Adaptasi dan Terjemahan dengan Kebenaran daripada Centre for Community Child Health, The Royal Children’s Hospital,

Flemington Road, Parkville 3052, Victoria, Australia dan Jabatan Pediatrik, Hospital Sibu, Sibu, Sarawak, Malaysia

Pembelajaran & Kelakuan Pelajar Sekolah Soal Selidik Ibu Bapa

Nama Anak: ...................................................... Tarikh Lahir: …...../…...../….......

Jantina: o Lelaki o Perempuan Tarikh hari ini: …......./……....../…........

Bahasa / Percakapan di Rumah: 1) ………………………… 2) ………………………….

3) ………………………… 4) ………………………….

Borang ini diisi oleh: .................................................... ibu / bapa / lain2 (jelaskan) …………

Sila isikan borang ini untuk menggambarkan pendapat anda tentang pembelajaran dan tingkahlaku

pelajar tersebut walaupun sekiranya ada orang lain yang mungkin tidak sependapat. Anda dialu-

alukan menulis sebarang ulasan tambahan di tepi setiap item dan pada ruang yang telah disediakan.

Pastikan semua soalan dijawab.

1. Sila nyatakan apakah masalah utama yang dihadapi oleh anak anda pada masa sekarang?

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

2. Apakah yang telah diberitahu tentang masalah yang dihadapi oleh anak anda?

.................................................................................................................. ..............................................

................................................................................................................................................................

3. Pada pendapat anda, apakah penyebab masalah-masalah yang dihadapi oleh anak anda?

................................................................................................................................................................

4. Pada fikiran anda, apakah cara yang terbaik untuk membantu anak anda?

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

5. Bagaimanakah kadar kemampuan /

kepandaian anak anda membuat kerja

sekolah? (pilih satu)

Sangat baik

Baik

Sederhana

Lemah

Sangat lemah

6. Pada pendapat anda, adakah tahap

pencapaian pelajaran anak anda me-

muaskan tahap di sekolah? (pilih satu)

Ya

Mungkin ya

Tidak, pencapaian boleh diperbaiki sedikit

Tidak, boleh mencapai lebih bagus lagi

7. Secara keseluruhan, berapakah tahap kebimbangan (risau) anda tentang anak anda? Langsung tidak Sedikit Sederhana Agak banyak Sangat banyak

Ibu: O O O O O

Bapa: O O O O O

8. Sila terangkan kelebihan/kebolehan anak anda dengan perkara yang dia paling pandai/

bagus:…………………..……………………………………………………………………………..

................................................................................................................................................................

9. Pernahkah anda mengesyaki perkembangan awal anak anda terlewat? O Tidak O Ya

Jika ada/ya, sila jelaskan:

……………………………………...………………………………………………………………

10. Bilakah anda mengesyaki anak anda mungkin menghadapi masalah tertentu?

Sila jelaskan: ………..………………………………………………………………………………

Adaptasi dan Terjemahan dengan Kebenaran daripada Centre for Community Child Health, The Royal Children’s Hospital,

Flemington Road, Parkville 3052, Victoria, Australia dan Jabatan Pediatrik, Hospital Sibu, Sibu, Sarawak, Malaysia 2

Maklumat di bawah akan menolong kami untuk membuat penilaian perkembangan awal anak anda. Sila tulis

umur di mana anak anda mencapai peringkat perkembangannya. Jika belum dicapai, sila tuliskan ”NA”.

Perkembangan Awal Umur Komen / Butir-butir

1. Duduk tanpa pertolongan

2. Merangkak / merayap

3. Berjalan dengan memegang sesuatu

4. Berjalan sendiri (10 langkah atau lebih)

5. Perkataan pertama (selain “baba” & “mama”)

6. Bercakap ayat mengandungi 2-3 perkataan

7. Percakapan boleh difahami orang yang tidak dikenali

8. Mengguna tandas sendiri (siang)

9. Tidak membasahkan seluar pada malam

10. Memakai baju (kecuali tali kasut & butang)

11. Menunggang basikal 2-roda

Sila nilaikan kemahiran anak anda berbanding dengan kanak-kanak lain yang sebaya atau kawan sedarjah

bagi setiap kemahiran berikut.

Kemahiran Lebih baik Sederhana Lebih lemah

a. Mengingat arahan O O O

b. Memahami arahan O O O

c. Kemahiran dalam bahasa O O O

d. Mencari perkataan yang betul untuk barang O O O

e. Menyebutkan perkataan O O O

f. Menggunakan pensil O O O

g. Membuat kerja dengan tangan (cth. tali kasut, butang) O O O

h. Koordinasi O O O

i. Kemahiran sosial (bergaul dengan kanak-kanak lain) O O O

j. Membaca O O O

k. Mengeja O O O

l. Menulis O O O

m. Ilmu hisab (kiraan, matematik) O O O

n. Membuat kerja dengan mengikut susunan yang betul O O O

o. Membeza kiri dari kanan O O O

p. Memberitahu masa O O O

q. Bermain sukan O O O

r. Kesenian O O O

s. Muzik O O O

Sila nyatakan sama ada ahli-ahli keluarga pernah menghadapi masalah pembelajaran, berhenti sekolah

pada peringkat awal, masalah membaca dan/atau matematik, masalah percakapan / bahasa, hyperaktif,

masalah tingkah laku, dan/atau masalah psikiatri / perubatan yang lain.

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

[Type text]

Ibu Anak

1. Tarikh lahir: ……………… Umur: …....

2. Status pekerjaan sekarang (tandakan satu bulatan)

o Bekerja / bekerja sendiri sepenuh masa

o Bekerja / bekerja sendiri separuh masa

o Kerja bergaji hari

o Menganggur / tidak bekerja

o Seri rumahtangga

o Pesara

3. Pekerjaan sekarang: ...........................................

4. Tahap pendidikan tertinggi? (tanda satu)

o Sekolah rendah atau kurang

o Tingkatan 5 atau kurang

o Pembelajaran pertukangan / latihan vokasional

o Diploma / sijil

o Ijazah

o Siswazah lepasan ijazah

Bapa Anak

1. Tarikh lanir: ……………… Umur: …....

2. Status pekerjaan sekarang (tandakan satu bulatan)

o Bekerja / bekerja sendiri sepenuh masa

o Bekerja / bekerja sendiri separuh masa

o Kerja bergaji hari

o Menganggur / tidak bekerja

o Pesara

o Lain-lain _________________

3. Pekerjaan sekarang: ........................................

4. Tahap pendidikan tertinggi? (tanda satu)

o Sekolah rendah atau kurang

o Tingkatan 5 atau kurang

o Pembelajaran pertukangan / latihan vokasional

o Diploma / sijil

o Ijazah

o Siswazah lepasan ijazah

Pendapatan Keluarga (Sebulan):

o RM500 atau kurang

o RM501 - RM1,000

o RM1,001 - RM2,500

o RM2,501 - RM5,000

o RM5,001 - RM10,000

o RM10,001 dan ke

atas