  anGHBsAg  entre  9-­‐15  mesos  •  Si  <2000  g  les  dosis  inicials  no  contaran  i  s’haura  d’aministrar  3  dosis  a  parGr  del  mes  

–  Mare  HBsAg  desconegut    •  Fer  determinació  HBsAg  a  la  mare  si  posiGva:  Gammaglobulina  durant  primera  

setmana  de  vida  •  Mateixes  consideracions  que  mare  amb  HBsAg  posiGu  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  55  

Page 56: Seguiment del prematur extrem

Immunitzacions  AcGves  

•  Vacuna  grip  a  parGr  dels  6  mesos  •  Vacuna  pneumococ  conjugada  a  parGr  dels  2  mesos  •  Vacuna  rotavirus  al  alta  hospitalaria  (2)  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  56  

(2)  Commiaee  on  InfecGous  Diseases  of  American  Academy  of  Pediatrics.  PrevenGon  of  Rotavirus  Disease:  Updated  guidelines  for  use  of  Rotavirus  Vaccine.  Pediatrics  2009;  123:  1412-­‐1420.  

Page 57: Seguiment del prematur extrem

Immunitzacions  Passives  

•  Adm.  Ac.  Monoclonals  enfront  VRS  

•  Disminueixen  la  morbilitat  •  DiscuGble  eficiència  (cost/benefici)  (1)(2)(3)  •  Palivizumab  (Synagis®)  •  Recomanacions  Societat  Española  de  Neonatologia  (4)  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  57  

(1)  Resch  B,  Gusenleitner  W,  Nuijten  MJ,  Lebmeier  M,  Wiaenberg  W.  Cost-­‐  effecGveness  of  palivizumab  against  respiratory  syncyGal  viral  infecGon  in  high-­‐risk  children  in  Austria.  Clinical  TherapeuGcs  2008;  30:  749-­‐760.  

(2)   Wang  D,  Cummins  C,  Bayliss  S,  Sandercock  J,  Burls  A.  Immunoprophylaxis  against  respiratory  syncyGal  virus  (RSV)  with  palivizumab  in  children:  a  systemaGc  review  and  economic  evaluaGon.  Health  Technol  Assess  2008;  12:  1-­‐108.  

(3)  García-­‐Altés  A,  Paladio  N,  Tebé  C,  Pons  JMV.  Anàlisi  cost-­‐efecGvitat  de  l’administració  del  palivizumab  en  la  profilaxi  de  les  bronquioliGs  greus  per  virus  respiratori  sincicial.  Pediatr  Catalana  2010;  70:  57-­‐64.  

(4)  Figueras  Aloy  J,  Quero  J  y  Comité  de  Estándares  de  la  Sociedad  Española  de  Neonatología.  Recomendaciones  para  la  prevención  de  la  infección  por  virus  respiratorio  sinciGal.  An  Pediatr  (Barc)  2005;  63:  357-­‐362.  

Page 58: Seguiment del prematur extrem

Immunitzacions  Passives  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  58  

 Recomanacions  de  la  SEN:    ü  Molt  recomanable  ≤  28  setmanes  al  néixer  durant  el  seu  primer  any  de  vida  ü  Molt  recomanable  29-­‐32  setmanes  al  néixer  amb  <  6  mesos  d’edat  al  inici  de  l’estació  ü  Molt  recomanable  en  prematurs  (independentment  la  seva  edat  gestacional  al  néixer)  

amb  displasia  broncopulmonar  que  hagin  necessitat  tractament,  durant  els  2  primers  anys  de  vida  

ü  Recomanable  32-­‐35  setmanes  al  néixer  amb  <  6  mesos  d’edat  al  inici  de  l’estació  i  que  presenGn  ≥  2  factors  de  risc:  

•  Edat  cronològica  <  10  setmanes  al  inici  de  l’estació  •  Lactància  materna  <  de  2  mesos  •  Germà  <  14  anys  •  Assistència  a  llar  d’infants  •  Antecedents  familiars  de  sibilàncies  •  ≥  4  persones  adultes  en  el  domicili  •  Nens  amb  malformacions  respiratòries  o  malalGes  neuromusculars  

   

Page 59: Seguiment del prematur extrem

Immunitzacions  Passives  

•  Synagis®  Abboa  

–  Adm.  I.M  15  mg/kg/dosi  –  5  dosis  mensuals  –  Estacionalitat  variable  (  octubre  a  març)  –  Es  pot  administrar  amb  les  vacunes  sense  interferències  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  59  

Page 60: Seguiment del prematur extrem

Tasca  per  a  diferents  professionals  

Prematur  

Neonatòleg  

Assistent  Social  

Pediatre  

Neuropediàtre  

Logopeda  

Pneumòleg  ORL  

Psicòlegs  

Fisioterapeuta  

Odontòleg  

Psicòleg  

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  60  

Page 61: Seguiment del prematur extrem

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  61  

Gràcies  per  la  vostra  atenció  

Page 62: Seguiment del prematur extrem

Retard  Motor  

Factors  de  risc  per  el  desenvolupament  motor    

   

Curs  de  Formació  ConGnuada  en  Pediatria    2011  62  

Pes  neixer  <  100  g  Lesió  parenquimatosa  en  la  ECO  cerebral    (leucoma  làcia  periventricular  o  infart)  

HIV  grau  III  amb  hidrocefàlia  Infeccions  del  SNC  Convulsions  NN  

Administració  de  corGcoides  post  natals  Situació  de  risc  social