Scottish Intercollegiate Guidelines Netwotk - Tratamiento de los pacientes de la 3ª edad con...

8/16/2019 Scottish Intercollegiate Guidelines Netwotk - Tratamiento de los pacientes de la 3ª edad con fracturas de cadera (…

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PUBLICACIONES DEL S.I.G.N. (Documento nº 15)

Tratamiento de los pacientes

de la 3ª edadcon fracturas de cadera. Directiva Clínica Nacional

recomendada para su empleo

en Escocia

por la Red Escocesa Intercolegiada de Directivas.

Edición Piloto.

Julio 1997.

Obtenida la validación de la guia

con la práctica local


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Esta directiva se publicó en el Julio 1997 y será revisada en 1999. Se invita a la realización de comentarios para ayudaral proceso de revisión. Toda la correspondencia y peticiones de información adicional sobre los antecedentes conrespecto a la directiva deberá enviarse a:

Mrs. Christina Pottinger, SIGN Secretaría.Royal College of Physicians, 9 Queen Street, Edinburgh, EH2 1J Q.

Las definiciones de los tipos de evidencia y la clasificación de las recomendaciones usadas en esta directiva se basan en

las de la Agencia para la Investigación y Política de Salud Pública de EEUU (1) y quedan recogidas en las tablassiguientes.

Nivel Tipos de evidencias.Ia

Ib

IIa

IIb

III

IV

Evidencia obtenida desde meta-análisis de ensayos controlados aleatorios.

Evidencia obtenida desde por lo menos un ensayo controlado aleatorio.

Evidencia obtenida desde por lo menos un estudio controlado bien diseñado, no aleatorio.

Evidencia obtenida desde por lo menos un algún otro tipo de estudio cuasi-experimental biendiseñado.

Evidencia obtenida desde estudios descriptivos no experimentales y bien diseñados, talescomo estudios comparativos, estudios de correlación y estudios de casos.

Evidencia obtenida desde opiniones de expertos o informes de comités y/oexperiencias clínicas de autoridades respetadas.

Grados. Recomendaciones.

A

(Evidencia,

niveles Ia, Ib)

B

(EvidenciaNiveles IIa, IIb, III)

C (Evidencia

nivel IV)

Requiere por lo menos que un ensayo aleatorio controlado como parte de la d principal, con buena calidad y consistencia globales y dirigida hacia recomendacione

Requiere la disponibilidad de estudios clínicos bien realizados pero no deensayo clínico aleatorio alguno sobre el tema de la recomendación.

Requiere que se obtenga la evidencia de los informes de un comité de expertos o p

opiniones y experiencias clínicas de autoridades reconocidas.

Indica ausencia de estudios clínicos de buena calidad directamente aplicables.

Primera publicación 1997

Copyright Scottish Intercollegiate Guidelines Netwotk. ISBN 1 899893 70 9SIGN consiente la copia de esta directiva al objeto de producir protocolos locales para su uso en Escocia


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Grupo para el desarrollo de las Directivas.Dr J ohn Scott (Presidente) Grampian Geriatric Medi cineDr Clare Campbell (Secretaria) Lothian General Practic e

Dr Lindsay Burley Lothian Planning and DevelopmentDr Brian Chapman Lothian General and geriatric medicineDr J ohn Colvin Tayside Anaestheti csProfessor William Gillespie Lothian Orthopaedi c surgeryDr Katrina Hicks (en el pasado) Lothian Geriatric medi cineDr David Kennie Forth Valley Geriatric medici neDr Roger Smith Lothian Geriatric m edicine

Cuadro de Especialistas.Mrs Lesley Berry Therapy Services Business Manager, Aberdeen Royal I nfirmaryDr Colin Currie Hon. Consultant , Care of the Elderly, Astley Ainslie Hospit al,Edinburgh

Dr Ian Davidson Consultant Anaesthetist, Royal Infirmary of EdinburghDr Richard Davidson-Lamb Clini cal Di rector of Anaesthesia, Aberdeen Royal InfirmaryMr Robert Downie Social Work Manager, Aberdeen Royal In firmaryMr Peter Gibson Consultant Orthopaed ic Surgeon, Aberdeen Royal InfirmaryMs Ann Hunter Postgraduate Medi cal Office, University of DundeeProfessor J ames Hutchison Professor of Orthopaedic Surgery, Uni versity of AberdeenMr Keith Little Consultant in Accident & Emergency, Royal Infirmary of EdinburghProfessor Gordon Lowe Professor of Vascular Medici ne, University of GlasgowMr Alasdair Matheson Senior Consultant Accident & Emergency Care, Aberdeen RoyalInfirmary

Mr Martyn Parker Orthopaedic Research Fellow, Peterborough Hospitals NHS TrustMr J ohn Phillips Consultant Orthopaedic Surgeon, Borders General HospitalProfessor Richard Porter Professor of Orthopaedic s, Uni versity of AberdeenMrs Elizabeth Porterfield National Nursing, Midwifery and Health Visiting Advisory Committ eeDr David Reid Senior Lecturer in Rheumatol ogy, University of AberdeenProfessor David Rowley Orthopaedic and Trauma Surgery, Uni versity of Dundee

Mesa EditorialProfessor J ames Petrie Royal College of Physicians of EdinburghDr Doreen Campbell CRAG Secretariat , Scot ti sh OfficeDr Patricia Donald Royal Coll ege of General Practiti onersDr J eremy Grimshaw Healt h Services Research Un it, University of AberdeenMr Douglas Harper Royal Coll ege of Surgeons of EdinburghDr Grahame Howard Royal Coll ege of Radiologi sts

SecretariadoAnne Farquharson Publication and Networking AssistantLesley Forsyth Development AssistantRobin Harbour Informat ion Officer J uliet Harlen Development Facili tatorPaula McDonald Development Assistant J oseph Maxwell Editorial and Development AssistantProfessor J ames Petrie ChairmanChristina Pottinger Head of Secretariat J udith Proudfoot Distribut ion Assistant


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Sumario de las Recomendaciones

1 Introducción ... ... ... ... ... 1

2 Fines de la Directiva ... ... ... ... ... 3

3 Prevención de fracturas de cadera3.1 Prevención y tratamiento de la osteoporosis ... ... ... 43.2 Prevención de las caídas ... ... ... ... 6

3.3 Reducir el riesgo de fracturas tras caidas ... ... ... 73.4 Conclusiones ... ... ... ... ... 7

4 Tratamiento Pre-hospitalario4.1 Comunicaciones ... ... ... ... ... 84.2 Transporte al hospital ... ... ... ... 8

5 Tratamiento de la Urgencia5.1 Evaluación ... ... ... ... ... 9

5.2 Gestión inmediata ... ... ... ... 95.3 Diagnóstico ... ... ... ... ... 105.4 Alivio del dolor ... ... ... ... ... 11

6 Tratamiento Peroperatorio6.1 Comorbilidad ... ... ... ... ... 11

6.2 Enfermería y gestión médica ... ... ... 12

7 Anestesia7.1 Anestesia raquídea vs. general ... ... ... 14

7.2 Experiencia del anestesista ... ... ... ... 15

8 Tratamiento Quirúrgico8.1 Elección de la operación ... ... ... ... 168.2 Momento de la intervención ... ... ... ... 17

8.3 Experiencia del cirujano ... ... ... ... 18

9 Profilaxis de las complicaciones quirúrgicas9.1 Profilaxis de la infección ... ... ... 199.2 Profilaxis del tromboembolismo ... ... ... 19

10 Tratamiento postoperatorio precoz.10.1 Alivio del dolor ... ... ... ... ... 21

10.2 Oxígenoterapia ... ... ... ... ... 2110.3 Balance de fluídos ... ... ... ... ... 2110.4 Movilización temprana ... ... ... ... 21

11 Rehabilitación y Alta11.1 Evaluación ... ... ... ... ... 2211.2 Rehabilitación ... ... ... ... ... 22

11.3 Alta ... ... ... ... ... 2311.4 Planificación del Alta ... ... ... ... 24

12 Implementación de la Directiva ... ... ... 26

13 Desarrollo de la Directiva ... ... ... ... 30

14 Recomendaciones para la revisión y la investigación ... ... 31

Resumen de Contenidos.


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Referencias ... ... ... ... ... ... 32

Anexos1 Individuos incluidos en el desarrollo yaplicación de protocolos locales ... ... ... 362 Ejemplo de recordatorios específicos para pacientes... ... ... 37

3 Indicadores claves de resultado ... ... .. . ... 384 Información mínima para ser registrada en notas de caso ... ... 395 Revisión

(a) Revisión escocesa de fracturas de cadera ... ... ... 41(b) Borrador SAHFE (Estandarizacion de revisiones de

fracturas de cadera en Europa) grupo de Datos Mínimos . ... 42(c) Adiciones Optativas al SAHFE ... 49

6 Guía rápida ... ... ... ... 50


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Sumario de las Recomendaciones

Por favor referirse al texto principal para referencias y evidencias suplementarias Grado

Prevención de fractura de cadera mediante prevención y tratamiento de la osteoporosis

La combinación de suplementos de calcio y Vitamina D debería considerarse para la A

gente anciana, particularmente en los internados en Residencias o los que no salen de casa.

Considerar los difosfonatos para los pacientes de 3ª edad con evidencia de osteoporosis A

Considerar hormonoterapia para mujeres postmenopaúsicas recientes quien tienen Bosteoporosis o algún factor de riesgo

Deberían fomentarse ejercicios de carga (p. ej. caminar) C

Deberían desalentarse el fumar y los excesos de alcohol C

Prevención de fracturas de cadera mediante la prevención de caídas

Todas las actuaciones deberían orientarse a los factores individuales de riesgo A

Cualquier actuación incluirá determinados tipos de ejercicios (p. Ej. : de equilibrio) B

Evitar la multi-medicación. Utilizar fármacos no asociados con mayor riesgo de caídas B

Tratamiento pre-hospitalario

En los casos de sospecha de fractura de cadera se requiere, traslado precoz al hospital, Caplicando analgesia y profilaxis de lesiones por decúbito.

Tratamiento de la Urgencia

Se requiere : paso rápido por el Servicio de Urgencias, radiografías iniciales disponibles C

con rapidez, alivio del dolor y profilaxis de las lesiones por decúbito.

Tratamiento peroperatorio

Es necesaria una valoración estricta del riesgo de lesiones por decúbito. Los datos y las Bmedidas tomadas para aliviar las zonas de presión serán especificados con detalle.

Los colchones anti-escaras estarán fácilmente disponibles A

Pacientes, familias y cuidadores serán debidamente informados durante todas las Cfases del tratamiento.

Resumen de las recomendaciones.


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Tratamiento anestésico y quirúrgico

La cirugía de las fracturas de cadera será realizada o estrechamente supervisada por un B

el cirujano experimentado en la técnica

La anestesia será realizada o supervisada de cerca por un anestesista con experiencia B

específica en este campo

Si posible, la cirugía será realizada en las primeras 24 horas, de día, y en un Cquirófano de Cirugía Ortopédica.

Se utilizará profilaxis antibiótica efectiva frente a S. aureus durante un periodo A

mínimo de 12 horas

Se empleará profilaxis antitrombótica tras sopesar cuidadosamente los riesgos A

tanto embolígenos como hemorrágicos.

Tratamiento durante el postoperatorio inmediato

♥ Monitorizar y aliviar el dolor C

♥ Valorar oxigenoterapia suplementaria

♥ Mantener una hidratación adecuada

♥ Estimular la movilización precoz

Rehabilitación y planificación del Alta Hospitalaria.

En las primeras 48 horas del ingreso, el personal sanitario obtendrá y confirmará los Csiguientes datos de la historia clínica:

♥ Capacidad funcional antes del accidente

♥ Apoyo social

♥ Otras enfermedades actuales.

Se fomentará en lo posible la colaboración multidisciplinaria en todo lo concerniente a la A

Rehabilitación.

Paneles sanitarios, Aseguradoras y departamentos de Asistencia Social trabajarán conjun- B

Tamente para establecer Protocolos asistidos de Alta precoz.

Revisión

Los hospitales escoceses deberían tomar parte en la Revisión Escocesa de las fracturas de cadera.


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1. – Introducción.

1.1 Incidencia.

La fractura de cadera es una enfermedad de la vejez: más de un 70% ocurre en pacientes mayores de 75 años, 87% delos cuales son mujeres (2). Dado que en Escocia está aumentando el número de personas ancianas, en particular el

segmento de mayor edad, se puede esperar un aumento en el número de caderas fracturadas. La incidencia estáaumentando más rápido de lo que cabría esperar si solo se considerase el factor edad, lo cual indica que estáninvolucrados otros factores, (3, 4) aunque se ha sugerido que la incidencia ajustada a la edad puede estar estabilizándose

(5). Un informe de una Comisión de Revisión sugería que, en Inglaterra y Gales, este aumento puede resultar igual a lasnecesidades de recursos equivalente a ocho nuevos hospitales generales de distrito en los próximos 20 años (6).

1.2 Mortalidad y morbilidad.Las fracturas de cadera se asocian a una mortalidad evidentemente exagerada entre un 7% y un 20% superior a laobservadas para la misma edad y sexo de la población general sin fracturas (7). La mayoría de esta mortalidad excesiva

ocurre durante los primeros cuatro meses que siguen a la fractura (8). En parte esto se ha relacionado con el elevadonivel de enfermedades intercurrentes en las personas ancianas que presentan una fractura de cadera. Los niveles de

morbilidad futura e incapacidad funcional son altas por las mismas razones, solo un 32% de las personas mayores de65 años de edad que han tenido una fractura cadera vuelven a su nivel previo de movilidad (9). Esto tiene implicacionesimportantes para el individuo y para las personas que le cuidan o que dependen de él.

Los pacientes con fractura de cadera sufren una elevada tasa de complicaciones potencialmente evitables además de losefectos directos de la fractura. Estas incluyen úlceras de decúbito, infecciones de vías respiratorias, infecciones deheridas y complicaciones tromboembólicas.

1.3 Costes.Las fracturas de cadera han llegado a ser una carga importante para los recursos sanitarios y servicios sociales. En 1985la estancia media hospitalaria tras una fractura de cadera era de 30 días, y hay poca evidencia como para sugerir unareducción importante desde entonces. Un estudio sobre costes para una estancia media de 32 días en el hospital tras una

fractura de cadera mostró unos precios de 4884 £ de 1991-92 (10). Sin embargo, esto esconde amplias variaciones en

los costes, no necesariamente relacionadas con la calidad del servicio prestado (6). Puesto que los pacientes confracturas de cadera ocupan unos 200.000 días de encamamiento anual en los hospitales escoceses, esto sugiere un costo

total anual de unos 30 millones de £ solo por los servicios hospitalarios escoceses de pacientes no crónicos. A esto debeagregarse el coste de cuidados institucionales continuados, estimados en 444 millones de £ para Inglaterra y Gales en1992-93 (5) y de salud comunitaria y muchos cuidados sociales que, aunque no cuantificados, serán considerables.

1.4 Variaciones de los resultados.Hay amplias variaciones en los resultados obtenidos tras el tratamiento de las fracturas de cadera en los hospitalesescoceses:

♠ El valor normalizado de Altas dentro de los 56 días desde el ingreso en el hospital con una fractura de caderavaria desde un 52% a un 81% (media 65%) según datos obtenidos de diversas Fundaciones para los años de

1992-1993 (los únicos con cifras comparativas).♠ La mortalidad estandar dentro de los 30 días desde el ingreso por una cadera fracturada osciló entre un3.79% y un 11.41% (media 7.65%) en el mismo año (11).

♠ En los nueve de hospitales de Inglaterra y Gales estudiados por la Comisión de Revisión (6) la cifra de pacientes que tras el alta volvían a su hogar iba de un 40% a un 80%, y había una variación en la mortalidadtres veces superior.

Tales datos deben interpretarse con cuidado, dadas las posibles diferencias en la casuística y los diferentes registroslocales, pero sugieren variaciones y prácticas diferentes en cuanto a eficacia.

En una revisión del tratamiento de las caderas fracturadas en ocho hospitales en que la casuística parecía ser la misma,la admisión en un hospital determinado ofrecía mayor protección contra la mortalidad que la ausencia de factores

conocidos de riesgo (8). La diferencia entre este y otros hospitales auditados no podía explicarse por ningún factor en

particular.. Se consideró que el conjunto total de cuidados podía justificar estas diferencias. Este conjunto incluía elempleo de un grupo multidisciplinario adiestrado en el tratamiento de pacientes con fracturas de cadera, una evaluación


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y una cirugía precoz, un cirujano experto, profilaxis de rutina contra la infección y el tromboembolismo, movilizacióntemprana y alta planificada precoz y coordinada.

1.5 La necesidad de una directiva nacional.Es por lo tanto oportuna una directiva nacional para el tratamiento de las fracturas de cadera por varios razones:

♠ Humanitarias -- la necesidad de reducir la mortalidad, la morbilidad y la dependencia de las personas ancianas al

nivel real mínimo.♠ Económicas -- la incidencia ascendente y el alto coste de los cuidados a pacientes hospitalizados y los derivados deservicios sanitarios y sociales.

♠ Evidencias de variaciones en la eficacia y la práctica clínica.


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2.- Fines de la directiva.

2.1 El fin más importante de esta directiva nacional es la ayudar a los clínicos, a los departamentos hospitalarios, a lassociedades y a los equipos de salud a mejorar el cuidado clínico de los pacientes de 3ª edad con fracturas de caderamediante el desarrollo de modelos y protocolos locales de buena praxis. Unicamente mediante el desarrollo de protocolos locales propios es probable una puesta en práctica efectiva. Estos pueden entonces incluirse en los contratoscomprador-proveedor, y los acuerdos entre proveedores y a través de las agencias.

2.2 Igualmente es importante el desarrollo de herramientas para la revisión clínica y la tabulación de resultados, que seconsideren adecuadas para su empleo en todos los hospitales escoceses (ver Anexo 5).

2.3 Esta directiva debería tener un valor especial para:

♠ el personal médico, particularmente los que trabajan en Urgencias, anestesistas, médicos generales, geriátras,cirujanos ortopédicos, rehabilitadores y médicos de salud pública.

♠ el personal de enfermería de los hospitales y de la comunidad

♠ los profesiones relacionados con la medicina

♠ los asistentes sociales

♠ los gestores de salud y servicios sociales, en particular los responsables de la puesta en práctica de la planificación y desarrollo, así como de la negociación de contratos.

2.4 La directiva se basa, en la medida de lo posible, en la mejor evidencia científica actualmente disponible. Se indicacuando tal evidencia no está disponible, y se detalla la mejor práctica clínica. Las directivas siguientes tienen como fin

secundario el destacar las áreas de gestión clínica donde la evidencia científica es deficiente o conflictiva, a fin defomentar investigaciones adicionales.

La directiva ha se editado deliberadamente resumida. Las referencias citadas y la documentación completa sobre eldesarrollo de la directiva puede consultarse en las oficinas del secretariado de SIGN.


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3 Prevención de las fractura de cadera.

La fractura de cadera es debida normalmente a una caída que lesiona un hueso ya debilitado por la osteoporosis, unaenfermedad caracterizada por una baja masa ósea y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, que lleva a unaacrecentada fragilidad del hueso y a un aumento consiguiente del riesgo de fracturas (12).

Areas potenciales de intervención:

♠ prevención y tratamiento de la osteoporosis

♠ prevención de las caídas

♠ reducción del riesgo de lesiones en las personas que sufren caídas.

3.1 Prevención y tratamiento de osteoporosis.Se realizó una revisión exhaustiva de la literatura en un reciente informe del Grupo Consultivo sobre Osteoporosis (5).En este informe persiste una considerable incertidumbre con respecto a si la detección y el tratamiento de la

osteoporosis reducirá significativamente las cifras de fracturas de cadera en un futuro próximo .

3.1.1 Factores protectores♠Terapia de reemplazo hormonal (Hormone R eplacement Therapy - HRT)

La literatura sobre el uso de HRT en la prevención y el tratamiento de osteoporosis es extensa pero confusa y

es incierto si la terapia de reemplazo de hormona impide o no las fracturas. Los ensayos aleatorios controladoshan mostrado que la HRT reduce la pérdida de hueso post-menopausica, pero ningún estudio ha utilizado a lasfracturas de cadera en la tabulación de los resultados (13, 14). Ni hay estudios que hayan examinado el efecto

continuado sobre el metabolismo óseo en el grupo edad en el que habitualmente ocurren las fracturas decaderas. Evidencia adicional puede ser ofrecida por la Revisión Cochrane sobre HRT y el hueso que será publicada durante 1997. Sin embargo, aún cuando la HRT muestre ser beneficiosa, el bajo nivel de

cumplimiento del tratamiento puede resultar un problema: el sangrado cíclico, que significativamente afecta alseguimiento del tratamiento en mujeres más jovenes, es probable que tenga un mayor efecto desalentador enlas mayores de 75 años de edad. Cuando se considera la terapia hormonal sustitutiva en pacientes que tienen, o

están en riesgo de, osteoporosis, deben revisarse estos y otros riesgos y beneficios de la HRT a la luz de lasituación particular de cada paciente.

♠ DifosfonatosHay evidencia en publicaciones recientes de que estos medicamentos pueden reducir la incidencia de fracturasde cadera (15). Actualmente están siendo investigados nuevos difosfonatos.

♠ Calcio y Vitamina DEstudios controlados en niños muestran una relación entre la masa ósea y la ingesta de calcio en la dietamasivo, pero esta relación no ha sido claramente establecida en mujeres pre y post-menopáusicas. El sentidocomún sugiere el mantenimiento de una ingesta diaria alta de calcio en las personas de todas las edades, pero

esto no ha sido probado cientificamente.

El suplemento con Vitamina D sería una opción eficaz en función de los costos si fuera efectiva reduciendo la

incidencia de fracturas de cadera en gente anciana debilitada (16). Un ensayo aleatorio controlado con placebosen el que se utilizó Calcio y vitamina D3 ha mostrado una reducción en las fracturas de cadera (17). Sinembargo, este estudio se realizó en un grupo de alto riesgo formado por ancianos ingresados en instituciones,que tenían una exposición limitada a la luz solar, y los resultados no pueden ser extrapolables a poblacionesmás amplias. No obstante, si fuese cierto, la cifra de reducción en el número de fracturas de cadera (33%)combinado con el hecho de que un 25% de las personas que padecen fracturas de cadera están en tales

instituciones es digno de consideración.

Revisiones sistemáticas han confirmado que aunque tanto el calcitriol (1,25 dihydroxy vitamina D) como la

vitamina D (cuando son coadministrados suplementos de calcio) parecen efectivos para reducir la incidencia defracturas de cadera y de extremidades, no está aclarado aún si la administración de vitamina D sola a la genteanciana debilitada protege contra ulteriores fracturas de cadera (18).

♠ Ejercicios.La masa ósea está en relación directa con los niveles de actividad física. Los programas regulares de ejercicio,incluyendo dos ensayos en personas de más de 70 años de edad, han mostrado que pueden revertir la reducción


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de masa ósea post-menopaúsica (19, 20). La cifra de fracturas de cadera no se ha usado en la valoración deresultados, aunque estudios con casos de control han mostrado que el ejercicio tiene un efecto preventivo sobre

el número de fracturas (21).

3.1.2 Factores de riesgo.El consumo elevado de tabaco y alcohol puede contribuir al desarrollo de osteoporosis. Una osteoporosis secundaria

puede estar ocasionada por enfermedades metabólicas, administración de corticosteroides, enfermedades renales y desíndromes de malabsorción.

3.1.3 RecomendacionesPara la prevención y el tratamiento de la osteoporosis y para prevenir fracturas de cadera:

♠ Considerar los difosfonatos para personas ancianas con evidencia de osteoporosisGrado A, nivel Ia

♠ Deberían considerarse los suplementos de Calcio y Vitamina D combinados para las personasancianas, particularmente las asiladas o encerradas en su casa Grado A, nivel Ib (1

♠

En las mujeres en los años inmediatos a la post-menopausia que tienen osteoporosis, o factores deriesgo, debe considerarse para la HRT. Deberían considerarse los riesgos y beneficios de la HRT acircunstancias individuales de cada paciente. Grado B, evidencia extrapolable al nivel Ib (13, 14)

♠ Deberían fomentarse los ejercicios de soporte de carga (p. ej. caminar)♠ Se debería desaconsejar el consumo excesivo de alcohol y el tabaco. Grado C, nivel IV

3.2 Prevención de caídas.Aunque intuitivamente podemos pensar que los factores conocidos de riesgo de caidas en personas de edad deberíaconducir al desarrollo de estrategias de intervención, su naturaleza múltiple e interactiva hace que estas estrategias

claramente definidas sean muy difíciles de lograr..

Varios estudios descriptivos han vinculado la multi-medicación y algunas categorías especíales de medicamentos

(antidepresivos, anticonvulsivantes, psicotropicos, benzodiazepinas, diuréticos, hipotensores, hipnoticos de acción prolongada) con el riesgo de caidas (22-24). Otros factores de riesgo incluyen 80 años de edad o más, historia maternade fracturas de cadera, cualquier fractura a partir de los 50 años, hipertiroidismo previo, alto consumo de cafeína,

limitaciones de la marcha y del apoyo, incapacidad de levantarse de la silla sin utilizar los brazos, sensibilidad propioceptiva y percepción de contrastes deficiente, y número de pulsaciones por encima de 80 latidos por minuto. Lacomorbilidad múltiple parece más importante que la osteoporosis para definir los riesgos de fracturas (25).

Un estudio ha mostrado una reducción importante de los riesgos de caida modificando factores tales como lahipotensión ortostática, la multi-medicación, el uso de sedantes, la redución de la fuerza múscular y el deterioro de la

movilidad (26). Un meta-análisis de los resultados de las caídas con diferentes ensayos aleatorios realizados en centrosde América del Norte (27) y una revisión sistemática de otros ensayos aleatorios (18, 28) sugieren que lasintervenciones que incluyen tipos de ejercicios seguros (p. ej. educación del equilibrio) y las actuaciones sobre factores

de riesgo individuales (p. ej. comorbilidad, medicación inapropiada, peligros domésticos) tienen un pequeño efecto protector contra las caídas subsiguientes.

3.2.1 RecomendacionesPara la prevención de caídas, evitando así las fracturas de cadera:

♠ Las intervenciones deberían estar dirigidas a los factores individuales de riesgo de cada persona. Grado A, nivel Ia

♠ Las intervenciones dirigidas a la prevención de caídas en personas mayores deberían incluir cierejercicio, p. ej. ejercicios de equilibrio.

Grado B, con base en una evidencia extrapolable a un nivel Ia-Ib (18, 27, 28)

♠ Debería revisarse periódicamente la medicación en la gente más vieja, evitar la multimedicación yseleccionar las drogas con menor riesgo de caída asociado. Grado B, nivel III (22, 23, 24)


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3.3 Reducción de riesgos de fractura por caidas.Un estudio aleatorio controlado de protectores externos de cadera en ancianos ingresados en una residencia de la 3ªedad ha mostrado una reducción en la cifra de caderas fracturadas (29). Esto puede tener valor en una población de altoriesgo, pero no puede hacerse una recomendación para su uso generalizado hasta que no se conozcan los resultados de

estudios adicionales en curso.

3.4 Conclusiones No hay en la actualidad ningún motivo de optimismo en lo que respecta a la reducción del porcentaje actual de fracturasde cadera en un futuro próximo mediante cambios en el estilo de vida, medios farmacológicos, redución de la incidencia

de caídas en los ancianos, o reduciendo el riesgo de fractura en los que caígan. Es claro que se necesitan másinvestigaciones en este grupo de edad que más probabilidad tiene de sufrir una fractura de cadera, utilizando el númerode fracturas de cadera como medida de resultados.


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5 Tratamiento en el Servicio de Urgencias.

5.1 EvaluaciónLa Carta de Derechos del Paciente requiere que todos los pacientes reciban una valoración inicial dentro de los primeros

cinco de minutos de la llegada al Servicio de Urgencias. Los pacientes con sospecha de fractura de cadera deberán serevaluados por el personal médico tan pronto como sea posible, preferentemente dentro de la primera hora (4).

La valoración en los Servicios de Urgencias deberá incluir no solamente la lesión ortopédica sino que iniciará un proceso que continuará a lo largo de la permanencia del paciente en el hospital, en el que se incluirán los factores

médicos, de enfermería y sociales que puedan influir en los resultados.

La evaluación precoz, en un (Servicio de Urgencia) o en la Planta de hospitalización, debería incluir (6):

♠ riesgo de úlceras por presión

♠ hidración y alimentación

♠ dolor

♠ temperatura interna del cuerpo utilizando un termómetro de lectura rápida

♠ continencia

♠ problemas médicos coexistentes♠ estado mental (teniendo cuidado en distinguir entre una confusión aguda resultado de la lesión y

una demencia)

♠ movilidad previa

♠ capacidad funcional previa

♠ circunstancias socialesEstos datos deberán ser recogidos en un protocolo Grado C, nivel IV

5.2 Tratamiento inmediato.El informe del Real Colegio de Médicos de Londres recomienda (4):

♠ Superficies blandas para proteger los talones y el sacro de las ulceras por presión♠ Calor moderado

♠ Adecuado alivio del dolor

♠ Exploración radiográfica temprana

♠ Transferir a la Planta de hospitalización en el plazo de una horaPrestar así mismo atención al reemplazamiento de posibles déficits de fluídos Grado C, nivel IV

Reducir el tiempo en el departamento de Emergencia y Accidente y reducir el riesgo preoperatorio de úlceras por

presión que lesionan la piel (30). Sin embargo, una revisión reciente de nueve de hospitales de Inglaterra y Gales pusoen evidencia que solo un 4% de los pacientes con fractura de cadera permanecía en el Servicio de Urgencias por debajode una hora, mientras que un 18% permanecía allí unas cinco horas (6).

5.3 Diagnóstico.El informe del Real Colegio de Médicos también recomienda cuidado al establecer o excluir el diagnóstico (4). Unaradiografía normal no excluye necesariamente una fractura de cadera.

La admisión para una observación adicional, la repetición de la radiografía, una tomografía y un examen

óseo isótopico pueden ser necesarios si existe sospecha de fractura Grado C, nivel IV

5.4 Alivio del dolor.

La analgesia debería ser adecuada y apropiada, administrándose antes de que el paciente setransfiera de la camilla a la mesa de radiografias.

Si se produce una demora, puede requerirse la administración repetida de analgesicos Grado C, nivel I


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6.- Tratamiento peroperatorio.El control peroperatorio de los pacientes con fractura de cadera requiere considerables cuidados a cargo de un grupomultidisciplinario especializado que tenga en cuenta tanto los aspectos quirúrgicos como los no-quirúrgicos de estegrupo de enfermos.

6.1 Comorbilidad.Varios factores hacen que el control peroperatorio de las personas mayores con fractura de cadera sea un desafioimportante:

6.1.1. Está bien establecido que aún en ausencia de enfermedad médica manifiesta hay una disminución importantede las reservas fisiológicas generales de la persona que se incrementa con la edad. Esto afecta particularmente a los

sistemas cardiovascular, respiratorio y renal, al cerebro y a todo el sistema endocrino, asi como a los mecanismosneurológicos que controlan el mantenimiento del balance de fluídos y electrólitos, que incluyen la continencia y la presión sanguínea.

6.1.2. Además, hay una alta incidencia de afecciones médicas de tipo crónico en la población anciana, por ejemplo

diabetes mellitus, parkinson, anemia, fracaso cardíaco y demencia. El control de esas afecciones puede estar trastornarse por completo debido a los cambios fisiopatologicos agudos asociados con la fractura de cadera, y requerir untratamiento cuidadoso pre y postoperatorio.

6.1.3. Las consecuencias de las fracturas de cadera en sí mismas incluyen dolor, inmovilidad, hipovolemia,deshidratación, respuesta aguda al estres e hipoxemia, requiriendo todas ellas evaluación cuidadosa y tratamiento si sequiere reducir la morbilidad, la mortalidad y las dependencias futuras.

6.1.4. La interacción de una patología aguda sobre una crónica junto a con unos antecedentes de reservas reducidas produce un grupo de pacientes con un riesgo sumamente alto de presentar complicaciones potencialmente serias.

Consecuencia directa de todo esto es que el nivel de pericia clínica requerido para el tratamiento efectivo de estos pacientes exige la implicación de anestésistas y cirujanos experimentados desde las primeras etapas del tratamiento.Esto viene sostenido por recientes publicaciones tales como el Confidencial Enquiry (Nacional) en sus informes sobre

muertes peroperatorias (CEPOD y NCEPOD) (31, 32)

El modo en que todo esto se puede lograr depende de la organización local. En unidades con gran número de pacientes

traumatológicos el sistema de asignación de tiempos diarios de quirófano y anestesistas funciona bien y se cuenta con personal experto. Las unidades menores deben adaptarse para resolver la sobrecarga. Puede ser importante que losgestores consideren el introducir normas de calidad que incluyan especificaciones con respecto a la antigüedad del

personal, proporcionen el tiempo diario necesario para el tratamiento quirúrgico de los traumatismos, y establezcan untiempo standard entre la fractura y la operación. Debe reconocerse la necesidad de entrenamiento de los doctores enformación a fin de que alcancen un nivel alto de eficiencia.

6.2 Cuidados médicos y de enfermería.6.2.1 El estreñimiento que resulta de la inmovilidad puede afectar al bienestar de los pacientes y conduce a laincontinencia. Una gráfica intestinal de rutina es una precaución útil, junto con la atención a la ingestión de fluídos yalimentos.

6.2.2 La incontinencia urínaria es corriente en pacientes con fractura de cadera, y se asocia con su nivel preexistente

de debilidad y la inmovilidad consiguiente por la fractura. El resultado es una tendencia al sondaje vesical de estos pacientes como precaución. Esto aumenta la probabilidad de infecciones de vías urinarias. El aseo regular y el uso decontroles de diuresis reduce la necesidad de cateterización. Sin embargo, si incontinencia llega a ser un problema

importante, el sondaje vesical a corto plazo está justificado a fin de proteger de la maceración a las zonas de presión, y permitir un mejor control de la hidratación. Un ensayo controlado aleatorio que compara la cateterización durante 48horas en el postoperatorio con el sondaje intermitente mostró un regreso más rápido a la continencia en este último

grupo.( 33)

6.2.3 Hay riesgo aumentado de úlceras por presión en la piel y tejidos subyacentes si los pacientes yacen inmóviles

durante períodos largos (más de 30 minutos) sobre superficies duras tales como camillas. Muchos pacientes confracturas de cadera han estado ya algunas horas inmovilizados en el lugar del accidente. Se encontró en un estudio que


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en los ocho de hospitales revisados, el 22% de los pacientes con caderas fracturadas desarrollaron úlceras de decúbito,si bien existe una amplia variación entre los hospitales (11-36%) (8).

Un colchón ordinario de hospital no distribuye la presión suficientemente para reducir el riesgo de úlceras. Los estudioshan mostrado que las prácticas diseñadas para proteger la piel pueden reducir la incidencia de úlceras de decúbito desde

32-66% a 2-25% (34-39). En el postoperatorio, los pacientes sentados con un calzado inadecuado, o sentados con los

talones no protegidos descansando sobre un superficies duras y rígidas tienen un riesgo particularmente alto de lesiones por presión local (41).

• Todos los pacientes deberían tener una evaluación formal del riesgo de úlceras de decúbito puesto por escrito. Grado B, nivel IIa & IIb (40, 41)

• el personal de enfermería debería usar medidas para descargar las áreas de presión, tales como colch protectores de talón así como movimientos regulares, particularmente si hay retrasos en Urgencias o mientcirugía Grado B, nivel IIa & IIb (34-39)

• Los colchones especiales para descargar la presión deberían estar disponibles fácilmenteGrado A, nivel Ib (3

6.2.4 Se han identificado diversas alteraciones hidroelectrolíticas que potencian los problemas en los primeros días delingreso, y que requieren identificación y corrección. Estos incluyen hipo e hiperkaliemia, hipo e hipernatremia (42).

6.2.5 Debe suministrarse un nivel de analgesia adecuado durante todas las etapas del tratamiento (43).

6.2.6 Las implicaciones psicológicas de las fracturas de cadera en las personas ancianas también requieren atención.

Muchos pacientes ancianos creen inicialmente que una fractura de cadera les llevará a la muerte o a una incapacidad permanente. Con una evolución favorable del tratamiento las expectativas cambian, y es entonces cuando debeimplicarse a los pacientes en la discusión de los resultados probables y en la planificación del tratamiento.

En todas las etapas del tratamiento, los pacientes, y los familiares adecuados así como sus cuidadores,deben estar informados con respecto a la evolución del caso Grado C, nivel IV (6)


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7 Cuidados anestésicos.

7.1 Anestésia raquídea vs. General.Ensayos aleatorios controlados (44), un meta-análisis de 12 ensayos aleatorios controlados (45), y estudios de casos

(46-48) han evaluado el impacto de diferentes tipos de técnicas anestésicas sobre diversos aspectos de los resultados dela cirugía de las caderas fracturadas.

7.1.1 Mortalidad.Desde el punto de vista de la mortalidad no es posible afirmar confiadamente que una técnica determinada ofreceventajas sobre otras. Mientras algunos trabajos han sugerido una mortalidad inferior con la anestesia raquídeacomparándola con la general (49), este hallazgo no ha sido confirmado por otros (8, 45) y no ha habido ningún informe

de diferencias importantes en la mortalidad si a los pacientes se les hace un seguimiento de más de seis meses .

7.1.2 Morbilidad.Otros aspectos de los resultados aparte de la mortalidad se han estudiada menos extensivamente.

• La morbilidad respiratoria postoperatoria puede, quizás sorprendentemente, no reducirse de formasignificativa después de una anestesia raquídea, aunque diferentes regímenes de sedación

intraoperatorias pueden en parte explicar esto (49, 50).

• Varios estudios han mostrado una reducción de trombosis venosas tras anestesia raquídea,diagnosticada por flebografía o fibrinogeno marcado, (45, 51) y esto ha sido reflejado como una

menor incidencia de complicaciones tromboembólicas en algunos, pero no en todos los estudios. Estaincidencia menor de trombosis venosa ha sido citada por algunos autores como una razón más de lamenor mortalidad precoz después de la anestesia raquídea.

• La hipoxemia es peor en las primeras seis de horas después de la cirugía con anestesia general, másadelante no hay diferencia entre anestesia raquídea y general (45). Un pequeño estudio ha informadode una hipoxemia persistente en todos estos pacientes desde el momento del ingreso hasta el 5º día del postoperatorio (52). Los autores de este estudio recomiendan oxígeno suplementario profiláctico a lo

largo de este período. Aunque este hallazgo ha sido apoyado por algunos, no se ha confirmadouniversalmente.

•

No hay diferencia en la pérdida total de sangre peroperatoria entre anestesia general y raquídea. (45).• El desarrollo del estado confusional agudo no aparece estar asociado a una técnica anestésica en

concreto, pero parece estar correlacionada con hipotensión intraoperatoria, hipoxemia peroperatoria, eluso de agentes anticolinergicos y con antecedentes de depresión (53).

7.1.3 El retorno a la deambulación puede ser más rápido en los pacientes sometidos a anestésia raquídea (54).

7.1.4 A la luz de la evidencia actual no es posible recomendar cualquier técnica anestésica particular en pacientes con

fractura de cadera, pero pueden encontrarse pacientes con contraindicaciones específicas para la anestesia regional oraquídea (45, 46).

7.2 Experiencia del anestesista.Hay evidencia de que los resultados de la cirugía son mejores cuando en el periodo peroperatorio interviene personal de

anestesia experimentado (31). Sin embargo, el informe de la Comisión de Revisión ha mostrado amplias variaciones enla práctica. En algunos hospitales todos los pacientes con la cadera fracturada son anestesiados por un anestesistaexperimentado (residente o superior), mientras que en otros casi la mitad son anestesiados por un médico no

supervisado (Senior House Officer ¿), que con toda probabilidad tendrá menos experiencia (6).

Cualquiera técnica anestésica eligida, debe efectuarse directa o estrechamente supervisada por unanestesista experimentado con pericia específica en este campo Grado B, nivel I I I (31).


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8. Tratamiento quirúrgico.

8.1 Elección de la operación.La elección de la técnica quirúrgica para las fracturas intracapsulares es la reducción + fijación interna o la artroplastia,

y para las fracturas extracapsulares, la reducción + fijación interna. Estas opciones se discuten más adelante. No es posible en la actualidad hacer una recomendación sobre una técnica quirúrgica específica aunque hay un buen número

de ensayos actualmente en curso que se tomarán en cuenta en la primera revisión de esta directiva.

8.1.1 Fracturas intracapsulares (cuello femoral). No hay diferencia significativa en la tasa de mortalidad entre hemiartroplastias y fijación interna en las fracturaintracapsulares desplazadas, pero la cifra de reintervenciones es más alta después de uno o dos años para los tratados

mediante fijación interna. Para las fracturas intracapsulares no desplazadas del cuello femoral, la fijación interna es preferible al tratamiento ortopédico ya que los costes por calidad de vida anual (Quality Adjusted Life Year - QALY)son mínimos.

La mortalidad precoz es más alta cuando se efectúa una hemiartroplastia mediante un abordaje posterior, pero no sucedelo mismo con respecto a la cifra de luxaciones.

Aparte de las pruebas de resultados inferiores con el clavo de Hansen (hook pin), no ha se demostrado medianteensayos aleatorios la superioridad de cualquier tipo individual de fijación interna sobre otras, en fracturas

intracapsulares desplazadas.

8.1.2 Fracturas extracapsulares (trocantéreas). El tratamiento no operatorio para las fracturas trocantéreas tiene un coste elevado por QALY y rara vez está indicado.

Para las fracturas trocantéreas, la fijación mediante placa-tornillo deslizable es actualmente el método estándard. Losclavos intramedulares de cadera no han demostrado que ofrezcan resultados superiores. Hay nuevos diseñosactualmente en estudio mediante ensayos controlados, pero aún son experimentales.

Aunque el uso de clavos intramedulares flexibles (p. ej. Ender) se asocia con menor pérdida de sangre, los resultados

funcionales son más pobres y su uso no está recomendado.

8.1.3 Reemplazo de cadera.La hemiartroplastia unipolar o la artroplastia total de cadera ofrecen resultados funcionales mejores en los primeros dosde años que la fijación interna. La artroplastia total de cadera o la hemiartroplastia bipolar puede ofrecer resultadosfuncionales mejores después de los dos años que la hemiartroplastia unipolar.

8.2 Programación quirúrgicaEs común la demora en el tratamiento quirúrgico. En cinco de los nueve de hospitales revisados por la Comisión deRevisión más de la mitad de los pacientes tuvo que esperar dos días o más para la cirugía (6). Una revisión en Anglia

Oriental encontró que un 34% de todas las operaciones para fracturas de cadera se demoraron más allá de 24 horas sin justificación clínica (8).

8.2.1 Efecto de la demora sobre los resultados de los pacientes.Así como también ocasiona angustia al paciente, la demora en la fijación operatoria se asocia con mortalidad y

morbilidad aumentada, y con la reducción de las posibilidades de éxito de la fijación interna y la rehabilitación.

Una demora de más de 24 horas entre el ingreso y la fijación operatoria de la fractura está asociada con un incremento

de la mortalidad (55). Se ha demostrado una cifra menor de mortalidad cuando la cirugía se efectúa dentro de las primeras doce horas (56), pero ese estudio era retrospectivo y la tasa inferior de mortalidad únicamente llegó a serevidente después de pasados cinco meses de la intervención. Se han mostrado resultados funcionales mejores a los tres

meses cuando el tiempo de espera para la cirugía era de 29 horas comparado con 57 horas (57).

La demora en la cirugía puede conducir también una incidencia aumentada de úlceras de decúbito (56). Sin embargo,

también se demostró que el tratamiento quirúrgico urgente durante la noche aumentaba la mortalidad (58). Los pacientes deberían operarse en el curso del horario laboral diurno, incluyendo los fines de semana (31, 32).


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Cualquier demora corta, inevitable, debería usarse para mejorar las condiciones clínicas, en particular la restauracióndel volumen circulatorio, y mejorar asímismo los procesos crónicos (31).

8.2.2 Debería evitarse la cancelación de la operación así como toda medida que comprometa la nutrición e hidratacióndel paciente.

8.2.3 Los pacientes deberían evaluarse totalmente antes de la cirugía y la demora solo justificarse en tales condicionescomo hipo-hiperkaliemia, fallo cardíaco mal controlado, diabetes y anemia. Sin embargo, es importante no perseguir

metas médicas poco realistas a expensas de la demora. No se considera generalmente apropiado demorar la cirugía acausa de procesos pulmonares infecciosos, pues una mejoría verdadera es inverosímil en presencia de la inmovilidadcontinuada y el dolor.

Si posible, la ci rugía debería real izarse en las pr imeras 24 horas, durante el día y en un qui rófanOrtopédica

Grado C, nivel I Esta recomendación coincide con el informe del Real Colegio de Médicos de Londres (4).

8.3 Experiencia del cirujano.Hay pruebas de que se obtienen mejores resultados cuando la operación es realizada por un cirujano experimentado (4,

31). Se reduce la duración de cirugía (59), se reduce la incidencia de complicaciones postoperatorias (60) y mejoran losresultados (36).

La cirugía de las fr actura de cadera debería reali zarse, o estar estrechamente supervisada, porun cir uj ano experimentado en la técni ca Grado B, nivel I I Una revisión de los hospitales en Anglia Oriental mostró variaciones considerables (8). Hasta el extremo, de que en doshospitales toda la cirugía de las fracturas de cadera era realizada por un especialista (consultant) y en dos no había

ninguno. Sin embargo, no había ninguna asociación entre la categoría del cirujano y la mortalidad. El informe de laComisión de Revisión confirmó que había amplias variaciones en los hospitales revisados (6). En algunos todos loscirujanos tenian el nivel de residente o superior. En otros más de la mitad de las operaciones eran realizadas por

médicos no supervisados (Senior House Officers ).


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9 Profilaxis de las complicaciones quirúrgicas.

9.1 Profilaxis contra la infección.

Se admite que los pacientes con fractura de cadera tienen riesgo de presentar infecciones respiratorias, infecciones de laherida e infecciones urinarias (8, 50). La mayoría de los pacientes tratados de fracturas de cadera en UK reciben

profilaxis antibiótica (8, 61), aunque la evidencia sobre el valor de la profilaxis antibiótica es conflictiva. Un meta-análisis publicado (62) y una reciente revisión sistemática completa de ensayos aleatorios (63) indican que laadministración de profilaxis antibiótica en pacientes que van a ser sometidos a cirugía de la cadera fracturada se asocia

con una menor incidencia de infección superficial y profunda de la herida, menos infecciones de orína y menosinfecciones respiratorias. La evidencia también sugiere que los protocolos que usan un agente efectivo contra el S.aureus durante una media de 12-24 horas presentan significativamente menos infecciones profundas de la herida que

aquellos que utilizan una dosis profilactica única.

La prof il axis antibiótica usando un agente efectivo contr a el S. aureus deber ser admini strada unhoras Grado A, nivel I a (62).

9.2 Profilaxis contra el tromboembolismo.Los pacientes quien tienen una cadera fracturada están al riesgo alto de tromboembolismo. Las técnicas de imagensugieren una incidencia de trombosis de la extremidad inferior de un 30%. En un estudio se encontró que la trombosisvenosa profunda era detectada clínicamente en un 7% de pacientes que no recibian profilaxis farmacológica,comparados con 3% de los que sí la recibieron; y que un 4% de los que no recibieron profilaxis sufrieron un embolismo pulmonar mortal, comparados con ninguno de los que sí recibieron profilaxis. (8) La literatura sobre la profilaxis

antirombótica es extensiva y compleja, con más de 50 ensayos aleatorizados publicados de diversos agentes. Se han publicado un buen número de revisiones sistemáticas con excelentes resultados. Estos se han examinado en la preparación de la directiva de SIGN sobre la profilaxis antirombótica, que se revisará en 1997. (64)

Las dir ectivas de SIGN sobre Profi lax is del Tromboemboli smo Venoso recomiendan que, después de uconsideración del balance riesgo de tromboemboli smo y del r iesgo de hemorr agia, l os pacientes concadera deberían r ecibi r :

•• Hepari na subcutánea de bajo peso molecul ar o hepari noides (danaparoid)

•• Dosis ajustada al peso de warf ari na (INR postoperatori o: 2.0-3.0)

•• Dextrano 70 intravenoso Grado A, nivel Ib (64

Nota de los Editores: Hay una continua controversia sobre el uso profiláctico de anticoagulantes en los pacientes con fracturas de cadera. Aunque se hayan mostrado sus beneficios en algunos estudios, los expertos difieren en la interpretación de los

resultados. Está en curso una revisión adicional de las evidencia disponibles y desarrolladas sobre los riesgos ybeneficios de la anticoagulación profiláctica en tales pacientes.

9.2.1 Hay una incidencia menor de trombosis venosa profunda con el uso de la anestésia raquídea en contraposición

a la general (44, 45, 65). La anestesia raquídea está contraindicada en pacientes con terapia anticoagulante reglada, y suuso en pacientes tratados preoperatoriamente con heparina subcutánea permanece discutible.

Ninguna recomendación firme puede hacerse en la actualidad: en cada caso debe determinarse su utilidad.

9.2.2 Es muy fácil llegar a estar tan inmersos en la decisión sobre que agente farmacológico o que técnica anestésica esmejor para la profilaxis contra el tromboembolismo, que se pierde de vista el que quizás los medios más importantes para reducir la incidencia de esta complicación son el mantenimiento de una adecuada hidratación y la mobilización

precoz (8, 66).

Para la prevención de tromboemboli smo:

•• Debería mantenerse una adecuada hi dratación en todos los pacientes•• Debería fomentar se la movi l ización precoz


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(ver secciones 10.4 y 11.2.1) Grado C, nivel I


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10. Cuidados postoperatorios precoces.

10.1 Alivio del dolor.Una buena analgesia durante el postoperatorio se asocia con una reducción de la morbilidad cardiovascular, respiratoria

y gastrointestinal. Asimismo se favorece la movilización precoz y una pronta alta hospitalaria. Sin embargo, losrequerimientos de analgésicos y la validez de los protocolos en uso no han sido evaluados aún por completo en los

pacientes con fractura de cadera. La evaluación adecuada del dolor y del nivel de analgesia en un paciente anciano yconfuso permanece aún como un desafío importante. Para aliviar el dolor están disponibles muchos medicamentos ymétodos de administración, no siendo posible dentro del marco de esta directiva el discutir técnicas específicas.

Debería adoptarse una evaluación r egular y formal mediante gráfi cas de puntuación del dolorcomo práctica ruti nar ia. Grado C, nivel I V (43)

10.2 OxígenoDebería considerarse el uso de rutina de oxígeno suplementario desde el momento del ingreso y a lo largo del período peroperatorio, aunque se necesita la confirmación adicional de su valor (50).

Se recomienda oxígeno suplementar io para por lo menos las seis horas posteriores a una anestesiageneral o raquídea Grado C, nivel I V (5

10.3 Balance de fluídos.Debería prestarse una atención cuidadosa para controlar la función renal, manteniendo el balance de fluídos y el

reponiendo las pérdidas de sangre (50).

10.4. Mobilización precoz.La mobilización precoz y una enérgica fisioterapia respiratoria pueden reducir las complicaciones infecciosas pulmonares (50).


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11. Rehabilitación y Alta.

11.1. Evaluación.Todos los pacientes deberían experimentar, dentro de 48 horas de entrada, una evaluación de su capacidad funcional

pre-lesional, apoyo social y las pertinentes condiciones clínicas actuales. Esto permitirá fórmular programas apropiadosde rehabilitación personalizada (67). El resultado de los test mentales y el status pre-lesional son los índices pronósticos

más fiables del éxito de la rehabilitación y pueden también usarse para una evaluación preliminar de las necesidades derehabilitación y potencial de cada paciente. Los pacientes relativamente alertas y aptos, incluyendo los que viven solos,son los que más se pueden beneficiar del proyecto de alta precoz. Los pacientes que anterioramente vivian de forma

precaria en sus casas pueden requerir períodos más largos de escrupulosa colaboración por parte del S. deRehabilitación del hospital para aumentar al máximo sus oportunidades de regreso al hogar. Los pacientes que tienenuna alta dependencia, muchos de los cuales sufren demencia, es improbable que puedan beneficiarse mucho de la

rehabilitación.

Dentr o de las 48 horas de entr ada, el personal de hospital debería obtener una hi stor iaconf ir mada de los aspectos siguientes:

•• estado funcional pre-lesional

•• apoyo social•• procesos clínicos actuales relevantes Grado B, nivel III

11.2. Rehabilitación11.2.1. La movilización y la rehabilitación multidisciplinaria debería comenzar dentro de las 24 horas de inicio del postoperatorio en la mayoría de los casos para fomentar la recuperación precoz e impedir las complicaciones tales como

las úlceras por decúbito y la trombosis venosa profunda. La mayoría de los pacientes debería tolerar la carga sobre laextremidad afectada a los pocos días.

11.2.2. Debería buscarse la colaboración con médicos geriatras para ayudar en la rehabilitación y tratamiento médico.Hay cada vez más evidencia de los beneficios de una colaboración postoperatoria entre cirujanos ortopédicos y

geriatras, con tendencia una más precoz independencia funcional, una estancia media reducida, una mejora deltratamiento de procesos médicos intercurrentes y una disminución de las necesidades futuras de cuidadosinstitucionales, incluyendo cuidados de enfermería domiciliaria (68-72).

Debería fomentarse la colaboración entre cir ujanos ortopédicos y geri atras, y entre disciplinas mmédicas interesadas siempre que sea posibl e Grado A, nivel I b (69-73)

11.3 Alta.11.3.1 Alta precoz. Una proporción importante de pacientes con fractura proximal de cadera, sobre todo aquellos con baja dependencia

previa y una puntuación alta en las pruebas mentales, pueden remitirse rápidamente a su hogar sin detrimento de sufutura condición funcional o del resultado quirúrgico. Hay evidencia de que los planes de alta precoz aplicados liberan

recursos del sector hospitalario acortando el tiempo de estancia sin transferir costos inaceptables a los servicios socialesy de salud comunitarios, o comprometiendo los niveles funcionales subsiguientes (67, 73, 74).

La evaluación cuidadosa tras el ingreso identificará los casos apropiados para la aplicación del alta precoz. Lascircunstancias locales dictarán la naturaleza de los protocolos y deberían constituirse y desarrollarse disposicioneslocales entre el hospital y los servicios sociales y de salud comunitarios. Idealmente, deberían también desarrollarse

acuerdos contractuales de servicios teniendo en cuenta el personal adicional de apoyo comunitario que se requiere paraesto.

Los planes de alta precoz aplicados pueden permitir la descarga directa desde la unidad ortopédica de agudos hasta deun tercio los pacientes con fractura de cadera admitidos desde el hogar, con una estancia media de 12 días (75). Tales

planes deberían, sin embargo, verse como complementarios más que reemplazando la rehabilitación de los pacientesinternados, ya que los pacientes con gran dependencia previa continuarán requeriendo tratamiento rehabilitador durantesu ingreso.


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El consejo de salud, las fundaci ones y los departamentos de trabajos sociales deberían tr abajarestablecer los planes precoces de alta. Grado B, nivel I I I

11.3.2. Unidades de Rehabilitación Geriátrico-Ortopédicas.Estas unidades proveen las necesidades de rehabilitación para los pacientes que no puedan devolverse desde las

unidades ortopédicas de agudos a su hogar rápidamente y sin riesgo. En la práctica ellos trabajan principalmente enrelación con grandes Servicios de Ortopedia, en los que el gran número de enfermos justifica la creación de unidadesespecializadas. En una unidad típica, la atención médica y la rehabilitación multidisciplinaria son supervisadas por un

geriatra, en colaboración con un ortopeda disponible para el tratamiento de las complicaciones quirúrgicas. Tales permiten un uso más eficiente de las camas de agudos al asumir la dirección de los casos potencialmente con estanciamás larga, los que requieren rehabilitación prolongada con anterioridad a la alta y los que son incapaces de regresar elhogar, para los cuales debe encontrarse una ubicación alternativa.

11.3.3 Pacientes admitidos desde centros de acogida con fractura de cadera.Alrededor de una tercera parte de los pacientes que se admiten con fractura de cadera proceden de centros de acogida,muchos de Residencias de la 3ª Edad y hospitales de larga estancía. Un porcentaje alto sufre de demencia y por lo tantoserá unicamente capaz de cooperación limitada con la rehabilitación. Aunque muchos puedan volver a su vivienda

habitual, con ayuda de los cuidados de la enfermería domiciliaria, los resultados son pobres, con una tasa de mortalidad

muy por encima del 50% anual (67, 73, 74).

11.4 Alta planificada.El departamento de salud ha publicado recientemente una guía general sobre la planificación del alta ha sido

recientemente publicada (76). Esta guía es particularmente pertinente en todo lo relativo al alta de personas mayores, ydebería formar la base de protocolos locales e incorporarse a los contratos.

• La planificación del alta debería basarse en la evaluación multidisciplinaria y multiagencia del estadofísico, mental, social y funcional. Esto involucrará a la enfermería de hospitales y Centros de Salud, doctores, médicaliadas a la medicina, trabajadores sociales y gerentes.

• Se nombrará a un miembro del equipo multidisciplinario como responsable de coordinar el proceso de alta

• Debería efectuarse una evaluación precoz de las circunstancias domésticas, y del apoyo comunitario formal e informal.La coordinación entre los servicios social y cuidados primarios facilitará los arreglos del traslado

• Tanto el paciente como los cuidadores deberían ser figuras centrales en la planificación del alta, y siempre que seanecesidades y deseos deberán ser tomados en cuenta.

• No se dará el alta a nadie hasta que el apoyo esperado esté listo y el paciente se encuentre bien..En este contexto las altas que preceden al fin de semana deberían evitarse en lo posible

• Información escrita sobre el estilo de vida, medicación, movilidad, pronóstico esperado, control del dolor yrecursos de ayuda y consejos deberían estar disponiblea para el paciente y sus cuidadores

• Se debería avisar al paciente, a los cuidadores y a los servicios comunitarios sobre la posible de fecha delalta

• Los médicos generales deberían recibir información precoz y completa sobre la estancia hospitalaria, objetivosde rehabilitación, servicios asignados y futuras citaciones para seguimiento Grado C, nivel I

• Se prestará consideración a la prevención secundaria con atención a los peligros potenciales de hogar familiar,técnicas de traslado y provisión de sistemas de alarma apropiados.

• Los cuidadores profesionales deberían ser conscientes de los efectos psicosociales de las caidas y fracturas decadera, sobre el paciente y la familia. El paciente puede desarrollar un miedo persistente a caer que llevará a unconfianza y aumento de la dependencia. La caída y el ingreso en el hospital pueden haber supuesto una crisis para loPuede haber culpabilidad, temor a la dependencia e incapacidad para encarar el problema.

Todo esto requerirá estímulo y apoyo continuo por parte de los

Grado C, nivel IV


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12 Puesta en marcha de la Directiva.

12.1 Desarrollo de protocolos locales.Es de esperar que la directiva se adoptará después de ser discutida localmente por el personal medico y la Gerencia. Elcomité de Revisión Clínica del Area debería involucrarse totalmente. Se harían arreglos locales para la redacción de protocolos específicos que llevasen a cabo la directiva nacional en los distintos hospitales, unidades y consultas.

La directiva puede usarse para desarrollar un simple protocolo local global. Sin embargo, el resultado sería un

documento abultado y por lo tanto con menos probabilidad de ser usado regularmente que un documento menor. Elconsenso sería también más difícil de alcanzar. Protocolos más pequeños que cubran aspectos específicos deltratamiento de las fracturas de cadera pueden resultar clínicamente más aceptables y valiosos.

12.2 Los individuos implicados en el desarrollo de protocolos locales variarán de acuerdo con las específicas áreas detratamiento, y serán seleccionados de la lista del Anexo 1. Es importante que cuando el protocolo pueda incidir sobre elservicio comunitario se incluyan representantes de cuidados primarios, servicios de salud comunitaria y trabajadoressociales.

Después que el personal apropiado haya desarrollado y alcanzado un acuerdo sobre los protocolos locales, estosdeberían hacerse circular entre los miembros pertinentes del personal y mostrado en los respectivos departamentos.

Pueden usarse los medios siguientes para promocionar su uso.

12.3 Recordatorios específicos a los pacientes en el momento de la admisión.Estos pueden incluir proformas de registro de casos, exhibición de tablas, listas de comprobación y organigramas en lasSalas de Estar del personal, en las Plantas de hospitalización y en las Salas de Tratamiento. El Anexo 2 provee un

ejemplo, pero otros formatos pueden ser igual o más apropiados.

12.4 Educación continuada.Se requerirá educación continuada del personal pertinente, enumerado en el Anexo 1, mediante conferencias,demostraciones, visitas a diversos departamentos y lugares por los que los pacientes con fractura de cadera pasan el

curso de su tratamiento, revisión de presentaciones, etc. Puede nombrarse a un miembro específico de personal como

coordinador, o varios miembros con objetivos definidos para asegurar que la cobertura es completa.

12.5 Revisión.La fractura de cadera es por muchas razones un tema ideal para la revisión clínica. Se define bien y la mayor parte de

los casos se presentan inmediatamente. Sus cuidados son costosos y hay variaciones considerables en el tratamiento, particularmente en los aspectos que conciernen a la rehabilitación. Los resultados importantes (mortalidad,institucionalización, movilidad) también muestran variaciones considerables entre centros. Ambos la Comisión de

Revisión (6) y el Programa Escocés de Evaluación de Necesidades (77) recomiendan el desarrollo de revisionesnormalizadas sistemáticas del tratamiento de las fracturas de cadera. Los beneficios incluirían monitorización de lacalidad de la asistencia:

• comparando la casuística y los resultados entre centros:

• documentando el proceso de mejora de las normas de cuidados y de los resultados.

La información mínima para ser registrada en las notas de cada caso está presente en el Anexo 4. Además, ha sido

desarrollado una colección de datos (dataset) por el proyecto Standardisation of Hip Fracture Audit in Europe

(SAHFE) (ver Anexo 5). Un número de hospitales Escoceses están ya recogiendo datos similares bajo los auspicios dela Scottish Hip Fracture Audit. El dataset provee un método normalizado de grabar unidades de información en sunúcleo, y se recomienda su adopción por todos los hospitales Escoceses. El software apropiado para facilitar la participación en la revisión está disponible si es requerido.

Los hospitales escoceses deberían participar en la Scottish Hip Fracture Audit. Grado C, nivel IV

12.6 Garantía de calidad y mejora continuada de la misma.Los gerentes de los hospitales, los directores clínicos y los comités de revisión deberían asegurar que el rendimiento delos componentes del sistema alcanza o excede las normas definidas. Los compradores deberían acordar objetivos con

los proveedores, incorporarlos en contratos y posteriormente controlarlos.


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12.7. Puntos de referencia.Resulta ventajoso que localidades diferentes utilicen datasets similares y que puedan generarse revisiones de datos

comparativos. El dataset del Anexo 5 incluye la información necesaria para un punto de referencia común y asegurara laequivalencia de la casuística.

12.8 Implicaciones de los recursos.

El fin principal de esta directiva es la de mejorar la calidad de los cuidados a las personas ancianas con fracturas decadera en términos de procesos y resultados. Es dudoso que cualquier recomendación no tenga alguna implicaciónfinanciera, aunque puede beneficiar al servicio de salud, y desde luego a la sociedad como totalidad.

Es probable que estancias medias más cortas, menos complicaciones, mayor independencia y una probable reducciónde la institucionalización prolongada reducirán los costes totales. También se debe reconocer que el fracaso de una parte

del servicio en ofrecer una financiación adecuada puede resultar en costes suplementarios para otros (p. ej. unarehabilitación inadecuada puede conducir a costes extras para los servicios comunitarios y los familiares de los pacientes). Los costos totales a la sociedad deben considerarse en todo momento.

Los recursos totales requeridos para la gestión y los cuidados continuados de los pacientes con fracturas de cadera es probable que se eleven. El nivel del personal, especialmente de enfermería, deben ser el adecuado para atender a estos pacientes debilitados. Cada vez hay más personas mayores , más fracturas de cadera y más incertidumbre sobre el

efecto de las medidas preventivas. Los costos crecientes para la sociedad probablemente puedan ser minimizadosúnicamente asegurando que todos los pacientes que sufren una fractura de cadera reciben a tiempo el beneficio de loscuidados basados en la mejor evidencia disponible.

12.9. Declaración de intenciones.Esta directiva está diseña para ofrecer información de ayuda en la adopción de medidas y está basada en la mejorinformación disponible en la fecha de su publicación. No está destinada a servir o ser interpretada como un standard dereferencia. Los standards de tratamiento médico se determinan en base a todos los datos clínicos disponibles para un

caso concreto y están sujetos a los cambios tecnológicos y los avances del conocimiento científico y la evolución de losmodelos de cuidados.

• La adhesión a esta directiva no asegurará necesariamente un resultado exitoso en cada caso, ni debe interpretarse quese incluyen todos los métodos apropiados de cuidados, o se excluyen otros métodos aceptables de cuidados dirigidos a

obtener los mismos resultados.• El juicio definitivo con respecto a un procedimiento clínico particular o el plan de tratamiento debe ser hecho por elmédico, el personal de enfermería o terapéuta a la luz de los datos presentados por el paciente, el diagnóstico y lasopciones de cuidados disponibles.

• Desviaciones importantes de la directiva nacional como se recogen en protocolos locales deberían documentarsetotalmente y explicar las razones para esas diferencias.

• Desviaciones importantes de los protocolos locales deberían documentarse totalmente en las notas del caso de cada paciente en el momento de tomar la decisión pertinente, y por la persona que toma esa decisión.

• Un documento de fondo sobre las implicaciones legales de estas directivas, preparado por Dr Pamela Abernethy deSimpson & Marwick W.S., está disponible en la secretaria del SIGN.


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13. Desarrollo de la Directiva.

13.1. Cuerpos responsablesEsta directiva ha sido desarrollada por el Real Colegio de Médicos de Edimburgo actuando en nombre de la Red deDirectivas Intercolegiadas Escocesas (Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN) y ha sido aceptado porSIGN como Directiva Nacional Escocesa de donde deberían derivarse los protocolos locales.

13.2. Proceso de desarrollo.El grupo de desarrollo de la directiva se ha reunido en ocho ocasiones entre Diciembre 1993 y Abril 1995 para escucharlas pruebas y desarrollar la directiva. Se fueron desarrollando borradores sucesivos mediante síntesis de la literatura,

correspondencia y discusiones. Se clasificó la evidencia utilizando el sistema propuesto por la Agencia de EstadosUnidos para la Investigación y Política de Salud Pública (1), que ha sido adoptada por todas las directivas SIGN.

El proceso de desarrollo tuvo lugar durante el período de transición en el que la Scottish Intercollegiate GuidelinesNetwork (SIGN) se estaba formando y al mismo tiempo desarrollaba un abordaje multidisciplinario basado en laevidencia, para la elaboración de directivas nacionales. La revisión de literatura emprendida para esta directiva no

estaba totalmente documentada y la directiva por lo tanto no sigue enteramente los criterios actuales para la validez de

las directivas nacionales abogadas por el SIGN. Estos se aplicarán a la primera revisión de la directiva (ver sección 14).

Un primer borrador de la directiva se presentó en Marzo 1995 a una reunión de medicos interesados, gerentes deorganizaciones compradoras y proveedoras y representantes de pacientes para su discusión, crítica y comentarios. La pertinente información de esta conferencia se ha incorporado en el documento final. Un borrador posterior de la

directiva se envió para revisión a diversos especialistas a fin de que emitiesen comentarios sobre las seccionesrelacionadas con sus particulares áreas de experiencia.

13.3. Diseminación.La directiva se enviará a:

• determinados profesionales en cada uno de los grupos pertinentes a lo largo de Escocia.

• Ejecutivos Principales, Directores Médicos y Directores Clínicos del Fundaciones que estén implicados en eltratamiento, rehabilitación o cuidados continuados en la comunidad de pacientes con fracturas de cadera.

• Consejos Generales de Gerentes, Directores de Salud, Planificación y Contratos Públicos y otros funcionarios profesionales principales del Consejo de Salud de Escocia (Scottish Health Boards).

• Presidentes de Comités Médicos de Area, Comités y Consejos de Revisión de las Areas y los comités de consejeros profesionales.

• Comités Médicos Locales.

• Consejos Locales de Salud.

• Directores de Asistencia Social.

• Diversos organismos educativos.

• Miembros de las sociedades de especialistas pertinentes en Escocia.

• Otros sujetos seleccionados.


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14. Recomendaciones para la revisión e investigación.

14.1. La Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN será responsable de la revisión y actualización de ladirectiva. Una revisión formal tendrá lugar en 1999 y se distribuirán las correcciones según las necesidades delmomento y, excepcionalmente, en un futuro próximo si llega a ser necesaria una enmienda importante.

14.2. El Grupo de Desarrollo de la Directiva no intentó elaborar una revisión cuantitativa o meta-análisis de los datos.Sin embargo, el Grupo de Revisión Cochrane sobre fracturas de cadera, asociado con dos miembros del grupo, sí la han

emprendido actualmente. La revisión de la directiva puede ser necesaria después de la publicación de los resultados delGrupo de Revisión Cochrane (18, 63)

Otra información que probablemente llegue a estar disponible en un futuro próximo, necesitando la revisión de estadirectiva:

• meta - análisis de los datos sobre la prevención de las fracturas de cadera y caídas.

• desarrollo de nuevos medios de fijación.

• desarrollos recientes en la organización de servicios tales como apoyo al alta temprana.

14.3 Está claro en esta directiva que se requiere todavía mucha investigación en casi todos los aspectos de la prevencióny tratamiento de las fracturas de cadera, incluyendo:

• prevención y tratamiento de la osteoporosis

• prevención de caídas en los ancianos

• niveles requiridos al personal de enfermería para el tratamiento de pacientes con fractura de cadera

• evaluación y tratamiento del dolor

• definición de un grupo mínimo de datos estandarizados para su uso en Escocia.

Debería fomentarse el interés entre los clínicos de las diversas especialidades mediante grupos financiados.


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Referencias.

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