BAB I

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Demam berdarah dengue/DBD (dengue hemorrhagic fever) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot, dan/atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok.(1)

Penderita penyakit Demam Berdarah Dengue bila tidak mendapat perawatan yang memadai dapat mengalami pendarahan yang hebat, syok, dan dapat mengakibatkan kematian. Oleh karena itu semua kasus Demam Berdarah Dengue sesuai kriteria WHO harus mendapat perawatan ditempat pelayanan kesehatan atau rumah sakit. (2)Penyakit Demam Berdarah Dengue sering salah didiagnosis dengan penyakit lain, seperti typhoid. Hal ini disebabkan karena infeksi virus dengue yang menyebabkan Demam Berdarah Dengue bisa bersifat asimtomatik atau tidak jelas gejala yang ditimbulkan. Masalah dapat bertambah dengan masuknya penyakit lain seperti influenza atau typhoid. Oleh karena itu diperlukan kejelian pemahaman tentang perjalanan penyakit infeksi virus dengue, patofisiologi, dan ketajaman pengamatan klinis. Dengan pemeriksaan klinis yang baik dan lengkap, diagnosis Demam Berdarah Dengue serta pemeriksaan penunjang dapat membantu terutama bila gejala klinis kurang memadai. (3)Sampai saat ini, infeksi virus Dengue tetap menjadi masalah kesehatan di Indonesia. Indonesia dimasukkan dalam kategori A dalam stratifikasi DBD oleh World Health Organization (WHO) 2001 yang mengindikasikan tingginya angka perawatan rumah sakit dan kematian akibat DBD, khususnya pada anak. Data Departemen Kesehatan RI menunjukkan pada tahun 2006 (dibandingkan tahun 2005) terdapat peningkatan jumlah penduduk, provinsi dan kecamatan yang terjangkit penyakit ini, dengan case fatality rate sebesar 1,01% (2007). Berbagai faktor kependudukan berpengaruh pada peningkatan dan penyebaran kasus DBD, antara lain:

1. Pertumbuhan penduduk yang tinggi,

2. Urbanisasi yang tidak terencana dan tidak terkendali,

3. Tidak efektifnya kontrol vektor nyamuk yang efektif di daerah endemis, dan

4. Peningkatan sarana transportasi.(4)Upaya pengendalian terhadap faktor kependudukan tersebut (terutama kontrol vektor nyamuk) harus terus diupayakan, di samping pemberian terapi yang optimal pada penderita DBD, dengan tujuan menurunkan jumlah kasus dan kematian akibat penyakit ini. Sampai saat ini, belum ada terapi yang spesifik untuk DBD, prinsip utama dalam terapi DBD adalah terapi suportif, yakni pemberian cairan pengganti. Dengan memahami patogenesis, perjalanan penyakit, gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium, diharapkan penatalaksanaan dapat dilakukan secara efektif dan efisien.(4)

1.2. EpidemiologiInfeksi virus dengue telah ada di Indonesia sejak abad ke-18 seperti yang dilaporkan oleh David Bylon, dokter berkebangsaan Belanda. Saat itu infeksi virus dengue menimbulkan penyakit yang dikenal

sebagai penyakit demam lima hari (vijfdaagse koorts) kadang juga disebut sebagai demam sendi (knokkel koorts). Disebut demikian karena demam yang terjadi menghilang dalam 5 hari disertai dengan nyeri pada sendi, nyeri otot, dan nyeri kepala. Pada masa itu infeksi virus dengue di Asia Tenggara hanya merupakan penyakit ringan yang tidak pernah menimbulkan kematian. Tetapi sejak tahun 1952 infeksi virus dengue menimbulkan penyakit dengan manifestasi klinis berat dengan jumlah kematian yang sangat tinggi, yaitu DBD yang ditemukan di Manila, Filipina. Kemudian ini menyebar ke negara lain seperti Thailand, Vietnam, Malaysia, dan Indonesia.(5,6)Di Indonesia, pertama sekali dijumpai di Surabaya pada tahun 1968 dan kemudian disusul dengan

daerah-daerah yang lain. Jumlah penderita menunjukkan kecenderungan meningkat dari tahun ke tahun, dan penyakit ini banyak terjadi di kota-kota yang padat penduduknya. Akan tetapi dalam tahun-tahun terakhir ini, penyakit ini juga berjangkit di daerah pedesaan.(5)Berdasarkan penelitian di Indonesia dari tahun 1968-1995 kelompok umur yang paling sering terkena ialah 5 14 tahun walaupun saat ini makin banyak kelompok umur lebih tua menderita DBD. Saat ini jumlah kasus masih tetap tinggi rata-rata 10-25/100.000 penduduk, namun angka kematian telah

menurun bermakna < 2%. (5)

Gambar 1 Penyebaran infeksi virus dengue di dunia tahun 2006. Merah : epidemic dengue, Biru : nyamuk Ae.aegypti

Morbiditas dan mortalitas infeksi virus dengue dipengaruhi berbagai faktor antara lain status imunitas pejamu, kepadatan vektor nyamuk, transmisi virus dengue, keganasan (virulensi) virus dengue, dan kondisi geografis setempat. Dalam kurun waktu 30 tahun sejak ditemukan virus dengue di Surabaya dan Jakarta, baik dalam jumlah penderita maupun daerah penyebaran penyakit terjadi peningkatan yang pesat. Sampai saat ini DBD telah ditemukan di seluruh propinsi di Indonesia, dan 200 kota telah melaporkan adanya kejadian luar biasa. Incidence rate meningkat dari 0,005 per 100,000 penduduk pada tahun 1968 menjadi berkisar antara 6-27 per 100,000 penduduk. Pola berjangkit infeksi virus dengue dipengaruhi oleh iklim dan kelembaban udara. Pada suhu yang panas (28-32C) dengan kelembaban yang tinggi, nyamuk Aedes akan tetap bertahan hidup untuk jangka waktu lama. Di Indonesia, karena suhu udara dan kelembaban tidak sama di setiap tempat, maka pola waktu terjadinya penyakit agak berbeda untuk setiap tempat. Di Jawa pada umumnya infeksi virus dengue terjadi mulai awal Januari, meningkat terus sehingga kasus terbanyak terdapat pada sekitar bulan April-Mei setiap tahun.(6)1.3. Permasalahan

1. Indonesia merupakan salah satu negara endemi Demam Berdarah Dengue di Asia Tenggara.2. Semakin meningkatnya Incidence Rate Demam Berdarah dengue tiap tahunnya.

3. Kurangnya pemahaman masyarakat tentang penyakit Demam Berdarah Dengue, sehingga sering kali pasien tidak tertangani.

4. Kurangnya fasilitas kesehatan untuk masyarakat saat terjadinya KLB Demam Berdarah dengue.

5. Edukasi ke masyarakat masih kurang mengenai pencegahan Demam Berdarah Dengue. (7,8)BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Definisi

Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus dengue serta memenuhi kriteria WHO untuk DBD. DBD adalah salah satu manifestasi simptomatik dari infeksi virus dengue.(4)

Bagan 1 Spektrum klinis infeksi virus Dengue

Manifestasi simptomatik infeksi virus dengue adalah sebagai berikut :1. Demam tidak terdiferensiasi2. Demam dengue (dengan atau tanpa perdarahan): demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan 2 atau lebih manifestasi klinis (nyeri kepala, nyeri retroorbital, mialgia/ atralgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan [petekie atau uji bendung positif], leukopenia) dan pemeriksaan serologi dengue positif atau ditemukan pasien yang sudah dikonfirmasi menderita demam dengue/ DBD pada lokasi dan waktu yang sama.3. DBD (dengan atau tanpa renjatan) (4)2.2. Etiologi

Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan oleh virus dengue yang termasuk kelompok B Arthtropod Borne Virus (Arbovirus) yang sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu : DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Serotipe virus dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4) secara antigenik sangat mirip satu dengan lainnya, tetapi tidak dapat menghasilkan proteksi silang yang lengkap setelah terinfeksi oleh salah satu tipe. Infeksi yang terjadi dengan serotipe manapun akan memicu imunitas seumur hidup terhadap serotipe tersebut. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya. Virus berukuran kecil ( 50 nm) dengan diameter 30 nm, mengandung RNA berantai tunggal dengan berat molekul 4 x 10 . Virionnya mengandung nukleokapsid berbentuk kubus yang terbungkus selubung lipoprotein. (5,9,10)

Di Indonesia, keempat serotipe virus dengue sudah berhasil diisolasi dari darah penderita. Di Jakarta, daerah endemis tinggi, dari sebagian besar penderita DBD derajat berat maupun yang meninggal, banyak ditemukan serotipe dengue tipe 3, kemudian tipe 2, tipe 1, dan terakhir tipe 4. Dengue tipe 3 dan tipe 2 bergantian mendominasi. (9,10)

Gambar 2 Virus Dengue dengan TEM micrograph

Klasifikasi Virus

Group : Group IV ((+)ssRNA)

Family : Flaviviridae

Genus : Flavivirus

Species : Dengue virus

2.3. Vektor

Virus dengue ditularkan dari satu orang ke orang yang lain oleh nyamuk Aedes aegypti, dari sub genus Stegomyia yang merupakan vektor yang paling penting. Sedangkan spesies lain hanya merupakan vektor sekunder. Vektor ini banyak ditemukan di daerah perkotaan. Vektor utama untuk arbovirus bersifat multiple bitter, antropofilik, dapat hidup di alam bebas, terbang siang hari (jam 08.00-10.00 dan 14.00-16.00), jarak terbang 100 m 1 km, dan ditularkan oleh nyamuk betina yang terinfeksi. (5,10) Nyamuk ini hidup dengan baik di negara tropis dan subtropis dengan suhu 28-32C dan kelembapan yang tinggi. Berkembang biak pada tempat tempat penampungan air bersih yang tidak langsung berhubungan dengan tanah, seperti : bak mandi, tempayan, dll. Di Indonesia, nyamuk ini tersebar merata di kota maupun desa, kecuali wilayah yang ketinggiannya lebih dari 1000 meter diatas permukaan laut. (5,10)

Perkembangan hidup nyamuk ini mulai dari telur hingga dewasa memerlukan waktu sekitar 10 12 hari. Hanya nyamuk betina yang menggigit, dengan umur hidup antara 2 minggu sampai 3 bulan. Kepadatan nyamuk akan meningkat pada waktu musim hujan, karena banyaknya genangan air. (10) Gambar 3 Daur hidup Aedes aegypti Gambar 4 Nyamuk Aedes aegypti 2.4. PenularanTerdapat tiga faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi virus dengue, yaitu manusia, virus, dan vektor perantara. Virus dengue ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk Aedes tersebut dapat mengandung virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia. yaitu 2 hari sebelum panas sampai 5 hari setelah demam timbul.(6)Kemudian virus yang berada di kelenjar liur berkembang biak dalam waktu 8-10 hari (extrinsic incubation period) sebelum dapat ditularkan kembali kepada manusia pada saat gigitan berikutnya. Virus dalam tubuh nyamuk betina dapat ditularkan kepada telurnya (transovanan transmission), namun perannya dalam penularan virus tidak penting. Sekali virus dapat masuk dan berkembangbiak di dalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus selama hidupnya (infektif). Di tubuh manusia, virus memerlukan waktu masa tunas 3-14 hari (intrinsic incubation period) sebelum menimbulkan penyakit.(6,11) Tidak semua orang yang terpapar virus ini akan menderita sakit, tergantung kekebalan tubuh seseorang. Namun bila tidak terdapat kekebalan tubuh, maka akan timbul gejala mulai dari ringan sampai berat.(11) Gambar 5 Cara Penularan DBD2.5. PatogenesisDua teori yang banyak dianut dalam menjelaskan patogenesis infeksi dengue adalah hipotesis infeksi sekunder (secondary heterologous infection theory) dan hipotesis immune enhancement. (4)2.5.1. Hipotesis Infeksi Sekunder (secondary heterologous infection theory) (4)Bagan 2 Patogenesis terjadinya syok pada DBD

Bagan 3 Patogenesis perdarahan pada DBDSlumber: Suvatte, 19772.5.2. Hipotesis immune enhancementHipotesis immune enchancement menyatakan secara tidak langsung bahwa mereka yang terkena infeksi kedua oleh virus heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD berat. Antibodi herterolog yang telah ada akan mengenali virus lain kemudian membentuk kompleks antigen-antibodi yang berikatan dengan Fc reseptor dari membran leukosit terutama makrofag. Sebagai tanggapan dari proses ini, akan terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok. (4)2.5.3. Hematokrit,hemoglobin, dan trombositopenia

Nilai hematokrit biasanya mulai meningkat pada hari ketiga dari perjalanan penyakit dan makin meningkat sesuai dengan proses perjalanan penyakitnya. Peningkatan hematokrit ini merupakan manisfestasi hemokonsentrasi yang terjadi akibat kebocoran plasma ke ruang ekstravaskuler disertai efusi cairan serosa, melalui kapiler yang rusak. Akibat kebocoran ini volume plasma jadi berkurang yang dapat menyebabkan terjadinya syok hipovolemik dan kegagalan sirkulasi. Pada kasus yang berat yang disertai pendarahan, umumnya nilai hematokrit tidak meningkat bahkan menurun. (12,13)

Kadar hemoglobin pada hari-hari pertama biasanya normal atau sedikit menurun, tapi kemudian kadarnya akan naik mengikuti peningkatan hemokonsentrasi dan merupakan kelainan hematologi paling awal ditemukan pada Demam Berdarah Dengue. (12,13)

Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme supresi sumsum tulang dan destruksi serta pemendekan masa hidup trombosit. Gambaran sumsum tulang pada awal fase infeksi (39 C), menetap 2-7 hari, kadang bersifat bifasik (saddle back fever) Muka kemerahan ( flushing face) Nyeri seluruh tubuh : nyeri kepala, nyeri tulang, nyeri sendi, nyeri otot, nyeri perut dan nyeri dibelakang mata terutama pada saat digerakan. Mual muntah, tidak nafsu makan.

Timbul ruam merah halus sampai ptechiae. Ruam berbentuk makulopapular yang bisa timbul pada awal penyakit dapat menghilang namun timbul kembali pada hari ke 6 atau ke 7 terutama di daerah kaki, tangan, dan telapak kaki atau tangan. Kadang-kadang ditemui keadaan trombositopenia dan leukopenia. Masa penyembuhan dapat disertai rasa lesu yang berkepanjangan.Demam dengue dengan perdarahan harus dibedakan dengan Demam Berdarah Dengue, pada penderita demam dengue tidak ada tanda-tanda kebocoran plasma. (14,15)2.6.2. Demam Berdarah Dengue Perbedaan demam dengue dan demam berdarah dengue terletak pada patofisiologi penyakit tersebut, dimana pada demam berdarah dengue terdapat kelainan homeostasis dan pembesaran plasma yang dibuktikan dengan adanya trombositopenia dan peningkatan hematokrit.(5,14,15,16)2.6.2.1. Kriteria Diagnosis (WHO, 1997) Kriteria Klinis

1. Demam

Diawali dengan demam tinggi mendadak, kontinu, bifasik, berlangsung 2-7 hari, naik-turun tidak mempan dengan antipiretik. Pada hari ke-3 mulai terjadi penurunan suhu namun perlu hati-hati karenadapat sebagai tanda awal syok. Fase kritis ialah hari ke 3-5.

Kurva 2 Kurva Suhu DBD

2. Terdapat manifestasi perdarahan

Uji turniket positif berarti fragilitas kapiler meningkat. Hal ini juga dapat dijumpai pada campak, demam chikungunya, tifoid, dll. Dinyatakan positif bila terdapat > 10 petekie dalam diameter 2,8 cm (1 inchi persegi) di lengan bawah bagian volar termasuk fossa cubiti. Petekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, melena, hematemesis3. Hepatomegali

Umumnya bervariasi, mulai dari hanya sekedar dapat diraba sampai 2-4 cm dibawah lengkungan iga kanan. Proses hepatomegali dari yang sekedar dapat diraba menjadi teraba jelas dapat meramalkan perjalanan penyakit DBD. Derajat pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit namun nyeri tekan pada daerah tepi hati berhubungan dengan adanya perdarahan.4. Kegagalan sirkulasi ditandai dengan nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi ( 20mmHg), hipotensi (sitolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang), akral dingin, kulit lembab, dan pasien tampak gelisah. (5,14,15,16) Kriteria laboratoris

1. Trombositopenia ( 100.000/l)

2. Hemokonsentrasi, dapat dilihat dari peningkatan Ht 20 %.Diagnosis pasti DBD = dua kriteria klinis pertama + trombositopenia + hemokonsentrasi serta dikonfirmasi secara uji serologik hemaglutinasi. (5,14,15,16)Derajat PenyakitKriteria

DBD derajat IDemam disertai gejala tidak khas, dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah uji torniquet positif.

DBD derajat IISeperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lain.

DBD derajat IIITerdapat kegagalan sirkulasi (nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun ( < 20 mmHg) atau hipotensi, sianosis disekitar mulut, kulit dingin dan lembab, dan anak tampak gelisah.

DBD derajat IVSyok berat (profound shock): nadi tidak dapat diraba, dan tekanan darah tidak dapat diukur.

2.6.2.2. Derajat Penyakit (WHO, 1997)

Tabel 1 Derajat Penyakit DBD2.6.2.3. Pemeriksaan Laboratorium

Leukosit : dapat normal atau menurun

Trombosit : umumnya terdapat trombositopenia hari ke-3 sampai ke-8

Hematokrit : kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan hematokrit lebih dari 20% dari hematokrit awal , umumnya dimulai dari hari ke-3 demam

Hemostatis : dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi pendarahan atau kelainan pembekuan darah

Protein atau albumin : dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma

SGOT-SGPT dapat meningkat

Ureum dan kreatinin meningkat jika ada didapat kelainan fungsi ginjal

Elektrolit : sebagai parameter pemantauan pemberian cairan

Golongan darah : bila akan diberikan transfusi darah

Imuno serologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue

IgM terdektesi mulai hari ke-3-5, meningkat sampai minggu ke-3, menghilang setelah 60-90 hari IgG ; pada infeksi pimer, IgG mulai terdektesi pada hari ke-14, pada infeksi sekunder IgG mulai terdektesi pada hari ke-2.(17)Ig MIg GInterprestasi

+-Infeksi primer

++Infeksi sekunder

-+Tersangka Infeksi sekunder

--Tidak ada infeksi

Tabel 2 Intrepetasi Uji Degue Blot2.6.2.4. Pemeriksaan Radiologis Foto dada dilakukan atas indikasi (1) dalam keadaan klinis ragu-ragu, namun perlu diingat bahwa terdapat kelainan radiologis pada perembesan plasma 20-40%, (2) pemantauan klinis sebagai pedoman pemberian cairan.

Kelainan radiologi : dilatasi pembuluh darah paru terutama daerah hilus kanan, hemitoraks kanan lebih radioopak dibandingkan kiri, kubah diafragma kanan lebih tinggi daripada kiri, dan efusi pleura terutama hemitoraks kanan. Foto dada dilakukan dalam posisi lateral dekubitus kanan (pasien tidur di sisi kanan)

Gambar 6 Foto Toraks Pasien DBD

Kardiomegali dan efusi pericardial Hepatomegali, dilatasi V. Hepatika dan kelainan parenkim hati Cairan dalam rongga peritoneum (5,14,15,16) USG : efusi pleura, kelainan dinding vesica felea dan dinding buli-buli. 2.6.2.5. Pemeriksaan Serologis Uji hemaglutinasi inhibisi (uji HI)

Tes ini adalah gold standard pada pemeriksaan serologis, sifatnya sensitive namun tidak spesifik artinya tidak dapat menunjukkan tipe virus yang menginfeksi. Antibody HI bertahan dalam tubuh lama sekali (> 48 tahun) sehingga uji ini baik digunakan pada studi sero-epidemiologi. Bahan diambil pada hari pertama serta saat pulang dari perawatan. Untuk diagnosis pasien, kenaikan titer konvalesen 4x lipat dari titer serum akut atau titer tinggi (> 1280) baik pada serum akut atau konvalesen dianggap sebagai presumtif (+) atau diduga keras positif infeksi dengue yang baru terjadi. Uji komplemen fiksasi (uji CF)

Jarang digunakan secara rutin karena prosedur pemeriksaannya rumit dan butuh tenaga berpengalaman. Antibody komplemen fiksasi bertahan beberapa tahun saja (sekitar 2-3 tahun). Uji neutralisasi

Uji ini paling sensitive dan spesifik untuk virus dengue. Biasanya memakai cara Plaque Reduction Neutralization Test (PNRT) yaitu berdasarkan adanya reduksi dari plaque yang terjadi. Antibody neutralisasi dapat dideteksi dalam serum bersamaan dnegan antibody HI tetapi lebih cepat dari antibody komplemen fiksasi dan bertahan lama ( > 4-8 tahun). Prosedur uji ini rumit dan butuh waktu lama sehingga tidak rutin digunakan. Isolasi VirusIdentifikasi Virus, dengan fluorescence antibody technique test secara indirek dengan menggunakan antibody monoclonal. Diperlukan alat dan teknik yang canggih, sehingga tidak dipakai secara rutin.

Reverse transcriptase polymerase chain reaction (PTPCR).Akhir-akhir ini dengan berkembangnya ilmu biologi molekuler, diagnosis infeksi virus dengue dapat dilakukan dengan suatu uji yang disebut reverse transcriptase polymerase chain reaction (PTPCR).Cara ini merupakan cara diagnosis yang sangat sensitif dan spesifik terhasap serotipe tertentu, dengan hasil yang cepat dan dapat diulang dengan mudah. Cara ini dapat mendeteksi virus RNA dari spesimen yang berasal dari darah, jaringan tubuh manusia dan nyamuk. (5,14,15,16)2.6.3. Sindrom Syok DengueBiasa terjadi pada saat atau segera setelah suhu turun biasanya antara hari ke-3 sampai hari ke-7 . Gejala yang timbul sesuai dengan keadaan syok : Pasien tampak gelisah Akral dingin dan pucat, kulit lembab Hipotensi, penurunan tekanan nadi ( 40%vol)

Jenis cairan yang direkomendasikan WHO : 1) Kristaloid

i) Larutan Ringer Laktat atau Dextrose 5% dalam larutan Ringer Laktat (D5/RL)

ii) Larutan Ringer Asetat (RA) atau Dextrosa 5% dalam Ringer Asetat (D5/RA)

iii) Larutan NaCl 0,9% atau Dextrosa 5% dalam Garam Faali(D5/GF)

2) Koloid

i) Dextran 40

ii) PlasmaBerat badan (Kg)Jumlah Cairan (ml)

10100 per kgBB

10-201000 + 50 X BB (diatas 10 kg)

>201500 + 20 X BB (diatas 20 kg)

Tabel 3 Tabel Kebutuhan Cairan RumatanDiagnosis dini dan memberikan nasehat untuk segera dirawat bila terdapat tanda syok, merupakan hal yang penting untuk mengurangi angka kematian. Berat penyakit dan angka kematian demam berdarah dengue dewasa lebih rendah dibandingkan dengan demam berdarah pada anak-anak. (18,19)Sub. Bagian Penyakit Tropik dan Infeksi bekerjasama dengan Sub. Bagian Hematologi dan Onkologi Medik bagian IPD telah merancang protokol penatalaksanaan demam berdarah dengue pada penderita dewasa berdasarkan kriteria : (1,6,20) Penatalaksanaan yang tepat dengan rancangan tindakan yang dibuat sesuai atas indikasi

Praktis dalam pelaksanaanya

Mempertimbangkan cost effectiveness.

Protokol ini dibagi dalam 5 kategori : 1) Penanganan tersangka demam berdarah dengue dewasa tanpa syok

2) Pemberian cairan penderita demam berdarah dengue dewasa di IGD

3) Penatalaksanaan demam berdarah dengue dengan peningkatan Ht>20%

4) Penatalaksanaan pendarahan spontan pada demam berdarah dengue dewasa

5) Penatalaksanaan demam berdarah dengue dengan syok

2.7.1. Protokol 1 : Penanganan Tersangka DBD Dewasa Tanpa Syok (1,6,20)Protokol ini dapat digunakan sebagai petunjuk dalam memberikan pertolongan pertama pada demam berdarah dengue di IGD, dan dipakai sebagai petunjuk dalam memutuskan indikasi rawat bagi penderita berdasarkan skala prioritas perawatan. Manifestasi pendarahan pada fase awal demam berdarah dengue mungkin masih belum tampak, hasil laboratorium darah juga mungkin masih normal, sehingga sulit membedakannya dengan penyakit infeksi akut lainnya.

Bagan 5 Protokol 1

Bagan 6 Protokol 12.7.2. Protokol II DBD : Pemberian Cairan pada Tersangka DBD Dewasa di Ruang Rawat (1,6,20)

Berikan infuse larutan kristaloid 4jam/kolf. Bila Hb, Ht normal dan trombosit 100.000-150.000 maka cukup monitor lagi tiap 24 jam. Tapi bila HB, Ht meningkat periksa ulang tiap 12 jam. Setelah 24 jam bila Hb, Ht, trombosit : stabil, pasien boleh pulang

normal/ meningkat trombosit >100.000, ulang periksa tiap 12 jam selama 24 jam. Bila normal dan stabil boleh pulang.

Klinis memburuk, menunjukkan tanda syok terapi disesuaikan seperti pada syok.

Pasien pulang bila tidak demam, hemodinamik baik. Kontrol poliklinik 24 jam kemudian sambil periksa darah perifer lengkap. Bila keadaan memburuk harus segera dirawat.

Bagan 7 Protokol 22.7.3. Protocol III : Penanganan DBD dengan Peningkatan Ht > 20%(1,6,20)Meningkatnya Ht > 20% menunjukkan bahwa tubuh mengalami defisit cairan cairan sebanyak 5%. Segera infuse larutan kristaloid 4jam/kolf. Periksa tanda-tanda vital, darah perifer lengkap dan homeostatis tiap 4-6 jam. Bila ada tanda-tanda KID berikan heparin. Transfuse komponen darah diberikan sesuai indikasi. Fresh Frozen plasma ( FFP ) diberikan bila terdapat defisiensi factor pembekuan ( PT dan PTT memanjang ). Packed Reds Cells ( PRC ) diberikan bila nilai Hb kurang dari 10g%, transfuse trombosit diberikan pada DBD dengan perdarahan spontan dan massif dengan jumlah trombosit 20mmHg. Nadi, 100x/mnt dengan volume yang cukup. Akral hangat, tidak pucat serta diuresis 0,5-1ml/KgBB/jam. Bila syok telah teratasi infuse dikurangi menjadi 10ml/kgBB/jam lanjut evaluasi 60-120 menit berikut. Bila klinis menjadi stabil kurangi lagi menjadi 4 jam/kolf. Selama ini periksa ulang Hb, Ht, trombosit serta elektrolit tiap 4-6jam.

Bila hemodinamik masih belum stabil dengan HT>30% anjurkan kombinasi kristaloid dan koloid dengan perbandingan 3-4 : 1 namun bila Ht 50.000/mm3

Hematokrit stabil

secara klinis tampak perbaikan

minimal 3 hari setelah syok teratasi

BAB III

PENUTUP

3.1. Kesimpulan

Demam Berdarah Dengue merupakan penyakit infeksi viral yang sampai saat ini masih mendapat perhatian dari kalangan medis. Hal ini dikarenakan insidens Demam Berdarah Dengue yang terus mengingkat dari tahun ke tahun, serta sering kali menimbulkan KLB.

Indonesia merupakan salah satu negara endemi Demam Berdarah Dengue di Asia Tenggara, sehingga diperlukan suatu cara pencegahan serta penanggulangan Demam Berdarah Dengue dengan baik sehingga mortalitas dapat menurun.

Prinsip penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue adalah penggantian volume plasma karena terjadinya perembesan plasma dalam tubuh. Terapi cairan perlu diperhatikan untuk mencegah penderita jatuh dalam fase syok. Dengan tatalaksana yang baik, penderita Demam Berdarah Dengue memiliki prognosis baik. (14,20)3.2. Saran

Untuk menekan serta menanggulangi Demam Berdarah Dengue di Indonesia, disarankan agar :

Dilakukan peningkatan penyuluhan kepada masyarakat mengenai pencegahan Demam Berdarah Dengue, yaitu dengan memperhatikan kebersihan lingkungan tempat tinggal.

Agar segera memeriksakan diri bila anggota keluarga ada yang demam.

Untuk Puskesmas, agar melakukan surveilans tiap bulannya.

Melakukan pemberantasan jentik ( Pemberantasan Sarang Nyamuk ) dengan metode 3M ( Menguras, Menutup, dan Mengubur ). (14,20)

PAGE

_1324218559.ppt

Virus bereplikasi

Reaksi anamnestik antibodi

Agregasi frombosit

Aktivasi koagulasi

Aktivasi komplemen

Penghancuran trombosit oleh RES

Trombositopenia

Gangguan fungsi trombosit

Pelepasan trombosit faktor III

Aktivasi factor hageman

Rangsang koagulasi intravaskular

Faktorpembekuan menurun

Perdarahan yang berlebihan

Rangsang sistem kinin

Kinin

Produk digradasi fibrin

Anafilatoksin

Permeabilitas dinding pembuluh darah meningkat

Shock

Plasmin

INFEKSI SEKUNDER VIRUS DENGUE YANG BERBEDA

Kompleks virus-antibodi