SARCOMI DELLE PARTI MOLLIIN ETÀ PEDIATRICA

Ruolo della Chirurgia

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA

FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA

DIPARTIMENTO DI PEDIATRIA - CHIRURGIA PEDIATRICA

Federica DE CORTI

PREMESSA

La strategia terapeutica per i STS prevede un approccio multidisciplinare:

Chirurgo

Oncologo

Radioterapista

Patologo

preferibilmente all’interno di uno Studio multicentrico

DIFFERENZE RMS/NRSTS

Per i RMS:

Oncologo

Chirurgo

Radioterapista

Patologo

Per i NRSTS:

Chirurgo

Oncologo

Radioterapista

Patologo

RABDOMIOSARCOMA

(RMS)

IRS, MMT, RMS, CWS, …

La chirurgia del RMS è diventata progressivamente più conservativa:

+ CT + RT interventi mutilanti

Biopsia Iniziale Terapia neo-adiuvante Chirurgia Differita

STADIAZIONE IRS

Basata sul risultato chirurgico, stratifica i pazienti in base alla resecabilità

del tumore, indipendentemente dalla risposta alla CT:

L’exeresi radicale del tumore primitivo è la migliore cura

NON considera biologia e storia naturale del tumore, NÉ esperienza e

aggressività del chirurgo

STADIAZIONE IRS

Group I Localized disease, completely removed.

Confined to muscle or organ of origin. Infiltration outside organ or muscle

of origin; regional nodes not involved.

Group II Total gross resection with evidence of regional spread.

Grossly resected tumor with microscopic residual. Regional disease with

involved nodes, completely resected with no microscopic residual.

Regional disease with involved nodes grossly resected, but with

evidence of microscopic residual and/or histological involvement of the

most distal regional node in the dissection.

Group III Incomplete resection, or biopsy with presence of gross disease.

Group IV Distant metastasis.

PRINCIPI GENERALI DI CHIRURGIA

CHIRURGIA INIZIALE

Exeresi radicale (se possibile: funzionalmente ed esteticamente)

Primary re-Excision (eventualmente entro 8 settimane)

Biopsia adeguata (pensando alla chirurgia differita)

Incisionale: raccomandata (quantità e qualità)

Endoscopica o con Tru-Cut: accettate

FNAC: non accettata

LA CHIRURGIA INIZIALE DEL RMS LOCALIZZATO: L’ESPERIENZA DEL GCI SPM

Ital J Pediatr 2005;31:383-388

PRINCIPI GENERALI DI CHIRURGIA

CHIRURGIA DIFFERITA

Indicata in caso di residui, anche solo sospetti

NON indicata in caso di negatività clinica (NO biopsie in assenza di

obiettivi)

Raccomandate EXERESI CONSERVATIVE COMPLETE (NO debulking,

mutilazioni accettate in casi particolari)

Il trattamento chirurgico è sede-specifico

PRINCIPI GENERALI DI CHIRURGIA

VALUTAZIONE DEI LINFONODI

Biopsia Iniziale SOLO dei casi clinicamente sospetti (sia in caso di exeresi

che di biopsia del primitivo)

Accettata la citologia

Arti: biopsia formale in tutti i casi (Studio del LN Sentinella, se possibile) –

coinvolti nel 12-42% dei casi

Il trattamento locale dei LN coinvolti prevede la RT, tranne casi eccezionali

LINFONODO SENTINELLA

LINFONODO SENTINELLA

Indiscusso ruolo diagnostico per melanoma e altri tumori della cute, ca.

mammario, ca. genitali esterni, ca. tiroideo, etc.

Sarcomi: diffusione per via ematogena, ma aumentata incidenza di

metastasi linfonodali per:

• RMS (11-36%), soprattutto arti e GU,

• S. epitelioide (17-80%),

• S. a cellule chiare (25-50%),

• S. sinoviale (2-17%),

• S. vascolari (11-40%).SKIP METASTASES

IN LETTERATURA

• Lymphatic mapping with SLNB in pediatric patients (J Pediatr Surg 2000)

• SLN mapping and biopsy: a potentially valuable tool in the management of childhood extremity RMS (Pediatr Surg Int 2003)

• SNB in the staging of pediatric malignancies (Pediatr Blood Cancer 2005)

• SNB for melanocytic tumors in children (Semin Diagn Pathol 2008)

• Experience with 31 SLNB for sarcomas and carcinomas in pediatricpatients (Cancer 2008)

• SNB in pediatric STS of extremities (Pediatr Blood Cancer 2009)

• Role of SLNB in the staging of synovial, epithelioid and clear cellsarcomas (Ann Surg Oncol 2009)

• SLNB in pediatric and adolescent cutaneous melanoma patients (AnnSurg Oncol 2010)

VESCICO-PROSTATICI

Prognosi Sfavorevole

5yOS: AIEOP 80% SIOP 80% IRS 86%

5yEFS: AIEOP 75% SIOP 64% IRS 79%

• Exeresi Iniziale indicata solo se tumori piccoli e lontani dal trigono.

Altrimenti biopsia (endoscopica accettata)

• Exeresi Differita Conservativa se possibile

• Se exeresi conservativa non attuabile, allora considerare alternative (RT

o cisto-prostatectomia totale)

CHIRURGIA CONSERVATIVA + BT

Conservazione della vescica: IRS I 23% IRS III 60% IRS IV 83%

Conservazione della vescica ≠ Normale funzione vescicale (IRS IV 40%)

Metodo: exeresi del residuo tumorale post-CT (NO estensione vescicale al

di sopra del trigono); impianto intraoperatorio di 2 vettori per BT

Risultati: 26 pz (1991-2007) (25 in 1a linea)

12 Prostatect, 8 Cistect, 5 Cistoprostatect, 1 Mucosect. trigono

11 Residui Micro, 11 Residui Macro, 4 Necrosi e Fibrosi

FU medio: 4 anni (10 m-14a): 24/26 vivi FT

J Pediatr Surg 2009 Jan; 44(1): 190-6

CHIRURGIA CONSERVATIVA + BT

Conservazione della Funzione:

4 pz (<4a) nessuna valutazione

7 pz (4-6a) 1 urgenza diurna (tp medica e riabilitativa)

11 pz (>6a) 2 urgenza diurna ed enuresi notturna (tp riabilitativa)

2 pz (17-18a) normali erezioni ed eiaculazioni

J Pediatr Surg 2009 Jan; 44(1): 190-6

BRACHITERAPIA

Versante med ginocchio sin

Dorso

Ascella dx

Coscia dx

Ascella sin

PARATESTICOLARI

Prognosi Favorevole

Approccio Chirurgico Iniziale consigliato:

ORCHIFUNICOLECTOMIA mediante ACCESSO INGUINALE

SE massa voluminosa accesso transscrotale (rispettare tunica vaginale)

SE infiltrazione scrotale emiscrotectomia

SE approccio primario transscrotale 2 opzioni

• emiscrotectomia

• “up-staging” (CT più intensa)

PARATESTICOLARI

Valutazione LN retroperitoneali:

SE dubbio alla TAC addome biopsia chirurgica (laparoscopica)

USA: biopsia chirurgica nei pz di età > 10anni (e per tumori > 5 cm)

VAGINA-UTERO

Prognosi Favorevole

• Approccio Chirurgico Iniziale: valutazione accurata in sedazione e

biopsia (endoscopica o con tru-cut)

• Chirurgia Differita: scarsamente consigliata (Exeresi Completa

difficilmente ottenibile, Chirurgia Mutilante raramente indicata)

• Controllo Locale spesso cercato e ottenuto con la BT (valutare

eventuale trasposizione ovarica)

SEDI “CHIRURGICHE”

ARTI (Prognosi Sfavorevole)

ALTRE SEDI (Prognosi Sfavorevole)

• Approccio Chirurgico Iniziale raccomandato: biopsia (Exeresi

Conservativa consentita solo se massa piccola)

• RMS Intracavitari: citologia liquido pleurico/peritoneale (se + St. IV)

• Chirurgia Differita: Exeresi Conservativa ± RT/BT (Exeresi Mutilante

raramente indicata)

SEDI “NON CHIRURGICHE”

ORBITA (Prognosi Favorevole)

TESTA-COLLO non PM (Prognosi Favorevole)

PARAMENINGEI (Prognosi Sfavorevole)

• Approccio Chirurgico Iniziale raccomandato: biopsia

• Chirurgia Differita: sconsigliata (Exeresi Completa difficilmente

ottenibile, Chirurgia Mutilante raramente indicata)

• Controllo Locale spesso cercato e ottenuto con la RT

PROTOCOLLO AMORE

Ablative (as conservative as possible) surgeryMOulage technique with afterloading brachytherapyimmediate REconstructing surgery PROTOCOL

Obiettivo: trattamento locale effetti collaterali a distanza di EBRTMetodo: exeresi macroscopicamente completa del residuo tumorale post-

CT; irradiazione del letto tumorale (possibili residui microscopici) con BT (vettori inglobati in modello plastico); intervento ricostruttivo

Risultati: 42 pz (1993-2007) - 29 PM, 13 nPM (31 in 1a linea)5yEFS=68%; 5yOS=73% (nPM: 5yEFS=91%; 5yOS=90%)31/42 vivi – 20/31 FU>5y: 4 paralisi VII, 1 lesione IX, 1 lesione XI,

3 malocclusioni, 4 problemi dentari

Int J Radiation Oncology Biol Phys 2009 Aug; 74(5): 1555-62

REPORT EpSSG RMS2005

339 pz (82 Centri in 10 Paesi) da Ott ’05 a Ott ’08

Italia: 78 pz (23%) Sedi: Testa-Collo 29

Genito-Urinari 21

Arti 8

Altre Sedi 20

REPORT EpSSG RMS2005

Biopsia 62% (48/78 pz)

39/48 biopsie incisionali (6 dopo tru-cut non diagnostico); 9/48 tru-cut

Exeresi Iniziale 38% (30/78 pz)

14/30 Exeresi Completa (46%): 8/14 dopo PrE (7/8 paratesticolari)

8/30 con Residui Micro (27%)

8/30 con Residui Macro (27%)

SI PUO’ FARE DI PIU’

PARATESTICOLARI

Orchifunicolectomia Inguinale iniziale: 5/12 pz (42%) – in Europa 52%

Tumorectomia iniziale o Orchidectomia Scrotale: 7/12 PrE

ARTI

2/8 pz (25%) classificati N0 su base clinico/radiologica senza biopsia

chirurgica dei LN regionali – in Europa 60%

RECIDIVE LOCALI

45 RL/291 pz (15.5%) nel Protocollo Italiano RMS96

Trattamento Locale post-Evento: 21 Chirurgia ± RT

15 Exeresi Conservative

6 Exeresi Mutilanti

18 NO Chirurgia ± RT

6 dati insufficienti

RECIDIVE LOCALI

Sopravvivenza post-Evento:

• Chirurgia Sì 12/21 (57%)+ RT 6/12 (50%)

- RT 3/5 (60%)

? RT 3/4 (75%)

• Chirurgia No 4/18 (22%)+ RT 4/10 (40%)

- RT 0/6 (0%)

? RT 0/2 (0%)

SARCOMI DELLE PARTI MOLLI NON-RABDOMIOSARCOMA

(NRSTS)

NRSTS

STS Adult-type• Fibrosarcoma (adult-type)• MPNST (Schwannoma maligno)• Sarcoma epitelioide• Leiomiosarcoma• Sarcoma a Cellule Chiare• Liposarcoma• SPM Alveolare• Istiocitoma Fibroso Maligno• Emangiopericitoma (adult-type)• Angiosarcoma• Dermatofibros. Protuberans• Condrosarcoma Mesenchimale

Sarcoma Sinoviale

Altri Istotipi

• Fibrosarcoma Infantile

• Tumore Rabdoide Extracranico

• Tumore Desmoplastico

• Sarcoma Indifferenziato Fegato

• Ectomesenchimoma Maligno

• Emangioendotelioma Epitelioide

• Lesioni Miofibroblastiche e Fibromatosi Aggressiva

LINEE GUIDA CHIRURGIA

Radicalità Chirurgica = principale fattore di prognosi favorevole

Biopsia dei LN regionali indicata solo in caso di sospetto clinico/radiologico

(anche per localizzazione agli Arti)

Wide-Resection

• Margini adeguati: > 1 cm di tessuto sano a margine del tumore (se

muscolo; > 1 mm se periostio, perinevrio o fascia muscolare)

• Sia in Chirurgia Iniziale sia in Chirurgia Differita

• SE localizzazione agli Arti: eventuale Exeresi Compartimentale

(collaborazione con Ortopedici)

LINFONODI LOCO-REGIONALI

Incidenza e Ruolo Prognostico non definiti

(diversi istotipi diversa diffusione ?)

Coinvolgimento LN Regionali più frequente in:

Sarcoma Epitelioide (Fong 1993, Daigeler 2009)

Sarcoma a Cellule Chiare (Van Akkooi 2006, Daigeler 2009)

Angiosarcoma (Fong 1993, Riad 2004)

Casi riportati in:

Sarcoma Sinoviale (Ariel 1988, Kayton 2007)

Fibrosarcoma (Mazeron 1987)

SPM Alveolare (Kayton 2006)

NRSTS ARTI

90 pz (Protocolli Italiani RMS88-96)

Discordanza tra valutazione clinico/radiologica e biopsia chirurgica in 3/23 pz sottoposti a biopsia

2 Falsi Positivi (N1 Clinico – N0 post-Chirurgico)

1 Falso Negativo (N0 Clinico – N1 post-Chirurgico)

OUTCOMEGruppo biopsia chirurgica LN: 23 pz

4 eventi (17%) (nessuno ai LN)

Gruppo NO biopsia LN: 67 pz

16 eventi (24%) (1/16 ai LN)

CONCLUSIONI

“Although the trend has been far less mutilating surgery, the surgeon

plays an even greater role in initial biopsy and staging as well as primary

reexcision, appropriate wide local resections, and second-look operations.

Thus, the surgeon dealing with children with RMS should be involved

early in the multimodal approach to treatment.”

Richard J. Andrassy

Seminars in Pediatric Surgery, Vol 6, No 1 (February), 1997: pp 17-23

GRAZIE

PER

L’ATTENZIONE

IL GIORNO PRIMA

IN SALA OPERATORIA

722

2332

5

BRACHITERAPIA

24 pz (1989-2008) con residui micro o considerati ad alto rischio di RL

Età media: 5.6 anni (range 1-16 aa: 8 pz <3 aa; 8 pz <10 aa; 8 pz >10 aa)

Istologia: 14 RMS (5 Alveolare, 9 Embrionale)

3 S. Ewing/pPNET

7 NRSTS

Sedi: 11 Arti + 2 Tronco 13 Interstiziale

7 Vagina + 4 Testa-Collo 11 Endocavitari

BRACHITERAPIA

Follow-up medio: 95 mesi (range 6-236 mesi)

Sopravvivenza: 18/24 pz vivi in 1a RC

2/24 pz vivi con malattia

4/24 pz deceduti

5 pz hanno sviluppato RL (4/5 fuori campo RT) 4/5 deceduti

4 pz hanno avuto effetti collaterali trattamento conservativo

BT può essere una tecnica efficace e sicura che, usata in associazione allaChirurgia, può sterilizzare possibili residui micro/mini-macroscopici

TAKE HOME MESSAGES

RMS

• Orbita biopsia RT

• TCnPM biopsia Chirurgia o RT

• TC PM biopsia RT

• GU VP biopsia endoscopica Chirurgia o RT

• GUnVP biopsia endoscopica RT

• GUnVP ♂ exeresi (orchifunicolectomia inguinale)

• Arti biopsia/exeresi, se possibile

• Altre Sedi biopsia/exeresi, se possibile

TAKE HOME MESSAGES

NRSTS

• Wide Resections

• Non mutilanti, se possibile

• CT/RT per alcuni istotipi