Internet-based Fault Recovery for Home Wireless LANs Author: Unknown Presenter: Thomas Donahoe.
SCA nel paziente diabetico · 2016. 6. 22. · Convention della Cardiologia Lombarda 2016 ......
Transcript of SCA nel paziente diabetico · 2016. 6. 22. · Convention della Cardiologia Lombarda 2016 ......
Luigi Oltrona Visconti
Divisione di Cardiologia
IRCCS Fondazione Policlinico S. Matteo
Pavia
SCA nel paziente diabetico
Convention della Cardiologia Lombarda 2016
Gardone Riviera, 15 - 16 Aprile 2016
• I pazienti diabetici sono a rischio elevato di
recidive ischemiche
•Meritano un’ attenzione e un trattamento
particolari
•Mettiamo in pratica i provvedimenti
raccomandati ?
LOV 2016
SCA nel paziente diabetico
• I pazienti diabetici sono a rischio elevato di
recidive ischemiche
•Meritano un’ attenzione e un trattamento
particolari
•Mettiamo in pratica i provvedimenti
raccomandati ?
LOV 2016
SCA nel paziente diabetico
Donahoe SM et al. JAMA 2007;298:765-775
0
10
20
30
40
50
60
70
80
% P
late
let
ag
gre
gati
on
(L
TA
)
ADP 6µM
p<0.0001
ADP 20µM
p<0.0001
NDM NIDDM IDDM NDM NIDDM IDDM
Platelet Function According to Hypoglyemic Treatment
Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 298-304
• I pazienti diabetici sono a rischio elevato di
recidive ischemiche
•Meritano un’ attenzione e un trattamento
particolari
•Mettiamo in pratica i provvedimenti
raccomandati ?
LOV 2016
SCA nel paziente diabetico
CARDIOLOGI CLINICI:
CARDIOLOGI INTERVENTISTI:
DIABETOLOGI:
dr. Luigi Oltrona Visconti, Pavia
dr.ssa Roberta Rossini, Bergamo
dr. Niccolò Grieco, Milano
dr. Antonio Mafrici, Milano
dr. Giuseppe Musumeci, Bergamo
dr. Corrado Lettieri, Mantova
dr. Stefano De Servi, Legnano
dr. Carlo Sponzilli, Milano
dr. Roberto Trevisan, Bergamo
dr. Emanuele Perseghin, Monza
dr. Antonio Cimino, Brescia
Documento di posizione
“SCA-Diabete”
Aumentare il grado di
appropriatezza secondo uno
standard di qualità
GISE Lombardia, ANMCO Lombardia, LombardIMA, SID Lombardia, AMD Lombardia
Ottimizzazione della gestione clinica,
diagnostica e terapeutica del paziente
con Sindrome Coronarica Acuta (UA/NSTEMI e STEMI)
e diagnosi pregressa o sospetta di Diabete Mellito
The Diabetes Epidemic
221 million world wide by 2010
300 million by 2025
36% increase in 15 yrs
EYESHOT
Registry
Baseline
Clinical Characteristics
Overall
n= 2585
STEMI
n= 1066
NSTE-ACS
n= 1519
Age, yrs (mean±SD) 69±13 66±13 70±12
≥75 yrs old, n (%) 929 (35.9) 308 (28.9) 621 (40.9)
Female, n (%) 796 (30.8) 299 (28.1) 497 (32.7)
BMI (mean±SD) 27±4 27±4 27±4
Risk factors and comorbidities, n (%)
Familiar history of CAD * 662 (31.2) 276 (29.8) 386 (32.4)
Active smokers 745 (28.8) 405 (38.0) 340 (22.4)
Dyslipidemia* 1163 (51.0) 381 (41.4) 782 (57.5)
Diabetes mellitus 733 (28.4) 223 (20.9) 510 (33.6)
Hypertension 1739 (67.3) 620 (58.2) 1119 (73.7)
Renal dysfunction/dyalisis 379 (14.7) 90 (8.4) 289 (19.0)
Severe COPD 152 (5.9) 54 (5.1) 98 (6.5)
Malignancy 57 (2.2) 22 (2.1) 35 (2.3)
* percentages evaluated on pts with data available
Diabete mellito e sindrome coronarica acuta:
i tre Must
1. utilizzare la miglior terapia antiaggregante disponibile
2. anticipare la coronarografia/rivascolarizzazione
3. individualizzare la strategia di rivascolarizzazione
(opzione chirurgica o percutanea)
Diabete mellito e sindrome coronarica acuta:
i tre Must
1. utilizzare la miglior terapia antiaggregante disponibile
2. anticipare la coronarografia/rivascolarizzazione
3. individualizzare la strategia di rivascolarizzazione
(opzione chirurgica o percutanea)
Days after randomisation
CV
de
ath
, M
I, o
r s
tro
ke
(%
)
14.1%
16.2%
8.4%
10.2%
PLATO diabetes:
Primary composite endpoint
CI, confidence interval; CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; MI, myocardial infarction.
James S, et al. Eur Heart J 2010;31:3006–3016.
Diabetes
Ticagrelor (n=2326)
Clopidogrel (n=2336)
HR (95% CI) = 0.88(0.76–1.03)
No diabetes
Ticagrelor (n=6999)
Clopidogrel (n=6952)
HR (95% CI) = 0.83(0.74–0.93)
0 60 120 180 240 300 360
20
15
10
5
0
Primary endpoint benefit with ticagrelor was consistent with the
overall PLATO trial results
No interaction between diabetes status and treatment was observed (p=0.49)
p for interaction = 0.49
Diabete mellito e sindrome coronarica acuta:
i tre Must
1. utilizzare la miglior terapia antiaggregante disponibile
2. anticipare la coronarografia/rivascolarizzazione
3. individualizzare la strategia di rivascolarizzazione
(opzione chirurgica o percutanea)
Diabete mellito e sindrome coronarica acuta:
i tre Must
1. utilizzare la miglior terapia antiaggregante disponibile
2. anticipare la coronarografia/rivascolarizzazione
3. individualizzare la strategia di rivascolarizzazione
(opzione chirurgica o percutanea)
• I pazienti diabetici sono a rischio elevato di
recidive ischemiche
•Meritano un’ attenzione e un trattamento
particolari
•Mettiamo in pratica i provvedimenti
raccomandati ?
LOV 2016
SCA nel paziente diabetico
SCA E DIABETE la qualità delle cure nella realtà Cardiologica
Registro prospettico multicentrico
dei pazienti ricoverati nelle Cardiologie
della Lombardia con sindrome coronarica acuta
(STEMI o NSTEMI/AI) e diagnosi pregressa
o sospetta di diabete mellito
Chairman : Luigi Oltrona Visconti, Giuseppe Musumeci
Steering Committee : Stefano De Servi, Niccolò Grieco, Corrado Lettieri,
Antonio Mafrici, Roberta Rossini, Carlo Sponzilli, Antonino Cimino,
Gianluca Perseghin, Roberto Trevisan
Raccolta dati prospettica dal 3 Marzo all’8 Maggio 2015
Inclusi tutti i pazienti ricoverati consecutivamente
in 29 Cardiologie della Lombardia
per SCA (AI/NSTEMI e STEMI) che presentano
al momento del ricovero diabete o iperglicemia
(glicemia >126 mg/dL)
SCA nel paziente diabetico
Partecipanti 1)
29 Cardiologie della Lombardia
Pavia Ferlini 57
Gallarate Russo 37
Seriate Ielasi 37
Treviglio Sgarzerla 36
Cremona Frattini 34
Lodi Marangoni 29
Milano S. Carlo Bognetti 29
Brescia Policlinico Chizzola 25
Milano S. Paolo Sponzilli 25
Lecco Farina 23
Milano Monzino Assanelli 23
Monza S. Gerardo Camisasca 23
Crema Pedrinazzi 22
Bergamo Papa Giovanni Musumeci 20
Milano Humanitas Corrada 20
Varese Castiglioni 19
Cinisello Balsamo Pierini 15
Legnano Poletti 12
Milano Niguarda Grieco 11
Monza Policlinico Scalise 10
Brescia Poliambulanza Brancati 9
Mantova Lettieri 9
Milano Fatebenefratelli Negrini 8
Vimercate Garducci 8
Bergamo Gavazzeni Belli 7
Castiglione delle Stiviere Miranda 5
Milano Citta' Studi Aprigliano 3
Desenzano Poeta 2
Magenta Vicinelli 1
Partecipanti 2)
29 Cardiologie della Lombardia
Arruolati 559 pazienti
(8.3 pazienti al giorno)
(in media 19.3 pazienti per Centro)
LOV 2015
SCA nel paziente diabetico
Diabete mellito e sindrome coronarica acuta:
i tre Must
1. utilizzare la miglior terapia antiaggregante disponibile
2. anticipare la coronarografia/rivascolarizzazione
3. individualizzare la strategia di rivascolarizzazione
(opzione chirurgica o percutanea)
Inibitori P2Y12 alla dimissione (89% dei pazienti)
STEMI NSTEMI
SCA nel paziente diabetico
Età ≥ 75 N=164
Età < 75 N=306
STEMI NSTEMI STEMI NSTEMI
clopidogrel prasugrel/ticagrelor
Inibitori P2Y12 alla dimissione
* * *
*
*
*
* = p
SCA nel paziente diabetico
Diabete mellito e sindrome coronarica acuta:
i tre Must
1. utilizzare la miglior terapia antiaggregante disponibile
2. anticipare la coronarografia/rivascolarizzazione
3. individualizzare la strategia di rivascolarizzazione
(opzione chirurgica o percutanea)
• PCI
• CABG
• Ibrida
89 % (DES 82%) (Complete revascularization 61%)
8 %
3 %
SCA nel paziente diabetico
NSTE-ACS
PCI CABG Medical
Rx
n=249
71%
11%
18%
SCA e Diabete
PCI CABG Medical
Rx
n=1519
55%
3%
42%
EYESHOT
Registry
NSTE-ACS
NSTEMI Diabetici Iperglicemici p
Coronarografia (PCI)
entro 24 h
entro 48 h
entro 72 h
51%
68 %
80%
47 %
64 %
76%
61 %
79 %
88%
0.043
Grace score
Crusade bleeding score
149
33
148 148
SCA nel paziente diabetico
50.4±66.2 hrs Median [25th-75]:
29.4 [15.7-64.8] hrs EYESHOT
Registry
CathLab hospitals
76.5±77.8 hrs Median [25th-75]:
57.5 [28.0-97.2] hrs
No-CathLab hospitals
Diabete mellito e sindrome coronarica acuta:
i tre Must
1. utilizzare la miglior terapia antiaggregante disponibile
2. anticipare la coronarografia/rivascolarizzazione
3. individualizzare la strategia di rivascolarizzazione
(opzione chirurgica o percutanea)
STEMI + NSTEMI Diabetici Iperglicemici p
Rivascolarizzazione
PCI
CABG
Ibrida
80 %
84 %
13 %
3 %
90 %
94 %
3 %
3 %
< 0.001
< 0.001
<0.001
Syntax score 18.4 17.1 ns
Euroscore 12.1 8.2 < 0.01
Heart Team 18% 23% 12% < 0.001
SCA nel paziente diabetico
In una popolazione di pazienti ricoverati per SCA con
iperglicemia all’ ingresso (55% diabetici noti) :
• alla dimissione il 40% dei pazienti assume clopidogrel
• l’ età, più che la presenza di diabete, condiziona la
scelta della terapia antiaggregante
• la rivascolarizzazione avviene nel 51% dei pazienti
SCANSTEMI entro 24 ore (80% entro 72 ore)
• nei pazienti diabetici si fa ricorso a CABG più sovente
che nei pazienti iperglicemici
Conclusioni (1)
SCA nel paziente diabetico
Rispetto agli indicatori di qualità proposti dal documento
di consenso intersocietario, nei pazienti diabetici :
• non viene somministrato il miglior
trattamento antipiastrinico
• si fa ricorso a PCI in tempi brevi
• vi è una discreta attenzione alla scelta della più
appropriata rivascolarizzazione
Conclusioni (2)
NO
SI
SI
SCA nel paziente diabetico
Obbiettivo raggiunto
• Bisogna misurare la qualità
delle prestazioni sanitarie
• Si può e si deve migliorare
Arrivederci a Milano l’ 8 Giugno
per discutere insieme
il progetto del registro post-PCI
Gli obiettivi diabetologici
1 – Diagnosi : distinzione tra diabete noto, diabete
non noto, iperglicemia da stress
2 – Definire e centrare il target glicemico
3 – Eseguire puntualmente il monitoraggio della
glicemia
4 – Stabilire l’ indicazione alla terapia insulinica
infusionale nella fase acuta
5 – Modificare la strategia terapautica nella fase di
trasizione/ricovero
6 – Stabilire la strategia diagnostica e terapeutica alla
dimissione
7 – Stabilire il calendario dei controlli presso il
servizio di Diabetologia
Utilizzo di un protocollo di terapia
insulinica
85 %
Diabetici Iperglicemici p-value
Insulina ev
Insulina sc
No insulina
7 %
67 %
26 %
2 %
9 %
89 %
<0.001
Utilizzo di un regime dietetico 43 % 3 % 0.006
Parere del diabetologo 33 % 14 % <0.001
Il progetto SCA e Diabete :
dal documento di consenso al Registro GISE
Gestione dell’ iperglicemia
Età (anni) 69 ± 11
BMI (kg/m2) 27 ± 5
Femmine 29 %
Storia di diabete 55 %
Fumo 28 %
Ipertensione arteriosa 76 %
Colesterolo totale >200 mg/dl 39 %
Pregresso IMA 29 %
Pregressa rivascolarizzazione 31 %
Pregressi eventi cerebrovascolari 11 %
Vasculopatia periferica 24 %
Il progetto SCA e Diabete :
dal documento di consenso al Registro GISE
PA Fc 141±29 81±19
Alterazioni Ecg
STEMI
nSTEMI
BBS
82 %
44 %
50 %
6 %
TNI positiva in PS 83 %
Killip class ½ 75 % / 25 %
Frazione Eiezione (1° rilevazione) 48±11
Glicemia capillare 190±76
Clearance creatininemia (Cockroft-Gault) 76±35
ACC pre-ospedaliero 3 %
1° Reparto di ricovero Emodinamica 18 %
UTIC 61 %
Cardiologia 18 %
Il progetto SCA e Diabete :
dal documento di consenso al Registro GISE
Terapia alla dimissione
Aspirina 96 %
Beta Bloccanti 87 %
Ace-inibitori 66 %
ARB 14 %
Statine 92 %
TAO 8 %
NAO 2 %
Insulina 28 %
Antidiabetici orali 33 %
Il progetto SCA e Diabete :
dal documento di consenso al Registro GISE
Exitus 2 %
Infarto 11 %
Ictus emorragico 0.3 %
Ictus ischemico 0.9 %
Scompenso 12 %
Il progetto SCA e Diabete :
dal documento di consenso al Registro GISE
Outcome intraospedaliero
Diabetici
( 55%)
Iperglicemici
(45%)
p-value
Età 70 ± 10 67 ± 12 0.00001
BMI (kg/m2) 28 ± 5 27 ± 5 0.007
Fumo 21 % 36 % <0.001
Ipertensione 84 % 33 % <0.001
Colesterolo tot>200 33 % 46 % 0.002
Vasculopatia periferica 34 % 12 % <0.001
Pregresso IMA 38 % 17 % <0.001
Pregressa
rivascolarizzazione
42 % 16 % <0.001
GFR (Cockroft-Gault) 71 ± 34 83 ± 356 <0.001
HbA1c 7.7 ± 1.7 6.1 ± 1.7 <0.001
Il progetto SCA e Diabete :
dal documento di consenso al Registro GISE
P2Y12 at discharge in patients with DM N=247
N=146 N=98 N=89 N=155
§
§ stat sign
NS
P2Y12 at discharge in patients with HG N=223
N=160 N=66 N=159 N=167
NS
§ stat sign
§
STEMI
N=81 UA/NSTEMI
N=83
Age ≥ 75
N=164
Age < 75
N=306
UA/NSTEMI
N=139
STEMI
N=167
% %
P2Y12 inhibitors at discharge accordind to age, diabtetic status and clinical
presentation
* *
*
* statistical significant, Clop vs New P2Y12
* * *
Background
• Diabetes affects 150 million people worldwide, a number projected to double by 2025
• DM affects one third to one half of patients presenting with an acute coronary syndrome (ACS) and is associated with adverse cardiovascular outcomes
• Data to guide hypoglycemic strategies among diabetic patients with CVD are lacking
– Unknown effects of insulin-providing vs insulin-sensitizing therapies
– Unknown influence of any individual class of drugs
No. at Risk
STEMI
Diabetes 7156 6508 2947 2653 2118 1610
No diabetes 39421 37136 16685 15274 12276 9351
UA/NSTEMI
Diabetes 3457 3313 2923 2339 1317 924
No diabetes 12002 11658 10505 8191 5141 4008
Donahoe SM et al. JAMA. 2007;298:765-75.
Cumulative Incidence of All-Cause
Mortality Through 1 Year After ACS Diabetes Subgroup Analysis
11 TIMI Trials, >62,000 pts
10,613 diabetics (17.1%)
P<0.0001 STEMI
P<0.0001 UA/NSTEMI
P<0.0001
P<0.0001
0 30 90 180 270 360
Days after ACS
Mo
rta
lity
, %
STEMI
Diabetes
UA/STEMI
No Diabetes
Diabetes
No Diabetes
14
12
10
8
6
4
2
0
Known DM
NGT
IGT
IFG
Unknown DM
Known DM
31%
Unknown
DM 15%
IFG
12%
IGT
22%
NGT
20%
Eur Heart J , 2004
Piatti P.M., Monti L.D.
et al. Circulation 2003
North 27%
Center 27%
East 30%
Mediterranean 37%
----------
31%
Worldwide prevalence of
diabetes in 2000
Prevalence of type 2 diabetes in
patients with IMA in Europe
Only 20% of the total population of patients with Cardiovascular Disease
does not show Diabetes Mellitus or Impaired Glucose Metabolism in Europe
Prevalence of Type 2 diabetes mellitus in
patients with Cardiovascular Disease in Europe
Relation of Chronic and Acute Glycemic Control on Mortality in Acute Myocardial Infarction with Diabetes Mellitus.
Multivariate Predictors of Diabetic Patients in-Hospital Mortality after Acute Myocardial Infarction
Predictor OR p Age 1.06 <0.0001 SPB 0.98 <0.0001 HR/5 beats 1.13 <0.001 Current smoker 0.29 <0.02 Previous Aspirin Use 0.35 <0.002 Peak troponin/10 U 1.02 <0.02 Admission Glucose <161 mg/dl 1.0 162-217 mg/dl 1.14 ns 218-300 mg/dl 2.84 0.04 >301 mg/dl 5.03 0.001
Am J Cardiol 96:183-186, 2005
0
20
40
60
80
100
120
0 10 20 30 40 50
Normal
Glucose
tolerance
Abnormal
glucose
tolerance
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
Follow-up time (months)
Two side p = 0.002
Worldwide prevalence of
diabetes in 2000
Influence of abnormal glucose tolerance
(IGT+DM) on first major cardiovascular event
Bartnik M et al Eur Heart J 2004; 25: 1990-1997
Risk-adjusted 30-day and 1-year mortality in patients
with and without recognized diabetes across range of glucose values
0
10
20
30
40
50
60
70 120 170 220 270 320 370
Diabetes: NO
Diabetes:YES
Kasiborod M et al Circulation 2005; 111: 3078
0
10
20
30
40
50
60
70
70 120 170 220 270 320 370
Diabetes: NO
Diabetes:YES
30-Day Mortality One-year Mortality
Glucose mg/dl
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
HbA1c malattie cardiovascolari e mortalità European Prospective Investigation in Norfolk -UK
(10.232 soggetti,45-79 a,follow-up di 8 a)
Ann Int Med,2004
Ogni 1% di aumento di HbA1c
Aumento del rischio HbA1c da 5 a 6% da 6 a 6.9%
Coronaropatia 2 M - 1.04 F 3.44 M - 3.06 F Eventi Cardiovascolari 1.56 M - 0.98 F 3.03 M - 2.37 F Mortalità Totale 1.57 M - 1.28 F 3.49 M - 1.7 F
Arnold SV, et al Am Heart J 2014;168:466-470
Arriva un paziente diabetico
con SCA …..
“These data highlight the AMI hospitalization
as a key opportunity to screen for glucose abnormalities
so that appropriate interventions and patient education
efforts can be implemented prior to discharge”
LOV 2014
Arnold SV, et al Am Heart J 2014;168:466-470
CARDIOLOGI CLINICI:
CARDIOLOGI INTERVENTISTI:
DIABETOLOGI:
dr. Luigi Oltrona Visconti, Pavia
dr.ssa Roberta Rossini, Bergamo
dr. Niccolò Grieco, Milano
dr. Antonio Mafrici, Milano
dr. Giuseppe Musumeci, Bergamo
dr. Corrado Lettieri, Mantova
dr. Stefano De Servi, Legnano
dr. Carlo Sponzilli, Milano
dr. Roberto Trevisan, Bergamo
dr. Emanuele Perseghin, Monza
dr. Antonio Cimino, Brescia
Documento di posizione
“SCA-Diabete”
Aumentare il grado di
appropriatezza secondo uno
standard di qualità
GISE Lombardia, ANMCO Lombardia, LombardIMA, SID Lombardia, AMD Lombardia
Overall 12562 9.3 11.4
Associated MI 3283 11.3 13.7 No associated MI 9279 8.6 10.6
Male sex 7726 9.1 11.9 Female sex 4836 9.5 10.7
£65 yr old 6354 5.4 7.6 > 65 yr old 6208 13.3 15.3
ST-segment deviation 6275 11.5 14.3 No ST-segment deviation 6287 7.0 8.6
Enzymes elevated at entry 3176 10.7 13.0 Enzymes not elevated at entry 9386 8.8 10.9
Diabetes 2840 14.2 16.7 No diabetes 9722 7.9 9.9
Low risk 4187 5.1 6.7 Intermediate risk 4185 6.5 9.4 High risk 4184 16.3 18.0
History of revascularization 2246 8.4 14.4 No history of revascularization 10316 9.5 10.7
Revascularization after randomization 4577 11.5 13.9 No revascularization after randomization 7985 8.1 10.0
Placebo + ASA Characteristic
No. of Patients
Clopidogrel + ASA
Percentage of Patients with Event
Placebo Better Clopidogrel Better
Relative Risk (95% CI)
1.2 1.0 0.8 0.6 0.4
CURE: Outcomes With Clopidogrel
in Various Subgroups
Yusf S et al. N Engl J Med. 2001;345:494-502.
Diabetic Subgroup
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
0 30 60 90 180 270 360 450
HR 0.70
P<0.001
Days
En
dp
oin
t (%
)
CV Death / MI / Stroke
TIMI Major
NonCABG Bleeds
NNT = 21
N=3146
17.0
12.2
Prasugrel
Clopidogrel
Prasugrel
Clopidogrel 2.6
2.5
Wiviott et al Circulation 2008
DM on Insulin
DM No Insluin
No DM
0.3 1 2
Pras Clop
9.2% 10.6%
11.5% 15.3%
14.3% 22.2%
Prasugrel Better Clopidogrel Better
Reduction in Risk
14%
26%
37%
CV death/MI/stroke
by diabetic status
Wiviott, Braunwald, Angiolillo et al Circulation 2008
0
10
20
30
40
50
60
70
80
% P
late
let
aggre
gati
on
(L
TA
)
ADP 20µM
p<0.0001
NDM NIDDM IDDM
Platelet Function According to Hypoglyemic Treatment
Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 298-304
2nd Event following a Nonfatal Primary Endpoint
CVD/MI/Stroke
CV Death
Murphy SA, et al. Eur Heart J 2008;29:2473-2479
VN
-P2
Y1
2 %
In
hib
itio
n
0
20
40
60
80
100
***
***
***
0 4 24 No study drug (7 days)Hours post LD
***
LD MD Washout
7 days
A
PR
U
0
50
100
150
200
250
300
350
prasugrel 60 mg LD/10 mg MD
clopidogrel 600 mg LD/150 mg MD
***
***
***
***
LD MD Washout
0 4 24 No study drug (7 days)Hours post LD
7 days
B
OPTIMUS-3: Optimizing Antiplatelet Therapy in Diabetes Mellitus
Similar findings obtained with MPA to 5 and 20 µM ADP, VASP PRI, and Verify Now® PRU
***p<0.0001 Mean±SE
Angiolillo DJ et al. European Heart Journal 2011; 32: 838-46.
Prasugrel (standard dose) vs Clopidogrel (high dose) in DM patients
Verify Now®-P2Y12 % Inhibition
Diabetes N=4662
Primary endpoint
Days after randomization Number at risk
Diabetes
Ticagrelor 6999 6507 6407 6252 5143 3955 3191
Clopidogrel 6952 6434 6318 6153 5044 3869 3097
No diabetes
Ticagrelor 2326 2113 2045 1959 1593 1199 953
Clopidogrel 2336 2084 2041 1968 1604 1225 975
Diabetes
CV
dea
th,
MI
or
stro
ke
(%)
No diabetes
Diabetes
0
5
10
15
20
0 60 120 180 240 300 360
14.1%
16.2%
8.4%
10.2%
James et al Eur Heart J. 2010;31:3006-16.
Diabetes N=4662
Major bleeding
Number at risk
Diabetes
Ticagrelor 6928 5527 5231 5034 3962 2937 2681
Clopidogrel 6870 5543 5276 5103 3977 2946 2673
No diabetes
Ticagrelor 2305 1718 1594 1510 1166 845 752
Clopidogrel 2316 1762 1654 1567 1232 895 806
Diabetes
Days after randomization
Ma
jor
ble
edin
g
0
5
10
15
0 60 120 180 240 300 360
No diabetes
Diabetes 14.1%
14.8%
10.8%
10.0%
James et al Eur Heart J. 2010;31:3006-16.
Platelet Stimuli
GP IIb/IIIa integrin
P2Y12 ADP
Epinephrine
Collagen
Thrombin
Platelet Aggregation
Serotonin Shear rate
AA
TxA2
COX-1
Thrombin
Thrombin
Thrombin
TxA2 TxA2
Need for tailored antithrombotic drug regimens in diabetics?
PAR-1
antagonists
Atopaxar
Vorapaxar
Anti-II (gatrans)
Anti X (xabans)
TX inhibitors
Ridogrel
NCX-4016
S18886
EV-077
ABCs of Treatment of Diabetic
Patients and Impact on Thrombosis
A
B
C
A1C (blood glucose)
Blood pressure
Cholesterol-LDLl
Platelet Reactivity
Conclusions
• Platelets from patients with diabetes mellitus are dysfunctional:
increased platelet reactivity
reduced responsiveness to antiplatelet agents
• Increased platelet reactivity and reduced responsiveness to
standard dual antiplatelet treatment regimens (aspirin plus
clopidogrel) are associated with atherothrombotic risk.
• Control of “ABC” ameliorates platelet function profiles.
• Abnormalities intrinsic to the diabetic platelet suggest the need for
specific (“tailored”) drug regimens.
• The introduction of novel and more potent antiplatelet agents will
enable more efficient blockade of the diabetic platelet.
Estimated Growth in Type 2 Diabetes
and US Population From 2000-2050
Bagust A et al. Diabetes. 2001;50:A205.
120
100
80
60
40
20
0
Year
% I
ncr
ease
Type 2 DM
General Population
Working Age Population (20-59 yo)
Diabetes and Mortality
Diabetes mortality
50
40
30
20
10
0
-10
-20
-30
-40
-50 % C
han
ge
in a
ge-
adju
sted
mo
rtal
ity s
ince
19
79
Cancer mortality
All-cause mortality
Major CVD mortality
Sobel BE et al. Circulation. 2003;107:636-42.
Diabetes: “A Prothrombotic State”
Endothelial Dysfunction
Impaired Platelet Function Impaired Fibrinolysis
Impaired Coagulation
PAI-1, a-2 antiplasmin
t-PA
Fibrinogen
vWF
Thrombin
FVII, FVIII
AT-III
Sulfated heparins
adhesion, aggregation & activation
(GP IIb/IIIa, Psel, CD40L)
Adhesion molecules (VCAM, etc)
Leucocyte-endothelial interaction
Oxidative cell stress (induction NFkB)
Impaired Vasodilation ( ET-1, NO)
Impaired endothelial regeneration
THROMBOSIS
Angiolillo DJ. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2007
• Documento condiviso tra cardiologi e diabetologi
• Focus su ACS e DM
Di cosa avevamo bisogno
Stesura di un protocollo a carattere "operativo", condiviso
tra cardiologi (clinici, intensivisti, interventisti) e
diabetologi volto ad ottimizzare la gestione del paziente
diabetico con SCA affrontando problematiche cliniche
concrete che non hanno ancora risposte chiare dalla
letteratura.
Metodi: Fase 1
1.Gestione della SCA nel paziente diabetico
2. Gestione dell'iperglicemia nel paziente diabetico con
SCA (es. fornendo schemi di infusione di insulina,
modalità di switch all'insulina sc, target di glicemia, ...)
3. Interpretazione e gestione dell'iperglicemia nel paziente
con SCA senza storia di diabete (eventuale screening di
diabete in soggetti a rischio, ...)
Metodi: Fase 1
1.Gestione della SCA nel paziente diabetico
2. Gestione dell'iperglicemia nel paziente diabetico con
SCA (es. fornendo schemi di infusione di insulina,
modalità di switch all'insulina sc, target di glicemia, ...)
3. Interpretazione e gestione dell'iperglicemia nel
paziente con SCA senza storia di diabete (eventuale
screening di diabete in soggetti a rischio, ...)
Metodi: Fase 1
Diffusione del protocollo in momenti di formazione e valutazione
dell'aderenza dei centri al protocollo.
Modello BLITZ : raccolta dati per 30 giorni su pazienti consecutivamente
ricoverati e raccolta del follow-up clinico a un anno
Metodi: Fase 2
1- Le piastrine nel paziente diabetico sono disfunzionanti
2- La disfunzione piastrinica nel soggetto diabetico si
associa ad un aumento del rischio aterotrombotico
3- I nuovi farmaci antiaggreganti (in particolare, prasugrel)
hanno mostrato una superiorità rispetto a clopidogrel nel
ridurre gli eventi ischemici nei pazienti diabetici con SCA
Diabete e terapia antiaggregante:
i 3 caveat
ACP=adenosine disphosphate; GP=glycoprotein; IRS-1=insulin receptor substrate-1; NO=nitric oxide; PGI2=prostacyclin;
PKC= protein kinase C; TF=tissue factor. Reprinted with permission from Ferreiro JL, Angiolillo DJ. Circulation 2011 123:798-813.
Mechanisms Involved in Platelet Dysfunction in
Diabetes Mellitus
Endothelial Cells
Hyperglycemia Deficient Insulin
Action
Associated
Metabolic
Conditions
Other Cellular
Abnormalities Increased P-selectin
expression
Osmotic effect
Activation of PKC
Decreased membrane
fluidity by glycation
of surface proteins
Impaired response to
NO and PGI2
IRS-dependent factors:
Increased intracellular Ca++
Degranulation
Obesity
Dyslipidemia
Inflammation
Platelet Endothelial
Dysfunction
Increased platelet turnover
Increased intracellular Ca++
Upregulation of P2Y12
signaling
Oxidative stress
Increased P-selectin and
GP expression
Increased production of TF
Decreased NO and
PGI2 production
H2O
0
10
20
30
40
50
60
70
80
% P
late
let
ag
gre
gati
on
(L
TA
)
ADP 6µM
p<0.0001
ADP 20µM
p<0.0001
NDM NIDDM IDDM NDM NIDDM IDDM
Platelet Function According to Hypoglyemic Treatment
Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 298-304
78%
14%
8%
P=0.04
Influence of Diabetes Mellitus on
Clopidogrel-induced Antiplatelet Effects
Angiolillo DJ et al. Diabetes. 2005;54:2430-5.
Responders
(Platelet inhibition >30%)
Low responders
(Platelet inhibition 10-29%)
Non-responders
(Platelet inhibition <10%)
56%
6%
38%
DM No-DM
Acute Phase of Treatment Long-term Phase of Treatment
24 hrs post 300 mg LD
Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:298-304.
0
20
40
60
80
Pla
tele
t a
gg
reg
ati
on
(%
)
P=0.002
P<0.0001
ADP 20M ADP 6M
DM No DM DM No DM
1- Il paziente diabetico richiede l’impiego di una
terapia antiaggregante ad hoc
2- Considerare una strategia early invasive
3- Scelta individualizzata della strategia di
rivascolarizzazione (chirurgica vs percutanea)
SCA e Diabete :
i 3 must
OR with 95% CIs and corresponding P values for treatment effect on
30-day mortality among diabetic patients with ACS (n=6548)
Roffi M et al. Circulation. 2001;104:2767-71.
Meta-Analysis of GP IIb/IIIa Inhibitors: Diabetic Patients
With Non-ST-Segment Elevation ACS
Trial
PURSUIT
PRISM
PRISM-PLUS
GUSTO IV
PARAGON A
PARAGON B
Pooled
N
2163
687
362
1677
412
1157
6458
Odds Ratio and 95% Cl Placebo (%) IIb/IIIa (%)
6.1
4.2
6.7
7.8
6.2
4.8
6.2
5.1
1.8
3.6
5.0
4.6
4.9
4.6
0
IIb/IIIa Better
Breslow-Day: P=0.50
P=0.33
P=0.07
P=0.17
P=0.022
P=0.51
P=0.93
P=0.007
0.5 1 1.5 2
Placebo Better
In diabetic patients (n=1279) undergoing PCI during index
hospitalization, the GPI use was associated with a mortality
reduction at 30 days from 4.0% to 1.2% (OR 0.30; 95% CI 0.14
to 0.69; P=0.002; NNT=36).
ACUITY Diabetic Substudy:
30-Day Endpoints
* Heparin = unfractionated or enoxaparin
P=0.02 P=0.39 P=0.0002
Feit F et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1645-52.
Heparin + IIb/IIIa (n=1298) Bivalirudin alone (n=1287)
Heparin* + GP IIb/IIIa vs Bivalirudin alone
13.7%
10.8%
8.8% 7.8% 7.1%
3.7% 30-d
ay
even
ts (
%)
Net clinical
outcome
Composite
ischemia
Major bleeding
(non-CABG)
Diabetes as Predictor of Stent Thrombosis
at 1 Year in the Era of DES
0
1
2
3
4
5 OR=2.0
(0.8-4.9)
OR=2.8
(1.7-4.3)
HR=3.7
(1.7-7.9)
HR=2.03
(1.07-3.83)
IDDM IDDM Diabetes Diabetes
Kuchulakanti et al.
Circulation 2006
Urban et al.
Circulation 2006
Iakovou et al.
JAMA 2005
Daemen et al.
Lancet 2007
Od
ds/
ha
zard
rati
o
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
< 7.8
mM
7.8 - 11.0
mM
> 11.1
mM
Mean LDH Q 72
(U/L)
p<0.05
Influence of glucose levels on myocardial infart size
(LDH Q 72) and mortality rate in 356
nondiabetic patients with myocardial infarction
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
< 7.8 mM 7.8 - 11.0
mM
> 11.1
mM
Mortality rate
after 9 years
p<0.05
Timmer JR et al Am Heart J 2004; 148: 399-404
Glucose
levels
Glucose
levels
CURRENT-OASIS= Clopidogrel Optimal Loading Dose Usage to Reduce Recurrent Events Optimal Antiplatelet Strategy for Interventions; PCI=percutaneous intervention; PLATO= A Study of Platelet Inhibition and Patient Outcomes; TRITON-TIMI= Trial To Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel Thrombolysis in Myocardial Infarction. Reprinted with permission from Ferreiro JL, Angiolillo DJ. Circulation 2011. 123:798-813.
Efficacy of New Drugs/Approaches in Reducing Adverse Outcomes
in Diabetes Mellitus From Large-Scale Clinical Trials
TRITON-TIMI 38 17.0 12.2 0.70 (0.58 – 0.85)
PLATO 16.2 14.1 0.88 (0.76 – 1.03)
CURRENT OASIS 7 5.6 4.9 0.87 (0.66 – 1.15)
(PCI Cohort)
Study % of Events Hazard Ratio (95% confidence interval)
Standard New Drug/Approach
New Drug/Approach
Better
Standard Clopidogrel
Better
0 0.5 1 1.5