Schädelhirntraum · 2018. 10. 29. · Monroe-Kellie-Doktrin. Intrakranielle Druck-Volumen-Kurve...
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Schädelhirntraum –und Volumentherapie
Prim. Priv.-Doz. Dr. Karl Heinz StadlbauerAnästhesiologie und IntensivmedizinSalzkammergut-KlinikumStandort Vöcklabruck
Conflict of interest
- Anästhesie, MUI
- AOP Orphan Pharmacuticals AG
- Amomed Pharma GmbH
- Orion Pharma GmbH
• Häufigste Todesursache Patienten unter 45a
• Verkehrsunfälle, Sport und Freizeitunfälle
• Jahr 2000: 228.594 Patienten behandelt (D)
• Jahr 2012: 254.594 Patienten (+ 10 % !)
Schädelhirntrauma
Monroe-Kellie-Doktrin
• Summe der drei Komponenten in der Schädelhöhle bleiben gleich um den ICP konstant zu halten.
– Hirnsubstanz (ca. 1200-1300 ml)
– Liquor (ca. 150 ml)
– Arterielles und venöses Blut (ca. 150 ml)
Monroe-Kellie-Doktrin
Intrakranielle Druck-Volumen-Kurve
Juratli TA et al., Anaesthesist (2015) 64:159-174.
• Druck innerhalb des knöchernen Gehirnschädels
– Beim Erwachsenen <10-15 mmHg
– Beim Kind < 3-7 mmHg
Intrakranieller Druck – ICP
• Vigilanzminderung
• Übelkeit
• Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit
Klinische Zeichen – ICP
• Tiefe Bewusstlosigkeit
• Ipsilaterale Mydriasis mit Lichtstarre
• Cushing Trias (arterielle Hypertonie, Bradykardie, respiratorische Störung Cheyne-Stokes-Atmung)
Einklemmung
• CPP = MAP – ICP
– Zerebralen Blutfluss
– Zerebrale Sauerstoffversorgung
– gesunden Erwachsenen > 50 mmHg
– SHT > 60 mmHg
Zerebrale Perfusionsdruck
Zerebrale Autoregulation
Willie CK et al., J Physiol (2014) 841-859.
CerebralvasculärerWiderstand
Hämodynamik
𝑈 = 𝑅 𝑥 𝐼
Δ𝑃 = 𝑆𝑉𝑅 𝑥 𝐹𝑙𝑢𝑠𝑠
Hämodynamik
𝑈 = 𝑅 𝑥 𝐼
Δ𝑃 = 𝑆𝑉𝑅 𝑥 𝐹𝑙𝑢𝑠𝑠
Blutdruckmonitoring
Ziel
Fluss: Kapitän
Druck: 1. Offizier
Zerebrale Perfusion
• Primäre Schädigung
– Trauma (Parenchymverletzungen, Blutungen, …)
– Therapeutisch nicht beeinflussbar
• Sekundäre Schädigung (ev. beeinflussbar)
– Zerebrale Ischämie
– Hirnödem
– Inflamationsreaktionen
Schädigungsformen
Schädigungsformen
Therapeutische Sofortmaßnahmen
Hypoxämie - Intubation
S3-Leitlinie Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung (2016)
• Propofol– CAVE: Blutdruck
• Barbiturate– Keine Evidenz für besseren Outcome
• Dormicum / Ketamin– Hämodynamisch instabilen Patienten
– Neuroprotektiv ??
Narkose-Einleitung
Narkose-Einleitung
Juratli TA et al., Anaesthesist (2015) 64:159-174.
Narkose-Einleitung
• Normoventilation
– etCO2 ~35 mmHg
• Oxygenierung
– SpO2 > 95%
Beatmung
Hypotonie vermeiden
Chesnut RM et al., Acta Neurochir Suppl (Wien) 1993;59: 121-5.
Blutdruckmonitoring
Rhodes A et al., Critical Care Med. 2017 Mar;45(3):486-552.
Blutdruckmonitoring
Spahn et al., Critical Care 2013;17:R76.
Blutdruckmonitoring
Spahn et al., Critical Care 2013;17:R76.
Hypertonie erwünscht ??
Hoher Blutdruck ??
Asfar P N Engl J Med. 2014;370:1583-1593
Hoher Blutdruck ??
Asfar P N Engl J Med. 2014;370:1583-1593
Hoher Blutdruck ??
Asfar P N Engl J Med. 2014;370:1583-1593
Hypertonie erwünscht ??
Carney N et al., Neurosurgery 80:6–15, 2017.
Hämodynamik
𝑈 = 𝑅 𝑥 𝐼
Δ𝑃 = 𝑆𝑉𝑅 𝑥 𝐹𝑙𝑢𝑠𝑠
𝑀𝐴𝑃 − 𝑍𝑉𝐷 = 𝑆𝑉𝑅 𝑥 𝐻𝑍𝑉
Δ𝑃 = 𝑆𝑉𝑅 𝑥 𝐻𝐹 𝑥 𝑆𝑉
Δ𝑃 = 𝑆𝑉𝑅 𝑥 𝐻𝐹 𝑥 𝑃𝑟𝑒𝑙𝑜𝑎𝑑, 𝐾𝑜𝑛𝑡𝑟𝑎𝑘𝑡𝑖𝑙𝑖𝑡ä𝑡
Hämodynamik
𝑈 = 𝑅 𝑥 𝐼
Δ𝑃 = 𝑆𝑉𝑅 𝑥 𝐹𝑙𝑢𝑠𝑠
𝑀𝐴𝑃 − 𝑍𝑉𝐷 = 𝑆𝑉𝑅 𝑥 𝐻𝑍𝑉
Δ𝑃 = 𝑆𝑉𝑅 𝑥 𝐻𝐹 𝑥 𝑆𝑉
Δ𝑃 = 𝑆𝑉𝑅 𝑥 𝐻𝐹 𝑥 𝑃𝑟𝑒𝑙𝑜𝑎𝑑, 𝐾𝑜𝑛𝑡𝑟𝑎𝑘𝑡𝑖𝑙𝑖𝑡ä𝑡
Volumenbedarf ?
Haas SA et al, Anaesthesist. 2015 Jul;64(7):494-505
• Optimierung der zerebralen Perfuison
• Adäquate zerebrale Oxygenierung
• Vermeidung von Hirnödem
Ziel
Problem
Problem
Welche Lösung ??
Wojciech Dabrowski et al., Anaesthesiology Intensive Therapy 2018, 50(2):160–167.
Hyperosmolare Lösungen
Wojciech Dabrowski et al., Anaesthesiology Intensive Therapy 2018, 50(2):160–167.
• Hirnödem
• Dilutionskoagulopathie
• Hämorrhagie
• Alternativen ?
Wieviel ?? - Hypervolämie
Hämodynamik
𝑈 = 𝑅 𝑥 𝐼
Δ𝑃 = 𝑆𝑉𝑅 𝑥 𝐹𝑙𝑢𝑠𝑠
𝑀𝐴𝑃 − 𝑍𝑉𝐷 = 𝑆𝑉𝑅 𝑥 𝐻𝑍𝑉
Δ𝑃 = 𝑆𝑉𝑅 𝑥 𝐻𝐹 𝑥 𝑆𝑉
Δ𝑃 = 𝑆𝑉𝑅 𝑥 𝐻𝐹 𝑥 𝑃𝑟𝑒𝑙𝑜𝑎𝑑, 𝐾𝑜𝑛𝑡𝑟𝑎𝑘𝑡𝑖𝑙𝑖𝑡ä𝑡
Vasopressoren
Spahn et al., Critical Care 2013;17:R76.
Vasopressoren
Spahn et al., Critical Care 2013;17:R76.
Mortalität und KatecholamieMortality is higher in septic shockpatients with increasing catecholaminerequirements and tachycardia
Domizi R. & al. «Relationship between catecholamine dose, tachycardia and outcome in septic shock: A multicentreevaluation» ESICM, 2014Belletti A. et alPLoS One. 2015 Nov 11;10(11):e0142605.
Hämorrhagischer Schock
Spahn et al., Critical Care 2013;17:R76.
Alternative: Vasopressin ?
Hypothalamus HypophysenhinterlappenV1-Rezeptoren: VasokonstriktorischV2-Rezeptoren: Wasserrückresorbtion Niere
Vitris.at Studie
Stadlbauer et al., in submission process.
Vitris.at Studie
Stadlbauer et al., in submission process.
NaCl +
Standard
Vasopressin +
Standard
TBI 16/28 (57,1%) 18/32 (56,3%)
Chest 24/28 (85,7%) 27/32 (84,4%)
Abdomi
nal11/28 (39,3%) 16/32 (50,0%)
Pelvic 12/28 (42,9%) 10/32 (31,3%)
Vitris.at Studie Outcome
Stadlbauer et al., in submission process.
Krankenhausaufnahme Krankenhausentlassung
Vitris.at Studie Outcome Subgruppe
Stadlbauer et al., in submission process.
Vitris.at Studie Volumentherapie
Stadlbauer et al., in submission process.
Druck, Volumen, Inotropie …
Individualisierte Medizin
• Zerebrale Autoregulation
• Metaanalyse Vasopressoren beim SHT
• CRASH3 Studie
• Thrombozyten
On the way …
Herzlichen Dank…