S.C. Angiologia Medica - Messina Presidente FN Longo.
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S.C. Angiologia Medica - Messina
Presidente FN Longo
S.C. Angiologia Medica - Messina
Sintomatica
Asintomatica
50% asintomat-ica
~ 15% claudicatio
classica
33% dolore atipico
1% -2% ischemia critica
S.C. Angiologia Medica - Messina
TASC - 2000
100 pazienti vanno dal
medico per claudicatio
altri 300 persone hanno
PAD asintomatica
altri 100 pazienti con claudicatio non vanno dal
medico
75 stabilizzano o migliorano la claudicatio
25 peggiorano
OUTCOME LOCALE
5 richiedono un intervento
e 2 un’amputazione maggiore
5-10 hanno eventi CV
non fatali in 5 anni
30 muoiono entro 5 anni
55-60 sono vivi senza
nuovi eventi C-V in 5 anni
OUTCOME SISTEMICO
16 cardiahe
4 cerebrali
3 altre vascolari
7 non vascolari
S.C. Angiologia Medica - Messina
Perché PAD è sottodiagnosticata ? • molti pazienti sono asintomatici• il dolore atipico è molto più frequente della claudicatio tipica• non sempre è presente la consapevolezza che il dolore alle gambe durante sforzo possa essere patologico
Perché i pazienti con PAD sono asintomatici ?
• Immobilità• Riduzione della attività deambulatoria indipendentemente dal sintoma dolore• PAD di lieve entità • Neuropatia periferica (diabete)
S.C. Angiologia Medica - Messina
Perchè è importante fare diagnosi di PAD ?
PAD è un marker di aterosclerosi multifocalePAD è un marker predittivo di IMA, stroke e morte cardio-vascolarePAD gioca un ruolo fisiopatologico nella progressione della malattia aterosclerotica
S.C. Angiologia Medica - Messina
10-YEAR SURVIVAL RATES ACCORDING TO THE SEVERITY OF PAD (SAN DIEGO ARTERY STUDY)10-YEAR SURVIVAL RATES ACCORDING TO THE SEVERITY OF PAD (SAN DIEGO ARTERY STUDY)
Criqui MH et al. N Engl J Med 1992;326:381–386.Years
2 4 8 12
0.50
1.00
Su
rviv
al
Severe symptomatic
Symptomatic
Asymptomatic
Normal
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
Fowkes FGR – Int J Epidemiol 1991; 20: 384-92
QUESTIONARIO
4.6 %
STRUMENTALE
17 %PREVALENZA PAD
STUDIO DI EDIMBURGO
1500 soggetti di ambo i sessi di età 55 - 74
anni
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INSUFFICIENZA ARTERIOSA RELATIVA
Dolore da sforzo: claudicatio intermittens a soglia fissa
periodo di lavoro asintomatico remissione pronta con l’interruzione dello sforzo prevalenza dell’arto più compromesso localizzazione polpaccio +++ coscia e/o piede e/o natica ++ piede +
ISCHEMIA RELATIVA
Equivalenti : pesantezza, vago indolenzimento, senso di fatica, (parestesie)
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ISCHEMIA CRITICA DEGLI ARTI INFERIORI (CLI)
…….tutte quelle condizioni di dolore ischemico cronico a riposo, ulcera o gangrena attribuibili ad una dimostrata arteriopatia periferica.
……..ci si possa ragionevolmente aspettare una amputazione maggiore da 6 mesi ad 1 anno in assenza di un significativo miglioramento emodinamico. Per questo si richiede:pressione alla caviglia < 50-70 mmHg o pressione al dito del piede < 30-50 mmHg o tc PO2 < 30-50 mmHg
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Idetificazione dei pazienti con PAD asintomatica
La raccolata di una anamnesi per claudicatio o dolore a riposo alle gambe è raccomandata per tutti gli adulti di età ≥ 50 anni con fattori di rischio cardiovascolare o di età ≥ 70anni.
I soggetti con PAD asintomatica devono essere precocemente individuati per iniziare un protocollo terapeutico volto a ridurre il loro rischio di infarto miocardico, stroke e morte vascolare.
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
The Peripheral Arterial Disease Guideline: Evidence-Based Management of Patients With PAD
S.C. Angiologia Medica - Messina
Identificazione dei pazienti con claudicatio intermittens
I pazienti con sintomi di claudicatio intermittens devono essere sottoposti ad esame clinico vascolare con misurazione dell’ABI.
In pazienti con claudicatio intermittens l’ABI dovrebbe essere valutato dopo sforzo se normale a riposo.
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
The Peripheral Arterial Disease Guideline: Evidence-Based Management of Patients With PAD
S.C. Angiologia Medica - Messina
FORMULAZIONE DELLA DIAGNOSI
ACCURATA ANAMNESI ANGIOLOGICA ( CLAUDICOMETRIA ANAMNESTICA )
ACCURATA VISITA ANGIOLOGICA ( POLSI PERIFERICI )
DUBBIA O POSITIVANEGATIVA
DOPPLER CW CON MISURAZIONE DELLE
PRESSIONI DISTALI (ABI)
POSITIVODUBBIONEGATIVO
AOCP
STRADNESS TEST
NO AOCP
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Claudicatio intermittens o disconfort alla deambulazioneDolore a riposo a carico degli arti inferiori, ulcere o gangrena
No dolore Claudicatio Intermittens
Ischemia critica cronica
Dolore atipico
Diagnosi e trattatmento di
PAD Asintomatica
Diagnosi e trattamento
della Claudicatio
Diagnosi e trattamento dell’Ischemia
Critica
Diahnosi e trattamento dell’Ischemia
Acuta
Diagnosi e trattamento di PAD con
dolore atipico
Soggetti a rischio di PAD
Età 50 - 69 anni con storia di fumo e diabeteEtà ≥70 anniAnomalia dei polsi perifericiMalattia aterosclerotica nota a carico del cuore, carotidi, reni
Ischemia Acuta
Valutazione ABI
The Peripheral Arterial Disease Guideline: Evidence-Based Management of Patients With PAD
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INDICE PRESSIONE / CAVIGLIA
Il rapporto fra la più elevata pressione alla caviglia e la più elevata pressione sistolica omerale
Pressione sistolica alla caviglia
Pressione sistolica omerale
ABI =
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S.C. Angiologia Medica - Messina
Efficacia dell’ABI vs altri test di screening
Test diagnostico Sensibilità Specificità
Pap test 1 30.87% 86.10%
Sangue occulto feci 2
37.78% 67.98%
Mammografia 3 75.90% 90.95%
ABI 4,5,6 95% 100%
1. Nanda K Ann Intern Med 20002. Allison JE N Engl J Med 19963. Ferrini R Am J Prev Med 19964. Newman AB Arther Thromb Vasc Biol 19995. Dormandy J Semin Vasc Surg 19996. Fowkes FGR Int J Epidemiol 1991
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ABI SEVERITA’ COMMENTI
> 1,3 vasi incompressibili non valutabile
1.3 -1 vasi poco compressibilida correlare con la clinica
1 - 0.90 NORMALE
0.90 – 0.80 ISCHEMIA LIEVE
0.79 – 0.50 ISCHEMIA MODERATA
< 0.50 ISCHEMIA SEVERArischio sopravvivenza arto
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Limiti dell’ABI
Incompressibilità delle arterie (anziani, diabetici, insufficienza renale, ecc.)Severa o moderata patologia steno-ostruttiva aorto-iliaca con buon circolo collateraleEsame non indicato a valutare il tipo della limitazione funzionale Valori normali in condizioni di riposo ma che divengono anormali dopo test da sforzo
The Peripheral Arterial Disease Guideline: Evidence-Based Management of Patients With PAD
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rischio sopravvivenza arto ISCHEMIA SEVERA< 0.50
ISCHEMIA MODERATA0.79 - 0.50
ISCHEMIA LIEVE0.94 - 0.80
****** NORMALE1 – 0.95
da correlare con la storia
VASI POCO COMPRESSIBILI1.3 - 1
non valutabile VASI INCOMPRESIBILI> 1.3
COMMENTISEVERITA’ABI
INAFFIDABILITA’ ABI
PSC > 250 mmHg
PSC > 75 mmHg rispetto PSO
ABI > 1.3
ABI < 0.5 PROCEDURE DIAGNOSTICHE PER LA PREVENZIONE E LA CURA DELL'ARTERIOPATIA PERIFERICA NEL PAZIENTE DIABETICO
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manicotto
sensore
PRESSIONE SISTOLICA ALL’ALLUCE
Index : PS alluce / PA omerale
Index : 0.60 – 1.0 normale
PS : < 50 mmHg ischemia critica
PS : > 30 mmHg possibile guarigione
S.C. Angiologia Medica - Messinahttp://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/pad/pad_diagnosis.html
ABI : un esame anche per il MMG ?
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Dormandy JA, Creager MA. Cerebrovasc Dis 1999;9(Suppl 1):1–128 (Abstr 4).
incremento del 10.2% del RR
per una riduzione dello
0.1 dell’ ABI(p = 0.041)
1.00.80.60.40.20.0
1.0
1.5
2.0
2.5
ABI
RR
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HOPE Study Prognostic Importance of Ankle-Brachial Index
Ostengren J et al., Eur Heart J. 2004; 25:17-24
MI, stroke, CV death; n=8986MI, stroke, CV death; n=8986
p<0.0001
Follow-up (days)
0.05
0.20
0.25
Kap
lan-M
eie
r R
ate
s
0.15
No-PVD & ABI>0.9SubPVD 0.6≤ABI≤0.9
0.000 500 2000
0.10
1000 1500
SubPVD ABI<0.6Clinical PVD
8.5%
17.5%
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ABI e mortalità
<0.61 (n=156)
0.61-0.70 (n=141)
0.71-0.80 (n=186)
0.81-0.90 (n=310)
0.91-1.00 (n=709)
1.01-1.10 (n=1750)
1.11-1.20 (n=1578)
1.21-1.30 (n=696)
1.31-1.40 (n=156)
>1.40 (n=66)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
ABI
Mort
alit
à t
ota
le(%
)
Age range=mid- to late-50s; ABI=ankle-brachial index; *Median duration of follow-up was 11.1 (0.1–12) years.
Adapted from O’Hare AM et al. Circulation. 2006;113:388-393.
N=5748Il rischio aumenta con valori di ABI inferiori a 1.0 e superiori a 1.3
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Framingham Risk Score vs. ABIPEDAL Study 2007-2009 (n =
822)
* P 0.03
ABI <0.9 and/or > 1.4 Normal ABI Total
Low FRS 29 (11.3%) * 227 (88.7%) 256 (31.1%)
Int. FRS 53 (12.8%) * 361 (87.2%) 414 (50.4%)
High FRS 35 (23.0%) 117 (77.0%) 152 (18.5%)
Total 117 (14.2%) 705 (85.8%) 822
TP Murphy, R Dhangana, SH Ahn, JR Coll, WR Hiatt, MB Ristuccia, JV Cerezo Prevalence of Abnormal Ankle-Brachial Index among Subjects with Low-Intermediate Framingham Risk Score
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PROGETTO CAPRESSMetodiche per la valutazione della lesione
d’organoRapporto albuminuria/creatinuria
ABI
LVMI C-IMT
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Poplazione a rischio per PAD
Età < ai 50 anni con diabete e un fattore di rischio addizionale (fumo, dislipidemia, ipertensione o iperomocisteinemia)
Età 50-69 anni e storia di fumo o diabete
Età ≥ 70 anni
Sintomi suggestivi per claudicatio intermittens o dolore a riposo
Anomalie dei polsi periferici
Malattia coronarica, carotidea e/o arteriosa renale note
Sindrome Metabolica
The Peripheral Arterial Disease Guideline: Evidence-Based Management of Patients With PAD
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DEFINIZIONE DIAGNOSTICAVALUTAZIONE FUNZIONALE
CLAUDICOMETRIA
MARCIA SUL TREADMILL A 3.5 Km / h al 12%. VALUTA L’ INTERVALLO DI MARCIA LIBERO DA DOLORE RELATIVO ( IML R o ICD ) - PRIMO DOLORE ASSOLUTO ( IML A o ACD ) – DOLORE CHE IMPEDISCE IL PROSEGUIMENTO DELLA MARCIATEMPO DI RECUPERO
CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE
STADIO I ASINTOMATICOSTADIO II A CLAUDICATIO IML >100 mtSTADIO II B CLAUDICATIO IML <100 mtSTADIO III DOLORE A RIPOSOSTADIO IV LESIONE TROFICHE
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DEFINIZIONE DIAGNOSTICAVALUTAZIONE FUNZIONALE
6-minute walking test
Semplice ma obiettivo
Riproducibile (r = 0.94; cv = 10%)
Correlazione con treadmill test : r = 0.55
Correlazione con dispendio energie = r = 0.63
Sensibile agli effetti del trattamento
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STADIO CLINICA
I Asintomatici
II Lieve ( ACD > 200 mt - Tr > 2 min.)
Moderata ( ACD < 200 mt - Tr > 2 min.)
Severa ( ACD < 100 mt – Tr . > 2 min.)
III Dolori ischemici a riposo
III u Dolori a riposo da piccola ulcera superficiale
IVUlcere ischemiche / Gangrena Dita del piede Metatarso Caviglia e calcagno
Ischemia Critica
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DEFINIZIONE DIAGNOSTICAVALUTAZIONE DI SEDE
ECO-COLOR-DOPPLER AORTO-ILIACO e ARTI INFERIORI
ARTERIOGRAFIA DIGITALE
ANGIO TC e ANGIO RMN
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Color Duplex Ultrasonography
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Raccomandazione 13-1 Grado A
Il primo accertamento, oltre alla valutazione clinica, è ultrasonografico ed è rappresentato dalla valutazione emodinamica, che viene effettuata con la determinazione della pressione sistolica alla caviglia e dalla determinazione del rapporto pressorio caviglia-braccio.
L'eco(color)Doppler viene utilizzato per lo studio morfologico di segmenti delle arterie dell’ arto inferiore. È particolarmente indicato per lo studio della biforcazione femorale e delle arterie femorali superficiale e profonda.
Raccomandazione 13-4 Grado C
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Raccomandazione 13-6 Grado C
L‘ angio-TC o angio-RM (esami complementari di secondo livello) è indicato solo per completare lo studio ultrasonografico nella determinazione della sede e della natura della lesione, e nella valutazione della patologia di parete, sul letto arterioso a monte ed a valle della lesione (soprattutto in presenza di lesioni miste steno-ostruttive ed aneurismatiche, in previsione di un approccio ricostruttivo chirurgico o endovascolare).
L‘ angiografia è indicata solo nei pazienti con patologia arteriosa multifocale o nei pazienti destinati ad intervento chirurgico nei quali la diagnostica non invasiva non sia ritenuta sufficiente, in funzione della tecnica che si intende utilizzare.
Raccomandazione 13-7 Grado C
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VALUTAZIONE ANGIOLOGICA DI I LIVELLO• comparsa di claudicatio
• comparsa di segni di ischemia cutanea
• palpazione dei polsi
• nei soggetti con IDDM con età > 35 anni
• nei soggetti con NIDDM con età > 40 anni
• in tutti i diabetici da più di 20 anni
VALUTAZIONE ANGIOLOGICA DI II LIVELLO
• ABI < 0.5 (raccomandata)
• ABI < 0.7 (consigliabile)
Con gli obiettivi :
• valutazione topografica
• ricerca indicazioni a procedura
tensi
om
etr
ia d
opple
reco
-colo
r-dopple
r
PROCEDURE DIAGNOSTICHE PER LA PREVENZIONE E LA CURA DELL'ARTERIOPATIA PERIFERICA NEL PAZIENTE DIABETICO
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rivascolarizzazione chirurgica e/o endovascolare
sorveglianza 6 mesi
sorveglianza 1 anno
VALUTAZIONE III LVELLO ECD -ANGIO
VALUTAZIONE II LVELLO ECD
ABI > 0.9PAD incerta
ABI 0.9-0.7PAD lieve
ABI <0.5PAD severa
ABI 0.7-0.5PAD
moderata
VALUTAZIONE I LVELLOABI
VALUTAZIONE CLINICA
polsi arteriosi - soffi claudicatio ulcere
G.M. Andreozzi et. al. Appropriteness of diagnostic and therapeutics pathways in patients with vascular disease – Min. Cardioang. 2007; 55 : 397-424
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ECO-COLOR-DOPPLER DEGLI ARTI INFERIORI
RACCOMANDATOnei pazienti con claudicatio moderata-gravenei pazienti diabetici con ABI 0.7-0.5
CONSIGLIATOnei pazienti diabetici con ABI 0.9-0.8nei pazienti con claudicatio lieve
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Sensitivity Specificity
(CE) MRA 95% (92 -99.5%) 97% (64 – 99%)
(TOF) MRA 92% (79 – 94%) 88% (74 – 92%)
CTA 91% (89 – 99%) 91% (83 – 97%)
DUS 88% (80 – 98%) 96% (89 – 99%)
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k = 0.63 Sens. 63% Spec. 96%
k = 0.65
k = 0.25
Favretto F. Pili C, Amato A. Conti E, Losinno F, Rossi C, Faccioli l, Palareti GAnalysis of agreement between Duplex ultrasound scanning and arteriography in patients
with lower limb artery disease.J Cardiovasc Med 2007 May ;8(5) 337-41
k = 0.70 Sens. 74% Spec. 83%
ECD ha evidenziato 28 arterie tibiali
libere non opacizzate all’esame
angiografico
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DEFINIZIONE DIAGNOSTICA
ECO – COLOR – DOPPLER ARTERIE RENALI STENOSI ARTERIE RENALI
ECO – COLOR – DOPPLER AORTA ADDOMINALE ANEURISMA AORTA
ECO – COLOR- DOPPLER VASI DIGESTIVI STENOSI MS - TC
ECO – COLROR – DOPPLER VASI EPI – AORTICI STENOSI CAROTDEA
ECO – CARDIO – DOPPLER CARDIOPATIA ISCHEMICA - IPERTENSIVA
TEST ERGOMETRICO – ECO STRESS – CORONAROGRAFIA CORONAROPATIA
VALUTAZIONE DI ALTRE LOCALIZZAZIONI VASCOLARI
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STADIO CLINICA
II Claudicatio lieve
ACD > 200 mt - Tr > 2 min.Prevalenza : 40 anni 3% - 60 anni 6% - > 70 anni 18%
Rischio di peggioramento in claudicatio severa : 25% in 2-5 anni
Rischio cardiovascolare globale a 5 anni : eventi CV non fatali 5%; mortalità (per tuttle cause) 30%
Diagnostica : ABI; eventualmente ECD arti inferiori; ECD TSA; ECD Aorta addominale; valutazione cardiologica; valutazione performance deambulatoria
Management :Rallentamento della progressione della malattia ats e prevenzione eventi cardiaci : correzione dei fattori di rischio e terapia antiaggreganteMiglioramento della performance deambulatoria : training fisico; farmaci per la claudicatio
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STADIO CLINICA
II Claudicatio moderata
ACD < 200 mt - Tr > 2 min.Prevalenza : 40 anni 3% - 60 anni 6%- > 70 anni 18-20%
Rischio di peggioramento in claudicatio severa : 25% in 2-5 anni; 6-10% in 12-18 mesi
Rischio cardiovascolare globale a 5 anni : eventi CV non fatali 5%; mortalità (per tuttle cause) 30%
Diagnostica : ABI; ECD arti inferiori; ECD TSA; ECD Aorta addominale; valutazione cardiologica; valutazione performance deambulatoria
Management :Rallentamento della progressione della malattia ats e prevenzione eventi cardiaci : correzione dei fattori di rischio e terapia antiaggreganteMiglioramento della performance deambulatoria : training fisico controllato; farmaci per la claudicatio; procedure endovascolari (se indicate e con precisa valutazione del rapporto costo/beneficio)
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STADIO CLINICA
II Claudicatio severa
ACD < 100 mt - Tr > 2 min.
Rischio per l’arto interessato : evoluzione in CLI nel 40% in 6-18 mesi; rischio amputazione in 2 anni nel 35%
Rischio cardiovascolare globale : mortalità nel 20% in 3 anni
Diagnostica : ABI; ECD arti inferiori; ECD TSA; ECD Aorta addominale; valutazione cardiologica; valutazione performance deambulatoria; imaging vascolare
Management :Rivascolarizzazione endovascolare o chirurgica;Rallentamento della progressione della malattia ats e prevenzione eventi cardiaci : correzzione dei fattori di rischio e terapia antiaggreganteMiglioramento della performance deambulatoria : training fisico controllato; farmaci per la claudicatio
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STADIO CLINICA
CLI Dolore ischemico a riposo che richiede terapia analgesicaUlcere ischemiche e/o gangrenaClaudicatio a pochi passiIncidenza : 45° nuovi casi/anno/milione di abitanti
Rischio relativo di amputazione : non rivascolarizzato 50% - rivascolarizzato 26%Rischio relativo di morte : cumulativo 20% / anno; non rivascolarizzato 50% e rivascolarizzato 18%Outcome dopo amputazione : autosuffcienza 33%; autosufficienza parziale 33% morte 33%
Rischio cardiovascolare globale a 5 anni mortalità nel 20% in 3 anni
Diagnostica : centro ospedaliero di chirurgia vascolare e/o angiologia
Management :Rivascolarizzazione endovascolare o chirurgica;Trattamento farmacologico intensivoTraining fisico controllatoCorrezione dei fattori di rischio e terapia antiaggregante
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