Scegliere una medicazione all'argento

Christina Lindholm RN PhD, Senior Professor, Karolinska University

Hospital/Sophiahemmet University College, Stoccolma, Svezia

Anche la durata del rilascio di argento può essere importante; se ad esempio si programma un cambio di medicazione una volta alla settimana, è consigliabile una medicazione con rilascio d'argento prolungato per sette giorni

Scegliere una medicazione all'argento

• Gli studi sulle medicazioni all'argento utilizzano diversi metodi di valutazione dell'attività antimicrobica e diversi endpoint clinici e ciò rende i confronti complessi

• I fattori che influenzano la scelta della medicazione possono includere: • disponibilità/familiarità • esigenze supplementari del paziente/della ferita • necessità di una medicazione secondaria • preferenza del paziente

Efficacia antimicrobica in vitro

• L'argento è attivo in vitro contro un ampio spettro di microorganismi, tra cui MRSA, VRE, funghi e anaerobi

• Dagli studi che hanno analizzato la correlazione tra contenuto d'argento ed efficacia antimicrobica sono emersi risultati eterogenei

• Molti fattori possono influenzare l'efficacia antimicrobica, ad esempio la distribuzione e il rilascio dell'argento, la conformabilità della medicazione e la capacità assorbente

I test di efficacia antimicrobica delle medicazioni all'argento condotti in vitro difficilmente possono essere rappresentativi a causa della complessità dell'ambiente di una ferita

Test antimicrobici in vitro • I test antimicrobici in vitro includono:

• saggio di diffusione/zona di inibizione* • minima concentrazione inibente* (MIC) • minima concentrazione battericida (MBC) • riduzione logaritmica (log) • conte dirette*

*Questi test non forniscono informazioni sull'attività battericida

È importante comprendere le differenze tra questi test e il loro significato nell'indicare l'attività batteriostatica o battericida

Evidenza clinica • Le medicazioni all'argento sono state valutate in

molti diversi tipi di studi clinici • Gli studi sono spesso di difficile comparazione e

interpretazione a causa dei problemi di insufficiente potenza statistica, di randomizzazione e dell'ampia gamma di criteri di inclusione, protocolli degli studi ed endpoint.

In considerazione della difficoltà di confrontare gli studi, non sorprende che alcune revisioni sistematiche e meta-analisi siano giunte a conclusioni diverse o non abbiano individuato dati sufficienti1

Esperienza clinica

• Ulcera da pressione > 2 mesi

• MRSA + Pseudomonas aeruginosa +++

Endpoint dello studio

• Molti studi si avvalgono di endpoint correlati alla guarigione completa

• Le medicazioni all'argento si propongono di ridurre la carica batterica e possono essere utilizzate per brevi periodi

• Pertanto, endpoint più appropriati per le medicazioni all'argento potrebbero essere correlati alla: • misurazione della carica microbica • valutazione degli indicatori clinici di infezione

Livelli di evidenza • Gli studi RCT sono generalmente ritenuti in grado

di fornire un elevato livello di evidenza • La randomizzazione minimizza il rischio di errore

pregiudiziale e contrasta l'effetto placebo • Gli RCT sono lunghi e costosi

La valutazione di efficacia deve prendere in esame altre opzioni, quali studi osservazionali e opinioni di esperti e pazienti

Lo studio VULCAN2,3

• 213 pazienti con ulcere venose agli arti inferiori sono stati randomizzati a ricevere una medicazione all'argento o una medicazione di controllo non antimicrobica

• L'esito principale è stata la guarigione completa a 12 settimane

• Conclusioni: non è emersa alcuna differenza statisticamente significativa tra l'uso di medicazioni all'argento e medicazioni di controllo in termini di proporzione di ulcere cicatrizzate, tempo alla guarigione e tassi di recidiva

• All'uso delle medicazioni all'argento sono associati costi più elevati

Lo studio VULCAN Tuttavia...

• È stato obiettato che le conclusioni dello studio sono potenzialmente fuorvianti1 poiché lo studio non ha utilizzato le medicazioni all'argento secondo le attuali raccomandazioni: • lo studio non ha riferito il rischio di infezione, né

valutato le ferite in termini di infezione • le medicazioni all'argento non sono concepite per

essere utilizzate per periodi protratti • lo scopo della cura quando si utilizzano le medicazioni

all'argento non è la guarigione completa, ma il controllo della carica batterica

È un peccato che i risultati dello studio VULCAN siano stati generalizzati e utilizzati per giustificare il ritiro delle medicazioni all'argento

Efficacia dei costi

• È auspicabile una formale analisi di efficacia dei costi dell'argento

• Diversi studi hanno rilevato che le medicazioni all'argento si associano a esiti che potrebbero essere positivi in termini di efficacia dei costi1

• Tali esiti includono un numero inferiore di batteriemie da MRSA associato alle ferite infettate da MRSA4

Chi sostiene le spese sanitarie deve essere incoraggiato a pensare al di là del costo delle medicazioni e valutare i potenziali risparmi in altri ambiti, ad esempio in termini di riduzione del tempo del personale infermieristico o delle degenze in ospedale

Ricerca futura • Chiarire il rapporto tra formulazione delle

medicazione e rilascio d’argento • Verificare l'influenza del rilascio d’argento sui risultati

clinici • Comprendere meglio il rilascio d'argento,

l'assorbimento sistemico e i potenziali effetti sistemici • Svolgere ulteriori studi che utilizzino come endpoint

la carica batterica come indicatore di infezione • Svolgere studi formali sulla qualità di vita ed efficacia

dei costi • Valutare più approfonditamente quale sia l'utilizzo

migliore delle medicazioni antimicrobiche

Riferimenti bibliografici 1. Consenso internazionale. Appropriate use of silver dressings in

wounds. An expert working group consensus. London: Wounds International, 2012.

2. Michaels JA, Campbell B, King B, et al. Randomized controlled trial and cost-effectiveness analysis of silver-donating antimicrobial dressings for venous leg ulcers (VULCAN trial). Br J Surg 2009; 96(10): 1147-56.

3. Michaels JA, Campbell WB, King BM, et al. A prospective randomised controlled trial and economic modelling of antimicrobial silver dressings versus non-adherent control dressings for venous leg ulcers: the VULCAN trial. Health Technol Assess 2009; 13(56): 1-114, iii.

4. Newton H. Reducing MRSA bacteraemias associated with wounds. Wounds UK 2010; 6(1): 56-65.