STUDIU CLINIC ASUPRA UNUI NUMĂR DE 680 DE SCOLIOZE OPERATE PRIN

RAHISINTEZĂ POSTERIOARĂ

PROF. DR. MIHAI JIANU, DR.PROF. DR. MIHAI JIANU, DR. ALEXANDRU THIERY, ALEXANDRU THIERY, DR.DR. BEATRICE FRUMUBEATRICE FRUMUŞŞEANU, DR.EANU, DR. RALUCA RALUCA

DAMEANDAMEAN

DefiniDefiniţţieie

•Scolioza structurală este o deformare a Scolioza structurală este o deformare a coloanei vertebrale pe o întindere mai coloanei vertebrale pe o întindere mai mică sau mai mare , în cele trei planuri mică sau mai mare , în cele trei planuri spaţialespaţiale:: frontal, frontal, sagital şi axial, ceea ce sagital şi axial, ceea ce o diferenţiază de deformările într-un o diferenţiază de deformările într-un singur plan cum este în cifoză.singur plan cum este în cifoză.

• Este o afecţiune incomplet reductibilă Este o afecţiune incomplet reductibilă care se însoţeşte de rotaţia vertebrelor care se însoţeşte de rotaţia vertebrelor şi implicit de apariţia gibozităţii costale, şi implicit de apariţia gibozităţii costale, fapt ce o diferenţiază de atitudinea fapt ce o diferenţiază de atitudinea scoliotică.scoliotică.

Hipercifoza Hipercifoza HiperlordozaHiperlordoza

ETIOLOGIEETIOLOGIECu toate că există foarte multe studii referitoare la etiologia Cu toate că există foarte multe studii referitoare la etiologia scoliozei, cauza acestei boli rămâne incertscoliozei, cauza acestei boli rămâne incertăă..

Doi factori sunt unanimi recunoscuDoi factori sunt unanimi recunoscuţţi :i :• Factorul geneticFactorul genetic

Studii credibile arată că 25 până la 30% din pacienţii cu Studii credibile arată că 25 până la 30% din pacienţii cu scolioză au rude până la gradul 3 bolnave de scolioză scolioză au rude până la gradul 3 bolnave de scolioză idiopatică; unii cercetători avansează chiar o cifră de 50%.idiopatică; unii cercetători avansează chiar o cifră de 50%.

• Factorul endocrinFactorul endocrina. Hormonii de creşterea. Hormonii de creştereRolul hormonilor de creştere este frecvent amintit în cele Rolul hormonilor de creştere este frecvent amintit în cele mai multe din studii.mai multe din studii.De asemenea, s-a constatat pe serii mari că bolnavii cu De asemenea, s-a constatat pe serii mari că bolnavii cu scolioză au o talie mai mare decât copiii fără deviaţii ale scolioză au o talie mai mare decât copiii fără deviaţii ale rahisului.rahisului. b. Melatoninab. MelatoninaStudii experimentale pe animale au demonstrat că Studii experimentale pe animale au demonstrat că distrugerea glandei pineale antrenează o scoliozădistrugerea glandei pineale antrenează o scolioză..

CLASIFICAREA SCOLIOZELORCLASIFICAREA SCOLIOZELOR • După majoritatea autorilor, scoliozele se După majoritatea autorilor, scoliozele se

împart în structurale şi nestructurale.împart în structurale şi nestructurale.

• Scoliozele nestructurale se mai numesc şi Scoliozele nestructurale se mai numesc şi scolioze funcţionale sau atitudine scoliotică. scolioze funcţionale sau atitudine scoliotică. Ele sunt reprezentate de o deviaţie simplă Ele sunt reprezentate de o deviaţie simplă laterală a coloanei vertebrale, reductibilă şi laterală a coloanei vertebrale, reductibilă şi fără rotaţia vertebrelor.fără rotaţia vertebrelor.

• Scoliozele structurale se caracterizează Scoliozele structurale se caracterizează prin persistenţa curburilor, a rotaţiei prin persistenţa curburilor, a rotaţiei vertebrelor şi a deformărilor vertebrale şi vertebrelor şi a deformărilor vertebrale şi costale la flexia anterioară a coloanei costale la flexia anterioară a coloanei vertebrale, în clinostatism sau la vertebrale, în clinostatism sau la suspendare.suspendare.

Scolioze nestructuraleScolioze nestructurale • Cauze:Cauze:a)a) inegalitatea membrelor inferioareinegalitatea membrelor inferioareb)b)contractura muşchilor trunchiului (în contractura muşchilor trunchiului (în

trauma-tisme vertebrale, fracturi)trauma-tisme vertebrale, fracturi)c)c) asimetria articulaţiei lombosacrateasimetria articulaţiei lombosacrated)d)retracţia muşchiului retracţia muşchiului

sternocleidomastoidian – torticolissternocleidomastoidian – torticolise)e)atrofia unilaterală a membrelor superioareatrofia unilaterală a membrelor superioaref)f) amputaţia membrului superioramputaţia membrului superiorg)g)atitudine scoliotică fără cauze aparenteatitudine scoliotică fără cauze aparenteh)h)copii de vârstă şcolară ce adoptă o poziţie copii de vârstă şcolară ce adoptă o poziţie

defectuoasădefectuoasăi)i) atitudinea scoliotică a tinerelor feteatitudinea scoliotică a tinerelor fete

• Scolioze structuraleScolioze structurale(după Scoliosis Research Society)(după Scoliosis Research Society) : : IdiopaticeIdiopaticea)a) infantilă(0-2 ani)infantilă(0-2 ani)b)b) juvenilăjuvenilăc)c) a adolescentuluia adolescentului• Scolioze neuromusculareScolioze neuromusculare NeurologiceNeurologice **Etiologie centralăEtiologie centralăa)a) infirmitate motorie cerebralăinfirmitate motorie cerebralăb)b)maladia Freidreichmaladia Freidreichc)c) tumori medularetumori medulared)d)siringomielie dobândităsiringomielie dobândită *Etiologie periferică*Etiologie perifericăa)a)neuropatii perifericeneuropatii perifericeb)b)Charcot-Marie-ToothCharcot-Marie-Toothc)c) poliomielităpoliomielităd)d)amiotrofii spinale infantileamiotrofii spinale infantilee)e)artrogripoză neurologicăartrogripoză neurologică

MusculareMuscularea)a)miopatii (Duchenne,Becker)miopatii (Duchenne,Becker)b)b)Artrogripoză muscularăArtrogripoză muscularăc)c)Hipotonie muscularăHipotonie musculară

Malformaţii congenitalMalformaţii congenitalee• OsoaseOsoasea)a)hemivertebrehemivertebreb)b)bloc vertebral bloc vertebral c)c)fuziuni costale fuziuni costale

• NeurologiceNeurologicea)a)siringomyeliesiringomyelieb)b)diastematomieliediastematomielie

Maladii constituţionaleMaladii constituţionale• Maladii osoase constituţionale cu răsunet vertebral Maladii osoase constituţionale cu răsunet vertebral a)a)nanism distroficnanism distroficb)b)displazie spondilo-epifizo-metafizarădisplazie spondilo-epifizo-metafizarăc)c) mucopolizaharidoze,etc.mucopolizaharidoze,etc.

• Maladii osoase constituţionale de natură ecto sau Maladii osoase constituţionale de natură ecto sau mezodermicămezodermică

a)a)neurofibromatozăneurofibromatozăb)b)boala Marfanboala Marfanc)c) maladia Ehlers-Danlosmaladia Ehlers-Danlos

• Scolioze secundareScolioze secundarea)a)postiradierepostiradiereb)b)postinfecţioasepostinfecţioasec)c) posttraumaticeposttraumaticed)d)postoperatoriipostoperatorii

Alte principii de clasificare ale Alte principii de clasificare ale scoliozelorscoliozelor

Orientarea concavităţii curburii:Orientarea concavităţii curburii:a)a) dextroconvexădextroconvexăb)b) dextroconcavădextroconcavă

Proba firului de plumb:Proba firului de plumb:a)a) scolioze echilibrate (firul cade în pliul interfesier)scolioze echilibrate (firul cade în pliul interfesier)b)b) scolioze neechilibratescolioze neechilibrate

Reductibilitatea scoliozei:Reductibilitatea scoliozei:a)a) reductibilăreductibilăb)b) nereductibilănereductibilă

Numărul de curburi:Numărul de curburi:a)a) scolioză unică (o singură curbură)scolioză unică (o singură curbură)b)b) scolioză dublăscolioză dublăc)c) scolioza triplăscolioza triplă

Scolioza congenitalScolioza congenitalăă

Scolioza Scolioza îîn cadrul bolii Marfann cadrul bolii Marfan

Scolioza in maladia Scolioza in maladia RecklinghausenRecklinghausen

Scolioza traumaticScolioza traumaticăă

DEPISTAREA SCOLIOZEIDEPISTAREA SCOLIOZEI

• îîn maternitate - formele congenitalen maternitate - formele congenitale

• îîn primii ani de vian primii ani de viaţăţă - formele precoce (foarte rare) - formele precoce (foarte rare)

• îîn perioada pubertn perioada pubertăţăţii - prin screening ii - prin screening şşcolarcolar

• Se apreciazSe apreciazăă : :

a)a) rectitudinea sau deformarea axului coloanei rectitudinea sau deformarea axului coloanei vertebralevertebrale

b)b) rotarotaţţia vertebralia vertebralăă reprezentat reprezentatăă de gibozitatea costal de gibozitatea costalăăc)c) echilibrul umerilorechilibrul umerilord)d) echilibrul bazinuluiechilibrul bazinuluie)e) simetria simetria şşolduriloroldurilor

EXAMENUL CLINICEXAMENUL CLINIC • În mod normal coloana vertebrală este perfect În mod normal coloana vertebrală este perfect

rectilinie în plan frontalrectilinie în plan frontal,, iar în plan sagital prezintă iar în plan sagital prezintă trei curburi fiziologice: trei curburi fiziologice: lordoza cervicală lordoza cervicală cu cu concavitatea spre posterior,concavitatea spre posterior,cifoza toracalăcifoza toracală cu cu convexitatea spre posterior (35°-40°)şi convexitatea spre posterior (35°-40°)şi lordoza lordoza lombară(50lombară(50°).°).

• Prima examinare a unui pacient care prezintă o Prima examinare a unui pacient care prezintă o deformare vertebrală trebuie să cuprindă mai deformare vertebrală trebuie să cuprindă mai multe etape:multe etape:

a)a) recunoaşterea deviaţiei coloanei vertebrale;recunoaşterea deviaţiei coloanei vertebrale;b)b) aprecierea caracterului său structural;aprecierea caracterului său structural;c)c) atribuirea unei etiologii;atribuirea unei etiologii;d)d) prognostic de evoluţie;prognostic de evoluţie;e)e) alegerea conduitei terapeutice.alegerea conduitei terapeutice.

Examinarea in picioare - se Examinarea in picioare - se apreciaza:apreciaza:

a)a) echilibrul umerilorechilibrul umerilor

b)b) echilibrul bazinuluiechilibrul bazinului

c)c) balansul sagital balansul sagital

d)d) eventuala inegalitate a membrelor eventuala inegalitate a membrelor inferioareinferioare

e)e) starea tegumentelorstarea tegumentelor

Examinarea in flexie anterioara – se Examinarea in flexie anterioara – se apreciazapreciazăă prezen prezenţţa gibozita gibozităţăţiiii

Repere topograficeRepere topografice

FORME TOPOGRAFICEFORME TOPOGRAFICEA.A. Scolioze cu curbură principală Scolioze cu curbură principală

unicăunică

Scolioze cervico-toracaleScolioze cervico-toracale

● 1%1%● Vertebre limita C6,C7 - T6,T7Vertebre limita C6,C7 - T6,T7● Vertebra vVertebra vâârf C7 - T1rf C7 - T1

Scolioze toracaleScolioze toracale

● Vertebre limitVertebre limităă T4, T5, T6 - T11,T12 T4, T5, T6 - T11,T12● Vertebra vVertebra vâârf T2 - T11rf T2 - T11

Scolioze toraco-lombareScolioze toraco-lombare

● Vertebre limitVertebre limităă T7, T8 - L2, L3 T7, T8 - L2, L3● Vertebra vVertebra vâârf T12 - L1rf T12 - L1

Scolioze lombareScolioze lombare

Vertebre limitVertebre limităă T11, T12 - L4, L5 T11, T12 - L4, L5 Vertebra vVertebra vâârf L2 - L4rf L2 - L4

•B.B. Scolioze cu două curburi Scolioze cu două curburi principale (scolioze duble principale (scolioze duble majore)majore)

aa))Scolioze duble toraco-lombare Scolioze duble toraco-lombare

b)Scolioze duble toracaleb)Scolioze duble toracale

• C.C. Scolioze cu trei curburi Scolioze cu trei curburi majore(triple majore)majore(triple majore)

Scolioza dublScolioza dublăă toracal toracalăă şşi lombari lombarăă

• Vertebre limita T6-T11/T11-L4Vertebre limita T6-T11/T11-L4

EXAMEN RADIOLOGICEXAMEN RADIOLOGIC

• Radiografia de faţă trebuie făcută în Radiografia de faţă trebuie făcută în poziţia „în picioare”,cu bazinul echilibrpoziţia „în picioare”,cu bazinul echilibrat, at, pe pe un clişeu de 30X90 cm,un clişeu de 30X90 cm, de la o distanţă de de la o distanţă de 1,5m,1,5m, pentru a vizualiza în întregime rahisul, pentru a vizualiza în întregime rahisul, de la baza craniului la sacru. Se repereazde la baza craniului la sacru. Se repereazăă::

• Vertebra limitVertebra limităă superioar superioarăă

• Vertebra limitVertebra limităă inferioar inferioarăă

• Vertebra vVertebra vâârf (sommet)rf (sommet)

DETERMINAREA UNGHIULUI DETERMINAREA UNGHIULUI COBBCOBB

APRECIEREA MATURITAPRECIEREA MATURITĂŢĂŢII II OSOASE-TESTUL RISSEROSOASE-TESTUL RISSER

DETERMINAREA ROTADETERMINAREA ROTAŢŢIEI IEI VERTEBRALEVERTEBRALE

EVOLUTIVITATEEVOLUTIVITATE

• Din punct de vedere al evolutivităţii, Din punct de vedere al evolutivităţii, scoliozele sunt de două feluri: evolutive şi scoliozele sunt de două feluri: evolutive şi neevolutive.neevolutive.

• Se consideră în mod clasic că, scoliozele Se consideră în mod clasic că, scoliozele neevolutive sunt acelea care la vârsta de 15-16 neevolutive sunt acelea care la vârsta de 15-16 ani nu depăşesc 30°.ani nu depăşesc 30°.

• Dimpotriva, scoliozele evolutive care sunt de Dimpotriva, scoliozele evolutive care sunt de altfel şi cele mai numeroase, trec de 30° la vârste altfel şi cele mai numeroase, trec de 30° la vârste chiar mai mici, ajungând la 80-90°, uneori chiar la chiar mai mici, ajungând la 80-90°, uneori chiar la 140° şi chiar mai mult 140° şi chiar mai mult

• O scolioză evolutivă se agravează treptat în O scolioză evolutivă se agravează treptat în timp până la vârste foarte înaintate, pierzând timp până la vârste foarte înaintate, pierzând între 1-2° anual.între 1-2° anual.

• De altfel, o scolioză evolutivă netratată, va De altfel, o scolioză evolutivă netratată, va evolua până la o limită ce pare programată evolua până la o limită ce pare programată genetic.genetic.

TRATAMENTUL SCOLIOZELOR TRATAMENTUL SCOLIOZELOR IDIOPATICEIDIOPATICE

TRATAMENTUL TRATAMENTUL KINETOTERAPICKINETOTERAPIC

• Kinetoterapia este utila in toate Kinetoterapia este utila in toate etapele Stagnaraetapele Stagnara,, dar rolul ei nu trebuie dar rolul ei nu trebuie intotdeauna fetiintotdeauna fetişşizat.izat.

• Dacă kinetoterapia nu poate Dacă kinetoterapia nu poate împiedica evoluţia unei scolioze, ea poate împiedica evoluţia unei scolioze, ea poate totuşi permite încetinirea evoluţiei acesteia totuşi permite încetinirea evoluţiei acesteia . Orice forma de activitate fizica trebuie . Orice forma de activitate fizica trebuie incurajata inclusiv sportul de performanincurajata inclusiv sportul de performanţţa. a. Este o greseala interzicerea orelor de Este o greseala interzicerea orelor de educatie fiziceducatie fizicăă din programul scolar. din programul scolar.

Kinetoterapia nu are niciKinetoterapia nu are nici o o eficacitate in scoliozele evolutiveeficacitate in scoliozele evolutive

(cele peste 30 (cele peste 30 °°

Cobb)Cobb)

ÎÎnotul utilizat ca unicnotul utilizat ca unicăă metod metodăă de tratament este total ineficient de tratament este total ineficient şşi chiar di chiar dăăununăător deoarece tor deoarece intintâârzie cu luni sau ani de zile rzie cu luni sau ani de zile aplicarea unei terapii corecte.aplicarea unei terapii corecte.

TRATAMENTUL ORTOTICTRATAMENTUL ORTOTIC

• În cazul recomandării corsetuluiÎn cazul recomandării corsetului, , trebuiesc trebuiesc făcute două remarci: corsetul este inutil la copiii făcute două remarci: corsetul este inutil la copiii a căror angulaţie este sub 30°, deoarece scolioza a căror angulaţie este sub 30°, deoarece scolioza poate fi neevolutivă, iar purtarea lui nu este poate fi neevolutivă, iar purtarea lui nu este lipsită de inconveniente funcţionale şi psihice.lipsită de inconveniente funcţionale şi psihice.

• Tratamentul ortotic este considerat eficient Tratamentul ortotic este considerat eficient atunci când la sfârşitul creşterii osoase valoarea atunci când la sfârşitul creşterii osoase valoarea curburii este de +/- 5° din valoarea iniţială a curburii este de +/- 5° din valoarea iniţială a angulaţiei.angulaţiei.

Corsetul nu corectează curburaCorsetul nu corectează curbura scoliotică ci numai previne scoliotică ci numai previne agravarea ei.agravarea ei.

Pentru a fi eficace corsetul trebuie Pentru a fi eficace corsetul trebuie purtat 20-22 ore pe zi. Utilizarea purtat 20-22 ore pe zi. Utilizarea corsetului este inutila la fete la mai corsetului este inutila la fete la mai mult de trei ani de la menarha mult de trei ani de la menarha şşi la i la bbăăieieţţi peste vi peste vâârsta de 17-18 ani.rsta de 17-18 ani.

TRATAMENTUL CHIRURGICALTRATAMENTUL CHIRURGICAL

• Tratamentul chirurgical trebuie propus cand Tratamentul chirurgical trebuie propus cand valoarea angulatiei depvaloarea angulatiei depăşăşeeşşte 40°.te 40°.

• Momentul optim de interventie chirurgicalMomentul optim de interventie chirurgicalăă se se situează în jurul vârstei osoase de 13 ani la fete şi situează în jurul vârstei osoase de 13 ani la fete şi 15 ani la băieţi, corespunzând stadiului Risser 1.15 ani la băieţi, corespunzând stadiului Risser 1.

• În această perioadă, coloana prezintă maximum În această perioadă, coloana prezintă maximum de flexibilitate, iar corecţia obţinută poate fi de flexibilitate, iar corecţia obţinută poate fi aproape completă; în plus nu există riscurile unei aproape completă; în plus nu există riscurile unei deformă prin creşterea reziduală a rahisului deformă prin creşterea reziduală a rahisului (efectul „vibrochen”).(efectul „vibrochen”).

•Banca de osBanca de os

Potential evocat Cell-saverPotential evocat Cell-saver

RRezultate postoperatoriiezultate postoperatorii

Flexie anterioarFlexie anterioarăă postoperatorie postoperatorie

Implantele metalice, tije, şuruburi Implantele metalice, tije, şuruburi etc. rămân pe loc toată viaţa şi nu etc. rămân pe loc toată viaţa şi nu modifică semnificativ mobilitatea modifică semnificativ mobilitatea trunchiului.trunchiului.

STUDIU PERSONAL PE 14 ANI STUDIU PERSONAL PE 14 ANI 01.01.1999 – 30.09.201201.01.1999 – 30.09.2012

•Bolnavi cu scolioza consultaBolnavi cu scolioza consultaţţi.i.............14.85014.850

•Total scolioze operate……………Total scolioze operate……………......…….…….753753

•Scolioze operate prin Scolioze operate prin RR.P.............680.P.............680

Clasificarea Clasificarea îîn funcn funcţţie de ie de sexsex

18%

82%

Masculin

Feminin

Clasificarea Clasificarea îîn funcn funcţţie de ie de formele topograficeformele topografice

0.44

26.47

21.61

12.35

38.82

0.29

0

5

10

15

20

25

30

35

40

cervicotoracale toracale toracolombare lombare duble toracalesi lombare

triple

Clasificarea in functie de tipul Clasificarea in functie de tipul intervenintervenţţiei chirurgicaleiei chirurgicale

• Rahisinteza posterioara SCS (Spinal Clip System)...Rahisinteza posterioara SCS (Spinal Clip System)... 64,58% 64,58%

• Rahisinteza posterioara Moss-Miami.......................Rahisinteza posterioara Moss-Miami.......................10,60%10,60%

• Rahisinteza posterioara CD-Legacy.........................Rahisinteza posterioara CD-Legacy.........................10,46%10,46%

• Rahisinteza posterioara XIA.....................................Rahisinteza posterioara XIA.....................................0,70%0,70%

• Rahisinteza posterioara Harrington...........................Rahisinteza posterioara Harrington...........................2,59%2,59%

• Rahisinteza posterioara USS Rahisinteza posterioara USS II................................11,07 %II................................11,07 %

Clasificarea in funcClasificarea in funcţţie de ie de etiologia scoliozeietiologia scoliozei• Scolioze idiopatice........................................................Scolioze idiopatice........................................................92,95%92,95%

• Scolioze congenitale......................................................Scolioze congenitale.......................................................2,04%.2,04%

• Scolioze in cadrul maladiei Recklinghausen......................Scolioze in cadrul maladiei Recklinghausen......................1,14%1,14%

• Scolioze traumatice.........................................................Scolioze traumatice.........................................................0,68%0,68%

• Scolioze in cadrul IMOC.................................................. Scolioze in cadrul IMOC.................................................. 0,91%0,91%

• Scolioze in cadrul amiotrofiilor spinale..............................Scolioze in cadrul amiotrofiilor spinale..............................0,68%0,68%

• Scolioze in distrofii musculare..........................................Scolioze in distrofii musculare..........................................0,45%0,45%

• Scolioze in cadrul maladiei Marfan...................................Scolioze in cadrul maladiei Marfan...................................1,14%1,14%

ComplicaComplicaţţii intraoperatoriiii intraoperatorii

• fractura proceselor transverse.................7fractura proceselor transverse.................7

• decroşări..................................................8decroşări..................................................8

• fractura laminei.......................................3fractura laminei.......................................3

• pierderi sanguine importante..................2pierderi sanguine importante..................2

• leziuni ale durei......................................4leziuni ale durei......................................4

Complicatii postoperatoriiComplicatii postoperatorii

• Infecţii superficiale ale plăgii.........................6Infecţii superficiale ale plăgii.........................6• Infecţii profunde ale plăgii..............................2Infecţii profunde ale plăgii..............................2• Şuruburi rupte................................................16Şuruburi rupte................................................16• OO tijă ruptă........................................................9 tijă ruptă........................................................9• DDouă tije rupte..................................................3ouă tije rupte..................................................3• RReject implant...................................................3eject implant...................................................3• PPseudartroză.....................................................4seudartroză.....................................................4

•Durata medie a intervenţieiDurata medie a intervenţiei 260 260 minuteminute

• Pierderi sanguine intraoperatoriiPierderi sanguine intraoperatorii 560 ml560 ml

PREJUDECPREJUDECĂŢĂŢI LEGATE DE I LEGATE DE SCOLIOZSCOLIOZĂĂ

• SCOLIOZA ESTE PRODUSA DE SCOLIOZA ESTE PRODUSA DE POZIPOZIŢŢIA VICIOASA !!!!!IA VICIOASA !!!!!

• SCOLIOZA SE INSOTESCOLIOZA SE INSOTEŞŞTE FRECVENT TE FRECVENT DE DUREREDE DURERE

• PACIENTUL CU SCOLIOZPACIENTUL CU SCOLIOZĂĂ TREBUIE S TREBUIE SĂ Ă DOARMDOARMĂĂ

PE UN PLAN DURPE UN PLAN DUR

• INOTUL ESTE UN REMEDIU EFICACE AL INOTUL ESTE UN REMEDIU EFICACE AL SCOLIOZEISCOLIOZEI

• SUNT INTERZISE SPORTURILE CARE SUNT INTERZISE SPORTURILE CARE UTILIZEAZA UN SINGUR MEMBRU UTILIZEAZA UN SINGUR MEMBRU

TORACICTORACIC

• BOLNAVII CU SCOLIOZBOLNAVII CU SCOLIOZĂĂ TREBUIE TREBUIE SSĂĂ FIE SCUTIFIE SCUTIŢŢI DE EDUCAI DE EDUCAŢŢIA FIZICIA FIZICĂĂ DIN DIN PROGRAMUL PROGRAMUL ŞŞCOLARCOLAR

VVĂĂ MUL MULŢŢUMESC !UMESC !