SCENARIO E Blok 14

Ms Marry, a 7 years old girl came to emergency room because of nose bleeding for 1 day that has finally responded to pressure. She had no history of fever and upper respiratory symptoms.But, yesterday she suddenly had nose bleeding after playing kasti in a football field with her friends.Her mother also noticed multiple spot on both legs.No history of long course of medications.

Physical Examination :

Nose : Blood clot (+) No lymphadenopathy Heart : 90x/m,regular, the sound is normal Lung examination is normal Abdomen : Soft and tender, no splenomegaly, liver was not palpable Lower extremities : petechiae (+) , haematom (-)

Laboratory Result :

1. CBC : Hemoglobin 11 g/dl,erythrocytes 3.500.000/mm3 , Ht 35%, Leucocytes 5000/mm3, diff count 0/1/4/60/30/5, Platelets 18.000/mm3

2. Peripheral smears : normocytic normochromic, WBC normal, low platelet count3. Clotting time : 10 minutes4. Bleeding time : 8 minutes5. Prothrombin time : 13 seconds6. aPTT : 25 seconds7. D – dimer : 0,4 µg/ml

A. Klarifikasi Istilah1. Nose Bleeding : perdarahan dari hidung akibat pecahnya pembuluh darah kecil

yang terletak di bawah anterior septum nasal kartilaginosa.2. Multiple spot : Banyaknya jumlah bintik – bintik kecil, dalam hal ini berupa

petechiae.3. Blood Clot : bekuan darah 4. Petechiae : Lesi bulat, kecil berwarna kemerahan , coklat yang ukurannya (

1-2 mm) yang merupakan akibat dari keluranya darah ke kulit dan biasanya muncul pada daerah yang memiliki area tekanan yang tinggi, seperti pada extremitas bawah.

5. Haematom : pengumpulan darah setempat ,umumnya menggumpal, dalam organ, rongga atau jaringan , akibat pecahnya dinding pembuluh darah.

6. Clotting time : Waktu yang dibutuhkan untuk terjadinya bekuan darah , disebabkan oleh fibrinogen dan platelet. Tujuannya : untuk menilai mekanisme koagulasi , Waktu yang dibutuhkan untuk

1

terjadinya bekuan darah setelah terpajan dengan gelas.Rentang nilai normal 9-15 menit.

7. Bleeding time : Waktu yang dibutuhkan selama terjadinya perdarahan. Tes yang digunakan untuk menguji keadaan vascular dan jumlah serta fungsi trombosit, akan tetapi tes in tidak dapat membedakan diantara keduanya . Caranya dengan membuat insisi pada lobus telinga ( cara Duke ) atau pada permukaan volar lengan bawah ( cara Ivy). Lamanya waktu perdarahan sampai berenti dicatat. Rentang nilai normal ( 1-6 manit / cara Duke).

8. Prothrombin time : Waktu yang dibutuhkan untuk pembekuan plasma dengan induksi factor jaringan III dan Ca.Tes ini bertujuan untuk mengukur jalur extrinsic dan jalur bersama dalam cascade koagulasi. Pada tes PT, bagian plasma pasien yang sudah dicampur sitrat dicampur dengan fosfolipid dan tromboplastin jaringan .Karena Calsium sudah dihilangkan , maka tidak terjadi koagulasi.Kemudian Kalsium ditambahkan dan waktu yang diperlukan untuk pembentukan bekuan dicatat. Rentang nilai normal ( 11-13 detik)

9. aPTT : activating partial Thromboplastin Time, tes ini bertujuan untuk menilai jalur bekuan intrinsic dan bersama untuk pembentukan bekuan darah .pada tes PTT fosfolipid ditambahakan pada plasma pasien yang sudah dicampur dengan sitrat. Penambahan agen pengaktivasi kontak , seperti kaolin, mengurangi variabilitas pemeriksaan,dan waktu yang diperlukan untuk pembentukan bekuan.Modifikasi ini menghasilkan nilai aPTT. Rentang nilai normal ( 26-42 detik)

10. D-dimer : merupakan fragmen pecahan dari fibrin yang dapat diukur dengan Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA) atau menggunakan latex agglutination assay.Hasil Tes negative menyingkirkan diagnosa pada pasien dengan suspek deep vein thrombosis atau pulmonary embolism.Hasil tes yang positif bersifat sangat nonspesifik.

B. Identifikasi Masalah

1. Ms Marry, a 7 years old girl came to emergency room because of nose bleeding for 1 day that has finally responded to pressure.

2. She had no history of fever and upper respiratory symptoms.3. Yesterday she suddenly had nose bleeding after playing kasti in a football field with her

friends.4. Her mother also noticed multiple spot on both legs.5. No history of long course of medications.6. Physical Examination :

Nose : Blood clot (+)Lower extremities :petechiae

7. Laboratory Result :

2

a) CBC : Hemoglobin 11 g/dl,erythrocytes 3.500.000/mm3 , Ht 35%, Platelets 18.000/mm3

b) Peripheral smears : low platelet countc) Clotting time : 10 minutesd) Bleeding time : 8 minutese) Prothrombin time : 13 secondsf) aPTT : 25 secondsg) D – dimer : 0,4 µg/ml

C. Analisis Masalah

1. Ms Marry, a 7 years old girl came to emergency room because of nose bleeding for 1 day that has finally responded to pressure.

a. Bagaimana anatomi hidung dan proses hemostasis normal terkait dengan perdarahan hidug yang dialami Ms Marry ?Jawab :Ms Marry mengalami perdarahan hidung, berikut ini akan dijabarkan mengenai anatomi dan vaskularisasi hidung, serta peran hemostasis dalam mencegah perdarahan.

Hidung merupakan bagian dari traktus respiratorius bagian atas,berada di atas palatum durum dan mengandung organ pembau.Hidung terbagi menjadi nasi eksternal dan cavitas nasi, yang terbagi menjadi kavitas kanan dan kiri oleh septum nasi.Tiap cavitas nasi memiliki olfactory area dan area respirasi. Fungsi dari hidung :

Olfaktori Respirasi Filtrasi debu Melembabkan udara yang terhirup Mengeliminasi secret dari mukosa nasal, paranasal sinus, and ductus

nasolacrimal.

External Nasi

Nasi eksternal bervariasi pada ukuran dan bentuk karena berbeda pada cartilage nasalis. Nasi eksternal terdiri atas bony part dan cartilage part .Bony part berupa :

Os Nasal. Frontal processes of the maxillae.

Nasal part of the frontal bone and its nasal spine.

Bony part of the nasal septum.

3

Bagian tulang rawan terdiri atas 5 kartilago : 2 kartilago lateral, dua kartilago alar,dan kartilago septum.Kartilago alar yang berbentuk U bersifat bebas dan dapat bergerak,dapat berdilatasi atau konstriksi ketika otot- otot hidung kontraksi.

Kavitas NasiKavitas Nasi,masuk melalui nares, bagian belakang terbuka menuju ke nasopharing melalui koana. Kavitas Nasi dilapisi oleh mukosa, kecuali vestibulum,yang dilapisi oleh kulit. Mucosa nasalis berbatasan dengan periosteum dan perichondrium yang menyokong tulang dan tulang rawan hidung.Bagian 2/3 inferior mucosa nasalis merupakan area respirasi, dan 1/3 superior merupakan olfactory area.

Anatomi Vaskular Suplai darah cavum nasi berasal dari sistem karotis; arteri karotis eksterna dan karotis interna.Arteri karotis eksterna memberikan suplai darah terbanyak pada cavum nasi melalui : 1) Arteri sphenopalatina, cabang terminal arteri maksilaris yang berjalan melalui

foramen sphenopalatina yang memperdarahi septum tiga perempat posterior dan dinding lateral hidung.

2) Arteri palatina desenden memberikan cabang arteri palatina mayor, yang berjalan melalui kanalis incisivus palatum durum dan menyuplai bagian inferoanterior septum nasi. Sistem karotis interna melalui arteri oftalmika mempercabangkan arteri ethmoid anterior dan posterior yang mendarahi septum dan dinding lateral superior

4

Hemostasis

Hemostasis berasal dari kata haima ( darah) dan stasis ( berhenti ), merupakan proses yang amat komplek, berlangsung secara terus – menerus dalam mencegah kehilangan darah secara spontan.Komponen penting yang terlibat dalam hemostasis adalah : pembuluh darah, trombosit, kaskade factor koagulasi, inhibitor koagulasi , fibrinolisis.

Hemostasis primer dimulai dengan vasoknstriksi pembuluh darah dan pembentukan trombosit plak penutup luka dan menghentikan perdarahan.Bila terjadi kerusakan endotel , segera disekresi endotelin 1 dan substansi lain vasokonstriksi dan bekerja sebagai kemoatraktan leukosit dan trombosit.Trombosit yang diaktifkan akan mengalami kontraksi dan membentuk pseudopodia.Trombosit yang aktif menyebabkan reseptor Gp IIb/IIIa menerima ligan fibrinogen dan fibrinogen akan menghubungkan trombosit yang berdekatan satu sama lain dan terjadi agregasi trombosit.

5

Proses selanjutnya berupa hemostasis sekunder.Hemostasis sekunder berkaitan dengan kaskade koagulasi:

Sistem fibrinolisisSystem ini berfungsi untuk menghancurkan bekuan fibrin.

6

Sistem inhibitor

Ada beberapa inhibitor penting dalam system koagulasi seperti : AT III, Protein C, protein S.

b. Mengapa Ms Marry mengalami perdarahan hidung dan jelaskan patofisiologinya?Jawab :

Perdarahan hidung yang dialami Marry mungkin disebabkan karena adanya trauma. Perdarahan memanjang diakibatkan karena Marry mengalami trombositopenia sehingga terjadi gangguan hemostasis primeri pada saat pembuluh darah mengalami trauma.

c. Mengapa perdarahan hidung yang dialami Ms Marry berhenti saat ditekan ?Jawab :Saat terjadi kebocoran kapiler, proses penekanan dapat memperlambat aliran darah sehingga ↑kontak antara trombosit yang teraktivasi dengan endotel yang rusak mempercepat pembentukan bekuan darah.

2. She had no history of fever and upper respiratory symptoms.

a. Apakah ada hubungan antara gejala demam dan traktus respiratori atas dengan penyakit yang diderita Ms Marry ?Jawab : Banyak infeksi virus dan bakteri yang menyebakan terjadinya trombositopenia. Hal ini mungkin dikarenakan disseminated intravascular coagulation (DIC), yang paling sering ditemukan pada pasien dengan infeksi sistemik oleh bakteri gram negative. Infeksi bisa mempengaruhi produksi platelet ataupun massa hidup platelet. Pada anak-anak immune-mediated thrombositopenia biasanya dikuti dengan infeksi virus dan hampir selalu sembuh spontan. Pada kasus ini Ms.Mery tidak ada riwayat demam dan upper respiratory infection, jadi penyebab trombositopenia yang dialaminya bukan dikarenakan infeksi.

Tidak ada riwayat demamtidak adanya infeksi yang menyebabkan terjadinya ruptur pembuluh darah (seperti pada infeksi cacing) atau kasus ini bukan merupakan komplikasi dari penyakit infeksi (eg.pada infeksi EBV)

Tidak ada riwayat gejala saluran pernapasan atastidak terdapat kelainan struktur dari sistem pernapasan atas yang menyebabkan terjadinya epistaksis (seperti kanker nasofaring)

3. Yesterday she suddenly had nose bleeding after playing kasti in a football field with her friends.

a. Mengapa Ms Marry mengalami perdarahan hidung secara tiba- tiba setelah bermain kasti ?

7

Jawab : Ms Marry mengalami perdarahan hidung secara tiba- tiba dapat disebabkan oleh banyak hal. Salah satunya kadar trombosit yang menurun < 20.000 dapat menyebabkan perdarahan spontan.

i. Mimisan atau epistaxis merupakan perdarahan akut dari rongga hidung, yang keluar melalui lubang hidung ataupun ke belakang (nasopharing). Secara patologis dapat dibagi menjadi1) Epistaksis anterior

Terjadi pada bagian hidung anterior, di Kiesselbach area Bentuk epistaksis yang paling sering dijumpai Mekanisme:

Etiologi (perubahan cuaca, perubahan tekanan, iritasi gas atau zat kimia yang menyengat, garukanpecahnya pembuluh kapiler pada Kiesselbach area epistaksis anterior

2) Epistaksis posterior sumber perdarahannya berasal dari rongga hidung bagian belakang

atau nasopharing perdarahan lebih hebat

Penyebab epistaksis: trauma kelainan pembuluh darah (lokal) infeksi lokal tumor penyakit kardiovaskular kelainan darah (leukemia, trombositopenia, bermacam-macam anemia,

serta hemofilia) kelainan kongenital (hereditary hemorrhagic telangiectasis, von

Willebrand disease) infkesi sistemik perubahan udara atau tekanan atmosfer gangguan hormonal

ii. mimisan berhenti setelah hidung ditekan karena kebocoran vascular ditutup sementara oleh pijatan di hidung sehingga mencegah keluarnya darah.Serta dengan penekanan, membantu singgungan trombosit dengan kolagen sehingga mempercepat proses clottingJuga merupakan indikasi bahwa lokasi epistaksis terdapat di hidung anterior

iii. Hubungan bermain kasti (aktivitas) dengan mimisan pada kasus ini adalah;Aktivitas kecepatan aliran darah di dalam pembuluh darah, suhu kebocoran kapiler yang rapuh (di Kiesselbach area)gangguan hemostasis primer,karena thrombocytopenia epistaksis anterior.

4. Her mother also noticed multiple spot on both legs.

8

a. Apa yang dimaksud dengan multiple spot ?Jawab :Multiple spot dalam kasus ini terkait dengan petechiae yang dialami Ms Marry. Petechiae adalah bintik merah atau ungu yang kecil (1-2mm) yang disebabkan

oleh perdarahan minor (pecahnya pembuluh darah kapiler) di dekat permukaan kulit.

Biasanya hilang dalam beberapa hari Etiologi: trauma fisik yang disebabkan oleh batuk keras, muntah, menangis,

terpapar tekanan yang lama (eg. Pada Torniquet test). Petechia cenderung terjadi pada ekstremitas bawah karena pengaruh gaya

gravitasi dan tekanan yang tinggi sehingga aliran darah lebih cepat ke daerah tersebut dan ruptur kapiler lebih mudah terjadi. Selain itu juga, akibat aktivitas akan terjadi kontraksi otot-otot di sekitar pembuluh darah yang akan menekan darah di dalam pembuluh darah.

Petechia dan mimisan pada kasus ini mengindikasikan adanya kelainan koagulasi pada Nona Marry, dalam hal ini khas kelainan pada platelet.

b. Mengapa timbul multiple spot dan bagaimana patofisologinya ?Jawab : Multiple spot atau petechiae adalah akibat perdarahan spontan di kulit, yang biasanya terjadi kalau jumlah platelet antara 10.000-50.000/mm3. Normalnya, setiap hari terjadi cedera pembuluh darah, tapi cedera ini dengan segera akan dihentikan dengan proses sumbat trombosit (hemostasis primer). Pada orang yang mengalami trombositopenia proses hemostasis primer terganggu. Petechiae ini terlihat paling mencolok pada area vascular stasis, misalnya konstriksi akibat ikat kaos kaki, atau pada kulit.

Mekanisme: trauma fisikpecahnya pembuluh darah kapiler di dekat permukaan kulitekstravasasi darah ke kulit dan membrane mukosapetechia dengan mekanisme koagulasipetechia hilang dalam beberapa hari

5. No history of long course of medications.a. Apakah ada hubungan penggunaan obat jangka panjang dengan penyakit yang

diderita Ms Marry ?Jawab :

Tidak ada riwayat pengobatan jangka panjangkasus Marry bukan disebabkan oleh obat-obatan tertentu yang mengandung zat antikoagulan mengakibatkan proses pembekuan darah normal terganggu, yang menimbulkan tendensi perdarahan.

Trombositopenia dapat disebabkan oleh konsumsi obat-obatan misalnya golongan tiazida, golongan sitotoksik seperti hidroksiurea, yang mengakibatkan penurunan produksi akibat gangguan selektif pada trombosit.

9

Pada kasus ITP, trombositopenia disebabkan karena penurunan jumlah trombosit akibat percepatan destruksi imunologik trombosit yang diperantarai oleh antibody antiplatelet (idiopatik) dan fagositosis makrofag. Sehingga dapat ditarik kesimpulan tidak ada hubungan konsumsi obat jangka panjang dengan penyakit yang diderita Marry.

6. Physical Examination :Nose : Blood clot (+)Lower extremities :petechiae

a. Jelaskan interpretasi dan mekanisme Nose: Blood clot (+)?Jawab :

Pemeriksaan Fisik

Nilai Normal Hasil interpretasi

Hidung Blood clot (-) Blood clot (+) Terjadi perdarahan pada hidung, lalu terbentuk bekuan darah.

Perdarahan spontan dapat terjadi saat trombosit < 20.000/mm3. Akibat trombositopenia saat terjadi kebocoran kapiler darah , trombosit memerlukan waktu yang lebih lama untuk melakukan adhesi dan agregasi untuk membentuk plak trombosit kebocoran kapiler pada area kieselbach di hidung epistaksis.Proses hemostasis sekunder terus berjalan walaupun jumlah trombosit sedkit terbentuklah bekuan darah.

10

b. Jelaskan interpretasi dan mekanisme Lower extremities :petechiae ?Jawab :

Pemeriksaan Fisik

Nilai Normal Hasil interpretasi

Ekstremitas bawah

tanda-tanda perdarahan (-)

Ptechiae (+) Terjadi perdarahan pada kapiler subkutan(trauma fisik akibat tekananpecahnya pembuluh darah kapiler di dekat permukaan kulit dan berkurangnya jumlah trombosit untuk proses adhesi dan agregasi trombosit ( pembentukan plak trombosit) ekstravasasi darah ke kulit dan membrane mukosapetechiae)

7. Laboratory Result :a. Jelaskan interpretasi dan mekanisme dari hasil lab yang abnormal dari CBC:

Hemoglobin 11 g/dl,erythrocytes 3.500.000/mm3 , Ht 35%,Platelets 18.000/mm3!Jawab :

Jenis pemeriksaan

Nilai rujukan

Hasil pemeriksaan

Interpretasi Mekanisme

Hemoglobin 11,5-14,5 g/dl

11 g/dl Rendah (abnormal)

Trombositopenia gangguan hemostasis primer ( pembentukan plak trombosit ) perdarahan spontan pada hidung dan timbul petechiae banyak darah yang hilang Hb sedikit menurun

11

erythrocytes 4 - 4,9 x 106/mm3

3,5 x 106/mm3 Rendah (abnormal)

Trombositopenia gangguan hemostasis primer ( pembentukan plak trombosit ) perdarahan spontan pada hidung dan timbul petechiae banyak darah yang hilang RBC ↓

Ht 35-42% 35 % NormalPlatelets 150 - 400

x 103/mm318.000/mm3 Rendah

(abnormal)↑destruksi trombosit yang telah berikatan dengan autoantibody Ig G di reticuloendothelial system penurunan umur trombosit dalam darah trombositopeni

b. Jelaskan interpretasi dan mekanisme dari hasil lab yang abnormal dari Peripheral smears : low platelet count !Jawab :

Peripheral smears

Morfologi semua sel darah matur nromal,

Normocytic normchrome, morfologi RBC normal, low platelet count

Platelet sangat rendah

Adanya kelainan imunologi, terbentuknya auto antibody terhadap antigen ( glycoprotein IIb/IIa pada membrane trombosit ) pembentukan komplek antigen –antibodi berikatan dengan reseptor Fcg-makrofag memperceat destruksi trombosit di RES ,terutama limpa memperpendek usia trombosit di plasma darah platelet sangat rendah pada pmeriksaan .

12

c. Jelaskan interpretasi dan mekanisme dari hasil lab yang abnormal dari Bleeding time : 8 minutes !Jawab :

Bleeding time

Ivy =3-7 menitDuke=1-3 menit

8 menit Berdasarkan metode ivy dan duke, bleeding time memanjang

Bleeding time yang memanjang pada kasus ini akibat trombositopenia.Kerusakan endotel pembuluh darah merangsang endotel melepaskan endotelin 1 vasokonstriksi dan adhesi leukosit dan platelet ke lokasi cedera ( hemostasis primer ). Berkurangya jumlah trombosit perlambatan proses adhesi dan agregasi trombosit untuk membentuk plak trombosit bleeding time memanjang.

d. Jelaskan interpretasi dan mekanisme dari hasil lab yang abnormal dari D – dimer : 0,4 µg/ml !

Jawab : D-Dimer adalah suatu fragmen degradasi fibrin yang dihasilkan setelah berlangsung fibrinolisis. Dinamakan demikian karena mengandung dua fragmen silang D protein fibrin. Kadar D-dimer digunakan untuk membantu mendiagnosis thrombosis.

Metode

Pengukuran D-dimer dapat dilakukan dengan cara aglutinasi atau imunometrik menggunakan antibodi monoklonal spesifik terhadap D-dimer. Pada cara aglutinasi, plasma penderita yang mengandung D-dimer direaksikan dengan partikel latex yang dilapisi antibodi monoklonal spesifik terhadap D-dimer membentuk gumpalan. Penentuan titer D-dimer dilakukan dengan mengencerkan plasma dengan buffer lalu mencampurnya dengan partikel latex. Titer D-dimer adalah pengenceran plasma tertinggi yang masih menunjukkan gumpalan.

Pengukuran secara imunometrik, plasma penderita yang mengandung D-dimer diteteskan pada suatu membran yang dilapisi antibodi monoklonal D-dimer dan kemudian ditambah konjugat yang mengandung partikel berwarna. Penentuan kadar D-dimer dilakukan dengan mengukur intensitas warna yang dihasilkan.

Spesimen

Spesimen yang diperlukan untuk pengukuran D-dimer adalah plasma citrat 9:1. Kumpulkan darah vena dalm tabung bertutup biru (citrat). Cegah jangan sampai hemolisis; campur spesimen dengan lembut dengan membolak-balikkan tabung secara perlahan, tabung jangan dikocok. Spesimen dipusingkan selama 15 menit pada 4000 rpm. Pisahkan plasmanya.

13

Nilai Rujukan

Hasil normal : negatif atau kurang dari 300 ng/ml

Hasil Lab Ms Marry adalah 0,4 µg/ml kadar d – dimer <0,5µg/ml tidak memiliki resiko thrombosis.

8. Bagaimana cara mendiagnosa ?Jawab ; Anamnesis:

Keluhan utama mimisan selama satu hari yang akan berhenti kalau hidung ditekan

Kemarin terjadi mimisan setelah bermain kasti Tidak ada riwayat demam dan infeksi saluran nafas atas Tidak ada riwayat pemakaian obat jangka panajang Ada banyak bintik-bintik di kedua kakinya

Pemeriksaan fisik Hidung: blood clot (+) Ektremitas inferior: petechiae (+)

Pemeriksaan laboraturiumo CBC: Hb 11g/dl, eritrosit 3.500.000/mm3, Ht 35%, laukosit 5000/mm3,

diff.count 0/1/4/60/30/5, platelet 18.000/mm3

o Bleeding time: 10 menito D-dimer: 0.4 µg/ml

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan Bone marrow analysis: untuk menyingkirkan anemia aplastik dan leukemia akut

(diagnosis ITP ekslusi) Pemeriksaan imunologi: IgG yang spesifik terhadap trombosit, Ab terhadap Gp

IIb,IIIa/ Gp Ib, ANA (untuk ekslusi SLE)

9. Apa saja DD untuk penyakit yang diderita Ms Marry ?Jawab :

DD

KET

ITP kronik

DIC ALL

ANAMNESIS

Epidemiologi ♀:♂=2,6:1

14

Epistaksis + + +

Demam, gigil - + +

Gejala ISPA(-) - + +

PEMERIKSAAN FISIK

Petekia tungkai + + +

Epistaksis + + -

PEMERIKSAAN LAB

Σ, ukuran Trombosit ↓, besar ↓ ↓

Blast,uniso/poikilositosis

- - Blast

PT, aPTT N, N ↑, ↑ N

Fibrinogen ↑ ↓ N

WBC, Hb, DC N, N, N ↑, N, ↓

10. Apa WD untuk penyakit yang diderita Ms Marry ?Jawab :

Purpura trombositopenia Imunologik (ITP)

Definisi : Suatu kelainan didapat yang berupa gangguan autoimun yang mengakibatkan trombositopenia menetap (angka trombosit darah perifer, <150.000/mm3) oleh karena adanya penghacuran trombosit secara dini dalam sistem retikuloendotelial akibat adanya autoantibodi terhadap trombosit yang biasanya berasal dari Immunoglobulin G. ITP terjadi bila trombosit mengalami destruksi secara premature sebagai hasil dari deposisi autoantibodi atau kompleks imun dalam membrane sistem retikuloendotelial limpa dan hati (terutama di limpa).

Klasifikasi :

Berdasarkan etiologi dibagi menjadi 2 : primer (idiopatik) dan sekunder

Berdasarkan awitan penyakit dibedakan : akut bila kejadiannya kurang atau sama dengan 6 bulan (umumnya terjadi pada anak-anak) dan kronik,bila lebih dari 6 bulan (umumnya terjadi pada orang dewasa).

15

Epidemiologi:

ITP akut umumnya terjadi pada anak-anak usia antara 2-6 tahun dan sebagian kecil bisa berkembang menjadi kronis yang menyerupai ITP dewasa yang khas. ITP kronik umumnya terjadi pada orang dewasa dengan kejadian rata-rata usia 40-45 tahun. Rasio antara perempuan dan laki-laki adalah 1:1 pada kasus akut sedangkan pada kasus kronis 1:2

11. Bagaimana patogenesis untuk penyakit yang diderita Ms Marry ?Jawab : Trombosit ( membrane glikoprotein IIb/IIIa )

↓Difagosit oleh makrofag di RE spleen

↓Makrofag ( APC ) ekspersi peptide baru

di permukaan sel↓

Diterima oleh sel T helper tipe 1 melalui perantaraReseptor pada permukaan dan di sertai dengan peningkatan HLA-DR

↓Melalui IL-2 merangsang sel B membentuk autoantibody

Terhadap glikoprotein IIb/IIIa↓

IgG antitrombosit terbentuk↓

Peningkatan ikatan IgG pada permukaan Trombosit

↓Peningkatan kecepatan dekstrusi trombosit

↓Masa hidup trombosit memendek 2- 3 hari / menit

↓

16

Trombositopenia

Gangguan pembentukan plak trombosit( gangguan hemostasis primer)

Saat terjadi kerusakan endotel pembuluh darah

Nose bleeding, saat kapiler hidung rusak

Petechiae di kulit tungkai bawah

12. Bagaimana tatalaksana yang tepat untuk Ms Marry ?Jawab :

Kompetensi dokter umum pada kasus ini hanya mengobati epistaksis apabila epistaksis masih berlanjut ketika pasien datang ke dokter.Untuk mengobati ITP, dokter umum merujuk ke dokter spesialis hematologi onkologi medik.

a. Menghentikan Perdarahan Hidung,Prinsip tatalaksana epistaksis yaitu :perbaiki keadaan umum, cari sumber perdarahan, hentikan perdarahan, cari factor penyebab untuk mencegah berulangnya perdarahan.i)Bila jalan nafas tersumbat oleh darah atau bekuan darah perlu dibersihkan atau dihisap.ii)untuk menghentikan perdarahan perlu dicari sumber perdarahan, setidaknya dilihat apakah perdarahan dari anterior atau posterior.Perdarahan anterior biasanya berasal dari kieselbach area, dapat dicoba dihentikan dengan menekan hidung dari luar selama 10 – 15 menit.

b. Penatalaksanaan ITP pada anak,Ms Marry dirujuk ke dokter spesialis hematology-oncology.Pentalaksanaan ITP pada anak meliputi tindakan suportif dan terapi farmakologi.

i. Tindakan suportifa) Menjaga jumlah trombosit senormal mungkin untuk mencegah

perdarahan.b) Hindari pemakaian obat-obatan yang menggangu fungsi trombosit.c) Pemberian edukasi edukasi agar anak tidak beraktivitas terlalu berat

dan menghindari trauma.d) Pemberian pengertian pada pasien dan orang tua tentang penyakitnya.

ii. Terapi Farmakologi ITP .Adapun obat yang dapat digunakan sebagai berikut:a) Prednison 1 – 1,5 mg/kgBB/hr selama 2 minggu, bila respon baik ,

diteruskan 1 bulan , lalu tapering off.

13. Bagaimana prognosis Ms Marry ?Jawab : Dengan mempertimbangkan hal berikut ini :

a) Usia Marry yang masih muda 7 tahun, biasanya ITP akut pada anak dapat sembuh sempurna secara spontan dalam waktu kurang dari 6 bulan. Jika diberikan terapi yang adekuat akan memperbaiki kondisi Marry dalam waktu yang lebih cepat.

b) Riwayat Marry yang tidak memiliki komorbid.

Maka Prognosis Marry bonam

17

↑bleeding time

14. Apa saja komplikasi yang mungkin terjadi ?Jawab :Dengan melihat hasil platelet count yang di bawah 20.000/µl, maka pada pasien ini berisiko terkena perdarahan intrakranial.

15. Apa KDU untuk penyakit yang diderita Ms Marry ?Jawab :

Tingkat Kemampuan 2Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevandan mampu menindaklanjuti sesudahnya.

D. Hipotesis

Ms Marry, anak perempuan , 7 tahun ,mengalami perdarahan hidung karena Idiopathic Thrombocytopenic Purpura ( ITP ).

18

E. Kerangka Konsep

19

Ms Marry, 7 y.o. tiba – tiba mengalami perdarahan hidung setelah bermain kasti

Anamnesis :

-Perdarahan hidung berespon terhadap tekanan

-No history of fever and URT symptom

-There is multiple spot on her legs

-No history of long course medication

Pemeriksaan Laboratorium

CBC: Hb 11g/dl, eritrosit 3.500.000/mm3, Ht 35%, laukosit 5000/mm3, diff.count 0/1/4/60/30/5, platelet 18.000/mm3

Bleeding time: 10 menit

D-dimer: 0.4 µg/ml

Pemeriksaan fisik:

Hidung: blood clot (+)

Ektremitas inferior: petechiae (+)

Immunologic Thrombocytopenic Purpura ( ITP)

F. Sintesis

1. Hemostasis

Hemostasis merupakan pristiwa penghentian perdarahan akibat putusnya atau robeknya pembuluh darah, sedangkan thrombosis terjadi ketika endothelium yang melapisi pembuluh darah rusak atau hilang. Proses ini mencakup pembekuan darah (koagulasi ) dan melibatkan pembuluh darah, agregasi trombosit serta protein plasma baik yang menyebabkan pembekuan maupun yang melarutkan bekuan.

Pada hemostasis terjadi vasokonstriksi inisial pada pembuluh darah yang cedera sehingga aliran darah di sebelah distal cedera terganggu. Kemudian hemostasis dan thrombosis memiliki 3 fase yang sama:

1. Pembekuan agregat trombosit yang longgar dan sementara pada tempat luka. Trombosit akan mengikat kolagen pada tempat luka pembuluh darah dan diaktifkan oleh thrombin yang terbentuk dalam kaskade peristiwa koagulasi pada tempat yang sama, atau oleh ADP yang dilepaskan trombosit aktif lainnya. Pada pengaktifan, trombosit akan berubah bentuk dan dengan adanya fibrinogen, trombosit kemudian mengadakan agregasi terbentuk sumbat hemostatik ataupun trombos.

2. Pembentukan jaring fibrin yang terikat dengan agregat trombosit sehingga terbentuk sumbat hemostatik atau trombos yang lebih stabil.

3. Pelarutan parsial atau total agregat hemostatik atau trombos oleh plasmin

Tipe trombos :

1. Trombos putih tersusun dari trombosit serta fibrin dan relative kurang mengandung eritrosit (pada tempat luka atau dinding pembuluh darah yang abnormal, khususnya didaerah dengan aliran yang cepat[arteri]).

2. Trombos merah terutama terdiri atas erotrosit dan fibrin. Terbentuk pada daerah dengan perlambatan atau stasis aliran darah dengan atau tanpa cedera vascular, atau bentuk trombos ini dapat terjadi pada tempat luka atau didalam pembuluh darah yang abnormal bersama dengan sumbat trombosit yang mengawali pembentukannya.

3. Endapan fibrin yang tersebar luas dalam kapiler/p.darah yang amat kecil.Ada dua lintasan yang membentuk bekuan fibrin, yaitu lintasan instrinsik dan ekstrinsik. Kedua lintasan ini tidak bersifat independen walau ada perbedaan artificial yang dipertahankan.

20

Proses yang mengawali pembentukan bekuan fibrin sebagai respons terhadap cedera jaringan dilaksanakan oleh lintasan ekstrinsik. Lintasan intrinsik pengaktifannya berhubungan dengan suatu permukaan yang bermuatan negatif. Lintasan intrinsic dan ekstrinsik menyatu dalam sebuah lintasan terkahir yang sama yang melibatkan pengaktifan protrombin menjadi thrombin dan pemecahan fibrinogen yang dikatalis thrombin untuk membentuk fibrin. Pada peristiwa di atas melibatkan macam jenis protein yaitu dapat diklasifikaskan sebagai berikut:a. Zimogen protease yang bergantung pada serin dan diaktifkan pada proses koagulasib. Kofaktorc. Fibrinogend. Transglutaminase yang menstabilkan bekuan fibrine. Protein pengatur dan sejumlah protein lainnya

Lintasan intrinsic

Lintasan intinsik melibatkan factor XII, XI, IX, VIII dan X di samping prekalikrein, kininogen dengan berat molekul tinggi, ion Ca2+ dan fosfolipid trombosit. Lintasan ini membentuk factor Xa (aktif).Lintasan ini dimulai dengan “fase kontak” dengan prekalikrein, kininogen dengan berat molekul tinggi, factor XII dan XI terpajan pada permukaan pengaktif yang bermuatan negative. Secara in vivo, kemungkinan protein tersebut teraktif pada permukaan sel endotel. Kalau komponen dalam fase kontak terakit pada permukaan pengaktif, factor XII akan diaktifkan menjadi factor XIIa pada saat proteolisis oleh kalikrein. Factor XIIa ini akan menyerang prekalikrein untuk menghasilkan lebih banyak kalikrein lagi dengan menimbulkan aktivasi timbale balik. Begitu terbentuk, factor xiia mengaktifkan factor XI menjadi Xia, dan juga melepaskan bradikinin(vasodilator) dari kininogen dengan berat molekul tinggi.

Factor Xia dengan adanya ion Ca2+ mengaktifkan factor IX, menjadi enzim serin protease, yaitu factor IXa. Factor ini selanjutnya memutuskan ikatan Arg-Ile dalam factor X untuk menghasilkan serin protease 2-rantai, yaitu factor Xa. Reaksi yang belakangan ini memerlukan perakitan komponen, yang dinamakan kompleks tenase, pada permukaan trombosit aktif, yakni: Ca2+ dan factor IXa dan factor X. Perlu kita perhatikan bahwa dalam semua reaksi yang melibatkan zimogen yang mengandung Gla (factor II, VII, IX dan X), residu Gla dalam region terminal amino pada molekul tersebut berfungsi sebagai tempat pengikatan berafinitas tinggi untuk Ca2+. Bagi perakitan kompleks tenase, trombosit pertama-tama harus diaktifkan untuk membuka fosfolipid asidik (anionic). Fosfatidil serin dan fosfatoidil inositol yang normalnya terdapat pada sisi keadaan tidak bekerja. Factor VIII, suatu glikoprotein, bukan merupakan precursor protease, tetapi kofaktor yang berfungsi sebagai resepto untuk factor IXa dan X pada permukaan trombosit. Factor VIII diaktifkan oleh thrombin dengan jumlah yang sangat kecil hingga terbentuk factor VIIIa, yang selanjutnya diinaktifkan oleh thrombin dalam proses pemecahan lebih lanjut.

21

Lintasan Ekstrinsik

Lintasan ekstrinsik melibatkan factor jaringan, factor VII,X serta Ca2+ dan menghasilkan factor Xa. Produksi factor Xa dimulai pada tempat cedera jaringan dengan ekspresi factor jaringan pada sel endotel. Factor jaringan berinteraksi dengan factor VII dan mengaktifkannya; factor VII merupakan glikoprotein yang mengandung Gla, beredar dalam darah dan disintesis di hati. Factor jaringan bekerja sebagai kofaktor untuk factor VIIa dengan menggalakkan aktivitas enzimatik untuk mengaktifkan factor X. factor VII memutuskan ikatan Arg-Ile yang sama dalam factor X yang dipotong oleh kompleks tenase pada lintasan intrinsic. Aktivasi factor X menciptakan hubungan yang penting antara lintasan intrinsic dan ekstrinsik.

Interaksi yang penting lainnya antara lintasan ekstrinsik dan intrinsic adalah bahwa kompleks factor jaringan dengan factor VIIa juga mengaktifkan factor IX dalam lintasan intrinsic. Sebenarna, pembentukan kompleks antara factor jaringan dan factor VIIa kini dipandang sebagai proses penting yang terlibat dalam memulai pembekuan darah secara in vivo. Makna fisiologik tahap awal lintasan intrinsic, yang turut melibatkan factor XII, prekalikrein dan kininogen dengan berat molekul besar. Sebenarnya lintasan intrinsik bisa lebih penting dari fibrinolisis dibandingkan dalam koagulasi, karena kalikrein, factor XIIa dan Xia dapat memotong plasminogen, dan kalikrein dapat mengaktifkanurokinase rantai-tunggal.

Inhibitor lintasan factor jaringan (TFPI: tissue factor fatway inhibitior) merupakan inhibitor fisiologik utama yang menghambat koagulasi. Inhibitor ini berupa protein yang

22

beredar didalam darah dan terikat lipoprotein. TFPI menghambat langsung factor Xa dengan terikat pada enzim tersebut didekat tapak aktifnya. Kemudian kompleks factor Xa-TFPI ini manghambat kompleks factor VIIa-faktor jaringan.

Lintasan Terakhir

Pada lintasan terskhir yang sama, factor Xa yang dihasilkan oleh lintasan intrinsic dan ekstrinsik, akan mengaktifkan protrombin(II) menjadi thrombin (IIa) yang kemudian mengubah fibrinogen menjadi fibrin.

Pengaktifan protrombin terjadi pada permukaan trombosit aktif dan memerlukan perakitan kompleks protrombinase yang terdiri atas fosfolipid anionic platelet, Ca2+, factor Va, factor Xa dan protrombin.

Factor V yang disintesis dihati, limpa serta ginjal dan ditemukan didalam trombosit serta plasma berfungsi sebagai kofaktor dng kerja mirip factor VIII dalam kompleks tenase. Ketika aktif menjadi Va oleh sejumlah kecil thrombin, unsure ini terikat dengan reseptor spesifik pada membrane trombosit dan membentuk suatu kompleks dengan factor Xa serta protrombin. Selanjutnya kompleks ini di inaktifkan oleh kerja thrombin lebih lanjut, dengan demikian akan menghasilkan sarana untuk membatasi pengaktifan protrombin menjadi thrombin. Protrombin (72 kDa) merupakan glikoprotein rantai-tunggal yang disintesis di hati. Region terminal-amino pada protrombin mengandung sepeuluh residu Gla, dan tempat protease aktif yang bergantung pada serin berada dalam region-terminalkarboksil molekul tersebut. Setelah terikat dengan kompleks factor Va serta Xa pada membrane trombosit, protrombin dipecah oleh factor Xa pada dua tapak aktif untuk menghasilkan molekul thrombin dua rantai yang aktif, yang kemudian dilepas dari permukaan trombosit. Rantai A dan B pada thrombin disatukan oleh ikatan disulfide.

Konversi Fibrinogen menjadi Fibrin

Fibrinogen (factor 1, 340 kDa) merupakan glikoprotein plasma yang bersifat dapat larut dan terdiri atas 3 pasang rantai polipeptida nonidentik (Aα,Bβγ)2 yang dihubungkan secara kovalen oleh ikatan disulfda. Rantai Bβ dan y mengandung oligosakarida kompleks yang terikat dengan asparagin. Ketiga rantai tersebut keseluruhannya disintesis dihati: tiga structural yang terlibat berada pada kromosom yang sama dan ekspresinya diatur secara terkoordinasi dalam tubuh manusia. Region terminal amino pada keenam rantai dipertahankan dengan jarak yang rapat oleh sejumlah ikatan disulfide, sementara region terminal karboksil tampak terpisah sehingga menghasilkan molekol memanjang yang sangat asimetrik. Bagian A dan B pada rantai Aa dan Bβ, diberi nama difibrinopeptida A (FPA) dan B (FPB), mempunyai ujung terminal amino pada rantainya masing-masing yang mengandung muatan negative berlebihan sebagai akibat adanya residu aspartat serta glutamate disamping tirosin O-sulfat yang tidak lazim dalam FPB. Muatannegatif ini turut memberikan sifat dapat larut pada fibrinogen dalam

23

plasma dan juga berfungsi untuk mencegah agregasi dengan menimbulkan repulse elektrostatik antara molekul-molekul fibrinogen.

Thrombin (34kDa), yaitu protease serin yang dibentuk oleh kompleks protrobinase, menghidrolisis 4 ikatan Arg-Gly diantara molekul-molekul fibrinopeptida dan bagian α serta β pada rantai Aa dan Bβ fibrinogen. Pelepasan molekul fibrinopeptida oleh thrombin menghasilkan monomer fibrin yang memiliki struktur subunit (αβγ)2. Karena FPA dan FPB masing-masing hanya mengandung 16 dab 14 residu, molwkul fibrin akan mempertahankan 98% residu yang terdapat dalam fibrinogen. Pengeluaran molekul fibrinopeptida akan memajankan tapak pengikatan yang memungkinkan molekul monomer fibrin mengadakan agregasi spontan dengan susunan bergiliran secara teratur hingga terbentuk bekuan fibrin yang tidak larut. Pembentukan polimer fibrin inilah yang menangkap trombosit, sel darah merah dan komponen lainnya sehingga terbentuk trombos merah atau putih. Bekuan fibrin ini mula-mula bersifat agak lemah dan disatukan hanya melalui ikatan nonkovalen antara molekul-molekul monomer fibrin.

Selain mengubah fibrinogen menjadi fibrin, thrombin juga mengubah factor XIII menjadi XIIIa yang merupakan transglutaminase yang sangat spesifik dan membentuk ikatan silan secara kovalen anatr molekul fibrin dengan membentuk ikatan peptide antar gugus amida residu glutamine dan gugus ε-amino residu lisin, sehingga menghasilkan bekuan fibrin yang lebih stabil dengan peningkatan resistensi terhadap proteolisis.

Regulasi Thrombin

Begitu thrombin aktif terbentuk dalam proses hemostasis atau thrombosis, konsentrasinya harus dikontrol secara cermat untuk mencegah pembentukan bekuan lebih lanjut atau pengaktifan trombosit. Pengontrolan ini dilakukan melalui 2 cara yaitu:1. Thrombin beredar dalam darah sebagai prekorsor inaktif, yaitu protrombin. Pada         setiap reaksinya, terdapat mekanisme umpan balik yang akan menghasilkan keseimbangan antara aktivasi dan inhibisi.2. Inaktivasi setiap thrombin yang terbentuk oleh zat inhibitor dalam darah.

2.ITP

Definisi

ITP adalah suatu gangguan autoimun yang ditandai dengan trombositopenia yang menetap (angka trombosit darah perifer < 150.000/uL) akibat autoantibodi yang mengikat antigen trombosit menyebabkan destruksi prematur trombosit dalam RES terutama di limpa.

Trombositopenia ini mengakibatkan gangguan sistem hemostasis karena trombosit bersama dengan sistem koagulasi darah terlibat secara bersamaan dalam mempertahankan hemostasis normal. Manifestasi klinis ITP sangat bervariasi, mulai dari asimptomatik, perdarahan ringan, sedang, sampai dapat mengakibatkan kejadian-kejadian

24

fatal. Karena merupakan penyakit autoimun, maka penggunaan kortikosteroid merupakan pilihan konvensional dalam pengobatan ITP.

ITP refrakter adalah suatu ITP yang gagal diterapi dengan kortikosteroid dosis standar dan splenektomi yang selanjutnya mendapat terapi karena angka trombosit dibawah normal atau ada perdarahan.

Epidemiologi

Insidens ITP pada anak antara 4,0-5,3 per 100.000. ITP akut umumnya terjadi pada anak-anak usia antara 2-6 tahun. 7-28% anak-anak dengan ITP akut berkembang menjadi kronik. Insidens ITP kronis dewasa adalah 5,8-6,6 per 100.000 di Amerika dan Inggris. ITP kronik umumnya terdapat pada orang dewasa dengan rata-rata usia 40-45 tahun. Rasio antara perempuan dan laki-laki 1:1 pada pasien ITP akut dan 2-3:1 pada pasien ITP kronik.

Pasien ITP refrakter ditemukan kira-kira 25-30% dari jumlah pasien ITP. Kelompok ini mempunyai respons jelek terhadap pemberian terapi dengan morbiditas yang cukup bermakna dan mortalitas kira-kira 16%.

ITP telah didiagnosis pada kembar monozigot dan pada beberapa keluarga, serta telah diketahui adanya kecenderungan menghasilkan autoantibodi pada anggota keluarga yang sama.

Etiologi

Penyebab tersering onset akut trombositopenia pada anak adalah ITP. Satu sampai empat minggu setelah pajanan terhadap infeksi virus, sebagian kecil anak-anak membentuk autoantibodi terhadap permukaan trombosit. Target antigenik spesifik terhadap antibodi pada ITP masih belum diketahui. Setelah antibodi-permukaan trombosit berikatan, kompleks ini dikenali oleh reseptor Fc makrofag di lien, kemudian dicerna dan dihancurkan. Sekitar 50-65% kasus ITP terdapat riwayat infeksi virus sebelumnya. Alasan mengapa pada beberapa anak yang terpajan infeksi mengalami penyakit autoimun masih belum diketahui. Beberapa contoh infeksi virus yang berkaitan dengan ITP adalah Epstein-Barr (EBV) dan HIV. EBV biasanya berkaitan dengan ITP akut, sedangkan HIV biasanya berkaitan dengan ITP kronik.

Klasifikasi

Dasar Klasifikasi Jenis

Etiologi Primer (Idiopatik)

Sekunder

Onset Akut; kejadian kurang dari 6 bulan, biasanya

25

terjadi pada anak-anak

Kronik; kejadian lebih dari 6 bulan, biasanya terjadi pada orang dewasa

Patofisiologi

Sindrom ITP disebabkan oleh autoantibodi trombosit spesifik yang berikatan dengan trombosit autolog kemudian dengan cepat dibersihkan dari sirkulasi oleh sistem fagosit mononuklear melalui reseptor Fc makrofag. Trombosit yang diselimuti oleh autoantibodi IgG akan mengalami percepatan pembersihan di lien dan hati setelah berikatan dengan reseptor Fcg yang diekspresikan oleh makrofag jaringan. Pada sebagian besar pasien, akan terjadi mekanisme kompensasi dengan peningkatan produksi trombosit. Pada sebagian kecil, produksi trombosit tetap terganggu, sebagian akibat destruksi trombosit yang diselimuti autoantibodi oleh makrofag di dalam sumsum tulang (intramedullary), atau karena hambatan pembentukan megakariosit, kadar trombopoetin tidak meningkat, menunjukkan adanya masa megakariosit normal. Pada ITP, lien merupakan tempat utama sintesis antibodi anti-trombosit dan destruksi trombosit.

Autoantibodi ini dapat bereaksi dengan glikoprotein IIb/IIIa, Ib/IX, Ia/IIa, IV, dan V, dan determinan trombosit yang lain. Juga dijumpai antibodi yang bereaksi terhadap berbagai antigen berbeda. Destruksi trombosit dalam sel penyaji antigen yang diperkirakan dipicu oleh antibodi akan menimbulkan pacuan pembentuk neoantigen yang berakibat produksi antibodi yang cukup untuk menimbulkan trombositopenia.

Gambar 1. Patogenesis penyebaran epitop pada ITP (Sumber, Cines dan Blanchette, 2002).

26

Dari gambar 1 di atas, dapat memperjelas bahwa faktor yang memicu produksi autoantibodi tidak diketahui.kebanyakan pasien mempunyai antibodi terhadap glikoprotein pada permukaan trombosit saat penyakit terdiagnosis secara klinis.

1. Pada awalnya, glikoprotein IIb/IIIa dikenali oleh autoantibodi, sedangkan antibodi yang mengenali glikoprotein Ib/IX belum terbentuk pada tahap ini.

2. trombosit yang diselimuti autoantibodi akan berikatan dengan sel penyaji antigen (makrofag atau sel dendritik) melalui reseptor Fcg kemudian mengalami proses internalisasi dan degradasi.

3. sel penyaji antigen tidak hanya merusak glikoprotein IIb/IIIa, tetapi juga memproduksi epitop kriptik dari glikoprotein trombosit yang lain.

4. sel penyaji antigen yang teraktivasi mengekspresikan peptida baru pada permukaan sel dengan bantuan kostimulasi (yang ditunjukkan oleh interaksi antara CD 154 dan CD 40) dan sitokin yang berfungsi memfasilitasi proliferasi inisiasi CD4-positif T cell clone (T-cell clone-1) dan spesifitas tambahan (T-cell clone-2).

5. CD4-positif T cell clone (T-cell clone-1) dan spesifitas tambahan (T-cell clone-2).

6. reseptor sel imunoglobulin sel B yang mengenali antigen trombosit (B-cell clone-2) dengan demikian akan menginduksi proliferasi dan sintesis antiglikoprotein Ib/IX antibodi dan juga meningkatkan produksi anti-glikoprotein IIb/IIIa antibodi oleh B-cell clone-1.

Masa hidup trombosit memendek, berkisar antara 2-3 hari hingga beberapa menit. Pasien yang mengalami trombositopenia ringan-sedang mempunyai masa hidup terukur yang lebih lama dibandingkan dengan pasien dengan trombositopenia berat.

Diagnosis

Manifestasi Klinis

ITP Akut ITP Kronik

Sering pada anak

Onset mendadak Onset tidak menentu

Sering didahului infeksi Infeksi jarang terjadi

Dapat dijumpai eksantema (rubeola/rubella), ISPA, VZV, dan EBV

Ekimosis, petekie, purpura. Frekuensi perdarahan terkait dengan jumlah trombosit.

1. Trombosit > 50.000/uL: asimptomatik

2. Trombosit 30.000 –

27

50.000/uL: luka memar/hematoma

3. Trombosit 10.000 – 30.000/uL: perdarahan spontan, menoragia, perdarahan memanjang pada luka.

4. Trombosit < 10.000/uL: perdarahan mukosa dan risiko perdarahan SSP

Perdarahan ringan paling sering, perdarahan intracranial hanya < 1%

Perdarahan ringan-sedang, selama beberapa hari-minggu, intermiten/kontinu

Self-limiting; remisi spontan terjadi pada 90% pasien

Remisi spontan jarang terjadi

ITP akut dewasa keadaannya lebih buruk

Klinis fluktuatif

Perdarahan gusi dan epistaksis sering terjadi, ini dapat berasal dari lesi petekie pada mukosa nasal, juga dapat ditemukan pada tenggorokan dan mulut. Traktus genitourinarius merupakan tempat perdarahan yang paling sering, menoragia dapat merupakan komplikasi yang paling serius pada ITP. Hal ini mengenai hampir 1% pasien dengan trombositopenia berat. Perdarahan biasanya di subaracnoid, sering multipel, dan ukuran bervariasi dari petekie sampai ekstravasasi dara yang luas.

Pemeriksaan Fisik

Hematuria merupakan gejala yang sering. Perdarahan gastrointestinal biasanya bermanifestasi melena dan lebih jarang lagi hematemesis. Perdarahan intrakranial merupakan komplikasi. Pada kasus dugaan ITP perlu mengevaluasi tingkat keparahan perdarahan dan mencoba mengeksklusi penyebab perdarahan yang lain (penyakit hepar; trombosis; penyakit autoimun, misalnya nefritis, cutaneous vasculitis, artritis; dan infeksi, umumnya HIV).  Pemeriksaan fisik yang umum meliputi:

Nonpalpable petechie Bulla hemoragik pada membran mukosa

Purpura

Perdarahan gusi

Tanda perdarahan gastrointestinal

28

Menometroragia, menoragia

Perdarahan retina

Bukti perdarahan intrakranial, dengan kemungkinan gejala neurologis

Nonpalpable spleen

Perdarahan spontan saat platelet count < 20.000/mm3.

Pemeriksaan Laboratorium

Hitung darah lengkap o Isolated thrombocytopenia

o Truly giant platelets pada sediaan hapus darah perifer menunjukkan trombositopenia kongenital.

o Hitung leukosit dan hemoglobin umumnya normal, kecuali terjadi perdarahan berat.

Uji kogulasi dan waktu perdarahan normal.

Diagnosis Banding

Disseminated Intravascular Coagulation Infeksi HIV dan AIDS

Thrombocytopenic Purpura

Pseudothrombocytopenia

Penyakit hepar

Myelodysplasia

Lymphoproliferative disease

Pregnancy-associated thrombocytopenia

Drug-induced immune thrombocytopenia (alcohol, heparin, quinine/quinidine, sulfonamides)

Infeksi/sepsis

Leukemia akut

Sindrom Myelodisplastik

Keganasan

Anemia Megaloblastic

29

Isoimmune neonatal purpura

Transfusi

Prognosis

Anak Dewasa

83% mengalami remisi spontan, dan 89% sembuh.

Pemulihan spontan hanya dialami 2% pasien

> 50% pasien sembuh dalam waktu 4-8 minggu

30% memiliki penyakit kronik lain

2% Pasien meninggal 5% meninggal karena perdarahan

Tatalaksana

Prehospital Care

• ABC, meliputi pembebasan jalan napas, penyediaan oksigen, mengontrol perdarahan berat, dan memasang infus untuk memastikan keseimbangan hemodinamik.

Emergency Department Care

• Pada pasien ITP, perlu diberikan glukokortikoid dosis tinggi secara parenteral dan imunoglobulin IV, dengan atau tanpa transfusi platelet

• Transfusi platelet diindikasikan untuk mengontrol perdarahan berat.

• Platelet survival meningkat jika platelet ditansfusikan segera setelah infus imunoglobulin IV

• Guideline untuk dosis transfusi

o 6-8 U konsentrat platelet, atau 1 U/10 kgo 1 U platelet untuk meningkatkan jumlah platelet 70-kg orang dewasa sebesar 5-

10,000/mm3 dan anak-anak 18-kg sebesar 20,000/mm3

• Splenektomi dianjurkan untuk pasien yang mengalami kegagalan terapi medis. Splenektomi darurat diindikasikan pada pasien untuk perdarahan yang mengancam jiwa ketika terapi medis menemui kegagalan.

• Pada pasien bukan gawat darurat, divisi emergensi berfokus kepada penegakan diagnosis.

30

Farmakologis

Glukokortikoid dan IVIg merupakan terapi medis terpilih. Indikasi penggunaannya tergantung pada kondisi klinis pasien, hitung trombosit absolut, dan derajat gejala. Anak-anak dengan hitung platelet>30.000/mm3 dan asimtomatik atau hanya memiliki purpura minor, tidak memerlukan tatalaksana rutin. Anak dengan hitung platelet <20.000/mm3 dan perdarahan membran mukosa yang signifikan serta yang memiliki hitung trombosit <10.000/mm3 dan purpura minor perlu menerima tatalaksana spesifik.

Orang dewasa dengan hitung platelet >50,000/mm3 tidak memerlukan tatalaksana. Tatalaksana diindikasikan untuk orang dewasa dengan hitung platelet <50,000/mm3 dengan perdarahan membran mukosa yang signifikan. Tatalaksana juga diindikasikan untuk orang dewasa dengan faktor risiko perdarahan (misalnya hipertensi, ulkus peptikum, gaya hidup yang kaku) dan pada pasien dengan hitung platelet <20.000-30.000/mm3.

Penggunaan steroid, imunosupresan dan splenektomi sebenarnya tidak terlalu dinjurkan karena komplikasi yang ditimbulkannya. Untuk penggunaan steroid pada jangka panjang, dapat menyebabkan osteoporosis, glaukoma, katarak, berkurangnya massa otot, dan peningkatan risiko infeksi. Sementara pada terapi imunosupresif dan splenektomi, dapat terjadi peningkatan risiko infeksi/ sepsis atau memperburuk imunosupresi. Clinical trial telah menunjukkan perkembangan menjanjikan yang dapat menstimulasi produksi platelet, seperti misalnya thrombopoietin receptor binding agents.

G. Daftar Pustaka

Alwi,Idrus, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Internal Publishing

Fauci’s, et al. 2008. Harrison's Principles of Internal Medicine,7th edition. USA : The

McGraw – Hills companies

Haifeng Wu,et al.D-Dimer Level and the Risk for Thrombosis in Systemic Lupus Erythematosus.November 2008. vol. 3 no. 6 1628-1636 http://cjasn.asnjournals.org/content/3/6/1628.full, diunduh pada 11 oktober 2011

31

Lichtman, Marshall A, et al. Williams Hematology, 7th edition. Singapore : The

McGraw – Hills companies

Rodwel, Victor W,dkk. 2009. Biokimia Harper. Jakarta : EGC,

http://fkusu.wordpress.com/2010/04/24/hemostasis/, diunduh pada 11 okt 2011

Tkachuk, Douglas C, et al. 2007. Wintrobe's Atlas of Clinical Hematology, 1st Edition.

Copyright ©2007 Lippincott Williams & Wilkins

32