Schizofrenia Modele Kliniczne i Techniki Terapeutyczne Max Birch Wood, Chris Jackson

Rozdzia 1

Co to jest schizofrenia?W pierwszym rozdziale sprecyzujemy, czym jest schizofrenia, i wyjanimy, z czym si wie chorowanie na ni. Zajmiemy si t e niektrymi kontrower sjami i nieporozumieniami, ktre narosy w o k pojcia schizofrenii.

Dowiadczenie schizofrenii(...) Usiadem i, jak twierdzi mama, po prostu zaczem opowiada kompletne bzdury (...). Przebadano mnie bardzo dokadnie, a poniewa lekarzom nie udao si znale nic nieprawidowego, wszystko zoyli na karb nerww" (...). Odma wiaem wychodzenia z domu, bo ludzie na ulicy potrafili czyta moje myli. Mj umys by przezroczysty (...). Skaryem si, e sysz gosy kace mi robi rne rzeczy. Czuem si zmuszony do wykonywania ich polece (...). Miaem wrae nie, e wszyscy s przeciwko mnie, nawet pielgniarki i lekarze (...). Przez pier wsze dwa miesice nie myem zbw, nie kpaem si ani nie czesaem (...). Po prostu byem, a do momentu, gdy poczuem si lepiej i stopniowo zacz em dba o siebie. Zazwyczaj siadaem samotnie i prawie do nikogo si nie odzy waem (...). (Joe, 22-letni mczyzna z rozpoznaniem schizofrenii) Schizofrenia to zaburzenie mylenia, w ktrym umiejtno rozpoznawania rze czywistoci, reakcje emocjonalne, procesy mylenia, formuowania sdw oraz umiejtno porozumiewania si pogarszaj si tak bardzo, e funkcjonowanie chorej osoby jest powanie utrudnione. Czste s takie objawy, jak omamy czy urojenia. (Warner, 1994, s. 4) (...) Zobaczyem krzy i wtedy przemwi do mnie Bg. Byem tego pewny, i wtedy moje myli przejy kontrol. To byy myli religijne (...) i zaczem co jaki czas

10

SCHIZOFRENIA

sysze gos. Tu przed przyjciem mnie do szpitala powiedziaem mojemu stare mu ojcu, ktry lea w ku, e Szatan pod postaci potwora z Loch Ness ma za miar wyldowa na trawniku i zrobi to dla nas, jeli obaj zostaniemy razem w do mu. Wtedy gos syszaem j u prawie cigle (...) gos mwi do mnie od czterech miesicy. Pewnego dnia siedziaem i suchaem go, gdy nagle powiedzia... To jest ostatni przekaz: koniec, bez odbioru". Od tej pory nigdy go nie syszaem (...) ponownie (...) moje myli przejy kontrol. To by okres szalonych erotycznych dozna, braku snu, spacerw o kadej porze, na przykad rozpoczynanych o pier wszej nad ranem, okres strasznego zmczenia. Wtedy te czsto miewaem myli odnoszce. Wiadomoci przekazywano mi za pomoc numerw na tablicach reje stracyjnych samochodw, a w wielu zdaniach, ktre czytaem, take byy ukryte zaszyfrowane treci (...). (Errol, 26-letni mczyzna chory na schizofreni) Urojenia to przekonania danej osoby, ktre nie s podzielane przez jej rwie n i k w nalecych do tej samej grupy k u l t u r o w e j . W schizofrenii wystpuj trzy g w n e t y p y uroje. Dowiadczajc uroje pierwszego t y p u , czowiek m o e wierzy (i odczuwa), e jakie siy zewntrzne wywieraj w p y w na je go zachowanie i go kontroluj (urojenia w p y w u lub o w a d n i c i a ) . Urojenia drugiego t y p u sprawiaj, e majca je osoba wierzy, e jest podgldana, le dzona czy w jaki sposb przeladowana (urojenia przeladowcze). Wreszcie, urojenia trzeciego t y p u prowadz do przekonania, e utracio si poczucie tosamoci i celowoci wasnego y c i a albo t e wywouj poczucie posiadania niezwykych mocy czy zdolnoci (urojenia zmiany tosamoci). N i e j za mieszczony opis realistycznie rekonstruuje dowiadczenie urojeniowej tosa moci i u d r k towarzyszc p r z e y w a n i u uroje przeladowczych. Opisy w a n y 23-letni m c z y z n a pracowa jako sprzedawca w j e d n y m z d u y c h sklepw. (...) Urojenia pojawiay si, gdy przebywaem w swoim mieszkaniu. Byem wte dy sprzedawc. Opracowaem doskonay, nowy plan", system, wedug ktrego chciaem y, ktry stworzyem specjalnie dla siebie (...). Moje notatniki byy pene planw. Nie przestawaem myle o tym, e ciga mnie mafia, a chroni FBI, goto we w kadej chwili wysa mnie na szkolenie. Nie mogem pozby si myli, e moi rodzice s y d a m i . Czuem si tak osamotniony, e byem gotw poprosi wacicielk mojego mieszkania o moliwo poogldania z jej rodzin telewizji. Pakabym w trakcie wszystkich programw. W kocu zdecydowaem si wyjecha do mojej cioci Marii. Walizka z Bibli w rodku bya wszystkim, co ze sob zabra em. Zapaa mnie policja, ktrej zoyem faszywe zeznanie - przyznaem si do morderstwa, po to by mnie aresztowali i chronili przed mafi (...). Mj lekarz powiedzia, e potrzebuj odpoczynku. Nastpnego dnia inspektor medyczny przyszed do mnie z moj mam, by sprawdzi, jak sobie radz w mieszkaniu.

CO TO JEST SCHIZOFRENIA?

11

Pracownik socjalny zabra mnie do szpitala. Nie przeciwstawiaem si, mylaem, e to wszystko jest czci planu (...). (Mark, 23-letni mczyzna chory na schizofreni) Nie ulega wtpliwoci, e schizofrenia jest przyczyn p o w a n y c h zmian w psychicznym i spoecznym f u n k c j o n o w a n i u dowiadczajcych jej osb. U czci osb zmiany te maj charakter przemijajcy, ale w wikszoci przy p a d k w powracaj okresowo lub pozostaj na stae. Prawdopodobnie najwikszym kosztem, j a k i ponosi osoba obarczona taki mi dowiadczeniami, s ich konsekwencje spoeczne i psychologiczne, cho i w tej k w e s t i i m o n a by si spiera - w spoeczestwie y j e przecie wiele osb, k t r y c h zachowanie jest w sensie statystycznym nienormalne, a m i m o to nie skupiaj na sobie powszechnej uwagi (Peters, Day McKenna, Orbach, 1999). Wydaje si, e dopiero gdy czyje zachowanie doprowadza do p o w a nego pogorszenia jakoci y c i a albo zagraa dobremu samopoczuciu samego zainteresowanego lub grona bliskich mu osb, w t e d y rodzina, a zwykle rw n i e i spoeczestwo zaczynaj odczuwa potrzeb zareagowania. Wrd naj powaniejszych skutkw spoecznych i psychologicznych takiej reakcji wymie nia si brak pracy, niepowodzenia i przemieszczenie spoeczne, a t a k e utrat pewnoci siebie, wasnej inicjatywy, a nawet zdolnoci do samodzielnego fun kcjonowania. Ponownie, najlepiej zilustruje to pewien p r a w d z i w y przypadek. (...) Colin pracowa jako robotnik w fabryce produkujcej narzdzia ogrodnicze. Ten 19-latek mieszka z matk i siostr w mieszkaniu komunalnym, w ubogiej cz ci miasta. Zawsze by spokojn osob. Mia niewielu przyjaci. Wikszo jego zainteresowa miaa charakter samotniczy (wdkarstwo, ogrodnictwo), cho spo radycznie zdarzao mu si spdza wieczory z bratem. Pewnego lata, po wizycie u wrki, Colin nabra pewnoci, e rzucia ona na niego urok i sprawuje prawie cakowit kontrol nad jego zachowaniem i mylami. Colin sta si bardzo zam knity w sobie i przesta chodzi do pracy. Zacz by podejrzliwy w stosunku do ludzi, a take wobec rodziny, ktr uwaa za agentw wrki. Z relacji jego matki wynika, e wikszo czasu spdza w sypialni, miejc si i mwic do siebie. Odkryto, e Colin syszy gosy. Uwaa, e za ich pomoc wrka prbuje dopro wadzi go do szalestwa. Gosy czasem komentoway jego myli albo zachowanie (zamierza zasn" [miech]), innym razem krytykoway go (chce mi si rzyga, gdy widz, jak y jesz"; doprawdy, jeste stuknity"), a czasem byy dziwaczne lub nawet dowcipne (on nie jest lubiany, ale jest lubiany", kleszcze potwornego kraba dla ciebie, sta ry"). Colin nie chcia oglda telewizji, gdy mia wraenie, e syszy sabo masko wane nawizania do swojej osoby i swojego zdrowia psychicznego. Rodzinie Colina, ktra nie spotkaa si wczeniej z podobnymi zachowaniami, nawet przez myl nie przeszo, e mog mie do czynienia z chorob psychiczn. Woleli traktowa

12

SCHIZOFRENIA

zachowanie Colina jako faz", przez ktr przechodzi. Ich podejcie zmienio si gwatownie, gdy zorientowali si, e Colin od trzech dni nic nie je. Zadzwonili do lekarza rodzinnego, ktry natychmiast skierowa Colina do lokalnego szpitala psy chiatrycznego. Po dwch miesicach hospitalizacji stan Colina bardzo si poprawi, ale mimo to Colin wci sysza gosy. Byy tak natrtne i niepokojce, e nie by w stanie wrci do pracy. W domu jeszcze bardziej si wycofywa, a rodzinie ciko byo go zmotywowa. Po dwch latach od tamtych wydarze Colin rzadko si mieje i wy daje si, e z trudnoci rozumie, co si do niego mwi. Porzuci zamiar powrotu do pracy i trzy razy w tygodniu odwiedza oddzia dzienny szpitala psychia trycznego. Wikszo czasu spdza samotnie w swoim pokoju. (Colin, 24-letni mczyzna z rozpoznaniem schizofrenii) Jedhake rokowania nie s niepomylne dla k a d e j osoby chorej na schizofre ni. Wiele z nich (rednio 20%) dowiadcza w cigu caego ycia tylko jedne go epizodu o b j a w w psychotycznych i powraca do stosunkowo normalnego ycia. Jeszcze liczniejsi (60%) dowiadczaj wicej n i jednego n a w r o t u , ale pomidzy epizodami choroby funkcjonuj na takim poziomie j a k przed choro b. Prowadzone w w i e l u miejscach wiata badania p o d u n e (np. Thara, Hen rietta, Joseph i i n . , 1 9 9 4 ) , z k t r y c h udao si wyeliminowa wiele e f e k t w znieksztacajcych wystpujcych we wczeniejszych badaniach (np. tenden cj do poddawania katamnezie osb hospitalizowanych, z najbardziej nieko rzystnym zejciem c h o r o b y ) , wskazuj, e stopniowe pogarszanie si stanu osoby chorej na schizofreni nie jest nieuchronne. Pojawienie si nowych le kw, takich j a k klozapina, olanzapina czy risperidon, a t a k e r o z w j nowych metod oddziaywania psychospoecznego, takich j a k zespoy rodowisko we, terapia poznawcza i zespoy wczesnej interwencji (zob. rozdziay 7 i 8 ) , wiadcz o t y m , e znajdujemy si na szczycie nowej fali o p t y m i z m u w kwe stii leczenia schizofrenii i umiejtnego z ni postpowania. Jest to wyjtkowo istotne r w n i e dlatego, e schizofrenia p o w a n i e oddziauje nie t y l k o na chorych i na grono n a j b l i s z y c h im osb, w t y m na rodziny, ale w zwizku z kosztami socjoekonomicznymi w y w i e r a w p y w r w n i e na spoeczestwo jako cao.

Schizofrenia i rodzina(...) Ona tam po prostu siedzi (...). Wyglda tak samo, ale nie jest t sam osob. Nie zrobi niczego, jeli jej o to nie poprosz. Czsto chodzi za mn jak szczeniak, co sprawia, e trac panowanie nad sob, a potem czuj si winna, e krzycza am. Wiem, e oni robi wszystko, co mog, ale nie potrafi odda mi mojej crki. Czasami mamy z m e m ochot po prostu paka. (Matka 30-letniej kobiety, Sharon, chorej na schizofreni)


13

Znaczna wikszo (tzn. 6 0 - 7 0 % ) osb chorych na schizofreni powraca do y c i a w swoich rodzinach, szczeglnie w latach nastpujcych po pier wszym epizodzie psychozy (Stirling, Tantam, Thonks, N e w b y Montague, 1 9 9 1 ) . W m i a r oddalania si od leczenia szpitalnego w stron stosowania podej w w i k s z y m stopniu opierajcych si na rodowisku, coraz waniejsza staje si rola r o d z i n w d u g o t e r m i n o w e j opiece nad ich b l i s k i m i c h o r y m i na schizofreni. Rodziny takie najprawdopodobniej zetkn si z wieloma problemami, ktre w istotny sposb wpyn na ich ycie rodzinne. Problemem jest wycofywanie si osb chorych (pozostawanie w k u , oderwanie emocjonalne, unikanie kontaktw spoecznych), ich prby radzenia sobie z objawami psychotycznymi (tzn. urojeniami przeladowczymi, zachowaniami wynikajcymi z o m a m w ) , trudne zachowania (agresja, niepokj, prowokowanie niezgody w rodzinie) czy upoledzenie funkcjonowania spoecznego (tzn. maa dbao o siebie i obowizki d o m o w e oraz brak umiejtnoci zapewniajcych niezaleno). Badania wskazuj r w n i e na obcienia finansowe, fizyczne i psychiczne wynikajce z opieki nad chorym na schizofreni k r e w n y m (Grad, Sainsbury, 1968; Hatfield, 1978; zob. t a k e Fadden, 1998). Przygnbienie jest zrozumia reakcj na zmiany p o w o d o w a n e niekiedy przez schizofreni. Jak wida na przykadzie m a t k i Sharon, rodziny bywaj wiadkiem takich zmian funkcjonowania spoecznego osoby chorej czy ta kich zmian j e j zachowania, ktre wydaj si rwnoznaczne z utrat yjce go czonka r o d z i n y " (Miller, 1996). Oczywicie nie jest to zjawisko zastrze one tylko dla schizofrenii czy innych postaci c i k i c h i t r w a y c h chorb psychicznych.

Mity na temat schizofrenii[Nowy Jork] (...) W styczniu w manhattaskim metrze zgina Kendra Webdate, moda recepcjonistka; zostaa pchnita na tory, wprost pod nadjedajcy pocig przez mczyzn, ktry przerwa przyjmowanie lekw na schizofreni. Miesic wczeniej, w godzinach szczytu, wagon metra urwa obie nogi Edgarowi Riverze, ojcu trjki dzieci. Zosta on wepchnity na tory przez bezdomnego czowieka, ktry prawdopodobnie nie przyj przepisanych mu lekw na schizofreni. Wczeniej, w kwietniu, nowojorska policja omiokrotnie strzelia do Charlesa Stevensa, po tym jak grozi szabl podrnym znajdujcym si na Penn Station. Okazao si, e Stevens, ktry przey strzelanin, odmwi przyjmowania leku na schizofreni. (Chicago Tribune, wtorek, 1 czerwca 1999 r.) Niestety, na nasze rozumienie schizofrenii i wiedz na jej temat d u y w p y w maj media. M i m o e wiele artykuw, relacji i p r o g r a m w telewizyjnych

14

SCHIZOFRENIA

peni bez wtpienia funkcj informacyjn, publikacje, ktre na u y t e k czytel nika kreuj stronniczy i w y b i r c z y wizerunek osb chorych na schizofreni, nadal umacniaj liczne m i t y i stereotypy. Jak nietrudno zauway w cytacie z Chicago Tribune, j e d n y m z g w n y c h m i t w na temat osb chorych na schi zofreni jest ich nadmierna gwatowno i agresja, ktre zgodnie z powszech n y m i w y o b r a e n i a m i ustpuj dopiero po silnych lekach przeciwpsychotycznych. Jeli j e d n a k dokadniej przyjrze si i n f o r m a c j o m na ten temat, rze czywisto okazuje si nieco bardziej z o o n a . Modestin ( 1 9 9 8 ) , po analizie doniesie na temat kryminalnych i gwatownych zachowa osb chorych na schizofreni, stwierdzia, e chocia ryzyko zachowa agresywnych jest u nich nieco p o d w y s z o n e , to j e d n a k w d u e j mierze z a l e y ono od rodzaju do wiadczanych o b j a w w (urojenia, omamy itp.) oraz od ewentualnego u y w a nia substancji nielegalnych. W rzeczywistoci, d u o bardziej prawdopodobne jest, e osoba chora na schizofreni zabije siebie sam n i kogo innego (Allebeck, Varla, Wistedt, 1986).

Objawy schizofreniiJedn z najbardziej tradycyjnych metod klasyfikowania chorb psychicznych jest ich p o d z i a na nerwice i psychozy. Pierwszy z tych t e r m i n w odnosi si zazwyczaj do zaburze l k o w y c h (tzn. zespou stresu pourazowego, zabu rze obsesyjno-kompulsyjnych, zesp uoglnionego l k u , l k u spoecznego, f o b i i oraz zespou p a n i k i ; zob. Rachman, 1998) i depresji j e d n o b i e g u n o wej (zob. H a m m e n , 1997). Dowiedziono, e w przebiegu nerwic, m i m o cier pienia o o g r o m n y m nieraz nasileniu, poczucie rzeczywistoci pozostaje nie naruszone. W psychozie natomiast, nawet jeli m a m y do czynienia z zaburze niem jedynie epizodycznym, kontakt z rzeczywistoci ulega p o w a n e m u znieksztaceniu (Cutting, Charlish, 1995). Schizofrenia jest najbardziej rozpo wszechnionym i prawdopodobnie najlepiej poznanym zaburzeniem psy chotycznym. Zaburzenia jej pokrewne, takie j a k zaburzenia schizotypowe, za burzenia schizoafektywne, zaburzenia urojeniowe czy k r t k o t r w a y epizod psychotyczny, r n i c u j e si ze schizofreni na podstawie rodzaju o b j a w w psychotycznych i czasu ich t r w a n i a (bardziej szczegowy przegld - zob. Hirsch, Weinberger, 1995; McKenna, 1997). Osoby z depresj maniakaln 1 i przewlek depresj jednobiegunow r w n i e mog ujawnia cechy psycho tyczne, takie j a k o m a m y czy urojenia (Goodwin, Jamison, 1992; Sands, Harrow, 1994).W oryg. manie depression - budzcy zbdne wtpliwoci skrt mylowy oznaczajcy depresj wystpujc naprzemiennie z epizodami manii, tzn. zaburzenie maniakalno-depresyjne (afektywne dwubiegunowe). W dalszej czci ksiki okrelenie to bdzie tumaczone jako zaburzenia ma niakalno-depresyjne (przyp. red. wyd. p o l ) .1


15

R a m k a 1.1 G w n e objawy schizofrenii O m a m y s u c h o w e : nieprawdziwe spostrzeenia, czsto pod postaci h a a s w lub gosw, ktre rozmawiaj ze sob na temat pacjenta lub komentuj w trzeciej osobie j e g o myli c z y dziaania. D o w i a d c z e n i e o w a d n i c i a : osoba m a poczucie, e jest kontrolowana przez obc si lub m o c . M o e mie r w n i e poczucie, e obca sia przenikna jej umys i ciao. Czsto jest to interpretowane jako w p y w duchw, promieni X czy wszczepionych nadajnikw radiowych. Urojenia: nieprawdziwe przekonania danej osoby na temat rzeczywistoci, ktre mog przybiera wiele r n y c h form (np. urojenia przeladowcze, wielkociowe, odnoszce). P r z y k a d o w o , urojenia odnoszce polegaj na tym, e dana osoba jest przekonana, e zachowania i/lub uwagi innych (na ulicy, w telewizji, w ra diu itp.) dotycz wanie jej. Z a b u r z e n i a mylenia: p o c z u c i e , e myli zostay nasane albo s odcigane z umysu. W niektrych przypadkach osoba m o e mie poczucie, e jej myli s rozganiane (odsaniane) tak, e inni mog j e sysze, czsto z duej odlegoci. Z m i a n y e m o c j o n a l n e i w o l i c j o n a l n e : emocje i uczucia staj si mgliste lub mniej jasne i czsto s opisywane jako spycone". M o e r w n i e wystpi brak inicjatywy czy energii. Takie zmiany s czasem nazywane objawami nega tywnymi".

Ramka 1.1 przedstawia objawy, co do ktrych wikszo klinicystw i nau kowcw zgodzia si, e s g w n y m i o b j a w a m i schizofrenii. M i m o e , j a k wspomniano wczeniej, niektre z nich mog wystpowa t a k e w innych za burzeniach, takich j a k zaburzenie maniakalno-depresyjne czy inne postacie psychozy, dowiedziono, e u osb chorujcych na schizofreni wystpuje cha rakterystyczny zestaw i nasilenie tych objaww. Kwestia ta zostanie dokad niej omwiona w kolejnym podrozdziale Rozpoznawanie schizofrenii". D u a cz o b j a w w przedstawionych w ramce 1.1 w y s t p o w a a w opi sach przypadkw zamieszczonych na pocztku rozdziau. Na przykad Joe czu si zmuszony do postpowania zgodnie z t y m , co m w i y mu gosy" (omamy suchowe), gos" Errola towarzyszy mu przez 4 miesice, zanim oz najmi koniec, bez o d b i o r u " i z a m i l k na zawsze, a o m a m y Colina albo ko mentoway jego myli i zachowania, albo krytykoway go i czyniy dziwaczne uwagi. Colin wierzy, e w r k a rzucia na niego urok" i dlatego udawao jej si sprawowa k o n t r o l nad jego zachowaniem i mylami (dowiadczenie owadnicia). W wikszoci opisw p r z y p a d k w bya m o w a o urojeniach. Na przy kad Joe czu, e kady, wczajc w to lekarzy i pielgniarki, jest przeciwko

16

SCHIZOFRENIA

niemu, podczas gdy M a r k wierzy, e to mafia jest przeciwko n i e m u (urojenia przeladowcze). Powszechne s w schizofrenii urojenia odnoszce. Na przy kad Errol myla, e dotyczce go wiadomoci byy mu przekazywane za po rednictwem tablic rejestracyjnych samochodw i zda napisanych w zaszyfro wanej formie, a Colin nie chcia oglda telewizji, p o n i e w a m i a w r a e n i e , e w programach telewizyjnych czsto s czynione uwagi na temat jego osoby i jego zdrowia psychicznego. Urojenia mog by czasem interpretacj oma m w : Errol myla, e przemawia do niego Bg, Colin za w i e r z y , e za po moc jego myli w r k a prbuje doprowadzi go do o b d u . W przytoczonych opisach przypadkw m o n a dostrzec r w n i e zaburzenia mylenia. Joe opisuje cierpienie, j a k i m jest rozganianie (odsonicie) myli (ludzie m o g l i czyta moje myli"), ktre doprowadzio go do unikania ludzi i wycofania spoecznego. Z u p y w e m czasu, zmiany zachodzce w uczuciach i w o l i mog do tego stopnia nasila wycofanie spoeczne, e ludzie zaczyna j walczy o pobudzenie siebie samych do y c i a . Jest to wyranie widoczne w przypadku Colina, ktrego bliscy walczyli o zmotywowanie go, a sam Colin walczy o odzyskanie tych uczu, ktre przed zachorowaniem byy dla niego czym n a t u r a l n y m (np. rado). Brytyjski psychiatra spoeczny W i n g , opisujc zmiany mogce wystpi w schizofrenii, d o w o d z i , e p o w i n n o si odrnia te trudnoci, ktre s nie odcznym elementem choroby (w wikszoci psychologiczne), od tych, ktre s w t r n e i wynikaj z oddziaywa m i d z y p i e r w o t n y m i zaburzeniami i ro dowiskiem spoecznym. Ilustruje to ramka 1.2. W ksice tej bodziemy nawizywa do tych r n y c h p o z i o m w zaburze i do ich przyczyn, a t a k e co waniejsze, do metod interwencji, d z i k i k t r y m m o l i w e jest zmniejszenie nasilenia tych zaburze.

Rozpoznawanie schizofreniiNikt nie podaje w wtpliwo tego, e w przeszoci zbyt powszechnie i zbyt liberalnie rozpoznawano schizofreni w wypadku niektrych p r o b l e m w psy chologicznych i psychiatrycznych. Do 1970 roku istniay ogromne r n i c e we wskanikach rozpowszechnienia schizofrenii w r n y c h krajach. Dziao si tak dlatego, e przed r o k i e m 1970 psychiatria amerykaska u y w a a szero kiego pojcia schizofrenii, obejmujcego r w n i e zaburzenia, ktre w krajach europejskich czsto rozpoznawano jako zaburzenie maniakalno-depresyjne. Psychiatria skandynawska za wyczaa z pojcia schizofrenii krtkie zabu rzenia schizofreniczne i kada wikszy nacisk na niekorzystne zejcie choroby (Warner, 1 9 9 4 ) . Po przeprowadzeniu bada dotyczcych rzetelnoci post powania diagnostycznego psychiatrw stao si jasne, e m i d z y klinicysta mi wystpuj p o w a n e niezgodnoci w kwestii rozpoznawania schizofre n i i . W zwizku z t y m p o d j t o k r o k i majce na celu ujednolicenie k r y t e r i w

CO TO JES T SCHIZOFRENIA ?

17

Ramka 1.2 Niektre z czsto wystpujcych problemw zwizanych ze schizofreni

Zaburzenia podstawowe Utrwalone objawy (omamy, urojenia, zaburzenia mylenia) Skonno do wycofywania si, apatia, spycenie emocjonalne (objawy nega tywne") Zaburzenia p o z n a w c z e - dotyczce uwagi i rozwizywania p r o b l e m w Skonno do kolejnych e p i z o d w schizofrenii

Zaburzenia wtrneSpoeczne Brak zatrudnienia, degradacja spoeczna Niepowodzenia spoeczne: domowe, finansowe itp. Instytucjonalizacja Z u b o e n i e kontaktw spoecznych Rozpad rodziny lub odrzucenie Uprzedzenia spoeczne wzgldem choroby psychicznej Psychiczne Brak pewnoci siebie i motywacji Zaburzenia umiejtnoci zapewniajcych przetrwanie spoeczne i rodowisko we lub niewykorzystywanie ich Zaleno lub jedynie czciowa niezaleno od rodziny lub instytucji Cierpienie s p o w o d o w a n e trudnociami w radzeniu sobie z utrzymujcymi si objawami (np. omamami suchowymi)

diagnostycznych schizofrenii. M i a o to zwikszy p r a w d o p o d o b i e s t w o , e rozpoznanie schizofrenii postawione przez psychiatr z jednej k l i n i k i bdzie zgodne z rozpoznaniem psychiatry z innej k l i n i k i . Obecnie u y w a si trzech gwnych systemw klasyfikacji diagnostycznej: ICD-10 (World Health Organization [wiatowa Organizacja Z d r o w i a ] , 1992), DSM-IV (American Psychiatrie Association [Amerykaskie Towarzystwo Psy chiatryczne], 1994) i RDC (Research Diagnostic Criteria [Badawcze k r y t e r i a diagnostyczne]; Spitzer, Endicott, Robins, 1978). ICD-10 jest bardziej popular ny w Europie, a DSM-IV w Stanach Zjednoczonych. Te dwa systemy rni si, ale maj t e wiele cech wsplnych. Na przykad s podobnie skonstruowane - skadaj si z listy objaww gwnych, z ktrych co najmniej jeden musi wy stpowa, e b y m o n a byo postawi rozpoznanie, i z drugiej grupy objaww, z ktrych musz by obecne co najmniej dwa (Drak, Haddock, Hopkins, Le wis, 1998). Kryteria ICD i DSM dla schizofrenii rni si przede wszystkim p o d w z g l d e m wymaganego czasu t r w a n i a objaww. W DSM-IV (ramka 1.3) uznano, e cige przejawy zaburze p o w i n n y wystpowa od co najmniej

18

SCHIZOFRENIA

R a m k a 1.3 DSM-IY - kryteria diagnostyczne schizofrenii A. C h a r a k t e r y s t y c z n e objawy: Dwa (lub wicej) z nastpujcych, kady obec ny przez istotn cz czasu w cigu miesica (lub krcej, jeli s skutecznie le czone) : 1) urojenia 2) omamy 3) mowa zdezorganizowana (np. czste gubienie wtku lub brak powizania myli) 4) zachowanie zdezorganizowane lub katatoniczne 5) objawy negatywne, tzn. spycenie afektywne, alogia lub awolicja Uwaga: wystarczy tylko jeden objaw z kryterium A, gdy urojenia maj charak ter dziwaczny albo gdy omamy przyjmuj posta gosu komentujcego za chowania czy myli osoby, lub te posta dwch rozmawiajcych ze sob gosw. B. Dysfunkcja s p o e c z n a / z a w o d o w a : Przez znaczn cz czasu od pojawienia si zaburze funkcjonowanie w jednym lub wikszej liczbie podstawowych obszarw, takich jak: praca, kontakty midzyludzkie, troska o siebie, jest na poziomie wyranie niszym od poziomu osignitego przed zachorowaniem (lub, jeli do zachorowania doszo w dziecistwie czy okresie dorastania, nie zosta osignity oczekiwany poziom w zakresie kontaktw midzyludzkich, osigni szkolnych czy zawodowych). C. Czas t r w a n i a : Cige oznaki zaburze trwajce od co najmniej 6 miesicy. Ten 6-miesiczny okres musi obejmowa co najmniej miesic wystpowania obja ww (lub mniej, jeli s skutecznie leczone) speniajcych kryterium A (tzw. objawy fazy aktywnej), moe rwnie obejmowa okresy objaww prodromalnych (zwiastunowych) lub rezydualnych (resztkowych). W okresach objaww prodromalnych lub rezydualnych oznaki zaburze mog si ujawnia jedynie pod postaci objaww negatywnych albo dwch lub wicej objaww wymie nionych w kryterium A, w postaci niepenej (np. niezwyke przekonania lub doznania zmysowe).D. W y k l u c z e n i e z a b u r z e s c h i z o a f e k t y w n y c h i z a b u r z e nastroju: Zaburzenia

schizoafektywne i zaburzenia nastroju z objawami psychotycznymi zostay wykluczone, gdy: (1) rwnolegle z objawami fazy aktywnej nie wystpiy adne objawy duej depresji, manii czy epizodw mieszanych, (2) jeli pod czas wystpowania objaww fazy aktywnej wystpiy epizody zaburze na stroju, to cakowity czas ich trwania by krtszy ni czas trwania okresw aktywnych i rezydualnych. nych: Zaburzenia nie s bezporednio zwizane z substancjami (np. uzale nieniem od narkotykw, lekw) czy stanem oglnomedycznym.

E. W y k l u c z e n i e s t a n w zwizanych z substancjami i s t a n w o g l n o m e d y c z -


19

F. Zwizek z caociowymi zaburzeniami rozwojowymi: Jeli w wywiadzie stwierdza si zaburzenia autystyczne lub inne caociowe zaburzenia rozwojo we, to rozpoznania schizofrenii mona dodatkowo dokona jedynie, jeli nasi lone urojenia lub omamy wystpuj od co najmniej miesica (lub krcej, jeli s skutecznie leczone).rdo: Diagnostic and Statistical M a n u a of M e n t a l Disorders, DSM-IV. Copyright 1994, A m e r i c a n Psychiatrie Association. Przedruk za zgod wydawcy.

6 miesicy", natomiast w e d u g ICD-10 (ramka 1.4) jednoznaczne objawy m u sz by obecne przez wikszo czasu w cigu miesica". Badawcze k r y t e r i a diagnostyczne (RDC, Spitzer i i n . , 1 9 7 8 ) , poprzed nik systemw klasyfikacyjnych ICD i DSM, powstay do c e l w naukowych.

Ramka 1.4 ICD-10 - kryteria diagnostyczne schizofrenii A. Jeden z objaww Al lub dwa z objaww A2 Musz wystpowa przez wiksz cz czasu trwania epizodu, utrzymujce go si przez co najmniej miesic. A l a . Echo myli, nasyanie lub odciganie myli, rozganianie (odsanianie) myli Alb. Urojenia oddziaywania, wpywu, owadnicia, spostrzeenia urojeniowe Ale. Gosy omamowe na bieco komentujce, dyskutujce o pacjencie lub pochodzce z rnych czci ciaa Aid. Utrwalone urojenia o treci kulturowo niedostosowanej A2e. Utrwalone omamy z poowicznie uformowanymi urojeniami, bez wyra nej treci afektywnej A2f. Przerwy w toku mylenia, prowadzce do rozkojarzenia lub niespjnoci wypowiedzi, neologizmy A2g. Zachowania katatoniczne A2h. Objawy negatywne: apatia, zuboenie wypowiedzi, spycenie lub nies pjno afektu, niebdce wynikiem depresji lub podawania lekw B. W razie wystpienia epizodu manii lub depresji kryterium A musi wystpi zanim rozwin si zaburzenia nastroju. C. Nie mona przypisa organicznym uszkodzeniom mzgu (FO) czy niewaci wemu uywaniu substancji (FI). Musz by spenione wszystkie trzy kryteria (A, B i C).Przedrukowano za zgod World Health Organization.

20

SCHIZOFRENIA

M i a y uatwi w y n a j d y w a n i e pacjentw o w z g l d n i e podobnych objawach. Przewidywano, e zmniejszy to ograniczenia, zwizane z wczaniem do ba da gwnie pacjentw o bardziej u t r w a l o n y m czy pogarszajcym si przebie gu choroby (Drak, Haddock, Hopkins, Lewis, 1998). Zgodnie z RDC, objawy p o w i n n y wystpowa od co najmniej 2 tygodni. Na co dzie psychiatrzy czsto musz rnicowa schizofreni z innymi, po krewnymi zaburzeniami na podstawie jakoci i liczby o b j a w w relacjonowa nych przez samego pacjenta i/lub osoby spokrewnionej lub zaprzyjanionej z n i m . Na pocztku nie zawsze si pojawia jasny obraz. Pacjenci mog negowa swoje objawy lub niechtnie o nich mwi. Postawienie waciwego rozpozna nia m o e by szczeglnie trudne t u po pierwszym epizodzie objaww psycho tycznych (McGorry, Edwards, Mihalopoulos, Harringan, Jackson, 1996). Chocia rzetelno rozpoznawania schizofrenii w cigu ostatnich 20 lat znacznie si poprawia, j e d n a k wci borykamy si z k i l k o m a trudnociami. Jedn z niedogodnoci wicych si z rozpoznawaniem takich zaburze, j a k schizofrenia, jest upychanie l u d z i w kategorie, ktre nie zawsze wzajemnie si wykluczaj. Zgodnie z systemami diagnostycznymi, nie m o n a chorowa jednoczenie na schizofreni i zaburzenie maniakalno-depresyjne. A jednak, j a k wspominano j u wczeniej, niektre objawy s wsplne dla zaburze maniakalno-depresyjnych i schizofrenii. Dowodzi tego na przykad taki oto cytat z Campbella (1953, s. 1 6 0 ) : Impulsywne, wojownicze i irracjonalne zachowanie pacjenta maniakalnego jest nierzadko mylone ze (...) schizofreni, szczeglnie jeli ujawniane przez pacjenta wtki urojeniowe s cakowicie dziwaczne lub maj charakter przeladowczy. Z tego p o w o d u szczegln w a g n a l e y przywizywa do tego, k i m pacjent b y , zanim po raz pierwszy zachorowa (tzw. funkcjonowanie przedchorob o w e " ) , do w y s t p o w a n i a c h o r b psychicznych w rodzinie pacjenta i do prawdziwego charakteru wczeniejszych e p i z o d w jego choroby psychicznej ( G o o d w i n , Jamison, 1 9 9 2 ) . W r n i c o w a n i u schizofrenii z z a b u r z e n i a m i a f e k t y w n y m i (depresja, mania lub hipomania) m o e pomc r w n i e stopie nasilenia i uporczywoci zaburze nastroju oraz zwizki m i d z y nastro j e m a t a k i m i o b j a w a m i , j a k o m a m y czy urojenia (Gelder, Gath, M a y o u , 1 9 8 9 ) . Na p r z y k a d urojenia zgodne z nastrojem (tzw. syntymiczne) wska zuj raczej na zaburzenia afektywne n i na schizofreni. Osoba chorujca na depresj m o e g b o k o wierzy, e zachowaa si niemoralnie (tzw. uro j e n i a w i n y ) , ale przekonanie to p r z e m i j a wraz z ustaniem nastroju depre syjnego. Jeli pacjenci jednoczenie ujawniaj objawy z a r w n o schizofrenii, j a k i zaburzenia maniakalno-depresyjnego, to nie zawsze jest m o l i w e rozpozna nie tylko jednego z tych zaburze (Brockington, Roper, Copas i i n . , 1991).


21

Pojcie zaburzenie schizoafektywne", sformuowane przez Jacoba Kasanina w 1933 r o k u , m i a o u m o l i w i zliczenie ogromnej rzeszy osb znajdujcych si na granicy d w c h rozpozna. Miao t e ukaza w a d y podejcia cile kategorialnego (Kendell, Brockington, 1980). Jako alternatyw zaproponowano k o n t i n u u m , inaczej spektrum (zob. rycina 1.1), ktre rozciga si od depresji jednobiegunowej, przez chorob afektywn dwubiegunow i zaburzenie schi zoafektywne, ku typowej schizofrenii. Obecnie panuje przekonanie, e takie podejcie oparte na m o d e l u konti n u u m m o e by waciwszym u j c i e m n i proste podejcie kategorialne czy podejcie b i m o d a l n e (tzn. rozdzielajce rozpoznanie schizofrenii od rozpoz nania zaburzenia maniakalno-depresyjnego). W latach siedemdziesitych, podczas badania znanego j a k o US/UK diagnostic project, nagrano na w i d e o w y w i a d y z pacjentami psychiatrycznymi i wysano je psychiatrom z Nowe go J o r k u i L o n d y n u . Uywajc metod statystycznych, wysnuto przypuszcze nie, e na podstawie o b j a w w podanych przez pacjentw lekarze bez w i kszych trudnoci zakwalifikuj ich albo do grupy z rozpoznaniem schizofre n i i , albo do g r u p y z r o z p o z n a n i e m zaburzenia maniakalno-depresyjne go. Kendell i Gourlay ( 1 9 7 0 ) z a u w a y l i jednak, e u wikszoci p a c j e n t w obraz choroby jest mieszany to znaczy ujawniaj o n i oba rodzaje objaww. Zgodnie z t y m , za niedopuszczalne uznali jednoznaczne odgraniczanie obu g r u p . Podobne w n i o s k i wycignito pniej z i n n y c h b a d a ( B r o c k i n g t o n i i n . , 1 9 9 1 ; Kendell, B r o c k i n g t o n , 1980). Podsumowujc, okazuje si, e ma my za m a o d o w o d w przemawiajcych za istnieniem j a k i c h k o l w i e k natu ralnych granic, zgodnie z k t r y m i m o n a by poprowadzi pewne cicie po m i d z y schizofreni i zaburzeniem maniakalno-depresyjnym. U wikszoci osb z utrwalon chorob psychiczn stwierdza si mieszanin o b j a w w a f e k t y w n y c h (maniakalno-depresyjnych) i o b j a w w p r z y p i s y w a n y c h schi zofrenii. Jest to niezgodne z p i e r w o t n y m , b i n a r n y m podejciem do schizo frenii z a p r o p o n o w a n y m przez Emila Kraepelina, a t a k e z podejciem kategorialnym.

p. Zaburzenie afektywne jednobiegunowe Choroba afektywn dwubiegunowa Psychoza schizoafektywna Schizofrenia

Rycina 1.1

Kontinuumrdo: Crow, T. J. (1986). The continuum of psychosis and its implications for the

structure of the gene. British Journal of Psychiatry, 149, 425. Copyright 1986 by Royal College of Psychiatrists. Przedruk za zgod.

2 2

SCHIZOFRENIA

Czy schizofrenia istnieje?Termin schizofrenia" zosta wymylony przez Eugeniusza Bleulera w 1911 roku. Jeszcze przed n i m niemiecki psychiatra Emil Kraepelin, prbujc r o z r ni poszczeglne rodzaje o b d u , opracowa system klasyfikacji c i k i c h zabu rze psychicznych. Jednak dawniej postp w r o z r n i a n i u poszczeglnych za burze by znikomy (Rosenhan, Seligman, 1994). Kraepelin, zgodnie z was nym systemem klasyfikacyjnym, przypisa rozpoznanie dementia praecox (ot pienie wczesne) osobom ujawniajcym pewne charakterystyczne zespoy ob jaww. Do o b j a w w tych zalicza: niedostosowanie emocjonalne (np. mia nie si podczas pogrzebu"), stereotypie ruchowe, trudnoci w koncentracji (np. w czytaniu), doznania zmysowe ujawniane przy nieobecnoci odpo w i e d n i c h bodcw (np. dostrzeganie l u d z i , gdy nikogo nie ma w p o b l i u ) i przekonania podtrzymywane m i m o d o w o d w niezbicie im zaprzeczajcych (np. poczucie bycia Napoleonem). Pniej Kraepelin zaproponowa jeszcze w y r n i e n i e pewnych postaci dementia praecox, ktre stay si fundamentem schizofrenii w j e j obecnym p o j m o w a n i u . Bleuler i Kraepelin zgodnie twier d z i l i , e schizofrenia jest czsto nawracajcym zaburzeniem o p o d o u bio logicznym. R n i l i si jednak w kwestii pogldw na zachorowanie i progno z. Kraepelin sdzi, e schizofrenia jest zaburzeniem rozpoczynajcym si w okresie dorastania, niewyleczalnym i podajcym wycznie ku pogorsze n i u . Bleuler za, bdc w i k s z y m optymist, u w a a , e w y z d r o w i e n i e jest m o l i w e , ale r w n i e on przecenia przewleky charakter tego zaburzenia. Wielu badaczy p o d w a a o cao pogldw dotyczcych schizofrenii. Nie ktrzy p r b o w a l i nawet udowodni, e schizofrenia nie istnieje poza umysa mi psychiatrw (Szasz, 1 9 7 9 ) . Thomas Szasz, amerykaski psychoanalityk i psychiatra, upiera si, e nie tylko schizofrenia, ale i caa koncepcja choroby psychicznej nie m o e stawi czoa naukowej weryfikacji i nie jest niczym w i cej n i medykalizacj o b d u (Pilgrim, 1990). W swojej ksice The Myth of Mental Illness ( M i t choroby psychicznej), ktra w y w a r a d u y w p y w , Szasz, podobnie j a k w i e l u innych (Foucault, 1965; Scull, 1979), d o w o d z i , e prak tyka psychiatryczna jest tylko usankcjonowan form spoecznej kontroli, kt ra posuguje si t e r m i n a m i medycznymi, t a k i m i j a k leczenie", choroba" i diagnoza" po to, by pozbawi cierpicych" wolnoci. Przedstawi t y m sa m y m moralny (lecz niekoniecznie naukowy) argument za rezygnacj z poj cia schizofrenii, ze w z g l d u na sporn rol, jak odgrywa ona w pozbawianiu ludzi ich wolnoci osobistej (przez obowizkowe uwizienie i leczenie zgod nie z ustawodawstwem o ochronie zdrowia psychicznego). Laing (1967), po dobnie j a k Szasz, zarzuca, e oszustwem jest medykalizacj" w z o r c w za chowa, ktre m o n a by lepiej zrozumie, uywajc t e r m i n w spoecznych czy kulturowych (McKenna, 1997).


23

Boyle ( 1 9 9 0 ) , w przeciwiestwie do Szasza i Lainga, przyznaa, patrzc z nieco innej n i o n i perspektywy, e istnieje co takiego j a k choroba psy chiczna. U w a a a jednak, e pojcie schizofrenii n a l e y odrzuci, g d y cier pie psychicznych nie m o n a w sposb rzetelny i uprawniony zalicza do ka t e g o r i i i rozpozna takich, j a k schizofrenia. Podobne stanowisko zaj psy cholog kliniczny Bentall, k t r y przekonujco argumentowa, e pojcie schi zofrenii nie jest ani rzetelne, ani trafne, i dlatego nie m o e by uyteczne dla praktyki klinicznej i nauki (Bentall, Jackson, Pilgrim, 1988). Jak j u wspominano, psychiatrzy nie zawsze byli zgodni w rozpoznawaniu schizofrenii, t o t e nieraz speniali jedynie m i n i m u m oczekiwa co do rzetel noci. W s a w n y m do dzi eksperymencie Rosenhan (1973) poprosi grup osb w o l n y c h od wikszych o b j a w w psychicznych, by udaway przed leka rzami z pewnego amerykaskiego szpitala psychiatrycznego, e sysz gos. Osoby te otrzymay dokadn instrukcj, zgodnie z ktr miay si zachowy wa zupenie naturalnie i odpowiada zgodnie z prawd na wszystkie pytania prcz tego jednego, dotyczcego o m a m w suchowych. Poinstruowano j e , by opisyway gos za pomoc takich wyrazw j a k t p y " , pusty" i guchy". Wi kszo tych pseudopacjentw zostaa przyjta do szpitala z rozpoznaniem schizofrenii i wypisana z rozpoznaniem schizofrenii w remisji, m i m o wystpo wania jedynie pojedynczego, swoistego objawu. Cho wiele zagadnie dotyczcych rzetelnoci spoeczno psychiatrw rozwizuje przez zastosowanie k r y t e r i w operacyjnych dla r n y c h rozpoz na (tzn. DSM-IV, ICD-10 itp.) i wprowadzenia czciowo ustrukturalizowanego schematu w y w i a d w ( t j . Psychiatrie State Examination, PSE; Bentall, 1990), co zapewnio spjno sposobu zadawania pacjentom pyta, obecnie przyjmuje si, e rzetelno jest niezbdnym, ale niewystarczajcym w a r u n kiem trafnoci pojcia (Spitzer, Fleiss, 1974). Trafno pojcia wymaga dal szego u a r g u m e n t o w a n i a (Bentall i i n . , 1988). Powracajc trudnoci doty czc pojcia schizofrenii jest saba korelacja m i d z y o b j a w a m i i rozpozna niem. Wiele o b j a w w schizofrenii wystpuje r w n i e w innych zaburzeniach. Na przykad j e d n a trzecia osb z rozpoznaniem zaburzenia maniakalno-depresyjnego u j a w n i a du cz o m w i o n y c h wczeniej g w n y c h o b j a w w schizofrenii (Goodwin, Jamison, 1992). Urojenia czsto wskazuj na depresj (Winters, Neale, 1 9 8 3 ) , a o m a m y wystpuj w licznych stanach oglnomedycznych i psychiatrycznych (Bentall, 1990). Przekonuje si, e to podkopuje trafno t e o r e t y c z n schizofrenii, g d y wydaje si potwierdza, e granice midzy r n y m i kategoriami diagnostycznymi s, w najlepszym wypadku, ar bitralne (Kendell, 1975). Udowodniono, e wiele osb cierpi z p o w o d u obja w w przypisywanych jednoczenie r n y m chorobom psychicznym (Foulds, Bedford, 1975; Sturt, 1981). Wiadomo, e pojciu schizofrenii brakuje t e traf noci p r o g n o s t y c z n e j , co oznacza, e na podstawie rozpoznania nie m o n a przewidzie ostatecznego zejcia choroby. Obecnie w i a d o m o ponad wszelk

2 4

SCHIZOFRENIA

wtpliwo, e r n i c e m i d z y zejciami schizofrenii mog by p o w a n e (Castle, Wessely Van Os, M u r r a y 1998; Ciompi, 1980; Thara i i n . , 1994), ale problem ten o m w i m y dokadniej w rozdziale 2. Saba zdolno prognostycz na rozpoznania jest szczeglnie widoczna po pierwszym epizodzie, po k t r y m znaczna mniejszo osb (do 2 0 % ; Shepherd, Watt, Falloon, Smeeton, 1989) nigdy nie dowiadcza j u kolejnego epizodu o b j a w w schizofrenii (Kendell, Brockington, Leff, 1 9 7 9 ) . Poza t y m , w cigu pierwszych k i l k u lat diagnoza do powszechnie bywa modyfikowana (Fennig, Kovasznay Rich i i n . , 1995; McGorry 1992). Nikogo nie powinno w i c dziwi, e w przypadku rozpozna nia schizofrenii co do a d n e j z metod leczenia nie m o e m y mie pewnoci, e okae si najlepsz. Na przykad, nie k a d y , u kogo rozpoznano schizofreni, zareaguje na leczenie neuroleptykami (Crow, MacMillan, Johnson, Johnstone, 1986; zob. t a k e rozdzia 6 ) , natomiast n i e k t r e osoby z zaburzeniami afekt y w n y m i na takie leczenie zareaguj (Naylor, Scott, 1980). Niewtpliwie z pojciem schizofrenii s pewne problemy. Dlatego by mo e najlepiej b y o b y traktowa schizofreni j a k pojcie abstrakcyjne, ktrego zadaniem jest p o m c k l i n i c y s t o m i naukowcom w f o r m u o w a n i u hipotez, a ktrego trafno zostanie ostatecznie zweryfikowana na podstawie jego u y tecznoci i zdolnoci prognozowania, wyjaniania oraz inicjowania interwen cji (Birchwood, Preston, 1991). Bentall i wsppracownicy (1988) przekony w a l i , e powinnimy odwrci nasz uwag od schizofrenii j a k o zespou i zacz bada poszczeglne objawy. Nie ulega wtpliwoci, e taka posta wa staa si katalizatorem p o w a n y c h bada psychologicznych (Chadwick, Birchwood, Trower, 1 9 9 6 ) . Nie p o w i n n a jednak doprowadzi do wylania dziecka z kpiel" i porzucenia wszystkiego, co dotyczy schizofrenii jako zes p o u , g d y podejcie to zawsze byo wydajne i uyteczne (w t y m samym stop niu, co w a d l i w e ) .

Objawy pozytywne i negatywne oraz postacie schizofreniiPodczas gdy sporo krytycznych uwag kierowano w stron podejcia traktuj cego schizofreni jako pojcie jednostkowe i jednorodne, badania znaczcych, z naukowego p u n k t u widzenia, postaci zaburze psychotycznych doprowa dziy grup n a u k o w c w i k l i n i c y s t w do zastosowania w i e l o z m i e n n o w y c h metod statystycznych, takich j a k analiza czynnikowa czy analiza skupie. Dziki t e m u w ogromnych bazach danych z bada przeprowadzonych na gru pach pacjentw z psychozami czynnociowymi udao si wyodrbni natu ralnie wystpujce w y m i a r y (dimensions) i skupienia (clusters). A u t o r y t e t e m dla t w r c w tego podejcia byli ci, ktrzy wprowadzili podzia na pozytyw ne" i negatywne" objawy schizofrenii. Objawy pozytywne s dodatkiem do repertuaru zachowa danej osoby (np. omamy, urojenia, zaburzenia m o w y ) .


2 5

Objawy negatywne przeciwnie - ujawniaj si pod postaci spycenia napdu i emocji (np. wycofanie spoeczne, brak n a p d u , zuboenie w y p o w i e d z i ) . G w n y m i o r d o w n i k a m i takiego podejcia b y l i : w Stanach Zjednoczonych - Andreasen, a w Zjednoczonym Krlestwie - Crow.

Objawy pozytywneSchneider (1959) opisa zbir objaww, ktre uzna za patognomoniczne dla schizofrenii. Uczyni to nie ze w z g l d w teoretycznych, a w poczuciu, e s to objawy p i e r w o t n e " , czyli niewywodzce si z innych objaww. Objawy te, nazywane p i e r w s z o r z d o w y m i , mog by przez pacjenta modyfikowane lub wyjaniane w sposb urojeniowy. Co za t y m idzie, m o n a prbowa dzieli urojenia i o m a m y na te oparte lub nieoparte na p i e r w o t n y c h fenomenach, cho w praktyce klinicznej dokonywanie takich r o z r n i e nie jest atwe. Wydaje si, e objawy pierwszorzdowe z czasem wygasaj i s zastpowa ne przez w t r n e fenomeny (Wing, 1992). Podczas International Pilot Study of Schizophrenia ( M i d z y n a r o d o w e p i l o t a o w e badanie schizofrenii, WHO, 1973, 1979) d o s t r z e o n o cisy zwizek m i d z y Schneiderowskim zespoem o b j a w w pozytywnych a rozpoznaniem klinicznym stawianym przez lekarzy z orodkw biorcych u d z i a w t y m badaniu. Wtrne" urojenia odnoszce czy przeladowcze wystpuj do powszechnie w m a n i i i c i k i e j depresji, ale wypowiadane treci maj w t e d y zazwyczaj charakter religijny, subkulturo wy lub t e dziwaczny 2 i wspbrzmi z nastrojem danej osoby. Tak w i c jako zgodne z nastrojem n a l e y postrzega urojenia u osoby w p o d w y s z o n y m na stroju, ktra syszy gosy zachcajce j do wykorzystania swoich nadprzyro dzonych zdolnoci uzdrawiania (Winokur, Scharfetter, Angst, 1985). Na p r z e c i w n y m kracu spektrum o b j a w w pozytywnych znajduje si mniejsza grupa o b j a w w psychotycznych, w ktrej obrbie j e d y n y m i objawa mi pozytywnymi s urojenia niezgodne z nastrojem. Do grupy tej m o n a zali czy zespoy jednoobjawowe", takie j a k chorobliwa zazdro czy poczucie, e wydziela si nieprzyjemne zapachy. Zesp zbudowany w o k wtku przela dowczego, nazywany psychoz paranoidaln" 3 , skada si z zamknitego, w e w n t r z n i e spjnego systemu uroje przeladowczych, k t r y m nie towa rzysz a d n e inne objawy pozytywne ani negatywne. Wing (1992) propono w a , by uporzdkowa fenomeny pozytywne zgodnie z hierarchi rzadko - wszechobecno", przy czym fenomeny znajdujce si w y e j w hierarchii mogyby by powizane z t y m i znajdujcymi si n i e j , ale nie vice versa. Gdy osoby z zaburzeniami psychotycznymi zbliaj si do n a w r o t u (BirchwoodW oryg. bizarre - urojenia o treci dziwacznej (niemoliwej do zaistnienia). Takie urojenia cz ciej s u w a a n e za niezgodne z nastrojem i charakterystyczne dla schizofrenii (przyp. red. wyd. pol.). W pimiennictwie polskim w tym kontekcie u y w a n e jest okrelenie psychoza paranoiczna" (przyp. red. wyd. pol.).3

2 6

SCHIZOFRENIA

i in., 1989), zdrowiej po ostrym epizodzie czy ujawniaj utrwalone objawy (Winokur i i n . , 1985), w p e w n y m sensie wstpuj i zstpuj w obrbie natu ralnej hierarchii o b j a w w pozytywnych.

Objawy negatywnePierwotnie objawami negatywnymi nazywano brak lub osabienie emocji, wo l i , zainteresowa (apatia) czy zdolnoci odczuwania przyjemnoci (anhedon i a ) . W charakterystyczny sposb wizay si one z w y c o f a n i e m , spadkiem aktywnoci, u b s t w e m psychoruchowym, ma rozmownoci, u b o g i m i kon taktami spoecznymi i obojtnoci w kwestiach wasnego wygldu zewntrz nego oraz bezpieczestwa. Carpenter, Heinrichs i Wayman (1988) przekony w a l i , e w obrbie o b j a w w negatywnych n a l e y rozrnia objawy pierwot ne, inaczej deficytowe", i w t r n e , stanowice reakcj na objawy pierwotne lub na inne okolicznoci (objawy negatywne niedeficytowe"). Deficytami na zywa si te objawy negatywne, ktre staj si t r w a y m i cechami. Wtrne ob j a w y negatywne nie rni si od nich jakociowo, u w a a si natomiast, e s skutkiem depresji, o b j a w w ubocznych farmakoterapii lub deprywacji rodo wiskowej, a w okresie pierwszych 12 miesicy mog okresowo pojawia si u osb w stabilnym skdind stanie psychicznym. Carpenter i wsppra cownicy (1988) d o w i e d l i , e klinicyci s w stanie rzetelnie podzieli pacjen t w na tej podstawie. Wikszo w grupie deficytowej" stanowili m c z y n i z mniej korzystnym funkcjonowaniem przedchorobowym i wiksz niespraw noci spoeczn. Podstaw u y t y c h w t y m badaniu k r y t e r i w bya zdolno k l i n i c y s t w do jednoznacznej oceny o b j a w w negatywnych bdcych w y n i k i e m depresji, o b j a w w ubocznych farmakoterapii czy deprywacji rodowi skowej. Cho w praktyce kryteria te nie zawsze byy niezawodne, to j e d n a k ostatecznie omawiane badanie wykazao, e w w i e l u przypadkach ani wyst powanie, ani ciko o b j a w w negatywnych nie musz by stae w czasie. Opierajc si na dychotomii o b j a w w pozytywnych i negatywnych, Andreasen (1982) i Crow (1980) przekonywali, e w schizofrenii wystpuj d w a procesy patologiczne, ktre u konkretnej osoby mog wystpi razem lub od dzielnie. Zgodnie z t y m postawili hipotez, e psychoz schizofreniczn m o na podzieli na d w a zespoy: typu I i typu I I . Andreasen (1982) stwierdzia, e zesp o b j a w w negatywnych schizofrenii (typ II) wie si zazwyczaj z niekorzystnym przystosowaniem przedchorobowym, w i k s z y m i zaburzenia mi poznawczymi, sabsz odpowiedzi na leczenie i z oglnie gorszym roko waniem. Pniej p o j a w i y si podejrzenia, e by m o e podstawow przyczy n zespou o b j a w w negatywnych s nieprawidowoci w m z g u , szczeglnie te wynikajce z powikszenia komr. Z kolei zesp o b j a w w p o z y t y w n y c h schizofrenii (typ I) najczciej wie si, w e d u g Andreasen, ze wzgldnie ko rzystnym przystosowaniem przedchorobowym, lejszym przebiegiem choro by i dobr odpowiedzi na leczenie. Zarwno Crow j a k i Andreasen stali na


2 7

stanowisku, e objawy pozytywne schizofrenii najprawdopodobniej nie s wy n i k i e m zmian s t r u k t u r a l n y c h , lecz zmian neurochemicznych zachodzcych w mzgu. Oglnie rzecz biorc, podzia na objawy pozytywne i negatywne schizofre n i i okaza si p o m o c n y N i e k t r z y k r y t y k o w a l i go jednak, uwaajc za nad mierne uproszczenie, pozostajce bez zwizku z w y n i k a m i wieloczynnikowej analizy statystycznej. Liddle (1987) przebada za wzorzec zgodnoci m i d z y o b j a w a m i g r u p y p a c j e n t w znajdujcych si w p o d o b n y m stadium choroby i uzna, e m o l i w e jest podzielenie ich w e d u g trzech, a nie d w c h cech, a mianowicie: (1) ubstwa psychoruchowego (zuboenie wypowiedzi, zbled nicie afektu, aspontaniczno r u c h w ) , (2) dezorganizacji (formalne zabu rzenia mylenia, niedostosowanie afektywne) i (3) znieksztacenia rzeczywi stoci (urojenia i o m a m y ) . Ten wzorzec podziau na trzy podzespoy czy postacie potwierdzono w k i l k u innych badaniach, stosujcych r n e skale ob j a w w i r n e metody statystyczne (Maila, Ashok, N o r m a n , Williamson, Cortese, Diaz, 1993).

Podsumowanie Schizofrenia jest zaburzeniem mylenia, ktrego cechami charakterystycz n y m i s: znieksztacenie rzeczywistoci, zaburzenia reakcji emocjonalnych, procesw mylenia i relacji midzyludzkich. Omamy i urojenia s u w a a n e za podstawowe objawy schizofrenii. Zastanawiajc si nad trudnociami towarzyszcymi schizofrenii, trzeba pamita o r o z r n i a n i u zaburze podstawowych (takich j a k objawy u t r w a l o n e , np. o m a m y ) od w t r n y c h (do k t r y c h zalicza si np. brak za trudnienia lub utrat zaufania). Rozpoznawanie schizofrenii byo przez wiele lat wyjtkowo t r u d n e , ale ostatnio, d z i k i w p r o w a d z e n i u czciowo ustrukturalizowanych w y w i a d w i diagnostycznych systemw klasyfikacyjnych (tzn. DSM-IV i ICD-10), stao si atwiejsze i bardziej rzetelne. Wzrastajca rzetelno diagnozowania schizofrenii wci nie zadowala tych, k t r z y w ogle podaj w wtpliwo sens istnienia pojcia schizofre nii. Rozpoznanie pozostaje pewnego rodzaju umow, a nie faktem". Chocia pocztkowo uznano, e wystpuj dwa typy o b j a w w schizofrenii (tzn. objawy pozytywne i negatywne), ostatnie badania wskazuj, e tak naprawd m o n a mwi o trzech typach o b j a w w (zuboenie psychoru chowe, dezorganizacja, znieksztacenie rzeczywistoci).

Rozdzia 2

Epidemiologia, przebieg i zejcie chorobyW t y m rozdziale o m w i m y dwa zagadnienia: jak w i e l u l u d z i choruje na schi zofreni i j a c y to s ludzie. Sprbujemy t e rozway, czy schizofrenia jest chorob, ktr m o n a wyleczy, i jakie czynniki mog mie w p y w na zdro wienie. Schizofrenia jest chorob zaskakujco czst. Ryzyko zachorowania na ni w cigu caego ycia szacuje si na 1 % . Kadego roku notuje si rednio 20 no wych zachorowa na 100 000 osb. Rozpowszechnienie schizofrenii jest po dobne we wszystkich krgach kulturowych. Na przebieg i zejcie tej choroby w p y w maj nie tylko czynniki biologiczne i psychospoeczne, ale i wiele in nych, takich jak: miejsce zamieszkania, pe, pozycja spoeczno-ekonomiczna, to, k i m dana osoba bya, zanim zachorowaa (osobowo przedchorobowa).

Czy schizofreni mona wyleczy?Odpowied na powysze pytanie zaley w d u y m stopniu od sposobu definio wania i oceniania p o w r o t u do zdrowia. Kraepelin, k t r y pierwszy wypowie dzia si na ten temat, u w a a (o czym wspomniano w poprzednim rozdzia le), e schizofrenia nieuchronnie popycha czowieka ku u p a d k o w i , a jej wy leczenie nie jest m o l i w e . Pogldy w i e l u pniejszych a u t o r w (np. Warner, 1994) byy znacznie blisze rzeczywistoci, a przez to r w n i e bardziej z o o ne. W y r n i a l i o n i kilka postaci wyzdrowienia: o b j a w o w e (inaczej zwane kli n i c z n y m ) - rozumiane j a k o remisja lub brak o b j a w w p o z y t y w n y c h , p e n e - remisja lub brak o b j a w w pozytywnych oraz p o w r t do poziomu funkcjono wania sprzed choroby, s p o e c z n e - niezaleno zawodowa i spoeczna, oraz p s y c h o l o g i c z n e - cechujce si brakiem trudnoci przystosowania wynikaj cych z l k u , depresji, poczucia beznadziejnoci i traumatycznych dowiad cze. Ta ostatnia posta wyzdrowienia zostaa bezspornie uznana za najtrud niejsz do osignicia.

3 O

SCHIZOFRENIA

T a b e l a 2.1 Wyniki piciu bada katamnestycznych osb z rozpoznaniem schizofreniiN Badanie Okres katamnezy (lata) Pierwsze przyjcia Zmarli (samobj stwa) (%) Zdrowi klinicznie % Zdrowi spoecznie (%) Klinicznie niekorzystne zejcie choroby (%)

Bleuler (1978)

208

5-20

66

34(13)

20

51

24

Ciompi i Muller (1976/1984) 1642 37 100 75(?) 27 33 18

Huber, Gross, Schuttler (1975) 758 8-28 67 19(5) 22 75 35

Salokangas (1983)

175

7-8

100

8(?)

26

69

24

Sartorius i in. (1986) Kraje rozwijajce si: Kraje rozwinite:

1065

5

100 5(2) 45 25 75 33 29 50

Tabela 2.1 ukazuje w y n i k i 5 ostatnio przeprowadzonych bada katamne stycznych. Wskazuj one, e ( w b r e w z a o e n i o m Kraepelina) zejcie schizo frenii bywa bardzo r n e . Zgodnie z t y m i w y n i k a m i , od 2 0 % do 2 5 % osb do wiadcza tylko jednego epizodu choroby, po k t r y m nastpuje pena remisja i wyzdrowienie spoeczne, ale a u co trzeciej osoby szczeglnie trudno uzy ska popraw, a zejcie choroby jest wyjtkowo c i k i e . Analizujc w y n i k i ba da, trzeba bra p o d uwag pewne nieuchronnie z n i m i zwizane ogranicze nia. Po pierwsze, w tego t y p u badaniach czsto nadmiernie polega si na informacjach o osobach p r z y j m o w a n y c h do szpitali, co m o e znaczy, e niektrzy ludzie, nieleczeni w szpitalu, nie zostan u w z g l d n i e n i . Po drugie, dalszy efekt znieksztacajcy w y n i k i bada m o e by spowodowany t y m , e osoby o najkorzystniejszym zejciu choroby nierzadko zmieniaj miejsce za mieszkania i t r u d n o j e obj badaniem katamnestycznym. Wreszcie, poszcze glne badania mog si r n i zastosowanymi m e t o d a m i oceny zejcia, co u t r u d n i a p o r w n a n i e w y n i k w . Pamitajc o tych ograniczeniach, m o n a wskaza kilka obserwacji dotyczcych zejcia schizofrenii. Przebieg schizofrenii m o e by r n o r o d n y . Oznacza to, e wystpuje nie jeden, lecz wiele t y p w zejcia. Rycina 2.1 ukazuje cztery typy zejcia, w y n i kajce z badania katamnestycznego osb dowiadczajcych epizodu schizo-

EPIDEMIOLOGIA,

PRZEBIEG I ZEJCIE CHOROBY

31

Grupa 1

Czsto 16%

Tylko jeden epizod, bez trwaych nastpstw

32%

Kilka epizodw, bez nastpstw lub z minimalnymi nastpstwami Trwae nastpstwa po pierwszym z epizodw, postpujce pogorszenie, bez powrotu do normy

Grupa 3 9%

43%

Nastpstwa narastajce wraz z kadym kolejnym epizodem, bez powrotu do normy

Rycina 2.1

Zrnicowanie wczesnego przebiegu schizofreniirdo: Shepherd, M., Watt, D., Falloon, I. R., Smeeton, N. (1989b). The natural history of schizophrenia. Psychological Medicine (Monograph Suppl. 16). Cambridge: Cam bridge University Press. Przedruk za zgod.

frenii po raz pierwszy (Shepherd i i n . , 1989b). Na wykresach grup 2. i 3. m o n a zobaczy, e d u a cz badanych pacjentw dowiadczaa w i e l u epi z o d w psychotycznych. U jednych choroba nie w y w o a a a d n y c h t r w a y c h nastpstw, u innych pozostaoci przebytych epizodw byy, pozostajce na mniej w i c e j staym poziomie, objawy resztkowe (rezydualne; objawy, ktre nie ustpiy) i r n e g o stopnia upoledzenie spoeczne. Najliczniejsza w t y m badaniu grupa 4. pokazuje, j a k upoledzenie m o e wzrasta wraz z dowiad czaniem kolejnych, licznych epizodw i nawrotw. Jednak n a l e y zauwa y, e z a r w n o wczesne badania (Bleuler, 1978), j a k i nowsze (Carpenter, Strauss, 1991) dowodz, e z u p y w e m czasu schizofrenia m o e przebiega agodniej, a pacjenci cierpicy z powodu klinicznego i spoecznego niedoma gania mog odczu pewn popraw.

Zejcie dugoterminoweBadania dugofalowe s kosztowne i niezwykle trudne do przeprowadzenia, ale to wanie d z i k i n i m m o e m y poznawa przebieg schizofrenii na prze strzeni w i e l u lat. Prace przegldowe (Harding, Keller, 1998; Johnstone, 1991)

3 2

SCHIZOFRENIA

T a b e l a 2.2 Dugoterminowe badania katamnestyczne schizofrenii rdo: Harding i Keller, 1998.Data Badacz badania Umiejscowienie badania Liczebno grupy Okres katamnezy (lata) % istotnej poprawy/ wyzdrowienia % wyleczenia spoecznego

Bleuler

1972/1978

Szwajcaria

208

23

53-68 a

46-59a

Huber i in.

1975

Niemcy

502

22

57

56

Ciompi, Muller

1976/1984

Szwajcaria

289

37

53

57

Tsuang, Woolson, Fleming 1979 Iowa, USA 186 37 46 21b

Harding i in.

1987

Vermont, USA

82 c

32

62-68

68

Ogawa i in.

1987

Japonia

105

24

56d

47

DeSisto i in.

1995

Maine, USA

45c

36

42

49

a

Wielokrotne przyjcia versus pierwsze przyjcia

b Tylko na podstawie statusu materialnegoc

Grupa chorych z rozpoznaniem schizofrenii wg kryteriw DSM-III, badana aktualnie - dane o najwikszej wartoci

" Dane uzyskane przez dodanie 33% wyleczonych i 23% osb z wsko ujtej grupy o najbardziej znaczcej poprawie (spo rd grupy 46% chorych z popraw)

opisuj liczne takie badania, w k t r y c h losy chorych osb ledzono nawet przez ponad 30 lat (zob. tabela 2.2). Zawarte w tabeli dane pokazuj, e m i m o wielkiej rnorodnoci zejcia schizofrenii, stan wikszoci badanych pacjentw z czasem znacznie si po prawia. Sprbujmy zilustrowa t tendencj, przedstawiajc badanie Courtney Harding z Vermont w Stanach Zjednoczonych (Harding i i n . , 1987). Har ding i jej wsppracownicy po ponad 32 latach ponownie zbadali grup prze wlekle i wyjtkowo c i k o chorujcych pacjentw. Badanie rozpoczto jeszcze w latach pidziesitych (Chittick, Brooks, Irons, Deane, 1961). Byo ono wte dy czci wikszego badania oceniajcego skuteczno terapii komplekso wej, zoonej z rehabilitacji psychospoecznej i farmakoterapii (w latach pi dziesitych pochodne fenotiazyny dopiero si staway l e k a m i powszechnie

EPIDEMIOLOGIA,


33

stosowanymi w leczeniu pierwszego epizodu psychotycznego). Grupa 269 pa cjentw, ocenionych jako przypadki najgorzej rokujce, bya stopniowo deinstytucjonalizowana i zostaa wczona w lokalne systemy wsparcia. Spord 263 osb ( 9 7 % ) , ktre odnaleziono i metodycznie zbadano, 118 pierwotnie speniao k r y t e r i a schizofrenii, a 82 z nich y y jeszcze 32 lata pniej. Jak wynika z tabeli 2.2, stan a 6 2 - 6 8 % badanych znacznie si p o p r a w i - osoby te cakowicie w y z d r o w i a y lub wykazyway niewielkie upoledzenie. Wielu p r b o w a o zakwestionowa w y n i k i Harding, zwracajc uwag na to, e przewaajca cz badanych przez ni pacjentw bya starsza n i osoby uczestniczce w wikszoci bada (rednia w i e k u 61 l a t ) . Podkrelano, e tak optymistyczne w y n i k i mog by zwizane z fizjologicznym spadkiem aktyw noci d o p a m i n y w m z g u , bdcym naturaln konsekwencj procesw starze nia (Breier, Schreiber, Dyer, Piekar, 1991). Niezalenie j e d n a k od tego, co by o ich przyczyn, w y n i k i badania Harding i w i e l u innych bada dugofa lowych sugeroway, e wrd pacjentw cierpicych z p o w o d u schizofrenii ist nieje wyrana tendencja do pnej poprawy zdrowia. Pesymistyczne pogldy na temat schizofrenii, dominujce w pierwszej poowie XX w i e k u , okazay si sabo uzasadnione ( Z u b i n , Magaziler, Heinhauser, 1983). Zejcie schizofrenii jest z o o n y m procesem, k t r y nie w y n i k a wycznie z narastajcej przewlekoci choroby. Strauss i Carpenter ( 1 9 7 7 ) , a ostatnio t a k e Harrison, Croudace, Mason, Blazebrook i Medley (1996) d o w i e d l i , e niektre aspekty spoecznego i klinicznego zdrowienia s ze sob w umiarko w a n y m stopniu powizane. Strauss i Carpenter (1977) z a u w a y l i , e nasile nie o b j a w w p o z y t y w n y c h koreluje z jakoci i liczb nawizywanych kon t a k t w m i d z y l u d z k i c h (r = 0,63), zdolnoci zaspokojenia p o d s t a w o w y c h potrzeb (r = - 0 , 4 9 ) , pozycj zawodow (r = - 0 , 4 7 ) i poczuciem p e n i y c i a (r = - 0 , 8 ) . Jeli chodzi o objawy negatywne, to W i n g i B r o w n (1970) znale li powizania m i d z y t a k i m i objawami, j a k spycenie afektu czy zuboenie w y p o w i e d z i a p o z i o m e m f u n k c j o n o w a n i a spoecznego. W wietle p o w y szych powiza wyranie wida, e zejcie schizofrenii to w i e l e , pozostaj cych ze sob w r n y c h zwizkach procesw, na k t r e wpywaj c z y n n i k i biologiczne, psychologiczne i spoeczne.

Rnice kulturoweZgodnie z dostpn wiedz, nie ma na wiecie k u l t u r y ani populacji wolnej od schizofrenii (Jablensky 1 9 9 5 ) . wiatowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization, W H O ) przygotowaa badanie majce na celu porwna nie ryzyka zachorowania na schizofreni w r n y c h krajach (WHO, 1 9 7 9 ) . Badanie to, przeprowadzone przy u y c i u wystandaryzowanych metod oceny, wykazao, e modelowe objawy, ujawniane przez pacjentw psychotycznych

34

SCHIZOFRENIA

z d z i e w i c i u r n y c h krajw, s wyranie podobne. rednio 1% badanej po pulacji spenia surowe kryteria diagnostyczne schizofrenii. Najnisze wska n i k i zachorowa (0,5%) zanotowano w Aarhus (Dania), a najwysze w rolni czych rejonach I n d i i ( 1 , 7 % ) . Badanie przeprowadzone przez WHO dostarczyo d o w o d w na to, e m i mo podobnego rozpowszechnienia, przebieg i zejcie schizofrenii s bardziej pomylne w krajach rozwijajcych si, takich jak Nigeria czy Indie, n i w kra jach r o z w i n i t y c h , j a k Anglia czy Stany Zjednoczone. Take w y n i k i i n n y c h , d u e j prowadzonych bada s w tej kwestii zgodne. Na przykad, na Mauri tiusie zaobserwowano po 5-12 latach od zachorowania wysokie wskaniki (59%) wyzdrowienia objawowego (cakowita remisja o b j a w w ) , w porwna n i u z zaledwie 3 4 % o d n o t o w a n y m i w Londynie u pacjentw chorujcych przez p o r w n y w a l n i e d u g i czas ( M u r p h y Rahman, 1 9 7 1 ) . Waxler ( 1 9 7 9 ) , natomiast dostrzeg, e a 4 5 % badanych przez niego pacjentw ze Sri Lanki, p r z y j t y c h do szpitala z p o w o d u pierwszego epizodu schizofrenii, nie do wiadczyo kolejnych epizodw i pozostawao bez o b j a w w przez nastpnych 5 lat. Odpowiadao to tylko 2 0 % w krajach uprzemysowionych. Proponowano do tej p o r y wiele wyjanie zaobserwowanych r n i c . M i m o e wyjanienia te, p u b l i k o w a n e i omawiane w i e l o k r o t n i e (Jablensky 1995; Warner, 1994; zob. t a k e rozdzia 4 ) , s stosunkowo a t w o dostpne, jednak warto i tutaj przytoczy kilka z nich nieco szczegowiej. Zgodnie odrzucono hipotez (Jablensky, 1995) sugerujc jakoby rnice byy swego rodzaju ar tefaktem, wynikajcym z rnorodnoci stosowanych k r y t e r i w diagnostycz nych (zwolennicy tej hipotezy podkrelali tendencj do zbyt czstego rozpoz nawania agodniejszych t y p w schizofrenii, charakteryzujcych si korzyst niejszym zejciem, w krajach Trzeciego wiata). Z bada WHO wynika, e zej cie, badane po 2 i 5 latach, jest w krajach rozwijajcych si korzystniejsze, niezalenie od nasilenia i typu schizofrenii. Kolejne wyjanienie przedstawili Wig, M e n o n , Bedi i w s p p r a c o w n i c y ( 1 9 8 7 ) . Z a u w a y l i o n i , e w popula cjach badanych w Indiach rzadziej n i w Europie wystpoway rodziny o wy sokim wskaniku w y r a a n y c h emocji (mierzonym czstoci krytycznych uwag czonkw rodziny w z g l d e m osoby chorej i n a d m i e r n y m zaangaowa n i e m emocjonalnym rodziny w jej sprawy), k t r y jest u z n a n y m i w a n y m czynnikiem prognostycznym nawrotu choroby (zob. t a k e rozdzia 4 ) . Warner (1994) przekonujco wyjania, e los osb chorych na schizofreni w krajach Trzeciego wiata jest bardziej optymistyczny n i los osb z bardziej zurbanizowanego i zindustrializowanego Zachodu dlatego, e ta pierwsza gru pa ma wicej okazji do podjcia pracy i celowego zatrudnienia. Warner cyto w a dowody, e w ubogich, wiejskich spoecznociach nie ma pojcia bezrobo cia, i niezalenie od poziomu funkcjonowania chorych na schizofreni zawsze m o n a znale dla nich prac. O takiej sytuacji nie m o n a mwi w krajach rozwinitych, gdzie czstym zjawiskiem jest wspzawodnictwo o posad, a od

EPIDEMIOLOGIA, PRZEBIEG I ZEJCIE CHOROBY

3 5

pracownikw wymaga si zaangaowania przez co najmniej 40 godzin tygod n i o w o . Jak napisa Warner ( 1 9 9 4 ) : Zindustrializowane spoeczestwo daje pracownikowi stosunkowo niewielk swobod dostosowania pracy do jego in d y w i d u a l n y c h moliwoci" (s. 158). Socjolodzy i psycholodzy dobrze znaj znaczenie penienia waciwej roli spoecznej dla dobrego samopoczucia emo cjonalnego i psychicznego (Champion, Power, 1995). M i m o to, nadal wydaje si mao prawdopodobne, by praca bya j e d y n y m czynnikiem wyjaniajcym r n i c e m i d z y wskanikami zejcia schizofrenii w krajach rozwijajcych si i r o z w i n i t y c h . Na ksztatowanie si tych r nic istotny w p y w wywieraj r w n i e zalene od k u l t u r y przekonania i wyo b r a e n i a dotyczce choroby psychicznej, dostpno wsparcia spoecznego czy w p y w stygmaryzacji (Jablensky, 1 9 9 5 ) . W y n i k i bada antropologicz nych dokumentuj nacisk, j a k i w w i e l u krajach Trzeciego wiata jest ka dziony na u z d r a w i a n i e osb ujawniajcych dziwaczne zachowania lub my li i p r z e c i w d z i a a n i e i c h stygmatyzacji (Leff, 1 9 8 2 ) . A n t r o p o l o g B e n j a m i n Paul, autor obszernych prac na temat chorb psychicznych w kulturach rol niczych ( m . i n . w G w a t e m a l i ) , u w a a , e w tego t y p u w s p l n o t a c h n a j w i ksze znaczenie dla procesu zdrowienia maj korzystne rozwizania spoecz ne i reintegracja. Na tego t y p u wsparcie nie mog liczy osoby chorujce na schizofreni w krajach r o z w i n i t y c h , w k t r y c h skutkiem kolejnych epizo d w psychotycznych jest najczciej pogbiajce si w y o b c o w a n i e (Paul, 1967; Warner, 1 9 9 4 ) . R o z w a a n i a dotyczce w p y w u c z y n n i k w k u l t u r o wych na schizofreni bd kontynuowane w rozdziale 4.

Znaczenie pciChocia w y n i k i niektrych starszych bada wiadczyy o j e d n a k o w y m rozpo wszechnieniu schizofrenii wrd obu p c i , jednak badania, w k t r y c h u y w a si nowoczeniejszych k r y t e r i w operacyjnych, wskazuj na czstsze wyst powanie tej choroby u m c z y z n (Goldstein, 1992). Iacono i Beiser ( 1 9 9 2 ) , podobnie j a k Nicole, Lesage i Lalonde (1992) stwierdzili u m c z y z n z d w c h miast kanadyjskich (Vancouver i Quebec) 2-, 3-trzykrotnie wysz n i u ko biet zapadalno na schizofreni (pierwszy epizod). Pocztek choroby przypa da u m c z y z n rednio 3,5 roku wczeniej n i u kobiet (27. rok ycia versus 30. rok y c i a ; Hambrecht, Maurer, Hafner, Sartorius, 1992). Szczegowiej ilustruje t kwesti rycina 2.2, k t r y pozwala r w n i e dostrzec, e m i d z y 15. a 30. r o k i e m y c i a czsto zachorowa na schizofreni jest d u o w y sza wrd m c z y z n n i wrd kobiet. Z kolei m i d z y 40. a 45. rokiem ycia wystpuje p o n o w n y wzrost zachorowa, lecz tylko u kobiet. Z tego p o w o d u czsto zachorowa na schizofreni o pnym pocztku jest u kobiet d w u krotnie wiksza.

3 6

SCHIZOFRENIA

35 31 30 Mczyni 25 22 20 19 15 20 17 15 :__15_ 13 10 _6_ 2 -19 -24 -29 -34 -39 -44 -49 -54 Kobiety

10

Grupy wiekowe

Rycina 2.2 C h a r a k t e r y s t y c z n e dla pci rozmieszczenie wieku w caej prbie ( W H O -Determinants-Study) rdo: Hambrecht i in., 1992.

Okazao si, e pe ma r w n i e znaczenie prognostyczne dla zejcia schi zofrenii, czego nie m o n a wyjani jedynie r n i c a m i z a l e n y m i od w i e k u , w k t r y m doszo do zachorowania. M c z y n i s czciej ponownie hospitali zowani, ich pobyty w szpitalu trwaj d u e j , a ycie w rodowisku przychodzi im z w i k s z y m w y s i k i e m (Angermeyer, Goldstein, Kuhn, 1 9 8 9 ) . M c z y n i maj r w n i e wiksze problemy z zatrudnieniem i u t r z y m a n i e m staego po ziomu f u n k c j o n o w a n i a spoecznego (Marneros, Steinmeyer, Deister, Rohde, Junemann, 1 9 8 9 ) . Tymczasem kobiety sprawniej funkcjonuj w spoecze stwie i lepiej radz sobie w rodowisku zarwno przed zachorowaniem (okres przedchorobowy), j a k i w tak zwanej aktywnej fazie choroby (pierwszych 5 lat choroby). Niektrzy proponuj w i c , by wanie to lepsze przystosowanie przedchorobowe we wczesnych stadiach choroby uzna za jedyn przyczyn korzystniejszego zejcia schizofrenii u kobiet. Ostatnie badania podaj j e d n a k takie propozycje w wtpliwo (Harrison i in., 1996). Zaproponowano wiele potencjalnie istotnych wyjanie korzystniejszego dugoterminowego zejcia schizofrenii u kobiet n i u m c z y z n . Zostay one


3 7

szczegowo o m w i o n e w r n y c h publikacjach (Haas, Garrat, 1 9 9 8 ) . Jak m o n a si byo spodziewa, nie znaleziono jednak ostatecznej o d p o w i e d z i . Dokadnego sprawdzenia nadal wymagaj liczne teorie i hipotezy, poczwszy od pomysu sugerujcego, jakoby funkcjonowanie spoeczne kobiet byo lep sze, niezalenie od rodzaju zaburzenia psychicznego, jakie przeywaj, a po propozycje akcentujce ochronn rol estrogenw, eskich h o r m o n w pcio w y c h (Seeman, 1 9 8 2 ) . Jedno z kolejnych wyjanie podkrela, e istniejce m i d z y k o b i e t a m i i m c z y z n a m i r n i c e w zakresie spoecznych aspektw zejcia schizofrenii mog wynika z r n y c h r l spoecznych i wicych si z n i m i w y m a g a , k t r y c h spenienia oczekuje si od k a d e j z p c i . Na przy kad Salokangas (1983) b y zdania, e kobiety chore na schizofreni, cho mog wietnie radzi sobie z obowizkami d o m o w y m i , z d u o mniejsz sku tecznoci funkcjonuj poza d o m e m , na p e n y m konkurencji r y n k u pracy. Gdyby to bya prawda, nasuwaby si wniosek, e wraz z przejmowaniem przez kobiety zada tradycyjnie przypisanych m c z y z n o m , r n i c e m i d z y spoecznymi aspektami zejcia schizofrenii powinny stopniowo zanika. Jedna k o w o , r n i c e w zakresie przecitnego wieku zachorowania ( k t r y uznano za czynnik majcy w p y w na zejcie choroby) mog wiadczy o t y m , e kobiety maj moliwoci d o k o n y w a n i a wikszych osigni spoecznych i rozwojo wych jeszcze przed pierwszym epizodem psychozy (Haas, Garratt, 1998).

Przystosowanie przedchoroboweWykazano, e funkcjonowanie czowieka przed zachorowaniem jest r w n i e w a n y m czynnikiem prognostycznym przebiegu i zejcia schizofrenii. Przysto sowanie przedchorobowe zwyko si ocenia na podstawie umiejtnoci na wizywania i p o d t r z y m y w a n i a przez dan osob przyjani oraz zwizkw seksualnych. Gorsze przystosowanie wie si ze znacznie w i k s z y m i trudno ciami w radzeniu sobie z obowizkami w szkole czy pracy. Osoby o takim ty pie przystosowania czsto nie dostrzegaj adnego konkretnego wydarzenia, ktre w y z w o l i o pierwszy epizod choroby. Zwykle wskazuj na podstpny jej pocztek - objawy narastay stopniowo, a do wyranego wystpienia obja w w psychotycznych. Tymczasem osoby, ktre wykazyway lepsze przystoso wanie przedchorobowe, cho wie si ono z w i k s z y m prawdopodobie stwem hospitalizacji, dowiadczaj krtszych e p i z o d w i rzadziej trafiaj kolejny raz do szpitala (Strauss, Carpenter, 1972). Z kolei wiksza przedchorobowa kompetencja spoeczna sprzyja mniejszemu nasileniu objaww rezydual nych (po 2 latach od pierwszego epizodu) i wyzdrowieniu spoecznemu, w kt r y m zawiera si m i d z y i n n y m i p o w r t do pracy (Fenton, McGlashan, 1987). Pojawia si koncepcja, oparta na wynikach brytyjskiego badania prowa dzonego przez 13 lat na grupie 67 osb chorych na schizofreni (Harrison

38

SCHIZOFRENIA

i in., 1996), ktra zakada, e to pe, wpywajc na przystosowanie przed chorobowe (kobiety charakteryzuje lepsze przedchorobowe przystosowanie spoeczne), w decydujcy sposb ksztatuje zwizek m i d z y t y m e przystoso waniem a zejciem schizofrenii (Mueser, Bellack, Morrison, Wade, 1990). Wy daje si j e d n a k , e i inne c z y n n i k i mog mie znaczenie w tej kwestii. Na przykad gorsze przystosowanie przedchorobowe m o e skutkowa wiksz izolacj spoeczn, k t r a m o e , z kolei, opnia m o m e n t podjcia decyzji o poszukiwaniu pomocy, niezbdnej w obliczu coraz silniej odczuwanych ob j a w w psychotycznych. Cole, Leavey King, Johnson-Sabine i Hoar (1995) wykazali, e obecno opiekuna podczas pierwszego kryzysu zwizanego ze schizofreni jest najwaniejszym czynnikiem decydujcym o t y m , j a k szybko chory otrzyma fachow pomoc. Czas trwania nieleczonej psychozy, wynoszcy rednio 1 rok, w istotny statystycznie sposb koreluje z prawdopodobiestwem wczesnego n a w r o t u (Crow i in., 1986) i innymi mniej lub bardziej odlegymi wyznacznikami zejcia choroby (Jackson, Birchwood, 1996). I n n y m i sowy, jest d u o bardziej prawdopodobne, e osoby o lepszym przystosowaniu przed chorobowym mieszkaj lub pozostaj w staym kontakcie z blisk osob, ktra jeli zaszaby taka potrzeba, pomogaby im rozpocz j a k najwczeniejsze le czenie i, dziki temu, okres nieleczonej psychozy byby krtszy.

Wsparcie spoeczne i rodzinneOglnie akceptowany jest dzisiaj pogld, e rodowisko spoeczne, w k t r y m funkcjonuje osoba chora na schizofreni i pod ktrego w p y w e m znajduje si zarwno podczas epizodw ostrej psychozy, j a k i w trakcie remisji, w istotny sposb oddziauje na zdrowienie tej osoby i zejcie choroby. Sporo w i a d o m o t e o t y m , j a k i w p y w na losy chorego ma rodzina (Barrowclough, Tarrier, 1992; zob. t e rozdzia 4 ) . Natomiast w stosunkowo nielicznych badaniach prbowano dociec, j a k po zarodzinne wsparcie spoeczne w p y w a na zdrowienie. Stao si tak, m i m o e w y n i k i bada W H O (1979) u j a w n i y wyranie pozytywn rol, jak odgrywa j relacje spoeczne w ksztatowaniu przebiegu schizofrenii (Randolph, 1998). Jednymi z niewielu, ktrzy zajli si powysz kwesti, byli Erickson, Beiser, Iacono, Fleming i Lin (1989). Przeprowadzili oni, trwajcel8 miesicy, badanie na trzech grupach osb: (1) z pierwszym epizodem schizofrenii, (2) z pierwszym epizodem psychozy afektywnej oraz (3) na kontrolnej grupie wolontariuszy, dobranych pod w z g l d e m pci i wieku. Liczb i jako kontak t w spoecznych oraz zaradno spoeczn badanych oceniono za pomo c kwestionariusza Schemat badania interakcji spoecznych" (Interview Sche dule for Social Interactions, ISSI; Henderson, Byrne, Duncan-Jones, 1 9 8 1 ) . Stwierdzono, e osoby chore na schizofreni nawizuj mniej przyjani i s mniej ufne n i osoby z pozostaych d w c h grup, a ich relacje z ludmi wydaj


39

si nie tak bliskie. Wykazano, e po 18 miesicach od rozpoczcia badania w grupie osb chorych na schizofreni z korzystniejszym rokowaniem wi si wiksze zaangaowanie w zwizki z osobami spoza rodziny i w y s z a ja ko t a k i c h zwizkw. O d w r o t n a zaleno w y s t p o w a a w odniesieniu do k o n t a k t w z czonkami rodziny, to znaczy najgorsze zejcie choroby zaobser w o w a n o u osb z w i k s z y m udziaem czonkw rodziny w sieci spoecznej. M i m o e badanie t o nie byo pozbawione uchybie (np. 3 1 % badanych od m w i o u d z i a u ) , jednoznacznie ukazao, j a k w a n e s dla chorych na schi zofreni dobre relacje spoeczne z osobami spoza rodziny. Nasuwa si jednak niezmiernie trudne pytanie o przyczyn i skutek: czy to gorsza prognoza pro w a d z i do gorszych relacji spoecznych, czy t e gorsze relacje spoeczne wpy waj negatywnie na zdrowienie i zejcie choroby? Niezalenie o d tego, j a k b r z m i odpowied, podejmowane s coraz liczniejsze prby poprawienia jako ci k o n t a k t w spoecznych nawizywanych przez osoby chore na schizofreni (Thornicroft, Breakey 1 9 9 1 ; zob. r w n i e rozdzia 7).

Objawy i postacie schizofreniiWystpowanie o b j a w w negatywnych we wczesnych stadiach schizofrenii prognozuje gorsze krtko- i dugoterminowe zejcie choroby (Beiser, Fleming, Iacono, Lin, 1988; Thara i i n . , 1994). Na przykad w m i d z y n a r o d o w y m , pilo t a o w y m badaniu nad schizofreni (WHO, 1979) wykazano, e spycenie afektu, wycofanie spoeczne i zmiana osobowoci", idce w parze z podstp n y m pocztkiem choroby, prognozuj gorsze zejcie po 2 i 5 latach (Sartorius, Jablensky, Ernberg, Leff, Korten, Gulbinat, 1997). Objawy negatywne, u w a a ne za wan przyczyn niepenosprawnoci spoecznej, wymagaj t a k e wiel kiego w y s i k u od rodziny, a bdc d l a niej d u y m c i a r e m , czsto staj si rdem r o d z i n n y c h nieporozumie (Smith, Birchwood, Cochrane, George, 1993). Niewielka aktywno i rozmowno oraz ubstwo emocji, czsto uzna wane za cechy pacjenta, a nie w y n i k choroby (Barrowclough, Tarrierr, 1992), niejednokrotnie prowokuj c z o n k w rodziny do w y p o w i a d a n i a przesadnie krytycznych komentarzy i silnego w y r a a n i a emocji, co m o e powodowa na w r t choroby (Leff i i n . , 1982; zob. t a k e rozdzia 4 ) . Z drugiej strony, dowie dziono (np. Andreasen, 1 9 8 2 ) , e ostry pocztek schizofrenii i przebieg, w k t r y m dominuj objawy pozytywne (gosy i urojenia), jest zwykle zwiza ny z d o b r y m przedchorobowym przystosowaniem i dobr odpowiedzi na le czenie (zob. rozdzia 1).

Wspzachorowalno: depresja i samobjstwaSchizofrenia m o e prowadzi do innych, specyficznych trudnoci psycho logicznych i psychiatrycznych. Depresja, samobjstwa, l k spoeczny czy

40

SCHIZOFRENIA

n a d u y w a n i e substancji psychoaktywnych mog wywiera istotny w p y w na przebieg i zejcie choroby (Jackson, Ibal, 2000; Linszen, Dingemans, Lenior, 1994; Siris, 1995). U w a a si, e depresja i samobjstwa s szczeglnie cz ste wrd osb chorych na schizofreni. Cho czsto w s p w y s t p o w a n i a depresji i psychozy t r u d n o dokadnie okreli (dane szacunkowe wahaj si m i d z y 22 a 75%, w zalenoci od u y t y c h k r y t e r i w ) , to jednak oceny doty czce czstoci samobjstw wrd osb ze schizofreni pozostaj alarmujco wysokie i stae - mieszcz si w przedziale 1 0 - 1 5 % (Birchwood, Iqbal, 1998; Roy 1986). Przez d u g i czas sdzono, e wystpowanie objaww afektywnych (depre sja) wie si z korzystniejszym zejciem schizofrenii (McGlashan, 1988), ale pogld ten zaczyna si ostatnio zmienia. Depresja i myli samobjcze czsto doprowadzaj do kryzysu i ponownego przyjcia do szpitala (Shepherd i i n . , 1989), sprzyjaj k o l e j n y m n a w r o t o m choroby (Johnson, 1981) i samobj stwom (Roy 1 9 8 6 ) . Badanie z N o r t h w i c k Park (Johnstone, Crow, Johnson, MacMillan, 1986) wykazao, e subiektywne poczucie depresji i beznadziejno ci odczuwane przez chorego podczas pierwszego przyjcia do szpitala pozwa la przewidywa wczeniejsz ponown hospitalizacj, cho, z drugiej strony, wystpowanie uroje depresyjnych (sugerujce, e m a m y do czynienia z psy choz afektywn) wie si z korzystniejszym wczesnym zejciem choroby. Na wiele sposobw p r b o w a n o wyjani, dlaczego ludzie zapadaj na de presj przed epizodem psychozy, w czasie jego trwania lub potem. Wyjanie nia te byy nieraz przytaczane i szczegowo omawiane ( B i r c h w o o d , Ibal i i n . , 2000; Jackson, Ibal, 2000; Siris, 1995). Autorzy jednego z pogldw uznali, e depresja popsychotyczna m o e by indywidualn reakcj na zmia ny w y w o a n e przebyt psychoz - czowiek, k t r y dowiadczy radykalnych zmian w s w o i m y c i u osobistym, czsto czuje si osamotniony i niepewny wasnej wartoci. I n n i , j a k Roy Thompson i Kennedy ( 1 9 8 3 ) , sugerowali, e pacjenci z o b j a w a m i n e g a t y w n y m i s n a r a e n i na wiksze ryzyko, objawy utrudniaj im b o w i e m rozpoczcie takiego y c i a , jakie sobie zaplanowali, i mog si sta przyczyn dalszych, niepodanych k o m p l i k a c j i y c i o wych. Barnes, Curson, Liddle i Patel (1989) zaobserwowali natomiast, e do wiadczanie d e f i c y t w w zakresie mylenia, odczuwania czy spostrzegania w p y w a na podatno na depresj u osb z przewlek schizofreni. A n a l i z y w k t r y c h p o r w n y w a n o osoby chore na schizofreni z osobami chorymi j e d noczenie na schizofreni i depresj, wykazay, e psychoza, jako dowiadcze nie, jest g w n y m czynnikiem wpywajcym na wystpienie depresji (Chintalapudi, Kulhara, Avestri, 1993). Osoby przeywajce depresj charakteryzuje lepsze przystosowanie przedchorobowe (tzn. dobre przystosowanie spoeczne i seksualne przed epizodem psychozy) oraz nadmierna liczba stresujcych wy darze y c i o w y c h . Czas t r w a n i a ostrej fazy psychozy jest u nich istotnie d u szy. Wyniki badania Birchwooda, Masona, MacMillan i Healy (1993) zdaj si

EPIDEMIOLOGIA,


41

potwierdza, e depresj popsychotyczn m o n a uzna za psychologiczn od powied (zachwianie systemu wartoci) na wydarzenie y c i o w e (psychoz), nad k t r y m nie m o n a zapanowa, i na wszystkie niesprawnoci, ktre temu towarzysz.

Podsumowanie Schizofrenia jest stosunkowo czstym i c i k i m zaburzeniem psychicznym, ktre dotyka rednio 1 osob na 100 ( w cigu ich caego y c i a ) . M i m o wczeniejszego pesymizmu, ostatnie, dobrze zaplanowane badania d u g o t e r m i n o w e wykazay, e rednio dwie trzecie osb z rozpoznaniem schizofrenii w znacznym stopniu zdrowieje. Przebieg i zejcie schizofrenii s determinowane przez k i l k a c z y n n i k w biologicznych, psychologicznych i spoecznych. Oglnie rzecz biorc, zejcie choroby bdzie korzystniejsze u kobiet i ludzi z k r a j w rozwijajcych si n i u m c z y z n i ludzi z krajw rozwinitych. To, k i m dana osoba bya, zanim zachorowaa na schizofreni (przystoso wanie p r z e d c h o r o b o w e ) , m o e w istotny sposb prognozowa, w j a k i m stopniu uda si jej powrci do zdrowia. W zdrowieniu p o m o e r w n i e wsparcie spoeczne, niewystpowanie ob j a w w negatywnych i depresji popsychotycznej. Znaczna cz osb chorych na schizofreni (rednio 1 z 10) popenia sa mobjstwo.

Rozdzia 3

Aspekty biologiczneNajbardziej frapujc cech bada nad schizofreni, p r o w a d z o n y c h w cigu m i n i o n y c h 20 lat, b y r o z k w i t m o d e l i biologicznych, ktre p r b o w a y wyja ni o b j a w y j a k o przejawy zaburzonych procesw m z g o w y c h . Nie ma jedne go m o d e l u b i o l o g i c z n e g o , tak j a k nie ma jednego podejcia psychologicz nego. M w i si raczej o k i l k u podejciach biologicznych, ktre od genetyki, poprzez a n a t o m i podaj ku n e u r o c h e m i i m z g u . W t y m rozdziale zaj m i e m y si k o l e j n o k a d y m z tych podej, a na zakoczenie w r c i m y do g w n e g o pytania: czy schizofrenia jest zaburzeniem biologicznym?

Czy schizofrenia jest dziedziczna?Genetyczna hipoteza schizofrenii ma swoje korzenie w d a w n y c h obserwa cjach, na podstawie k t r y c h zauwaono, e choroba ta czsto wystpuje take u czonkw rodziny osoby, ktra na ni cierpi, a ryzyko zachorowania na schi zofreni wzrasta wrd krewnych chorego jako funkcja pokrewiestwa (gene tycznego). Pierwsze systematyczne badanie rodzin zostao opublikowane przez Rtidina ( 1 9 1 6 ) , k t r y z a u w a y , e ta choroba, nazywana w t e d y demen tia praecox, w y s t p u j e czciej wrd rodzestwa osb chorujcych na schi zofreni n i w populacji oglnej. Nastpne d u e badanie, przeprowadzone przez Kallmana (1938) na grupie ponad 1000 osb, wykazao, e wskaniki dotyczce zaburzenia s w y s z e zarwno wrd rodzestwa j a k i wrd po tomstwa chorych. Te wczesne badania u w a a n o za niepenowartociowe, g d y nie byo m o l i w e ustalenie, czy uwzgldnione w nich przypadki byy re prezentatywne dla schizofrenii w caoci, jako e u y t e kryteria diagnostyczne byy niejasne. Ponadto sporej czci badanego rodzestwa i krewnych nie udao si przetrwa okresu najwikszego ryzyka (tzn. 18-35 lat), co sprawiao, e byo m o l i w e niedoszacowanie prawdziwych poziomw ryzyka. Innymi so wy statystyki ryzyka w y m a g a y korekty wieku. Poczone przez Gottesmana

44

SCHIZOFRENIA

Tabela 3.1

Wskanik oczekiwania schizofrenii (ryzyko zachorowania) w cigu ycia u krewnych osb chorych na schizofreni rdo: Gottesman i Shields, 1982.Oczekiwanie w cigu ycia (%) r*

Krewni Pierwszego stopnia Rodzic Rodzestwo Rodzestwo i jedno z rodzicw chore na schizofreni Dzieci Dzieci i oboje rodzice chorzy na schizofreni Drugiego stopnia Rodzestwo przyrodnie Wujkowie lub ciotki Bratankowie, bratanice, siostrzecy, siostrzenice Wnuki Trzeciego stopnia Kuzyni

5,6 10,1 16,7 12,9 46,3

0,30 0,48 0,57 0,50 0,85

4,2 2,4 3,0 3,7

0,24 0,14 0,18 0,22

2,4

0,14

* Korelacja podatnoci z uwzgldnieniem 1% ryzyka zachorowania w populacji oglnej.

i Shieldsa (1982) w y n i k i tych wczesnych bada przedstawiono w tabeli 3 . 1 . Przypomnijmy e p o n i e w a ryzyko zachorowania na schizofreni w populacji oglnej szacuje si zazwyczaj na mniej wicej 1 % , uzyskane informacje m u sz by p o r w n y w a n e z t wyjciow wielkoci. Informacje te wskazuj, e ryzyko dla rodzestwa i potomstwa wynosi okoo 10%. Tabela ukazuje, e u krewnych p i e r w s z e g o s t o p n i a ryzyko jest znacznie wysze n i u krewnych d r u g i e g o s t o p n i a ( w u j k o w i e , ciotki, bratankowie, bratanice, siostrzecy i sio strzenice). W nowszych badaniach rodzin u y w a si standaryzowanych metod oceny i nowoczesnych k r y t e r i w operacyjnych dla schizofrenii. Zwraca si t e bacz n uwag na w y b r waciwej p r b y i ocen krewnych nieznajcych rozpoz nania swojego bliskiego chorujcego na schizofreni. Znaczenie k r y t e r i w operacyjnych i odpowiednio dobranej grupy kontrolnej potwierdzio badanie Kendlera i Gruenberga ( 1 9 8 4 ) , k t r z y zgromadziwszy prb 253 osb z roz poznaniem schizofrenii w e d u g DSM-III, stwierdzili, e wrd krewnych pier wszego stopnia ryzyko zachorowania w cigu y c i a w y n o s i 3,7%, pod czas gdy w grupie kontrolnej jedynie 0,2%. Co w a n e , po rozlunieniu kryte r i w i wczeniu innych zaburze psychotycznych ze spektrum, na przykad psychozy paranoidalnej, u k r e w n y c h pierwszego stopnia osb chorych na

ASPEKTY BIOLOGICZNE

45

schizofreni ryzyko zachorowania w cigu y c i a wzroso do 8,6%. Byo to j e d n o z pierwszych bada sugerujcych, e j e e l i schizofrenia ma p o d o e biologiczne, to nie p r o w a d z i o b y ono do czystej postaci". Oglnie rzecz bio rc, na podstawie bardziej szczegowych bada r o d z i n ustalono, e dla krewnych pierwszego stopnia zakres ryzyka zachorowania w cigu ycia wa ha si w granicach od 3% do 1 7 % (Gershon, De Lisi, Hamovit, Nurnberger, M a x w e l l , Schreiber, 1 9 8 8 ) . M o n a b y wnioskowa, e i m w s z e k r y t e r i a schizofrenii, t y m nisze ryzyko dla krewnych pierwszego stopnia, a im szer sze k r y t e r i a , t y m ryzyko w y s z e . U w y d a t n i a to panujcy obecnie pogld, zgodnie z k t r y m nie dziedziczy si predyspozycji do p r a w d z i w e j " schizofre n i i , a skonno do zaburze ze spektrum psychozy. W badaniach rodzin zazwyczaj bardzo zdecydowanie rozgranicza si psy chozy afektywne i nieafektywne, a jednak Angst, Scharfetter i Stassen (1983) znaleli d o w o d y na istnienie zwizku m i d z y k o n t i n u u m zaburze afektywno-schizofrenicznych i podobnym k o n t i n u u m u krewnych pierwszego stopnia. Jak wspomniano w rozdziale 1, zebrane informacje wskazyway, e schizofre nia i zaburzenia afektywne nie s o d r b n y m i pakunkami" zaburze, ale mo g tworzy k o n t i n u u m zarwno pod w z g l d e m fenomenologicznym, j a k i ge netycznym (Crow, 1986). Badania rodzin potwierdziy to, co jest oczywiste dla klinicystw, e schi zofrenia zwykle skupia si w rodzinach. Obserwacja ta zainicjowaa er ba da prbujcych wyjani, w j a k i m stopniu te sprzenia wynikaj z oddziay w a genetycznych, w j a k i m - z oddziaywa rodowiskowych, a w j a k i m z obu t y p w oddziaywa jednoczenie. Do r o z r n i e n i a w k a d u czynnikw genetycznych od w k a d u c z y n n i k w rodowiskowych wykorzystywano dwa paradygmaty: bada blinit i bada osb adoptowanych na samym pocztku swojego y c i a .

Badania blinitZakada si, e w zaburzeniach z komponentem genetycznym wspczynnik zbienoci u blinit monozygotycznych ( M Z ; 1 0 0 % w s p l n y c h g e n w ) , z k t r y c h jedno choruje na schizofreni, powinien by w y s z y n i wspczyn nik u blinit dyzygotycznych (DZ; rednio 5 0 % wsplnych g e n w ) . Te ekspe rymentalne paradygmaty s z koniecznoci oparte na relatywnie maych pr bach, szczeglnie jeli chodzi o blinita monozygotyczne, g d y przypuszczal nie tylko 1% wszystkich blinit MZ choruje na schizofreni. Jest ich tak nie wiele, e aby obj d u e populacje, z reguy cae kraje, niezbdne jest stoso wanie waciwych strategii wczania przypadkw (case inception strategies). Wywodz si one p r z e w a n i e z bada prowadzonych w krajach skandynaw skich, w k t r y c h spisy blinit i zaburze psychicznych byy zawsze doskona le opracowywane, a ich scalenie u m o l i w i a o w y b r waciwych przypadkw. Tabela 3.2 ukazuje, e wspczynnik zbienoci jest u blinit MZ (z k t r y c h

46

SCHIZOFRENIA

Tabela 3.2

Badania nad schizofreni u blinit monozygotycznych (MZ) i dyzygotycznych (DZ) rdo: Gottesman i

Schizofrenia Modele Kliniczne i Techniki Terapeutyczne Max Birch Wood, Chris Jackson

Documents

Transcript of Schizofrenia Modele Kliniczne i Techniki Terapeutyczne Max Birch Wood, Chris Jackson