Savremena terapija hiperten

Sreda, 05 .Maj

2010.god. Utorak,

04 .Maj 2010.god.

Savremena terapija hipertenzijePolazna strana ► Savremena terapija hipertenzije ► Knjige ► Deo I -

Hipertenzija kao bolest savremenog čoveka: presek od uzroka i posledica do

terapije

◄

Prelaz na...

►

Kontakt

Pitanja i odgovori

E-biblioteka

Za farmaceute

of 15Savremena terapija hipertenzije: Deo I - Hipertenzija kao bolest savremenog čoveka: ...

05/05/10file://C:\Documents and Settings\Cheppy\Desktop\Bilja\i\view.php.htm

Sadržaj Štampajčitavuknjigu

1 Deo I -

Hipertenzija

kao bolest

savremenog

čoveka:

presek od

uzroka i

posledica do

terapije

2 Reference

-

Preporučena

literatura

1 Deo I - Hipertenzija kao bolest savremenog čoveka: presek od uzroka i

posledica do terapije

Autor predavanja: doc. dr Miroslav Savić

Krvni pritisak i njegov

Krvni pritisak i njegov zna

povišenog krvnog pritiska

hipertenzije

mogucnosti i preporuke | Kontrola hipertenzije: realnost | Vrh strane |

Sila koju krv prilikom proticanja ispoljava

na jediničnu površinu zida krvnog zida,

odnosno krvni pritisak (Slika 1), nužno

mora da bude dovoljno velika da bi

cirkulacija ispunjavala svoju fiziološku

ulogu snabdevanja svih tkiva kiseonikom i

hranljivim materijama.

Vrednost krvnog pritiska je direktno

proporcionalna minutnom volumenu srca i

ukupnom otporu koji krvni sudovi pružaju

proticanju krvi (Slika 2).

Organizam poseduje moćne homeostatske

mehanizme koji teže da spreče velika

kolebanja, a posebno pad pritiska i u

uslovima dejstva snažnih stresora kao što

su krvarenje, žeđ, fizičko naprezanje ili

temperaturni ekstremi spoljnje sredine.

Regulacija krvnog pritiska je složen

proces, koji uključuje međusobno

neraskidivo povezane nervne (autonomni

nervni sistem), humoralne (pre svega,

Meni strane

1. Krvni pritisak i njegov značaj

2. Posledice povišenog krvnog pritiska

3. Dijagnoza hipertenzije

4. Kontrola hipertenzije: mogućnosti i preporuke

5. Kontrola hipertenzije u posebnim populacijama i hitnim

stanjima

6. Kontrola hipertenzije: realnost

Slika 1. Šematski prikaz nastanka krvnog

tekst uz sliku

Uvećati



Savremena terapija hipertenzije

9.93067 secs

RAM: 11.5Mb

Polazna strana ► Savremena terapija hipertenzije ► Knjige ► Deo I -

Hipertenzija kao bolest savremenog čoveka: presek od uzroka i posledica

do terapije

◄ Prelaz na... ►

Prijavljeni ste kao Biljana Batalo, 0237 (Odjava)

nervni sistem), humoralne (pre svega,

sistem renin-angiotenzin-aldosteron) i

vaskularne mehanizme. Ipak, primarni

regulator dugotrajnih vrednosti krvnog

pritiska jeste volumen krvi u krvnim

sudovima, koji se kontroliše radom

bubrega. Na Slici 3 je prikazan

pojednostavljeni mehanizam „natriureze

pritiskom“, koji podrazumeva povećano

izlučivanje natrijuma preko bubrega u

uslovima povećanja krvnog pritiska usled

povećanog unosa NaCl. Pored sistema

renin-angiotenzin-aldosteron, u ovom

procesu, kao i u svim drugim elementima

kontrole krvnog pritiska, učestvuju brojni

drugi hemijski medijatori, kao što su

natriuretski peptidi ili prostaglandini.

Treba uočiti da promene u sekreciji

renina, u zavisnosti od unosa NaCl,

omogućuju da se izlučivanje natrijuma

prilagodi unosu NaCl bez velikih

fluktuacija arterijskog pritiska.

I dok se homeostatski mehanizmi najčešće

uspešno odupiru opasnostima koje

ugrožavaju dovoljnost vitalnih parametara

(krvni pritisak, glukoza u krvi), čini se da

je moderno čovečanstvo prevazišlo

mogućnosti „odbrane od preobilja“,

odnosno povišenih vrednosti ovih

parametara. Značaj savremenog načina

života za pojavu povišenih vrednosti krvnog pritiska ilustruju epidemiološki podaci o nemogu

detektovanja hipertenzije u pojedinim izolovanim, pre svega ostrvskim populacijama,

između ostalog, u nekorišćenju kuhinjske soli u ishrani. Zapravo, može se ustvrditi da je savremeni

napravio salto mortale u odnosu na rizike po zdravlje sa kojima se suočava. U analizi 26 izabranih faktora

rizika, koju su istraživači Svetske zdravstvene organizacije objavili 2002. godine, procenjeno je da visok krvni

pritisak predstavlja faktor koji pojedinačno najviše doprinosi mortalitetu u svetu. Na drugom i tre

našli su se pušenje i povišeni holesterol, kao dodatni „savremeni“ faktori rizika za razvoj kardiovaskularnih i

drugih bolesti Ref 1.

Posledice povišenog krvnog pritiska

Krvni pritisak i njegov značaj | Posledice povišenog krvnog pritiska | Dijagnoza hipertenzije

hipertenzije: mogucnosti i preporuke | Kontrola hipertenzije: realnost | Vrh strane

Slika 2. Determinante vrednosti krvnog

tekst uz sliku

Uvećati

Slika 3. Zavisnost urinarnog izlu

srednjeg arterijskog pritiska

tekst uz sliku

Uvećati




U manje od 10% slučajeva hipertenzija ima poznat uzrok (najčešće usled bolesti parenhima ili krvnih sudova

bubrega ili endokrinoloških oboljenja, kao što su feohromocitom ili Cushingova bolest), i tada se radi o

sekundarnoj hipertenziji. U ogromnoj većini slučajeva, hipertenzija je primarna ili idiopatska (nepoznatog

uzroka). Bez obzira na (ne)poznavanje uzroka, nekontrolisana hipertenzija je klju

ispoljavanje ateroskleroze, pre svega u krvnim sudovima srca, mozga, bubrega, perifernih arterija i mre

oka (hipertenzivna vaskularna bolest). Povišene vrednosti krvnog pritiska pove

ishemijske bolesti srca, srčane insuficijencije usled patološkog zadebljavanja zida srca izazvanog pove

opterećenjem pritiskom (Slika 4a), ishemijskog (Slika 4b) i hemoragijskog (

insuficijencije i periferne arterijske bolesti. Do uvođenja sada opsoletne antihipertenzivne terapije 50

godina 20. veka (ganglijski blokatori, rezerpin), hipertenzija je bila osnovni uzro

svetu (Slika 5). Patološki efekat povišenog krvnog pritiska se javlja na kontinuiranoj skali, i procenjuje

ukupni rizik od kardiovaskularnih i bubrežnih bolesti udvostručen kada pritisak dostigne vrednost od

mm živinog stuba (sistolni/dijastolni pritisak). Zbog toga je ova vrednost krvnog pritiska

granicom za dijagnostikovanje hipertenzije. Hipertenziju imaju sve osobe

ili dijastolni pritisak 90 mm Hg, ili uzimaju antihipertenzivne lekove, bez obzira na aktuelne

krvnog pritiska. Procenjuje se da u razvijenim zemljama svaka treća odrasla osoba ima hipertenziju.

Epidemiološki podaci pokazuju da vrednosti iznad kojih počinje postepeni porast rizika od

funkcionalno nepotrebno visokog pritiska krvi na zidove krvnih sudova iznose

odnosno 70-75 mm Hg za dijastolni pritisakRef 2, i u tom smislu se ovakav pritisak mo



Slika 4. Patološki post mortem nalazi uzrokovani dugotrajnom nekontrolisanom hipertenzijom

a) Hipertrofija zida leve komore koja je postala insuficijentna (debljina oko 2 cm)

tekst uz sliku

Uvećati


b) ishemijski

tekst uz sliku

Uvećati




c) hemoragijski moždani udar

tekst uz sliku

Uvećati

Dijagnoza hipertenzije

Krvni pritisak i njegov značaj | Posledice

povišenog krvnog pritiska | Dijagnoza

hipertenzije | Kontrola hipertenzije:

mogucnosti i preporuke | Kontrola

hipertenzije: realnost | Vrh strane |

Arbitrarnost procene značaja određenih

vrednosti krvnog pritiska ogleda se i u

činjenici da se trenutno u svetu koriste

dve klasifikacije arterijske hipertenzije

(Tabela 1, preuzeto iz Nacionalnog vodiča

za arterijsku hipertenziju Republike Srbije Ref 3). Ključna razlika između klasifikacije Evropskog društva za hipertenziju /

Evropskog društva za kardiologiju Ref 2 (u

osnovi istovetno i Britansko društvo za hipertenziju Ref 4 i Međunarodno dru

strane (prva kolona u Tabeli 1), i klasifikacije Američkog udruženja za srce

Slika 5. Promene na očnom dnu izazvane sistemskom

hipertenzijom.

Levo: normalan fundoskopski nalaz, sa vidljivim krvnim

sudovima očnog dna

Desno: početni stadijum hipertenzivne retinopatije,

progredira u slučaju nekontrolisanog razvoja hipertenzije

tekst uz sliku

Uvećati



strane (prva kolona u Tabeli 1), i klasifikacije Američkog udruženja za srcesa druge strane (treća kolona u Tabeli 1), jeste u činjenici da američki pristup

sprovođenje epidemioloških podataka o kontinuiranom povećanju rizika i pre dostizanja hipertenzivne

vrednosti pritiska (140/90 mm Hg), i u tom smislu uvodi pojam prehipertenzija, za vrednosti pritiska

mm Hg i više. Argumentacija za potrebu zadržavanja nedovoljno preciznih termina

normalan“ (prva kolona u Tabeli 1) zasniva se na strahu od nepotrebnog izazivanja anksioznosti me

dodatnog opterećenja zdravstvenog sistema, kao i potrebi šireg sagledavanja ukupnog kardiovaskularnog rizika

za svakog pojedinca (na primer, bilo bi teško prihvatiti da starija osoba sa pritiskom od 120/80 mm Hg, bez

kardiovaskularnih i metaboličkih oboljenja, ima „prehipertenziju“). Zbog toga, preporu

podataka o drugim faktorima rizika za izračunavanje individualnog rizika od pojave kardiovaskularnih

događaja. Primer jednog ovakvog programa jeste Kalkulator rizika od pojave koronarne bolesti srca i

moždanog udara u toku narednih 10 godina Ref 7. Ovaj program u obzir uzima pol, uzrast,pritisak, ukupni i HDL holesterol, kao i podatke o tome da li je osoba puša

elektrokardiografske dokaze o hipertrofiji leve komore.

Tabela 1. Definicija i klasifikacija arterijske hipertenzije odraslih osoba

Kao važan deo brige o održavanju zdravlja, krvni pritisak treba meriti najmanje jednom u dve godine, a u

slučaju prisustva „visoko-normalnih vrednosti“, na 12 meseci. Rutinska kontrola krvnog pritiska mo

sprovodi u lekarskoj ordinaciji, u apoteci, ali i kod kuće, uz primenu samo

lekara. Iscrpan opis pravilnog merenja krvnog pritiska i postavljanja dijagnoze hipertenzije mo

na stranicama 10-22. Nacionalnog vodiča 3. Dijagnostikovanje hipertenzije zahteva vi

ESH / ESC

kategorija

SP / DP

(mmHg)

Optimalan 120 / 80

Normalan 120-129 / 80-84

Visoki normalni 130-139 / 85-89

Hipertenzija 140 / 90

Stadijum 1 (blaga) 140-159 /90-99

Stadijum 2 (umerena) 160-179 / 100-109

Stadijum 3 (teška) 180 / 110

ISH *** 140 / 90

* European Society of Hypertension / European Society of Cardiology

** American Hearth Association / American College Cardiology

***(Izolovana sistemska hipertenzije)

tekst uz

Tabelu 1



izolovano, merenje krvnog pritiska u lekarskoj ordinaciji, po pravilu od strane samog lekara, i

nadlakticama obe ruke. Lekar u obzir uzima i fenomen „belog mantila“, kao

krvnog pritiska u ordinaciji. Kao pomoć lekaru u dijagnostikovanju na raspolaganju su i ambulatorno pra

krvnog pritiska (najčešće 24-časovno) i korišćenje samo-merača. Važno je uo

dijastolni pritisak spadaju u različite kategorije (videti Tabelu 1) pacijentu pripisuje nepovoljnija

U toku daljeg praćenja krvnog pritiska dovoljno je uraditi dva ispravna merenja pri svakoj kontroli i zabele

njihovu srednju vrednost.

Kontrola hipertenzije: mogućnosti i preporuke



Po dijagnostikovanju hipertenzije, postavljaju se pitanja kako je kontrolisati i kom cilju treba te

modifikacije životnog stila (Tabela 2), koje predstavljaju i temelj prevencije,

celokupnom narednom periodu.

Tabela 2. Zdrave životne navike koje smanjuju mogućnost pojave hipertenzije i olak

hipertenzije.

Pitanju uvođenja antihipertenzivne terapije, koje ima i jasnu psihosocijalnu dimenziju, naj

PROMENE

ŽIVOTNOG STILA CILJEVI

Smanjenje telesne

mase Dostizanje i održavanje indeksa telesne mase (BMI) na vrednosti ispod 25 kg/m

Ograničenje

dijetarne soli Ukupan unos NaCl ispod 6 g dnevno

Obustavljanje

pušenja Trajno ostavljanje pušenja

Prilagođavanje

dijete

Svakodnevna dijeta bogata voćem i povrćem. Unos mle

sadržajem masti. Smanjenje unosa holesterola, zasi

Umeravanje unosa

alkohola

Trajno ograničiti unos alkohola na dve jedinice dnevno za mu

jedinicu dnevno za žene. Jedna jedinica iznosi 10 ml

jednoj čaši žestokog pića, u jednoj čaši vina, ili u jednoj krigli

Povećati fizičku

aktivnost

Aerobna aktivnost umerenog intenziteta, kao što je brzo hodanje (ne

mogućstvu, svakodnevno, a minimalno 4 puta nedeljno u trajanju od po 30 minuta

Smanjenje uticaja

stresora

Relaksaciona terapija, posebno za visoko motivisane osobe sa grani

vrednostima krvog pritiska

tekst uz Tabelu 2



Pitanju uvođenja antihipertenzivne terapije, koje ima i jasnu psihosocijalnu dimenziju, naj

pragmatičnog aspekta, koji u obzir uzima i realnost sprovođenja odluke da se do tada

dugotrajni, često i doživotni, proces lečenja. Tako, vodič Britanskog udružda se farmakoterapija uvede:

l kada krvni pritisak kontinuirano iznosi 160/100 mm Hg, ili l kada je krvni pritisak u rasponu 140-159/90-99 mm Hg, a istovremeno

organa, kardiovaskularnoj bolesti ili 10-godišnjem kardiovaskularnom riziku ve

l kod pacijenata sa dijabetesom sa krvnim pritiskom 140/90 mm Hg.

Optimalni cilj kontrole hipertenzije, koji se dostiže, po potrebi, upornim prilago

smanjenje sistolnog pritiska na 140 mm Hg, i dijastolnog pritiska na 85 mm Hg, mereno

ordinaciji. Treba uočiti da se podjednak značaj pripisuje obema komponentama krvnog pritiska: kod pacijenta

sa pritiskom od 135/90 mm Hg optimalni cilj terapije nije dostignut! Kod pacijenata sa

oštećenjem bubrega ili utvrđenom kardiovaskularnom bolešću (npr. ishemijska bolest srca) preporu

dostizanje još zahtevnijeg cilja, sa vrednostima pritiska 130/80 mm Hg Ref 4

upoznati sa činjenicom da su granične vrednosti očitavanja ambulatornog merenja krvnog

časa), kao i samomerenja, za 10/5 mm Hg niže u odnosu na vrednosti izmerene u ordinaciji

pacijentu koji se leči od hipertenzije treba objasniti da vrednost pritiska s kojom

prilikom kućnog merenja iznosi 130/80 mm Hg, a ukoliko se nalazi u kategoriji sa stro

120/75 mm Hg.

Broj u Srbiji registrovanih lekova, pojedinačno i u kombinaciji, koji imaju hipertenziju kao prihva

indikaciju kreće se oko 60, a kada se uzmu u obzir različite doze i farmaceutski oblici izbor postaje jo

Ipak, ogromna većina antihipertenziva se nalazi u jednoj od 6 klasa lekova: inhibitori angiotenzin

konvertujućeg enzima, antagonisti receptora za angiotenzin II, antagonisti b

blokatori kalcijumskih kanala, diuretici i antagonisti α-adrenergičkih receptora;

grupa lekova u terapiji arterijske hipertenzije je veliki, i njihov farmakolo

obrađeni. Izbor antihipertenzivne terapije predstavlja predmet stalnih nau

aktuelni vodiči Ref 2 Ref 3 Ref 4 Ref 5 Ref 6 su u izvesnoj meri neusaglašeni. Generalno,mogu da deluju na jednu ili obe osnovne determinante krvnog pritiska: minutni volumen srca i periferni

otpor, s time da diuretici preko povećanja izlučivanja natrijuma ostvaruju direktan efekat na

što ima reperkusije na obe determinante. Verovatnoća da će nasumično izabrani antihipertenziv

izbor za određenog pacijenta nije velika, čak i ako izbor padne na tiazidne diuretike, koji su zbog pouzdanog

efekta eliminacije natrijuma iz organizma dugi niz godina bili antihipertenzivi prvog izborapredstavlja ispravan pristup izboru antihipertenziva nije traganje za najboljim

sâm, ili češće u kombinaciji sa drugim antihipertenzivima, obezbediti postizanje optimalnog cilja koji se

odnosi na određenog pacijenta. Drugim rečima, glavne koristi od antihipertenzivne terapije

sâmo smanjivanje krvnog pritiska, koje mora da bude adekvatno i kontinuirano. Jo

podsetiti da su nefarmakološke mere sastavni deo kontrole hipertenzije, i da su podjednako

prevenciji, tako i kod pacijenata koji već primaju jedan ili više lekova.

Homeostatski mehanizmi veoma efikasno teže da vrate krvni pritisak na vrednosti koje su bile prisutne u

prethodnom periodu, i otuda se razvio pojam esencijalna hipertenzija: smatralo se

hipertenzija od esencijalnog značaja, odnosno neophodna za organizam u kome se razvila i zato stalno te

se povrati, uprkos primenjenoj terapiji. Postoje dva osnovna mehanizma ovakve adaptacije ili



se povrati, uprkos primenjenoj terapiji. Postoje dva osnovna mehanizma ovakve adaptacije ili

Prvo, u slučaju pada perifernog otpora ili minutnog volumena srca dolazi do porasta volumena krvi, pre svega

usled aktivacije sistema renin-angiotenzin-aldosteron. Drugo, pad krvnog pritiska dovodi do

baroreceptorskog refleksa, aktivacije simpatikusnog nervnog sistema, i porasta perifernog otpora i rada srca.

Pravilan pristup ovom problemu se zasniva na izboru i kombinovanju lekova koji

tri parametra: volumen krvi, periferni otpor i minutni volumen srca. Iako u odre

praktičnog je značaja da se pacijenti i lekovi podele u dve grupe, u zavisnosti od reninskog

dejstva lekova na ovaj status:

l Tip 1, ili pacijenti sa visokom reninskom aktivnošću, po pravilu mlađi od 55 godina, koji bolje odgovaraju

na primenu ACE inhibitora, antagonista receptora za angiotenzin ili antagonista b

receptora,

l Tip 2, ili pacijenti sa niskom reninskom aktivnošću (starosti 55 godina i vi

diuretici ili blokatori kalcijumskih kanala budu efikasniji kao pojedina

Trenutno, najmanje saglasnosti u vodičima postoji oko pitanja kojim redom uvoditi, i kako kombinovati

antihipertenzive. U svakom slučaju, pri izboru određenog leka ili kombinacije, kao i izbegavanju drugih

lekova, u obzir treba uzeti sledeće podatke Ref 2:

1. Prethodno povoljno ili nepovoljno iskustvo individualnog pacijenta sa datom klasom lekova.

2. Efekat leka na kardiovaskularne faktore rizika, u zavisnosti od profila kardiovaskularnog rizika

individualnog pacijenta.

3. Prisustvo supkliničkog oštećenja organa (kao što je hipertrofija leve komore), klini

kardiovaskularne bolesti, bolesti bubrega ili dijabetesa, što može da favorizuje primenu odre

lekova.

4. Prisustvo drugih bolesti, koje mogu da ograniče primenu određene klase lekova.

5. Mogućnosti interakcija sa lekovima koji se koriste zbog drugih stanja.

6. Cena leka, ili za individualnog pacijenta ili za zdravstveno osiguranje, s time da ovaj podatak nikada ne

sme da bude važniji od efikasnost i podnošljivosti leka, odnosno zaštite individualnog

Tokom sprovođenja antihipertenzivne terapije, stalnu pažnju treba usmeravati na ne

zato što su ona najvažniji uzrok izostanka komplijanse pacijenta. Ako i dovode do sli

lekovi nisu jednaki sa aspekta neželjenih dejstava, posebno na nivou individualnog pacijenta. Va

izboru leka jeste i trajanje dejstva, jer lekovi koji pri primeni jednom dnevno mogu da obezbede

sniženje pritiska tokom 24 h imaju jasnu prednost za pacijenta. Dužina dejstva se mo

pritiska na kraju doznog intervala, pre uzimanja naredne doze, što pacijent mo

samo-merača.

Ključno sporno pitanje koje se poslednjih

godina pojavilo u odnosu na izbor

antihipertenziva jeste uloga antagonista b-

adrenergičkih receptora kod pacijenata

koji nemaju drugu uverljivu indikaciju za

of 15Savremena terapija hipertenzije: Deo I - Hipertenzija kao bolest savremenog čovek...


koji nemaju drugu uverljivu indikaciju za

njihovu primenu (angina pectoris, post-

infarktna zaštita, srčana insuficijencija).

Naime, objavljeni su rezultati kliničkih

istraživanja i meta-analiza koje su

pokazale da ovi lekovi imaju smanjen

potencijal zaštite od moždanih udara, kao

i da su povezani sa neprihvatljivo visokim

rizikom od dijabetesa, posebno u

kombinaciji sa diureticima Ref 2. Zbog, toga u preporukama koje su od 2006.

godine aktuelne za teritoriju UK Ref 8

antagonisti ß-adrenergičkih receptora se

uvode tek kao četvrta komponenta

terapije hipertenzije (Slika 6), za šta se u

praksi veoma retko javlja potreba. U

ostalim važećim međunarodno relevantnim

preporukama Ref 2 Ref 5 Ref 6, primena ove klasa lekova nije destimulisana u odnosu

na druge glavne antihipertenzive.

U svakom slučaju, ne samo antagonisti ß-

adrenergičkih receptora, već i tiazidni

diuretici ne bi trebalo da budu

favorizovani kod pacijenata sa višestrukim

metaboličkim faktorima rizika, uključujući

dijagnostikovani metabolički sindrom Ref 2. S druge strane, kod ovih pacijenata bi, u

slučaju istovremenog prisustva drugih

uverljivih indikacija, mogli da budu

prihvatljiviji antagonisti b-adrenergičkih

receptora sa vazodilatatornim svojstvima,

kao što su karvedilol i nebivolol, koji imaju

manje izražena dismetabolička dejstva i

manju učestalost javljanja dijabetesa u

odnosu na klasične lekove iz ove klase Ref

2. Složenost izbora antihipertenzivnog leka u zavisnosti od prisustva drugih kliniiz Tabele 3.

Tabela 3. Izbor antihipertenzivnog leka u zavisnosti od ko-morbiditeta ili pojedinih stanja. Skra

antagonisti b adrenergičkih receptora, ACEI: inhibitori angiotenzin konvertuju

receptora za angiotenzin II, BKK: blokatori kalcijumskih kanala, D: diuretici.

Slika 6. Algoritam postepenog uvo

postizanja terapijskog cilja, koji je sastavio Nacionalni

institut za kliničku izvrsnost u UK.

A = ACE inhibitor (* ili antagonist receptora za angiotenzin II

ako pacijent ne podnosi ACE inhibitor);

C = blokator kalcijumskih kanala;

D = diuretik tiazidnog tipa.

Antagonisti b-adrenergičkih receptora nisu lekovi izbora za

inicijalnu terapiju hipertenzije, ali su alternativa za A kod

pacijenata <55 godina koji ne podnose A, ili kod kojih je

primena A kontraindikovana.

tekst uz sliku

Uvećati

DOGAĐAJ / STANJE ANTIHIPERTENZIVNI LEK(OVI) IZBORA

Hipertrofija leve komore ACEI, BKK, ARA



Kontrola hipertenzije u posebnim populacijama i hitnim stanjima

a) Trudnoća

U toku trudnoće, kardiovaskularni sistem podleže velikom povećanju funkcije (porast minutnog volumena srca

za 40%, ubrzanje rada srca za 5-10 otkucaja u minuti), ali homeostatski mehanizmi, normalno, onemogu

porast krvnog pritiska (čak, u drugom trimestru dolazi do blagog pada pritiska, usled smanjenja sistemskog

otpora). Ipak, pored održavanja postojeće hronične esencijalne hipertenzije, u periodu trudno

javljaju i gestacijska hipertenzija i, posebno značajno, preeklampsija. Pribli

preeklampsiju, koja označava hipertenziju nastalu u trudnoći koju prati proteinurija (>300 mg proteina

izlučeno urinom tokom 24 h). Preeklampsija se povlači nakon porođaja, ali mo

bubrega i moždanog udara kod trudnice, i zahteva rigoroznu kontrolu.

U antihipertenzive za koje postoji najpotpunija informacija o bezbednosti

metildopa i labetalol. Pored ova dva leka, postoje ograničeni podaci o blokatorima kalcijumskih kanala

(najviše o nifedipinu), antagonistima b adrenergičkih receptora i diureticima, i

primeni u trudnoći. ACE inhibitori i antagonisti ATII receptora su apsolutno kontraindikovani u drugom i tre

trimestru, zbog značajnog potencijala fetopatskog dejstva, usmerenog pre

treba ih obustaviti (ako su korišćeni) što pre nakon ostajanja pacijentkinje u drugom stanju.

Hipertrofija leve komore ACEI, BKK, ARA

Asimptomatska ateroskleroya BKK, ACEI

Mikroalbuminurija ACEI, ARA

Disfunkcija bubrega ACEI, ARA

Prethodni moždani udar Svi antihipertenzivi

Prethodni infarkt miokarda ABR, ACEI, ARA

Angina pectoris ABR, BKK

Srčana isuficijencija D, ABR, ACEI, ARA, antialdosteronski lekovi

Atrijalna fibrilacija - rekurenta ARA, ACEI

Atrijalna fibrilacija - permanentna ABR, ne - dihiropiridinski

Bubrežna insuficijencija / proteinurija ACEI, ARA, diuretici Henelove

Periferna arterijska bolest BKK

Izolovana sistolna hipertenzija (stariji) D, BKK

Metabolički sindrom ACE, ARA, BKK

Trudnoća Metildopa, BKK, ABR

tekst uz Tabelu 3



b) Stariji pacijenti

Procenjuje se da dve od tri starije osobe (>65 godina) imaju hipertenziju. Pored napred navedene savremene

preporuke da lek prvog izbora kod starijih pacijenata treba da bude iz grupe blokatora

diuretika, u ovoj populaciji treba obratiti pažnju na postepenost uvođenja antihipertenzivne terapije,

nižim dozama, kako bi se izbegla neželjena dejstva kojima su starije osobe generalno

ciljeve terapije, kojima uvek treba težiti, ali sa manje rigoroznosti nego kod mla

vrednost krvnog pritiska od npr. 150/95 mm Hg kod 70-godišnjeg pacijenta sa

može da se proceni relativno prihvatljivijom od istog pritiska kod 30-godiš

dana. Pored porasta učestalosti „standardne“ hipertenzije, sa starenjem dolazi i

pulsnog pritiska (razlika između sistolnog i dijastolnog pritiska), tako da se kod starijih pacijenata

uočava izolovana sistolna hipertenzija, koja takođe predstavlja veliki faktor rizika za razvoj kardiovaskularne i

bubrežne bolesti.

Pristup terapiji je suštinski istovetan kao i u opštoj populaciji pacijenata sa

pacijenata sa izolovanom sistolnom hipertenzijom potrebno posebno pažljivo pra

bi se izbeglo prekomerno sniženje dijastolnog pritiska. Naime, postoje istra

da smanjenje dijastolnog pritiska na vrednosti ispod 60 mm Hg bude povezano sa pove

infarkta miokarda, posebno kod pacijenata koji imaju dokumentovanu ishemijsku bolesti srca. Ipak, meta

analiza kliničkih ispitivanja nije pokazala da povećani rizik od koronarnih doga

pritisku može da se poveže sa antihipertenzivnom terapijom, tako da se koristi od le

izolovanom sistolnom hipertenzijom, uključujući smanjenje ishemijske bolesti srca, ne mogu dovesti u

pitanje.

c) Deca i adolescenti

Procene učestalosti hipertenzije u pedijatrijskoj populaciji variraju, ali sigurno je da zbog promena

stila, koje se mogu svesti na smanjenu fizičku aktivnost i povećan unos hrane, sa

gojaznošću, učestalost raste u svim razvijenim i zemljama u razvoju, i kre

hipertenzije, izmerene vrednosti krvnog pritiska kod deteta treba uporediti sa tabelama sa percentilima

(svaka od 100 po broju jednakih grupa u koje se opšta populacija devojčica

na osnovu rastućih vrednosti krvnog pritiska, uzimajući u obzir visinu), kao

preglednog rada u priloguRef 10 . Normalan krvni pritisak imaju deca čiji se sistolni i dijastolni pritisak nalaze u prvih 89 percentila, prehipertenziju imaju deca između 90-og i 94-og percentila, a hipertenziju

pritiscima koji odgovaraju 95-om ili višim percentilima.

Terapijski pristup obuhvata rigorozno uvođenje zdravih životnih navika, uklju

natrijum-hlorida na najviše 3 g dnevno, uz traganje za eventualnim uzročnikom hipertenzije (primarna

hipertenzija). Od farmakoterapijskih mera, pojedini predstavnici svih glavnih klasa antihipertenziva imaju

odobrenje za primenu u pedijatrijskoj populaciji. Izbor prvog antihipertenziva zavisi od empirijske procene

lekara, kao i od eventualnog prisustva drugih oboljenja. Terapija se provodi kontinuirano, i po potrebi sa

uvođenjem kombinacije antihipertenziva. Terapijski cilj jeste snižavanje krvnog pritiska na

og percentila za odgovarajući uzrast, pol i visinu, odnosno ispod 90-og percentila ukoliko postoji hipertenzijom

izazvano oštećenje organa ili neko uporedno oboljenje Ref 10 .

d) Hitna hipertenzivna stanja



d) Hitna hipertenzivna stanja

U toku jedne godine, približno svaki stoti pacijent sa hipertenzijom dožive

pritiska (dijastolni pritisak veći od 120 do 130 mm Hg), odnosno, hipertenzivnu krizu

medicinsko zbrinjavanje. Ključni momenat u donošenju odluke o načinu le

hipertenzivne krize I reda hitnosti (eng. emergency) od hipertenzivne krize II reda

prvom slučaju, koji se ponekad označava još i kao maligna hipertenzija, razvija se o

promene usled izuzetno visokog pritiska), najviše u ciljnim organima: bubrezima, mozgu, srcu, plu

mrežnjači oka, dok u drugom slučaju akutnih i progresivnih oštećenja organa nema. Treba naglasiti da

osnovu same trenutne vrednosti krvnog pritiska ne može zaključiti koji se tip hipertenzivne krize razvija;

mnogo značajnije je poznavanje brzine rasta pritiska.

Hipertenzivna kriza I reda hitnosti zahteva smanjivanje krvnog pritiska u toku nastupaju

kako bi se izbegle teške posledice oštećenja krvnih sudova (infarkt miokarda, mo

bubrežna insuficijencija) i smrtni ishod. Početna terapija se primenjuje parenteralno (natrijum nitroprusid,

labetalol, nikardipin, enalaprilat, nitroglicerin, hidralazin, fentolamin), a doziranje se titrira tako da se u toku

prvog sata pritisak smanji za oko 10%, a u toku naredna 2-3 sata za još 15% u odnosu na po

Osnovni razlog za postepenost spuštanja krvnog pritiska u ovakvom stanju jeste izbegavanje rizika od

hipoperfuzije mozga, a istovremeno se sprečava da pacijent uđe u anuriju (prekid stvaranja urina). Nakon 6

sati parenteralne primene, antihipertenzivna terapija se nastavlja primenom per

reda hitnosti se suzbija postepenije, tokom nastupajućih 24 do 48 sati, i isklju

nadziranom primenom standardnih antihipertenziva.

Kontrola hipertenzije: realnost



U uredničkom komentaru („Ima li veze kako se kontroliše hipertenzija?“) objavljenom decembra 2008. u

svetski najuticajnijem medicinskom časopisu, New England Journal of Medicine

rezultatima kliničkog istraživanja koje je pokazalo bolju efikasnost kombinacije ACE inhibitora i blokatora

kalcijumskih kanala u odnosu na kombinaciju ACE inhibitora i tiazidnog diuretika, dugogodi

istraživač u oblasti hipertenzije Aram Chobanian je zaključio Ref 9 :

„Dostupni su brojni odlični lekovi za kontrolu hipertenzije. Ovi lekovi imaju prihvatljive profile ne

efekata, i mnogi su dostupni kao generički proizvodi, što cenu leka čini manje va

Većina pacijenata sa hipertenzijom zahtevaće dva ili više lekova za kontrolu hipertenzije, i formulacije sa

kombinacijom lekova takođe mogu biti korisne. Iako određeni lek ili kombinacija lekova mogu da obezbede

specifične koristi, postoje neoborivi dokazi da je najvažniji aspekt terapije smanjenje krvnog pritiska do

ciljnih nivoa. Kako se to postiže, manje je važno. Na žalost, uprkos očiglednom napretku u le

pritisak ostaje neadekvatno kontrolisan kod skoro dve trećine pacijenata sa hipertenzijom u Sjedinjenim

Državama. Moramo raditi bolje.“

Ne postoje precizni epidemiološki podaci za Srbiju Ref 3, ali nije suviše pesimistiu dobroj meri može da odgovara stanju u našoj zemlji. Jedini način menjanja stanja na bolje jeste odli

poznavanje antihipertenzivnih lekova i ciljeva njihove primene, i primenjivanje



poznavanje antihipertenzivnih lekova i ciljeva njihove primene, i primenjivanje

stručnom radu.

Meni strane

1. Krvni pritisak i njegov značaj

2. Posledice povišenog krvnog pritiska

3. Dijagnoza hipertenzije

4. Kontrola hipertenzije: mogućnosti i preporuke

5. Kontrola hipertenzije u posebnim populacijama i hitnim

stanjima

6. Kontrola hipertenzije: realnost



Savremena terapija hiperten

Documents

Transcript of Savremena terapija hiperten