Saúde Suplementar- Regulação x Operacionaização Saúde Suplementar- Regulação x...
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Saúde Suplementar- Regulação x OperacionaizaçãoSaúde Suplementar- Regulação x Operacionaização
Alfredo de Almeida CardosoDiretor de Normas e Habilitação de Operadoras – ANS
São Paulo– Junho de 2006
2
Pilares da Saúde SuplementarPilares da Saúde Suplementar
SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR
QU
ALID
AD
EQ
UA
LID
AD
EA
SS
ISTEN
CIA
LA
SS
ISTEN
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CO
NTR
IBU
IÇÕ
ES
ES
PO
NTÂ
NEA
SES
PO
NTÂ
NEA
S
3
Pilares da Saúde SuplementarPilares da Saúde Suplementar
SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR
QU
ALID
AD
EQ
UA
LID
AD
EA
SS
ISTEN
CIA
LA
SS
ISTEN
CIA
L
CO
NTR
IBU
IÇÕ
ES
CO
NTR
IBU
IÇÕ
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PO
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SES
PO
NTÂ
NEA
S
MutalismoFluxo Financeiro
Favorável
ProdutoControlado
4
O Funcionamento Financeiro das Operadoras de Planos de Saúde O Funcionamento Financeiro das Operadoras de Planos de Saúde (Mutualismo)(Mutualismo)
Beneficiários
Carteira
Receitas $$$$
Fatores Percepção de qualidade
Cenário macro econômicoRenda per Capita
Formalidade na Economia
5
O Funcionamento Financeiro das Operadoras de Planos de Saúde O Funcionamento Financeiro das Operadoras de Planos de Saúde (Mutualismo)(Mutualismo)
Beneficiários
Poucosbeneficiários
com muita utilização
Carteira
Receitas $$$$
Fatores Percepção de qualidade
Cenário macro econômicoRenda per Capita
Formalidade na Economia
Pacientes Despesas $$$
Fatores Cobertura
Acesso Incorporação Tecnológica
Envelhecimento da População Regulamentação
Judiciário
A despesa sempre tem de ser menor que a Receita
6
PAGAMENTOS=DA
RECEBIMENTOS
TempoCICLO FINANCEIRO FAVORÁVEL
RECEBIMENTOS
RECEBIMENTOS
Recebimentos Acumulados= 100%DA Médio= 20%Resultado Financeiro = 80%
Recebimentos Acumulados= 180%DA Médio= 20%Resultado Financeiro = 160%
PAGAMENTOS=DA
Recebimentos Acumulados= 260%DA Médio= 20%Desp. Assistencial Média = 70%Resultado Financeiro = 170%
PAGAMENTOS=DA + Desp. Assist.
Resultado Financeiro Acumulado = 1,7 x Fat.
O Ciclo Financeiro Favorável da Saúde Suplementar
1º Mês 2º Mês 3º Mês
Encerramento das Atividades
Mês N
Mês N+1
Desp. AssistDesp. Assist Oculta
7
O Quebra-Cabeça da Saúde Suplementar O Quebra-Cabeça da Saúde Suplementar
LEI LEI 96619661
JudiciárioJudiciárioCDCCDC
Plano RealPlano Real
LEI LEI 96569656
CONSTITUIÇÃOCONSTITUIÇÃO1988 1988
REGULAMENREGULAMENTAÇÃOTAÇÃO
8
RegulaçãoRegulação
• Inicialmente discussão MF x MSInicialmente discussão MF x MS
• Funções do MS Funções do MS
• Surgimento do conceito de Agencia Reguladora Surgimento do conceito de Agencia Reguladora
Conceito usado no mercado norte-americano Conceito usado no mercado norte-americano
Leis Anti-truste x viabilidade econômica (New Deal)Leis Anti-truste x viabilidade econômica (New Deal)
• Inicialmente discussão MF x MSInicialmente discussão MF x MS
• Funções do MS Funções do MS
• Surgimento do conceito de Agencia Reguladora Surgimento do conceito de Agencia Reguladora
Conceito usado no mercado norte-americano Conceito usado no mercado norte-americano
Leis Anti-truste x viabilidade econômica (New Deal)Leis Anti-truste x viabilidade econômica (New Deal)
9
RegulaçãoRegulação
Conceitos BásicosConceitos Básicos
• Contratos JustosContratos Justos
• Cumprimento dos Contratos Cumprimento dos Contratos
• Visão econômica prudencialVisão econômica prudencial
Pré pagamento, lida com economia popularPré pagamento, lida com economia popular
Contrato de trato contínuoContrato de trato contínuo
Lógica mutualista de financiamento – longo prazoLógica mutualista de financiamento – longo prazo
Risco sistêmico- curto prazo Risco sistêmico- curto prazo
Conceitos BásicosConceitos Básicos
• Contratos JustosContratos Justos
• Cumprimento dos Contratos Cumprimento dos Contratos
• Visão econômica prudencialVisão econômica prudencial
Pré pagamento, lida com economia popularPré pagamento, lida com economia popular
Contrato de trato contínuoContrato de trato contínuo
Lógica mutualista de financiamento – longo prazoLógica mutualista de financiamento – longo prazo
Risco sistêmico- curto prazo Risco sistêmico- curto prazo
10
Risco deRisco deInsolvênciaInsolvência
Sobrecarga do Sistema Público
Risco SistêmicoHospitais/Laboratórios
ConcentraçãoNecessidade de Defesa
da Concorrência
BeneficiárioRisco de ficar sem assistência
Efeitos Potenciais da Insolvência de OperadorasEfeitos Potenciais da Insolvência de Operadoras
11
RegulaçãoRegulação
Novidades da Saúde SuplementarNovidades da Saúde Suplementar
• Regulação do ProdutoRegulação do Produto
• Coberturas AssistenciaisCoberturas Assistenciais
• Cobertura de Lesões e Doenças Pré existentesCobertura de Lesões e Doenças Pré existentes
• Ressarcimento ao SUSRessarcimento ao SUS
Novidades da Saúde SuplementarNovidades da Saúde Suplementar
• Regulação do ProdutoRegulação do Produto
• Coberturas AssistenciaisCoberturas Assistenciais
• Cobertura de Lesões e Doenças Pré existentesCobertura de Lesões e Doenças Pré existentes
• Ressarcimento ao SUSRessarcimento ao SUS
12
ANS – Focos da Regulação ANS – Focos da Regulação
Consumidor Consumidor Operadora Operadora Prestador Paciente
13
ANS – Pontos PositivosANS – Pontos Positivos ANS – Pontos PositivosANS – Pontos Positivos
ConsumidoresConsumidores
Planos com Planos com
baixa coberturabaixa cobertura
alta carência alta carência
Planos com Planos com
baixa coberturabaixa cobertura
alta carência alta carência
Seleção de riscoSeleção de riscoSeleção de riscoSeleção de risco
Campanha de venda/Campanha de venda/
custo irrealcusto irreal
Campanha de venda/Campanha de venda/
custo irrealcusto irreal
RestriçõesRestrições
de acessode acesso
RestriçõesRestrições
de acessode acesso
RompimentoRompimento
/não renovação/não renovação
de contratode contrato
RompimentoRompimento
/não renovação/não renovação
de contratode contrato
ExclusãoExclusão
por preçopor preço
ExclusãoExclusão
por preçopor preço
PROIBIDOPROIBIDO
PROIBIDOPROIBIDO PROIBIDOPROIBIDO
CONTROLADOCONTROLADO
CONTROLADOCONTROLADO
PROIBIDOPROIBIDO
PREÇO MÍNIMO
PREÇO MÍNIMO
Aumento de preços Aumento de preços
por desequilíbriopor desequilíbrio
Aumento de preços Aumento de preços
por desequilíbriopor desequilíbrio
14
Risco deRisco deInsolvênciaInsolvência
Choques ExógenosVariáveis Macroeconômicas
RegulaçãoBarreiras à entrada (escala) e à saída
Nova dinâmica na relação entre receitas e despesas
Forças de MercadoCompetição efetiva e potencial
Eficiência Gerencial
Judiciárioconcessão de liminares não
previstas em contrato
Risco de Insolvência de OperadorasRisco de Insolvência de Operadoras
15
Evolução de beneficiários informados a ANSEvolução de beneficiários informados a ANS
Fonte: Cadastro de beneficiários
Evolução de Beneficiários informados pelas operadoras na ANS
42.452.06741.197.628
38.995.87738.756.70238.664.511
36.734.75135.359.787
33.549.567
31.204.329
0
5.000.000
10.000.000
15.000.000
20.000.000
25.000.000
30.000.000
35.000.000
40.000.000
45.000.000
dez/01 jun/02 dez/02 jun/03 dez/03 jun/04 dez/04 jun/05 dez/05
16
O Mercado em NúmerosO Mercado em Números
Dados retirados do Caderno de Informações sobre Beneficiários, Operadoras e Planos
Edição: Novembro2005
Competência: Setembro2005
Gerência de Produção da Informação – GEPIN/GGSIS/DIDES
Beneficiários por modalidade da operadora
17
Panorama do MercadoPanorama do Mercado
19,14
48,57 48,53
91,50
28,5733,47
136,50
6,00
36,02
-
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
140,00
Vari
ação
Perc
en
tual
(%)
AutogestãoNão
Patrocinada
AutogestãoPatrocinada
CooperativaMédica
Cooperativaodontológica
Filantropia Medicina deGrupo
Odontologia deGrupo
SeguradoraEspecializada
em Saúde
Total doMercado
Modalidade
Crescimento do Setor de Saúde Suplementar (2001-2005)Número de Beneficiários
18
População mais informada e exigente
Envelhecimento da população
Exigência de uma gestão cada vez mais profissional.
Incorporação vertiginosa de novas tecnologias.
Custos ascendentes assistenciais e regulatórios.
Financiamento sob pressão.
Falta de recursos.
Conflitos entre os componentes do Setor.
Interferência crescente do Judiciário
AlternativasAlternativasCenário da Saúde Suplementar no BrasilCenário da Saúde Suplementar no Brasil
19
Tendências para a Saúde Suplementar
Concentração do Mercado.
Maior Rivalidade na Disputa por Mercados lucrativos.
Foco no Plano Coletivo.
Aquecimento da Demanda por Planos Coletivos.
Crescimento do Mercado de Odontologia.
Manutenção da Importância da Saúde Suplementar
20
A evolução do nº de operadorasA evolução do nº de operadoras
1.900
2.000
2.100
2.200
2.300
2.400
2.500ja
n-03
fev-
03
mar
-03
abr-
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-03
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03
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03
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04
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-04
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04
mai
-04
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04
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4
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04
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04
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04
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05
fev-
05
mar
-05
abr-
05
mai
-05
jun-
05
jul-0
5
ago-
05
set-
05
out-
05
nov-
05
dez-
05
y = 12385,88 + (- 0,2662)*x
R2 = 0,9725
21
Trajetória dos Planos Coletivos / Individuais
y = -0,2536x + 34,3
R2 = 0,961
y = 0,2536x + 65,7
R2 = 0,961
-
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
%
% Individual
% Coletivo
Tendência Individual
Tendência Coletivo
22
O Mercado em NúmerosO Mercado em Números
Dados retirados do Caderno de Informações sobre Beneficiários, Operadoras e Planos
Edição: Novembro2005
Competência: Setembro2005
Gerência de Produção da Informação – GEPIN/GGSIS/DIDES
Evolução dos vínculos a planos privados de assistência à saúde.
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Evolução das receitas das operadoras por modalidadeEvolução das receitas das operadoras por modalidade
Modalidade 2001 2002 2003 2004 2005 % *
Operadoras Médico-hospitalares 21.853.984.892 24.588.012.956 26.324.588.300 30.615.291.171 33.523.927.945 53,40
Medicina de Grupo 6.428.813.338 8.573.510.110 9.641.781.285 10.691.581.567 11.866.143.478 84,58
Cooperativa Médica 8.426.229.933 7.802.956.121 8.478.436.858 10.471.912.450 12.050.082.925 43,01
Seguradora Especializada Em Saúde 5.264.940.490 6.224.944.448 6.603.698.533 7.600.898.687 7.912.489.381 50,29
Filantropia 1.160.986.382 1.360.597.505 906.566.991 1.011.439.223 1.008.831.873 -13,11
Autogestão 573.014.750 626.004.773 694.104.633 839.459.244 686.380.287 19,78
Operadoras Exclusivamente Odontológicas 493.918.012 580.304.286 650.052.261 790.765.124 689.491.258 39,60
Odontologia de Grupo 328.732.552 392.759.195 428.854.809 581.457.442 490.156.987 49,11
Cooperativa Odontológica 165.185.460 187.545.090 221.197.452 209.307.681 199.334.271 20,67
Total 22.347.902.904 25.168.317.242 26.974.640.562 31.406.056.294 34.213.419.203 53,09
Fonte: Diops/FIP - 4º trim/2005
Nota: Nas Autogestões não são incluídas as Autogestões patrocinadas. Receita de Contra-prestações.
* Taxa de Crescimento de Mercado (2001-2005)
24
Consumidor Consumidor Operadora Operadora Prestador Prestador Paciente Paciente
ANS – Novos FocosANS – Novos Focos
25
Market Design x Regulação
Market Design
• Consiste dos mecanismos que organizam os atos de compra e venda;canais de fluxo de informação;leis e regulamentos que são estabelecidos pelo estado que definem os direitos de propriedades e garantem o cumprimento dos contratos
• O design do mercado não controla o que ocorre no mercado (liberdade de decisão é fundamental!),mas dá forma e suporte às transações que ocorrem no mercado.
• O design do mercado é uma moldura que estabelece limites ao que é possível.
26
Ações da ANS em função do Cenário
• Exigência de uma gestão cada vez mais profissional
Aumento do contato com o mercado – Oficinas DIOPE/ANS
Realizadas no período de 2004/2005 como forma de explicar a regulamentação às Operadoras abrangeu todo o país. Será repetida em 2006/2007 com temas mais específicos
Visitas Técnicas – forma de avaliar a consistência dos dados enviados das Operadoras para a ANS. Caráter eminentemente didático. Abrangeu os mercados de Manaus, Belém, Fortaleza, Recife, além de mais de trinta Operadoras no eixo Rio-São Paulo.
Análise padronizada dos dados econômico financeiros de 100% das Operadoras
Criação de um modelo de análise de solvência
Autorização de Funcionamento
27
Saneamento do Mercado - Registros CanceladosSaneamento do Mercado - Registros Cancelados
Fonte: Cadastro de Operadoras – dezembro/2005
Registros Cancelados
13%
6%4%2%
4%
71%
Descumprimento Legal Adequação LegalLiquidação Extrajudicial Por incorporaçãoAusência de operação Pedido de cancelamento
Motivo de Cancelamento QuantidadeDescumprimento Legal 163
Adequação Legal 69
Liquidação Extrajudicial 50
Por incorporação 20
Ausência de operação 49
Pedido de cancelamento 876
Total 1.227
28
Ações da ANS em função do Cenário
• Custos ascendentes assistenciais e regulatórios
Programa de Qualificação- diminuição da assimetria de informação
Indução a Programas de Promoção a saúde e prevenção de doenças
TISS
Resultados
30
Operadoras Exclusivamente Odontológicas - BRASIL
Fonte: DIOPS (em 20/03/2006), Cadastro de Beneficiários (Dez/2005), IBGE , FIPEC
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o
Cob
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31
Índice Liquidez Corrente – Brasil
Fonte: Cadastro de Operadoras; DIOPS/FIP
2,16
1,86
2,18
1,36 1,36
1,57
1,93
2,152,05
0,78
0,950,87
1,161,23
1,35
1,55
1,73
1,56
1,811,70
2,55
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
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te
Autogestão NãoPatrocinada
Cooperativa Médica Cooperativaodontológica
Filantropia Medicina de Grupo Odontologia deGrupo
SeguradoraEspecializada em
SaúdeModalidade
LC - 2003 LC - 2004 LC - 2005
32
Índice Combinado – Brasil
Fonte: Cadastro de Operadoras; DIOPS/FIP
1,071,11
1,081,00 1,00 0,98 1,010,98 0,98
1,43 1,44
1,36
0,97 0,96 0,96
0,850,79 0,78
1,01 1,01 1,02
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
1,40
1,60
Índ
ice C
om
bin
ad
o
Autogestão NãoPatrocinada
Cooperativa Médica Cooperativaodontológica
Filantropia Medicina de Grupo Odontologia deGrupo
SeguradoraEspecializada em
SaúdeModalidade
COMB - 2003 COMB - 2004 COMB - 2005
33
Índice de Despesa Assistencial – Brasil
Fonte: Cadastro de Operadoras; DIOPS/FIP
0,80
0,88 0,870,84 0,83
0,82
0,76
0,67 0,67
0,800,79
0,75 0,76 0,75 0,76
0,45
0,41 0,40
0,86 0,870,90
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
0,80
0,90
Índ
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e D
esp
esa A
ssis
ten
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l
Autogestão NãoPatrocinada
Cooperativa Médica Cooperativaodontológica
Filantropia Medicina de Grupo Odontologia deGrupo
SeguradoraEspecializada em
SaúdeModalidade
SI N - 2003 SI N - 2004 SI N - 2005
34
Índice de Despesa Administrativa – Brasil
Fonte: Cadastro de Operadoras; DIOPS/FIP
0,23
0,20 0,20
0,15 0,15 0,15
0,280,29 0,28
0,42 0,43 0,42
0,19 0,180,17
0,42 0,41 0,41
0,110,10
0,08
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,35
0,40
0,45
Índ
ice d
e D
esp
esa A
dm
inis
trati
va
Autogestão NãoPatrocinada
Cooperativa Médica Cooperativaodontológica
Filantropia Medicina de Grupo Odontologia deGrupo
SeguradoraEspecializada em
SaúdeModalidade
I DA - 2003 I DA - 2004 I DA - 2005
35
Desafios
Conscientizar a população da importância da saúde bucal
Tornar o Plano Individual benefício e não estratégia de financiamento
Revisão dos Normativos - Regulação específica
Política de Reajustes x situação econômica das empresas x capacidade de pagamento
Manutenção e aprimoramento da Qualidade Assistencial
Diminuição da Assimetria de Informações do Sistema
Definição das “práticas anti concorrenciais”
36
Um mercado só funciona bem quando informação flui livremente,
Tem que haver mecanismos para assegurar que a informação é confiável.
Uma assimetria na informação limita as negociações Os mercados só funcionam direito quando as pessoas podem
confiar umas nas outras. Isso não ocorre naturalmente. Garantias são formas de assegurar que não há informação
escondida. As pessoas tendem a não transacionar se não há garantias de
que as promessas serão mantidas.
“quando as coisas funcionam bem existe um mercado bem desenhado por trás”
Crenças
Contatos: [email protected]