scheda partecipazione campo
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Scheda di Partecipazione Scheda di Partecipazione Io sottoscritto _______________________________________________ in qualità di ________________________________________________ di (cognome e nome)_________________________________________ nata/o il ___________________________________________________ a_________________________________________________________ indirizzo___________________________________________________ numero tessera sanitaria______________________________________ Asl di appartenenza _________________________________________ nome – indirizzo – telefono del medico curante____________________________________________________ Autorizzo mia/o figlia/o a partecipare al campo estivo scout che si terrà nel comune di Vito d’Asio (PN) dal 10 al 23 agosto 2008. Inoltre (se necessario) allego terapia medica rilasciata in data _________dal medico curante, completa di: nome/i del/i medicinali, modalità ed orario di somministrazione, posologia. Autorizzo quindi i responsabili educativi dell’evento a somministrare i medicinali ivi indicati, da me forniti alla partenza. Firma del genitore___________________________________________ Reperibilità dei genitori durante l’evento scout______________________________________________________ Io sottoscritto _______________________________________________ in qualità di ________________________________________________ di (cognome e nome)_________________________________________ nata/o il ___________________________________________________ a_________________________________________________________ indirizzo___________________________________________________ numero tessera sanitaria______________________________________ Asl di appartenenza _________________________________________ nome – indirizzo – telefono del medico curante____________________________________________________ Autorizzo mia/o figlia/o a partecipare al campo estivo scout che si nel comune di Vito d’Asio (PN) dal 10 al 23 agosto 2008. Inoltre (se necessario) allego terapia medica rilasciata in data _________dal medico curante, completa di: nome/i del/i medicinali, modalità ed orario di somministrazione, posologia. Autorizzo quindi i responsabili educativi dell’evento a somministrare i medicinali ivi indicati, da me forniti alla partenza. Firma del genitore___________________________________________ Reperibilità dei genitori durante l’evento scout______________________________________________________
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indirizzo___________________________________________________ indirizzo___________________________________________________ nata/o il ___________________________________________________ nata/o il ___________________________________________________ Firma del genitore___________________________________________ Firma del genitore___________________________________________ Asl di appartenenza _________________________________________ Asl di appartenenza _________________________________________
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Scheda di Partecipazione Scheda di Partecipazione
Io sottoscritto _______________________________________________
in qualità di ________________________________________________
di (cognome e nome)_________________________________________
nata/o il ___________________________________________________
a_________________________________________________________
indirizzo___________________________________________________
numero tessera sanitaria______________________________________
Asl di appartenenza _________________________________________
nome – indirizzo – telefono del medico
curante____________________________________________________
Autorizzo mia/o figlia/o a partecipare al campo estivo scout che si terrà
nel comune di Vito d’Asio (PN) dal 10 al 23 agosto 2008.
Inoltre (se necessario) allego terapia medica rilasciata in data
_________dal medico curante, completa di: nome/i del/i medicinali,
modalità ed orario di somministrazione, posologia. Autorizzo quindi i
responsabili educativi dell’evento a somministrare i medicinali ivi indicati,
da me forniti alla partenza.
Firma del genitore___________________________________________
Reperibilità dei genitori durante l’evento
scout______________________________________________________
Io sottoscritto _______________________________________________
in qualità di ________________________________________________
di (cognome e nome)_________________________________________
nata/o il ___________________________________________________
a_________________________________________________________
indirizzo___________________________________________________
numero tessera sanitaria______________________________________
Asl di appartenenza _________________________________________
nome – indirizzo – telefono del medico
curante____________________________________________________
Autorizzo mia/o figlia/o a partecipare al campo estivo scout che si nel
comune di Vito d’Asio (PN) dal 10 al 23 agosto 2008.
Inoltre (se necessario) allego terapia medica rilasciata in data
_________dal medico curante, completa di: nome/i del/i medicinali,
modalità ed orario di somministrazione, posologia. Autorizzo quindi i
responsabili educativi dell’evento a somministrare i medicinali ivi indicati,
da me forniti alla partenza.
Firma del genitore___________________________________________
Reperibilità dei genitori durante l’evento
scout______________________________________________________
