SEDO VOL 50 Nº 1

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ESPA

ÑO

LAREVISTA OFICIAL

DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ORTODONCIA

Enero-Marzo 2010Volumen 50 • Número 1

ISSN: 0210-1637

OrtOdOncia ESPaÑOLaRevista Clínica y de Investigación en Ortodoncia

Publicación Oficial de la Sociedad Española de OrtodonciaFundada en 1955

JUnta dirEctiVa:

Presidenta: ...............................................................Dra. María Cruz Andrés CoradaVicepresidente: .......................................................Dr. José María Llamas CarrerasSecretario: ............................................................................ Dr. Ángel Alonso TossoTesorera: ......................................................... Dra. María Jesús Hernández AguadoEditor: ......................................................................Dr. Juan Antonio Rubio HerreraVocal de la Comisión de Miembros: .................Dr. Jesús María Carrascal del SolarVocal de la Comisión de Ética: ........................................Dr. Mario Menéndez NúñezVocal de la Comisión Científica: .................................. Dr. Juan Carlos Pérez Varela

Oficina de la SEDO: C/ Colombia,31 Bajo. 28016 - Madrid. Tel.91 344 00 66 Correo: [email protected]

SOciEdad ESPaÑOLa dE OrtOdOncia

Director: Dr. Juan Antonio Rubio HerreraInstituto,19, 4º • 33201 Gijón – Asturias Tef. 985 352384 e-mail: [email protected]

Directores adjuntos: Dr. Armando Menéndez González del Rey y Dr. José Mª Moriyón Uría

Editor emérito: Dr. Francesc Casas Botellé

Coordinadores de sección: Opciones de tratamiento: Dra. Carmen Marrero Fariñas Ortodoncia Joven: Dra. María Menéndez VisoAyuda clínica: Dr. Fernando Rubio Álvarez;Internet y Ortodoncia: Dr. Fernando López-Fanjul MenéndezRevista de revistas: Dr. José Mª Moriyón UríaNoticias de la SEDO: Dra. Mercedes Cavallé AnducasCalendario Ortodóncico: Gonzalo Gutiérrez Rivalaigua

Publicidad: [email protected]. Artículos: [email protected] Comunicación: Fray Ceferino, 4 - 1º 33001 - Oviedo. Teléfono: 985 22 00 19

CONSEJO EDITORIAL: José Enrique Bejarano ConejoElena Benito AlcaldeRosario Berraquero DelgadoLuis Alberto Bravo GonzálezAlberto Cacho CasadoJesús María Carrascal del SolerLuis Carriére LluchJesús Castaños MadariagaJosé Federico Ceballos GuerreroAlberto Cervera SabaterJosé Chaqués AsensiJosé Durán von ArxAntonio Facal GarcíaIgnacio García EsponaRuperto González Giralda

José María Llamas CarrerasPedro Lorente AchuteguiMario Menéndez Núñez José María Marín FerrerMartín J. Navarro GarcíaFrancisco Padrón PadrónJuan Carlos Palma FernándezJuan Carlos Pérez VarelaMarina Población SubizaMaría Isabel Ramos BarbosaMaría Fe Serrano MadrigalInmaculada Soler SegarraDavid Suárez QuintanillaJoaquín Travesí Gómez Margarita Varela MoralesMaría Teresa Vilar Martínez

OrtOdOncia ESPaÑOLaRevista Clínica y de Investigación en Ortodoncia

EDITORIALMaría Cruz Andrés Corada, presidenta de la SEDO............................................................. 319

ARTÍCULO ORIgINAL / ORIgINAL ARTICLEEvaluación clínica de la adhesión de brackets metálicos comparando un cemento de vidrio ionómero modificado con resina con una resina acrílica. Marta Muñoz Bruguier .......................................................................................................... 320

ARTÍCULO ORIgINAL / ORIgINAL ARTICLE Tratamiento de superficies para una eficaz adhesión bracket-cerámica y correcta conservación tras la retirada de aditamentos. Ceramic surfaces treatment for an effective bracket-ceramic adhesion and correct conservation after the remotion of additions. María Lobato Carreño ........................................................................................................... 330

ARTÍCULO ORIgINAL / ORIgINAL ARTICLE Estudio descriptivo de la relación entre la aparición de ulceraciones y la aparatología ortodóncica. Descriptive study of the relationship between ulcers and the orthodontic appliances. Emma Vila Manchó................................................................................................................ 344

ARTÍCULO ORIgINAL / ORIgINAL ARTICLE Determinación de la edad ósea mediante los centros de osificación presentes en el 1º y 3º dedos – Estudio Comparativo. Determination of the bone age by the ossification centers of the first and third fingers – A comparative study. Tulio Silva Lara ...................................................................................................................... 352

OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASÍ fUE TRATADO / TREATMENT OPTION. HOw wAS TREATED Fernando de la Iglesia Beyme .............................................................................................. 359

ORTODONCIA JOVEN / yOUNg ORTHODONTICSAplicación Clínica de la terapia génica al movimiento dentario ortodóncico. Comparativa frente a la corticotomía alveolar. A. Iglesias Linares ................................................................................................................. 364

OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASÍ fUE TRATADO / TREATMENT OPTION. HOw wAS TREATED Fernando de la Iglesia Beyme .............................................................................................. 373

NOTICIAS DE LA SEDO / SEDO NEwSReseña del libro “Sonrie sin complejos. A los 30, 40 ó 50 años” ........................................ 378

SUmariO: Volumen 50 • Número 1 • Enero-Marzo 2010

>> Normas de Publicación (Resumen)ORTODONCIA ESPAÑOLA edita cuatro números anuales, además de suple-

mentos especiales, sobre ortodoncia y especialidades directamente relacio-nadas con la misma, escritos en español.

ORTODONCIA ESPAÑOLA, no se responsabiliza de las opiniones y criterios de los autores, ni aceptará trabajos que hayan sido publicados previamente o que estén bajo la consideración del Consejo Editorial de otra revista. Las normas de publicación en su completa descripción pueden ser consultadas en el primer número de cada volumen o en la Web www.departamentodecomunicacion.com/normas-sedo.pdf <http://www.departamentodecomunicacion.com/normas-sedo.pdf>

Estructura de la revista1. Artículos especiales2. Artículos originales3. Artículos de revisión4. Casos clínicos5. Sección clínica6. Traducciones de artículos clásicos7. Cartas al editor

Presentación y estructura de los trabajosLos autores pueden escoger el medio de remisión de los manuscritos entre

e! correo postal (Dr. Juan Antonio Rubio, c/ Instituto, 19, 4°. 33201 Gijón, Asturias y el envío electrónico al e-mail: [email protected] Los trabajos deberán remitirse bajo el siguiente protocolo:

Se presentarán mecanografiados a doble espacio, incluyendo leyendas de • figuras, bibliografías y tablas, en papel DIN A4, en una sola cara. Se dejará un margen superior, inferior, derecho e izquierdo de 3 cm.Se acompañará de un disco magnético de 3”, CD o DVD con el texto proce-• sado en Microsoft® Word, etiquetado con el título del artículo y los nom-bres de los autores. En el archivo deberá constar, de forma clara, las indi-caciones de posición de cada imagen con su nombre correspondiente.Las ilustraciones, en formato JPG ó GIF, con una resolución mínima de 300 • ppp (píxeles por pulgada), irán en el mismo soporte informático, nombra-das de igual forma que dentro del texto.El trabajo irá acompañado de una carta manifestando que no ha sido enu-• merado ó publicado en otra revista.Se incluirá, en soporte informático, foto reciente en color del primer autor, • en formato JPG ó GIF, con una resolución mínima de 300 ppp (píxeles por pulgada).

El autor debe conservar una copia del original para evitar pérdidas irrepa-rables.

Los artículos originales deberán seguir la siguiente estructura (otros tipos de artículos, tales como editoriales, revisiones e informes de casos pueden seguir formatos diferentes):

Página del título: debe contener; a) El título del artículo, que debe ser bre-1. ve, e informativo, tanto en castellano como en inglés; b). Las iniciales del nombre y los apellidos de cada autor, con el título o títulos académicos más altos que ha obtenido y su afiliación institucional; c) El nombre de codos los departamentos o instituciones a los cuales debe ser atribuido el trabajo; d) El nombre y dirección del autor responsable de llevar la co-rrespondencia sobre el manuscrito, junto con su teléfono, fax y dirección de correo electrónico; e) Todas las fuentes de financiación en forma de subvenciones; f) Un título corto para la cabecera o pie de página, con un máximo de 40 caracteres (contando letras y espacios) en el pie de la página del título.Resumen de no más de 250 palabras para los artículos originales, es-2. tructurado con los siguientes apartados: Introducción, Material y méto-do, Resultados y Discusión. La traducción correcta al inglés del resumen (abstract) y de 3 a 10 palabras clave (keywords) que deberán obtenerse de acuerdo con las del Medical Subject Headings (MeSH) del índex Medicus/Medline, disponibles en: http://www.ncbi-nlm.nih.gov/entrez/meshbrow-ser.cgi. Para los artículos especiales, de revisión y casos clínicos debe ad-juntarse un resumen de, aproximadamente, 150 palabras sin estructurar.Introducción.3. Material y Método.4. Resultados: se deben presentar guardando una secuencia lógica en el tex-5. to, tablas y figuras. No se deben repetir en el texto todos los datos de las tablas o figuras.Discusión.6. Agradecimientos.7. Bibliografía: las citas bibliográficas, las mínimas necesarias, deben ser 8. numeradas correlativamente en el orden con que aparecen en el texto, con numeración correlativa, en superíndice. Los nombres de las revistas deben abreviarse de acuerdo con la List of JournalsIndexed de Indez Medi-

cus (publicada en cada número de enero). Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/encrez/jrbrowser.cgi. No se emplearan fases imprecisas como “observaciones no publicadas”, “comunicación personal” o similares. Los originales aceptados y no publicados en el momento de ser citados pueden incluirse como citas con la expresión [en prensa]. Las citas deberán com-probarse sobre los artículos originales y se elaborarán según las normas deVancouver (1997, edición revisada de Octubre de 2001), disponible en: http://www.icmje.org/. En la bibliografía se mencionarán los seis primeros autores seguido por et al.Tablas: Se debe mecanografiar o imprimir cada tabla a doble espacio en 9. una hoja de papel individual. Se numeraran correlativamente en el orden de su primera citación en el texto, proporcionando un título breve para cada una. Se pone una cabecera corta o abreviada de cada columna. El material explicativo se pone en los pies de la tabla, debiendo ser explicadas todas las abreviaturas no convencionales que se utilicen en cada tabla.Material gráfico (figuras): todo el material gráfico se presentará en forma-10. to JPG o GIF, con una resolución mínima de 300 ppp (píxeles por pulgada). Cumplir estas normas permitirá obtener una alta calidad de impresión en el material gráfico. Las letras, números y símbolos que se acompañen en los mismos deben ser claros y uniformes y de tamaño proporcionado con el dibujo, el gráfico o la fotografía, de forma que cuando se reduzcan para la publicación sean perfectamente legibles. El material que se desee re-producir en color, esquemas, dibujos, radiografías, fotografías, es decir, lo que podríamos llamar figuras, está limitado a un máximo de 10 por artí-culo. Sin embargo, cada uno de los mismos podrá estar compuesto a su vez por diferentes figuras que el autor deberá enviar ya compuestas según desee. Así, por ejemplo, las fotos extraorales y las intraorales iniciales de un paciente pueden constituir una única figura, la figura I, por ejemplo, lle-vando cada una de las figuras componentes las letras A, B. C, D, E, F, etc., según el número de las mismas. Si se sobrepasara dicho número máximo, los costes de impresión serán por cuenta del autor y se le informará de los mismos previamente a la publicación.

Los archivos de las figuras deben ser numeradas correlativamente de acuerdo con el orden en que han sido citadas por primera vez en el texto. Si se utilizan fotografías de personas, los sujetos no deben ser identificables o las imágenes deben acompañarse de la autorización por escrito para la utilización de las fotografías. En codas las ilustraciones en las que figure el perfil facial (fotos, telerradiografías, trazados cefalometritos) éste deberá estar orientado hacia la derecha y la cabeza situada en la horizontal de Frankfurt; este plano deberá fi-gurar en los esquemas cefalométricos. Los trazados de diagnóstico ó de inicio de tratamiento irán en linea continua, los de final de tratamiento en línea discontinua y ios de final de retención en linea de puntos.

Los pies de figuras se incluyen en archivo Microsoft® Word, utilizando nú-meros arábigos que corresponden a la numeración de las figuras. Cuando se utilicen símbolos, flechas, números o letras para identificar distintas partes de las figuras se debe explicar claramente cada uno en el pie de la figura. En las microfotografias se explicará la escala interna y se identificará el método de co-loración utilizado. Los dientes se numerarán de acuerdo con el sistema de la FDI: Two digit system. Int DentJ 1971;21:104-6

AutoríaCon el trabajo se adjuntará una carta firmada por todos los autores en la que

se identificará a la persona responsable de llevar a cabo la correspondencia y se expresará que el manuscrito final ha sido aprobado por todos los autores, que se han asegurado de que se envía el trabajo completo. Además debe contener el si-guiente párrafo: “El/los abajo firmantes transfiere/n todos los derechos de autor del manuscrito (título del artículo) a la Sociedad Española de Ortodoncia, en caso de que dicho material sea publicado en la revista ORTODONCIA ESPAÑOLA. El/los autor/es garantiza/n que el artículo es original, no está bajo consideración en otra revista ni ha sido previamente publicado”.

Proceso editorialLos artículos serán examinados por el director y por revisores externos de

forma anónima. Los autores deberían tener en cuenta de forma fiel toda la in-formación anterior para que el proceso de edición sea rápido. En el caso de que el trabajo necesitara correcciones, éstas deberían ser remitidas a ORTODONCIA ESPAÑOLA en el plazo de 1 mes. No se aceptará de forma definitiva ningún traba-jo hasta que haya sido satisfecha la totalidad de las correcciones. ORTODONCIA ESPAÑOLA se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio en ara de una mejor comprensión del mismo, sin que de ello se derive un cambio en su contenido.

El autor responsable de llevar la correspondencia recibirá las pruebas de imprenta para su corrección, la cual debe hacerse en un plazo no superior a 48 horas. En este momento únicamente se podrán realizar correcciones mínimas sobre el contenido del manuscrito original. ■

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EditOriaL

nOta inFOrmatiVa

Una vez más, la Sociedad Española de Ortodoncia ha recibido multitud de

solicitudes de información sobre las dis-tintas ofertas de formación en esta disci-plina.

Después de hacer un análisis de todos los cursos postgrado, másteres, etc., y ante la infinidad de ofertas docentes y la disparidad que hay entre ellas, (tanto de carga horaria, de profesorado, de atención clínica y costes económicos), la SEDO ha decidido crear una comisión de expertos para elaborar un documento en el que se expongan los requisitos que debe tener una adecuada formación postgraduada en ortodoncia, basada en la normativa de la Unión Europea y en documentos de la EOS y de WFO, que se publicará próximamente. Pero ante la inminente necesidad, y para clarificar esta situación y dar orientación a los futuros ortodoncistas, la SEDO desea exponer someramente lo que considera como mínimos exigibles para una adecua-da formación en ortodoncia.

A la hora de valorar una oferta docente habrá que tener en cuenta lo siguiente:

Para formarse en Ortodoncia se • deberá elegir un centro universi-tario u hospitalario adscrito a la Universidad, con un profesorado debidamente formado, tanto en docencia como en asistencia clíni-

MARÍA CRUZ ANDRÉS CORADA.PRESIDENTA DE LA SEDO.

ca directa, y que tenga unas instalaciones y medios adecuados para la formación de alumnos. Y, dada la relación de la ortodon-cia con otras disciplinas odontológicas, debería tener una relación directa con una Facultad de Odontología.La duración de la formación deberá ser, al • menos, de tres años a tiempo completo (o su equivalente a tiempo parcial) con un mí-nimo de cuarenta horas semanales, de las que la mitad corresponderán a la atención clínica supervisada de pacientes, unos se-rán de inicio de tratamiento y otros de ca-sos transferidos; todos ellos tendrán que ser asignados por el personal docente del centro en el que se cursen los estudios, de forma que se asegure una completa for-mación clínica como ortodoncista.Al término del periodo formativo el alum-• no deberá realizar un trabajo clínico o es-tudio de investigación sobre ortodoncia, debidamente dirigido por el profesorado competente y un número determinado de casos finales tratados correctamente por el alumno.

Espero que esta información sirva a la hora de elegir el centro más adecuado para poder desa-rrollar la formación ortodóncica. ■

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EVaLUaciÓn cLÍnica dE La adHESiÓn dE BracKEtS mEtÁLicOS cOmParandO Un cEmEntO dE VidriO iOnÓmErO mOdiFicadO cOn rESina cOn Una rESina acrÍLica

Dra. Marta Muñoz Bruguier*Dr. Manuel Rodríguez R.*Dra. Monica Cano Rosas.*Dra. Montserrat Cano Rosás.*Dra. Mª Encarnación Rodríguez R.**Dra. Concepción Muñoz B.**

*Profesor/ora de la U.S.A.L.**Ortodoncista

Correspondencia:[email protected]

Marta Muñoz Bruguier

rESUmEnLa mayoría de los ortodoncistas utilizan para cementar

brackets una técnica convencional de grabado ácido sobre el es-

malte con ácido ortofosfórico, sistemas autograbadores, etc. Sin

embargo, los cementos de vidrio ionómero son una buena opción

gracias a las ventajas que ofrecen, como la ausencia de descal-

cificaciones alrededor del bracket, el cementado es más rápido

y fácil, no es necesario controlar estrictamente la humedad, no

es necesario acondicionar previamente el sustrato y es más fácil

remover los restos dejados tras el despegado del bracket. Sin

embargo, las fuerzas de adhesión obtenidas son más bajas que

aquellas obtenidas con resinas de composite.

Most of orthodontists use the ordinary technique of etching

the enamel with orthophosforic acid, autoetching systems etc.

However, glass ionomer cements are a good option regarding

the advantages they offer, like the abscence of decalcification

around brackets, easy and quick cementation, it’s not necessary

to estrictly control humidity, it’s not necessary to prepare the

substrate and it’s easier to remove the rest of cement once you

retire brackets. However, adhesive forces are lower than with

acrilic resins.

Palabras Clave:

Adhesión, bracket, esmalte, cemento de vidrio ionómero,

resina acrílica.

Adhesion, bracket, enamel, glass ionomer cement, acrilic

resin

artÍcULO OriGinaL

ARTÍCULO ORigiNAL Evaluación clínica de la adhesión de brackets metálicos

Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 320-329 321

En ortodoncia existen dos tipos de aparatos; los removibles (aquellos que el paciente puede

retirar a voluntad de su boca) y los fijos que son los que quedan adheridos a la superficie de los dientes sin que el paciente pueda retirarlos volun-tariamente (figura 1). Los aparatos se pueden fijar a los dientes por dos sistemas: el embandado y la adhesión. (Figuras 2 y 3).

En 1955 Buonucuore demostró que podía con-seguirse un aumento de los niveles de adhesión sobre el esmalte dental, realizando un tratamien-to previo del mismo, con ácido ortofosfórico que producía unas microrretenciones sobre la super-ficie del esmalte (1).

Newman, en 1965, comenzó a aplicar estos hallazgos para adherir directamente al diente ele-mentos ortodóncicos, a raíz de la aparición de las resinas epóxicas (2) .

Las ventajas que ofrece la adhesión de BRAC-KETS, al compararla con el embandado son nu-merosas. Así, se evidenció que la adhesión era estéticamente superior y provocaba una menor incomodidad en el paciente ya que, a diferencia de la adaptación de bandas, no precisaba de se-paración dentaria previa. Esto además se traducía

en que no quedaban espacios entre los dientes al retirar los aparatos de la boca al finalizar el trata-miento, evitándose la necesidad de cerrarlos (3). Por otro lado, se reducía el riesgo de aparición de caries, bajo las bandas flojas, y, además, permi-tía detectar y tratar las caries interproximales de nueva aparición (4).

Los materiales que se han utilizado tradicio-nalmente para la adhesión de los brackets a los dientes son los denominados materiales com-puestos o composites constituidos por una matriz orgánica de moléculas de BISFENOL-A-GLICIDIL METACRILATO y una matriz inorgánica de crista-les de sílice unidos entre sí por un silano (5).

Este material se adhiere a la superficie metá-lica del bracket por un sistema de unión mecáni-co gracias a la presencia de una malla metálica trenzada sobre la base del bracket. La unión a la superficie del diente se lleva a cabo mediante dos mecanismos. Por un lado la unión química que se establece entre las moléculas orgánicas de BIS-GMA y los iones calcio de la superficie del diente y por otro lado por la unión mecánica que propor-cionan las microretenciones producidas en el es-malte por el grabado ácido (6). (Figura 4).

Figura 1.

322 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 320-329

Evaluación clínica de la adhesión de brackets metálicos ARTÍCULO ORigiNAL

Figura 2.

Figura 3.


Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 320-329 323

No obstante, una vez completado el tratamien-to, es preciso retirar los aparatos utilizados de la boca del paciente, sin provocar daños irreversibles sobre el esmalte dental. Esto implica la necesidad de conseguir un equilibrio entre la fuerza de unión conseguida y la facilidad en el descementado (7).

Las resinas epóxicas utilizadas en ortodoncia se componen de dos pastas (A y B) que se mezclan en proporciones iguales y se aplican sobre la base del

bracket y dos resinas fluidas de unión (A y B) que se mezclan en proporciones iguales y se aplican sobre la superficie grabada del esmalte del diente (8).

Recientemente han aparecido en el mercado nuevos materiales en odontología conservadora, los cementos de vidrio ionómero, que tienen muy buenas propiedades de adhesión y más ventajas con respecto a los materiales utilizados hasta el momento (9). Por ello, decidimos probar estos materiales para el cementado de brackets y com-pararlos con los materiales utilizados tradicional-mente.

Estos materiales están compuestos por cris-tales de aluminosilicato sódico con el 20% de fluoruro cálcico diluidos en una solución acuosa de polímero de ácido itacónico o maleico y ácido acrílico (10).

Se une a la base del bracket igual que lo ha-cen los composites por la retención mecánica que aporta la malla del bracket y a la superficie del diente por la unión química que se establece entre los radicales libres del ácido itacónico o maléico y acrílico y los iones calcio de la superficie del es-malte del diente (11). (Figura 5).

Figura 4.

Figura 5.

324 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 320-329


Para su manipulación mezclamos el polvo y el líquido en proporciones iguales hasta conseguir una pasta homogénea que aplicaremos sobre la superficie del bracket.

Varias hipótesis guiaron nuestro estudio:Primera hipótesis:Habitualmente los ortodoncistas consideran

que la calidad de la adhesión de los brackets me-tálicos cementados con resinas compuestas es mucho mejor que la obtenida con otros materia-les adhesivos; pero cada vez está más claro que otros materiales pueden desarrollar esta función con resultados muy satisfactorios. La hipótesis de este trabajo es establecer correlación y/o diferen-cias entre los valores de descementado de brac-kets adheridos con cemento de vidrio ionómero y los cementados con una resina compuesta, utili-zando una muestra in vivo.

Segunda hipótesis:Debido a que la edades estudiadas (entre 11 y

20 años) suponen un amplio rango en el que el cuidado de los aparatos puede variar considera-blemente en función del grado de madurez del niño o adolescente, se puede suponer que exis-tan diferencias estadísticas entre los sujetos de la muestra de 11 y 20 años pues lo lógico es que los pacientes de más edad sean más cuidadosos que los de menos edad.

Tercera hipótesis:Aunque no existan razones científicas ni bioló-

gicas aparentes, las niñas suelen ser considera-das más cuidadosas que los niños por la población general. Se puede suponer que existan diferencias estadísticas entre los niños y las niñas pues lo ló-gico es que los pacientes más cuidadosos tengan menos caídas que los menos cuidadosos.

Cuarta hipótesis:El grabado ácido es un factor importante para

mejorar el grado de unión de un material a la su-perficie del esmalte. Se puede suponer que exis-tan diferencias estadísticas entre los cementos adheridos a superficies de esmalte previamente grabadas y las superficies que no se sometieron a grabado con antelación.

Las hipótesis anteriormente expuestas se concretaron en los siguientes objetivos:

Determinar la frecuencia de caída de los 1. brackets en la muestra estudiada.Establecer si existen diferencias significa-2. tivas entre las caídas que ocurren en los brackets cementados con cemento de vi-drio ionómero modificado con resina com-parándolas con los cementados con resina

compuesta.Determinar si la muestra estudiada a los 3. 11-15 años obtiene resultados de caída si-milares a los observados en la muestra de 16-20 años.Establecer si existen diferencias entre los 4. dos sexos de la muestra.Evaluar el modo de fractura en la interfase 5. bracket-adhesivo-esmalte.Establecer si existen diferencias en función 6. de la localización en la arcada.Establecer si existen diferencias entre los 7. cementos adheridos sobre una superficie grabada con ácido ortofosfórico y otra no grabada con dicho ácido.

Para llevar a cabo este estudio se ha utlizado una muestra de pacientes recogida de nuestra ac-tividad privada . Eran pacientes que necesitaban tratamiento con aparatología fija multibrackets y multibandas que fueron tratados con la técnica del arco recto (técnica de Roth) con un número normal de dientes permanentes.

Utilizamos para el estudio una población com-puesta por 620 pacientes (372 hembras y 248 varo-nes) con edades comprendidas entre once y veinte años.

A partir de esta población, hemos seleccionado al azar, para confeccionar la muestra, 120 pacien-tes, 60 varones y 60 hembras.

La distribución se realizó en base a la edad cronológica y al sexo construyéndose cuatro gru-pos que quedan reflejados en la tabla:

AÑOS VARONES HEMBRAS TOTAL

11/0-15/11 30 30 60

16/0-20/0 30 30 60

El número total de dientes que fueron some-tidos a estudio fue de 2400 dientes: 480 incisivos superiores, inferiores, premolares superiores e inferiores, doscientos cuarenta caninos superio-res e inferiores. (Figura 6).

Fueron excluidos inicialmente de la muestra todos aquellos sujetos que presentaban:

Alteraciones del crecimiento general.• Anomalías congénitas.• Enfermedades generales severas con re-• percusión cráneo facial.

Fueron incluidos todos aquellos sujetos :Con dentición permanente completa nor-• mal, sin agenesias o alteraciones del ta-maño o la forma.Que no tuvieran interferencias oclusales •


Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 320-329 325

en ningún bracket cementado, para mi-nimizar las variables relacionadas con la caída de brackets.Que no requirieran extracciones de piezas • dentales para el tratamiento.

El diseño del estudio fue a boca partida, utili-zando en el primer y tercer cuadrante el mismo tipo de adhesivo, y en segundo y cuarto cuadrante el otro tipo de adhesivo. De este modo, el mismo adhesivo era utilizado en la arcada superior e in-ferior y tanto en el lado derecho como en el iz-quierdo.

Se distribuyeron los pacientes en 4 grupos de 30 pacientes:

EL GrUPO 1:Lo formaron 15 varones y 15 hembras de 11 a

16 años elegidos al azar a los que se les asignaron los númerosl del 1 al 30 ambos incluidos.

En el primer cuadrante (1.5, 1.4, 1.3, 1.2, 1.1) se cementaron los brackets con cemento de vidrio ionómero FUJI ORTHO LC® sin grabado previo del esmalte.

En el segundo cuadrante (2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5) se cementaron los brackets con resina compues-ta CONCISE® con grabado previo del esmalte con ácido ortofosfórico al 37% durante 30 segundos.

En el tercer cuadrante (3.5, 3.4, 3.3, 3.2,3.1) se cementaron los brackets con cemento de vidrio io-nómero FUJI ORTHO LC® sin grabado previo del esmalte.

En el cuarto cuadrante (4.1,4.2, 4.3, 4.4, 4.5) se cementaron los brackets con resina compuesta CONCISE® con grabado previo del esmalte con ácido ortofosfórico al 37% durante 30 segundos.


16 años elegidos al azar a los que se les asignaron

los números del 31 al 60 ambos incluidos.En el primer cuadrante (1.5, 1.4, 1.3, 1.2, 1.1)

se cementaron los brackets con resina compues-ta CONCISE® con grabado previo del esmalte con ácido ortofosfórico al 37% durante 30 segundos.

En el segundo cuadrante (2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5) se cementaron los brackets con cemento de vidrio ionómero FUJI ORTHO LC® con grabado previo del esmalte con ácido ortofosfórico al 37% duran-te 30 segundos.

En el tercer cuadrante (3.5, 3.4, 3.3, 3.2,3.1) se cementaron los brackets con resina compuesta CONCISE® con grabado previo del esmalte con ácido ortofosfórico al 37% durante 30 segundos.

En el cuarto cuadrante (4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5) se cementaron los brackets con cemento de vidrio io-nómero FUJI ORTHO LC® con grabado previo del esmalte con ácido ortofosfórico al 37% durante 30 segundos.

GrUPO 3:Lo formaron 15 varones y 15 hembras de 16 a

20 años elegidos al azar a los que se les asignaron los números del 61 al 90 ambos incluidos.

En el primer cuadrante (1.5, 1.4, 1.3, 1.2, 1.1) se cementaron los brackets con resina compues-ta CONCISE® con grabado previo del esmalte con ácido ortofosfórico al 37% durante 30 segundos.

En el segundo cuadrante (2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5) se cementaron los brackets con cemento de vidrio ionómero FUJI ORTHO LC® sin grabado previo del esmalte.

En el tercer cuadrante (3.5, 3.4, 3.3, 3.2,3.1) se cementaron los brackets con resina compuesta CONCISE® con grabado previo del esmalte con ácido ortofosfórico al 37% durante 30 segundos.

En el cuarto cuadrante (4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5) se cementaron los brackets con cemento de vidrio ionómero FUJI ORTHO LC® sin grabado previo del esmalte.


20 años elegidos al azar a los que se les asignaron los números del 91 al 120 ambos includos.

En el primer cuadrante (1.5, 1.4, 1.3, 1.2, 1.1) se cementaron los brackets con cemento de vidrio io-nómero FUJI ORTHO LC® con grabado previo del esmalte con ácido ortofosfórico al 37% durante 30 segundos.

En el segundo cuadrante (2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5) se cementaron los brackets con resina compues-ta CONCISE® con grabado previo del esmalte con ácido ortofosfórico al 37% durante 30 segundos.

Figura 6.

326 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 320-329


En el tercer cuadrante (3.5, 3.4, 3.3, 3.2,3.1) se cementaron los brackets con cemento de vidrio io-nómero FUJI ORTHO LC® con grabado previo del esmalte con ácido ortofosfórico al 37% durante 30 segundos.

En el cuarto cuadrante (4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5) se cementaron los brackets con resina compues-ta CONCISE® con grabado previo del esmalte con ácido ortofosfórico al 37% durante 30 segundos

El trabajo se realizó de la siguiente manera:Antes de comenzar nuestro estudio el paciente

firmó un consentimiento informado en el que se indicaba el tipo de tratamiento que iba a llevar y que sería sometido a un estudio experimental con un material de adhesión de reciente aparición en el mercado y sus posibles problemas y complica-ciones.

En una primera cita se colocaron ligaduras de separación en 1.6, 2.6, 3.6, 4.6. Se mantuvie-ron instaladas en boca durante 8 días y después se cementaron bandas preformadas de la marca G.A.C. ® en dichos molares.

Se rellenaron las hojas de registro de datos para cada paciente que intervenía en el estudio, con el siguiente diseño:

Nº Paciente• Tipo de cemento por cuadrante:• 1º 2º 3º 4º• Caída de brackets:•

Diente involucrado

fecha de caída Modo de fractura*

Pasada una semana desde la colocación de las bandas se comenzó el experimento del siguiente modo:

Cementado de los brackets y evaluaciones mensuales. Todo el trabajo fue desarrollado por el mismo operador para eliminar la variación In-terexaminador, siguiendo la técnica que narramos a continuación:

Aislamiento del campo operatorio con los a. separadores de labios.Antes del cementado todas las superficies b. vestibulares de los dientes a tratar (1.5, 1.4, 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 3.5, 3.4, 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3, 4.4 y 4.5) se limpiaron con cepillo de profilaxis con pas-ta de piedra pómez libre de flúor montada

en micromotor. Se echó spray de agua y se secó con aire aproximadamente durante 30 segundos.Grabado del esmalte:c.

En los grupos que se iban a cementar los brac-kets con resina compuesta CONCISE® se trató la superficie del esmalte con ácido ortofosfórico al 37% durante 30 segundos y posteriormente se lavó con abundante agua y secó con aire durante otros 30 segundos.

En los grupos en que se iban a cementar los brackets con cemento de vidrio ionómero FUJI ORTHO LC® y la superficie del esmalte debía ser grabada previamente, el ácido utilizado fue el or-tofosfórico al 37% durante 30 segundos y poste-riormente se lavó con abundante agua y secó con aire durante otros 30 segundos.

En el resto de los grupos no se realizó ningún tratamiento de la superficie del esmalte y se apli-có el cemento de vidrio ionómero FUJI ORTHO LC® directamente.

Cementado: En los casos en los que se d. requería se colocó el adhesivo sobre la superficie del diente y se cargaba el brac-ket con el cemento seleccionado según el grupo.

Se colocó el bracket sobre la superficie del diente y una vez situado en el lugar preciso me-siodistal y oclusogingivalmente según la técnica de Roth para cementado de brackets.

Se realizó una ligera presión para asegurar una buena difusión de la resina o el vidrio ionóme-ro en la interfase diente- bracket.

Los excesos del agente cementante se retira-ron de la periferia del bracket con un instrumento de Hollemback antes de la completa polimeriza-ción del mismo, estandarizando así la superficie de contacto entre el bracket y el diente ya que un exceso de adhesivo podría alterar los resultados del estudio.

Se colocó el arco de 0´014 de NEOSENTA-LLOY® en la ranura de los brackets a los 15 mi-nutos de la terminación del cementado y se ligó al bracket con las ligaduras elásticas. Posterior-mente se instruyó a los pacientes de la importan-cia de una higiene adecuada, una dieta ausente de alimentos duros y una correcta técnica de cepi-llado.

Se revisaron los pacientes de manera periódi-ca mensualmente.

En este momento fue cuando se realizó la ac-tivación de los arcos instalados y el cambio de los mismos siguiendo la secuencia de arcos de NEO SENTALLOY® 0.014, 0.016, 0.018 y acero 0.018,


Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 320-329 327

0.016 X 0.022, 0.017 X 0.025, 0.019 X 0.025 y 0.021 X 0.025.

Se evaluaron las caídas de brackets y el lugar de localización de la fractura causante del despe-gamiento. Se procedía a escribir en la hoja de re-gistro de cada paciente las incidencias acaecidas durante ese mes.

Nº Paciente• Tipo de cemento por cuadrante:• 1º 2º 3º 4º•

Caída de brackets:

Diente involucrado

fecha de caída Modo de fractura*

*El modo de fractura se determinó por ins-pección clínica tanto de la superficie del esmal-te como de la base del bracket y se clasificó de acuerdo a Norris y cols. (1986) como sigue:

0 = entre el adhesivo y el esmalte.1 = en el espesor del adhesivo.2 = entre el adhesivo y la base del bracket.El seguimiento de los pacientes fue realizado

durante un periodo de veinte meses de media, momento en el que todos ellos llevaban instala-dos en las dos arcadas arcos de 0.021 X 0.025 de acero.

Una vez finalizado el tratamiento se retiraron los aparatos, se limpiaron los dientes y se prepa-raron las retenciones.

anÁLiSiS dE LOS rESULtadOSSe estudiaron y correlacionaron los datos con

el programa estadístico SPSS/PC+. Los análisis realizados serán expuestos al hablar de los resul-tados.

La exposición de todos los resultados sería muy onerosa por lo que hemos seleccionado para este artículo algunos de los que consideramos más demostrativos.

Cuando analizamos el número de despega-miento de brackets por diente observamos una media de 10,10 brackets despegados por diente con una desviación típica de 7,317 brackets des-pegados. Es decir de los 120 brackets que se ce-mentaron en cada diente sólo se despegaron 10.

Se han visto diferencias en función de la lo-calización en la arcada. Los dientes en los que se han caído más brackets son los premolares de la arcada inferior y los que menos caídas han sufrido

son los de incisivos superiores.El lugar más frecuente de fractura en la in-

terfase bracket-adhesivo-esmalte, es la unión cemento-bracket y esmalte-cemento, tanto en los dientes con superficie grabada como en los que no lo estaba.

Aunque se observa mayor caída de brackets a favor del grupo de menor edad en todos los cua-drantes y para todos los agentes cementantes, estas diferencias no son estadísticamente signi-ficativas.

A diferencia de lo que esperabamos en las hi-pótesis de partida la tendencia de caida de brac-kets era mayor en las hembras sin ser las diferen-cias estadísticamente significativas.

Para el diente número 24 y 35 hay diferencias significativas entre cvi y com. (Sig ≤ 0,05) a favor del cvi. Para el resto de dientes no hay diferencias estadísticamente significativas.

Entre el CVI y el CVI grabado hay diferencias pero estas no son significativos.

(Figuras de 7 a 12).

Figura 7.

Figura 8.

328 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 320-329


diScUSiÓnA continuación vamos a comentar nuestros

resultados comparándolos con los obtenidos por otros autores:

En este estudio la tasa de caída de brackets con CVI modificado con resina es menor del 10 % (8,3%)y para la resina compuesta también, pero son datos que no son estadísticamente significa-tivos. Esto es comparable con los datos descritos en la literatura por Wright y cols. 8.9% (12) y Fric-ker 5% (13).

Comparando nuestros datos con los estudios previos se observa que los CVI modificados con re-sina tienen una menor tasa de fracaso que los CVI convencionales. Cook (14) describió una tasa de fracaso de los CVI del 12.4%, Fricker (13)del 20%, y Miguel y cols.(15) del 50.9% y la nuestra fue de 9.5%.

Las tasas de fracaso descritas en la literatura para las resinas compuestas convencionales por O´Brien y cols. (16) 6.5%,Fricker (13) 8%, Millet y Gordon (17) 8.3%, Mitchell y Lovius (18) 16% y la nuestra fue de 10,5%.

(Figuras de 13 a 15).

cOncLUSiOnES:La frecuencia de caída de los brackets 1. en la muestra estudiada es relativamente baja para todos los materiales estudiados lo cual nos hace pensar que son buenos agentes cementantes.No se han encontrado diferencias estadís-2. ticamente significativas entre las caídas que ocurren en los brackets cementados con cemento de vidrio ionómero modifica-do con resina comparándolas con los ce-mentados con resina compuesta.La muestra estudiada a los 11-15 años ob-3. tiene resultados de caída superiores a los observados en la muestra de 16-20 años, pero estas diferencias no son estadística-mente significativas.No se han observado diferencias estadísti-4. camente significativas de caídas entre los dos sexos de la muestra.Al evaluar el modo de fractura en la inter-5. fase bracket-adhesivo-esmalte se aprecia que el lugar más frecuente de la fractura es la unión cemento -bracket y esmalte- cemento, tanto en los dientes con superfi-

Figura 9.

Figura 11.Figura 12.

Figura 10.


Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 320-329 329

Figura 14.

Figura 15.

cie grabada como en los que no lo estaba.Sí se han visto diferencias en función de la 6. localización en la arcada. Los dientes en los que se han caído más brackets son de pre-molares 24 y 35 y los que menos caídas han sufrido son los de incisivos superiores.No se ha observado diferencia significativa en-7. tre los cementos adheridos sobre una superfi-cie grabada con ácido y otra no grabada, apre-ciándose que había más caídas en los dientes que no habían sido tratados con ácido .

Figura 13.

BiBLiOGraFÍa:

1. Buonocore MG. Penetration of resin dental materials into enamel surfaces with reference to bondng. Arch Oral Biol 1955;13: 61-7.

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artÍcULO OriGinaL

Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 330-343 330

Correspondencia:María Lobato Carreño.C/ Antonio Espinosa; Nº 12-14, piso 4ºC. 37007 Salamanca (España).Teléfono: 660 080 [email protected]

1. Licenciada en Odontología (2003-2008) por la Universidad de Salamanca. Estudiante de Doctorado en Estomato-logía en la Universidad de Salamanca.

2. Doctor Europeo en Estomatología por las Universidades de granada y Siena. Profesor Contratado Doctor de Ortodon-cia, Universidad de Salamanca.

María Lobato Carreño 1Alberto Albaladejo 2

María Lobato Carreño

tratamiEntO dE SUPErFiciES Para Una EFicaz adHESiÓn BracKEt-cErÁmica y cOrrEcta cOnSErVaciÓn traS La rEtirada dE aditamEntOS

cEramic SUrFacES trEatmEnt FOr an EFFEctiVE BracKEt-cEramic adHESiOn and cOrrEct cOnSErVatiOn aFtEr tHE rEmOtiOn OF additiOnS.

Título corto: “Adhesión bracket- cerámica”.

rESUmEnDebido al creciente número de adultos que demandan un trata-

miento ortodóncico, rutinariamente se adhieren brackets a dientes que presentan diferentes tipos de restauraciones de porcelana. Ya que el constante desprendimiento de brackets hace que el tratamiento sea más largo, incómodo y costoso para el paciente, se pretende con este trabajo realizar una revisión bibliográfica en revistas con índice de impacto indexadas en el Science Citation Index (SCI) con el fin de llegar a unas conclusiones respecto a: 1) tratamientos de superficie para conseguir una eficaz adhesión entre el bracket y la porcelana; 2) obtener un cuidado en la superficie de dicho material tras la remoción de aditamentos y; 3) exponer unas pautas de tratamiento aceptables en este tipo de procedimientos.

PaLaBraS cLaVE:Ortodoncia, porcelana, acondicionamiento de superficie, brackets.

aBStractWith the increasingly growing adults seeking orthodontic treatment,

it becomes necessary to bond orthodontic brackets on teeth wich have been previously restored by ceramic crowns. The constant shedding of brackets from these surfaces makes the treatment longer, more un-comfortable and more expensive for the patient. The aim of this work is to conduct a literature review in journals and magazines indexed in the Journal of Citation Report (JCR) in order to reaching the purpose of reaching some regarding conclusions: 1) surface treatments to get an effective adhesion between the bracket and the porcelain; 2) to obtain a care in the surface of this material after the removal of additions and; 3) to expose some acceptable treatment rules in this type of pro-cedures.

KEyWOrdS:Orthodontics, porcelain, surface preparation, brackets.

tratamiEntO dE SUPErFiciES Para Una EFicaz adHESiÓn BracKEt-cErÁmica y cOrrEcta cOnSErVaciÓn traS La rEtirada dE aditamEntOS

ARTÍCULO ORigiNAL Adhesión de bracket-cerámica

Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 330-343 331

1. cEmEntadO dE BracKEtS SOBrE SUPErFiciES cErÁmicaS.

Debido al aumento de la demanda de trata-mientos ortodóncicos en pacientes adultos y a que estos pacientes presentan generalmente algún tipo de restauración cerámica en sus bocas, los Ortodoncistas se han visto expuestos a una doble problemática: 1) tener que cementar aditamentos ortodóncicos sobre piezas dentarias restauradas con carillas de porcelana o sobre coronas y/o puentes de dicho material y; 2) mantener la esté-tica de dichas restauraciones una vez terminado el tratamiento de Ortodoncia 1 -11.

Hasta hace algunas décadas el único medio para la colocación de brackets, tubos y otros ele-mentos de la aparatología fija ortodóncica, era a través del uso de bandas adaptadas y cementadas a los dientes, pero gracias a la técnica de cemen-tado directo, hoy en día los aditamentos pueden ser adheridos a la superficie dentaria mediante una interfase de resina compuesta 1,2,11,12 .

Es posible utilizar bandas alrededor de pie-zas dentarias posteriores, con carillas o coronas de porcelana, sin embargo, cuando se trata de un puente o nos encontramos ante una restauración cerámica en dientes anteriores, ésto no se puede realizar1,2,11. En estos casos es cuando el Orto-doncista se enfrenta a un doble problema: 1) se busca la máxima fuerza de unión entre el bracket y la restauración para minimizar el riesgo al fra-caso durante el período de tratamiento 4,6,9,11-13 y; 2) se pretende devolver a la porcelana su aspec-to inicial tras la retirada de la aparatología orto-dóncica 1,2,9,11,14-16 .

Ya que el constante desprendimiento de brac-kets hace que el tratamiento sea más largo, incó-modo y costoso para el paciente, se pretende con este trabajo, realizar una revisión bibliográfica en revistas con índice de impacto indexadas en el Science Citation Index (SCI) con el fin de llegar a unas conclusiones respecto a: 1) tratamientos de superficie para conseguir una eficaz adhesión en-tre el bracket y la porcelana; 2) obtener un cuidado en la superficie de dicho material tras la remoción de aditamentos y; 3) exponer unas pautas de tra-tamiento aceptables en este tipo de procedimien-tos.

2. cOnSidEraciOnES GEnEraLES y cLaSiFicaciÓn dE LaS cErÁmicaS dEntaLES.

Un material cerámico es aquel de naturaleza inorgánica o mineral no metálico, que se procesa mediante calor, en un horno o al fuego. Las por-celanas serían las cerámicas de mejor calidad, obtenidas de materias primas debidamente selec-cionadas, que una vez cocidas presentan menor porosidad, mejores propiedades mecánicas, con un excelente aspecto y un acabado superficial 17.

Las porcelanas dentales se empezaron a usar en los siglos XVIII y XIX para confeccionar dientes artificiales, aplicación que actualmente sigue vi-gente. Haciendo un breve recordatorio histórico, en la primera mitad del siglo XX se desarrollaron las porcelanas feldespáticas con sólo pequeñas cantidades de cuarzo en una matriz de feldespato aunque, por su baja resistencia, las fracturas eran muy frecuentes. En los años sesenta se conocieron las porcelanas aluminosas, en las que se añadían cristales de alúmina para reforzar la matriz vítrea y, al mismo tiempo, evolucionaron las aleaciones para ser combinadas empleando la resistencia de metal y la estética de la porcelana 11,18.

La porcelana dental puede describirse como un material translúcido compuesto (composite), en el que están suspendidos cristales de cerámica como la alúmina y el cuarzo en una matriz vítrea no cristalina (amorfa), que contiene pigmentos que le dan color 11,19.

La creciente popularidad de la odontología es-tética, mediante restauraciones de porcelana y metal-porcelana, hace necesario revisar diferen-tes estudios relacionados con: 1) la clasificación de las cerámicas atendiendo al componente ma-yoritario que las integran (Tabla 1) 20,21; 2) la cla-sificación atendiendo a la temperatura de proce-samiento (Tabla 2) 20,21 y; 3) la valoración clínica y tasa de supervivencia tanto de coronas unitarias como de puentes (Tabla 3 y 4)20,21.

La valoración clínica es fundamental en la eva-luación de un sistema cerámico, por lo que diver-sos autores 22-25 han estudiado la tasa de super-vivencia tanto en coronas unitarias22-25 como en puentes 22-28, obteniendo cifras que confirman la alta permanencia en boca de estas restauraciones intactas y la necesidad primordial de conservar en buen estado la superficie de las mismas tras la retirada de aditamentos ortodóncicos (Tabla 3 y 4) 22-30.

Hoy en día es sabido que las porcelanas denta-les comparten frecuentemente una misma fórmu-

332 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 330-343

Adhesión de bracket-cerámica ARTÍCULO ORigiNAL

la química, pero hay grandes diferencias en cuan-to a sus componentes, tamaño de las partículas y estructura cristalina8. Por lo tanto, nos encontra-remos con diferentes resultados a la hora de ad-herir aditamentos ortodóncicos a restauraciones cerámicas de nuestros pacientes (Tabla 5) 8.

Existen pequeñas diferencias en la eficacia adhesiva de los brackets a las diferentes super-ficies. El alto contenido en aluminio de las cerá-micas convencionales aluminosas, por ejemplo, aumenta considerablemente la resistencia hacia los productos químicos como el ácido fluorhídrico empleado en el acondicionamiento de superficies 8,31. Sin embargo, desde una perspectiva clíni-ca, no es necesario para el dentista tener cono-cimientos previos del tipo de porcelana en el que cementará los aditamentos, ya que no hay diferen-cias significativas en cuanto al acondicionamiento de superficie y el cementado utilizado entre las di-ferentes superficies conocidas si llevamos a cabo el protocolo estándar de adhesión5.

3. BrEVE intrOdUcciÓn dE La adHESiÓn BracKEt – POrcELana.

La adhesión es la unión íntima que sucede en-tre dos superficies de diferente naturaleza quími-ca gracias a fuerzas interfaciales de dos tipos:

- Mecánicas: se realiza por la penetración del material de cementado en las rugosidades de la superficie 2,10,11,13,32-35.

- Químicas: corresponde a la unión íntima, a escala molecular entre la base y el adhesivo. Se puede llevar a cabo en forma de uniones iónicas o covalentes. La adhesión debe ser un proceso re-versible que no deje secuelas una vez finalizado el tratamiento10,11,13,32,34-35.

El conjunto formado en el proceso de unión en Ortodoncia está constituído por tres compo-nentes: El sustrato (en nuestro caso la cerámica), adhesivo-cemento y el bracket 35,36.

Una adhesión convencional no garantiza una unión aceptable para soportar fuerzas ortodónci-cas entre el bracket y la porcelana8. La adhesión a porcelana glaseada presenta problemas en cuan-to a la penetración de la resina, por lo tanto hay que preparar la superficie de la misma 37.

Dentro de la práctica odontológica, para lograr una excelente adhesión se requiere una superficie adherente con energía superficial alta y un adhe-sivo de bajísima tensión superficial 11,38. Esto, sumado a un manejo adecuado de la contracción, estrés y velocidad de polimerización, así como al módulo de elasticidad del material de restaura-

ción y la intensidad de luz (lámpara de polimeri-zación) de la unidad de fotopolimerización, evita la percolación marginal 11.

4. PrEParaciÓn dE La SUPErFiciE dE POrcELana.

Los sistemas convencionales de adhesión no garantizan la suficiente fuerza de unión entre el bracket y la porcelana para poder resistir fuer-zas ortodóncicas. Por lo tanto, para aumentar la fuerza de adhesión del bracket a dichas restau-raciones, se llevan a cabo varias combinaciones de acondicionamiento de superficie tanto me-cánicas 2,4,9,11,13,34,37,39,40 como químicas 2,4,9,11,13,34,37,39.

Los estudios llevados a cabo sobre fuer-zas de adhesión tanto en brackets metálicos 2,4,9,11,13,34,37,39,40 como cerámicos 34,41 conducen a unos resultados muy similares, por lo que se centra nuestro estudio en los brackets metálicos.

Una vez aclarado lo anterior, se mostrarán los diferentes tipos de acondicionado de superficie, entre los que se encuentran:

Unión a la porcelana glaseada de un aco-1. plador de silano 2,9,10,13,34.Rugosidades creadas mediante fresas de 2. diamante 2,9,10,13,34.Chorreado la superficie con partículas de 3. óxido de aluminio 2,9,10,13,34.Aplicación de productos químicos 4. 2,9,10,13,34.Preparación de la porcelana mediante 5. ácidos (ácido ortofosfórico, fluorhídrico o fluoruro de fosfato acidulado) 2,9,10,13,34.Tratamiento mediante láser de la superfi-6. cie de porcelana 42-50.

Son muchos los autores que estudian los di-ferentes tipos de acondicionamiento de superfi-cie con el fin de lograr, por una parte, elevadas fuerzas de unión de los aditamentos a la super-ficie de las porcelanas y por otra, una fuerza de unión que permita una remoción adecuada de los brackets tras el tratamiento ortodóncico con el fin de no dañar la superficie de las restauraciones 2-9,13,11,34,37,40,51. Algunas de las técnicas de acondicionamiento de superficie tratadas en di-chos estudios son las recogidas en las Tablas (6, 7, 8, 9 y 10) 1-4,6,7,9,14,37,39,52.

Una fuerza de adhesión clínicamente adecua-da para unir aditamentos ortodóncicos al esmalte oscila entre los 6 y 8 MPa obteniendo dichos va-lores mediante Shear Bond Strength (SBS)10,52,


Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 330-343 333

por ello, con los anteriores métodos de acondicio-namiento de superficie citados, se pretende pre-parar la cerámica de tal forma que nos permita una adhesión de parámetros similares o mayores para asegurar el éxito de nuestro tratamiento or-todóncico.

De los anteriores estudios, llegamos a unas conclusiones con el fin de aplicar los resultados en el ámbito clínico:

4.1. Medidas que aumentan la eficacia adhe-siva.

El acondicionamiento con ácido fluorhídrico al 9,6% durante 1 minuto, seguido de la aplicación de silano, adhesivo resinoso y composite (Tabla 9) 3,6,8,9,14,39, se considera el mejor método para la preparación de superficies cerámicas por favo-recer una fuerza de adhesión adecuada y al mis-mo tiempo, no causar daños a la porcelana tras la retirada de los brackets7.

Para aumentar las fuerzas adhesivas a las su-perficies de porcelana, podemos cambiar la na-turaleza de dicha superficie, utilizando un agen-te de acoplamiento tal como el silano (Tabla 9) 3,6,8,9,14,39, que crea una adhesión química y un mayor contacto íntimo mediante enlaces pri-marios entre las superficies aumentando así las fuerzas de adhesión11,39.

La acción del silano desempeña dos funciones, la parte hidrolítica del acoplador reacciona con la porcelana y la parte orgánica, reacciona con la resina creando un puente entre la porcelana y el cemento mejorando así las fuerzas adhesi-vas 11,39. Las desventajas del grabado con ácido fluorhídrico es el uso de un ácido potencialmente peligroso, que crea porosidades, haciendo áspera la superficie de la porcelana. Este proceso remue-ve el glaseado externo, el cual es muy difícil de obtener después del tratamiento. Por esta razón, diferentes autores 6-10 recomiendan el uso de un agente de acoplamiento a base de silano para ob-tener una adhesión química. Esto involucra seguir un procedimiento meticuloso, además es un pro-cedimiento más seguro y se obtienen fuerzas de adhesión comparables a las mostradas cuando se graba la porcelana con ácido fluorhídrico sin des-truir el glaseado de la porcelana39.

Al realizar un arenado de la superficie de una corona metal porcelana mediante óxido de alumi-nio de 50 μm a una presión de 90 kPa a 10mm de distancia (Figuras 1, 2, 3 y 4), se obtienen resulta-dos significativos en cuanto a la aspereza lograda en la preparación de la superficie de porcelana que aumentan la eficacia adhesiva en el tratamiento

de ortodoncia1. Sin embargo, los mayores valores se consiguen al utilizar conjuntamente esta técni-ca y el grabado mediante ácido fluorhídrico (Tabla 7) (Figuras 5, 6 y 7) 14.

Al asperezar la superficie mediante fresas de diamante o arenado con trióxido de aluminio

Figura 1. A) Corona unitaria en metal porcelana extraída por fractura vertical radicular donde se ha realizado un acondicionamiento de superficie de la porcelana mediante arenado con óxido de aluminio de 50 μm a una presión de 90 kPa a 10mm de distancia. B) Corona unitaria en metal porcelana en la que no se ha realizado ningún acondicionamiento de superficie de la porcelana.

Figura 2. A) Porción tomada de la superficie de una corona metal porcelana preparada mediante arenado con óxido de aluminio de 50 μm a una presión de 90 kPa a 10mm de distancia. B) Porción tomada de la superficie de una corona unitaria en metal porcelana en la que no se ha realizado ningún acondicionamiento de superficie de la porcelana. Puede observarse cómo el óxido de aluminio crea unas rugosidades suficientes en la superficie de porcelana para su posterior adhesión de aditamentos ortodóncicos.

334 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 330-343


(Al2O3) y grabar con ácido fluorhídrico al 9,6% durante 2 minutos y posterior aplicación de sila-no (Tabla 6), se obtendrán las mayores fuerzas de adhesión 2,3,10,11,13,15,33. Aunque, tras la reti-rada de aditamentos la superficie de la porcela-na resulta dañada7. Es por eso que se opta por el acondicionamiento con ácido fluorhídrico al 10% durante 1 minuto, seguido de la aplicación de si-lano, adhesivo resinoso y composite ya que, como se ha citado anteriormente, aporta una fuerza

de adhesión adecuada y al mismo tiempo, no va a causar daños a la porcelana tras la retirada de brackets7.

El tratamiento mediante láser de la superficie de porcelana (Tabla 10) 42-50 suministra la sufi-ciente preparación para garantizar una buena ad-hesión entre el bracket y este material.

En la actualidad hay pocos estudios realizados sobre porcelanas dentales, y entre ellos, el láser CO2 ha sido el más utilizado 43,52. Este láser emite una longitud de onda que es totalmente absorbida por la porcelana originando una futura retención mecánica entre resina compuesta-porcelana de gran calidad. A su vez contamos con la desventaja que supone la aparición de tensiones internas ge-neradas por el calor del láser que pueden afectar tanto a tejidos dentales como a los materiales res-tauradores utilizados53-58. Sin embargo, estudios actualmente realizados52,57,8 demuestran que los tejidos pulpares no sufren debido al incremen-to de temperatura y que mantienen unos límites fisiológicos aceptables, siendo el incremento me-dio de temperatura en zonas pulpares de 0,2ºC52. Akova52 en sus estudios mediante escaneo de muestras en microscopio electrónico de barrido (SEM) afirma que los 2W/20 segundos que irradia un láser CO2, crea retenciones conoides en la su-perficie de la porcelana y suministra la suficiente

Figura 3. Se muestran 4 piezas en metal porcelana: A) y C) coronas unitarias extraídas por fractura vertical radicular donde se ha realizado un acondicionamiento de superficie de las mismas mediante arenado con óxido de aluminio de 50 μm a una presión de 90 kPa a 10mm de distancia y posteriormente han sido teñidas con fuscina; B) y D) coronas unitarias en metal porcelana en las que no se ha realizado ningún acondicionamiento de superficie de la porcelana.

Figura 4. A) Porción tomada de la superficie de una corona metal porcelana preparada mediante arenado con óxido de aluminio de 50 μm a una presión de 90 kPa a 10mm de distancia y posteriormente teñida con fuscina. B) Porción tomada de la superficie de una corona unitaria en metal porcelana en la que no se ha realizado ningún acondicionamiento de superficie de la porcelana. Puede observarse cómo el óxido de aluminio crea unas rugosidades aptas en la superficie de porcelana para su posterior adhesión de aditamentos ortodóncicos.


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preparación para garantizar una buena adhesión entre el bracket y este material. A su vez, se reco-mienda aplicar silano en la superficie tratada con el fin de mejorar así la fuerza de adhesión.

4.2. Medidas que disminuyen la eficacia adhesiva.

Asperezar la superficie de la porcelana me-diante fresas de diamante (Figuras 5, 6, y 7) y se-guidamente aplicar silano (Tabla 6), proporciona unos valores de adhesión inferiores a los desea-dos. No hay diferencias significativas en cuanto al grano (40μm y 63μm) de la fresa utilizada3,8,9.

El ácido ortofosfórico se utiliza para grabar las superficies de porcelana, ya que no causa tanto daño como el ácido fluorhídrico, aunque tampoco consigue la adhesión adecuada en esta superfi-cies para soportar fuerzas ortodóncicas (Figuras 1, 2 y 3)39. Este ácido disuelve los cristales del es-malte en las estructuras prismáticas, lo cual pro-duce una superficie rugosa capaz de proporcionar una retención micromecánica59,60. El grabado ácido crea unos poros en la superficie de esmalte con una profundidad que oscila entre los 5 y los 50 μm 61. Generalmente las fuerzas de adhesión que producen los composites basados en resina

cuando es utilizado ácido ortofosfório al 37% para acondicionar el esmalte, son de 20-25 MPa262. Es la técnica más utilizada para la preparación de la superficie del esmalte en ortodoncia, pero carece de eficacia en superficies cerámicas39.

4.3. Medidas que mantienen la eficacia adhesiva.

El tiempo de grabado con fluorhídrico no varía la fuerza de adhesión3,4,6,9,11,33. No se encon-traron diferencias estadísticamente significativas entre grabar a 2 ó 4 minutos con ácido fluorhídri-co. En cuanto al porcentaje de concentración del mismo, los valores más aceptados se obtienen a concentraciones de 9,6 y 9,5 % (Figuras 5, 6 y 7) 3,4,6,9,11,33.

Clínicamente se pueden utilizar diferentes combinaciones en técnicas de acondicionamiento y adhesión para obtener mayor fuerza en el ce-mentado de aditamentos en dientes posteriores, donde la estética de la porcelana al removerlos no es de elevada importancia. Sin embargo, en los dientes anteriores se debe utilizar una técnica que no proporcione tan alta resistencia, pero que al re-tirar los brackets, preserve indemne la superficie3 por lo que a continuación se evaluará el estado de la superficie de porcelana tras la retirada de los brackets y los protocolos de adhesión que mejor la conservan.

Figura 5. Póntico de 3 piezas en metal porcelana extraído por fractura vertical en uno de sus pilares donde se han realizado 3 tipos diferentes de preparación de superficie de porcelana: A) grabado mediante ácido ortofosfórico al 35% durante 2 minutos; B) grabado mediante ácido fluorhídrico al 10% durante 1 minuto y C) asperezado mediante fresas de diamante de 40μm. siendo este último el que proporciona una preparación más agresiva de la superficie. El ácido ortofosfórico a penas tiene efecto sobre la misma. El grabado mediante ácido fluorhídrico es el método de elección en estos procedimientos.

Figura 6. Póntico de 3 piezas en metal porcelana extraído por fractura vertical en uno de sus pilares donde se han realizado 3 tipos diferentes de preparación de superficie de porcelana y se han teñido cada una de ellas con fucsina: A) grabado mediante ácido ortofosfórico al 35% durante 2 minutos; B) grabado mediante ácido fluorhídrico al 10% durante 1 minuto y C) Asperezado mediante fresas de diamante de 40μm.

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5. EStadO dE La SUPErFiciE dE POrcELana traS La rEtirada dE aditamEntOS.

El acondicionamiento de la superficie que se lleva a cabo en la porcelana, causa una superfi-cie propensa a la adhesión de placa bacteriana e inflamación gingival debido a su rugosidad10,63. En muchos casos, se retira la corona tras el trata-miento ortodóncico10, pero en otros muchos esto no se pude llevar a cabo, por lo que la superficie de la porcelana deberá volver a ser glaseda (previo descementado de la corona) o, alternativamente, pulir tras el tratamiento ortodóncico10,34.

Si por una parte deseamos una fuerza de ad-hesión elevada, por otra, la porcelana debe poder volver a su estado de pulido inicial sin que su su-perficie sea dañada tras la retirada de los adita-mentos ortodóncicos 7. Una fuerza de adhesión insuficiente 1,2,7,39, o daños en la superficie de la porcelana 7,39 son factores que tratamos de evitar en este tipo de procedimientos.

Durante el descementado de los brackets, los fallos en el desprendimiento pueden ser adhesi-vos (entre dos materiales diferentes) o cohesivos (dentro de un mismo material). La remoción ideal en la cerámica debe ser adhesiva, de tal manera que todo el adhesivo se retire junto con el bracket, dejando la superficie cerámica libre de residuos resinosos7. Se ha demostrado a su vez, que si la fuerza de adhesión porcelana-resina compuesta es superior a 13 MPa, nos encontraremos con fa-llos cohesivos en las muestras10,13.

Se han descrito diferentes métodos de pulido de estas superficies 2,10,13,33,34:

Kit de ajuste mediante discos tras arenado • de la superficie 9,10.Pasta de pulir tras arenado de la superficie • 9,10.Kit de ajuste + pasta tras arenado de la su-• perficie 9,10.Kit de ajuste mediante discos tras grabado • con ácido fluorhídrico 9,10.Pasta de pulir tras grabado con ácido fluor-• hídrico 9,10.Kit de ajuste + pasta tras grabado con áci-• do fluorhídrico 9,10.Kit de ajuste mediante discos tras un • arenado + grabado con ácido fluorhídrico 9,10.Pasta de pulir tras un arenado + grabado • con ácido fluorhídrico 9,10.Kit de ajuste + pasta tras un arenado + gra-• bado con ácido fluorhídrico 9,10.

Analizando lo anteriormente citado y los dife-rentes tipos de acondicionamiento de superficies nombrados en esta revisión, hay varios factores a tener en cuenta en la alteración de la superficie de la porcelana tras la retirada de los brackets 8,15,64:

Como se ha comentado en el punto anterior, una técnica de acondicionamiento de superficie que proporcione las mejores cualidades para una posterior adhesión de aditamentos ortodóncicos consiste en asperezar la superficie de la porcelana mediante fresas de diamante o arenado con Al2O3 + grabar con ácido fluorhídrico al 9,6% 2 minutos + aplicar silano tras el grabado 2,3,10,11,13,33,39. Sin embargo, el acondicionamiento con ácido fluorhídrico al 10% durante 1 minuto, seguido de

Figura 7. Porciones tomadas de la superficie de diferentes coronas metal-porcelana preparadas mediante diferentes acondicionamientos de superficie y teñidas cada una de ellas con fucsina: A) grabado mediante ácido ortofosfórico al 35% durante 2 minutos; B) grabado mediante ácido fluorhídrico al 10% durante 1 minuto y C) asperezado mediante fresas de diamante de 40μm. El ácido fluorhídrico es el mejor método para la preparación de superficies cerámicas por favorecer una fuerza de adhesión adecuada y al mismo tiempo, no causar daños a la porcelana tras la retirada de los brackets.


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la aplicación de silano, adhesivo resinoso y com-posite, aporta una fuerza de adhesión adecuada y al mismo tiempo, no va a causar daños a la porce-lana tras la retirada de brackets7.

No hay cambios significativos entre los dos protocolos de pulido principales (discos y fresas). El pulido mediante pastas de pulir no ofrece resul-tados aceptables 8,15,64.

Tras la retirada de aditamentos ortodóncicos se aprecian cambios tanto de color como de brillo en la porcelana indiferentemente de la técnica de pulido empleada y del tipo de porcelana 7,9,15.

Se debe informar a los pacientes de que la porcelana puede ser dañada e incluso se puede fracturar durante la remoción de los aditamentos ortodóncicos y que nunca recobrará su estado ini-cial independientemente del protocolo de pulido utilizado 9,10,15.

5.1. Uso de cementos ionómeros de vídrio (CVI) y láser para disminuir los daños de la su-perficie de porcelana tras la retirada de adita-mentos ortodóncicos.

Existen un gran número de materiales desti-nados a la adhesión de brackets, entre ellos ce-mentos de resina o cementos de vidrio ionómero6. Los cementos de vidrio ionómero, basados en una unión química a las estructuras dentales, comien-zan a usarse cada vez más.

Se ha demostrado que los CVI tienden a fa-llar en la interfase cerámica-resina. Esto tiene la gran ventaja de eliminar fácilmente los restos de las restauraciones y disminuir el riesgo de dañar la porcelana tras la retirada de aditamentos. Se observan mayores daños en la porcelana tras la retirada de backets que han sido cementados con resina6. Sin embargo, las fuerzas de adhesión obtenidas son más bajas que aquellas obtenidas con cementos de resina (7.9 - 9.7 MPa en Resinas frete a 1.8 MPa en CVI) 6,65 y la preparación de la mezcla requiere mayor “tiempo de sillón” del pa-ciente en la cita de la colocación de los brackets pero, al final, será menos tiempo de tratamiento por lo ahorrado en la recementación del bracket sobre la porcelana que no se desprenderá fácil-mente 11.

Desde el desarrollo del láser de Rubí por Mai-man en 1960, este tipo de instrumentos se han utilizado ampliamente en medicina y odontoesto-matología 42. El láser (CO2) y Nd:YAG son los más utilizados tanto para tejidos duros como blandos 49,50. En ortodoncia los láser Nd:YAG, CO2, y Er:YAG se han empleado para preparar superficies de esmalte y adherir brackets a ellas posterior-

mente45,47,48,66, aunque algunos autores ase-guran que la fuerza de adhesión no es suficiente para soportar fuerzas ortodóncicas 45,47,48. Sin embargo, su gran uso en este campo se corres-ponde con el descementado de aditamentos ya que disminuye significativamente que la porcela-na sufra rupturas en dicho proceso 44,47.

6. cOncLUSiOnES:Existen pequeñas diferencias en la eficacia ad-

hesiva bracket-cerámica dependiendo del tipo de porcelana. Sin embargo, no es necesario para el Ortodoncista tener conocimientos previos del tipo de porcelana en el que se cementarán los adita-mentos, ya que no hay diferencias significativas en cuanto al acondicionamiento de superficie y el ce-mentado utilizado entre las diferentes superficies conocidas si llevamos a cabo el protocolo están-dar de adhesión.

Se debe favorecer una fuerza de adhesión ade-cuada y al mismo tiempo, no causar daños a la porcelana tras la retirada de bracket.

Para aumentar la fuerza adhesiva a las super-ficies de porcelana, podemos cambiar la natura-leza de dicha superficie, utilizando un agente de acoplamiento, tal como el silano.

La técnica de acondicionamiento de superfi-cie que proporciona cualidades óptimas para una posterior adhesión de aditamentos ortodóncicos consiste en asperezar la superficie de la porce-lana mediante fresas de diamante o arenado con óxido trióxido de aluminio (Al2O3) y grabar poste-riormente con ácido fluorhídrico al 9,6% durante 2 minutos aplicando silano tras el grabado.

Sin embargo, el acondicionamiento con ácido fluorhídrico al 10% durante 1 minuto, seguido de la aplicación de silano, adhesivo resinoso y com-posite, fue considerado el mejor método para la preparación de superficies cerámicas con vistas a favorecer una fuerza de adhesión adecuada y al mismo tiempo, no causar daños a la porcelana tras la retirada de brackets.

La preparación de la superficie de porcelana mediante el láser CO2 no es un procedimiento que podamos utilizar en nuestras clínicas, solamente se han llevado a cabo estudios en piezas extraídas. No se puede sacar conclusiones in-vivo al respec-to.

Los pacientes deben ser informados de que la porcelana puede ser dañada e incluso puede fracturarse durante la descementación de los adi-tamentos ortodóncicos y que nunca recobrará su estado inicial independientemente del protocolo de pulido utilizado.

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340 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 330-343


taBLa 1: cLaSiFicaciÓn dE LaS cErÁmicaS atEndiEndO aL cOmPOnEntE mayOritariO qUE LaS intEGran 42-50.

Clasificación Denominación Composición Peculiaridades

Cerámicasconvencionales

Feldespáticas. Aluminosas.

- Feldespato.- Óxido de aluminio.

Poco estéticas.Más resistentes y estéticas que feldespáticas.

ModernasVitrocerámicas

Cerestore.Dicor.Hi-ceram.In-ceram.IPS-Empress.Optec. HSP.Procera/Allceram.Cerapearl.

- Alúmina Vidrio de bario y Sílice >50%- Alúmina y Leucita.- Alúmina 67% y Sílice 20%.- Alúmina 85% y zirconio.- Leucita y Alúmina 17%.- Leucita y Sílice >20%.- Alúmina 99,9% y Sílice.- Anhídrido fosfórico.

- Granos de muy distintos tamaños.- Métodos de procesamiento muy diversos.- Mejoría de la resistencia a la flexión.

taBLa 2: cLaSiFicaciÓn dE LaS cErÁmicaS atEndiEndO a La tEmPEratUra dE PrOcESamiEntO 20,21.

Tipo Tª dicaciones Ventajas Inconvenientes

Alta fusión 1300-1370 ºC Producción industrial.de dientes.

> Resistencia.> Translucidez.> Solubilidad.

Gasto energético elevado.

Media fusión 1100-1300 ºC Núcleo de elaboración.de coronas jacket. < Intervalo de fusión.

< Cambio dimensional al enfriar.< Porosidad superficial.< Grietas superficiales.

La porcelana sedeforma durantelas reparacionesrepetidas.

Baja fusión 850-1100 ºCRecubrimiento estéticode núcleos aluminososy técnicas ceramometálicas.

Muy baja fusión <850 ºC

Combinación con metales como el titanio. Pequeñas rectificaciones: Puntos de contacto, anatomía oclusal, ángulos…

Mejora las propiedadesde las cerámicas demedia y baja fusión.

Temperatura Ambiente

Procesamiento directo en clínica evitando ellaboratorio de prótesis.

Evita el laboratoriode prótesis.

No se conocen datosa medio plazo.

taBLa 3: artÍcULOS dOndE SE EVaLúa La taSa dE SUPErViVEncia En cOrOnaS UnitariaS 23-26.

Autores Periodo de observación Material Restaurador Tasa de supervivencia

Haselton et al., 2000 4 años In-Ceram Alumina 100 %

Fradeani et al., 2005 5 años In-Ceram Spinell 97,5 %

Fradeani et al., 2005 5 años Procera All-Ceram 96,7 %

Marquardt et al., 2006 5 años IPS Empress II 100 %

Walton et al., 1999 10 años Metal-cerámica 94 %


Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 330-343 341

taBLa 4: artÍcULOS dOndE SE EVaLúa La taSa dE SUPErViVEncia En PUEntES 25-29.

Autores Periodo de observación Material Restaurador Tasa de supervivencia

Raigrodski et al., 2006 3 años Lava 100 %

Suarez et al., 2004 3 años In-Ceram Zirconia 94,5 %

Olsson et al., 2003 5 años In-Ceram Alumina 93%

Marquardt et al., 2006 5 años IPS Empress II 70 %

Walton et al., 2002 10 años Metal-cerámica 87 %

taBLa 5: ESqUEma dE LaS cOncLUSiOnES dEL artÍcULO dE ELHam8 dOndE SE EStUdia La adHESiÓn En diFErEntES tiPOS dE cErÁmicaS.

Referencia Autor Año Tipo de Cerámica

Resistencia a fuerzas de

cizalla.

Fallos en la adhesión.

Shear bond strength of orthodontic brackets bonded to different ceramic surfaces. Eur J Orthod 2007;29:386-9.

Elham S, Alhaija A, Ahed M,Al-Wahadni.

2007

Cerámicas convencionales.

80,54 +/- 13,44 N

Valores similares deresistencia a la tracción.

Entre la superficie de laporcelana y el adhesivo.In-Ceram 80,54 +/-

13,44 N

IPS-Impress 67,40 +/- 8,99 N

Valores menores.

Entre el adhesivo y el bracket.

taBLa 6: artÍcULOS dOndE SE mUEStran LOS rESULtadOS OBtEnidOS traS EL aSPErEzadO mEdiantE FrESaS dE diamantE 3,9.

Referencia Autor Año Técnica Eficacia Fuerza de adhesión

Effects of surface conditioning on bond strength of metal brackets to all-ceramic surfaces. Eur J Orthod 2006;28:450-6.

Türk T,Saraç D,Saraç I,Türk S.

2006

Asperezado mediante fresa de diamante 40 μm y 63 μm + aplicación de silano.

Valores de adhesión inferiores a los deseados independientemente del grano.

Disminuye

Estudio in vitro de la Resistencia a la Tracción de Brackets Metálicos Cementados con una Resina Compuesta de Fotocurado sobre Porcelana Feldespática. Revista Dental de Chile 2004;95(2):10-6.

Palacios S, Santelices P, Urzúa I,Cauvi D.

2004

Asperezado mediante fresa de diamante + grabado con ácido fluorhídrico 9,6% durante 4 minutos + silano.

Elevados niveles de adhesión, pero al aumentar el tiempo de grabado disminuye la eficacia de adhesión.

Disminuye

Estudio in vitro de la Resistencia a la Tracción de Brackets Metálicos Cementados con una Resina Compuesta de Fotocurado sobre Porcelana Feldespática. Revista Dental de Chile 2004;95(2):10-6.


2004

Asperezado mediante fresa de diamante + grabado con ácido fluorhídrico 9,6% (según las especificaciones del fabricante) durante 2 minutos + silano.

Se obtienen los mayores valores de adhesión al unir estos 3 elementos durante 2 minutos.Al retirar los brackets se producen fracturas de tipo cohesivo disminuyendo la posibilidad de dañar la porcelana.

Aumenta

342 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 330-343


taBLa 7: artÍcULOS dOndE SE mUEStran LOS rESULtadOS OBtEnidOS traS EL arEnadO cOn ÓxidO dE aLUminiO 1,14,39.


Bonding Brackets to Porcelain - In Vitro Study. Braz Dent J 2002;13:191-6.

Sant’Anna EF, Monnerat ME, Chevitarese O,Stuani MB.

2002

Arenado óxido de aluminio de 50 μm a una presión de 90 kPa a 10mm.

No se encuentran diferencias significativas.

Indiferente

Shear bond strength of rebonded mechanically retentive ceramic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002;122:282-7.

Chung CH, Friedman SD, Mante FK.

2002

Arenado con óxido de aluminio + Grabado con ácido fluorhídrico.

Se obtienen los mayores valores de adhesión al unir estos 2 elementos.

Aumenta

Tensile bond strength of ceramic orthodontic brackets bonded to porcelain surfaces. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;119:617-20.

Kocadereli I, Canay S,Akça K.

2001

Arenado con óxido de aluminio de 50 μm a una presión de 650 kPa durante 5 segundos.


Indiferente



2001

Arenado con óxido de aluminio de 25 μm a una presión de 90 kPa durante 4 segundos + aplicación de silano.


Indiferente

taBLa 8: artÍcULOS dOndE SE mUEStran LOS rESULtadOS OBtEnidOS traS EL GraBadO cOn ÁcidO OrtOFOSFÓricO 4,37,39.


The Effect of Porcelain Surface Conditioning on Bonding Orthodontic Brackets. Angle Orthod 2005;75:858-64.

Ajlounia R, Bishara B, Oonsombat C, Solimand M, Laffoone J.

2005

Grabado con ácido ortofosfórico al 37% durante 30 segundos.

Insuficiente para soportar fuerzas ortodóncicas.

Disminuye

Bonding orthodontic bracketsto porcelain using different adhesives/enamel conditioners: a comparative study. World J Orthod 2005;6:17-24.

Bishara SE, Ajlouni R, Oonsombat C, Laffoon J.

2005

Grabado con ácido ortofosfórico al 37% durante 60 segundos + silano.


Disminuye



2001

Grabado con ácido ortofosfórico al 35% durante 2 minutos + silano.


Disminuye


Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 330-343 343

taBLa 9: artÍcULOS dOndE SE mUEStran LOS rESULtadOS OBtEnidOS traS EL GraBadO cOn ÁcidO FLUOrHÍdricO 1-4,6,7,37,39.


An investigation into the bondingof orthodontic attachments to porcelain.Eur J Orthod 2006;28:74-7.

Larmour C, Bateman G, Stirrups D.

2006

Grabado con ácido fluorhídrico 10 % durante 15 segundos y durante 1min.

Mejor método.Favorece la adhesión y la remoción de aditamentos.

Aumenta

The Effect of Porcelain Surface Conditioning on Bonding Orthodontic Brackets. AngleOrthod 2005;75:858-64.

Ajlounia R, Bishara B, Oonsombat C, Solimand M, Laffoone J.

2005

Grabado con ácido fluorhídrico 9,5% durante 3 minutos.

No se encuentran diferencias significativas entre grabar a 2,3 ó 4 min.

Indiferente

Bonding orthodontic brackets to porcelain using different adhesives/enamel conditioners: a comparative study. World JOrthod 2005;6:17-24.

Bishara SE, Ajlouni R, Oonsombat C, Laffoon J.

2005

Grabado con ácido fluorhídrico 9,6% durante 4 minutos + silano.

Gran adhesión. Aumenta

Estudio in vitro de la Resistencia a la Tracción de Brackets Metálicos Cementados con una Resina Compuesta de Fotocurado sobre Porcelana Feldespática. Revista Dental de Chile 2004;95:10-6.


2004

Grabado con ácido fluorhídrico 9,6% durante 2 minutos + silano.

Valores más aceptables que los obtenidos sin silano.

Aumenta

Influence of various surface-conditioning methods on the bond strength of metal brackets to ceramic surfaces. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;123:540-6.

Schmage P, Nergiz I, Herrmann W, Ozcan M.

2003Grabado con ácido fluorhídrico 5 %.

Valores poco aceptables. Disminuye

Bonding Brackets to Porcelain –In Vitro Study. Braz Dent J 2002;13:191-6.

Sant’Anna EF,Monnerat ME, Chevitarese O,Stuani MB.

2002

Grabado con ácido fluorhídrico 10 % durante 4 minutos.

Valores más aceptables que los obtenidos sin silano.

Aumenta

taBLa 10: ESqUEma dE LaS cOncLUSiOnES dEL artÍcULO dE aKOVa (aKOVa., Et aL 2005) dOndE SE EStUdia La EFiciEncia dEL LÁSEr cO2 En La PrEParaciÓn dE SUPErFiciES dE POrcELana 52.

Referencia Autor AñoInten.

del láser.

Acción. Inconvenientes Resultados del estudio.

Porcelain surface treatment by laser for racket-porcelain bonding. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2005; 128(5):630-7.

Akova T, Yoldas O, Toroglu S, Uysal H.

2005

15W10W

Crean superficies lisas como resultado de los efectos térmicos de las elevadas radiaciones.

A excepción de los 2W, todas las radiaciones producen fracturas en la superficie de la porcelana.

Los 2W/20 seg. que irradia un láser CO2, produce retenciones conoides suministrando la suficiente preparación para garantizar una buena adhesión entre el bracket y la porcelana. A su vez, se recomienda aplicar silano en la superficie tratada con el fin de mejorar así la fuerza de adhesión.5W

3W2W

Crean superficies en forma de cráteres.

Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 319-XXX 344

artÍcULO OriGinaL

EStUdiO dEScriPtiVO dE La rELaciÓn EntrE La aPariciÓn dE ULcEraciOnES y La aParatOLOGÍa OrtOdÓncica

Dra. Emma Vila Manchó 1Dr. Eduardo Chimenos Küstner 2Dr. Pablo Echarri Lobiondo 3

1. Práctica privada exclusiva en orto-doncia.2. Profesor titular de Medicina bucal. Facultad de odontología UB.3. Práctica privada exclusiva en orto-doncia

Correspondencia:C/ Denia, 32 4º108006 [email protected]

Emma Vila Manchó

EStUdiO dEScriPtiVO dE La rELaciÓn EntrE La aPariciÓn dE ULcEraciOnES y La aParatOLOGÍa OrtOdÓncica.

dEScriPtiVE StUdy OF tHE rELatiOnSHiP BEtWEEn ULcErS and tHE OrtHOdOntic aPPLiancES.

rESUmEnLa aparatología ortodóncica está compuesta por infinidad de adi-

tamentos, ya sean cementados, como los brackets y bandas o ele-mentos auxiliares que durante el tratamiento deben colocarse para facilitar el movimiento deseado. El presente trabajo hace referencia a la aparición de ulceraciones, analizándose éstas con el sexo, la edad y el aparato utilizado.

Palabras clave: Ortodoncia fija, Ulceraciones, Protocolos de explo-ración

aBStractOrthodontic appliances are a combination of

multiple components some to be bonded like the brackets and bands and some auxiliary parts that have to be fitted during the treatment in order to facilitate the desired movement. This present research analyses the development of ulcerations related to the sex and age of patients and the appliances used.

Key words: Fixed appliances, Ulcers, Check guide.

ARTÍCULO ORigiNAL Relación entre la aparición de ulceraciones y la aparatología ortodóncica

Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 344-351 345

intrOdUcciÓnLa evolución de las técnicas de ortodoncia, han

introducido nuevos materiales y nuevas metodolo-gías. La utilización de la variedad de aditamentos necesarios para facilitar la corrección de las ma-loclusiones, hace que la cavidad oral en ocasiones quede en contacto con demasiados elementos, que con el tiempo pueden producir alguna lesión en la mucosa . El problema de los tratamientos de orto-doncia, especialmente en los casos de ortodoncia fija, es que deben llevarse cementados un tiempo aproximado de 1 año y medio o dos. Esto produce un rozamiento continuado con la mucosa, que se-gún los casos puede producir más o menos lesión. El paciente que es consciente de ello, se protege colocándose cera o silicona de ortodoncia antes que se produzca la lesión. En ocasiones esto no es suficiente ya que la infinidad de aditamentos hace imposible cubrir todas las superficies que provo-can algún tipo de fricción o rozamiento. En algún caso, el paciente no detecta que presenta una úl-cera, incluso en ulceraciones de más de 3mm no presenta dolor, por ello es tan importante hacer una exploración exhaustiva en toda la cavidad oral en cada visita (figura 1). Por ello proponemos un protocolo de exploración para evitar posibles ulce-raciones durante el tratamiento de ortodoncia.

Figura 1: Úlcera producida por rozamiento de arco seccional sin protección.

HiPÓtESiS dE traBaJOLa diversidad de elementos, aditamentos y téc-

nicas que presentan los tratamientos ortodónci-cos, favorecen la presencia de ulceraciones en la cavidad oral.

OBJEtiVOSAnalizar la relación de la presencia de úl-1. ceras con la edad y el sexo de los pacien-tes.Investigar el tipo de aparato de ortodoncia 2. que se asocia con mayor frecuencia a la presencia de úlceras.Proponer una pauta exploratoria útil en la 3. práctica de ortodoncia diaria.

PaciEntES y mÉtOdOSEl presente estudio se ha realizado en una

muestra de 333 pacientes de ambos sexos, visi-tados en cuatro consultas dentales privadas y un centro hospitalario. Todos los pacientes fueron ex-plorados siempre por el mismo investigador. Los pacientes fueron visitados una vez al mes durante todo el tratamiento.

critEriOS dE incLUSiÓnTodos los pacientes de la muestra de cualquier

sexo y edad, sometidos a tratamiento ortodónci-co,

Los grupos de edad se dividen en: < 18 años y > 18 años.

mEtOdOLOGÍa1 Anamnesis2. Exploración clínica3 Exploración radiológica4 Toma de registros5 FotografíasLa exploración clínica es primordial para poder

detectar cualquier anomalía en la cavidad oral. Debe hacerse de manera protocolaria en cada vi-sita y en cada paciente.

Por otra parte las fotografías en una herra-mienta de ayuda posterior, ya que cuando coloca-mos las fotografías en el archivo digital, podemos observar con más detenimiento algún aditamento mal colocado o incluso alguna lesión que no he-mos detectado en la exploración. Las fotografías oclusales son muy útiles para este fin. Las foto-grafías se realizan cada 2-3 meses .

La historia médica es determinante, ya que hay fármacos o alguna enfermedad sistémica que pueden influir en la aparición de alguna lesión o úlcera.

346 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 344-351

Relación entre la aparición de ulceraciones y la aparatología ortodóncica ARTÍCULO ORigiNAL

HiStOria mÉdica:Ahora o en el pasado: SÍ NO fecha

¿Defecto de nacimiento o algún problema hereditario?

¿Problemas endocrinos?

¿Diabetes?

¿Cáncer o tratamientos con quimioterapia o radioterapia ?

¿Sida o VIH positivo ?

¿Pérdida reciente de peso?

¿Alta o baja presión sanguínea?

¿Osteoporosis?

¿Alergias o reacciones alérgicas?

FOTOGRAFÍAPara la sesión de fotografía necesitamos lo si-

guiente:Cámara fotográfica• Separadores bucales• Espejos de fotografía•

Se realizan 8 fotografías :3 fotografías extraorales y 5 intraorales.• Las extraorales son: una de frente con la • boca cerrada, la segunda de frente son-riendo y la tercera de perfil con la boca cerrada.Las intraorales son: una de frente en oclu-• sión, la segunda lateral derecha en oclu-sión, la tercera lateral izquierda en oclu-sión, la cuarta oclusal superior y la quinta oclusal inferior.

Para el archivo fotográfico se utiliza el progra-ma de imagen Dolphin®.

CARACTERÍSTICAS DEL ESTUDIOEl trabajo realizado es un estudio observacio-

nal de tipo transversal.

VARIABLESLa variable dependiente analizada en este es-

tudio es la presencia de lesiones a consecuencia o en relación con un tratamiento de ortodoncia.

Como variables independientes se estudian:

edad, sexo, tipo de aparatología (fija y removible) con la presencia de ulceraciones.

En cuanto a la aparatología se divide en 3 tipos de aparatos: Fijos, Fijos + y Aparatos removibles.

Los aparatos fijos, corresponden al tratamien-to con brackets; los fijos + son los tratamientos con brackets con algún aparato extra en el pala-dar, como el Botón de Nance, Péndulo o disyuntor. Los aparatos removibles son los aparatos móviles, que pueden sacarse y ponerse.

En relación de las ulceraciones con el tipo de aparatología ortodóncica, estudiaremos las prin-cipales causas con las variables:

Rozamiento del tubo• Arco largo• Presión Botón de Nance, QH, BTP Goshga-• rian..etc. (figura 2)EAR• Otros•

Figura 2 : BTP Goshgarian clavada en el paladar.

tiPO dE EStUdiO y tratamiEntO EStadÍSticO

Se realiza en primer lugar un análisis descrip-tivo de las variables estudiadas, expresando los resultados de las variables numéricas en forma de media y desviación típica, mientras que las varia-bles categóricas se expresan como porcentajes.

Se utiliza la prueba de Chi-cuadrado para ana-lizar diferencias entre las distintas categorías de las variables cualitativas para cada tipo de lesión estudiada. En todos los casos se utiliza un nivel de significación del 95%.

Los datos se recogen en una tabla de Excel y el cálculo estadístico, se lleva a cabo mediante el programa SPSS (Stratistical Package for the So-cial Sciences) 11.0 para Windows y las tablas de supervivencia de Kaplan-Meier.


Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 344-351 347

rESULtadOS

RELACIÓN ENTRE LA PRESENCIA DE ULCERACIONES Y LA EDAD

En la tabla 1 observamos la relación entre la patología ulcerosa y la edad de los pacientes.

EdadTotal

< 18 años > 18 años

Úlceras No 138 126 264

% 52,3% 47,7% 100%

Úlceras Si 47 23 70

% 67,1% 32,9% 100%

Total 185 149 334

% 55,4% 44,6% 100%

Pearson Chi-SquareFisher´s Exact Test

Valor

.018

Tabla 1: Ulceraciones relacionadas con la edad.

Cuando analizamos la presencia de ulceracio-nes o no, con respecto a la edad de los pacientes, observamos que existen diferencias estadística-mente significativas (Test Exacto de Fisher = .018, por lo tanto menor de 0.05), ya que el 67,1% de los pacientes con úlceras tienen menos de 18 años.

Realizamos las curvas de supervivencia, para ver cómo se comporta la aparición de ulceracio-nes en relación a la edad de los pacientes.

Observamos que existen diferencias estadísti-camente significativas en las curvas de superviven-cia de aparición de las ulceraciones dependiendo de la edad del paciente. Lo podremos comprobar en la gráfica de supervivencia (figura 3), donde los menores de 18 años siempre están por debajo en el porcentaje de pacientes sin ulceraciones, a lo largo del tiempo.

Figura 3: Curvas de supervivencia de ulceraciones relacionadas con la edad.t_ulcer..: Tiempo expresado en días.Cum Survival: Proporción de supervivientes.

rELaciÓn EntrE La PrESEncia dE ULcEraciOnES y EL SExO

En la tabla 2 investigamos la relación entre la patología ulcerosa y el sexo.

SEXOTotal

Hombre Mujer

Úlceras No 126 138 264

% 47,7% 52,3% 100%

Úlceras Sí 26 44 70

% 37,1% 62,9% 100%

Total 152 182 334

% 45,5% 54,5% 100%


Valor

.114

Tabla 2: Ulceraciones relacionadas con el sexo.Analizando la aparición o no de úlceras en

función del sexo, observamos que no existen di-ferencias significativas entre los sexos en cuanto a la aparición de ulceraciones, aun cuando puede existir lo que llamamos una tendencia, ya que la significación es bastante cercana a 0,05. Podría-mos decir que la tendencia es a que las úlceras aparecen predominantemente más en mujeres

348 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 344-351


que en hombres: de hecho el 62,9% de los pacien-tes con úlceras son mujeres, aunque estas dife-rencias, como hemos explicado, no son estadísti-camente significativa

Las curvas de supervivencia demuestran la tendencia que teníamos de mayor aparición de úl-ceras en mujeres, pero las curvas entre hombres y mujeres están demasiado juntas para que se pue-dan establecer estas diferencias de una manera significativa (figura 4).

Figura 4 : Curvas de supervivencia de ulceraciones relacionadas con el sexo.t_ulcer.: Tiempo expresado en días.Cum Survival: Proporción de supervivientes.

rELaciÓn EntrE La PrESEncia dE ULcEraciOnES y EL tiPO dE aParatO OrtOdÓncicO

En la tabla 3 vemos la relación entre la apari-ción de ulceraciones y la aparatología ortodóncica empleada.

AparatoTotal

Removible Fijo Fijo +

Úlceras No 117 91 56 264

% 44,3% 34,5% 21,2% 100%

Úlceras Si 9 18 43 70

% 12,9% 25,7% 61,4% 100%

Total 126 109 99 334

% 37,7% 32,6% 29,6% 100%


Valor

.000

Tabla 3: Ulceraciones relacionadas con los tipos de aparatos.

Observamos que existen diferencias estadísti-camente significativas en la aparición de ulcera-ciones dependiendo del tipo de aparato: el 61,4% de los pacientes con úlceras llevaban aparato fijo+, mientras que el 25,7% llevaban aparato fijo, y solamente el 12,9% aparato removible.

Si observamos las gráficas de la supervivencia en cuanto a la aparición de ulceraciones, vemos que las diferencias son evidentes en el caso de los aparatos fijo+, ya que son los que más rápidamen-te aparecen con ulceraciones, además de ser los que más porcentaje presentan (figura 5).

Figura 5 : Curvas de supervivencia de ulceraciones relacionadas con los tipos de aparatos.t_ulcer..: Tiempo expresado en días.Cum Survival: Proporción de supervivientes.


Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 344-351 349

En cuanto a la relación que existe entre la pre-sencia de ulceraciones y la aparatología ortodón-cica empleada, también estudiaremos las causas que las producen.

En la tabla 4 hacemos referencia a las princi-pales causas que pueden producir ulceraciones en la aparatología ortodóncica.

51 % Debido al rozamiento del tubo de la 1. banda (figura 6).16 % Debido al arco largo que sobresale 2. por detrás del tubo.11 % Debido a la presión del Botón de 3. Nance.9 % Debido a la invaginación de la cadena 4. elástica en la encía.13 % Otras causas diversas (figura 7).5.

Figura 6 : Rozamiento del tubo de la banda

Figura 7: Úlcera debido al rozamiento de una asa de retrusión.

Como era de esperar, las diferencias en la apa-rición de ulceraciones, divididas por causas y el tipo de aparato es significativa.

Podemos apreciar en la tabla 4 que la principal causa de ulceraciones, es debido al rozamiento del tubo, en la aparatología fija, tanto fija como fija+. La segunda causa de ulceraciones es debido al arco largo por distal del tubo molar (fig. 8) y la tercera por presión del botón de Nance.

Figura 8: Arco largo clavado. Muestra la sección del arco cuadrado.

diScUSiÓnLa edad es un factor predisponente a la apari-

ción de ulceraciones. Como podemos observar en los resultados, el 67,1% son menores de 18 años, los resultados son estadísticamente significativos (p = 0,026). En ocasiones, los niños o adolescen-tes llevan algún bracket o aditamento despegado, pero no lo indican cuando vienen a la consulta y a veces en las visitas de revisión no nos damos

Debido al rozamiento del tubo de la banda

Debido al arco largo que sobresale por detrás del tubo.

Debido a la presión del Botón de Nance.

Debido a la invaginación de la cadena elástica en la encía.

Otras causas diversas

51%

16%

11%

9%

13%

51%

16%

11%

9%

13%

Debido al rozamiento del tubo de la banda Debido al arco largo que sobresale por detrás del tubo.Debido a la presión del Botón de Nance.Debido a la invaginación de la cadena elástica en la encía.Otras causas diversas

350 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 344-351


cuenta. Estos aditamentos despegados en oca-siones van dando vueltas en el arco, provocando pequeñas ulceraciones en la mucosa. En el estu-dio de Kviam et al., estos autores investigan las lesiones y el malestar que causa la aparatología ortodóncica, especialmente la ortodoncia fija, en pacientes adultos; éstos indican que sufren mo-lestias cuando se les activa el aparato.

En cuanto a los resultados de la relación entre las ulceraciones y el sexo, en nuestro estudio los resultados son muy similares, aunque podríamos destacar una tendencia mayor en el sexo femeni-no (24.2%), frente al 17,1% del sexo masculino.

En este apartado las diferencias son conside-rables, los aparatos fijos, tanto fijos como fijo+, tienen mayor incidencia en relación a presentar úlceras. Los resultados son estadísticamente sig-nificativos (p = 0,000). Tiene su sentido, ya que la aparatología fija además de estar cementada las 24 horas, tiene mayor número de aditamentos, y de estos aditamentos hay muchos que producen un rozamiento continuo en la mucosa. En cuanto a los resultados, además de ser los aparatos fijos los de mayor porcentaje de úlceras, si observamos las curvas de supervivencia vemos que son los que aparecen con mayor rapidez.

CONCLUSIONES La presencia de ulceraciones en < de 18 1. años es mucho más frecuente (67,1 %) que en los > de 18 años. Las diferencias son es-tadísticamente significativas (p = 0,026). En cuanto al sexo, las diferencias no son esta-dísticamente significativas (p = 0,114).Los aparatos fijos, tanto los fijos como los 2. fijos+, son causantes de más ulceraciones que los aparatos removibles. El 87,1% son ulceraciones producidas por aparatos fijos y fijos+, mientras que el 12,9 % restantes fueron aparatos removibles. Los resulta-dos son estadísticamente significativos (p= 0,000).Se propone un protocolo de exploración 3. para efectuar en cada visita de la cavidad oral y la aparatología ortodóncica. Se ana-lizarán los factores causales y se indicará el tratamiento más adecuado dependiendo del factor causal (tabla 5 y 6 ).

FactOr caUSaL y tratamiEntO dE LaS úLcEraS POr FactOrES traUmÁticOSLesiones producidas por arcos en zonas desdentadas

Reducir el número de asasRecubrir los arcos con látex (arch sleeve)

Botón de NanceRetirarlo si es necesarioAjuste de la aparatologíaMicroimplantes

Botón de Nance o placas activas con la presencia de Torus palatino

ContraindicadoAdaptación si el posibleCirugía del Torus

Aparatología removible Desbastar resina

Rozamiento de brackets con lamucosa labial

Cera de silicona de ortodonciaAplicación de Fermit recubriendo el bracket (material protector)

Brackets linguales

Ligar con anillos separadores para bandasCementado progresivoAplicación de Fermit® (material protector)Protectores blandos

Arco sin doblez distal

Cortar el arco a nivel distal del tubo molarTopes ajustablesGanchos ajustablesOmegas ligadasArcos dimpled (con muesca central)

Deslizamiento del arco, mayor en:Arcos redondosExtracciones asimétricasAsimetría apiñamientos

Omegas ligadasGanchos o topes ligadosDoblez distal en arcos doblesAjustando in-set disto canino (ortodoncia lingual)Top stop®

Uso de aparatos con escudo vestibular en pacientes con liquen plano o leucoplasia

Controles más frecuentes

Tabla 5 : Factores traumáticos y tratamientos para ulceraciones.


Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 344-351 351

PrOtOcOLO dE ExPLOraciÓn

Tabla 6 : Protocolo de exploración de aparatología y cavidad oral.

BiBLiOGraFÍa

1- Gándara Rey, Jm, Gándara Vila P, Somoza Martín. Lesiones ulcerosas: Aftas y aftosis. En : Bullón P, Gándara JM, Chimenos E, Blanco A, Martínez-Sahuquillo, García A. Medicina bucal práctica. Santiago de Compostela.Ed Danú.2000; 189-203.

2- Quick AN, Harris AM.Accidental ingestion of a component of a fixed orthodontic appliance-a case report. SADJ. 2002; 57:101-4.

3- Sfondrini MF,Cacciafesta V, Lena A. Accidental ingestión of a rapid palatal expandir.J.Clin.Orthod 2003;37:201-2.

4- Russell Samuels, Julien O´Neil, Guite Bhava, Darren Hills, Peter Thomas, Hans Hug, Moira Brown, Christina Haining, Melanie Stern, Andrew Di Biase, Sue Straw, Darianne Hoyen-Chung. A clinical evaluation of a locking othodontic facebow. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000; 117:344-50.

5- Omur Polat, Ali Ihya Karaman. Pain control during fixed orthodontic appliance therapy. Angle Orthodontist 2005; 75:214-19.

6- Kvam E, Bondevik O, Gjerdet Nr. Traumatic ulcers and pain in adults during orthodontic treatment. Community Dent Oral Epidemiol. 1989;17:154-7.

7- Hudson M J.Tongue-Friendly traspalatal arches.J ClinOrthod.2000;34:671

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APARATOLOGÍA REMOVIBLE

Cavidad oral: Zonas destacables a explorarPaladar• Zona molar donde reposen los ganchos• Zonas donde existan asas• Suelo de la boca• Zona lingual inferior• Parte interna de los labios•

Aparatología removible: condiciones que debe cumplir

Las asas deben estar separadas de las • encíasLos ganchos no deben insertarse dema-• siado en la zona interproximalEn el aparato superior la resina debe re-• posar sin dejar improntas en el paladarEn el aparato inferior la resina debe re-• posar sin dejar improntas en la zona lin-gualBuen ajuste•

APARATOLOGÍA FIJA

Cavidad oral: Zonas destacables a explorar:Paladar donde repose aparatología ce-• mentada.Mucosa yugal derecha e izquierda.• Fondo de la zona yugal retromolar.• Parte interna de los labios.• Encías.• Encía de los molares que lleven bandas.•

Aparatología fija: aditamentos y aparatología a revisar:

Ligaduras metálicas cuyos extremos no • pinchen.Brackets y bandas que no estén despe-• gadas.Ganchos de las bandas que no sobresal-• gan demasiado.Ligaduras Kobayashi: que los ganchos • no sobresalgan.Final de los arcos ( sobre todo en casos • de retrusión).Aparatología cementada en el paladar • que no produzca úlceras.

Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 352-358 352

Correspondencia:Tulio Silva LaraRua Rio Branco, 20-81, Altos da CidadeBauru – SP, Brasil, CEP 17.014-037e-mail: [email protected]

1. Alumno del Curso de Doctorado en Ortodoncia de la Facultad de Odonto-logía de Araçatuba – UNESP; Ortodon-cista del Hospital de Rehabilitación de Anomalías Craneofaciales de la Uni-versidad de São Paulo (HRAC-USP) – FUNCRAF, Bauru, Brasil.2. Profesor Titular de la Disciplina de Ortodoncia Preventiva de la Facultad de Odontología de Araçatuba – UNESP; Profesor del Programa de Póstgradua-ción en Ortodoncia de la Facultad de Odontología de Araçatuba – UNESP, Araçatuba, Brasil.3. Catedrático de Ortodoncia. Depar-tamento de Odontología- Universidad Europea de Madrid, Madrid, España.4. Especialista en Ortodoncia por la Profis; Alumna del curso de Póstgra-duación en Ciencias de la Rehabilita-ción a nível de mestrado del Hospital de Rehabilitación de Anomalías Cra-neofaciales de la Universidad de São Paulo (HRAC-USP), Bauru, Brasil.5. Profesor Doctor del Área de Salud Publica de la Facultad de Odontología de Bauru-USP, Bauru, Brasil.

Tulio Silva Lara 1Francisco Antônio Bertoz 2Jesús Fernández Sánches 3Bruna Condi Pereira de Moraes 4José Roberto Pereira Lauris 5

artÍcULO OriGinaL

dEtErminaciÓn dE La Edad ÓSEa mEdiantE LOS cEntrOS dE OSiFicaciÓn PrESEntES En EL 1º y 3º dEdOS – EStUdiO cOmParatiVO.

dEtErminatiOn OF tHE BOnE aGE By tHE OSSiFicatiOn cEntErS OF tHE FirSt and tHird FinGErS – a cOmParatiVE StUdy.

rESUmEnEl objetivo de este trabajo consistió en la comparación de las mo-

dificaciones epifisarias ocurridas en la falange proximal del 1º dedo y falanges media y distal del 3º dedo para la determinación de la edad ósea. La muestra se basó en 131 radiografías cárpales de pacientes de ambos sexos seleccionados de la clinica de ortodoncia de FOA-UNESP y HRAC-USP, Brasil. Los centros de osificación fueron analizados indi-vidualmente por un único examinador. La comparación entre los cam-bios óseos ocurridos en la falange proximal del 1º dedo y falanges media y distal del 3º dedo mostro una similitud del 91,6%. La evalua-ción de las radiografías que no presentaron similitud revelo que 1,5% presentaban el 1º dedo en una fase de maduración más avanzada al ser comparado son el 3º dedo. Ya el 6,8% exhibió un nivel más maduro del desarrollo óseo cuando el 3º dedo fue analizado. La comparación por el test de McNemar reveló un valor de p=0,07, reflejando que no hay diferencia estadísticamente significativa entre las diferencias pre-sentadas en la determinación de la edad ósea por el 1º o 3º dedos. Los resultados mostraron que los estadios epifisarios en estos dos centros de referencia fueron coincidentes, y por tanto pueden ser utilizados de manera independiente en la evaluación de la fase de maduración.

Palabras clave: Adolescente. Determinación de la edad mediante el esqueleto. Ortodoncia

aBStractThe purpose of this study was to compare the epiphyseal events of

the proximal phalanx of the thumb with the medial and distal phalanxes of the third finger in the determination of the bone age. The sample comprised 131 hand-wrist radiographs of males and females selected from the archive of the Orthodontics Clinic of the School of Dentistry of Araçatuba – UNESP and from PROFIS/Hospital for Rehabilitation of Craniofacial Anomalies-USP. The ossification centers were analyzed by only one examiner. The comparison between the osseous events of the proximal phalanx of the thumb and the medial and distal phalanxes of the third finger has shown a 91.6% agreement. Evaluation of the radiographs that did not show any agreement revealed that 1.5% presented the thumb in a more advanced maturational stage when compared to the third finger, while 6.8% showed a more advanced level of bone development when the third finger was analyzed. Comparison using the McNemar test (p = 0.07) revealed no statistically significant difference in the determination of bone age when either the first or third fingers were used. The findings show that the epiphyseal stages are coincident and, therefore, can be used independently in the evaluation of maturational stage.

Key words: Adolescent. Age determination by skeleton. Orthodon-tics.

ARTÍCULO ORigiNAL Determinación de la edad ósea mediante los centros de osificación

Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 352-358 353

intrOdUcciÓn y rEViSiÓn dE La LitEratUra

La radiografía carpal, históricamente, ha sido una de las radiografías más utilizadas en orto-doncia con el propósito de determinar el estadio de maduración en el que el paciente se encuen-tra2,3,8,9,10. La razón se debe a que la región de la mano y el puño presenta diversos lugares de osificación que pueden ser empleados para su análisis.8,9

La determinación de la fase de desarrollo en que se encuentra el paciente es fundamental para la planificación del tratamiento ortodóncico así como en la estabilidad de los resultados alcanza-dos. Especialmente en los casos donde el poten-cial de crecimiento participa en la corrección de la maloclusión, volviéndose la época del comien-zo terapéutico decisiva para resolver el proble-ma.21,22,23,26

En la adolescencia ocurre un periodo en la que la velocidad de crecimiento estatural sufre un aumento continuo, alcanza un pico en que los incrementos anuales en altura son mayores du-rante toda la pubertad para finalmente comenzar a declinar hasta que el individuo alcanza la madu-rez (Figura 1).3,6,8,9 Sabiendo que la mandíbula presenta un comportamiento semejante al cre-cimiento en estatura,5,27 el ortodontista anhela identificar el momento en el que su actuación pre-sentará mayor impacto considerando la ganancia ortopédica e importando menos el grado de com-pensación dentaria que podamos alcanzar.23 La inclinación dentaria hacia vestibular de los incisi-vos inferiores y palatina de los incisivos superio-res ocurre paralelamente al avance mandibular en los tratamientos de las maloclusiones de Clase II por deficiencia mandibular (Patrón II) tratadas por medio de un abordaje ortopédico. Los efec-tos ortopédicos serán mayores si el tratamiento se realiza en un periodo en el que exista mayor crecimiento óseo, o sea, en el pico de velocidad de crecimiento en estatura.23

El comienzo de la osificación del hueso se-samoide ulnar es la situación que anuncia el comienzo del pico de crecimiento en la adoles-cencia.3 Cuando el paciente presenta la imagen radiográfica del hueso sesamoides y la epífisis de la falange proximal del 1º dedo y media del 3º dedo con menor o del mismo tamaño que la diá-fisis, el paciente se sitúa en la curva ascendente del pico de crecimiento, en una fase denominada pré-pico (Figuras 1, 2A e 2A’).6,8,11,12 El pico de velocidad de crecimiento estatural (PVCE) puede

ser diagnosticado por la presencia del hueso se-samóide acompañado de la fase de capuchón de la epífisis en la falange proximal del 1º dedo (Figuras 1 y 2B).9,15 También puede ser determinado por el acoplamiento de la falange media del 3º dedo (Figuras 1 y 2B’).4,8,11,14,15,21,28 El momento de pico de crecimiento puberal puede ser identificado por indicios de fusión epífisis-diáfisis en la falange proximal del 1º dedo (Figuras 1 e 2C)4,6 o de las falanges média (Figuras 1 y 2C’) 4,8,9,12,14,21,28 o distal del 3º dedo (Figuras 1 y 2C”).4,8,9,14,21

La propuesta del presente estudio consistió en confrontar los estadios epifisarios del 1º y 3º de-dos en las radiografías carpales, en el intento de determinar si ocurren, realmente, sincronizados en el momento de la determinación del pré-pico, pico y pós-pico de velocidad de crecimiento en es-tatura. Este interes se debe al hecho de que esos dos referentes son citados en la literatura como indicadores que pueden ser utilizados de forma independiente en la evaluación de la edad ósea utilizando radiografías con películas periapicales. 6,20

El cuadro 1 señala los principales estudios que demostraron una correlación entre los estadios epifisários presentes en las falanges media del 3º dedo (FM3) o proximal del 1º dedo (FP1) para la identificación del PVCE y falanges distal (FD3) y media del 3º dedo o proximal del 1º dedo para la identificación del pós-pico.

Figura 1 – Gráfico representando el pico de crecimiento en la adolescencia. Fases epifisárias visualizadas en centros de osificación específicos como la falange proximal del 1º dedo (FP1) o la falange media (FM3) o distal (FD3) del 3º dedo están relacionados a las fases de maduración pré-pico, pico e pós-pico. (modificado de Björk y Helm 3).

354 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 352-358

Determinación de la edad ósea mediante los centros de osificación ARTÍCULO ORigiNAL

Cuadro 1 – Estudios que describen la identificación del pico de velocidad de crecimiento en estatu-ra mediante FM3cap y/o FP1cap y el pós-pico por la FP1fus y/o FD3fus/FM3fus.

Autor (año) n Carácter del estudio Lugar de la muestra

Estadio relacionado

al PVCE

Estadio relacionado al

pós-PVCE

Bowden (1971) 112 Longitudinal University of Melbourne Child Growth Study (Austrália) FM3cap FP1fus

FD3fus/FM3fus

Chapman (1972) 111 Longitudinal y

transversal

Department of Public Health School Dental Clinic – Naremburn (Austrália)

- FP1fus

Fishman (1982) 1.434 Longitudinal y transversal

Denver Child Research Council (EUA) FM3cap FD3fus/FM3fus

Grave e Brown (1976) 88 Longitudinal Longitudinal growth study –

Yuendumu (Austrália)FP1capFM3cap FD3fus/FM3fus

Hägg e Taranger (1982) 212 Longitudinal Suécia FM3cap FD3 fus/FM3fus

Helm et al. (1971) 52 Longitudinal y

transversal

Institute of Orthodontics of the Royal Dental College, Copenhagen (Dinamarca)

FM3cap FD3fus/FM3fus

Houston et al. (1979) 113 Longitudinal y

transversalHarpenden Growth Study

(Inglaterra)FP1capFM3cap -

Madhu et al. (2003) 67 Transversal

Department of Pedodontics and Preventive Children Dentistry

(Índia)FM3cap FD3fus

Magnússon (1979) 1426 Transversal Islândia FM3 cap FD3fus/FM3fus

Tibério y Vigorito (1989) 150 Transversal Brasil FM3 cap FM3fus

*cap=acoplamiento; fus=indicios de unión o fusión completa.

matEriaL y mÉtOdOFueron seleccionadas de los archivos de la clínica de ortodoncia de la Facultad de Odontología de

Araçatuba-UNESP y HRAC-USP, Brasil, 154 radiografías carpales de pacientes de ambos sexos con edades que variaron entre 8 años y 1 mes y 17 años y 6 meses. Solamente fueron consideradas las ra-diografías que presentaban la imagen del hueso sesamoideo, situación que confirma que el paciente ya se encontraba en el pico de crecimiento de la adolescencia, y que ofrecían una buena calidad en su realización. Los centros de osificación del 1º dedo – falange proximal- y 3º dedo – falanges media y distal (Figura 3) fueron analizados por un único examinador.

Todas las radiografías fueron valoradas con la ayuda de un negatoscopio en ambiente oscurecido, donde solo un centro de osificación era observado en cada análisis, manteniendo el resto de la radio-grafía cubierto por una cartulina negra. Después de un período de quince días, una nueva evaluación fue realizada con el objetivo de determinar el error de método. El grado de exactitud entre la primera y la segunda evaluación fue determinado por el análisis estadístico de kappa,18 de acuerdo con el rango señalado en el cuadro 2.

Cuadro 2 – Interpretación de la similitud obtenida por el valor de kappa (Landis e Koch, 1977).kappa Interpretación

<0,00 Pobre0 a 0,20 Debil0,21 a 0,40 Razonable0,41 a 0,60 Moderada0,61 a 0,80 Relevante0,81 a 0,99 Casi perfecta

Solo las radiografías que presentaron semejanza en la definición de cada evento epifisário en la primera y la segunda evaluación fueron incluidas, formando un grupo de 131 radiografías, de las cuales 40 co-rrespondían a varones y 91 al sexo femenino, con edades que variaron entre 8 años y 1 mes a 20 años y 2 meses (edad media de 12 años y 7 meses). Veintitrés radiografías presentaron desigualdades entre las dos evaluaciones y fueron excluidas.


Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 352-358 355

2a 2a’

2c 2c’

2B

2c’’

2B’

Figura 2 – Estadios epifisários presentes en los dedos 1º y 3º representando la fase de pré-pico (2A, 2A’), pico (2B, 2B’) y pós-pico de velocidad de crecimiento en estatura (2C, 2C’, 2C”). La falange distal del 3º dedo (2C’) solamente está relacionada con el pós-pico cuándo presenta indicios de unión o de fusión completa de la epífisis con la diáfisis.

356 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 352-358


Fueron analizadas la falange proximal del 1º dedo y falanges media y distal del 3º dedo donde las siguientes características fueron considera-das:

Epífisis menor o del mismo tamaño de la • diáfisis en los referentes FP1 e FM3; 6,12Acoplamiento epifisário en los referentes • FP1 e FM3; 9Indicios de unión o fusión completa en los • referentes FP1 e FD3/FM3. 4

Los centros de osificación del 1º y 3º dedos fueron, entonces comparados en el intento de es-tablecer si los momentos de desarrollo ocurrirían en la misma época que los referente utilizados. La comparación entre los eventos ocurridos en el 1º y 3º dedo fue obtenida mediante el test estadístico de McNemar, utilizando un nivel significativo del 5% (p<0,05).

rESULtadOSEl grado de coincidencia entre la primera y la

segunda evaluación determinado por el análisis estadístico de kappa, mostrÓ una similitud casi perfecta para los tres centros óseos analizados aisladamente, como puede ser observado en la Tabla 1.

Tabla 1 – Porcentaje de similitud, Índice de kappa e interpretación obtenida en el test del examinador para los tres centros óseos evalua-dos.

Parámetro evaluado

% de similitud kappa Interpretación

FM3 93,51 0,90 Casi perfectaFD3 93,29 0,90 Casi perfectaFP1 96,75 0,95 Casi perfecta

La comparación entre los acontecimientos de maduración en el 1º y 3º dedo fue determinado por el test de McNemar. De un total de 131 ra-diografías analizadas, 120 (91,6%) presentaron una similitud entre las fases epifisárias, o sea, la epífisis menor o del mismo tamaño que la diáfisis, el acoplamiento epifisário o la fusión de la epífi-sis con la diáfisis ocurrían concomitantemente al del pulgar y dedo medio. Solo once radiografías (8,4%) presentaron variaciones, siendo el pulgar el que mostro una fase ósea más adelantada en dos de estas. En las nueve radiografías restantes, el dedo medio se encontraba más avanzado en com-paración al pulgar. El test de McNemar demostró no existir diferencia estadísticamente significativa entre los referentes empleados para la determi-nación de la fase de maduración (p=0,07).

diScUSiÓnComo el pico de crecimiento de la adoles-

cencia es bastante variable entre los individuos, considerando la edad en que ocurre así como su intensidad y duración,3 indicadores óseos como los presentes en las radiografías de mano y car-po pueden auxiliar al profesional a determinar la fase de maduración en el paciente ortodóncico. Muchas veces, la decisión de comenzar el trata-miento ortodoncico/ortopédico u orto-quirúrgico, así como el pronóstico del caso son basados en estos indicadores biológicos. 7,23 De los centros de osificación citados en la literatura como refe-rencia para determinar en qué fase del pico de crecimiento de la adolescencia el paciente se en-cuentra la mayoría se refieren al 1º dedo (pulgar) y 3º dedo (dedo medio), a través de la observación de los estadios epifisários. 3,4,6,8,9,12,14,20

La elección del centro de osificación que va a ser utilizado en la localización del paciente dentro de su propia curva de adolescencia queda a crite-rio del profesional que se respalda en la literatura para realizar esta toma de decisión. No hay evi-dencias de que algunos centro de osificación sean más confiables que otros en la determinación de la edad ósea.14 Además, la exclusión de los hue-sos del carpo y metacárpicos en adolescentes no influyen significantemente en la determinación de su estadio de maduración,19,26 ya que las altera-ciones óseas en esta región ocurren más precoz-mente en la escala temporal.

En este contexto, alternativas a la radiografia carpal han sido discutidas. Un método simplifi-cado fue propuesto por Silva Filho et al. (1992),26 centrándose en la evaluación sólo de la región metacarpofalangica del dedo pulgar a través de una radiografía periapical para identificar si el pa-ciente se encontraba en la curva ascendente, en el pico o en la curva descendente de crecimiento en la adolescencia. 26 Lo mismo puede ser reali-zado para el 3º dedo,20 aunque la identificación del comienzo del pico de crecimiento de la ado-lescencia por este referente sea cuestionado, ya que la visualización del sesamoide también debe ser considerada. Otras propuestas consisten en la obtención de una radiografía de cabeza y de mano (o parte de ella) en una única película y con una única exposición. 19,25 El seno frontal también presenta relación con la fase de maduración es-quelética. 24

Más recientemente, la identificación de la edad ósea por las vértebras cervicales1,13,17 en la te-lerradiografía constituye una alternativa viable, con la ventaja de eliminar una dosis innecesaria


Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 352-358 357

de radiación (como en los casos en que se solicita una radiografía carpal). Sin embargo, si no existe la indicación de una telerradiografía en aquel mo-mento en que se necesita la identificación de la fase de madurez del paciente o si el ortodoncista no está familiarizado con el método de evaluación por las vertebras cervicales, una radiografía del primero o del tercer dedo con una película peria-pical puede ser una alternativa simple y de bajo coste, pudiendo ser realizada incluso en la propia consulta del odontólogo.

En el presente estudio, tanto el 1º como el 3º dedo se mostraron confiables como referencias en la determinación de la edad ósea, ya que la coinci-dencia en el test intra-examinador presentó valo-res altos, variando desde 93,3% a 96,8% (Tabla 1).

Sabemos que la secuencia de las alteraciones epifisarias se representa con gran similitud para todos los dedos.10 La tendencia es que las modi-ficaciones epifisarias aparezcan primeramente en las falanges distales, seguido de las proximales y después en las falanges médias.4,14 Además de esto, el proceso de fusión de la epífisis con la diá-fisis tiende a presentarse antes en el dedo pulgar que en los otros dedos.16 Tendríamos que esperar, entonces, que existiese una diferencia en la época de aparición de las fases epifisárias comparando el 1º y el 3º dedo cuando el paciente se encuentra en uno de los tres estadios, pré-pico, pico o pós-pico de velocidad de crecimiento estatural.

Se observo que los eventos de una epífisis me-nor o igual a la diáfisis, acoplamiento epifisário y fusión epífisis-diáfisis ocurrieron al mismo tiem-po que los referentes utilizados en el 91,6% de la muestra. El pequeño porcentaje discordante no suscito una diferencia estadísticamente significa-tiva, ya que la alteración unas veces se presento en el sentido del pulgar estar más adelantado que el dedo medio, y otras veces el dedo medio estuvo en una fase más avanzada cuando fue equiparado con el pulgar (p=0,115). Al compararse la falange media con la falange distal del 3º dedo, se constato que en los casos en que estas no se encontraban en la misma fase de desarrollo óseo, la falange distal se mostraba en un nivel mas adelantado en relación a la falange media, siguiendo el mismo patrón secuencial ya descrito en la literatura.4,14

Aunque la imagen correspondiente a epífisis menor o igual a la diáfisis preceda al estadio del pico de crecimiento,3 la falange media del 3º dedo no debe ser considerada de forma aislada en la identificación del pré-pico. En este estadio epifi-sário el paciente puede encontrarse en la curva ascendente de la adolescencia o aun no haberla alcanzado. Para resolver esta pregunta, la utiliza-ción de la imagen del hueso sesamoideo ulnar es una actitud prudente que sumaria una evidencia más de que el paciente ya entro en el pico de cre-cimiento de la adolescencia.

cOncLUSiOnESLos acontecimientos óseos de epífisis menor • o igual a la diáfisis, acoplamiento epifisário y fusión epífisis-diáfisis ocurrieron simultá-neamente en los referentes utilizados.Tanto el 1º como el 3º dedo pueden ser uti-• lizados aisladamente en la determinación de la edad ósea del paciente adolescente, considerando las fases de pico y pós-pico de velocidad de crecimiento estatural.

Figura 3 – Radiografía carpal seleccionada de forma aleatoria de la muestra, se destacan los centros de osificación analizados.

358 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 352-358


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Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 359-362 359

rESUmEnSe presenta un paciente de 33 años y 2 meses

de edad con dentición definitiva y dientes supernu-merarios, con mordida cruzada posterior y mordi-da abierta anterior.

aBStract: A 33,2 year old patient with adult dentition

and several supernumerary teeth with posterior crossbite and anterior openbite is presented.

Palabras clave: dientes supernumerarios, mordida abierta anterior

Key words: supernumerary teeth, anterior openbite

OPciOnES dE tratamiEntO

PRESENTACIÓN DEL CASO

Correspondencia:c/ Dr. Roux, 47 bajo08017 [email protected]

Fernando de la iglesia Beyme.

360 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 359-362

¿Cómo tratarías este caso? OPCiONES DE TRATAMiENTO. PRESENTACiÓN DEL CASO

anamnESiS y dEScriPciÓn cLÍnica GEnEraL

Paciente de 33 años y dos meses de edad que acude a la clínica como primera visita para trata-miento de ortodoncia.

Motivo de consulta“ Cada vez como peor y vengo a arreglarme la

boca”.Historia Médico-dental

Alergia a los ácaros.• Respiración bucal.•

DiagnósticoAnalisis extraoral (Fig 1).

Ligera asimetría facial con desviación • mandibular hacia la izquierda.Tercio inferior aumentado.• Línea media superior desviada a la izquier-• da 3 mm.Biretrusión de labios y mentón.•

Análisis intraoral y de los modelos (Figs 2 y 3)Dentición definitiva.• Ausencia de incisivos centrales superiores • erupcionados .Dentición decidua del 63,65 en boca.• Supernumerarios del 11+,21+ 44+.• Falta de erupción del 23 y 25.• Restos radiculares del 36,46.• Caries con afectación pulpar del 26.• Mordida cruzada posterior derecha.• Mordida abierta anterior de 14 a 24.• Línea media superior e inferior desviadas • a la izquierda 2 mm.Relación molar de clase II.• Discrepancia oseodentaria moderada su-• perior e inferior.

Análisis de las radiografíasOrtopantomografía: (Fig 4)

Impactación de 11,21,18,28,38 y 48.• Presencia de supernumerarios • 11+,21+,44+.Caries con afectación pulpar del 26.• Restos radiculares del 36, 46.•

Teleradiografía lateral de cráneo y análisis cefalométrico (Fig 5,6 y tabla I)

Patrón dolicocefálico.• Clase I esquelética.• Mordida abierta anterior.•

Examen funcionalDeglución atípica•

Figura 1. Fotografías extraorales iniciales.

Figura 4. Ortopantomografía inicial.

OPCiONES DE TRATAMiENTO. PRESENTACiÓN DEL CASO ¿Cómo tratarías este caso?

Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 359-362 361

Figura 2. Fotografías intraorales iniciales.

Figura 3. Fotografías modelos inicio de tratamiento.

362 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 359-362

¿Cómo tratarías este caso? OPCiONES DE TRATAMiENTO. PRESENTACiÓN DEL CASO

OPciOnES dE tratamiEntOPara solucionar alineamiento y supernumera-

rios:Tratamiento con extracciónes de los su-1. pernumerario 44, 11+,21+ y tracción de 11 y 21.Tratamiento con extracción del supernu-2. merario 44 y extracción de 11 y 21 impac-tados y al final del tratamiento convertir

Figura 5. Tele-radiografía lateral de cráneo inicial. Figura 6. Trazado lateral inicial.

Tabla I.

con prótesis los supernumerarios 11+,21+ como incisivos centrales superiores.

Para solucionar mordida abierta anterior:Cirugía bimaxilar con impactación poste-1. rior y avance maxilar y avance mandibularIntrusión posterior con Microtornillos.2. Extracción del 14 para cerrar mordida 3. abierta anterior y centrar línea media su-perior.

Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 363-372 363

Este nuevo artículo de Ortodoncia Joven que lleva por título “Aplicación clínica de

la terapia génica al movimiento dentario orto-dóncico. Comparativa frente a la corticotomía alveolar” ha sido realizado por el Dr. Alejandro Iglesias Linares.

El Dr. Linares nacido en Ribadeo (Lugo) hace 27 años, es licenciado en Odontología por la Universidad de Santiago de Compostela. Posteriormente ha realizado el máster de Or-todoncia en la Universidad de Sevilla y también un máster de Biología Molecular en la Univer-sidad de Navarra. Se le ha concedido una beca de postgraduado en dicha universidad. Es Doc-tor en Odontología por la universidad de Sevi-lla y profesor del máster de Ortodoncia en la misma universidad. El Dr. Linares es ortodon-cista de práctica exclusiva en Ribadeo y Burela (Lugo). Además es miembro de la Sociedad española de Ortodoncia (SEDO), de la asocia-ción de especialistas en Ortodoncia (AESOR) y de la Sociedad Europea de Ortodoncia (EOS).

De su currículo personal podemos desta-car que tiene gran afición por el windsurf y la equitación. La ortodoncia le atrajo desde que empezó la carrera de Odontología por ser una especialidad altamente multidisciplinar y to-talmente dinámica en la rutina de la clínica diaria. Resalta que existe un vínculo enorme entre el profesional y los pacientes. Paralela-mente, durante la realización de su postgra-do, la biología del movimiento dentario le ha suscitado un enorme interés. De ahí, el por qué de su interés por la biología molecular y el esfuerzo por comprender qué bases molecu-lares y genéticas rigen el movimiento dentario ortodóncico desde un punto de vista actual.

Correspondencia:Maria Menendez VisoSanta Clara,8-4º C 33001 OviedoE-mail: [email protected]

MARÍA MENÉNDEZ ViSO

OrtOdOncia JOVEn

Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 319-XXX 364

OrtOdOncia JOVEn

aPLicaciÓn cLÍnica dE La tEraPia GÉnica aL mOVimiEntO dEntariO OrtOdÓncicO. cOmParatiVa FrEntE a La cOrticOtOmÍa aLVEOLar.

A. Iglesias-Linares 1AM. Moreno-Fernández 2R.Yañez-Vico 3E. Solano-Reina 4

1. Máster de Ortodoncia Universidad de Sevilla. Máster Biología Molecu-lar y Celular Universidad de Navarra. Profesor del Máster de Ortodoncia. Universidad de Sevilla. Dirección: C/Avicena sn. CP. 41009. Sevilla. E-mail: [email protected]. Teléfono: +34636705246.2. Profesora Titular de Histología y Ci-tología Normal y Patológica. Universi-dad de Sevilla3. Profesora del Máster de Ortodoncia. Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla.4. Catedrático de Ortodoncia. Director del Máster de Ortodoncia. Facultad de Odontología . Universidad de Sevilla.

Correspondencia:[email protected]

A. iglesias Linares.

rESUmEn: El movimiento dentario ortodóncico se sustenta en bases biomole-

culares y genéticas específicas en cada paciente. Sin embargo, existen determinados nexos comunes que rigen la velocidad del movimiento dentario a través de la estructura ósea alveolar. La disminución en el tiempo de tratamiento ortodóncico constituye aún hoy un reto pen-diente por los profesionales de la materia, dependiendo éste directa-mente de la biología ósea. En la efervescente actualidad son muchos los autores que proponen la corticotomía alveolar como una técnica de apoyo a la ortodoncia en búsqueda de una aceleración inducida del movimiento dentario ortodóncico. Sin embargo, tal aceleración radica en última instancia en las bases biológicas del cononcido como fe-nómeno de aceleración regional (RAP) desencadenado en el entorno óseo. Por otro lado, las vías moleculares de activación osteoclásticas y por tanto de reabsorción ósea, están íntimamente relacionadas con el ligando del receptor activador del fator nuclear-kB (RANKL). Partien-do de esta idea, el proceso experimental desarrollado se ha llevado a cabo en términos de estimulación celular osteoclástica selectiva, con evidencia in vitro e in vivo de aumento de desestructuración ósea. Se hipotetizó que la estimulación biomolecular selectiva mediante trans-fección génica de RANKL conduciría a una osteoclastogénesis aumen-tada confluyendo en una aceleración del movimiento ortodóncico se-cundaria. Paralelamente, se configuró un ensayo in vivo comparativo con un grupo muestral sometido a corticotomía alveolar.

matEriaL y mÉtOdOS: Para someter a juicio de validez nuestra hipótesis, se diseñó un

ensayo experimental in vitro cuya extrapolación clínica fue posterior-mente corroborada mediante ensayo in vivo en 32 ratas Wistar. Se distribuyó la muestra en 4 grupos, estableciendo dos grupo de con-trol externo para ambas variables y un control interno en cada uno de los grupos tratados. Se tomaron registros clínicos e histológicos secuenciales de los animales sometidos a tracción ortodóncica con o sin transfección génica y corticotomía, realizando análisis estadístico e histológico comparativo.

rESULtadOS y cOncLUSiOnES: En base a los resultados obtenidos, concluimos que: En los en-

sayos in vitro: 1)Demostramos y evidenciamos experimentalmente la capacidad osteoclastogénica positiva mediante transfección génica de RANKL. En el ensayo experimental in vivo observamos que: 2)Com-parativamente, el movimiento dentario registrado entre el grupo so-metido a transfección génica de RANKL y los grupos control, fue de un 10,58%, 25% y 43,3% superior en el el primero, en los días 2, 10 y 32 de observación, respectivamente; 3)El movimiento dentario regis-trado para el grupo sometido a corticotomía fue de un 21,13%, 23,7% y 16,37% supeior respecto a los controles, en los días 2, 10 y 32, res-pectivamente; 4)El movimiento dentario obtenido por ambos métodos experimentales aparece aumentado respecto a los controles, siendo la transfección génica de RANKL un 26,93% superior a la corticotomía, al final del período observacional.

PALABRAS CLAVE: Ortodoncia, Movimiento dentario, Corticoto-mía, Aceleración del movimiento dentario, Terapia génica.

ORTODONCiA JOVEN Aplicación clínica de la terapia génica al movimiento dentario ortodóncico

Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 363-372 365

intrOdUcciÓnLa corticotomía alveolar en conjunción con la

ortodoncia es una técnica quirúrgica empleada desde antiguo (Köle, 1959) con el propósito prin-cipal, en el contexto ortodóncico, de inducir una aceleración del movimiento dentario que permita la reducción del tiempo total de tratamiento en or-todoncia. En la actualidad, son muchos los auto-res que rescatan de nuevo esta terapia como una técnica de apoyo a la ortodoncia en la disminución del tiempo de tratamiento (Wilcko et al., 2001; Iino et al., 2007; Kim et al., 2009). El sustrato científico de la aceleración observada radica en el llamado fenómeno de aceleración regional (RAP) (Frost, 1981). Frost definió el RAP como “una aceleración y dominación de la mayor parte de sucesos vitales que tienen lugar en ese momento”. Representaría un mecanismo de ayuda que implica una poten-ciación de la reparación tisular y de las reacciones locales de defensa.

Bien es sabido que el movimiento dentario or-todóncico es un fenómeno biológico directamente dependiente de la reabsorción y aposición ósea en el entorno del hueso alveolar. En este sentido, es importante señalar que las vías de diferenciación, activación y supervivencia osteoclásticas, implica-das en el movimiento dentario, están directamen-te relacionadas con el ligando del receptor acti-vador del fator nuclear-kB (RANKL) (Yamaguchi, 2009; Tan et al., 2009). Esta molécula es, por tanto, uno de los responsables directos de un aumento en la capacidad de reabsorción por parte de la co-lonia osteoclástica (Dougall et al.,1999). Tal es así que niveles elevados de RANKL respecto a los de su antagonista, la osteoprotegerina (OPG), indu-cirán un aumento en la reabsorción ósea por un aumento en la osteoclastogénesis y supervivencia osteoclástica (Kanzaki et al., 2001).

En base a estos antecedentes, la hipótesis ex-perimental desarrollada en este trabajo sostiene que la inducción de niveles aumentados y mante-nidos de RANKL desencadenarían un incremento no solamente de la actividad osteoclástica, sino que tendrían una repercusión directa sobre la aceleración del movimiento dentario. Siendo así, la aceleración del movimiento dentario ortodón-cico obtenida mediante un proceso de estimula-ción selectiva de los osteoclastos daría lugar a un proceso de aceleración del movimiento dentario mantenido, superior al inducido mediante una agresion quirúrgica inespecífica y puntual en el tiempo como la corticotomía alveolar.

matEriaL y mÉtOdOSPara someter a juicio de veracidad nuestra hi-

pótesis se realizó un proceso experimental lógico con ensayo inicial de construcción y transfección génica in vitro, posterior análisis de funcionalidad mediante ensayo de reabsorción mineral y final demostración mediante estudio comparativo in vivo en 32 ratas Wistar sometidas a tracción or-todóncica con corticotomía alveolar o transfección génica como tratamientos inductores del movi-miento dentario ortodóncico.

Diseño experimental in vitroClonación del gen RANKL, construcción del

vector RANKL-pcDNA3.1(+) y ensayo de trans-fección in vitro.

A partir de la línea celular MC3T3-E1 (DSMZ, Braunschweig, Germany) se realizó la extracción del ARN total sometiendo la muestra posterior-mente a retrotranscipción en cDNA y amplifica-ción mediante PCR mediante pareja de cebadores específicos codificantes para la fracción soluble de la proteína RANKL. Como dianas de restricción se emplearon las regiones XhoI y XbaI. Cada ciclo de amplificación consistió en paso de desnaturaliza-ción térmica a 94°C durante 1 minuto, un alinea-miento a 50°C durante 45 segundos, y un proceso de extensión a 72°C durante 60 segundos. El DNA obtenido se sometió a purificación mediante Favor PrepTM PCR Clean up purification kit (Favorgen Biotech, Ping-Tung, Taiwan), se sometió a electro-foresis de comprobación en gel de agarosa al 2% y fue finalmente repurificado siguiendo protocolo de extracción de QIAquick (Quiagen Iberica, Madrid, España). El vector de clonado empleado fue el pcDNA3.1(+). Plásmido e inserto se sometieron a digestión mediante endonucleasas de restricción Xho I y Xba I (New England BioLabs, Ipswich, MA, USA) siendo finalmente ligados mediante T4DNA ligasa (Invitrogen, Carlsbad, CA, USA). Los produc-tos finales se clonaron mediante shock térmico en Eschericia coli competentes (One shot® Top10 In-vitrogen, Carlsbad, CA, USA). Tras su extracción se sometió a amplificación y secuenciación final de verificación. El vector de expresión RANKL se mantuvo bajo el control de un promotor de cito-megalovirus (CMV) codificante para la secuencia soluble del RANKL.

Para comprobar la capacidad de expresión del vector diseñado se realizó un ensayo de transfec-ción in vitro en células NIH3T3 (DSMZ, Brauns-chweig, Germany). El transgén fue transfectado (LipofectamineTM 2000, Invitrogen, Carlsbad, CA, USA), recogiéndose el ARN total, proteína total y el

366 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 363-372

Aplicación clínica de la terapia génica al movimiento dentario ortodóncico ORTODONCiA JOVEN

medio tras 72 horas postransfección. La expresión del gen RANKL y la la proteína obtenida se anali-zaron mediante RT-PCR y ensayo de Western blot con anticuerpo policlonal anti-RANKL (sc-7628. Santa Cruz Biotechnology, Inc., Santa Cruz, CA, USA), respectivamente.

Determinación in vitro de la funcionalidad del transgén.

La integridad funcional de la producción de proteína RANKL se analizó mediante un ensayo de reabsorción mineral durante 10 días. Para ello se

obtuvieron células de médula ósea de rata que fue-ron sembradas y cultivadas (Scheven et al., 1986), en discos minerales de fosfato cálcico (Osteolo-gic®, BD Biosciences, Erembodegem, Belgium). Los cultivos se mantuvieron en medio D-MEM 10%FBS con suplemento de 1,25-(OH)2D3 (1 x 10-8 M) a los que se añadieron el 50% del medio obte-nido en los ensayos de transfección anteriores y un 0% del medio anterior en los discos controles. Las áreas de reabsorción fueron analizadas y cuantifi-cadas mediante el software Image J 1.36 (National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA).

Iglesias A, Moreno AM, Yañez R, Solano E.

17

FIGURAS

Figura 1.

A B

C D


17

FIGURAS

Figura 1.

A B

C D

Figura 1. Aparatología ortodóncica y tipo de cirugía empleada A) Representación informática de la aparatología ortodóncica de tracción molar. B) Vista intraoral de la aparatología cementada a nivel de primeros y terceros molares. C) Fotografía intraoral tras el proceso de levantamiento perióstico y corticotomía alveolar. D) Diagrama esquemático representativo sobre el proceso de corticotomía alveolar practicado.


Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 363-372 367

Diseño experimental in vivo.Animales de experimentación.Se realizó un estudio longitudinal a boca parti-

da durante 32 días de seguimiento empleando 32 ratas Wistar. La muestra se distribuyó en 4 gru-pos (A,B,C,D) de 8 animales cada uno. Se reali-zó un estudio por hemimaxila con los siguientes tratamientos: A. Tracción ortodóncica e inyección vehículo bilateral de PBS (n=8); B. Tracción orto-dóncica bilateral. Hemimaxila izquierda sometida a corticotomía y hemimaxila derecha como control interno sometida a cirugía de colgajo simple (n=8); C. Tracción ortodóncica bilateral. Hemimaxila iz-quierda sometida a transfección con gen RANKL y hemimaxila derecha como control interno so-metida a transfección vehículo con plásmido sin RANKL (sin inserto incorporado al plásmido) (n=8); D. No tracción ortodóncica. Hemimaxila izquierda sometida a transfección con gen RANKL y hemi-maxila derecha sometida a transfección vehículo con plásmido sin RANKL (n=8).

Evaluación del crecimiento de los animales y cuantificación de las medidas de densidad mine-ral.

Los animales fueron aclimatados al menos durante una semana antes del comienzo del ex-perimento en condiciones de laboratorio conven-cionales con acceso a agua y pienso para roedores adaptado. Se monitorizó el estado de los anima-les y se registró el pesaje en cada grupo cada dos días para determinar la correcta evolución y cre-cimiento en respuesta al tratamiento. Al inicio y final del período experimental se realizaron den-sitometrías óseas a nivel de la cabeza tibial dere-cha de los animales para determinar el grado de alteración o repercusión sistémica sobre el me-tabolismo óseo. Todas las intervenciones sobre los animales se realizaron bajo anestesia general y con el consentimiento y aprobación del Comité Ético de la Universidad de Sevilla en materia de regulación para la experimentación animal.

Aparatología ortodóncica empleada y medi-ciones clínicas del movimiento dentario.

La fuerza ortodóncica se aplicó mediante apa-ratología propia diseñada en forma de “I” (Fig. 1A). Para la elaboración de esta estructura se emplearon dos secciones de alambre de acero de calibre 0.5” individualizados, con rangos de 3,9 a 5,1mm de longitud para los tramos de conexión de primeros molares y rangos de 4,0 a 5,9mm de longitud para las barras de conexión de terceros molares. La viga de unión perpedicular a ambos


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ENSAYO DE REABSORCIÓN

0

10

20

30

40

50

60

70

TRANSFECTADAS CONTROL

% Á

RE

A R

EA

BS

OR

BID

A

Figura 2.

TRANSFECTADAS CONTROL

29kDa

kDa

37kDa

52

36

22

B

A

D

C

600 pb

400 pb

λ CT+ TF TF TF CT-

Figura 2. Resultados experimentales de los ensayos in vitro. A) Determinación de la expresión positiva en células NIH3T3 transfectadas demostrada mediante PCR con primers específicos; TF: transfectados; CT-: control negativo; CT+: control positivo; pb: pares de bases. B)Revelado radiográfico del Western blot para RANKL. Determinación de la expresión proteica positiva de RANKL demostrada mediante ensayo de Western blot. C) Determinación de la funcionalidad de la proteína RANKL mediante ensayo de reabsorción mineral. Fotografías representativas para cada uno de los grupos sometidos o no a transfección con RANKL. D) Gráfico de barras representativo del área de reabsorción obtenida. En el grupo transfectado el área de reabsorción representa un 57.8% respecto al 19.9% observado para el grupo control.

368 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 363-372


y de interconexión del muelle intraoral se diseñó en acero de calibre 0.3” y con longitud en rangos de 4,8 a 5,9 mm. Como elemento de tracción acti-va se emplearon muelles de tracción de Sentalloy (GAC, New York, NY, USA) insertados perpendicu-larmente a nivel de segundos molares en la barra situada en el medio del paladar. Esta aparatología en forma de “I” se cementó a nivel de primeros y terceros molares (Transbond X, 3M, Madrid, Espa-ña) sirviendo éstos como unidades de anclaje (Fig. 1B). La tracción ortodóncica se realizó, por tanto, a nivel de segundos molares en sentido palatino en cada una de las hemimaxilas de modo inde-pendiente, manteniendo estables las condiciones de magnitud, dirección y constancia de la fuerza utilizada (Fig. 1A;B).

Transfección in vivo del transgén RANKL.La transfección in vivo del transgén se realizó

mediante un vector mixto derivado del virus HVJ (GenomONE®, Ishihara sangyo kaisha Ltd., Osaka, Japan), siguiendo recomendaciones del fabricante (Kaneda et al., 2002). Se administraron 5μl de la solución conteniendo el transgén pcDNAmRANKL en la region palatina adyacente al segundo mo-lar en la hemimaxila derecha de los animales del grupo C y D cada cuatro días. La pauta y cantidad de solución administrada se determinó mediante estudio piloto previo (datos no reflejados) contem-plando rango de toxicidad y capacidad de induc-ción reabsortiva.

Procedimiento quirúrgico de corticotomía al-veolar.

Todas las intervenciones quirúrgicas se rea-lizaron en máximas condiciones de asepsia con la ayuda de una mesa quirúrgica adaptada, se-dación constante, microbisturí, y lupas de bajo aumento. Las corticotomías se realizaron me-diante decorticaciones verticales bajo irrigación salina rodeando la porción mesial y distal co-rrespondiente al segundo molar. Adicionalmente se realizarón perforaciones directas en la tabla cortical palatina. La hemimaxila contralateral (hemimaxila derecha) se tomó como control in-terno realizándose únicamente el levantamiento de colgajo a espesor total y posterior sutura de la herida quirúrgica.

(Fig.1B;C). La recuperación postquirúrgica se realizó mediante terapia antibiotica-analgésica durante 3 días en condiones de temperatura y hu-medad controladas.

Registros histológicos.Se realizó la disección completa de los maxi-

lares superiores de los especímes distinguiendo entre hemimaxilas derechas e izquierdas. Las muestras se fijaron en solución acuosa de pa-raformaldehido al 4% siendo sometidas poste-riormente a decalcificación con EDTA al 10% en solución de PBS 0.01M durante 4-6 semanas a 4ºC. Por último se deshidrataron e incluyeron las muestras en parafina. Los tejidos periodontales obtenidos de esta región adyacente al segundo molar se examinaron en cortes seriados de 4μm de espesor siendo teñidos mediante tinción de Hematoxilina-Eosina. La valoración histomorfo-lógica del área de reabsorción se realizó en 20 cortes seriados por grupo siendo analizados me-diante el software Image J 1.36 (National Institu-tes of Health, Bedthesa).


19

Figura 3.

B

A

Figura 3. Resultados del mantenimiento y estabilidad del metabolismo óseo durante el período experimental. A) Crecimiento de los especímenes durante el período experimental monitorizado en cada uno de los grupos experimentales. B) Datos densitométricos promediados registrados para los distintos grupos muestrales en la finalización del período experimental . No se observan cambios reseñables entre los distintos grupos.


Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 363-372 369

Análisis estadístico.Todo el procesamiento estadísitico de datos

se realizó mediante el programa SPSS 17.0 em-pleándose un análisis estadístico no paramétrico con Prueba de Kruskal-Wallis seguido de prueba de la U de Mann-Whitney dos a dos, con ajuste de Bonferroni para el análisis de los grupos de la hemimaxila izquierda y derecha. Paralelamente se realizó el Test de Wilcoxon para muestras pa-readas en el análisis comparativo entre grupos tomándose un valor de P<0.05 como estadística-mente significativo. Los valores se expresan como media y d.e+.

rESULtadOS

Resultados del ensayo in vitroConstrucción del vector plasmídico para

RANKL, tansfección y determinación proteica in vitro.

Tras el proceso de clonación del gen RANKL se determinó la correcta construcción del transgén pcDNA3.1(+)-mRANKL mediante secuenciación profesional. La capacidad de incorporación celu-lar se determinó mediante ensayo de transfección in vitro tras el que se comprobó mediante PCR la correcta expresión en las colonias transfectadas (Fig. 2A). La expresión proteica de RANKL solu-ble y adherido a membrana fue positivamente de-terminada mediante ensayo de Western blot con densitometraje de bandas específicas según peso molecular predecido (Fig. 2B).

Análisis de funcionalidad mediante ensayo de reabsorción.

La integridad funcional de la fracción proteica de RANKL se determinó mediante un ensayo de reabsorción mineral de 10 días (Fig. 2C). Tras este período, el análisis de los registros señalan un au-mento en la capacidad reabsortiva mineral en el grupo transfectado respecto al control. Se observa un aumento en la tasa de reabsorción de un 37,9% respecto a la observada para el grupo control para un área seleccionada al azar como media signifi-cativa de 10 ensayos de reabsorción simultáneos (Fig. 2D). La adición del medio de cultivo rico en RANKL a partir del grupo transfectado tuvo un claro efecto de reabsorción inducida a partir de la colonia celular medular.


20

Figura 4.

B

A

C

D

E

1 2 3

Figura 4. Resultados clínicos e histológicos representativos para los cuatro grupos experimentales. A) Gráfica lineal de los resultados clínicos obtenidos de movimiento dentario a lo largo del período observacional en los distintos grupos muestrales. Por razones de simplificación las hemimaxilas de control interno B y C se han eliminado por resultar prácticamente asimilables a las obtenidas para el grupo A, grupo de control externo; B-E.1) Microfotografías histológicas para los cuatro grupos experimentales obtenidos a partir de la hemimaxila izquierda; B-E.2) Resultados clínicos para los grupos A-D en ambas hemimaxilas; B-E.3) Microfotografías histológicas para los cuatro grupos experimentales obtenidos a partir de la hemimaxila derecha. Se realizó una tinción de H-E en todos los grupos muestrales con fotografías tomadas a x40.Ref.50 μm.

370 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 363-372


Resultados del ensayo in vivo.Mantenimiento y bienestar de los animales.El crecimiento y la homeostasis ósea de los

animales, registrados a partir del pesaje y las den-sitometrías minerales realizadas, determinaron la no alteración aparante a través de ninguno de los procedimientos quirúrgicos, genéticos u ortodón-cicos empleados durante el período experimental (Fig. 3 A;B).

Modulación del movimiento dentario median-te corticotomía y transfección in vivo del transgén RANKL.

Ambos grupos sometidos a movimiento denta-rio ortodóncico inducido bien mediante corticoto-mía (B izquierda) o transfección génica (C izquier-da) demostraron una aceleración del movimiento dentario superior a la obtenida para los controles externos (A y D) e internos (B y C hemimaxila con-tralateral) alcanzando significancia estadística (p<0.05) (Fig. 4). La transfección local de RANKL induce la aceleración significativa del movimien-to ortodóncico. En este sentido, a los diez días postransfección, se comprobó la aceleración clí-nica y estadísticamente significativa (p<0.05) del movimiento ortodóncico respecto al control in-terno (grupo C derecha) y al control externo (gru-po A) (Fig. 4A) con valores medios de 0,52+0,03, 0,27+0,008 y 0,26+0,001mm respectivamente. En el día 32 de observación, el grupo C izquierda so-metido a transfección y ortodoncia, registró un movimiento promedio de 1,04+0,01mm frente a los 0,58+0,006 y 0,59+0,008mm del grupo control interno y externo respectivamente. Porcentual-mente, la aceleración del movimiento dentario re-gistrada al final del período experimental, entre el grupo sometido a transfección (C izquierda) y los dos grupos control sometidos a ortodoncia (pro-medio de grupo A y C derecha) fue de 10,58%, 25% y 43,3% en los días 2, 10 y 32 de observación. El grupo C sometido a transfección presentó la ma-yor tasa de movimiento dentario con una media de un 43,3% y un 26,93% superior a los obtenidos para el grupo A control externo y para el grupo B izquierda sometido a corticotomía, respectiva-mente. Es de destacar que el grupo sometido a fuerzas ortodóncicas y transfección génica vehí-culo (C derecha) no indujo una tasa de mayor mo-vimiento dentario respecto al grupo A de control externo. Del mismo modo, en el grupo sometido a cirugía simple de colgajo, tampoco se observó un aumento significativo en la tasa de movimien-to dentario respecto a dicho grupo A de control externo (Fig. 4A). Aquellos grupos no sometidos a fuerzas ortodóncicas (D izquierda y derecha) no

sufrieron modificación alguna en cuanto a movi-miento dentario registrado a lo largo del período observacional.

VaLOraciÓn HiStOLÓGica dE La rEaBSOrciÓn ÓSEa indUcida

En la composición de la figura 4B-E,1-3 se re-sumen los resultados clínicos e histológicos re-presentativos obtenidos para los distintos grupos experimentales. Se observa un aumento coheren-te de la reabsorción ósea en aquellos grupos so-metidos a fuerzas ortodóncicas (Fig. 4 B-D1,3). A modo comparativo, la transfección local del gen RANKL en la hemimaxila izquierda de los espe-címenes del grupo C (Fig. 4D1), aumenta la reab-sorción ósea de un modo marcadamente diferen-ciado respecto a los grupos A y D induciendo una deformación notable de la morfología laminar del tejido óseo alveolar (Fig. 4B1,3;E1). En cuanto al grupo sometido a corticotomía alveolar, grupo B, observamos un incremento igualmente notable en el número de lagunas de reabsorción (Fig. 4C1,3). Por otro lado, es significativo que la trasfección local de RANKL exclusivamente, en ausencia de fuerzas ortodóncicas (D izquierda), desencadenó un proceso notorio de reabsorción ósea (Fig. 4E1) aunque en cierto menor grado a lo observado para el grupo C izquierda (Fig. 4D1). A pesar de esta desestructuración ósea, el movimiento dentario clínico hacia la región analizada, sin embargo, fue prácticamente nulo y equiparable al control a di-ferencia de lo observado en el grupo C donde sí se sometió a tracción mediante fuerza ortodóncicas (Fig. 4E2;D2). Sin embargo, en el grupo de trans-fección vehículo sin fuerzas ortodóncicas (D dere-cha) no se observa dicha estimulación reabsortiva ósea indicando una relación directa entre la trans-fección del plásmido funcional y el aumento en la capacidad de reabsorción observada (Fig. 4E3).


Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 363-372 371

diScUSiÓnLa corticotomía alveolar ha sido propuesta

como una terapia de apoyo en la ortodoncia para el aumento en la tasa de movimiento dentario (Wilcko et al., 2001; Iino et al., 2007; Kim et al., 2009). A pesar de que otros autores (Lee et al., 2008) sostienen que dicha corticotomía no indu-ce un incremento significativo en la tasa de mo-vimiento dentario, los resultados expuestos pare-cen contradecir dicha aseveración. Esto puede ser debido, al menos en parte, al tipo de aparatología de tracción empleada, así como la magnitud de la fuerza aplicada. El rango de fuerza descrito en estos estudios es de unos 100g por unidad molar, lo que equivaldría a unos 5000g por unidad molar en humanos, que, de modo evidente, representan fuerzas extremadamente elevadas para evaluar la respuesta al movimiento dentario observado en un modelo animal experimental de rata. Lo que es más, la mayor parte de los estudios experimenta-les previos en el campo del movimiento dentario emplean la tracción mesial de los primeros mo-lares como unidades experimentales (Ren et al., 2004; Kawarizadeh et al., 2005; Xie et al., 2008). Sin embargo, la movilización distal fisiológica de estos molares en la rata, podría estar interfirien-do en la interpretación y valoración histológica de los datos extraídos de estos experimentos y su posterior extrapolación. Para evitar dicha malin-terpretación, en nuestros experimentos, hemos diseñado y empleado un nuevo modelo de tracción ortodóncica. Esta aparatología en forma de “I” nos permite generar una fuerza de magnitud, dirección y fuerza constante en dirección mediopalatina con un anclaje constante e inamovible en primeros y teceros molares. De este modo las mediciones se realizan sin perturbación alguna durante el perío-do experimental entorno a una marca física real realizada en la barra de acero intermedia de unión siempre fija.

Son numerosos los estudios que han descrito la inducción o aceleración del movimiento denta-rio mediante la administración local o sistémica de citoquinas, hormonas y otras moléculas (Ya-masaki et al., 1982; Kalia et al., 2004; Chung et al., 2007). Sin embargo, la incapacidad de estas ino-culaciones para no ser arrastradas por el sistema circulatorio y persistir en una región anatómica específica durante un tiempo biológicamente efec-tivo, las hacen prácticamente inefectivas requi-riéndose, además, su continua administración. La transfección génica local facilita la expresión pro-teica prolongada independientemente de la circu-lación sanguínea. En este estudio la transfección

se realizó medinate un sistema mixto (Tsuboniwa et al., 2001; Kaneda et al., 2002), aprovechando las propiedades de fusión de la membrana viral y tra-tando de evitar los riesgos de una recombinación viral interna (St George, 2003; Boulaiz et al., 2005; Perreau et al., 2007; Guo et al., 2008; Wu et al., 2009). En nuestros ensayos in vivo no observamos ningún tipo de reacción inflamatoria macroscópica desencadenada por la transfección obteniéndose, sin embargo, una tasa de movimiento dentario aumentada durante todo el período experimental. No obstante, el desencadenamiento de una res-puesta inmune de rechazo debido a la inducción viral constante es perfectamente posible incluso a pesar de emplear un sistema mixto, pudiendo desembocar, un tiempo de inducción mayor, en rechazo y neutralización de la proteína RANKL.

Por otro lado, el grupo sometido a corticoto-mía, a pesar de presentar un movimiento dentario inicialmente aumentado, experimenta en nuestros ensayos una reducción paulatina de la velocidad del mismo. Este suceso podría ser el resultado de un efecto homeostático compensatorio como ocu-rre en cualquier otro proceso quirúrgico tras el llamado fenómeno de RAP (Frost, 1981; Bogoch et al., 1993). Este efecto limita claramente la posibili-dad de una aceleración prolongada durante el tra-tamiento sin la necesidad de una nueva cirugía. La sobreexpresión de RANKL aumentó el movimiento dentario en nuestros ensayos un 43,3% respecto al grupo control en el día 32 de observación. En este estudio, demostramos que la transfección lo-cal de RANKL incrementa el movimiento dentario a través de un aumento en la reabsorción ósea sin una alteración sistémica del metabolismo óseo.

En definitiva en este estudio se han evaluado las vías moleculares de activación osteoclástica para determinar el papel de esta molécula en la modulación del movimiento dentario. De un modo consistente, esta investigación ha aportado evi-dencia in vitro, ex vivo e in vivo no sólamente de un incremento selectivo en la reabsoción ósea sino de una repercusión directa sobre los mecanismos de inducción del movimiento dentario ortodóncico.

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Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 373-XXX 373

PLan dE tratamiEntOEn el caso expuesto, la opción que se escogió fue la de Tratamiento

con extracción del supernumerario 44 y extracción de 11 y 21 impac-tados y al final del tratamiento convertir con prótesis los supernume-rarios 11+,21+ como incisivos centrales superiores y Extracción del 14 para cerrar mordida abierta anterior y centrar línea media superior. Al realizar las extracciones de los incisivos centrales impactados se re-ducía el tiempo de tratamiento y se aseguraba la presencia de dientes en el sector anterior, puesto que los incisivos impactados podrían es-tar anquilosados. Por otra parte, con la extracción del primer premolar superior derecho (14) se pudo no sólo centrar la línea media superior y obtener espacio para la posterior prótesis sino que además permitió corregir la clase II canina y el cierre de la mordida abierta anterior.

SEcUEncia dE tratamiEntOEn primer lugar se procedió a realizar las extracciones de los dien-

tes 11,14,21,63,65,44+ y la endodoncia del 26.Una vez realizadas las extracciones se inicio el tratamiento de or-

todoncia. Se inició con la colocación de los brackets en la arcada su-perior y se procedió a alinear y nivelar la arcada. Una vez alineada y nivelada se inició la tracción del canino superior derecho (23) para obtener la clase I canina además de la obtención de espacio para una correcta prótesis sobre los dientes supernumerarios 11+ y 21+.

Posteriormente se inició el tratamiento de ortodoncia en la arcada inferior cuyo objetivo no sólo era el de alinear y nivelar sino también la apertura de espacios para una posterior rehabilitación implantoso-portada de la arcada inferior. En la arcada inferior se realizó reducción interproximal de los incisivos y caninos para alinear los caninos y me-jorar el cierre de la mordida abierta. (Fig. 7)

Una vez se obtuvo el espacio suficiente para las prótesis implan-tosoportadas de los molares inferiores se colocaron los implantes. Tres meses después, una vez obtenido el suficiente espacio para las coronas sobre los supernumerarios superiores y los implantes oste-ointegrados se retiró la aparatología ortodóncica y se inició la fase de rehabilitación protésica. (Fig. 8) Como aparatología de retención se utilizó un wraparound superior y un hawley inferior. La duración del tratamiento de ortodoncia fue de 26 meses.

rESULtadOS dE tratamiEntOCon el tratamiento de ortodoncia realizado, se ha obtenido una co-

rrecta armonía dental y una clase I canina bilateral, si bien es cierto que ha habido una discreta recidiva en la rotación de los caninos infe-riores. La mejor retención inferior hubiese sido una retención fija de canino a canino. (Fig. 9 -14 y tabla II).

OPciOnES dE tratamiEntO

PRESENTACIÓN DEL CASO

Correspondencia:c/ Dr. Roux, 47 bajo08017 [email protected]

Fernando de la iglesia Beyme.

374 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 373-377

Así fue tratado OPCiONES DE TRATAMiENTO. PRESENTACiÓN DEL CASO

Figura 7. Fotografías intraorales intratamiento

Figura 8. Fotografias intraorales fin de tratamiento ortodoncia.

OPCiONES DE TRATAMiENTO. PRESENTACiÓN DEL CASO Así fue tratado

Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 373-377 375

Figura 9. Fotografías finales dle tratamiento postortodoncia.

Figura 10. Modelos iniciales.

376 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 373-377

Así fue tratado OPCiONES DE TRATAMiENTO. PRESENTACiÓN DEL CASO

Figura 10. Modelos finales con prótesis.

Figura 10. Modelos finales sin prótesis.

OPCiONES DE TRATAMiENTO. PRESENTACiÓN DEL CASO Así fue tratado

Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 373-377 377

Figura 11. Ortopantomografía fin de tratamiento.

Figura 12. Tele-radiografía lateral de cráneo fin de tratamiento.

Figura 13. Trazado lateral final.

Figura 14. Superposiciones.

Reseña del libro “Sonrie sin complejos. A los 30, 40 ó 50 años” NOTiCiAS DE LA SEDO

378 Ortod. Esp. 2010; 50 (1); 378-378

nOticiaS dE La SEdO

rESEÑa LiBrO “SOnriE Sin cOmPLEJOS. a LOS 30, 40 Ó 50 aÑOS”.

En el mes de mayo se presentó a los medios de Barcelona y Madrid el libro “Sonríe sin comple-jos. A los 30, 40 o 50 años con ortodoncia lingual invisible”.

El libro va dirigido a los adultos que desean obtener una sonrisa atractiva con los dientes bien alineados, así como un adecuado funcionamiento de la boca. Da respuesta a las muchas preguntas que se presentan a la hora de iniciar una ortodon-cia. Entre ellas

¿Soy demasiado mayor para la ortodon-• cia?¿Se pueden mover los dientes a los a los • 30, 40 o 50 años?¿A mi edad y con hierros en los dientes?• ¿Me puedo hacer la ortodoncia con apara-• tos invisibles?¿Cuánto tiempo tendré que llevar apara-• tos?¿Me va a doler? ¿Podré comer? ¿Afectará • mi forma de hablar?

Un tercio de los pacientes en las clínicas es-pecializadas de ortodoncia son adultos, y esta ci-fra no para de crecer. La inmensa mayoría de las ortodoncias en adultos responden a motivaciones estéticas. Y ello no extrañará si tenemos en cuenta que España, después de Estados Unidos y Brasil, es el país del mundo donde se realizan más trata-mientos médicos relacionados con la estética. En un reciente estudio llevado a cabo en Barcelona, el 68% de las personas encuestadas, entre 23 y 50 años, se haría una ortodoncia para mejorar el aspecto de su sonrisa.

Un porcentaje importante de adultos buscan y desean los resultados que aporta la ortodoncia (sonrisa atractiva y dientes en salud), pero les pre-ocupa “llevar hierros”, que se vean los aparatos. Una buena opción para la mayor parte de estos pacientes es la Ortodoncia Lingual.

A menudo, en la vida real, los problemas den-tales, de oclusión y estéticos se presentan combi-nados, es decir, que en un mismo paciente, ade-más de tener un mal encaje dental con los dientes

torcidos y una sonrisa pobre, suelen haber otros problemas asociados. Desde faltar algunos dien-tes que se perdieron muchos años atrás, a sufrir una periodontitis con reducción del soporte óseo, a llevar unas prótesis antiguas en mal estado y con un diseño comprometido o tener unos hue-sos maxilares de tamaño marcadamente diferente entre ellos. Los problemas mencionados pueden presentarse aislados o combinados, y en magni-tudes e intensidades variables, aumentando en frecuencia y complejidad a medida que aumenta la edad de los pacientes.

El Dr. Janer, después de 21 años dedicándose a la Ortodoncia para Adultos, decide escribir este libro de divulgación al constatar que el público en general, y el paciente potencial en particular, dis-pone de poca información, presentada de forma unitaria, sobre la ortodoncia para adultos. Lo cier-to es que todavía hay personas que piensan que la ortodoncia es cosa de niños y adolescentes. Les sorprende que los dientes puedan ser movidos con la ortodoncia a los 30, 40 o 50 años. Es por ello que se ha llenado el libro con imágenes que muestran los resultados obtenidos con la ortodoncia tanto en casos sencillos como en situaciones comple-jas, donde la ortodoncia se combina con otras dis-ciplinas dentales. ■

Dr. Jaume Janer

Octubre-D

iciembre 2010 • Volum

en 50 • Núm

ero 1 • Pags. 319-378

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TOD

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CIA

ESPAÑ

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ISSN: 0210-1637

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ESPA

ÑO

LA

REVISTA OFICIALDE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA

DE ORTODONCIA

Enero-Marzo 2010Volumen 50 • Número 1

SEDO VOL 50 Nº 1

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