Schmerz – Psyche – Alter · Gate Control Theorie Melzack &Wall 1965 Input-Kontrolle...

Schmerz – Psyche – Alter Dr. Dirk K. Wolter

LVR-Klinik Bonn

Abt. Gerontopsychiatrie und Psychotherapie

LVR-Dienststelle / -Einrichtung

LVR-Klinik Bonn

Was ist Schmerz?

Schmerz ist eine unangenehme sensorische und emotionale Empfindung, die im Zusammenhang mit einer aktuell vorliegenden oder potenziellen Gewebeschädigung steht oder mit den Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird. Zur Beachtung:

IASP (International Association for the Study of Pain) 2012

Schmerz ist immer subjektiv• Das Fehlen verbaler Kommunikationsmöglichkeiten

schließt nicht die Möglichkeit aus, dass eine Person Schmerzen erlebt und einer angemessen schmerz-lindernden Behandlung bedarf. Schmerz ist immer subjektiv. (…) Viele Menschen geben Schmerzen an, ohne dass eine Gewebeschädigung oder eine vergleichbare pathophysiologische Ursache vorliegt; gewöhnlich führen psychologische Gründe dazu. Es ist gewöhnlich nicht möglich, auf Grundlage der subjektiven Schmerzschilderung diese Empfindungen von solchen Empfindungen zu unterscheiden, die auf eine Gewebsschädigung zurückgehen. Wenn die Betroffenen ihre Empfindungen als Schmerzen ansehen und wenn sie sie in derselben Weise schildern wie Schmerzen aufgrund von Gewebe-schädigungen, so sollten sie als Schmerzen akzeptiert werden. IASP (International Association for the Study of Pain) 2012

Wolter DK: Schmerzen und Schmerzmittelabhängigkeit im Alter. Stuttgart: Kohlhammer 2017

Wolter DK: Schmerzen und Schmerzmittelabhängigkeit im Alter.Stuttgart: Kohlhammer 2017

7-Tage-Schmerzprävalenz ausgewählter Schmerzregionen in der repräsentativen deutschen Erwachsenenbevölkerung getrennt für Männer (blau) und Frauen (rot). Erstellt auf der Grundlage der epidemiologischen Daten des Bundes-Gesundheitssurveys von 1998 (Bellach 2000) Verlaufstyp A: Prävalenzabnahme mit dem Alter, Verlaufstyp B: Prävalenzanstieg mit dem Alter, Verlauf C: Prävalenzgipfel im mittleren Erwachsenenalter, Verlaufstyp D: altersunabhängig annähernd gleich häufiges Auftreten.

Buchholz I, Feng Y-S, Kohlmann T: Epidemiologie des Schmerzes im Alter. In: Schuler M (Hrsg.): Schmerztherapie beim älteren Patienten. Berlin: de Gruyter. 2016. S. 1-26

Buchholz I, Feng Y-S, Kohlmann T: Epidemiologie des Schmerzes im Alter. In: Schuler M (Hrsg.): Schmerztherapie beim älteren Patienten. Berlin: de Gruyter. 2016. S. 1-26

Buchholz I, Feng Y-S, Kohlmann T: Epidemiologie des Schmerzes im Alter. In: Schuler M (Hrsg.): Schmerztherapie beim älteren Patienten. Berlin: de Gruyter. 2016. S. 1

Wolter 2017

Kwon M, Altin M, Duenas H, Alev L: The Role of Descending Inhibitory Pathways on Chronic Pain Modulation and Clinical Implications. Pain Pract. 2014 Sep;14(7):656-67

Schweinhardt P, Bushnell MC: Pain imaging in health and disease - how far have we come? J Clin Invest. 2010 Nov;120(11):3788-97

ACC = anterior cingulate cortex

Schweinhardt P, Bushnell MC: Pain imaging in health and disease - how far have we come? J Clin Invest. 2010 Nov;120(11):3788-97

Periphere Schmerzsensibilisierung

Schädigung eines peripheren Nerven Einwanderung von Entzündungszellen und

Veränderungen der betroffenen, aber auch von angrenzenden Nervenzellen

Folge: Primäre Hyperalgesie Spontanentladungen und gesteigerte Erregbarkeit

Klinisch: Spontanschmerz, erniedrigte Schmerzschwelle für mechanische oder thermische Reize

Zentrale Schmerzsensibilisierung

… tritt immer – allerdings in geringem Maße und nur kurzzeitig – auch bei akuten Schmerzen auf Hyperalgesie gegen mechanische Reize;

• … bei chronischen Schmerzen besonders ausgeprägt

• … wesentlich an der Entstehung chronischer Schmerzen beteiligt

Folge: Sekundäre Hyperalgesie Nicht mehr auf das unmittelbare Verletzungs- oder Wundgebiet

beschränkt (Ausweitung des Hyperalgesieareals -Vergrößerung der neuronalen rezeptiven Felder)

auch nicht-nozizeptive Reize werden als schmerzhaft empfunden (Allodynie)

Nozizeption: physiologische Alternsveränderungen

Abschwächungexzitatorische (pronoziozeptive) und inhibitorische

(antinozizeptive oder analgetische) Funktionen

inhibitorische Funktionen altern schneller

Anstieg Schmerzschwelle

Schwelle für die Schmerztoleranz

nicht gleichsinnig, variabel für verschiedene Schmerzreizqualitäten

Lautenbacher S: Experimental approaches in the study of pain in the elderly. Pain Med. 2012 Apr;13 Suppl 2:S44-50

Nozizeption: physiologische Alternsveränderungen

zunehmende Schwächung der endogenenSchmerzhemmung durch DSMS und Basalganglien

das Schmerzwahrnehmungssystem springt aufgrund der höheren Schmerzschwelle erst später an („Schmerzunempfindlichkeit“)

zunehmende Anfälligkeit für eine zentrale Sensibilisierungi. W. durch die stärkeren zeitlichen Summationseffekte

die gegenregulatorische Dämpfung durch das DSMS setztspäter ein als bei Jüngeren

Schmerzzustände werden weniger abgemildert und eskalieren immer weiter (höhere Prävalenz von Schmerzsyndromen im Alter)

Erklärung für widersprüchliche Ergebnisse beiExperimenten mit kurzen vs. langen Schmerzreizen


Gate Control TheorieMelzack &Wall 1965

Input-Kontrolle Hypothetischer neurophysiologischer „Tor“-Mechanismus,

durch den die neuronale Information eines Schmerzreizes

im Rückenmark kontrolliert wird.

Schmerzerleben als aktive Leistung des ZNS, erstmals

Integration physiologischer, biochemischer,

psychophysiologischer und psychologischer Prozesse.

Melzack R, Wall PD: Pain mechanisms: a new theory. Science. 1965 Nov 19;150(3699):971-9

Gain Control TheorieTreede 2016

Output-Kontrolle Die Empfindlichkeit des nozizeptiven Systems kann erhöht

oder abgesenkt werden, und diese “gain control” kann auf

peripherem, spinalem und supraspinalem Niveau geschehen.

Die resultierenden Veränderungen der

Schmerzempfindlichkeit können rasch reversibel oder

persistierend, scharf abgegrenzt oder diffuse sein.

Treede RD: Gain control mechanisms in the nociceptive system. Pain. 2016 Jun;157(6):1199-204

Gain Control TheorieTreede 2016

Output-Kontrolle „Das Rückenmark setzt um, was das Gehirn erwartet.”

Pain 130 (2007) 137–143

Schmerzanamnese

aktuelle Lebenssituation inkl. Aufgaben, Funktionen, soziale Rollen;

soziales Netzwerk, Familienbeziehungen, wichtige Bezugspersonen;

Entwicklung der aktuellen Schmerzbeschwerden inkl. bisheriger Behandlungsversuche;

belastende Lebensereignisse und deren (mehr – weniger – nicht) erfolgreiche Bewältigung;

frühere Erfahrungen mit Krankheiten und Schmerzen in der eigenen Biographie sowie in der Herkunftsfamilie;

Auswirkungen der Erkrankung bzw. der Schmerzbeschwerden auf die Rollenverteilung im (familiären) Netzwerk, beziehungsstabilisierende Funktion des Schmerzsyndroms;

Zukunftserwartungen und das Ausmaß an Hoffnung auf Besserung;

subjektives Krankheitsmodell und Kontrollüberzeugungen;

frühere oder aktuelle psychische Probleme und Erkrankungen.

Egle 2003b, Gralow et al. 2013, Joraschky & Petrowski 2003, Traue et al. 2013

Wolter DK: Schmerzen und Schmerzmittelabhängigkeit im Alter.

Stuttgart: Kohlhammer 2017

Liedl A, Knaevelsrud C: PTBS und chronische Schmerzen: Entstehung, Aufrechterhaltung und

Zusammenhang. Ein Überblick.Schmerz. 2008 Dec;22(6):644-51

Liedl A, Knaevelsrud C: PTBS und chronische Schmerzen: Entstehung, Aufrechterhaltung und Zusammenhang. Ein Überblick.Schmerz. 2008 Dec;22(6):644-51


Nach Vlaeyen & Linton 2000

Wolter 2017

Wolter DK: Schmerzen und Schmerzmittelabhängigkeit im Alter.

Stuttgart: Kohlhammer 2017

Schmerzen und DepressionSchmerzen erhöhen das Depressionsrisiko und umgekehrt (Chou

2007, Geerlings et al. 2002); widersprüchliche Daten, in welche Richtung der Effekt stärker ist.

Zirkulär-wechselseitige Zusammenhänge, die Frage nach Henne oder Ei (Gambassi 2009) ist kaum zu beantworten.

Doppelt reziproke Beziehung - auch longitudinal im Verlauf (Arola et al. 2010) - : je schwerer die Depression umso stärker auch die Schmerzen, und umgekehrt (Bair et al. 2003, Gambassi 2009, Kroenke et al. 2011),

Schmerzen und Depression wirken sich jeweils eigenständig negativ auf das Alltags-Funktionsniveau aus (Lin et al. 2014).

Neurobiologie:

Hypothalamus - Hypophysen - Nebennierenrinden - Achse Neurotransmitter und Endomorphine sowie gemeinsame genetische und

Umweltfaktoren default (mode) network oder resting state activityneuroinflammatorische Prozesse

FMS – Fibromyalgiesyndrom PTSD – Post Traumatic Stress Disorder CNTS – Chronische nichttumorbedingte Schmerzen

Schmerzen und Depression -Therapie

Depressionen bei CNTS-Patienten werden im hausärztlichen Setting oft nicht diagnostiziert (Mallen & Peat 2008) und gerade bei alten Menschen zu einem großen Teil nicht behandelt (Gleicher et al. 2011, Lavin& Park 2011).

Je intensiver die Schmerzen, umso schlechter sprechen die Patienten auf die antidepressive Therapie an (Bair et al. 2004, DeVeaugh-Geiss et al. 2010, Fishbain, Cole et al. 2014, Kroenke et al. 2008), dies gilt auch im Alter (Thielke et al. 2007).

(Multilokuläre) Schmerzen erhöhen das Risiko für eine depressive Ersterkrankung (Gerrits et al. 2014 Pain), aber auch für ein Rezidiv (Gerrits et al. 2014 BMCP) sowie das Risiko für einen chronischen Verlauf (Gerrits et al.

2012).

Schmerzen und Depression -Therapie

Bei Depressionen sind Haltung, Gang, Gestik und Mimik meist deutlich verändert („depressive Demutshaltung“) (Michalak et al. 2009, Wörz 2004, 177).

Schmerzsyndrome des Bewegungsapparates können hierdurch hervorgerufen bzw. aufrechterhalten werden.

Durch die gezielte therapeutische Veränderung dieser Körperhaltung (z. B. durch Biofeedback) können stimmungsabhängige kognitive Verzerrung günstig beeinflusst werden (Michalak et al. 2014, 2015).

Zentrales Therapiethema

Angst und Katastrophen-phantasien

Akzeptanz und

Gelassenheit

Schmerzen verstehen

”Ohne Schmerz kein Preis”Durchhalten um jeden Preis

”Lass Dich von Deinem Schmerz führen” Vermeidungsverhalten

”Schmerzen verstehen, so dass Sie keine Angst mehr vor ihnen haben” Die Signale des Körpers richtig entschlüsselnSich gestuft unangenehmen Sensationen aussetzenAktivitäten aufbauenÜberlastungen vermeiden

Butler DS & Moseley GL: Schmerzen verstehen. Heidelberg: Springer, 2. Aufl. 2009

AMIKA - ”Ältere Menschen in körperlicher Aktivität”

Mattenklodt P: Schmerzpsychotherapie. In: Schuler M (Hrsg.): Schmerztherapie beim älteren Patienten. Berlin: de Gruyter. 377-412

Schmerzen bei Demenz

• Demenzkranke werden Kliniken (z. B. nach hüftgelenksnahen Frakturen) weniger intensiv analgetisch behandelt als kognitiv Gesunde.

• Auch in Altenheimen …

• … und in der eigenen Häuslichkeit erhalten Demenzkranke weniger Analgetika als vergleichbare kognitiv Gesunde.

• Die epidemiologischen Daten zur Häufigkeit von Schmerzen bei Demenzkranken sind widersprüchlich.

Schmerzeinschätzung bei Demenz

• Demenzkranke 32,9 %, Angehörige 52 % (Jensen-Dahm et al. 2012)

• Bias: Demenzkranke • geben umso häufiger Schmerzen an, je schlechter

sie ihren Gesundheitszustand einschätzen.

• Bias: Angehörige • „erkennen“ umso eher Schmerzen bei

Demenzkranken, je mehr sie selbst unter Schmerzen leiden (Ortega et al. 2015)

Schmerz und Demenz - offene FragenEmpfinden Demenzkranke aufgrund der

krankheitsimmanenten neuropathologischen Veränderungen weniger Schmerzen (erhöhte Schmerzschwelle), oder

… leiden sie krankheitsbedingt bei gleich intensiver Schmerzempfindung weniger darunter (erhöhte Schmerztoleranz), oder

… aber können sie bei gleicher Intensität ihre Schmerzen krankheitsbedingt nicht zielgerichtet (verbal oder auf andere Weise) mitteilen?

Bedeutung unterschiedlicher Demenzformen?

Überprüfung der Schmerzintensität

• Bei schwerer Demenz direkt kaum möglich, Selbstbericht nicht verwertbar,

• … deshalb indirekt: • Gehirnaktivierung

• Unverändert oder erhöht

• Schmerzreflexe • Reflexschwelle erniedrigt = Empfindlichkeit erhöht

• Vegetative Reaktionen • Eher abgeschwächt

• Mimischer Ausdruck • Intensivere Reaktion

Instrumente zur Schmerzerfassung bei Demenz

Wegen unterschiedlicher Sensibilität / Spezifität werden einige Instrumente nicht von allen Autoren in die Kategorie „Schmerz-messung bei Demenz“ eingeordnet.

Diese Tabelle enthält 25 Instrumente.

Schmerzerkennung bei Demenz

Reduzierte/fehlende verbale KommunikationsfähigkeitÜberschneidungen mit kleinen Kinder, Menschen mit

intellektueller Minderbegabung oder bewusstseinsgetrübten Intensivbehandlungspatienten

Parallelen und gegenseitige Befruchtungen Demenz und Bewusstseinsstörungen (z. B. NCS-R)Demenz und Kinderheilkunde (z. B. Faces Pain Scale und

die FLACC-Skala) Geriatrie und Palliativmedizin (Schmerzen nur Teilfaktor von

Unbehagen und mangelnder Lebensqualität – z. B. DS-DAT)

Deutschsprachige Instrumente 1

CNPI - Checklist of Nonverbal Pain Indicators (Kaspar 2009) Doloplus-2 (früher mit eigener deutschsprachiger homepage) Doloshort - Doloplus-2 Kurzversion (Schuler 2014, Likar et al.

2015) EPCA-2 (ECPA) - Elderly Pain Caring Assessment ursprünglich

nicht EPCA, sondern ECPA: L‘Echelle Comportementale de la Douleur pour Personnes Agees non CommunicatesEPCA-2 = BISAD (Beobachtungsinstrument für das Schmerzassessment bei alten Menschen Demenz) Fischer 2012, Schuler 2014, Deutsche Schmerzgesellschaft Deutschsprachige Version der ursprünglichen ECPA: Kunz 2002, 2003

Deutschsprachige Instrumente 2

FPS-R - Faces Pain Scale revised (Deutschsprachige Version bei der IASP)

MOBID-2 - Mobilization-Observation-Behaviour-Intensity-Dementia (Deutschsprachige Version im Internet in einem Vortrag von Bettina Husebø, nicht validiert)

PAINAD - Pain Assessment in Advanced Dementia = BESD (Beurteilung von Schmerzen bei Demenz) Basler et al. 2006, Schuler et al. 2007, Pinter et al. 2010, Schuler 2014, DAS-Leitlinie 2015, Deutsche Schmerzgesellschaft

ZOPA - Zurich Observation Pain Assessment (Handel et al. 2010, Schuler 2014, Maier et al. 2015 )


Und auf der DGGPP- homepage…


Und auf der DGGPP- homepage

http://www.dggpp.de/Arbeitsmaterial/

Aber: ist eine Fremdbeurteilung überhaupt notwendig?

Nicht automatisch bei allen Patienten mit einer Demenzdiagnose

Wenn noch kommunikationsfähig, Einsatz einer eindimensionalen Selbstbeurteilungsskala (numerische analoge Rating-Skala (NRS), visuelle Analog-Skala (VAS), verbale Rating-Skala (VRS)).

Bis zu welchem kognitiven Leistungsniveau?MMSE-Score von > 10 (Lukas et al. 2013) MMSE-score um 18-20, (z. B. Chibnall & Tait 2001).

Subjektive Schmerzangaben

VAS

Face Scale

Kategorialskala

Kein Schmerz

Leichter Schmerz

Mäßiger Schmerz

Starker Schmerz

Unerträglich starker Schmerz

Sehr starker Schmerz

Bei beginnender bis mittlerer kognitiven Beeinträchtigung

Folie von Stefan Lautenbacher, Bamberg

Fähigkeit zur Schmerzkommunikation bei Demenzpatienten

Numerische Ratingskala

% d

er P

atie

nten

die

Ska

len

vers

tand

en

0

20

40

60

80

100

VAS Face pain scale

Pautex et al., Journal of the American Geriatric Society, 2006

Schmerzkommunikation

„Schmerz ist, was immer der Patient sagt, was es sei und wann immer er ihn erleide.“ (McCaffery 1985)

Bei kognitiv Unbeeinträchtigten Bei Demenzpatienten

Folie von Stefan Lautenbacher, Bamberg

„Meta-tool Pain Assessment in Impaired Cognition (PAIC)“

15 Items für den Gesichtsausdruck,

10 für Körperhaltung/-bewegungen

11 für nicht-sprachliche Lautäußerungen,

jedes einzelne dieser 36 Items ist zu erfassen nach Häufigkeit/Intensität auf einer Viererskala, bei Nichterfassung ist aus einer Viererauswahl eine

Begründung anzugeben (Corbett et al. 2014b).

In aktueller Metaanalyse nur schwache Zusammen-hänge zwischen diesen Verhaltensmerkmalen und Schmerzen (van Dalen-Kok et al. 2015).

Folgen von Schmerzen bei Demenz

• Pain related cognitive impairment

Pieper MJ, Achterberg WP, Francke AL, van der Steen JT, Scherder EJ, Kovach CR: The implementation of the serial trial intervention for pain and challenging behaviour in advanced dementia patients (STA OP!): a clustered randomized controlled trial. BMC Geriatr. 2011 Mar 24;11:12

Fischer T, Spahn C, Kovach C: Die „Serial Trial Intervention“ (STI). Pflegezeitschrift 7/2007: 370-373

Husebo BS, Ballard C, Cohen-Mansfield J, Seifert R, Aarsland D: The response of agitated behavior to pain management in persons with dementia. Am J Geriatr Psychiatry. 2014 Jul;22(7):708-17.

Husebo BS, Ballard C, Fritze F, Sandvik RK, Aarsland D: Efficacy of pain treatment on mood syndrome in patients with dementia: a randomized clinical trial. Int J Geriatr Psychiatry. 2014 Aug;29(8):828-36.

NPI-H-Score

Husebo BS, Ballard C, Fritze F, Sandvik RK, Aarsland D: Efficacy of pain treatment on mood syndrome in patients with dementia: a randomized clinical trial. Int J Geriatr Psychiatry. 2014 Aug;29(8):828-36.

NPI-H-Score

Husebo BS, Ballard C, Sandvik R, Nilsen OB, Aarsland D: Efficacy of treating pain to reduce behavioural disturbances in residents of nursing homes with dementia: cluster randomised clinical trial. BMJ. 2011 Jul 15;343:d4065.

Conclusion: There is a profound dearth of rigorous studies of the effect of pain treatment in patients with dementia and agitation. The available studies do not support the hypothesis that pain management reduces agitation in nursing-home patients with dementia. Randomized, controlled parallel-group studies are needed.Husebo BS, Ballard C, Aarsland D: Pain treatment of agitation in patients with dementia: a systematic review. Int J Geriatr Psychiatry. 2011 Oct;26(10):1012-8

We found that verbal agitation behaviors such as complaining, negativism, repetitious sentences and questions, constant request for attention, and cursing or verbal aggression responded to pain treatment. In addition, restlessness and pacing were sensible to analgesics. Suchbehaviors should therefore lead to an assessment of pain, and pain treatment.Husebo BS, Ballard C, Cohen-Mansfield J, Seifert R, Aarsland D: The Response of Agitated Behavior to Pain Management in Persons with Dementia. Am J Geriatr Psychiatry. 2014 Jul;22(7):708-17

CONCLUSION: A systematic approach to the management of pain significantly reducedagitation in residents of nursing homes with moderate to severe dementia.Husebo BS, Ballard C, Sandvik R, Nilsen OB, Aarsland D: Efficacy of treating pain to reduce behavioural disturbances in residents of nursing homes with dementia: cluster randomised clinical trial. BMJ. 2011 Jul 15;343:d4065

Mood symptoms including depression significantly improved with pain treatment, emphasizing the importance of more rigorous treatment of pain in agitated people with dementia.Husebo BS, Ballard C, Fritze F, Sandvik RK, Aarsland D: Efficacy of pain treatment on mood syndrome in patients with dementia: a randomized clinical trial. Int J Geriatr Psychiatry. 2014 Aug;29(8):828-36

Pain treatment

„Ein wichtiges Merkmal der Schmerz-linderung (…): Dass ein Mensch einem anderen manchmal allein schon dadurch helfen kann, dass er es versucht. Die daran geknüpfte Erwartung spielt ebenfalls eine große Rolle. Menschen unterscheiden sich von den Tieren dadurch, dass sie an die Zukunft denken. Die Erwartung einer klinischen Verbesserung kann zur Verbesserung führen.“ (Kapitel Schmerz, S. 130f)

We found that AD patients with reduced Frontal Assessment Battery scores showed reduced placebo component of the analgesic treatment. We also found that the disruption of the placebo component occurred when reduced connectivity of the prefrontal lobes with the rest of the brain was present. Remarkably, the loss of these placebo-related mechanisms reduced treatment efficacy, such that a dose increase was necessary to produce adequate analgesia.

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