La Positiva Vida Seguros y Reaseguros AV.CUTERVO 144 Ica, Ica-Perú

Telf.: (056)215191 Fax: (056)056-211127 RUC: 20454073143

Lima, 24 de Enero del 2014

Señor(a)(ita):

ARIAS DE FLORENCIO, BLANCA JULIA

JR. UNION NICANOR ARTEAGA

SAN BORJA (LIMA 41)

Presente.-

Estimado(a) Señor(a)(ita):

Por medio de la presente, nos es grato dirigirnos a usted para agradecerle su confianza y darle la más cordial bienvenida a nuestra distinguida cartera de clientes, esperando que podamos construir una relación de largo plazo.

Adjunto encontrará el primer comprobante de pago, el sumario, las condiciones particulares y generales con el detalle de las personas aseguradas, así como el resumen informativo y la póliza. Le sugerimos revisar cuidadosamente los datos contenidos en dichos documentos, para que esté al tanto de las coberturas y servicios contratados, y, en caso de haber alguna incongruencia nos la informe dentro del plazo máximo indicado en su póliza.

Cualquier consulta o solicitud de información podrá hacerla a Línea Positiva, llamando en Lima al 211-0-211 y en provincias al 0800-1-0800 ó 74-9000. De nuestra parte, nos comprometemos a trabajar para brindarle su tranquilidad hoy, mañana y siempre, y hacer que su experiencia con nosotros sea siempre positiva.

Atentamente,

Pedro Fuentes Vergaray

Gerente Actuarial

La Positiva Vida Seguros y Reaseguros AV.CUTERVO 144 Ica, Ica-Perú

Telf.: (056)215191 Fax: (056)056-211127 RUC: 20454073143

Póliza número: 2062122

01/02/2014 Fecha:

ARIAS DE FLORENCIO, BLANCA JULIA

32875774

Sumario

La Positiva Vida Seguros y Reaseguros en adelante denominada La Positiva Vida, en virtud a los

antecedentes declarados y la información declarada al solicitar el presente seguro que se considera como base de esta póliza y parte integrante de la misma, la cual fue presentada por el contratante, en adelante denominado Entidad Empleadora, conviene en asegurar a sus Trabajadores conforme se

describe en el presente sumario, en las condiciones generales y/o particulares, en los anexos de la presente póliza y en los términos y condiciones impresas en sus endosos.

Póliza N° : 2062122

Ramo : SEGURO COMPLEMENT.TRAB. RIESGO

Entidad Empleadora : ARIAS DE FLORENCIO, BLANCA JULIA

Dirección : JR. UNION NICANOR ARTEAGA - SAN BORJA (LIMA 41)

Actividad : VTA DE COMIDAS Y BEBIDAS FUERA DE LOS

ESTABLECIMIENTOS DONDE

Centro de Trabajo Asegurado(s) : ARIAS DE FLORENCIO, BLANCA JULIA

Vigencia de la Póliza : Desde : 01/02/2014 12:00 hrs. Hasta : 01/03/2014 12:00 hrs.

Código SBS : VI2077710027

Asegurados : Los trabajadores de la planilla mensual del centro de trabajo asegurado

Coberturas por Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales

: Pensión de Sobrevivencia Pensión de Invalidez Gastos de Sepelio

Beneficio Máximo : Remuneración asegurable máxima vigente a la fecha de ocurrencia del siniestro

Datos Particulares del Riesgo Aseg.

Clase de Trabajador Cantidad de Personas Importe de Planilla Tasa Neta Mes Año

Personal de Alto Riesgo 21 Trabajadores S/. 16,800.00 1.1 % 02 2014

Prima Neta: [Mensual] 369.60

Habiendo La Positiva Vida aceptado la solicitud presentada por la Entidad Empleadora, la

cobertura del seguro es de aplicación a partir del día de inicio de vigencia una vez realizado el pago de la prima o con la suscripción del Convenio de Pago de Primas. La Entidad Empleadora declara

que, antes de suscribir esta Póliza, ha tomado conocimiento directo de todas las Condiciones Generales de la misma a cuyas estipulaciones queda sometido por el presente contrato de acuerdo con el Artículo

380 del Código de Comercio. La Entidad Empleadora deberá firmar y devolver una copia de esta Póliza en señal de conformidad, según lo dispone el Artículo 341 de la Ley 26702.

La Positiva Vida Seguros y Reaseguros AV.CUTERVO 144 Ica, Ica-Perú

Telf.: (056)215191 Fax: (056)056-211127 RUC: 20454073143

@firma1

@firma2

San Isidro, 24 de Enero del 2014

La Positiva Vida Entidad Empleadora

La Positiva Vida Seguros y Reaseguros AV.CUTERVO 144 Ica, Ica-Perú

Telf.: (056)215191 Fax: (056)056-211127 RUC: 20454073143

PROFORMA DE COBERTURA (Cobro)

NUMERO DE PROFORMA

: 196589721

Emisión

: 24/01/2014

R.U.C. : 20454073143 Trámite : 30154894

DATOS DEL RECIBO

Oficina : 18 - Ica Moneda : Nuevos Soles

Poliza Nro. : 2062122 Certificado: 1 Ramo : SEGURO COMPLEMENT.TRAB. R

Vigencia Desde: 01/02/2014 Hasta : 01/03/2014

Contratante : N0070012698 ARIAS DE FLORENCIO, BLANCA JULIA

Asegurado : P0000580459 TRABAJADORES DE LA ENTIDAD, CONTRATANTE

Dirección : JR. UNION NICANOR ARTEAGA

Distrito : SAN BORJA Localidad : LIMA

Teléfonos : 0000000 / 0000000

Endosatario :

Intermediario : 1152 - DIRECTOS

CONCEPTOS DE FACTURACION

Descripción

Sobrevivencia

Gastos de Emision Impuesto General a las Ventas

Importes

S/. 369.60

S/. 11.09

S/. 68.53

Prima Total S/. 449.22

Referencia :

Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS

MUY IMPORTANTE

Estimado(s) Cliente(s): La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse en un plazo máximo de 15 días, contados desde la fecha de recepción del presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el " Convenio de Pago de Primas de Seguros "correspondiente.

CLIENTE

La Positiva Vida Seguros y Reaseguros AV.CUTERVO 144 Ica, Ica-Perú

Telf.: (056)215191 Fax: (056)056-211127 RUC: 20454073143

Póliza número: 2062122

01/02/2014 Fecha:

ARIAS DE FLORENCIO, BLANCA JULIA

32875774

Relación de Asegurados

Concesionario de comida para el personal del campameno KM. 64 CARRETERA LIMA - CANTA, CAMPAMENTO OAS LTDA

41939494 REAÑO VASQUEZ JOSE MIGUEL 10390581 ARAKI LEON FABIAN YOSHINORI 9496052 ORTEGA MUÑOZ HERMINIO WILDER 22485879 ORTEGA MUÑOZ EDMUNDO 70189709 VEGA VALERIO RINER WILDER 43758863 MARTINEZ AMPA ITALO PANFILO 46411829 RIVADENEYRA DASA GREGORIO FIDEL 43580225 VARGAS PABLO ORLANDO 41930733 MORANTE CHIROQUE JUAN DE DIOS 46130595 FERNANDEZ ESTELA CESAR ANTONIO 42226469 PRIMO ARMAS CARMEN ROSA 43642725 REYMUNDO SANTILLAN SONIA 21871541 REYMUNDO SANTILLAN INES 42610132 CRUZ MELO LUCIA VERONICA 40102722 HINOSTROZA HUAMAN IRENE 45559513 GUTIERREZ VEGA ENEDINA 19259357 VARGAS ZAPATA GIOVANNY HENRY 80488258 SAAVEDRA SAAVEDRA LUCERO BETZABE 46750245 FELIX ASENCIO LIZBETH CELESTE 76216095 FELIX ASENCIO WALDIR ANTONIO 46440734 CHARI CONDOR EDSON LUIS

T : 29875774 / cps