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COMITÉ DE CALIDADSUBCOMITE DE EVALUACION DEL
EXPEDIENTE CLINICO
Expediente clínico, al conjunto de documentos escritos, gráficos e
imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y
certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las
disposiciones sanitarias.
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EXPEDIENTE CLINICO
Hospitalización, al servicio de internamiento de pacientes para su
diagnóstico, tratamiento o rehabilitación.
Interconsulta, procedimiento que permite la participación de otro profesional de la
salud a fin de proporcionar atención integral al paciente, a solicitud del médico
tratante.
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EXPEDIENTE CLINICO
1. ObjetivoEsta Norma Oficial Mexicana establece los
criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la
elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.
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EXPEDIENTE CLINICO
Esta Norma representa el instrumento para la regulación del expediente clínico y orienta
al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de
enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico
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EXPEDIENTE CLINICO
Es importante señalar que para la correcta interpretación de la presente Norma Oficial Mexicana se tomarán en
cuenta, invariablemente, los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, especialmente el de la
libertad prescriptiva en favor del personal médico a través de la cual los profesionales, técnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud, habrán de prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo,
tiempo y lugar en que presten sus servicios.
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2. Campo de aplicación
La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio nacional y sus
disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores
público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma.
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REFERENCIAS.Para la correcta aplicación de la presente Norma es necesario consultar las siguientes:
3.1. NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.
3.2. NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de Planificación Familiar.3.3. NOM-006-SSA2-1993, Para la prevención y control de la Tuberculosis en la
Atención Primaria a la Salud.3.4. NOM-007-SSA2-1993, Atención a la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio
y del Recién Nacido.3.5. NOM-008-SSA2-1993, Control de la Nutrición, Crecimiento y Desarrollo del Niño
y del Adolescente.3.6. NOM-013-SSA2-1994, Para la prevención y control de Enfermedades Bucales.3.7. NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control del Cáncer del
Utero y de la Mama en la Atención Primaria.3.8. NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control de la Diabetes
Mellitus en la Atención Primaria.3.9. NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiológica.
3.10. NOM-024-SSA2-1994, Para la prevención y control de las Infecciones Respiratorias Agudas.
3.11. NOM-025-SSA2-1994, Para la prestación de Servicios de Salud en Unidades de Atención Integral Hospitalaria Médico-Psiquiátrica.
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EXPEDIENTE CLINICO
JOSE IGNACIO CAMPILLO GARCIA, Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Regulación y Fomento Sanitario, con fundamento en lo dispuesto en los artículos 39 fracciones VI, VII y XXI de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 3o. fracciones I, II, III, VII, IX, XV, XVI, XVII y XXII; 13 apartado A, fracciones I y IX, 27 fracciones II, III, V, 32, 33, 45, 47 último párrafo,48 y 51 de la Ley General de Salud; 1o., 2o. fracción II inciso c), 38 fracción II, 40, fracciones III, XI y XIII, 41, 44, 46 y 47 de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 10 y 32 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica; 23 fracciones II y III del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, me permito ordenar la publicación en el Diario Oficial de la Federación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico.
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En la elaboración de esta Norma participaron:
SECRETARIA DE SALUDSubsecretaría de Regulación y Fomento Sanitario
Dirección General de Regulación de los Servicios de SaludDirección General de Calidad Sanitaria de Bienes y Servicios
Subsecretaría de Coordinación Sectorial Secretariado del Consejo Nacional de Salud
Coordinación de Salud MentalHospital Psiquiátrico Fray Bernardino Alvarez
Hospital Psiquiátrico Infantil Dr. Juan N. NavarroHospital Psiquiátrico Dr. Samuel Ramírez Moreno
Subsecretaría de Prevención y Control de EnfermedadesCoordinación de Vigilancia Epidemiológica
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Dirección General de Salud Reproductiva
Dirección General de Estadística e InformáticaDirección General de Enseñanza en SaludDirección General de Promoción a la Salud
Consejo Nacional de Vacunación Consejo Nacional contra las Adicciones
Centro Nacional de RehabilitaciónCoordinación de Institutos Nacionales de Salud
Comisión Nacional de Arbitraje MédicoCONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL
INSTITUTO DE SALUD EN EL ESTADO DE AGUASCALIENTESINSTITUTO DE SALUD EN EL ESTADO DE BAJA CALIFORNIA
SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE BAJA CALIFORNIA SUR
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INSTITUTO GENERAL DE SERVICIOS DESCENTRALIZADOS DE SALUD PUBLICA EN EL ESTADO DE CAMPECHE
SECRETARIA DE SALUD Y DESARROLLO COMUNITARIO EN EL ESTADO DE COAHUILASECRETARIA DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL EN EL ESTADO DE COLIMA
INSTITUTO DE SALUD EN EL ESTADO DE CHIAPASDIRECCION GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE CHIHUAHUA
SECRETARIA DE SALUD DEL GOBIERNO DEL D.F.SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE DURANGO
SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE GUANAJUATOSECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE GUERRERO
SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE HIDALGOSECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE JALISCO
INSTITUTO DE SALUD EN EL ESTADO DE MEXICOSECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE MICHOACAN
SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE MORELOSSERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE NAYARIT
SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE NUEVO LEON
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SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE OAXACASERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE PUEBLA
COORDINACION DE SALUD EN EL ESTADO DE QUERETAROSECRETARIA ESTATAL DE SALUD DE QUINTANA ROO
SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE SAN LUIS POTOSISERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE SINALOA
SECRETARIA DE SALUD PUBLICA EN EL ESTADO DE SONORASECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE TABASCO
SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE TAMAULIPASSERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE TLAXCALA
SECRETARIA DE SALUD Y ASISTENCIA Y SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE VERACRUZSECRETARIA DE SALUD Y SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE YUCATAN
SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE ZACATECASSECRETARIA DE MARINA
Dirección General de Sanidad NavalSECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL
Dirección General de Sanidad MilitarINSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Dirección de Prestaciones Médicas
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INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES PARA LOS TRABAJADORES DEL
ESTADOSubdirección General Médica
SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIADirección de Rehabilitación y Asistencia Social
PETROLEOS MEXICANOSGerencia de Servicios Médicos
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIAINSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA "IGNACIO CHAVEZ"INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIA "MANUEL VELAZCO SUAREZ"INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICION "SALVADOR ZUBIRAN"
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIAINSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA
INSTITUTO MEXICANO DE PSIQUIATRIA
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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICAHOSPITAL GENERAL DE MEXICO
HOSPITAL GENERAL DR. MANUEL GEA GONZALEZHOSPITAL GENERAL DR. JUAN GRAHAM CASASUS, TABASCO
HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO "DR. FEDERICO GOMEZ"ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
ACADEMIA MEXICANA DE CIRUGIA, A. C.ASOCIACION MEXICANA DE FACULTADES Y ESCUELAS DE MEDICINA, A.C.
ASOCIACION MEXICANA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, A.C.ASOCIACION MEXICANA DE HOSPITALES, A.C.ASOCIACION MEXICANA DE PEDIATRIA, A.C.
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICOFacultad de Medicina
INSTITUTO POLITECNICO NACIONALEscuela Nacional de Medicina y Homeopatía
PROCURADURIA FEDERAL DEL CONSUMIDORDirección de Investigación Químico Biológica
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EXPEDIENTE CLINICO
El Programa de Reforma del Sector Salud plasma la mejoría de la calidad de la atención en la prestación de los servicios de salud, como uno de los principales
objetivos que en materia de salud se definieron en el Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y complementar
los servicios y sus componentes.
Destaca por su importancia, el presente ordenamiento dirigido a sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico que contiene los registros de los elementos técnicos esenciales para el estudio racional y la
solución de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas y rehabilitatorias y que se constituye como una
herramienta de obligatoriedad para los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud
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EXPEDIENTE CLINICO
Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios médicos,
sin embargo, y en razón de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio de los
pacientes, deberán conservarlos por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha
del último acto médico.
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EXPEDIENTE CLINICO
Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos:
autoridad judicial, órganos de procuración de justicia y autoridades
sanitarias
ORDEN A SEGUIR EN LA COLOCACIÓN DE LOS DOCUMENTOSQUE CONFORMAN EL EXPEDIENTE CLINICO
NOMBRE DEL DOCUMENTO NOMBRE OFICIAL
1) Hoja de Consentimiento Informado
2) Carpeta de Contención MF-1/97
3) Estudio Médico Social 4-30-53/72
4) Notas de trabajo médico social 4-30-54/72
5) Historia clínica general 4-30-125/72
ORDEN A SEGUIR EN LA COLOCACIÓN DE LOS DOCUMENTOSQUE CONFORMAN EL EXPEDIENTE CLINICO
NOMBRE DEL DOCUMENTO NOMBRE OFICIAL6) Notas Médicas y prescripción 4-30-128/72
7) Resultado de exámenes de laboratorio MF-9/93
8) Resultado de estudios radiográficos MF-10/93
9) Referencia-contrareferencia 4-30-8/98
ORDEN A SEGUIR EN LA COLOCACIÓN DE LOS DOCUMENTOSQUE CONFORMAN EL EXPEDIENTE CLINICO
Vigilancia y atención del parto 4-30-112/72
Ordenes médica para pacientes hospitalizados 4-30-122/72
Autorización, solicitud y registro de intervención quirúrgica
4-30-59/72
Registro de antestesia y recuperación 4-30-60/72
Registros clínicos, tratamientos y observaciones de enfermería
4-30-61/86
Balance de líquidos en 24 horas (ml) 4-30-148/72
Registro de pacientes hospitalizados 4-30-51/72
COMITÉ DE CALIDADSUBCOMITE DE EVALUACION DEL
EXPEDIENTE CLINICO
El objeto principal del SEDEC es el de contribuir a que la prestación de los
servicios de atención médica se realice en condiciones óptimas de calidad y
eficiencia, con satisfacción de las expectativas de los usuarios, prestadores
de servicios y de la institución.
COMITÉ DE CALIDADSUBCOMITE DE EVALUACION DEL
EXPEDIENTE CLINICO
La evaluación será realizada por medio de la vigilancia y monitoreo oportuno de la atención médica con la toma congruente de decisiones,
buscando un efecto real en la salud, incrementando la satisfacción de los
derechohabientes y el personal, elevando la calidad de atención que se otorga y motivando a incrementar la capacitación y adiestramiento
del personal retroalimentación del análisis crítico del expediente.
COMITÉ DE CALIDADSUBCOMITE DE EVALUACION DEL
EXPEDIENTE CLINICO ACTIVIDADES DE LOS INTEGRANTES DEL SEDEC:Del Presidente:
Es el responsable en el control y seguimiento de los problemas y decisiones que se deriven del Subcomité en función.
Establecer el calendario y horario de las reuniones ordinarias del Subcomité.
Convocar a reuniones ordinarias y extraordinarias.
COMITÉ DE CALIDADSUBCOMITE DE EVALUACION DEL
EXPEDIENTE CLINICO
ACTIVIDADES DE LOS INTEGRANTES DEL SEDEC:Del Presidente:
Presidir y coordinar las reuniones ordinarias y extraordinarias.
Nombrar a las personas que funcionen como vocales.
Coordinar los trabajos generales del Subcomité.
Recabar y analizar los informes escritos y proponer las alternativas para solucionar las desviaciones detectadas.
COMITÉ DE CALIDADSUBCOMITE DE EVALUACION DEL
EXPEDIENTE CLINICO Del Secretario Técnico:
Es el encargado de coordinar todas las actividades del Subcomité de la siguiente manera:
-Elaborar la agenda de trabajo de cada reunión.-Vigilar que se cumplan correctamente las
actividades ordenadas por el Subcomité para cada uno de sus miembros.
-Citar a las reuniones autorizadas de acuerdo a la programación establecida.
COMITÉ DE CALIDADSUBCOMITE DE EVALUACION DEL
EXPEDIENTE CLINICO Del Secretario Técnico:
-Recabar los informes y la opinión de los vocales en cada reunión.-Elaborar el acta de cada reunión.-Integrar el archivo estadístico correspondiente.-Elaborar bimestralmente los informes y estadística del SEDEC.-Otras funciones que a juicio del SEDEC sean oportunas y necesarias.
COMITÉ DE CALIDADSUBCOMITE DE EVALUACION DEL
EXPEDIENTE CLINICO
De los Vocales:Son los siguientes encargados de apoyar las actividades realizadas por el Secretario Técnico de la siguiente forma:
-Participar en forma rotatoria en la selección de expedientes a revisar.
-Participar en la evaluación general de los expedientes y en la discusión de acciones, criterios y procedimientos en su caso.
COMITÉ DE CALIDADSUBCOMITE DE EVALUACION DEL
EXPEDIENTE CLINICO De los Vocales:
-Sugerir acciones o programas en casos individuales o generales para mejorar la elaboración de los expedientes clínicos y las acciones médicas que reflejan.
-Aplicar el método de revisión detallada en formato correspondiente.
-Elaborar el informe individual y colectivo de cada grupo de expedientes analizados.
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REUNIONES DEL SEDEC:Las reuniones del SEDEC se realizarán semanalmente,
declarando como día oficial todos los Martes a partir de las 9:30 Hrs.
Se reunirán en la sal de juntas de la Subdirección Médica de la unidad o en los pisos donde corresponda la evaluación.
Participaran además en las juntas los Médicos Externos del turno y servicio evaluado, Residentes, Médicos Internos
de Pregrado, Jefa de Enfermeras del piso y personal de enfermería encargado del paciente.
COMITÉ DE CALIDADSUBCOMITE DE EVALUACION DEL
EXPEDIENTE CLINICO
SELECCIÓN DEL EXPEDIENTE CLINICO:La selección del expediente clínico será por:
AzarProblema específico
QuejaDefunción
Decisión conveniente del SEDEC.
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EXPEDIENTE CLINICO
CEDULA DE EVALUACION:Es el diseñado con los puntos a evaluar en cada expediente
clínico, de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana 168 Vigente difundida en el Diario Oficial de la Federación y con
la normativa y lineamientos de la propia institución.La Cédula de Evaluación constará del siguiente orden
establecido: I. Organización y Presentación del Expediente Clínico. II. Hoja Frontal del Expediente Clínico. III. Historia Clínica. IV. Notas Clínicas (Nota inicial de Urgencias o Consulta, Nota de revisión, Nota de Evolución, Nota de Preoperatorio, Nota Operatoria, Nota PRE-Anestésia, Nota Trans-Post-Anestésica, Nota de Alta de Recuperación, Nota de Alta).
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EXPEDIENTE CLINICO
V. Hojas de Auxiliares de Diagnóstico (Laboratorios, Electrocardiogramas o Reportes de gabinete).VI. Hoja de Terapéutica Médica (Congruencia Clínico-Terapéutica).VII. Hoja de Enfermería.VIII. Hoja de Trabajo Social.IX. Hoja de Nutrición.
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EXPEDIENTE CLINICO
Cada uno de los criterios establecidos para cada apartado, se le otorgará una calificación numérica marcando con un “X” el rubro que corresponda, de acuerdo a lo siguiente: 10 (Excelente): Cuando la información analizada se considere completa sin dejar dudas de lo evaluado.
8 (Buena): Cuando la información analizada sea insuficiente pero de acuerdo con la información requerida en la norma oficial. 5 (Regular): Cuando la información analizada sea insuficiente con la información solicitada en la norma.
0 (Mala): Cuando la información necesaria sea omitida y requerida en la norma.
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EXPEDIENTE CLINICO
La calificación global obtenida a través del promedio de la evaluación de los aparatos I al IX en cada formato
será en escala de 0 a 100 puntos.
Se catalogará como Acreditación del Servicio al obtener el mínimo de 80-100 puntos y No Acreditado de 0-79
puntos, para cada servicio evaluado.
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EXPEDIENTE CLINICO
El análisis de los resultados se reportará por escrito a la Dirección del Hospital
con copia para los Jefes de Servicio con los compromisos y las propuestas a
realizar en cada evaluación.