COALA SANITAR POSTLICEAL ColegiulTehnicGeneralDavidPraporgescu Turnu Mgurele

PROIECT DE ABSOLVIRE

domeniul: obstetrica calificarea: Asistent Medical Generalist

ndrumtor: El Amry Mohab

candidat:Scrieciu Mirelaanul III D

Sesiunea August 2015

Naterea este un moment incredibil n viaa unei mame, cu contracii, cervix dilatat, durere i emoie.

CAPITOLUL I

ANATOMIA I FIZIOLOGIA ORGANELOR GENITALE

FEMININE

Aparatul genital feminin este format din dou pri deosebite din punct de vedere morfologic i funcional i anume:1) organe genitale externe, formate din muntele lui Venus, formaiunile labiale, orificiul vaginal, meatul urinar;2) organe genitale interne, formate din vagin, uter, col uterin, trompe uterine, ovare.Sistemul reproductor la femeie, spre deosebire de cel al brbatului, prezint modificri structurale ciclice ce coincide cu fazele ciclului menstrual, la rndul sau dependent hormonal (estrogen i progesteron).

1.1.ORGANELE GENITALE EXTERNE

Organele genitale externe cunoscute i sub denumirea de vulv, cuprind: muntele Venus, formaiunile labiale i organele erectile, acestea din urm fiind constituite din bulbii vestibulari, clitoris i corpusculii tactili speciali ai labiilor mici.

1.1.1.Date anatomice:

Vulva este organul extern, poarta de intrare n vagin i locul de deschidere al uretrei.

Vascularizaia arterial este asigurat de artera ruinoas intern (din artera hipogastric) i de artera ruinoas extern (din femural).

Venele conduc sngele spre vena ruinoas intern i femural.

Circulaia limfatic se colecteaz n ganglionii inghinali i profunzi i n ganglionii iliaci externi i interni (hipogastrici).

Inervaia somatic este asigurat de plexul lombar prin terminaia nervilor abdomino genitali i genitor crurali i plexul sacrat din nervul ruinos intern i micul sciatic.

Inervaia vegetativ rezult din plexul hipogastric prin nervii vasomotori.

1.1.2.Date fiziologice:

Au semnificaii multiple:1) poarta de ieire a sngelui menstrual i secreiilor vaginale;2) locul prin care se face miciunea;3) poarta de intrare n vagin, bogat inervat, cu rol n geneza libidoului;4) reflect nivelul impregnantei hormonale steroidine;5) rol protector fa de infecii, prin nchiderea vulvei de ctre labii;6) vulva + perineul =,,rezisten elastic cu rol n statica pelvian i n mecanica naterii;7) himenul are o singur semnificaie ruperea lui (deflorarea).

Muntele Venus (penilul) este o proeminen triunghiular, cu vrful n jos i baza n sus. Situat naintea simfizei pubiene, deasupra labiilor mari, se continu pe lng faa lateral a labiilor mari, oprindu-se la comisura posterioar a labiilor. Sub tegument se afl esut adipos. Este o zon cu sensibilitate crescut ceea ce i confer un caracter erogen.

Formaiuniile labiale: sunt plici tegumentare ce delimiteaz despicatura vulvular. n funcie de dimensiuni se delimiteaz labiile mari i labiile mici.

labiile mari: sunt dou proeminene longitudinale formate din dou pliuri cutanate situate sub muntele Venus, n partea perineului anterior. n constituia lor, sub pielea acoperit cu pr, se gsesc glandele sebacee i sudoripare, esutul fibroelastic, plin de grsime, vase i nervi. Anterior, unirea celor dou labii realizeaz comisura labial anterioar, iar posterior comisura labial posterioar, labiile nefiind ns unite, terminndu-se aproape una de cealalt. Cominsura posterioar se continu cu muntele Venus, iar comisura posterioar se afl n apropierea orificiului anal. Labiile sunt desparite printr-un spaiu strmt vestibulul vaginal care d spre orificiul vaginal i apoi n vagin.

labiile mici: (nimfele) sunt dou pliuri tegumentare mai mici, care se ntind de la clitoris oblic n jos, nuntrul labiilor mari; sunt de culoare roie rozat sau brun; mpreun cu labiile mari delimiteaz vestibulul vaginal. Ele conin glande sebacee i corpusculi tactili speciali aa numii ,,ai voluptii. Pe mucoasa lor se gsete un numr mare de glande ce secret un mucus, care mpreun cu secreia glandelor anexe ale aparatului genital (glande care se deschid tot aici) lubrifiaz vaginul, cu rol important n actul sexual. Anterior, cele dou labii mici se unesc formnd comisuara anterioar a labiilor mici. Sub comisur se gsesc preputul clitoridian i clitorisul, iar sub aceasta fraul clitoridian. Extremitatea posterioar, care se reduce treptat ca mrime, se pierde n faa intern a labiei mari corespunztoare. Vestibulul vaginului este o depresiune delimitat de labii. Anterior, la nivelul su, se deschide orificiul extern al uretrei napoia fraului clitoridian iar posterior se gsete orificiul vaginal cu himenul. Orificiul uretral, situat imediat sub clitoris i lng marginea vaginului, este nconjurat de o proeminen a mucoasei.

Orificiul vaginal de form ovalar, este delimitat la virgine de o membran perforat himenul. Acest orificiu are forma, dimensiunea, structura, grosimea i rezistena variabil. Se identific mai multe forme de himen: inelar, semilunar, bilobat, imperforat, hiperperforat, cu sept, ciuruit etc. Cea mai comun form este forma inelar. La primul raport sexual himenul cedeaz, n locul su rmnnd doar lobulii himenali, iar ruperea sa determin o mic pierdere de snge i o durere uoar. Labiile sunt inervate de ramuri din nervii ilio-inghinali i nervul ruinos.

Organele erectile ale vulvei, prin structura i funcionalitatea lor, particip la crearea unei senzaii plcute i realizarea actului sexual. Sunt reprezentate de clitoris, corpusculii tactili speciali ai labiilor mici i bulbii vestibulari. Fac parte din zonele erogene ale femeii.

Clitorisul este organ impar, median, cu structura erectil omoloaga corpurilor cavernoi ai penisului, situat n partea anterioar a vulvei, napoia comisurii anterioare a labiilor. Lungimea sa este n general de 5 7 cm.; 2 3 cm. pentru radacin, 2 3 cm. pentru corp i 1 cm pentru gland. Ca structur,el este format din doi corpi cavernoi cu volum redus nvelii ntr-o membran fibroelastic.Corpul mai mic ,este ascuns ntre labiile mari, iar glandul clitorisului este un mic tubercul de 0,5 cm. rotund, avnd n structura sa esut erectil spongios i foarte senzitiv. Labiile mici se unesc formnd preputul clitoridian.Bulbii vestibulului, sunt organe erectile imperfecte dezvoltate, situate pe prile laterale al deschiderii vaginului n baza labiilor mici, reprezentnd formaii analoage cu corpul spongios al uretrei la brbat. Au o lungime de aproximativ 4 cm. i 1- 2 cm. lime. Cei doi bulbi se unesc pe dinaintea uretrei prin extremitile lor anterioare lund aspectul general de potcoav cu concavitatea spre exterior.Din punct de vedere fiziologic, vulva n totalitate protejeaz actul miciunii, labiile dirijnd jetul urinar. n actul sexual, labiile constitue o prelungire a canalului vaginal.

STRUCTURA VULVEI

1.2.ORGANELE GENITALE INTERNE

Organele genitale interne cuprind: vaginul, uterul, tuba uterin i ovarul, ntre care exist o strans corelaie fiziologic. Ele ocup cea mai mare parte a pelvisului (micul bazin) strbtnd perineul pn la vulv.

1.2.1. Vaginul

Vaginul este organul de legatur ntre vulv i uter, fiind destinat actului copulaiei, eliminrii secreiilor uterine, expulziei ftului la natere.

A) Date anatomice:

Este un organ musulo membranos, turtit anteroposterior impar i median, cu perei elastici i lungimea variabil. Captul inferior se deschide la nivelul vulvei i cel superior se inser n jurul colului uterin alctuind fundurile de sac vaginale (anterior, posterior, lateral drept i stng), dup cum reiese i din fig 2. (structura vaginului).

Principalele raporturi: anterior cu uretra i vezica urinar; posterior cu rectul.

E tapetat de o mucoas ce prezint multe pliuri transversale i pe peretele anterior i posterior formeaz ngrori longitudinale numite columne. Fundul de sac posterior este n raport direct cu fundul de sac Douglas peritoneal.

Vascularizarea arterial: arterele uterine, arterele vaginale lungi, hemoroidale mijlocii, toate ramuri ale arterei hipogastrice.

Venele formeaz plexuri vaginale ce comunic cu plexurile venoase vecine (uterin, vezical, rectal). Ele se colecteaz n vena iliac intern.

Circulaia limfatic se colecteaz n ganglionii iliaci externi (din partea superioar), ganglionii hipogastrici (din partea mijlocie) i cei presacrai i inghinali (partea inferioar). Inervaia rezult din plexul hipogastric.

Histologic are o tunic: extern conjuctiv mijlocie muscular mucoas

STRUCTURA VAGINULU

B) Date fiziologice:

Funciile vaginului sunt:1) scurgerea secreiilor uterine i a sngelui menstrual; 2) copulaia;3) de trecere a ftului i a anexelor n timpul naterii;4) de protecie a organelor genitale interne mpotriva infeciilor.

n dreptul orificiului vaginal limita cu vestibulul vaginal este fcut de o membran transversal ce optureaz incomplet acest orificiu, himenul. Prin coabitare sau uneori dup natere orificiul himenal se lrgete, membrana transformndu-se n franjuri numi ,,carunculii himenali.Pereii vaginului sunt apropiai la nulipare i mai mult sau mai puin n contact unul cu cellalt la multiplare, n raport cu deficiena musculaturii perineale. Malformaiile congenitale sau leziunile ctigate ale vaginului pot determina tulburri ale copulaiei sau fecundaiei, pot duce la retenii hematice sau septice, chiar la mpiedicarea naterii pe cale normal.Vaginul are lungimea, la un nou nscut de aproximativ 3 cm., la pubertate de 6 cm. i de 7 8 cm. la adult. Exist tipuri de vagin scurte sau lungi, cu dimensiuni cuprinse ntre 4 i 14 cm. Lungimea vaginului este crescut la acele femei care au o activitate genital intens. Lrgimea este de aproximativ 2,5 cm. Mucoasa vaginal nu are glande, este mai subire la fetie i dup menopaz, se ngroa n timpul vieii sexuale i n sarcin. Subierea mucoasei ca i scderea elasticitii peretelui vaginal determin frecvena crescut a soluiilor de continuitate (rupturi ale peretelui vaginal) ntlnite la fetie i la femei n vrst. Sub mucoas se gsete un strat muscular iar ntre ele esut erectil format din legturi musculare circulare i un plex venos. O dat cu naintarea n vrst i dup natere, pliurile transversale se reduc sau dispar, mucoasa devenind mai neted.Secreiile vaginului au un rol important n realizarea nu numai a actului sexual, dar i pentru stabilirea pH vaginal favorabil motilitii spermatozoizilor.Vaginul prezint modificri morfologice i histochimice ciclice n raport cu cantitatea de hormoni ovarieni, examenul colpocitologic fiind o metod de apreciere a funciei ovariene; pH ul vaginal este de 4 n momentul ovulaiei, de 4,8 5 n faza luteinic, ajungnd la 8 n timpul menstrei. Celulele vaginale descuamate recoltate prin frotiu vaginal arat gradul de impregnare hormonal a receptorului vaginal.Aciditatea vaginal condiioneaz flora vaginal i deci, pH-ul vaginal.

Flora saprofit este constituit n cea mai mare parte, de bacilul Doderlein, ce particip la metabolismul glucidic, eliberndu-se acidul lactic. Aceasta acidific mediul mpiedicnd dezvoltarea altor germeni saprofii vaginali.

Flora de gradul I constituit aproape numai din bacilul Doderlein se dezvolt numai sub ph 5.

Flora de gradul II - asociaz cocii, difteroizii, bacilii apar la pH 5- 5,3.

Flora de gradul III este lipsit de bacilul Doderlein dar prezint o flor microbian mixt polimorf.Flora polimorf bacterian, fungic viral, parazitar etc.- ce invadeaz vaginul este oprit n ascensiunea sa spre zonele superioare de dou bariere eseniale de aprare: fluxul urinar i glera cervical. Prin contaminarea repetat, urinar sau vaginal, aceast barier naturala se poate rupe genernd boala. Infectarea se poate face chiar de la natere, prin trecerea prin filiera pelvigenital foarte septic a mamei, contaminarea obligatorie de origine stercoral (meconiul este populat din primele ore de germinare nghiit n vaginul mamei) sau minile celui care asist la natere, toi aceti factori participnd la contaminarea fantei vulvare. La 8 ore dup natere, tractul genital al fetiei este populat de germeni, asepsia la natere fiind un important factor profilactic. La menopauz, carenele hormonale determin modificrile generale dar i locale, vaginale ce conditioneaz apariia infeciilor locale.

1.2.2. Uterul

Uterul este un organ musco-cavitar ce primete oul n cavitatea sa, l reine, l protejeaz i l nutrete dezvoltndu-l de-a lungul celor 280 zile, dup care uterul devine agentul principal n expulzia ftului la termen. La nivelul uterului au loc modificri periodice ce realizeaz menstruaia.Situat n pelvis, deasupra vaginului, ntre vezic anterior i rect posterior, lateral avnd regiunile anexiale, uterul are forma de trunchi de con sau par uor turtit ventrodorsal, cu partea caudala inclavat de extremitatea cranial a vaginului. ntre faa dorsal a uterului i peretele ventral al rectului se delimiteaz excavaia recto-colpo-uterin, reces peritoneal descris de Douglas i cunoscut sub numele de ,,fundul de sac al lui Douglas. Este punctul cel mai decliv al cavitii peritoneale. Aici, normal se gsesc ansele intestinale, iar patologic se adun coleciile purulente sau revrsatul sangvin, sesizate la tractul vaginal sau rectal i evacuate prin colpotomie, vezi fig.3.Dimensiunile uterului la femeia care nu a nscut (nulipar) sunt de 8 cm lungime, 4 lime i 2 2,5 grosime; la multiplare, uterul are 8 - 9 cm lungime, 5 6 lime i 3cm grosime.

Uterul gravid la termen

Uterul gravid la termen are urmtoarele poriuni de sus n jos:

fundul uterului partea cranian a uterului, mai lat, ce prezint dinaintea napoi inseria celor dou tube uterine, ligamentele utero ovariene i ligamentele rotunde

corpul uterin uor turtit anteroposterior, cu o fa ventral plan (faa vezical) i o fa dorsal (faa intestinal)

istmul uterin este partea n care sarcina desparte corpul de colul uterin. Descris n a doua jumatate a sarcinii sub denumirea de ,,segment, reprezint un reper important n efectuarea inciziei operaiei cezariene.

n timpul gestaiei, uterul crete n volum, superior, deoarece caudal este oprit n expansiunea sa de planeul muscular pelvin. Dar uterul poate deveni organ abdominal nu numai n cursul sarcinii, ci i datorit unor tumori uterine (fibron, cancer) cnd poate crete n volum n sens cranio caudal, transversal, caudal i ventro dorsal.

1.2.2.1. Colul uterin

A) Date anatomice:

Are dou poriuni: supra i intravaginale. Forma este cronic i prezint un canal cervical cu doua orificii, unul extern i unul intern. La nulipare orificiul extern este rotund iar la multiplare este alungit. Coloraia este roz palid. Canalul cervical este fusiform. Colul mparte domul vaginal n patru funduri de sac (anterior, posterior i dou laterale).

Raporturi : anterior cu fundul vezicii urinare; posterior rectul; lateral partea inferioar a parametrelor.

Histologic este format din esut conjunctiv bogat n fibr elastic i fascicule musculare. Inervaia este bogat, din plexul hipogastric inferior formnd plexul utero-vaginal.

Vascularizaia: din artera uterin (prin ramuri cervico i vezico vaginale) i arterele hipogastrice (prin ramuri vaginale lungi).

Circulaia limfatic are trei trunchiuri: trunchiul care duce limfa n ganglionii ilieci externi trunchiul hipogastric n ganglionii ilieci interni trunchiul posterior sau sacrat n ganglionii presacrai i promontorieni. B) Date fiziologice: Are funcia:1) menstrual scurgerea sngelui menstrual i a secreiilor uterine;2) sexual;3) de fecundaie;4) de gestaie;5) de static pelvian;

1.2.2.2. Corpul uterin

A) Date anatomice:

Este un organ nepereche, orientat median n pelvis, ntre vezica urinar i rect. Este uor turtit anteroposterior, cu o fa ventral plan (faa vezical) i o fa dorsal (faa intestinal).

Structura miometrului, este compus din trei straturi: extern longitudinal; mijlociu plexiform; intern circular.

Raporturi: reflectarea peritoneului n visceral formeaz: anterior fundul de sac vezico uterin; posterior fundul de sac Douglas (retro - uterin).

Ligamentele : la nivelul corpului: ligamentele rotunde, largi i utero ovariene; la nivelul istmului i colului: ligamentele utero- sacrate, vezico-uterine i esutul parametral de la baza ligamentelor largi;

Inervaia: din plexul vegetativ hipogastric prin ligamentele uterosacrate.

Vascularizaia: arterial: arteriale uterine, ramuri din hipogastric, arteriale ovariene (ramuri din aort), articulaiilor ligamentelor rotunde (ramuri din epigastrice) i ramuri ale arterei femurale ; venoas: colectat din venele uterine prin vena hipogastric i anastomoze cu venele ovariene ajunge n vena cav inferioar; limfatic: calea principal utero ovarian dreneaz n ganglionii juxtaaortici;ocalea accesorie merge spre ganglionii iliaci externi; ocalea accesorie merge prin ganglionii inghinali superficiali (prin ligamentele rotunde).

B) Date fiziologice: Principalele funcii ale uterului sunt :1) gestativ;2) menstrual;3) sexual (orgasm);4) n statica pelvian.

1.2.3. Tubele uterine

Tubele uterine (Salpinga, Trompa), n numr de dou, cte una de fiecare parte a uterului, sunt conducte n form de trompet ce se ntind ntre uter i ovar. Ele conduc ovulul captat spre uter, adpostesc ntlnirea gametului feminin (ovulul ) cu gametul masculin (spermatozoidul) i permit fecundarea n treimea exterioar a sa (a uneia dintre ele ).n timpul ovulaiei, tuba se aplic pe suprafaa ovarului. Transsudatul seros din cavitatea peritoneal, eliminat n acest moment, este absorbit de tub, mpreun cu ovulul, datorit curentului ce se formeaz dinspre cavitatea peritoneal spre uter prin micarea cililor vibratili i resorbia lichidului din tuba uterin. Fiecare tub are lungimea de 10 12 cm. Descriptiv prezint patru pari: intestinal (n peretele uterin), istmic (3 -4 cm.), ampular (7 8 cm.) i pavilionar, n form de plnie cu fimbrii de 1,5 2 cm .Tuba prezint dou orificii: unul uterin, cu deschidere n cavitatea uterin n dreptul fundului uterin i altul abdominal, n mijlocul pavilionului tubei, cu deschidere n cavitatea abdominal. Tuba i fixeaz extremitatea medial prin continuitatea cu uterul. Este susinut de ligamentul tubo-ovarian la extremitatea distal i situat n ligamentul larg.Pavilionul tubei prezint mai multe franjuri, dintre care unul mai mare care asigur legatura ntre ovar i pavilionul tubei. Pavilionul tubei cupleaz ovulul de la suprafaa ovarului uneori, anormal, nidarea oului se face n afara uterului, n tub, pe ovar, pe peritoneu sau ansele intestinale, dnd natere sarcinii ectopice sau extrauterine. Obstrucia tubei constituie o cauz de sterilitate.

1.2.4. Ovarele

Sunt glande perechi cu dubl funcie, excretorie (gametogen) de producere a celulelor germinale feminine (ovulul) i secretorie (endocrin). Ele determin caracterele sexuale principale i secundare ale femeii i au rol deosebit n construcia endocrin a acestuia. Sunt situate n interiorul abdomenului n cavitatea pelvian, de-o parte i de alta a uterului n cavum retrouterin. Ele sunt fixate de organele vecine prin ligamente (tubo ovarian, utero ovarian, lombo ovarian, mezo ovarian) i prin fomaiuni vasculonervoase (artera ovarian, venele utero ovariene, vase limfatice i nervii simpatico perivasculari), toate acoperite de peritoneu.Congenital, ovarele se dezvolt n regiunea lombar i coboar n bazin. Ele pot s nu coboare, determinand o situaie ectopic sau pot cobor mai mult ajunnd n canalul inghinal sau labiile mari. Ovarele au form ovoid cu o lungime de 3 5cm., lime 3 cm., grosime 1 - 2 cm., greutate de 6 8 g, culoare alb glbuie, consistent elastic. n general, de mrimea unei migdale verzi, volumul lor variaz cu vrsta (pubertatea, adolescena, senescena) i cu starea fiziologic (preovulaie, ovulaie, sarcina). n timpul ciclului menstrual, ovarul n activitate este mai mare, dup menopauz sufer un process de involuie i se atrofiaz. Ovarul este constituit din cortex i o zon medular central. Cortexul n prepubertate i n nceputul vieii sexuale are un numar mare de ovocite primare, adpostite n esutul conjunctiv.Pe deasupra ovarelor exist mici vezicule cu dimensiuni ce variaz de la o gmalie de ac pn la o cirea. Ele sunt foliculii ovarieni De Graaf. Fiecare conine la natere aproximativ 400.000 de foliculi din care pe parcursul activitii ovariene se vor matura doar 300 400 (foliculi primari care vor ajunge s fie ovulai), restul degenereaz. De asemenea, procesul de atrofie este crescut n sarcin i alptarea sau hipofizectomie experimental, intervenii chirurgicale ischemiante ale ovarului, iradiere, ovarectomia parial sau unilateral, ce reduc masa ovarian, ncetinind procesul de atrofie folicular.Celulele foliculare se nmulesc i secret un lichid, astfel c la deplin maturitate foliculul este o vezicul cu un diametru de aproape un cm.Ovulul, care a crescut i el, este mpins la periferia veziculei aproximativ la jumatatea ciclului menstrual, fiind eliminate prin ruperea folicului. La locul de rupere se produce o mic hemoragie i se continu diviziunea celulelor restante care, prin ncarcarea cu o substan galben, vor umple cavitatea folicului matur formnd ,,corpul galben care secret progesteron. n funcie de fecundarea sau nefecundarea ovulului, corpul galben evolueaz diferit. Ovulul poate s rmn nefecundat 24 ore, dup care se elimin sau este reabsorbit. n acest caz, corpul galben involueaz n 11-12 zile i se numete ,,corp galben menstrual. Dac fecundaia a avut loc, corpul galben crete pn la diametrul de 2-3 cm. ramnnd astfel pn n luna a V- a , a VI- a de sarcin i numindu-se ,,corp galben de sarcin (gestativ), indispensabil meninerii sarcinii la nceputul gestaiei. Ovogeneza se menine pe tot parcursul vieii sexuale, de la pubertate la menopauz, exceptnd perioadele de gestaie. Ea constitue concretizarea funciei gametogene excretorii a ovarului, vezi fig.4. localizarea, structura i funcia ovarelor.Funcia endocrin ovarian influeneaz ntreaga sfer genital i conduce ntreaga via sexual. Hormonii sunt rspunztori nu numai de structura aparatului genital, ci i de caracterele sexuale principale i secundare ale femei.Foliculina, hormonul specific sexului feminin, este produs de celule specializate situate pe ovar. Secreia de foliculin (extrogen) ncepe din viaa fetal, scznd dup natere dup care secreia estrogenic reapare n perioada prepubertar ca rezultat al stimulrii gonadotrop-hipofizare. A)Date anatomice:

Raporturi: intime cu trompele: mpreun alctuiesc anexele uterine; posterior cu uterul i vasele hipogastrice; anterior cu ligamentul larg; n sus cu vasele ilice externe.

Vascularizaia: din artera ovarian i din artera uterin; venele formeaz plexul pampiniform ce dreneaz n dreapta n vena cav inferioar i n stnga vena renal; limfaticile dreneaz n ganglionii latero-aortici;

Inervaia este vegetativ din plexul solar prin plexul intermezenteric.

Structura histologic: epiteliul germiativ; stroma; hilul ovarian; organitele ovarului formate din foliculii primondiali n evoluie (foliculul primar matur de Graf foliculul dehiscent); foliculii atrezici;

B) Date fiziologice:

1) Steroidogeneza ovarian:

Ovarul are funcie exocrin i endocrin. Secret hormoni estrogeni, progesteroni i androgeni. De la prima menstruie (menarha) i pn la dispariia ei, lng secreia de baz ciclic de estrogen sub influena hormonilor gonadotropi hipofizari FSH (foliculostimulant hormon) i LH (luteinizant hormon), exist o secreie de extrogen la nivelul esutului granduloasei, tecalei i al lichidului folicular.Estrogenii au rol n creterea i n diferenierea fenotipului femeii, n apariia i dezvoltarea caracterelor sexuale, n impregnarea psihic ce determin comportamentul sexual feminin. Luteina (progesteronul) este secretat de corpul galben dup ovulaie de ctre granduloasa foliculilor, n metapalizia progresiv i de adenoame gestative avnd valoarea maxim n ajunul declanrii menstruaiei. Celulele din centrul ovarului produc n cantitate mic hormoni masculini (androgeni ) n tot timpul vieii sexuale i dup menopauz.Spre sfritul vieii genitale (menopauza) ovulul sufer modificri, mbtrnete, astfel c la persoanele n vrst crete progresiv riscul apariiei malformaiilor congenitale n sarcin, cauza fiind calitatea proast a gameiilor.

2) Gametogeneza ovarian:

Gamatogeneza ovarian este funcia ovarian exocrin i const n producerea de celule sexuale feminine (ovule) apte pentru fecundaie.

1.3. Glandele anexe ale aparatului genital feminin

1) Glandele lui Bartholin sunt echivalente glandelor lui Cowper de la brbat. n numr de dou, de form ovoid, ele au mrimea unui bob de mazre i sunt situate de o parte i de alta a orificiului vaginal. Canalul lor secretor se deschide n anul dintre labiile mici i himen. Se dezvolt la pubertate i se atrofiaz la menopauz. Produsul lor este expulzat n timpul actului sexual, avnd rol n lubrifierea cilor genitale. De remarcat c infecia localizat la nivelul glandei determin maladia numit ,,bartholinita agentul etiologic cel mai des ntlnit fiind gonococul.

2) Glandele periuretrale sau glandele lui Skene, mai numeroase ca numr sunt situate n apropierea uretrei.Orificiile de deschidere se gsesc, n general, de o parte i de alta a orificiului uretral extern sau a meatului uretral. Ele se dezvolt n perioada de pubertate i dispar dup menopauz. Sunt echivalente glandelor prostatice de la brbat.

3) Glandele vestibulare, mici, foarte numeroase, sunt dispuse pe mucoasa orificiului vaginal, secreia lor participnd la lubrifierea orificiului vaginal.

4) Glandele mamare sunt n mod normal organe pereche, prezentnd la exterior areola mamar, n centrul acesteia gsindu-se mamelonul.Greutatea lor variaz n funcie de starea functional: la natere au 5 g., la adulte au 200 g., iar la femeile care alpteaz aproximativ 500g. Greutatea ca i forma celor doi sni sunt inegale.Mamelele sunt n numr de dou, excepional existnd i mamele supranumerare (polimastie) sau poate lipsi unul sau chiar ambii snii (amastie), poate exista i asimetrie mamar (asinomastia) sau poate lipsi mamelonul (atelie).La suprafa ntlnim mamelonul, situat n centru, nconjurat de o areol circular de 3 5 cm. diametru, roz la femeile blonde sau nchise la brune.Pe suprafaa areolei se gsesc tuberculi Morgagni, glande sebacee care n sarcin i mresc volumul lund denumirea de tuberculi Montgomery.Mamelonul este o predominan cilindric sau conic cu vrful rotunjit i baza lait. La virgine el poate s nu fie reliefat, n timp ce la femeia care alapteaz poate atinge lungimea de 2 cm. De form variabil, turtit, invaginat, ombilicat sau despicat, prezint la suprafaa sa 15 20 pori galactoformi prin care se deschid canalele galactofore n numr de 15 25. Fiecare canal galactoform adun secreia unui bob glandular. nainte de a ajunge la mamelon, canalul prezint o dilataie n care se acumuleaz laptele n intervalul dintre cele dou alptri. Secreia laptelui la 2 - 5 zile dup natere, ea putnd fi stimulate sau inhibat la nevoie.Secreia lactat este ntreinut prin reflex de sugere, de la mamelon i reflex prin eliminarea laptelui din interiorul glandei. naintea secreiei lactate, snul elimin colostrul n primele 3 5 zile dup natere.

2.1. DIAGNOSTICUL SARCINII PE PARCUSUL CELOR TREI TRIMESTRE

DEFINIIE: Sarcina sau parturiia este dezvoltarea produsului de concepie i starea fiziologic n care se gsete femeia din momentul fecundrii i pn n momentul expulziei. Perioada de sarcin are o durat de 270 280 de zile.

II. Definiie / diagnostic

A.TRAVALIUPrezena contraciilor uterine regulate, involuntare clarific cel mai frecvent diagnosticul diferenial, cu cel de fals travaliu / pretravaliu; tranziia ntre pretravaliu i travaliu este progresiv. Exprimat n Uniti Monte video (UM) frecvena contraciilor (n 10 minute) x intensitate (mmHg), travaliul ncepe la o activitate uterin de 80-l20 UM. tergerea / dilatarea colului (> 2 cm), ruptura membranelor i progresia prezentaiei indic stadii ale travaliului avansat.

Caracteristicile contraciilor uterineTravaliuPretravaliu

RegularitateRegulateNeregulate

IntervalProgresiv diminuatLung

IntensitateTreptat crescutVariabil, fr cretere

Durere(disconfort)-lombara si abdominal-Neoprita prin sedare-in special n abdomenul inferior-anulat prin sedare

ColDilataieLipsa dilataiei

Caracteristicile contraciilor uterine Travaliu Pretravaliu

Regularitate Regulate NeregulateInterval Progresiv diminuat LungIntensitate Treptat crescut Variabil, fr cretereDurere (disconfort) -lombara i abdominal- neoprit prin sedare- n special n abdomenul inferior- anulat prin sedareCol Dilataie Lips dilataieiCaracteristicile contraciilor uterine n travaliu / pretravaliu.

B. PREZENTAIA OCCIPITALPrezentaia occipital este prezentaia cranian flectat; diametrul de angajare este cel suboccipitobregmatic (9,5 mm).1. Manevre LeopoldManevr I: fundul uterin ocupat de pelvisul fetal;Manevr II: spatele fetal palpat sub mna examinatorului n flancul matern;Manevra III: craniu mobil deasupra strmtorii superioare; negativ n prezentaia anagjata;Manevra IV: proeminent cefalic n partea opus spatelui cefal; negativ inprezentatia angajat.2. AuscultaieFocarul maxim de auscultaie a BCF este la mijlocul liniei spino-ombilicale corespunztoare spatelui fetal.3. Tact vaginalSutura sagital se afl n diametrul oblic (sau transvers) al strmtorii superioare; varietatea de poziie depinde de poziia fontanelelor (n special posterioare).

Determinarea prezentaiei / poziiei / varietii de poziie n cazul prezentaiei occipito-iliace stngi anterioare. III. Mobilul fetalDiametrele ftului la termen sunt importante deoarece ele influeneaz pasajul acestuia prin canalul pelvigenital.

A. CAPOccipito-frontal = 12 cm.Suboccipito-frontal = 11 cm.Suboccipito-bregmatic = 9,5 cm.Sincipito-mental = 13,5 cm.Occipito-mental = 13 cm.Submento-bregmatic = 9,5 cm.Biparietal = 9,5 cm.Bitemporal = 8 cm.

B. TRUNCHIBiacromial = 12 cm.Sterno-dorsal = 9 cm.

C. PELVISBitrohanterial = 9 cm.Sacro-pubian = 6 cm.

IV. Modificri prealabileUnele fenomene fiziologice preced / pregtesc debutul travaliului: contraciile Braxton Hicks (neregulate n frecvena / intensitate, originare n diferite regiuni ale uterului) devin mai frecvente; prezentaia coboar n pelvisul matern (gravid poate percepe aceast coborre) concomitent cu formarea segmentului inferior; colul uterin sufer o serie de modificri biochimice / histologice; dopul cervical (glera) este expulzat cu striuri sanghinolente.

V. Fazele parturiieiCele patru faze uterine corespund cu modificrile fiziologice majore ale colului / miometrului n timpul sarcinii.A. FAZA 0Se ntinde ntre fecundaie i 36-38 sapt; este caracterizat prin: linite miometriala; pstrarea integritii structurale cervicale; predominenta uterotropinelor (relaxina, progesteron, factori de cretere); modificrile materne adaptative la gestaie; cretere / maturaie fetal.B. FAZA ICorespunde ultimelor sptmni de sarcin; modificrile fiziologice pregtesc uterul / colul pentru travaliu: creterea concentraiei citoplasmatice de calciu 2+ n miometru; reinstituirea sensibilitii celulei miometriale; creterea concentraiei comunicrilor intercelulare miometriale (gap junctions); creterea concentraiei receptorilor ocitocici; predominenta uterotoninelor (oxitocina, prostaglandine, etc.); formarea segmentului inferior; nmuierea, maturaia (coacerea) colului.

C. FAZA IIEste sinonim cu travaliul activ i se caracterizeaz prin: aciune intens a uterotoninelor; contracii uterine amplificate; dilataia colului; expulzia ftului i a anexelor fetale.

D. FAZA IIIPostpartum, puerperium se ntinde pe urmtoarele 6 sptmni de la natere refacerea dup natere i se caracterizeaz prin recuperarea matern, lactaie i restaurarea fertilitii: contracie / retracie persistent miometriala; compresia vaselor uterine; tromboz; involuie uterin; debutul lactogenezei; reinstituirea ovulaiei.

VI. Perioadele nateriiI. tergerea / dilataia colului de la debutul travaliului pn la dilataie complet (10 cm); perioaddivizat n dou faze: latent i activ;II. Expulzia ftului dup dilataia complet;III. Expulzia anexelor fetale (modul );IV. Lehuzie imediat perioada de 2 ore dup delivrena placentei: consolidarea hemostazei, n special prin contracia / retracia uterin (modul ).

VII. Mecanismul naterii (timpi)Reprezint succesiunea modificrilor atitudinii prezentaiei, necesare trecerii ftului prin canalul de natere. Timpii naterii nu reprezint evenimente separate; ei corespund unor fenomene n strns relaie, unele simultane.1. ANGAJAREAReprezint trecerea diametrului biparietal (cel mai mare diametru cranial transvers din prezentaia occipital) prin strmtoarea superioara poate avea loc n timpul ultimelor sptmni de sarcin sau la nceputul travaliului.

Angajarea - diametrul biparietal (circumferina corespunztoare diametrelor biparietal isuboccipitofrontal) la nivelul strmtorii superioare.

Manevre Leopold: distana ntre umrul fetal i simfiza matern < 7 cm.Tact vaginal: examinatorul poate introduce numai dou degete ntre prezentaie i perineul matern semnul Farabeuf. Stadii prealabile sunt reprezentate de craniul mobil, aplicat i fixat examinatorul nu mai poate mpinge craniul, care permite introducerea a trei degete ntre prezentaie i perineu.Orientarea - Timp complementar: diametrul suboccipito-frontal (care va trece prin strmtoarea superioar) se orienteaz n diametrul oblic (mai frecvent stng i cu occiputul anterior) sau transvers al acesteia. Asinclitism - Sutura sagital interparietal fetal nu se afl la mijlocul distanei ntre simfiz ipromontoriu: anterior (sutura sagital este deplasat posterior; palparea preponderen a osului parietal anterior) / posterior (sutura sagital deplasat spre simfiz).Grade moderate de asinclitism apar frecvent n travaliu dar asinclitismul sever poate induce disproporie cefalo-pelvica.Flexie - Timp complementar, ncepe n timpul angajrii datorit rezistenei ntmpinate de extremitile inegale ale diametrului antero-posterior al prezentaiei, n contact cu strmtoarea superioar. Diametrul occipitofrontal (12 cm) este substituit cu cel suboccipitofrontal, mai scurt (10,5 cm). n timpul coborrii craniulfetal ntmpin rezisten planeului pelvin i flexia se accentueaz, prin substituirea diametrului occipitofrontal cu cel suboccipitobregmatic (9,5 cm).

2. COBORREAPrezentaia este cobort prin presiunea exercitat de lichidul amniotic, fundul uterin (asupra pelvisului), contracia muchilor abdominali materni i extensia / tonusul fetal. Craniul ajunge pe perineu iar examinatorul poate ntroduce un singur deget ntre prezentaie i perineu (semnul Farabeuf).

Semnul Farabeuf pentru diagnosticul prezentaiei neangajate / angajate / coborte.

Rotaie intern - Timp complementar: datorit conformaiei anatomice a muchilor pubococcigian i ileococcigian, craniul fetal va rota n diametrul antero-posterior al strmtorii inferioare cu occiputul anterior, subsimfiza (mai rar posterior, ctre sacrum). Rotaia se realizeaz pn la coborrea craniului pe planeul pelvin n 70% din cazuri; imediat dup aceea n 25% i deloc n 5%.

3. DEGAJAREAncepe din momentul craniului cobort cu occiputul fixat (n varietile anterioare) sub simfiz i are doi timpi complementari.Extensia - Sub efectele combinate ale contraciilor uterine i rezistenei seului pelvin / perineu, facilitat de repropulsia coccisului (care mrete diametrul antero-posterior al strmtorii inferioare) se observ distensia progresiv perineal i deschiderea orificiului vaginal iar craniul este expulzat prin apariia succesiv (deasupramarginii anterioare a perineului) a occiputului, frunii, nasului, gurii i mentonului. Imediat dup expulzie craniul cade iar brbia este n contact cu regiunea anal matern.Rotaia extern - Restituia, reorientarea craniului n poziie oblic (umerii fetali trec cu diametrul biacromial prin diametrul oblic al strmtorii superioare) urmat de completarea rotaiei craniu n poziie transvers (diametrul biacromial n diametrul antero-posterior al strmtorii inferioare). Rotaia se face nspre parteaspre care era orientat iniial occiputul (spre stnga OISA).

4. NATEREA UMERILORUmrul anterior apare sub simfiz i, apoi, umrul posterior.

5. NATEREA RESTULUI CORPULUISe realizeaz ulterior rapid i fr dificultate datorit diametrelor mai mici.

VIII. Caracteristicile travaliuluiTravaliul este mai lung la primipar - 9 ore (cu limite largi, ntre 6 i 12-l8 ore) dect la multipar 6 (ntre 2 i 10-l3) ore.

A. CARACTERELE DILATAIEI COLULUI UTERINScurtarea, tergerea i dilataia colului sunt rezultatul presiunii hidrostatice a membranelor amniotice (sub influena contraciilor uterine) i a prezentaiei. tergerea colului scurtarea pn la un orificiu circular (devenit orificiu uterin segmentovaginal) cu margini foarte subiri determin expulzia dopului gelatinos; este uneori realizat naintea debutului travaliului activ;tergerea colului la primipare.

Deplasarea colului din poziie posterioar ctre una central; Dilataia orificiului uterin progresiv, pn la dilataie complet (10 cm); mai rapid la multipare, la care poate fi concomitent cu tergerea. n travaliul eutocic, are o form de curb sigmoid i dou faze: latent i activ.

Reprezentarea grafic a dilataiei.

1. Faz latentCorespunde modificrilor cervicale pn la o dilataie de 2 cm. Este de durat variabil, preferabil < 10 ore.Contraciile uterine devin progresiv regulate i cresc n durat, intensitate i frecvena.2. Faz activContraciile uterine se intensific progresiv, n fiecare dintre cele trei subfaze:a. faza de acceleraie predictiv pentru rezultatul travaliului; corespunde dilataiei ntre 2 i 4-5 cm;

b. faza de pant maxim predictiv pentru eficiena activitii uterine; corespunde celei mai rapide evoluii a dilataiei, pn la 8 cm;c. faza de deceleraie dependena de relaia prezentaie bazin; se termin la dilataie complet.

B. CARACTERELE COBORRII PREZENTAIEIProiecia grafic este o curb hiperbolic i ncepe, de obicei, dup debutul dilataiei. Viteza de coborre este de 1 cm/h la primipar i 1,5-2 cm/h la multipar; viteza maxim este nregistrat n timpul fazei de pant maxim a dilataiei, pn la coborrea prezentaiei pe seul perineal. Durata medie este de 50-60 minute (maximum3 ore) la primipar i 15-20 minute (maximum 1 or) la multipar. Spinele sciatice ale bazinului osos matern sunt repere anatomice i considerate, arbitrar, nivel 0 (prezentaia angajat). Literatura anglo-saxon folosete sisteme (3 sau 5 echivalent cu centimetri), cu numere negative (de la -5 la 1, n sistemul 5) pentru prezentaia situat deasupra spinelor i numere pozitive corespunztoare prezentaiei angajate (+ 5 = prezentaie cobort pe planeu).

IX. ConduitAsistenta la natere reprezint finalizarea unui proces realizat pe parcursul sarcinii. Asistenta prenatal de bun calitate are ca rezultat o gravid ncreztoare, pregtit, bine informat i o relaie / informare de bun calitatentre medic i pacient. Nu exist reguli universale; obiectivele generale sunt dinamica optim cu morbiditate / mortalitate materno-fetala reduse i prevenirea operaiilor cezariene neindicate.

A. INTERNAREAPacienta este internat ct mai precoce posibil n travaliu i este rapid examinat n vederea stabilirii diagnosticului de sarcin, travaliu (stadiu) i a identificrii semnelor de risc / urgenta obstetrical. n afara urgenei pacienta beneficiaz de o evaluare complet, sistematic, logic i eficient (n cazul unui travaliu avansat / natere evaluarea complet va fi realizat n lehuzia imediat).

1. Diagnosticul travaliului

2. Anamneza antecedente heredocolaterale patologii cu posibil impact gestational; antecedente personale, condiii de via i de munc vrsta, situaie marital, nutriie, toxice; alergii; antecedente patologice, medicale, chirurgicale, ginecologice i obstetricale; medicaie curent; evoluia sarcinii DUM, primele micri fetale, luare n eviden, urmrire, complicaii, tratamente, investigaii; pierderea de lichid amniotic durat, cantitate; sngerare.

3. Examen clinicEste sistemic i complet ca pentru orice pacient internat ntr-o unitate de urgen. Parametrii vitali TA, puls, temperatura, frecvena respiratorie; Palparea abdominal identificarea anomaliilor manevre Leopold numrul, prezentaia, poziia i mrimea ftului (feilor) contracii uterine frecvena, durat, intensitate, disconfort tonus uterin BCF n timpul i dup o contracie (stetoscop Pinard, Doppler, cardiotocograf 20 minute, ecografie n cazuri dificile); unii autori recomand NST sau CST n special n cazul probabilei externri, fr natere, a pacientei; Pelvimetrie extern.

4. Pregtirea vulvei i perineuluiCurirea / dezinfecia de sus n jos i centrifug dinspre introit poate fi asociat cu rderea pilozitii vulvare.

5. Examenul genitala. Examen cu valve / speculum examinarea vaginului i a colului n special pentru identificarea sngerrii sau a lichidului amniotic; n cazul originii neclare a lichidului vaginal, originea amniotic este determinat prin: identificarea de vernix sau meconium; pH > 6,5 (lichidul amniotic este alcalin); testul cu Nitrazina bandelete de hrtie impregnate i schimb culoarea corespunztor pH-ului; cristalizarea glerei cervicale n frunz de feriga, pe lam (observat la microscop) datorit concentraiei mari de estrogeni din lichidul amniotic, n contact cu glandele cervicale; coloraia cu sulfat de Nil a celulelor fetale scuamoase.Aspectul lichidului amniotic este apreciat prin examen direct sau (membrane intacte, col permeabil) amnioscopie. Lichidul meconial (12-22%) indic uneori suferina fetal sau sarcina depit; el nu are ntotdeauna semnificaie patologic i este rareori corelat cu mortalitate neonatal.b. Tact vaginal

col consistent, poziie, lungime (tergere) i dilataie; segment inferior; membrane intacte / rupte; prezentaie / poziie n cazul unei deschideri cervicale suficiente; varietatea de poziie este determinat dup fixarea prezentaiei; prin identificarea suturii interparietale i a fontanelelor (n special a celei lambdoide) examinatorul poate diagnostica 8 varieti nivelul prezentaiei semnul Farabeuf; efectul presiunii fundice asupra coborrii craniului neangajat; pelvimetrie intern.

Varietile de poziie n cadrul prezentaiei occipitale.

6. Cale venoasn majoritatea serviciilor obstetricale, accesul intravenos este asigurat pentru toate parturientele; un cateter flexibil, cu robinet ofer posibilitatea mobilizrii recoltrii de probe sanguine i debutul precoce al hidratrii / medicaiei.

7. ClismRealizat precoce n travaliu reduce semnificativ contaminarea cu fecale n timpul stadiului II i al expulziei.

8. Examene de laborator hemoglobina sau hematocrit (hemogram complet); pstrarea unei probe sanguine n caz de necesitatea ulterioar a determinrii grupului sanguin; set complet de teste prenatale n cazul pacientei neurmarite; examen de urin - proteine.9. Concluzia examinrii diagnostic corect / stadiul travaliului i riscul obstetrical partogram (dilataie, prezentaie, angajare), starea membranelor, dimensiuni fetale (ecografie, dac neclare), canal de natere; de conduit; oferirea de informaii adecvate echipei / pacientei (i reducerea anxietii sale).B. CONDUIT N PERIOADA I A NATERII; URMRIREA / DIRIJAREA TRAVALIULUI

1. Monitorizare maternEste asemntoare i continu pe parcursul celor patru perioade: TA cel puin orar, ntre contracii; Puls la fiecare 1-2 ore; Temperatura la 1-2 ore, orar, n cazul duratei mari de membrane rupte sau subfebrilitate; Sngerare.

2. Poziie matern influenat de preferinele i confortul individual; imobilizarea pacientei la pat nu este necesar / implic dezavantaje; preferabile poziiile eznd, ghemuit, n picioare; n pat, poziiile laterale (n special stnga) sunt benefice pentru hemodinamica matern / dinamica uterin.

3. Mobilizaren cazurile necomplicate, mobilizarea mbuntete progresia travaliului i activitatea uterin.

4. AlimentaieAlimentaia solid nu este recomandat (vom / aspiraie datorit creterii timpului de golire gastric); cantiti moderate de lichide sunt permise (fr consens n literatur).

5. Aport lichidian intravenosn cazurile necomplicate nu este necesar cel puin naintea debutului analgeziei. Hidratarea intravenoas estecontroversat. Se recomand, n travaliile lungi, soluii de glucoz i NaCl (60-l20 ml/h) pentru prevenirea deshidratrii i acidozei.

6. MiciunePacientele sunt ncurajate s urineze spontan. n caz de imposibilitate se realizeaz sondaj vezical. n timpul fiecrui examen abdominal regiunea suprapubiana este inspectat / palpat pentru identificarea unui globvezical.

7. Monitorizarea fetalObiectivul general este acela al pstrrii bunstrii fetale intrapartum prin urmrirea, detectarea precoce i tratarea suferinei fetale. Sunt utilizai diveri parametrii clinici, electronici, biochimici:a. urmrirea BCF cel puin la 30 minute n sarcina normal; la cel puin 15 minute n sarcina cu risc (preferabil tococardiografie) interpretarea este prezentat n modulul corespunztor suferinei fetale. auscultaie: timp de 30-60 secunde n focarul de maxim intensitate, n timpul unei contracii, i 30 secunde 10 dup contracie, cu identificarea pulsului matern (pentru evitarea confuziei cu acesta); este la fel de eficient ca i monitorizarea electronic n cazul unui raport de 1/1 asistenta pacienta; monitorizare electronic: externa intermitent sau, mai frecvent, continu (cardiotocografie) / intern; este preferat n cazul nerealizrii raportului 1/1 asistent pacient, din raiuni medico-legale, de documentaie i n sarcina cu risc. b. prelevare de snge din scalpul fetal conduita este n funcie de pH-ul sanguin fetal: 7,25 continuarea travaliului; 7,207,25 repetarea determinrii la 15-30 minute, dup reevaluarea BCF i a progresiunii travaliului; < 7,20 redeterminarea imediat n timpul pregtirii pentru naterea copilului >naterea pe cea m rapid cale; n cazul confirmrii extracia ftului.c. stimularea scalpului fetal / vibroacustica, pulsoximetrie mai rar utilizat.

8. Monitorizarea dinamicii uterinea. monitorizare clinic (palpare) / electronic (monitorizare extern sau intern): monitorizare clinic: determinarea debutului, duratei i intensitii fermitatea uterin i rezistent la indentaie (imposibil la intensitate maxim); contraciile uterine sunt dureroase la intensitate > 15 mmHg i palpabile la > 10 mmHg; indentaia este posibil sub 40 mmHg; monitorizare electronic extern (tocodinamometrie): variaia presiunii exercitat pe un senzor aplicat pe abdomen este convertit n semnal electric i nregistrat pe hrtie ofer informaii referitoare la frecven / durat contraciilor uterine i le poate corela cu BCF (cardiotocografie); monitorizare electronic intrauterin: presiunea intrauterin (a lichidului amniotic) este determinat prin introducerea unui cateter / senzor; beneficii semnificative: este singura metod pentru determinarea intensitii contraciilor i a tonusului uterin; riscuri: lezarea arterei uterine, perforaie placentar / uterin, infecii materne / fetale.b. caracterele dinamicii uterine tonus uterin (presiunea ntre contracii) normal < 12 mmHg; valorile superioare corespund hipertoniei i pot fi asociate cu DPPNI, hiperstimulare ocitocic saudisproporie cefalo-pelvica. contracii uterine sunt, normal, simetrice (forma de clopot) cu intensitate / frecventa cresctoare. hipodinamia uterin (contracii cu intensitate < 25 mmHg / frecvena < 2/10 minute) se asociaz cu progresiunea lent / oprirea travaliului. Monitorizarea extern ne ofer informaii fiabile despre intensitatea contraciilor. Hipodinamia trebuie corectat n cazul progresiei anormale a travaliului. hiperdinamia uterin tahisistolie (frecvena > 1 contracie / 2 minute) este frecvent asociat cu hipertonia i crete riscul de tetanie uterin. diferenierea activitii uterine; contraciile uterine au o direcie descendent, cu scderea activitii contractile de la fundul uterin ctre col. Segmentul superior, activ, se contract / retract i devine mai gros; partea inferioar, pasiv este format din col i segmentul inferior - subire (civa milimetri), dezvoltat progresiv la sfritul sarcinii, din istm. ntre cele dou pri uterine exist sincronism: segmentul superior se contract / retract dac partea inferioar i permite. Un inel de retracie fiziologic apare ntre ele pe suprafaa cavitii uterine.9. Examene vaginale ulterioareFrecvena examinrilor depinde de stadiul i evoluia travaliului i de alte informaii clinice; la 1-4 ore. Tueul vaginal este necesar imediat dup ruptura membranelor n prezentaia neangajat, pentru eliminarea diagnosticului de prolabare de cordon.Examenele vaginale urmresc: tergerea / dilatarea colului; starea membranelor; evoluia prezentaiei.10. AmniotomieRuperea artificial a membranelor este realizat frecvent pentru: scurtarea travaliului; aprecierea precoce a cantitii / calitii lichiduluiamniotic; posibilitatea monitorizrii directe a BCF, prelevrii de snge fetal i a determinrii presiunii intrauterine.Tehnica aseptic diminu riscul infecios; prolabarea de cordon este evitat prin realizarea manevrei cnd prezentaia este cel puin bine aplicat i prin exercitarea unei presiunii pe fundul uterin.11. Conduita activ / dirijarea travaliuluiExist mai multe definiii ale conceptului cele mai multe converg spre identificarea oricrei atitudini medicale n contrast cu simpl observaie. Beneficii : prevenirea travaliilor lungi (scderea riscului infecios), a distociei i interveniilor obstetricale, utilizarea superioar a resurselor medicale, fr creterea morbiditii materno-fetale.a. stimularea precoce a dinamicii uterine cu oxitocin (rareori prostaglandine) este realizat n cazul hipocontractilitatii uterine sau a progresiunii lente a travaliului (dilataie / coborre), dup identificarea cauzal a anomaliei drept o disfuncie contractil. Bunstarea fetal este, n prealabil, certificat iar contraindicaiile excluse prezentaii / canal de natere anormale, hidramnios, ft mare, sarcin multipl, mare multipar (> 6) i, pentru majoritatea autorilor, uter cicatricial. Oxitocina 10 U n 1.000 ml soluie de glucoz / NaCl / Ringer, n perfuzie (15-20 picturi = 1 ml = 1mU) sau, preferabil, prin administrare cu pompa. Cele mai utilizate protocoale implic o doz iniial de 10 mU/min crescut la fiecare 20 minute cu 1-2 mU/min n funcie de stadiul i progresia travaliului. Majoritatea pacientelor rspund la 16 (rar 20-40) mU/min. un travaliu stimulat corect implic 200-225 UM (300 n timpul expulziei). Monitorizarea presiunii intrauterine este recomandat n cazul dozelor mari de oxitocin / progresie nesatisfctoare a travaliului. Lipsa obinerii unor rezultate acceptabile (n condiiile unei dinamici corespunztoare n UM) indic extracia chirurgical a ftului. Efectele secundare ale oxitocinei pot fi evitate / tratate:- hiperstimularea uterin;- ruptura uterin prin respectarea contraindicaiilor i utilizarea monitorizrii presiunii intrauterine la doze mari;- intoxicaie cu ap (rar, Na plasmatic < 120-l25 mEq/l: greuri, vrsturi, afectarea contienei, convulsii, com), prin evitarea administrrii glucozei 5% fr electrolii. Conduit implic oprirea soluiei hipotone, restricionarea aportului lichidian i perfuzie cu soluii saline.b. hiperkinezia (hipercontractilitatea) uterin spamolitice, -simpaticomimetice, oprirea perfuziei ocitociceconcomitent cu resuscitarea intrauterin n cazul suferinei fetale.c. distocia de tergere / dilataia colului antispastice.d. ruperea artificial a membranelor la 4-5 cm (pentru unii mai devreme). n cazul duratei mari de membrane rupte (> 18 ore) se recomand antibioterapie (antistreptococ B): penicilin G 5 milioane U, urmat de 2,5milioaneU la fiecare 4 ore.

C. CONDUITA N PERIOAD A II-A A NATERII; ASISTENTA LA NATERE1. Poziie poziia ginecologic (litotomie dorsal) este cea mai utilizat n pat sau pe masa ginecologic, cu sacrul nesusinut pe o suprafa dur (pentru posibilitatea creterii diametrului antero-posterior), cu membrele inferioare nelegate (pentru permiterea accenturii flexiei coapselor pe abdomen) i nu prea distanate (pentru prevenirea extensiei rupturii / epiziotomiei). poziia ghemuit este preferat de unii autori datorit beneficiilor specifice: creterea diametrului strmtorii inferioare (cu 2 cm), creterea senzaiei de screamt, facilitatrea deliventei placentei, prevenirea sindromului de hipotensiune de supinaie. poziiile laterale, vertical sau n genunchi sunt indicate de unii autori pentru diminuarea rupturilor perineale (presiunea exercitat de prezentata este uniform distribuit pe perineu).2. Pregtirea expulziei curire / radere (dac este nerealizat anterior) / dezinfecie vulvo-perineala; cearceafuri sterile (recomandate de unii autori) pentru paciente; pregtire chirurgical pentru persoana care asist naterea: splat, halat, mnui sterile; abord venos; disponibilitatea mtii cu oxigen; vezica goal; clism controversat.3. Monitorizare maternParametrii vitali, durerea i anxietatea sunt monitorizate i, la nevoie, corectate. De obicei, coborrea prezentaiei induce senzaia de screamt.4. Monitorizare fetalMonitorizarea BCF este realizat la fiecare 15 minute (la 5 minute n cazul sarcinii cu risc sau anomaliilor) n timpul i dup o contracie uterin.Deceleraii precoce / prelungite sunt asociate cu majoritatea expulziilor, n timpul contraciilor / eforturilor materne expulzive. Sunt explicate prin compresia pe craniu / cordon, cordon n tensiune, scderea presiunii uteroplacentare, un grad de separare placentar. n cazul revenirii prompte a ritmului cardiac fetal se continu monitorizarea; n cazul bradicardiei persistente, progresive (< 90/min) n special asociat cu scderea variabilitii i tahicardie, este suspicionat acidoza fetal; n cazuri neclare se determin pH-ul prin sngele scalpului fetal.5. Dinamica uterin contraciile uterine cresc n intensitate (80-l40 mmHg) i frecvena (5-6/10 min) dar nu n durat (60-90 secunde). tonusul uterin trebuie s rmn < 120 mmHg. eficacitatea contraciilor este monitorizat prin coborrea craniului i ameliorat, n caz de necesitate, prin stimulare ocitocic.6. Eforturile materne expulziveIdeal n cazul femeilor instruite anterior, ele implic sincronismul cu contraciile uterine. Se realizeaz o serie de (n general, 3) eforturi expulzive dup inspir profund, n expir reinut. Medicul le poate ameliora prin instruire, ncurajare, susinere. ntre contracii pacienta se odihnete i respir intermitent din masc cu oxigen. n timpul coborrii craniului, concomitent cu eforturile expulzive, pot fi eliminate fecale. Acestea sunt ndeprtate n jos cucomprese nmuiate ntr-o soluie tensioactiv (spun).7. Monitorizarea perineului / anestezien timpul coborrii finale a prezentaiei, perineul se ampliaza iar tegumentele sunt tensionate i se albesc; frecvent se observ scalpul fetal. Se monitorizeaz statusul perineal, elasticitatea i rezistena sa. Este evocat necesitatea epiziotomiei i, n caz de necesitate, se infiltreaz cu un anestezic local (xilina 1%).8. Expulzia ftuluia. expulzia capului deschiderea vulvovaginala crete progresiv spre o form ovoid, apoi circular, pentru a nconjura n final circumferina mare a craniului. Perineul este foarte subire i decolorat; se apreciaz oportunitatea epiziotomiei. Anusul este deschis, tensionat i protuberant. controlul expulziei se realizeaz, de la o deschidere vulvovaginala de 5 cm, prin presiunea anterograd cu o mn (cu o alez) a mentonului fetal, transperineal, anterior de coccis, n timp ce cealalt mn preseaz occiputul pstrndu-i flexia (manevra Ritgen); craniul este expulzat treptat ntre cele dou mini, ca o prelungire a canalului de natere. extensia este, n momentul adecvat, favorizat i controlat.b. circular de cordon trebuie cutat cu un deget naintea sau dup expulziei umrului anterior, datorit frecvenei (25%). Dac exist i este larg, circular se rezolv prin alunecarea cordonului peste craniul fetal; n cazul circularei strnse, cordonul este secionat ntre dou pense i expulzia urgentat.c. dezobstruarea / aspiraia naso-faringiana / oral pentru evitarea aspiraiei de lichid amniotic / snge.d. expulzia umerilor - este facilitat prin exagerarea rotaiei externe. Medicul sau moasa asist naterea umrului anterior sub simfiz printr-o traciune blnd, posterograda i apoi a umrului posterior, prin traciune anterograd.e. expulzia restului corpului fetal este scurtat prin traciune moderat asupra craniului. Este urmat frecvent de un val de lichid amniotic, de obicei sanghinolent.9. Clamparea cordonuluiEste realizat (dac nu deja efectuat, pentru circular strns) la 4-5 cm de abdomenul fetal. Unii autori susin ntrzierea sa (pentru nou-nscutul normal) cu 30 secunde 3 minute, n timpul poziionrii nou-nscutului la / sub nivelul introitului; 3 minute = 80 mg snge placentar (50 mg Fe) transferate ftului importante pentru profilaxiaanemiei feriprive. Asistenta neonatala ulterioar este, preferabil, transferat medicului neonatolog.10. DuratPerioada aII-a poate avea mari variaii individuale. Ea dureaz: 50-60 minute (maximum 3 ore, pentru unii) la primipar; 15-20 minute (maximum 1 or) la multipar.Dac, dup 1 or de contracii uterine optime / eforturi expulzive materne, craniul nu coboar sau dac durat total a expulziei depete normele este indicat extracia ftului pe cale vaginal sau abdominal.D. EPIZIOTOMIE / EPIZIORAFIEn sens strict epiziotomie = seciunea vulvei; perineotomie = incizia perineului; n practica medical i n majoritatea textelor epiziotomia include cele dou proceduri.1. BeneficiiPrevine ruptura perineal i nlocuiete o ruptur neregulat, necontrolat cu o incizie linear, uor de suturat; previne (controversat) prolapsul genital / IUE.2. IndicaiiEpiziotomia poate fi indicat: primipar; multipar cu epiziotomie / chirurgie perineal prealabil; varieti de poziie posterioare; cazurile n care aprecierea clinic implic probabilitatea rupturii perineale; travalii prelungite cu epuizare matern; nelegate de naterea normal: naterea prematur, pelvian, distocia de umeri, extracia prin forceps /vacuum, sarcina multipl, reducerea expulziei n cazul necesitii diminurii presiunii intraabdominale sau a altor patologii materne, prelungirea expulziei sau suferina fetal.3. ContraindicaiiCea mai important este refuzul pacientei. Contraindicaii relative sunt anomaliile perineale: limfogranulomatoza venerian, cicatrici perineale severe, malformaii perineale i colit4. MomentEste realizat la o deschidere vulvo-vaginala de 3-4 cm mai devreme ar putea induce o hemoragie crescut; mai trziu, nu ar contracara ntinderea perineal cu consecinele tardive.5. TehnicaSunt utilizate frecvent dou tipuri: median (vertical) i medio-laterala pe care o preferm pentru evitarea extinderii (la sfincterul anal, rect) i posibilitatea prelungirii n naterile dificile.6. EpiziorafieSutura este realizat dup expulzia placentei pentru supravegherea atent a perioadei a III-a a naterii. Principiile numeroaselor tehnici sunt hemostaza i restituia anatomic fr sutur excesiv.E. ANALGEZIA / ANESTEZIATravaliul poate fi nsoit de fenomene potenial patologice care i afecteaz progresia i induc acidoza materno-fetala: catecolamine materne crescute datorit durerii stresului (reducerea fluxului sanguin uteroplacentar), hiperactivitate muscular, hipocapnie asociat hiperventilaiei. Calmarea durerii trebuie s fie eficient, sigur pentru mam i ft / nou-nscut, fr impietarea progresie travaliului.Particularitile obstetricale sunt determinate de lipsa ificarii, durat foarte mare i fiziologia matern specific (cardiovascular, respiratorie, digestiv, sanguin, metabolic). Analgezia este frecvent iniiat datorit senzaiei algice materne dup certificarea diagnosticului de travaliu (dilataie > 2 cm) i dup aproximarea timpului pn la natere. Anesteziologul este un membru important al echipei perinatale moderne. Persoan care asist naterea trebuie s posede cunotine de baza asupra receptorilor i cilor durerii.1. Metode nefarmacologicePot reduce durerea i diminua / anula necesitatea analgeziei farmocologice: pregtire psihologic i ncurajare; tehnici de respiraie, relaxare (Lamaze); schimbarea poziiei; duuri calde, bai, hidroterapie, aplicaii locale; masaj; acupunctur, acupresura; hipnoz, focalizarea ateniei.2. Analgezie i sedare: Meperidina (narcotic) 500-l00 ml + Prometazin (tranchilizant0 25 mg i.m. la fiecare 3-4 ore. Analgezia este maxim la 45 min; efectul maxim fetal este la 2-4 ore naterea sub 1 or este asociat cu efecte secundare fetale minime. Butorfanolul (narcotic agonist antagonist opiaceu) 1-2 mg poate nlocui Meperidina cu diminuarea depresiei respiratorii neonatale. Meperidina (50 mg) + Prometazin (25 mg) i.v. efect imediat dar depresie respiratorie evitate cu 2-3 ore naintea naterii. Fentanil (narcotic opioid) 10-l00 mg/h su Butorfanol 1-2 mg/h i.v. Nalbufina (narcotic agonist antagonist opiaceu) 15-20 mg i.v. fr depresie neo-natala. Ketamin analgezie i sedare fr pierderea contienei (dar cu amnezie) 0,5 mg/kg i.v. intermitent, n doze de 10-l5 mg la 3-5 minute (doz total < 1 mg/kg); foarte util n cazul expulziei iminente. Oxid de azot (N2O) prin inhalaie intermitent pe masc (50% N2O + 50% O2).Sedativele sunt utilizate numai n travaliu incipient, n cazul necesitii inducerii somnului (nu sunt analgezice chiar antianalgezice). Benzodiazepinele au efecte secundare semnificative n doze moderate / mari. Att diazepamul ct i lorazepamul scad tonusul muscular neonatal.3. Analgezie regional Este cea mai utilizat / satisfctoare metod deoarece calmeaz bine durerea, cu pstrarea contienei. Pot fi utilizate diverse anestezice locale.Reaciile adverse (sistem nervos central, cardiovascular) sunt legate n special de trecerea n snge a unor mari cantiti de substan.a. infiltraia local a perineului naintea epiziotomiei sau (dac exist analgezie insuficient) naintea suturii inciziei sau rupturilor.b. blocul pudental printr-un ac lung (15 cm), introdus ntr-un trocar, se injecteaz bilateral xilin 1% succesiv n: Mucoasa 1 ml; Ligamentul sacro-spinos (chiar sub vrful spinei sciatice) folosit pentru localizarea nervului 3 ml; esutul retroligamentar 3 ml; esutul deasupra spinei (dup retragere / reinserie) 10 ml.Blocul este instituit n 3-4 minute i ofer analgezie satisfctoare pentru natere i epiziotomie (nu pentru contraciile uterine).Complicaii: pasaj / injecie vasculare, hemoragie (hematom), injectarea n scalpul fetal (asociat cu suferinfetal i chiar deces). c. bloc paracervical injectarea sub mucoas de xilin / clorprocaina 1%, 5-l0 ml la orele 3 i 9. Calmeaz rapidi eficientdurerea contraciilor uterine n timpul perioadei I dar trebuie repetat (droguri cu activitate scurt) i este insuficient pentru expulzie.Efecte secundare: bradicardie fetal, acidoz, restricia perfuziei placentare, vasoconstricia arterial uterin i hipertonie uterin.d. analgezia intratecala (rahidian / subarahnoida) injectarea substanei n spaiul subarahnoidian pentru obinerea analgeziei pn la al X-lea nerv intercostal suficient pentru calmarea durerii determinate de contraciile uterine i expulzie. Tetracaina (anestezie pentru 1 or); lidocain (anestezie mai scurt) injectate la dilataie complet i craniu angajat. Fentanil 25 mg (durata 2-3 ore, efecte secundare reduse); sulfat de morfin 0,25 mg (durata 2-6 ore) pot fi combinate asigur analgezia excelent fr afectarea travaliului (lipsa blocului motor i a anesteziei perineale prezena reflexului de screamt) sau a mobilizrii. Complicaii hipotensiune prevenit prin preincarcare lichidian intravenoas cu soluie cristaloid 1 l; afectarea travaliului n cazul administrrii prea precoce; bloc spinal total cu paralizie respiratorie (nivel prea nalt, concentraie prea mare); anxietate sau disconfort; cefalee; convulsii (posibil asociate cu orbire); - rar; glob vezical; HTA indus de ergonovina sau metilergonovina; infecie; specifice opioidelor; prurit, greuri / vrsturi, depresie respiratorie tardiv. Contraindicaii: hemoragie; preeclampsie sever / eclampsie; coagulopatii; infecie cutanat la locul punciei;e. Analgezia epidural (peridural) Administrarea substanelor prin injectare / prin cateter (administrare repetat su continu, prin pompa controlat de pacient) n spaiul epidural ofer o analgezie bun i relativ sigur. Analgezia epidural lombar este considerat astzi chintesena procedurilor analgezice pentru travaliu i expulzie; este decis n cazul certificrii travaliului sau naintea declanrii n cazul deciziei ferme de natere n urmtoarele 24 ore. Analgezia caudal este rar utilizat n prezent.Analgezia (dermatoamele T10-S5) este obinut prin adaptarea dozei, concentraiei, volumului i a poziiei materne (Trendelenburg, orizontal sau Fowler).Substane utilizate: anestezice locale xilina, bubivarina, 2-clorprocaina; adiia / utilizarea opiozilor fentanil (50-l00 mg, 1-2 mg/ml), sufentanil (10-20 mg): analgezie superioar, debut rapid, durata 3-4 ore, absena blocului motor i efecte sistemice diminuate; de asemenea utilizate sunt: butorfanol, buprenorfina, alfentanil latent / durat scurte. Epinefrin, 1 / 300.000, crete efectul i durata substanelor injectate. Preincarcarea intravenoas este indicat de unii autori. Se administreaz iniial o doz test pentru a elimin posibilitatea injectrii accidentale intratecala / intravascular;Complicaii: injectare intravascular / intratecala (pierderea contientei, stop cardiac / respirator), injecie intravascular de epinefrin (vasoconstricie i scderea fluxului sanguin uterin); analgezie nesatisfctoare (n general / specific perineal); latent prea mare, uneori, pentru multipare sau travalii avansate; hipotensiune; hipertermie matern; infecie / fibroz epidural; convulsii; afectarea progresiei travaliului datorit scderii contractilitii uterine i a eforturilor materne expulzive (diminuarea reflexului de screamt); caracteristice opiaceelor (mai puin severe): ritm sinusoidal fetal, prurit, greuri / vrsturi, retenie urinar, cefalee, depresie respiratorie.Contraindicaii: hemoragie sever; infecie cutanat la locul injectrii; suspiciune de afeciune neurologic; coagulopatie (pentru unii, dac trombocitele < 100.000/l); preeclampsie sever / eclampsie.X. Perioad a III- a a naterii - DELIVRENAReprezint perioad a treia a naterii i const n expulzia placentei i a membranelor Durata 15-30 min Timpii (fazele) delivrenei: separarea placentei i expulzia placenteiA. SEPARAREA (DEZLIPIREA PLACENTEI)1. FiziologieDup naterea ftului se produce retracia uterin care duce la scderea volumului uterin, a nlimii fundului uterin i creterea grosimii pereilor miometriali; retracia uterin acioneaz la nivelul zonei de inserie placentar determinnd diminuarea ei. Procesul de separare ncepe la nivelul stratului spongios al deciduei bazale.Decolarea ncepe dinspre centru spre periferie (mecanismul Schultze sau Baudeloque) cnd exteriorizarea se face cu faa fetal placentar prin orificiul vulvar. Cnd decolarea se face dinspre marginile placentei spre centru (mecanismul Duncan), exteriorizarea se face cu fata matern sau cu marginea inferioar a placentei.Decolarea placentar - mecanismul Schultze / Baudeloque i mecanismul Duncan

2. Diagnosticul separrii placentare uter globulos cu fundul la 2 cm sub ombilic, ferm, aa numitul glob de siguran (Pinard) eliminarea unei cantiti de snge dup decolare n mecanismul Baudeloque sau n timpul decolrii n mecanismul Duncan uterul urc deasupra ombilicului, iar cordonul ombilical coboar atunci cnd placenta coboar n regiunea cervico istmic i vaginal superioar membranele i decidu devin mai groase, iar vilozitile crampon se rup - iniiindu-se procesul de decolare, care va fi complet prin traciunea i expulzia placentei manevre de decolare placentar: manevr Kstner se exercit o presiune suprasimfizara, care duce la ascensionarea uterului. Dac placenta nu este delivrata cordonul urc odat cu uterul. Dac delivrenta s-a produs cordonul nu mai urc (pens de cordon rmne la acelai nivel) tact vaginal se introduce indexul i mediusul n vagin pentru decelarea placentei la nivelul regiunii superioare a acesteia este contraindicat traciunea cordonului ombilical nainte de decolare (risc hemoragic)

B. EXPULZIA PLACENTEI1. FiziologieDup expulzia ftului contraciile uterine dispar (o perioad de 10-l5 min.) dup care reapar, la interval de 3-4 minute, fr a crea disconfort bolnavei i mai puin dureroase dect cele din perioada de dilataie / expulzie. Contracia uterin mpreun cuhematomul placentar i greutatea propriu zis a placentei duc la expulzia acesteia nafar cailor genitale.2. ClinicPlacenta va fi evacuat de ctre operator - care apsa asupra fundului uterului cu mna stng n timp ce cu mna dreapt v exercita o traciune n sus asupra cordonului.Expulzia placentei poate fi: spontan, fr nici o intervenie exterioar, natural (cea descris), artificial (extracie manual) sau dirijata (administrarea de ocitocice la degajarea umrului anterior indicat n special la multipare). C. CONDUIT dup expulzia placentei, pacienta rmne n sala de nateri cel puin 2 ore, pentru a monitoriza: TA, puls - la 15 min. nlimea fundului uterin - la 10-l5 min; normal: fund uterin la 2 cm sub ombilic; creterea nlimii fundului uterin poate indica o atonie uterin (cu acumularea sngelui n cavitate) sngerare: pierderea fiziologic de snge la naterea pe cale vaginal este de 300-500 ml. Orice cantitate de snge mai mare de 500 ml este considerat patologic. Alturi de ascensionarea fundului uterin, creterea cantitii de snge pierdute indica o posibil atonie uterin n timpul expulsiei placentei obstetricianul va stabili tipul mecanismului de expulzie (Baudeloque sau Duncan) i va controla integritatea fetei materne, fetale i a membranelor extracia manual a placentei indicaii: prelungirea perioadei de delivrenta > 30 min., pierderea > 500 ml snge, naterea terminat prin manevre obstetricaleXI. Perioada IV a naterii - LUZIA IMEDIATEste intervalul de dou ore dup natere. Contracia / retracia uterin nchide reeaua plexiforma. n aceast perioad pot apare cele mai mari complicaii (hemoragice), care pun n pericol viaa mamei.CONDUIT continuarea monitorizrii strii materne, pentru detectarea n timp util a complicaiilor redutabile acestei perioade, n special cele hemoragice: TA, puls, nlimea fundului uterin, sngerare: > 2 toroane perineale saturate / ora indica sngerare sau posibil defect de coagulare; examenul cu valve stabilete starea colului, vaginului i perineului - cu sutura eventualelor soluii de continuitate sutura tranei de epiziotomie (epiziorafie) continuarea perfuziilor ocitocice i a medicaiei uterotone analgezie pentru evitarea durerilor perineale (post-epiziotomie / rafie) Stabilirea contactului mama ft.