Schock im Kindesalter -...
-
Upload
truongduong -
Category
Documents
-
view
238 -
download
0
Transcript of Schock im Kindesalter -...
Mathias Emmel | 7. Februar 2017
Was ist beim Kind anders als beim Erwachsenen?
Schock im Kindesalter
Folie 2 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:21
Schockformen
Kind
• hypovolämisch
• kardiogen
• septisch
• anaphylaktisch
• Sonderformen
• neurogen
• …
Erwachsener
• hypovolämisch
• kardiogen
• septisch
• anaphylaktisch
• Sonderformen
• neurogen
• …
Folie 3 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:21
Kind vs. Erwachsener
Folie 4 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:21
• Frühgeborene <37.SSw
• Neugeborene bis 28 Tage
• Säuglinge 29 Tage bis 1 Jahr
• Kleinkinder 1-6 Jahre
• Schulkinder 6-14 Jahre
• Adoleszente 14- …
Kinder sind …
Folie 5 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:22
… mit unterschiedlichen Gewichten
• Neugeborene: ~ 3,5 kg
• Säuglinge: ~ 6kg mit 6 Monaten
• ~ 12kg mit 1 Jahr
• Kleinkinder: ~ 20kg mit 6 Jahren
• Schulkinder: ~ 40kg mit 12 Jahren
Folie 6 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:22
… altersabhängigen Vitalparametern
Alter
AF [1/min]
HR[1/min]
RR[mm Hg]
Hb [g/dl]
Hkt[%[
Neugeborene 30 - 40 95 - 170 60 / 35 13 - 19 39 - 57
Säuglinge 30 - 40 90 - 160 96 / 66 9 - 14 27 - 42
2 - 5 Jahre 20 - 30 95 - 140 99 / 65 10 - 14 30 - 42
5 - 11 Jahre 15 - 20 80 - 120 105 / 57 11 - 14 33 - 42
> 11 Jahre 12 - 16 60 - 10060 - 100 115 / 59115 / 59 12 - 15 36 - 45
Folie 7 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:22
… höherem Wasseranteil
Gesamtkörperwasser 70-75%
35308-10
Erwachsene 60%
70%40%
IZRIVR
Intravasalvolumen 8-10% Erwachsene 6-8%
Erwachsene 20%Extrazellulärraum 40%
Interstitium
Flüssigkeitsverteilung beim Neugeborenen
Folie 8 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:22
… höheren Flüssigkeitsbedarf
NG/Sgl > 5 d 120-140 ml/kg/d
1- 4 J 80-100 ml/kg/d
4-7 J 70-90 ml/kg/d
7-10 J 60-80 ml/kg/d
10-16 J 35-60 ml/kg/d
Folie 9 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:22
je kleiner desto …
• leichter
• höher Herz- und Atemfrequenz
• niedriger der Blutdruck
• höher der Wasseranteil
• höher der Flüssigkeitsumsatz
• größer der Kopf
Besonderheiten des Kindesalters
Schockindex?
Folie 10 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:22
- Handrücken
- Ellenbeuge
- Kopfvenen
- Fußrücken
-
Venöser Zugang beim Säugling und Kleinkind
Folie 11 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:22
Nabelvenenkatheter beim Neugeborenen
aus: Kretz und Beushausen, 2002
Folie 12 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:22
intraossärer Zugang
bis zu 40 ml/min
Folie 13 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:22
• hypovolämisch
• kardiogen
• septisch
• anaphylaktisch
• Sonderformen • neurogen
• …
Schockformen
Folie 14 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:22
häufigste Schockform im Kindesalter
• Dehydratation
• Erbrechen (Enteritis, Pylorusstenose)
• Durchfall
• hämorrhagisch-traumatisch
• Verbrennungen
• Plasmaverlust
hypovolämischer Schock
Folie 15 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:22
• Hydrolabilität
• aufgrund des höheren Wasseranteils
und höheren Flüssigkeitsumsatzes
• RR wird lange aufrechterhalten
• hoher Widerstand
• niedriges HZV
• Tachykardie als Kreislaufsymptom
Situation wird oft zu lange unterschätzt
hypovolämischer Schock bei Kindern
Folie 16 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:22
leicht mittel schwer
Gewichtsverlust < 5 % 5-10 % > 15 %
Vigilanz wach unruhig somnolent
Turgor normal vermindert stehende
Hautfalten
Schleimhäute feucht trocken trocken
Fontanelle in Niveau eingesunken deutlich
eingesunken
Füllungszeit < 2 sec > 2 sec > 4 sec
HF normal beschleunigt tachykard
Diurese normal Oligurie Anurie
Dehydratation
Folie 17 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:22
• isoton (Na+ 130-150 mmol/l) in 70-80%
• hyperton (Na+ > 150 mmol/l) in 15-20%
• hypoton (Na+ <130 mmol/l) in 5-10%
cave: zu schnelle Normalisierung des Natriums
kann neurologische Schäden verursachen
Dehydratation
Folie 18 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:22
traumatisch hämorrhagischer Schock
• häufigste Todesursache bei Kindern > 1 Jahr
• altersabhängige Art des Unfalls
• meist stumpfes Trauma
• manchmal offene Blutungen
• großer Kopf
• >> hohes Risiko für SHT
• weniger und weichere Knochen
• sehr häufig innere Verletzungen und Blutungen
(die man suchen muss)
Folie 19 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:22
traumatisch hämorrhagischer Schock
altersabhängiges Trauma
• pränatal
• feto-fetale, feto-maternale Transfusion
• perinatal
• Plazentalösung
• subgaleatisches Hämatom
• Stürze
• Wickelkommode, Treppe, Fenster, Baum
• Verkehrsunfall (> 5Jahre)
Folie 20 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:22
relativ großer Kopf
• häufig Schädel-Hirn Verletzungen
• neurologische Untersuchung
• Pupillenreaktion
• altersentsprechende Vigilanz
• Bildgebung
• Sonographie, craniales CT
Folie 21 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:22
traumatisch hämorrhagischer Schock
• häufigste Todesursache bei Kindern > 1 Jahr
• altersabhängige Art des Unfalls
• meist stumpfes Trauma
• manchmal offene Blutungen
• großer Kopf
• >> hohes Risiko für SHT
• weniger und weichere Knochen
• sehr häufig innere Verletzungen und Blutungen
Folie 22 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:22
traumatisch hämorrhagischer Schock
schlechte Prognose bei …
1. Schädel-Hirn-Trauma
2. Alter < 3 Jahre
3. Azidose bei Aufnahme
4. Hypotension bei Aufnahme
5. Gerinnungsstörung
Folie 23 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:22
Gerinnungsstörung
• Verdünnungs-Koagulopathie• durch Volumentherapie
• hypothermiebedingt• Gerinnung ist als enzymatischer Prozess temperaturabhängig
• Verbrauchs-Koagulopathie
Whittaker B, Shock 2013; 39:421-426
Folie 24 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:22
• Volumentherapie
• Vortrag Jörg Brand
• evtl. überbrückende Katecholamintherapie
• Nor-Adrenalin
• Adrenalin
Therapie des hypovolämischenSchocks bei Kindern
Folie 25 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:22
• hypovolämisch
• kardiogen
• septisch
• anaphylaktisch
• Sonderformen • neurogen
• …
Schockformen
Folie 26 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:22
5-13% aller pädiatrischen Schockfälle
Letalität 5 – 10 %
• selten koronar bedingt
• NG mit duktusabhängiger Körperperfusion
• Myokarditis/Kardiomyopathie
• Arrhythmien
• pulmonale Hypertension
kardiogener Schock bei Kindern
Folie 27 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:22
nein ja
ne
inwarm
trocken
warm
schweißig
ja
kalt
trocken
kalt
schweißig
kardiogener Schock
Stauung
Hyp
op
erf
usio
n
Folie 28 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:22
• Koronarfehlanlage, ALCAPA
• Fehlabgang der linken CA aus der Pulmonalarterie
• Myokardischämien, Kardiomyopathie
• RV-abhängige Koronarperfusion
• PA&IVS
• Kawasaki-Syndrom
• Koronaraneurysma, -stenose nach Vaskulitis
selten koronar bedingt
Folie 29 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:23
• kritische Aortenklappenstenose
• kritische Aortenisthmusstenose
• hypoplastisches Linksherz-Syndrom HLHS
Schock bei Duktusverschluss
Prostaglandin-Infusion zur Duktus-Eröffnung
duktusabhängige Körperperfusion
Folie 30 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:23
• kardiotrope Viren
• mitunter schneller Verlust der Pumpfunktion
• Therapie
• Inotropiesteigerung
• Nachlastreduktion
• bei fulminantem Verlauf
• Kunstherz, ECMO
• Tranplantation
Myokarditis
Folie 31 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:23
• AV-Re-Entry-Tachykarie
• bei akzessorischer Leitungsbahn, WPW-Syndrom
• Terminierung durch Adenosin i.v. (kurzzeitiger AV-Block)
• kann in Vorhof- und Kammerflimmern übergehen
Tachyarrhythmien
Folie 32 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:23
• Vorhofflattern mit schneller Überleitung
• Adenosin blockt nur kurzfristig die Überleitung
Tachyarrhythmien
Folie 33 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:23
• Vorhofflattern mit schneller Überleitung
• Adenosin blockt nur kurzfristig die Überleitung
• elektrische Kardioversion
• Amiodaron, Flecainid, … akute und Dauertherapie
Tachyarrhythmien
Folie 34 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:23
• Kammerflattern, - flimmern
• katecholaminerge polymorphe
ventrikuläre Tachykardie CPVT
• Torsade des pointes
• bei long QT-Syndromen
• amiodaron vermeiden
• Magnesium einsetzen
ventrikuläre Arrhythmien
Folie 35 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:23
• hypovolämisch
• kardiogen
• septisch
• anaphylaktisch
• Sonderformen • neurogen
• …
Schockformen
Folie 36 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:23
• Sepsis
• Infektion
• & SIRS
• & Organdysfunktion
• & Hypotension
• trotz adäquater Flüssigkeitszufuhr
• Vasodilatation
• Kapillarleck
septischer Schock
Folie 37 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:23
Früh und Neugeborene• B-Streptokokken
• Staphylokokken
• E.coli
ältere Säuglinge, Klein- undSchulkinder• Pneumokokken
• Meningokokken
• Hämophilus influenzae B
• A-Streptokokken
Erregerspektrum
Folie 38 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:23
septischer Schock
• Inotropie / Nachlast
• Noradrenalin bei niedrigem RR
• Adrenalin bei niedrigem HZV und
niedrigem RR
• Milrinon bei niedrigem HZV
• Steroide
• Sauerstoff
• evtl. frühzeitige Intubation
• initiale Volumentherapie
• RR, HF, Füllungszeit
• wenn möglich Blutkultur/en
• empirische Antibiose
Prognose von frühem Therapiebeginn abhängig
• nicht durch unnütze Diagnostik verzögern
• LP ist im septischen Schock nicht lebensrettend
Folie 39 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:23
• hypovolämisch
• kardiogen
• septisch
• anaphylaktisch
• Sonderformen • neurogen
• …
Schockformen
Folie 40 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:23
• Symptomatik
• Blässe, Jucken, Urtikaria
• Stridor, Laryngospasmus, Bronchospasmus,
• Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall
• Hypotonie, Schock
• erhöhte Gefäßpermeabilität,
• Vasodilatation
• cave: rasche Progredienz!!
Anaphylaxie bei Kindern
Folie 41 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:23
• Nahrungsmittel
• Ei, Milch
• Erdnüsse, Cashew, Haselnüsse
• Schalentiere, Fisch
• Insektenstiche
• Biene, Wespe, Hornisse, …
• Medikamente
• Penicillin, Cephalosporin
• …
• Gummi, Latex, ..
Auslöser Anaphylaxie
Folie 42 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:23
anaphylaktischer Schock
Folie 43 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:23
anaphylaktischer Schock
Folie 44 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:23
α1-Rezeptoren, vasokonstriktiv
• gegen Schleimhautödem
• obere Atemwege
β 1-Rezeptoren, ino-&chronotrop
• Kreislauf
β 2-Rezeptoren
• Bronchodilatation
• verminderte Mediatorfreisetzung
in drei Stärken verfügbar
• ggflls. wiederholen
Adrenalin Autoinjektor
bis 15 kg
bis 30 kg
bis 50 kg
Folie 45 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:23
anaphylaktischer Schock
• Adrenalin:
• i.m.,
• evtl. i.v.,
• evtl Perfusor
• Volumengabe
• bis 30 ml/kg/
• Steroide
• 1-2 mg/kg Prednisolon
• Antihistaminika
• Sauerstoffgabe
• Atemwegsmanagement
• evtl. Notfallkoniotomie
• Inhalative β-Mimetika
• Salbutamol
cave: biphasischer Verlauf
• „Rezidiv“ nach 2-3 Tagen
Folie 46 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:23
• Kinder können sehr lange kompensieren
• initiale Schockzeichen können diskret sein
• Fehleinschätzung altersspezifischer Parameter
Unterschätzung der Situation
zu zögerliche oder überschießende Reaktion
zu geringer primärer Volumenersatz
• für Kinder inadäquate Ausrüstung
verzögerte Anlage eines venösen Zugangs
intraossären Zugang rechtzeitig erwägen
Aspekte bei Kindern
Folie 47 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:23
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!