Sedación paliativa

Mª Cruz Macías Montero

UCPH Segovia

2013

Sedación

Reducción deliberada nivel de conciencia –Puntual/contínua –Primaria/ secundaria – Superficial/ profunda

Terminal ó paliativa : -Sin tratamiento curativo :muerte < 6m -Con síntomas múltiples y cambiantes susceptibles de alivio -Con gran impacto emocional en el paciente y familia

Requisitos para la sedación terminal

1. Síntoma refractario/ agonía

2. Reducción del nivel de conciencia proporcional al síntoma

3. Consentimiento verbal, consensuado, con testigos( equipo y familia)

4. Registro escrito en historia ( todos profesionales, todos turnos)

5. Presencia, comprensión, privacidad y reevaluación frecuente

Síntoma refractario/difícil

• Refractario 16-52% sólo 5% dolor. No se controla tras

• varios intentos agresivos

• varios profesionales

• tiempo razonable

• Difícil no se controla con las medidas habituales

• Aspectos éticos de la sedación en

cuidados paliativos OMC SECPAL 2002

delirium 39 10 72

disnea 38 23 59

dolor 22 23 4

hemorragia 8 8 9

Criterios de agonía- últimos días Menten 2004

• Pausas de apnea >15 seg/min

• Anuria>300ml/24 h

• Somnolencia >15 h de sueño/24 h

• Estertores

• Livideces

• Cianosis

• Frialdad acra

• Afilamiento facial

5

Sedación terminal

• Indicaciones

• Procedimientos diagnósticos ó terapéuticos estresantes ó dolorosos ( cura, extracción fecaloma)

• Síntomas refractarios

• Agonía: estertores con ansiedad ó trabajo respiratorio, agitación, sufrimiento global, extubación terminal

Sedación

• Niveles de sedación de Ramsay – 1- agitado, angustiado

– 2-tranquilo, orientado y colaborador

– 3-respuesta a estímulos verbales

– 4- respuesta a estímulos táctiles

– 5- respuesta lenta a estímulos dolorosos

– 6- no respuesta

Sufrimiento existencial refractario- dolor total

• Razones para solicitarlo

– Mi vida ya no tiene sentido para mi. Desesperanza

– Ya no importo a nadie

– No soporto depender y hacer sufrir

– Tengo pánico al momento de la muerte

– Necesito mantener el control

• Requisitos

– Evaluación psicológica repetida y tratamiento psiquiátrico/ psicológico/ apoyo espiritual previo

– Probar primero con sedación intermitente 48h( 2-3 h por la tarde y 8 h por la noche)

– Decisión colegiada entre los miembros del equipo

– Pronóstico vital<15 d • Dean J Palliative Med 2012; 5:870-879

Sedación terminal

• No provoca la muerte sino que no la impide

• No todos los pacientes quieren sedación en la agonía, aunque muchos familiares la piden

• No es la estrategia universal ante el distrés de la familia y el equipo. La sedación debe ser el último recurso para el control sintomático tras el fracaso de los tratamientos específicos disponibles

Cómo plantearla

• Reunir equipo y cuidador ( también otros familiares) • Revisar la historia y explicar el momento al que se ha

llegado : s. refractario ó agonía • Explicar la posibilidad de reducir la conciencia y los

efectos esperados: reducción de sufrimiento, reducción de ingesta y capacidad de comunicación pero mantenimiento del tto sintomático

• Ofrecer posibilidad de revocar la decisión y valorar individualmente sueros y alimento

• Informar al paciente de que se le va a dar algo para estar más tranquilo, pero respetar si lo rechaza razonablemente

Cómo informar a la familia

• Explicar que asocia ONR, mantenimiento de analgesia, suspensión de algunos fármacos y mantenimiento de hidratación y nutrición sólo si síntomas refractarios

• Disipar miedos

• Esperar a aquellos familiares que quieran despedirse si continua

• Una vez iniciada, no estimular para despertar al paciente( tocar y callar)

• Elegir el fármaco más adecuado para el síntoma que la indica

Cómo monitorizarla

• Explorar cada 4 h al enfermo:

– Nivel de sedación: respuesta al estímulo verbal/dolor

– Movimientos espontáneos, signos de dolor, secreciones respiratorias

– Temperatura, patrón respiratorio y diuresis

• Registrar el número y eficacia de los rescates

• Evaluar por turno: reacción y estado emocional de la familia

• Procurar apoyo psicológico al equipo

Sedación agónica y morfina

• La morfina es útil en algunos síntomas ( disnea, dolor) pero no acorta la agonía ni ansiedad

• La morfina no seda aunque el alivio del dolor tranquiliza. Su uso exclusivo en sedación es signo de malpraxis

• La sobredosificación de morfina puede producir vómitos, mioclonías, agitación, sudor y picor además de depresión respiratoria

• No debe suspenderse el tratamiento analgésico aunque el paciente esté sedado.

• Durante la inducción y ajuste de dosis es necesario la supervisión estrecha

Sedación en domicilio

• 13% de los pacientes fallecidos en domicilio

• Propuesta por la familia sólo 4%, resto por consenso de familia y equipo asistencial

• Síntomas: delirium 69% y disnea 36% • Fármacos:

– Morfina 87% dosis media 25mg/d – Midazolam 98% dosis media 28 mg/d – Haloperidol 14% dosis media 2,8 mg<7d

• Mercadante. J Pall Syntom Manage 2012; 43(6): 1126-30

Sedación en UCPH • Benitez-Rosario.J Pain Symtom Management 2012 ;44: 532-54

– Unidad con estancias medias bajas 6d. – 60% sedados. – 75% disnea y 60% delirium – supervivencia media 2 días tras inicio

sedación • Rjetiens. J Pain Symptom Management 2008;36,(3,)228-234

– 43% de los pacientes . – 87% en los últimos 2 días. – La estancia no difiere entre sedados 8 d y

no sedados 7 d – Indicado por 60% agitación, 46% disnea

• Sanz Ortiz H Valdecilla

– 45% sedación terminal

Sedación en UCPH Segovia2010

• Motivo de la sedación

– disnea 36.7%, delirium 23.3%, agonía 20%,

– dolor 13.3%, hemoptisis masiva 3.3%, convulsiones 3.3%

• Vía: subcutánea 73.3% vía intravenosa 26.7%.

• Fármacos: midazolam, haloperidol/ sinogan

• Duración :mujeres 2 días ± 1.6 varones 3 días ± 4.

• Paciente :informados de pronóstico, más jóvenes

• Sólo 2 pacientes fueron vistos por el médico de guardia por no control sintomático.

• No diferencias en supervivencia respecto a no sedados

Eutanasia

• Provocación anticipada de la muerte

• Por médico

– fármacos administrados por el sanitario

– fármacos prescritos por médico y administrado por el paciente o sus allegados

• A petición del enfermo

• Con enfermedad incurable progresiva que llevará a la muerte en periodo corto

Diferencias sedación -eutanasia

Alivio mediante reducción de conciencia

Alivio mediante el adelanto de la muerte

Titulación de dosis según nivel necesario

Dosis fija

Reversible

Irreversible

Mantenimiento del tratamiento de soporte

Suspension de tratamiento

Hidratación IV y nutrición artificial ( enteral y parenteral)

• En nuestra jurisprudencia se consideran tratamientos, luego pueden ser considerados fútiles, extraordinarios ó desproporcionados. El mantenimiento de la vida exclusivamente biológica no tiene sentido para el jurista

• La retirada / no inicio debe ser consentida por el paciente ( ó su representante) y no impuesta por el profesional

• Según la LGS sólo puede imponerse por amenaza a la salud pública ó en el incapaz con urgencia vital ( presos, ingreso psiquiátrico involuntario)

• Su suspensión no provoca la muerte, es la propia enfermedad la que la desencadena

• Si el balance riesgo/ beneficio es favorable a su conservación pueden mantenerse en la agonía ( no aumentan síntomas agónicos, no precisan sedación farmacológica ni sujeciones mecánicas para ser tolerados)

• La Sociedad Española de Nutrición Enteral y parenteral lo denomina soporte nutricional especializado

Fármacos sedantes

• Cóctel lítico: clorpromazina, prometacina y dolantina

• Inyección letal: cloruro potásico, propofol y relajante muscular( inicio en 2-5 min fallecen en 15m)

• Eutanasia: propofol y tiopental ( inicio en 30 seg)

• Suicidio asistido: antiemético 1 h antes, luego barbitúricos( sedación en 5 min, exitus en 26 min)

• Sedación: midazolam- levomepromacina/

propofol-fenobarbital

Fármacos Midazolam- Dormicum

• Benzodiacepina ansiolítca, hipnótica, antiepiléptica • USO HOSPITALARIO • Elección en síntomas refractarios • IV/SC amp 5 y 15 mg • Bolos 2,5 mg ( SC) -1,5( IV) cada 5 min hasta RAMSAY 3. La

suma de dosis será la dosis de inducción/recate. • Si ISCC : inducción x6/ 24 h ( 10-60mg/d)

Fármacos Midazolam- Dormicum

• > si exposición previa a benzodiacepinas, reducir si anciano/ bajo peso

• Dosis techo 160mg/d ISCC. Antagonizable con Anexate. Si precisa más de 40mg/d añadir haloperidol. Revisar dosis a diario según nº rescates

• Inicio en 2 min(IV)-5 min(SC), dura 2-6h

Fármacos Haloperidol

• Antipsicótico poco sedante, antiemético, sin depresión respiratoria y pocos efectos cardiovasculares.

• Elección en delirium

• Ampollas 5mg. Gotas: 1mg=10gotas

• Dosis 2,5mg cada 30 min SC/IV ( 3 dosis). Mantenimiento 10-30mg/d ISCC/IV

• Inicio de acción en 10 min SC

• Vida media 24h , pueden necesitarse hasta 200mg/d

• Puede mezclarse con escopolamina, ondansetron, octeotride, mórfico y midazolam

Fármacos Levomepromazina- Sinogan

• Antipsicótico, sedante y antiemético, hipotensor

• Elección en delirium agitado ó fracaso/ contraindicación midazolam

• Ampollas 25 mg. Vida media 15 h

• Bolos de 6( IV)-12,5( SC) mg (SC es más irritante). Mantenimiento 50-300mg/d ISCC

• Reducir dosis de midazolam a 50% para evitar deprivación

• No mezclar con metoclorpramida, ondansetron ni haloperidol

Fármacos Propofol- Diprivan • Sedación puntual, fracaso ó alergia a dormicum ó sinogan

• Ansiolítico, antiemético, reduce HTC, relajante muscular y broncodilatador pero también doloroso en vía periférica, apnea, hipotensión, bradicardia y aumenta umbral convulsiones/ mioclonías

• Precisa reducir opioides 50% y suspender dormicum y sinogan

• Sólo IV, no mezclar, en carro de parada.

• Ampollas 200mg/20ml= 10mg/ml, vial 1000mg/50ml=25mg/ml

• Inducción 1-5mg/kg cada 3 min, rescate 50% inducción, infusión 2mg/Kg/h. Media 200mg/h

• Inicio en 30 seg y dura 5 min. No mezclar

Fármacos - Fenobarbital- Luminal

• Fracaso de dormicum, sinogan y propofol. Antiepiléptico. Sólo en sedación agónica.

• Reducir opioides 50% y suspender dormicum y neurolépticos

• Ampollas 200mg/1ml ( si SC diluir en 10ml ssf y no mezclar)

• Inducción y rescate 100-200mg IM/SC, 2mg/kg IV cada 10 min

• Mantenimiento 600mg/d ISCC,1mg/Kg/h IIVC máx 1600mg/d, habitual 50mg/h

• Inicio en 2 h, dura 50-150 h