A.S.l. CN1Azjenda Sanitaria Localedi Cuneo, Mondovì eSavigliano

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SCHEDA INFORMATIVA SANITARIA

Cognome Nome

Luogo Data di nascita

Sintesi clinico-anamnestica con particolare riferimento alle patologie invalidanti:

Terapia in atto:

MODDAD903/REV n° 00 del 11/2014 CN1"REGIONE,PIEMONTE ASlCUNEQUNO

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CONDIZIONI ATTUALI

Nota

DEFICIT SENSORIALI:O grave deficit visivo ( anche con correzione)O grave deficit uditivo (anche con correzione)

Nota

DEAMBULAZIONE:O normaleO cammina con aiuto o assistenzaD presenta rischio di cadutaD costretto a letto, poltrona o carrozzella

INCONTINENZA D si D noUrinaria D saltuaria O permanenteFecale D saltuaria O permanente

O Catetere vescicale O colostomiaNota

ALIMENTAZIONED autonomaD deve essere imboccatoO presenta disfagiaD presenza di PEG

Presenza di magrezza patologica D si D no

Nota

DISTURBI MOTORI

Paralisi I paresi di

Instabilità motoria O si O noDeficit equilibrio O si O noTendenza alle cadute D si D no

Nota

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IL_ A.S.l. CN1Azienda Sdi.taria LocaleO'QsrèO,'.~·SSa-,~

CNl" MODDAD903/REV n° 00 del 11/2014

VALUTAZIONE PSICO-RELAZIONALE

Disturbi importanti della memoriaOrientamento tempo/spazialeEpisodi di disorienta mento t/sDisorientamento costanteDisturbi della parolaDisturbi della comunicazione

D si

D siD siD siD si

D noD normale

D noD noD noD no

Nota

D patologico

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO

D saltuariaD fisicaD wandering

Agitazione psico-motoriaAggressivitàDeambulazione afinalisticaInsonniaInversione del ritmo sonno/veglia

Utilizzo di psicofarmaci (specificare) _

D costanteD verbaleD fugheDD

TONO DELL'UMORE D normale D depresso D euforico

NotaPratica I ha praticato terapie antidepressive D si D no

PRESENZA DI LESIONI CUTANEE D si

Sedi e attuali medicazioni

D no

IALLERGIE

OSSERVAZIONI

Data di compilazione Timbro e firma leggibileMMG/Medico Curante

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CNr MODDAD903/REV n° 00 del 11/2014

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