SCREENING DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI · comportamento clinico 2. ... •Conoscere il proprio...
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SCREENING DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI
Convegno medico UniSalute
“Appropriatezza ed Efficacia degli Screening”
Bologna, 12 Ottobre 2012
Giuseppe Di Pasquale
Direttore Dipartimento Medico ASL Bologna
Direttore UO Cardiologia
Ospedale Maggiore, Bologna
Annals of Internal Medicine
Appropriate Use of Screening and Diagnostic Tests to
Foster High-Value, Cost-Conscious Care
Qaseem A, et al. Ann Intern Med. 2012; 156:147-9
1. Non usare test diagnostici che non portano a modificazioni del
comportamento clinico
2. Tanto minore è la probabilità di malattia pre-test, tanto
maggiore sarà il rischio di falsi positivi (TT in giovani sani asintomatici)
3. Calcolare nel costo di un test diagnostico di screening anche i
test di secondo livello conseguenza dei falsi positivi (coronarografia dopo TT falsamente positivo)
Donna 49 anni
Familiarità negativa
Preclimaterio; fumo 20 sigarette / giorno
Ipertensione arteriosa in terapia con ACE-
inibitori; lieve ipercolesterolemia
Consigliato test da sforzo per screening
Caso Clinico
PRETEST LIKELIHOOD OF CAD IN SYMPTOMATIC
PATIENTS ACCORDING TO AGE AND SEX
Age Men Women Men Women Men Women
30-39 4 2 34 12 76 26
40-49 13 3 51 22 87 55
50-59 20 7 65 31 93 73
60-69 27 14 72 51 94 86
Nonanginal
Chest Pain
Atypical
Angina
Typical
Angina
Data from 1) Diamond GA, Forrester JS, N Engl J Med 1979; 300: 1350-1358 2) Chatman BR et al. (CASS), Circulation
1981; 64: 360-367
DIAGNOSI DI MALATTIA CORONARICA
A
B
C
Test
negativo
Test
positivo
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
Probabilità pre-test
Pro
bab
ilit
à post
-tes
t
Bansal S. et al. Diabetes Care 2011;34(1):204-9
Il rate di eventi/anno è risultato basso e non modificato dall’uso routinario di indagini
di screening per la ricerca di ischemia inducibile.
25% population
Event rate: 1,4%
75% population
Event rate: 3,3%
Event rate (p=0,71) : 3,6% vs. 3.1%
Five –Year Outcome in High Risk Participants in the Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics (DIAD) Study
Test di Screening
Screening
universale
Screening
mirato
PRO:
Azione precoce su stile vita e
fattori predisponenti
Inizio precoce terapia
CONTRO:
screening molto ampio
test ripetuti
rischio di falsi positivi
costi sanitari elevati
PRO:
Favorevole rapporto
costo/beneficio
Elevata probabilità di individuare
soggetti a rischio
Basso rischio di falsi positivi
CONTRO:
Interventi correttivi tardivi
Gilman MW, Daniels SR. JAMA 2012; 307:259-60
“Contrastare precocemente l’ipercolesterolemia si può tradurre in
rallentamento dell’aterosclerosi”
Psaty BM, Rivara FP. JAMA 2012; 307:257-8
“Rilievo di ipercolesterolemia porterebbe ad inizio di terapia
farmacologica ingiustificata sulla base delle evidenze scientifiche”
EVITARE:
1. stress test nella valutazione iniziale di soggetti asintomatici
2. stress test di imaging nel follow-up routinario di pz asintomatici
3. stress test di imaging nella valutazione preoperatoria di pz
indirizzati a chirurgia non cardiaca a basso rischio
4. ecocardiogramma nel follow-up routinario di valvulopatie lievi
in adulti asintomatici
5. PCI con stent di lesione non colpevole e non complicata in
corso di PCI 1a in pz con STEMI emodinamicamente stabili
• Conoscere il proprio rischio cardiovascolare (età, sesso, colesterolo, pressione arteriosa, fumo, diabete mellito)
• Abbassare il proprio rischio cardiovascolare (calo ponderale, cessazione fumo, limitare il sale, ridurre il consumo
di grassi, attività fisica regolare)
• Misurare la pressione ogni anno dal medico
• Dosare assetto lipidico almeno ogni 5 anni (in presenza di altri fattori di rischio)
• Misurare la glicemia ogni 3-5 anni (in presenza di rischio di diabete)
Consumer Report’s Advice
How should you protect your heart?
• Conoscere il proprio rischio cardiovascolare (età, sesso, colesterolo, pressione arteriosa, fumo, diabete mellito)
• Abbassare il proprio rischio cardiovascolare (calo ponderale, cessazione fumo, limitare il sale, ridurre il consumo
di grassi, attività fisica regolare)
• Misurare la pressione ogni anno dal medico
• Dosare assetto lipidico almeno ogni 5 anni (in presenza di altri fattori di rischio)
• Misurare la glicemia ogni 3-5 anni (in presenza di rischio di diabete)
Consumer Report’s Advice
How should you protect your heart?
Piano Sanitario Nazionale 2006-2008
Piano Nazionale di prevenzione attiva 2005-2007
(Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005)
Ambiti
• Programma di prevenzione CV
• Screening dei tumori
• Incidenti domestici
• Vaccinazioni
• Diffusione della carta del rischio cardiovascolare
• Prevenzione dell’obesità nelle donne in età fertile e nel bambino
• Prevenzione attiva delle complicanze del diabete
• Prevenzione delle recidive nei soggetti che già hanno avuto accidenti cardiovascolari
Piano Sanitario Nazionale 2006-2008
Piano Nazionale di prevenzione attiva 2005-2007
(Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005)
Ambiti
• Programma di prevenzione CV
• Screening dei tumori
• Incidenti domestici
• Vaccinazioni
• Diffusione della carta del rischio cardiovascolare
• Prevenzione dell’obesità nelle donne in età fertile e nel bambino
• Prevenzione attiva delle complicanze del diabete
• Prevenzione delle recidive nei soggetti che già hanno avuto accidenti cardiovascolari
The Italian Cardiovascular
Risk Chart
www.cuore.iss.it
Eur Heart J;2012:33;1635-1701
Screening della Cardiopatia Ischemica
L’INCIDENZA DELLE PATOLOGIE CV NON SI RIDUCE ATTUANDO
STRATEGIE DI SCREENING MA CON PROGRAMMI DI
PREVENZIONE :
1. Indirizzati alla popolazione generale
2. Rivolti a categorie ad alto rischio
Eur Heart J 2012;33:1635-1701
Valutazione del rischio CV
Eur Heart J 2012;33:1635-1701
La Valutazione del Rischio Cardiovascolare
nella Pratica Clinica
Fattori di rischio
“tradizionali”
Fattori di rischio “nuovi”
vs
Categories of Risk Factors for CHD
Kullo IJ, Ballantyne CM, Mayo Clin Proc 2005
US Preventive Services Task Force, Ann Intern Med 2009 – ACCF / AHA 2010 CV Risk Guideline, JACC 2010
TRADITIONAL RF
• Cigarette smoking
• Elevated blood pressure
• Elevated serum cholesterol
• Low HDL cholesterol
• Diabetes mellitus
CONDITIONAL RF
• Homocysteine
• Fibrinogen
• Lipoprotein(a)
• Small LDL particle size
• C-reactive protein
PREDISPOSING RF
• Overweight / obesity
• Physical inactivity
• Male sex
• Family history of early-onset CHD
• Socioeconomic factors
• Behavioral factors
• Insulin resistance
“EMERGING” RF
• C-reactive protein
• Coronary artery calcium score on EBCT
• Lipoprotein(a) level
• Homocysteine level
• Leukocyte count
• Fasting blood glucose
• Periodontal disease
• Ankle-branchial index
• Carotid intima-media thickness
• Data from 52 prospective studies that included 246.669 participants
• No prior history of cardiovascular disease, intermediate risk
• Aim: to investigate the value of adding CRP or fibrinogen levels to conventional risk
factor in the prediction of CV risk using C-index (measure of risk discrimination)
• Prognostic model including age, sex, smoking status, BP, diabetes, TC:
The addition of information on HDL increased C-index
Further addiction of CRP increased C-index (p<0.001)
Further addiction of fibrinogen increased C-index (p<0.001)
N Engl J Med 2012; 367(14):1310-1320 October 4, 2012
C-index: quantifica il grado con cui un modello riesce a predire gli eventi clinici
In a study of people without known cardiovascular disease, we
estimated that (under current treatment guidelines)
assessment of RCP or fibrinogen level in people at
intermediate risk for CV events could help prevent one
additional event over a period of 10 years for every 400 to
500 people screened.
Conclusioni degli Autori :
Kaptoge S., N Engl J Med 2012; 367(14):1310-1320 October 4, 2012
Eur Heart J 2012;33:1635-1701
SCREENING
Biomarkers
The INTERHEART Paradigm
Studio INTERHEART
Studio osservazionale multicentrico caso-controllo:
15.000 pz con infarto miocardico e 15.000 soggetti sani
9 fattori di rischio potenzialmente modificabili:
1. Fumo attivo
2. Dislipidemia
3. Ipertensione arteriosa
4. Diabete mellito
5. Obesità addominale
6. Stress
7. Mancata assunzione giornaliera frutta – verdura
8. Mancata assunzione giornaliera modiche quantità alcool
9. Vita sedentaria
“Spiegano” oltre il 90% degli infarti miocardici
Yusuf S et al, Lancet 2004;364:937-52
Population Attributable Risks (PARs) Associated
With Nine Risk Factors in INTERHEART
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Yusuf S et al, Lancet 2004;364:937-52
%
35.7
6.7 12.2 13.7
17.9
9.9
20.1
32.5
49.2
90.4
LIFESTYLE FACTORS
OTHER RISK FACTORS
Insufficienza renale cronica
Apnee ostruttive notturne (OSAS)
Disfunzione erettile (ED)
Categorie ad aumentato rischio CV
Eur Heart J 2012;33:1635-1701
Insufficienza renale cronica
Chronic Kidney Disease and the Risks of Death,
Cardiovascular Events, and Hospitalization
2,11 3,65
11,29
21,8
36,6
0
5
10
15
20
25
30
35
40
< 60 45-59 30-44 15-29 <15
Estimated GFR (ml/min/1.73 m2)
Age-Standardized Rate of Cardiovascular
Events (per 100 person-yr)
No. of Events 73,108 34,690 18,580 8809 3824
Go AS et al. NEJM 2004;351:1296-305
1.120.295 adults
follow-up 2.84 years
Coronary atherosclerosis detected by coronary CT angiography
in asymptomatic subjects with early chronic kidney disease
21,2
38,2
55,6
0
10
20
30
40
50
60
NRL IRC lieve IRC + proteinuria
Cho I et al. Atherosclerosis 2010; 208;406-11
4297 soggetti con VFG > 45 ml/min/1.75m2 sottoposti a coronaro-TC
• 3646 soggetti con normale funzione renale
• 651 soggetti con lieve insufficienza renale (VFG < 60 e > 45 ml/min/1.75m2)
Prevalenza
CAD
(%) %
%
% P < 0.001
Coronary atherosclerosis detected by coronary CT angiography
in asymptomatic subjects with early chronic kidney disease
2,9
8
16,7
0
5
10
15
20
NRL IRC lieve IRC + proteinuria
Prevalenza
lesioni
coronariche
ostruttive
(%) %
%
%
4297 soggetti con VFG > 45 ml/min/1.75m2 sottoposti a coronaro-TC
• 3646 soggetti con normale funzione renale
• 651 soggetti con lieve insufficienza renale (VFG < 60 e > 45 ml/min/1.75m2)
Cho I et al. Atherosclerosis 2010; 208;406-11
P < 0.001
Sindrome delle apnee ostruttive (OSAS)
JAMA. 2003;290:1906-1914.
Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164: 1910-1913
Semin Thromb Hemost. 2011 Apr;37(3):280-97.
Cumulative event-free survival in patients with and without
significant sleep-disorder breathing
Primary end-point: death of any cause, cerebrovascular events, myocardial infarction
ODI = oxygen desaturation index
Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164: 1910-1913
Disfunzione erettile
15,7
26,8
48,3
2,1 1,94,8
0
10
20
30
40
50
19-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
Prevalenza di DE in ITALIA
Parazzini et al. Eur Urol 2000;37: 43
%
età
• Pre-specified substudy
• Double blind randomization to treatments
Conclusion: ED is a potent predictor of all cause death and the
composite of cardiovascular death, myocardial infarction, stroke, and
heart failure in men with CV disease.
Bohm M et al, Circ 2010; 121:1439-1446
CV Events in High Risk Patients With or Without Baseline ED
Bohm M et al, Circ 2010; 121:1439-1446
Chiurlia E et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46:1503-1506.
Prevalenza di Calcificazioni coronariche in pazienti con
e senza disfunzione erettile in funzione dell’età
DE
Controlli
SCREENING
Screening FA
…..% ??
20%
Epidemiologia della Fibrillazione Atriale
• ECHOES study: 2% di prevalenza di FA in campione di 3960 pz con età > 45aa (primary care), questa prevalenza è maggiore in sottogruppi con fattori di rischio clinici (anamnesi di SC, ipertensione , DM, CVD)
Screening della Fibrillazione Atriale
Davies RC, Europace 2012; [Epub ahead of print]
• SAFE study: “in term of a screening program for AF the only strategy
that improved on routine practice was opportunistic screening (pulse
taking) of subjects attending healthcare professionals for other reasons”
Screening della Fibrillazione Atriale
Fitzmaurice DA et al, BMJ. 2007; 335(7616): 383
Europace. 2012 Jul 11 [Epub ahead of print]
Screening negli sportivi
Incidenza di morte cardiaca improvvisa nei giovani atleti sottoposti a screening
pre-agonistico e nei non atleti non soggetti a screening (età 12-35 anni).
Dopo l’introduzione della visita medico sportiva nel 1982 la mortalità negli atleti è
diminuita dell’89% (p per il trend <0.001).
Corrado D. et al, G Ital Cardiol 2011; 12(11): 697-706
L’importanza dell’ECG nella visita medico-sportiva per ridurre il rischio di morte improvvisa
IMPATTO DELLO SCREENING SULLA MORTALITA’ NEGLI ATLETI
-45000
-30000
-15000
0
Explaining the fall in coronary heart disease deaths
in Italy 1980-2000
42,927 fewer deaths
Risk Factors worse +3 % Obesity (increase) + 0.6 %
Diabetes (increase) + 2.2 %
Risk Factors better –58 % Smoking - 3.7 %
Cholesterol -23.4 % Population BP fall -25.0 % Physical activity (incr.) - 5.8 %
Treatments -40 % AMI treatments - 4.9 %
Secondary prevention - 6.1 % Heart failure -13.7 % Community Angina - 8.7 % CABG & PTCA - 1.1 % Unst.Angina: Aspirin etc- 1.0 % Hypertension therapies - 1.5 % Statins 1° prevention - 2.7 %
2000 1980
L. Palmieri, et al Am J Public Health 2009
Prevenzione Cardiovascolare
Opportunità
• visita scolastica
• visita di leva
• visita medicina del lavoro
• visita medicina dello sport
• screening volontari
• consulenza cardiologica pre-operatoria
Prevenzione Cardiovascolare
Opportunità
• visita scolastica
• visita di leva
• visita medicina del lavoro
• visita medicina dello sport
• screening volontari
• consulenza cardiologica pre-operatoria
Consulenza cardiologica preoperatoria
come occasione di prevenzione cardiovascolare
Possibili Target
• soggetti ad alto rischio CV
• soggetti con CAD silente
• soggetti a rischio di scompenso
• soggetti con disfunzione renale
• soggetti con FA o a rischio di FA
Consulenza cardiologica preoperatoria
come occasione di prevenzione cardiovascolare
Possibili Target
• soggetti ad alto rischio CV
• soggetti con CAD silente
• soggetti a rischio di scompenso
• soggetti con disfunzione renale
• soggetti con FA o a rischio di FA
Italian cardiovascular mortality charts of the CUORE
Project: are they comparable with the SCORE charts ?
Chiara Donfrancesco, Luigi Palmieri, Marie-Therese Cooney,
Diego Vanuzzo, Salvatore Panico, Giancarlo Cesana, Marco
Ferrario, Lorenza Pilotto, Ian M Graham and Simona Giampaoli
Eur J Cardiov Prevention & Rehabil 2010 (in press)
Superiorità della modificazione dei fattori di rischio sulla riduzione di mortalità
(Treatments: -40% CV death rates) Eur Heart J 2012;33:1635-1701
Indicazioni delle linee guida ESC 2012
Eur Heart J 2012;33:1635-1701
RISCHIO ELEVATO • Malattia aterosclerotica documentata con test invasivi o non (coronarografia,
scintigrafia perfusionale, test provocativi, Doppler carotideo), pregresso IMA;
pregressa rivascolarizzazione coronarica, pregresso stroke ischemico; AOCP
• Diabete mellito tipo 1 o 2 + uno o più fattori di rischio e /o segni di danno
d’organo (es. microalbuminuria)
• IRC severa (VFG < 30 ml/min/1,73m2)
• Rischio calcolato SCORE > 10%
RISCHIO MEDIO-ALTO • Fattori di rischio difficilmente controllabili (es. ipercolesterolemia familiare)
• Diabete mellito tipo 1 o 2 senza fattori di rischio aggiuntivi o danno d’organo
• IRC moderata (VFG 30-59 ml/min/1,73 m2)
• Rischio calcolato SCORE tra 5% e 10% di eventi CV a 10 anni
Valutazione del rischio CV
Eur Heart J 2012;33:1635-1701
RISCHIO MODERATO
Soggetti con SCORE calcolato > 1% e <5% a 10 anni.
Tale rischio può essere meglio definito valutando anche fattori di rischio
aggiuntivi (IRC, fattori socio-economici, patologie psichiatriche quali i
disturbi ansiosi e la personalità tipo D)
CATEGORIE A RISCHIO CV AUMENTATO – Insufficienza renale cronica
– Apnee ostruttive notturne (OSAS)
– HIV +
– Disfunzione erettile
– Patologie autoimmuni (psoriasi, artrite reumatoide, LES)
Valutazione del rischio CV
Eur Heart J 2012;33:1635-1701
SCREENING
Guidelines for Assessment of Cardiovascular Risk in
Asymptomatic Adults. Circulation 2010;122:2748-2764
SCREENING
Circulation 2010;122:2748-2764
SCREENING
Circulation 2010;122:2748-2764
SCREENING
Circulation 2010;122:2748-2764
Coronaro-TC, Valutazione
Calcium Score:
elevato potere predittivo
negativo
SCREENING
Circulation 2010;122:2748-2764
Superiorità della riduzione dei fattori di rischio sulla riduzione di mortalità
(Treatments: -40% CV death rates) Eur Heart J 2012;33:1635-1701
Risk Assessment
Eur Heart J 2012;33:1635-1701
Categorie di rischio
(elenco puntato)
• Rischio intermedio
SCREENING
Guidelines for Assessment of Cardiovascular Risk in
Asymptomatic Adults. Circulation 2010;122:2748-2764
SCREENING
Circulation 2010;122:2748-2764
SCREENING
Circulation 2010;122:2748-2764
SCREENING
Circulation 2010;122:2748-2764
Angio TC: Valutazione
Calcium Score
SCREENING
Circulation 2010;122:2748-2764
SCREENING
Risk Assessment
Eur Heart J 2012;33:1635-1701