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Chirurgia Magenta
Scuola ACOI Chirurgia Obesit
IL Trattamento Laparoscopico del Laparocele La Tecnica Chirurgica
Giuliano SarroTuttlinger 27 29 giugno 2011
U.O. di Chirurgia GeneraleCentro Chirurgia dellObesit
Ospedale G. Fornaroli - Magenta
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erniazione di visceri addominali attraverso una
pregressa incisione laparotomica
DEFINIZIONE DI LAPAROCELE
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TRATTAMRENTO LAPAROSCOPICO DEL LAPAROCELEEPIDEMIOLOGIA
1973 Rives protesi retromuscolare underlay technique 1973 Stoppa protesi preperitoneale underlay technique 1979 Chevrel protesi soprafasciale onlay mesh technique 1992 LeBlanc Tecnica laparoscopica underlay intraperitoneal
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TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO DEL LAPAROCELE
EPIDEMIOLOGIA Il laparocele una complicanza non trascurabile
della chirurgia 2-13% di tutte le laparatomie Le forme pi frequenti sono quelle mediane 75%;
(di queste la sede epigastrica e periombellicale rappresenta il 50%)
Fattori predisponenti: - diabete - obesit - infezione di ferita (3- 23%) - IL CHIRURGOSantora TA : Surg Clin of North America 1993; Read R.C. Arch Surg 1989
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Ren Stoppa
sono in forte disaccordo con limpianto di reti intraperitoneali.
in laparoscopia non sono attuabili incisioni fasciali detensive, n il riportare i muscoli sulla linea mediana.
da : S. Morales-Conde (ed) Laparoscopic ventral hernia repair. Foreword. Springer Verlag 2002
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REVIEWS
Mesh repair is superior to suture repair with regard to recurrenceof hernia,
regardless of the size. We recommend attachment of the prosthesis
to the dorsal side of the defect with an overlap as\large as possible.
N Engl J Med 2000
Laparoscopic repair is feasible, safe and at least
as effective as open mesh repair.
Br J Surg 2002Laparoscopic incisional hernia repair appears to have lower
complication rates, lenght of stay, and recurrence
rates as compared to open incisional hernia repair.
Hernia 2006
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TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO DEL LAPAROCELE
STUDIO PREOPERATORIO Valutazione preoperatoria del difetto:
Esame clinico Ecografia Tac o RMN
Esame clinico + eventualmente ecografia Tac in casi selezionati: Pz.obesi Laparoceli complicati o recidivi Difetti mutipli Patologie associateRaccomandazioni Consensus Conference Napoli 2010
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TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO DEL LAPAROCELE
Indicazioni - Raccomandazioni Il trattamento laparoscopico accettato per laparoceli > 3 cm Il limite massimo non stabilito in letteratura , non esiste valore
assoluto, ma legato al soma del paziente, generalmente non > 10 cm Non vi controindicazione al trattamento dei laparoceli di confine
Consensus conference Napoli 2010
Raccomandazioni Consensus Conference Napoli 2010
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TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO DEL LAPAROCELE
Indicazioni - Raccomandazioni Let avanzata non costituisce una controindicazione Lobesit non costituisce una controindicazione La cirrosi epatica non scompensata non costituisce una
controindicazione assoluta Non esistono dati in letteratura per raccomandare lutilizzo della
tecnica laparoscopica nelle donne in et fertile e in gravidanza
Consensus conference Napoli 2010
Raccomandazioni Consensus Conference Napoli 2010
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TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO DEL LAPAROCELE
Indicazioni - Raccomandazioni Il trattamento del laparocele in urgenza per via
laparoscopica presenta una morbilit e risultati sovrapponibili a quello in elezione
E raccomandato il trattamento laparoscopico in urgenza solo in presenza di chirurgo con documentata esperienza sia nella chirurgia durgenza che nel trattamento laparoscopico del laparocele in elezione
Consensus conference NN NAPOLI 2010
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Trattamento laparoscopico del laparoceleTECNICA CHIRURGICA: KEY POINTS
1. Strumentario e posizione del paziente2. Induzione pneumoperitoneo e posizionamento trocar3. Adesiolisi con riduzione del contenuto del laparocele4. Dimensione overlap5. Fissaggio della protesi
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TECNICA CHIRURGICA
ottica angolata a 30 pinze da presa e da dissezione forbici ( Molto utile il COMBI-Aesculap) elettrocoagulazione mono e bipolare dissettore a ultrasuoni da 5 mm o da 10 mm ? Ago di Verres; 3 trocar (4 trocar raramente utile) : Un trocar da 10 mm (Hasson o trocar ottico), un trocar da 12 mm, uno da 5 mmRetiAgo di ReverdinEndostaplerPunti di fissaggio transfasciale o sospensione (prolene 0)
1) Strumentario
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Monitor Ferrista
OperatoreAiuto
Anestesista
braccio abdotto omolaterale ai chirurghi
paziente sul bordo omolaterale del letto operatorio
profilassi antibiotica
profilassi antitrombotica
sondino naso-gastrico
catetere vescicale
letto inclinato di 30 verso il monitor
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Trattamento laparoscopico del laparoceleTECNICA CHIRURGICA: 2) Posizionamento dei Il pneumoperitoneo deve essere eseguito a distanza
dalle cicatrici chirurgiche Il primo trocar pu essere posizionato con tecnica: VERESS Drop Test; Trocar otticoHeniford BT, Cont Surg, 2002; Asensio M, Surg Endosc 2001 Roth Js, Hernia, 1999; Park A, J Am Coll Surg 2000 OPEN LAPAROSCOPYCostanza MJ, Am Surg 1998; Sanders LM; Am J Surg 1999Koehler RH, JSLS 1999; De Maria EJ, Surg Endosc 2000
Neither technique has been proven to be better or safer than the other..
Gagner M; Heniford BT
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carbajo
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Vantaggio del Veress che permette al chirurgo di scegliere il sito migliore per posizionare il primo trocar
INDUZIONE PNEUMOPERITONEO
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Tecnica Chirurgica: Posizione trocar
La posizione dei trocar dipende dalla morfologia del pz. e dal difetto erniarioLa sede + frequente di introduzione del I trocar ipocondrio sin o dx
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Troppo vicini !!
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Trattamento laparoscopico del laparoceleTECNICA CHIRURGICA: 3) - ADESIOLISI
In base a dati autoptici, dopo una pregressa laparatomia, dobbiamo aspettarci una sindrome aderenziale nel 67% dei casi
In base a dati clinici nel 93 % dei casi
Menzies D,Ellis H. Intestinal obstruction from adhesions- how big is the problem?
Ann R Coll Surg Engl1990;72:60-63
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Trattamento laparoscopico del laparoceleTECNICA CHIRURGICA: 3) - ADESIOLISI
Ladesiolisi deve essere eseguita in modo da esporre lintera area della pregressa incisione per evidenziare eventuali difetti misconosciuti
In prossimit dei visceri ladesiolisi deve essere eseguita con lama fredda
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TECNICA LAPAROSCOPICA Tipo di aderenze
91 pazienti
Omento 44ileo + omento 28ileo 4colon + omento 3colon 1fegato + omento 1nessuna 10
Morales-Conde S et al. International Surgical Week, Brussels, 2001
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Tecnica chirurgica Adesiolisi
Rappresenta spesso il tempo pi difficile e lungo dellintervento
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SEVERITASEVERITA ESTENSIONEESTENSIONE
Nessuna aderenza
0 Nessuna aderenza 0
lasse, avascolari 1 0-25 % 1
vascolarizzate 2 25-50 % 2
tenaci 3 > 50 % 3
SCORE ADERENZE
The Adhesion Scoring Group, Fertil Steril 62(5):984-8; 1994
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TECNICA LAPAROSCOPICA
forbice a lama fredda (da preferire)
elettrocoagulazione monopolare : T > 150, uso cauto e limitato
elettrocoagulazione bipolare (uso limitato)
dissettore a ultrasuoni (pericoloso !)
ADESIOLISI
EVITARE LE ALTE ENERGIE !
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LISI DI ADERENZE
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Adesiolisi delle anse intestinaliKEY POINTS
Uso di strumenti atraumatici Evitare le trazioni effettuandole, quando
strettamente necessarie, con la massima delicatezzaManeggiare lansa da differenti angolature in modo
da affrontare la mobilizzazione dal lato pi facile Visualizzare il piano di dissezione adeguatamente,
particolarmente in caso di adesioni sacculari, utilizzando la contropressione dallesterno e la visione laterale con ottica a 30 per esporre le adesioni
In caso di lisi smussa evitare forza eccessiva
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Utilizzare una dissezione fine con le forbici a freddo, rivolgendo la parte curva verso la parete in modo da controllare adeguatamente il taglio
In caso di aderenze particolarmente tenaci, mantenere una porzione di peritoneo adesa allintestino
Evitare di coagulare tra intestino e parete per evitare di causare lesioni termiche, coagulando eventualmente foci emorragici sulla parete, una volta distaccata lansa
Alla fine della dissezione controllare accuratamente le anse intestinali mobilizzate per identificare eventuali lesioni
INSIDIA ESCARA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
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Adesiolisi delle anse intestinalicasi particolari
COLO
N INC
ARCE
RATO
LAPA
ROCE
LE IN
CARC
ERAT
O
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Mortalit complessiva 0,05%
In caso di enterotomia accidentale 2,8%
1,7% 7,7%
Riconosciuta Misconosciuta(18%)
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Trattamento laparoscopico del laparoceleTECNICA CHIRURGICA: 4) - OVERLAP
Disegno del difetto erniario sulla cute (negli obesi aghi da spinale), in modo da sceglierela misura adeguata della protesi (utile desufflare lo pneumoperitoneo)
Overlap 3 5 cm Fissaggio rete double Crown) con riduzione
pneumoperitoneo a 9 mm Hg
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Trattamento laparoscopico del laparoceleTECNICA CHIRURGICA: 4) - OVERLAP
Loverlap deve essere compreso tra un minimo di 3 cm ed un ottimale di 5 cm
la variabilit delloverlap pu essere rapportata alle dimensioni del difetto, ovvero tanto maggiore quanto pi ampio il difetto stesso.
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ePTFE (politetrafluoroetilene)
Gore-Tex
ePTFE + polipropileneComposix
Poliestere + film idrofiloParietex
Polipropilene + ORCProceed
Poliestere/PoiluretanoHi-Tex
REQUISITO FONDAMENTALE DI UNA BUONA PROTESI E CHE DETERMINI UNA RICRESCITA RAPIDA E COMPLETA DEI TESSUTI CON UNA COMPLETA INTEGRAZIONE TISSUTALE IL MATERIALE PROTESICO DEVE ESSERE INGLOBATO RAPIDAMENTE DAI FIBROBLASTI MORBIDA, DOPPIA SUPERFICIE ANTIADERENTE VERSO I VISCERI, MACROPOROSA, MEMORIA
PROTESI
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Trattamento Laparoscopico del laparoceleTECNICA CHIRURGICA: 4) Preparazione della rete
si applicano 4 - 6 punti per il fissaggio transfasciale della rete ai 4 punti cardinali e intermedi, premarcati con dermografica si introduce la rete attraverso il trocar da 12 mm, dopo averla arrotolata con la superficie antiadesiva e i fili verso linterno
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Trattamento Laparoscopico del laparoceleTECNICA CHIRURGICA: 4)Trattamento intra-addominale della rete
viene srotolata e orientata con la superficie non adesiva verso i visceri
si riduce lo pneumoperitoneo a 8 mm Hg
introduzione percutanea dellago di Reverdin per estrinsecare i fili dei 4 6 punti transfasciali che sono legati allesterno, il nodo affondato nel sottocute
si applicano con endostapler i punti metallici a doppia corona esercitando una contropressione dallesterno
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Trattamento Laparoscopico del laparoceleTECNICA CHIRURGICA: 4) Preparazione della rete
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Trattamento laparoscopico del laparoceleTECNICA CHIRURGICA: 5) - METODI di FISSAGGIO
I metodi di fissaggio pi utilizzati sono le spirali metalliche, disposte a doppia corona, associate o meno a punti trasfissi. Lassociazione di punti transfissi non aumenta il rischio di infezione e dolore . Luso della sola colla di fibrina o dei soli mezzi di fissaggio riassorbibili ancora da validare, mancando adeguati studi di follow-up.
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COME FISSARE LA PROTESI ? Sutura continua in materiale non-assorbibile
Punti con annodamento nel sottocute
Endo-Hernia/EMS
Tack e punti (per evitare migrazione e dislocamento protesi; punti a 3 5 cm);
maggior numero incisioni; 4.8 % infezione protesi; maggior dolore post-operatorioDouble crown (Morales) 1 - 2 cm luno dallaltro, 1 cm dal margine del difetto
Carbajo MA, Surg Endosc 1999; Ramshaw BJ, Am Surg 1999; De Maria EJ, Surg Endosc 2000Park A, Surgery 1998; Toy FK, Surg Endosc 1998; Heniford BT, Surg Endosc 2000
Le Blanc: 13 % solo tack ; 3 % tack e filiHeniford: 1.4 % solo tack; 1.9 tack e filiMorales-Conde: 3 % solo tack double crownCarbajo: 2 % solo tack double crown
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Pro-Tack
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Adesioni ai tacks elicoidali
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Trattamento laparoscopico del laparoceleTECNICA CHIRURGICA: 5) - METODI di FISSAGGIO
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FISSAGGIO RETE CON COLLA
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FISSAGGIO RETE CON COLLA
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LAPAROCELE INCARCERATO
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N pazienti Fw up (mesi) Recidive % Autore
LAPAROCELE LAPAROSCOPICO. RETE FISSATA SOLO CON TACKS
Chowbey 2000
202 39 2.0 Bageacu 2002
159 49 15.7 Kirshtein 2002
103 26 4.0 Gillian 2002
100 27 1.0 Rosen 2003
114 30 17.0 Carbajo 2003
270 44 4.4 Frantzides 2004
208 24 1.4
Total 1.156 34 4.4
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Berger 2002
150 15 2.7 Ben-Hiam 2002
100 19 2.0 Heniford 2003
850 22 4.7 LeBlanc 2003
200 36 6.5 Rosen 2003
114 30 20.0 Chelala 2003
120 10 0.8 Franklin 2004
384 47 2.9 Ujiki 2004
100 3 6.0 Bower 2004
100 6.5 2.0 Perrone 2005
116 22 9.3
Total 2.234 21 4.5
N pazienti Fw up (mesi) Recidive % AutoreLaparocele laparoscopico. Rete fissata con punti transfasciali.
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Solo tacks Tacks e suture Variabile
RISULTATI CON DIVERSE TECNICHE LAPAROSCOPICHE DI FISSAGGIO DELLA RETE
Tempo operatorio (min)
90 106
Degenza (giorni) 2.2 3.2
Conversione (%) 3.7 4Lesione viscerale (%)
2.1 2Totale complicanze (%)
14.3 16Recidive (%) 4.4 4.5
Rudmik et al. Laparoscopic incisional hernia repair: a review of the literature
Hernia 10: 110-119, 2006.
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Review Article
Surg Endosc (2007) 21: 508-513
Laparoscopic incisional hernia repair: are transfascial sutures necessary? A review of the literatureK. A. LeBlanc
23 series
12 comparative studies
mesh fixed without sutures in 545 pts. mesh fixed with transfascial sutures in some fashion in 2984 pts.
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Laparoscopic incisional hernia repair: are transfascial sutures necessary? A review of the literatureK. A. LeBlanc
0.8 % 120 pts. sole use of sutures
1.8 % 545 pts. sole use of tacks
4.0 % 2984 pts. transfascial sutures + another fixation device
RATE OF RECURRENCE
Short follow-up !
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Laparoscopic incisional hernia repair: are transfascial sutures necessary? A review of the literatureK. A. LeBlanc
tremendous variation in the fixation methods
extreme differences in the n, location and even in the use of absorbable sutures
36 months of fw-up required to establish true recurrence rate
no conclusion to be drawn for the limited experience with no suture fixation and the lack of standardization of reports
4-5 cm minimum overlap by the mesh without sutures
CONCLUSION
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RETE FISSATA SOLO CON TACKS
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RETE FISSATA CON PUNTI TRANSFASCIALI
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Chirurgia Magenta
Chirurgia laparoscopica del laparocele
La Corretta Tecnica: Conclusioni Procedura difficile Fondamentale standardizzazione della
tecnica per confronto risultati e riduzione morbilit
Problemi aperti
FISSAGGIO PROTESI
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Chirurgia Magenta
CSLEEVE GASTRECTOMY LAPAROSCOPICA
Dr. G. SarroAosta 28 29 gennaio
U.O. di Chirurgia GeneraleCentro Chirurgia dellObesit
Ospedale G. Fornaroli - MagentaDirettore: Dr. M. Bertoncini
GRAZIE PER LATTENZIONE