S.C. di Diagnostica per Immagini Ospedale … tavolo radiologico, arto superiore abdotto ad angolo...
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Tito Luminati
S.C. di Diagnostica per Immagini
Ospedale Evangelico Internazionale
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Ruolo della Radiologia Convenzionale
• rilevare la presenza di lesione
• definire l’entità della lesione
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L’obiettivo della Radiologia convenzionale è quello di valutare i capi ossei, spesso non potendo contare sulla completa collaborazione da parte del paziente.
In particolar modo, sono importanti • corretta tecnica di esecuzione • l’ idonea interpretazione delle alterazioni
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3°CRITERIO
EFFICACIA DIAGNOSTICA
2° CRITERIO
CORRETTEZZA TECNICA
1° CRITERIO
APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA Ogni accertamento di imaging va eseguito esclusivamente se giustificato da un
idoneo quesito diagnostico, sempre presente
Tra le varie metodiche e tecniche disponibili, va effettuata l’indagine più
opportuna a rispondere al quesito diagnostico, nel rigoroso rispetto della
prevista procedura
Ogni accertamento imaging va letto singolarmente ed anche in concertazione
con altri esami già effettuati, interpretato sulla base di una idonea e dedicata
“cultura d’organo”
MEDICO PRESCRITTORE
TECNICO RADIOLOGO / MEDICO RADIOLOGO
MEDICO RADIOLOGO
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LA SPALLA
Proiezioni
e
Quadri
Radiologici
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quali
proiezioni ?
SPALLA
DOLOROSA
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SPALLA
Quesito diagnostico Proiezioni consigliate
Spalla degenerativa
AP in extrarotazione
AP in intrarotazione
Outlet-view o defilè del profilo sovraspinato
Spalla instabile
AP in extrarotazione
AP in intrarotazione
Ascellare: West point
Obliqua di Stryker
Bernageau
Lawrence
Trans laterale
Controllo protesi
AP vera
Translaterale
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SPALLA
Quesito diagnostico Proiezioni consigliate
Fratture AP
Ascellare
Proiezione transtoracica (se ascellare non
possibile)
Frattura scapola AP vera
Laterale (ad Y)
Articolazione sterno-claveare
Articolazione acromion-claveare
Proiezione PA
Proiezione AP
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SPALLA NON
TRAUMATICA
PROIEZIONE “outlet view”
CRITERI DI CORRETTEZZA
PROIEZIONE AGGIUNTIVA
A.P. IN EXTRAROTAZIONE
A.P. IN INTRAROTAZIONE
A.P.
• Spazio sottoacromiale
preso d’infilata
• Delineazione trochite
• Trochine sovrapposto
alla testa omerale
• Valutazione articolazione
gleno-omerale Posizione del paziente: arto superiore lievemente
abdotto ed extra-ruotato (il palmo della mano
guarda anteriormente);
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SPALLA NON
TRAUMATICA
PROIEZIONE “outlet view”
CRITERI DI CORRETTEZZA
PROIEZIONE AGGIUNTIVA
A.P. IN EXTRAROTAZIONE
A.P. IN INTRAROTAZIONE
A.P.
• Spazio sottoacromiale
preso d’infilata
• Delineazione trochite
• Trochine sovrapposto
alla testa omerale
• Valutazione articolazione
gleno-omerale
MISURE NORMALI
• Spazio sottoacromiale 8 – 9 mm
8–9 mm
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A.P. IN EXTRAROTAZIONE
SPALLA NON
TRAUMATICA
PROIEZIONE AGGIUNTIVA
A.P. IN INTRAROTAZIONE
PROIEZIONE “outlet view”
CRITERI DI CORRETTEZZA
• Spazio sottoacromiale
preso d’infilata
• Delineazione profilo
posteriore del trochite
• Delineazione trochine
• Delineazione profilo
posteriore testa omerale Posizione del paziente; arto superiore lievemente
abdotto ed intra-ruotato (il palmo della mano
guarda esternamente)
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A.P. IN EXTRAROTAZIONE
A.P. IN INTRAROTAZIONE
CRITERI DI CORRETTEZZA
SPALLA NON
TRAUMATICA
PROIEZIONE AGGIUNTIVA
PROIEZIONE “outlet view”
• Spazio sottoacromiale
preso d’infilata
• Delineazione delle tre
fosse della scapola
• Delineazione acromion
• Spazio coraco-omerale
• Posizione testa omerale
Posizione del paziente: petto e spalla
in esame appoggiati anteriormente al tavolo
radiologico, ruotando il tronco di 45 - 60°; arto
superiore in esame intraruotato.
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A.P. IN EXTRAROTAZIONE
A.P. IN INTRAROTAZIONE
PROIEZIONE “outlet view”
CRITERI DI CORRETTEZZA
SPALLA NON
TRAUMATICA
PROIEZIONE AGGIUNTIVA
PROIEZIONE ASSIALE DI BERNAGEAU
• Visione della glena
dall’alto e d’infilata
• Visione dall’alto della
testa omerale
• Visione d’infilata della
gleno-omerale
• Visione distinta di
acromion e coracoide
RAGGIO
CENTRALE: -
inclinato cranio -
caudalmente di 30°
Punto di incidenza
del raggio: margine
mediale della
scapola.
Evidenzia la
porzione
inferiore del
bordo
anteriore
della glena
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INDICAZIONI
SPALLA NON
TRAUMATICA
• Sindromi da impingement
• A.P. IN EXTRAROTAZIONE
• A.P. IN INTRAROTAZIONE
• PROIEZIONE “outlet view”
• PROIEZIONE AGGIUNTIVA
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INDICAZIONI
SPALLA NON
TRAUMATICA
• Sindromi da impingement
• Calcificazioni
• A.P. IN EXTRAROTAZIONE
• A.P. IN INTRAROTAZIONE
• PROIEZIONE “outlet view”
• PROIEZIONE AGGIUNTIVA
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SPALLA
INSTABILE
PR. DEL SOLCO BICIPITALE
CRITERI DI CORRETTEZZA
A.P. Vera o A.P. di GRASHEY
ASSIALE o SEMIASSIALE
30°
• Spazio sottoacromiale
preso d’infilata
• Delineazione trochite
• Trochine sovrapposto
alla testa omerale
• Valutazione articolazione
gleno-omerale
A.P. di GRASHEY
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A.P. Vera
CRITERI DI CORRETTEZZA
SPALLA
INSTABILE
PROIEZIONE ASSIALE DI BERNAGEAU
ASSIALE O SEMIASSIALE
PR. DEL SOLCO BICIPITALE
• Visione della glena
dall’alto e d’infilata
• Visione dall’alto della
testa omerale
• Visione d’infilata della
gleno-omerale
• Visione distinta di
acromion e coracoide
Valutazione
del profilo
anteriore e
posteriore
della glena
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CRITERI DI CORRETTEZZA
SPALLA
INSTABILE
PROIEZIONE ASSIALE DI STRYKER
*
10°
A.P. Vera
ASSIALE O SEMIASSIALE
PR. DEL SOLCO BICIPITALE
• Visione della glena
dall’alto e d’infilata
• Visione dall’alto della
testa omerale
• Visione d’infilata della
gleno-omerale
• Visione distinta di
acromion e coracoide
Utile per determinare
le lesioni di Hill-Sahs
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CRITERI DI CORRETTEZZA
SPALLA
INSTABILE
A.P. Vera
ASSIALE O SEMIASSIALE
PR. DEL SOLCO BICIPITALE PROIEZIONE ASSIALE DI WEST-POINT
25°
25°
• Visione della glena
dall’alto e d’infilata
• Visione dall’alto della
testa omerale
• Visione d’infilata della
gleno-omerale
• Visione distinta di
acromion e coracoide
Valutazione dei distacchi ossei
antero-inferiori della glena:
Bankart
Posizione del paziente: paziente prono
sul tavolo radiologico, arto
superiore abdotto ad angolo retto e
avambraccio pendente oltre il
bordo del tavolo; capo rivolto
controlateralmente;
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CRITERI DI CORRETTEZZA
SPALLA
INSTABILE
A.P. Vera
ASSIALE O SEMIASSIALE
PR. DEL SOLCO BICIPITALE
• Visione del solco bicipitale
dall’alto e d’infilata, senza
sovrapposizioni
• Visione dall’alto e d’infilata,
dello spazio coraco-omerale
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INDICAZIONI
SPALLA
INSTABILE
A.P. Vera
ASSIALE O SEMIASSIALE
PR. DEL SOLCO BICIPITALE
• Instabilità gleno-omerale
TUBS
AMBRI
TUBS
Traumatic
Unidiretional
Bankart
Surgery
classica lussazione
antero inferiore di
spalla con lesione di
Hill Sachs e Bankart
necessitano una
riparazione
chirurgica
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INDICAZIONI
SPALLA
INSTABILE
A.P. IN INTRAROTAZIONE
ASSIALE O SEMIASSIALE
PR. DEL SOLCO BICIPITALE
• Instabilità gleno-omerale
TUBS
AMBRI
AMBRI
Atraumatic
Multidiretional
Bilateral
Rehabilitation
Inf. caps. shift
rotator Interval
il cui trattamento iniziale
è riabilitativo e solo dopo
chirurgico con una
plastica capsulare che si
manifestano in un quadro
di lassità congenita
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INDICAZIONI
SPALLA
INSTABILE
A.P. IN INTRAROTAZIONE
ASSIALE O SEMIASSIALE
PR. DEL SOLCO BICIPITALE
• Instabilità gleno-omerale
• Instabilità post-traumatica
del tendine del capo lungo
del bicipite
A.P. vera
Pr. del solco bicipitale
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ASSIALE O SEMIASSIALE
SPALLA
TRAUMATICA
A.P. VERA IN POS. NEUTRA
LATERALE DI SCAPOLA
A.P. IN INTRAROTAZIONE
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ASSIALE O SEMIASSIALE
SPALLA
TRAUMATICA
A.P. VERA IN POS. NEUTRA
LATERALE DI SCAPOLA
A.P. IN INTRAROTAZIONE
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A.P. VERA IN POS. NEUTRA
A.P. IN INTRAROTAZIONE
CRITERI DI CORRETTEZZA
SPALLA
TRAUMATICA
ASSIALE O SEMIASSIALE
LATERALE DI SCAPOLA
PROIEZIONE SEMIASSIALE DI GARTH
• Visione della glena
dall’alto e d’infilata
• Visione dall’alto della
testa omerale
• Visione d’infilata della
gleno-omerale
• Visione distinta di
acromion e coracoide
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A.P. VERA IN POS. NEUTRA
A.P. IN INTRAROTAZIONE
CRITERI DI CORRETTEZZA
SPALLA
TRAUMATICA
ASSIALE O SEMIASSIALE
LATERALE DI SCAPOLA PROIEZIONE SEMIASSIALE DI BLOOM-OBATA
• Visione della glena
dall’alto e d’infilata
• Visione dall’alto della
testa omerale
• Visione d’infilata della
gleno-omerale
• Visione distinta di
acromion e coracoide
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A.P. VERA IN POS. NEUTRA
A.P. IN INTRAROTAZIONE
CRITERI DI CORRETTEZZA
SPALLA
TRAUMATICA
ASSIALE O SEMIASSIALE
LATERALE DI SCAPOLA
PROIEZIONE ASSIALE DI LAWRENCE
PROIEZIONE ASSIALE
ASCELLARE SUPERIORE
• Visione della glena
dall’alto e d’infilata
• Visione dall’alto della
testa omerale
• Visione d’infilata della
gleno-omerale
• Visione distinta di
acromion e coracoide
Posizione del paziente: paziente
supino sul tavolo radiologico, arto
superiore abdotto ad angolo retto
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A.P. VERA IN POS. NEUTRA
A.P. IN INTRAROTAZIONE
CRITERI DI CORRETTEZZA
SPALLA
TRAUMATICA
LATERALE DI SCAPOLA
ASSIALE O SEMIASSIALE
• Visione d’infilata del
corpo della scapola
• Visione della testa omero
al centro della Y
• Visione d’infilata della
scapolo-toracica
• Visione distinta di
acromion e coracoide
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CRITERI DI CORRETTEZZA
SPALLA
TRAUMATICA
A.P. ACROMION-CLAVEARE
L.L. VERA DELL’OMERO
o transtoracica
• l’omero si proietta sul
torace, tra lo sterno ed
il rachide dorsale
• Visione profilo anteriore
del corpo della scapola
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CRITERI DI CORRETTEZZA
SPALLA
TRAUMATICA
A.P. ACROMION-CLAVEARE
L.L. VERA DELL’OMERO
o transtoracica
• proiezione isolata di
acromion ed estremo
laterale della clavicola
• Visione d’infilata della
acromion-claveare
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• A.P. VERA IN POS. NEUTRA
A.P. IN INTRAROTAZIONE
INDICAZIONI
SPALLA
TRAUMATICA
• ASSIALE O SEMIASSIALE
• LATERALE DI SCAPOLA
• TRANS-TORACICA OMERO
• A.P. ACROMION-CLAVEARE
• Fratture e lussazioni
da macrotrauma
Assiale ascellare
A.P. vera
Laterale di
scapola
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• A.P. VERA IN POS. NEUTRA
A.P. IN INTRAROTAZIONE
INDICAZIONI
SPALLA
TRAUMATICA
• ASSIALE O SEMIASSIALE
• LATERALE DI SCAPOLA
• TRANS-TORACICA OMERO
• A.P. ACROMION-CLAVEARE
• Fratture e lussazioni
da macrotrauma
A.P.
Assiale ascellare superiore
Semiassiale
di GARTH A.P. di GRASHEY A.P. Di GRASHEY
A.P. Trans-toracica
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Il GOMITO
Proiezioni e
Quadri
Radiologici
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RADIOLOGIA CONVENZIONALE
Le proiezioni standard utilizzate per la valutazione delle
patologie del gomito sono:
•Proiezione antero-posteriore • Proiezione latero-laterale
Proiezioni complementari: •Proiezione LL obliqua: proiezione per il Capitulum
humeri-testa del radio
• Proiezione AP obliqua • Proiezioni assiali
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Proiezione Antero-Posteriore
Epicondili mediali e laterali
Fossetta olecranica
Capitulum humeri
Troclea
Testa del radio
Centratura:
punto d'incidenza del raggio sul centro
dell'articolazione del gomito
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Proiezione Laterale
Processo olecranico
Testa del radio
Articolazione omero-radiale
Centratura:
punto d'incidenza del raggio sull'articolazione del gomito
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LINEA CONDILO-RADIALE
LINEA OMERALE ANTERIORE
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IL GOMITO
PROIEZIONI COMPLEMENTARI
• Proiezione LL obliqua • Proiezione AP obliqua • Proiezioni assiali
* *
*
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LL obliqua
Capitulum humeri
Apofisi coronoide
Articolazione omero-radiale/omero-ulnare
Centratura:
punto d'incidenza del raggio sul capitello del radio
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AP obliqua
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Assiale
Centratura:
punto d'incidenza del raggio sull’ olecrano
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POLSO E MANO
PROIEZIONI E
QUADRI
RADIOLOGICI
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RADIOLOGIA CONVENZIONALE
Le proiezioni standard utilizzate per la valutazione delle
patologie del polso e della mano sono:
• Proiezione dorso-volare
• Proiezione laterale del polso e della mano
• Proiezione in deviazione ulnare
• Proiezione obliqua in supinazione e in pronazione
• Proiezione del tunnel carpale
• Proiezione dello «Skier’s Thumb»
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Proiezione dorso-volare
polso
mano
Proiezione PA o dorso-volare: il fuoco del fascio
radiogeno deve essere perpendicolare all'interlinea
articolare radiocarpica per il polso e sull'articolazione
metacarpo- falangea del dito medio per la mano; la
mano, in appoggio palmare, in posizione neutra.
Punto d'incidenza del raggio centrale:
Criteri di correttezza: allineamento del III metacarpo
con l'asse radiale; visibilità dello spazio radiocarpale e
dell'articolazione radio-ulnare distale.
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Proiezione laterale e Obliqua
Criteri di correttezza:
Corretta rappresentazione di
tutte le componenti del
carpo senza deviazioni in
supinazione o pronazione,
con sovrapposizione di ulna
e radio.
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Proiezione in deviazione ulnare
Proiezione ideata per lo studio dello scafoide che, essendo
rappresentato secondo il suo asse maggiore, appare allungato
rispetto alla Proiezione PA.
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La proiezione di Bridgeman si ottiene direttamente con l'inclinazione
del raggio di 20 gradi verso il gomito;
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Nella proiezione di Schreck non vi è alcuna inclinazione. Tutte le
proiezioni sono eseguite con deviazione ulnare forzata e dita chiuse
ad artiglio.
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Proiezioni a pugno chiuso
sotto stress
• AP
• Deviazione
ulnare
• Deviazione
radiale La proiezione del pugno chiuso è usata per
allargare l'articolazione tra scafoide e
semilunare nei casi di diastasi del giunto
scafolunato.. Nel polso con un lassismo o un
legamento interrotto, l'articolazione si
allargherà. E' buona norma eseguire sempre la
proiezione comparativa.
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Ricordiamo che la deviazione ulnare tende ad aprire l'articolazione mentre la
deviazione radiale avvicina scafoide e semilunare. Il pugno serrato evidenzierà
ulteriormente l'allargamento dello spazio nei pazienti con instabilità carpale.
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Proiezione obliqua
in pronazione
Faccia dorsale del piramidale
Corpo dell’uncinato
Faccia volare dello scafoide
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Proiezione obliqua
in supinazione
Osso pisiforme
Articolazione piso-piramidale
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Proiezione del tunnel carpale
Uncino dell’uncinato
Osso pisiforme
Margine volare del trapezio
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“SKIER’S THUMB”
Proiezione Volo Dorsale
Legamento Collaterale Ulnare
della I°METACARPOFALANGEA
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Grazie per l’attenzione!