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SARCOMI DEI TESSUTI MOLLI

La gestione multidisciplinare

ASPETTI DI NURSING

Paola Salisburgo

Ospedale Humanitas Gradenigo - Torino

29 settembre 2017

COMPLESSITA’

La malattia disorganizza l’uomo nelle sue strutture più intime:

• Corporeità e temporalità

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CORPOREITA’

• Corpo reificato che da mezzo espressivo e di apertura al mondo diventa ostile, opaco e pesante.

• Il rischio è che il malato si concentri sul proprio corpo e sui propri bisogni di base fino a perdere il vissuto della propria unità.


TEMPORALITA’

Il malato si concentra sul proprio presente, con il rischio di esserne completamente assorbito. Si ha una disintegrazione nella parabola della propria storia personale.

• PROGETTUALITA’ CHE SFUMA…


Il senso della cura

• Rinforzare nel malato l’unità soggettiva minacciata, aiutandolo a conservare un senso di sé e ad assumere un atteggiamento attivo nei confronti della malattia.

• Restituire al malato la propria storia, aiutandolo a ricostruirne la continuità spezzata per aver accesso al proprio passato e al proprio futuro.

Viafora C., Zanotti R., Furlan E., L’Etica della cura”, Franco Angeli, 2007


Dimensione interpersonale e transpersonale

Rischio è duplice: isolamento e disorientamento.

Crisi per veder attaccato l’orizzonte di senso entro cui la propria vita si vede orientata


APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

MULTIDISCIPLINARE INTERDISCIPLINARE

Lavoro di gruppo come fattore chiave perché avvenga una trasformazione nella pratica


INTERDISCIPLINARITA’

“the process by which professionals reflect onand develop ways of practicing that providesan integrated and cohesive answer to theneeds of the client/family/population… [I]tinvolves continuous interaction and knowledgesharing between professionals, organized tosolve or explore a variety of education and careissues all while seeking to optimize thepatient’s participation… Interprofessionalityrequires a paradigm shift, sinceinterprofessional practice has uniquecharacteristics in terms of values, codes ofconduct, and ways of working. Thesecharacteristics must be elucidated”

Holtman, Matthew C, et al. Interprofessional professionalism: linking professionalism and interprofessional care. Journal of interprofessional care, 2011


Le competenze «core» infermieristiche nel lavoro interdisciplinare

• Favorire l’interazione e l’integrazione tra i diversi professionisti e tra i diversi setting di cura, per influire positivamente sulla comunità assistenziale;

• Comunicare e facilitare il rapporto e la comunicazione tra i diversi professionisti con la persona assistita e la sua famiglia;

• Prevedere, riconoscere ed interpretare i bisogni della persona assistita e della sua famiglia, nella loro complessità ed evoluzione

“We all have a moral obligation to work together to improve care for patients.”

Holtman, Matthew C, et al. Interprofessional professionalism: linking professionalism and interprofessional care. Journal of interprofessional care, 2011


Specifico infermieristico

• Identificare i bisogni per agire sul contesto erealizzare le azioni di cura consultando e/o attivando colleghi o altri professionisti, ma soprattutto adattando regole e routine andando oltre le stesse per cercare una risposta flessibile ed adeguata alla situazione specifica del paziente.

L. Mortari, L. Saiani, Gesti e pensieri di cura, Mc Graw Hill, 2013

Specifico infermieristico

L’intervento sarà largamente costituito da una parte diascolto e da interventi di supporto che non riduconola persona e la sua famiglia a subire la malattia e lacura, ma che li sollecitano ad assumere un ruoloattivo.

IL MOMENTO PIU’ IMPORTANTE E’

L’ ACCOGLIENZA


ACCOGLIENZA

L’accoglienza è un processo impegnativo ma determinante per una corretta ed efficace presa in carico del paziente

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Ricevere informazioni chiare, precise e complete, modulate nei tempi e nei modi, adattate alle peculiarità individuali, permette alle persone assistite di affrontare meglio il percorso di malattia

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VALUTAZIONE INFERMIERISTICA

Un buon accertamento iniziale è fondamentale per riconoscere i bisogni dell’assistito, nonché i suoi valori, le sue preferenze e le sue peculiari caratteristiche e per far sì che la presa in carico tenga conto della unità e unicità della persona umana.

APPROCCIO MULTIDIMENSINALE E OLISTICO con l’intento di esplorare:

•dimensione bio-fisica

•la dimensione psicologica

•la dimensione socio-culturale


Dimensione bio-fisica

Modelli funzionali (Marjorj Gordon)

• Percezione e gestione della salute

• Nutrizione e metabolismo

• Eliminazione

• Attività ed esercizio fisico

• Riposo e sonno

• Cognitivo e percettivo

• Sessualità e risproduzione


DIMENSIONE PSICOLOGICA E SOCIO-CULTURALE

• Ruolo e relazioni

• Percezione del concetto di sé

• Adattamento e tolleranza allo stress

• Valori e convinzioni


Dimensione psicologica e socio-culturale

• Considerazione dell'ansia, della paura e dell'angoscia che spesso la persona assistita non riesce ad esprimere, soprattutto con il medico, ma che lascia trasparire con l’infermiere

• Accertamento della situazione emotiva della persona e della consapevolezza della diagnosi, per poter attivare l’intervento dello psiconcologo, se necessario e/o richiesto

• Dimostrare comprensione e disponibilità ed utilizzare questo “lasciarsi andare” per rafforzare la voglia di reagire alla malattia e contrastare gli atteggiamenti di rassegnazione e di apatia

• Progettare insieme alla paziente ed ai familiari il ritorno alla “propria vita”.

Attenzione alle fragilità famigliari!

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RETE ONCOLOGICA PIEMONTE E VALLE D’AOSTA

Strumenti condivisi per la valutazione infermieristica

• Progetto Protezione Famiglia: Scheda di individuazione delle fragilità

• Valutazione del dolore

• Strumento per lo screening geriatrico

• Valutazione del patrimonio venoso

• Valutazione per l’invio allo psicologo o all’assistente sociale


VALUTAZIONE DEL PATRIMONIO VENOSO

L’individuazione di un accesso venoso adeguato èuna delle attenzioni principali nella cura del pazienteoncologico e l’Infermiere è la figura professionalemaggiormente coinvolta in questa fase

La scelta del presidio è un processo dicollaborazione tra infermiere, paziente, medico, altriprofessionisti sanitari, familiari, caregiver


COSA VALUTARE?

• Fattori correlati al trattamento

• Fattori correlati al paziente

• Fattori correlati alle condizioni del

circolo venoso periferico


1) Performance status2) Età3) Alterazioni sensorie o motorie4) Fobia degli aghi5) Comorbidità rilevanti

Abitudini di vita

1) Intento del trattamento => Adiuvante? Neoadiuvante? Palliativo?

2) Numero di linea di trattamento => Prima linea? Seconda linea?

3) Durata prevista del trattamento => < 6 mesi? > 6 mesi?4) Schedula di somministrazione => riciclo d1 q21/q28?

Riciclo q7/q14?5) Tipo di farmaco => neutro?

• Fisiologia del sistema venoso periferico

• Alterazioni del sistema venoso periferico

• Disponibilità degli arti superiori

Lo stravaso: fattori di rischio

• “Il maggior fattore di rischio è costituito dall’abilità dell’infermiere nella somministrazione di farmaci vescicanti. È necessario che l’infermiere abbia adeguate conoscenze circa le gestione delle linee infusionali sia periferiche che centrali, abbia un’adeguata abilità tecnica nella venipuntura, che conosca come prevenire gli stravasi e come riconoscere immediatamente segni e sintomi.”

www.evidencebasednursing.it/revisioni/Update_stravaso_2009.pdf

Prevenzione e trattamento (non chirurgico) degli stravasi dei farmaci antineoplastici (Update Marzo 2008)


http://www.evidencebasednursing.it/revisioni/Update_stravaso_2009.pdf

ASSISTENZA NELLA FASE DELLE CURE ATTIVE


RADIOTERAPIA

LA CHIRURGIA

CHEMIOTERAPIA

QUALI COMPETENZE?

LA CHIRURGIA

• Attenzione ai trattamenti combinati: aumentano l’insorgenza di complicanze post-operatorie (infezioni, difficoltà cicatrizzazione della ferita, TVP,…). Importante un’attenta valutazione pre-operatoria.

• Sostegno psicologico accertandosi dei bisogni della persona assistita e della famiglia e discutendo con loro le paure . Incoraggiare l’assistito ad esprimere le preoccupazioni

• Valutare le conseguenze dell’intervento per l’aspetto fisico, l’autostima e le capacità funzionali dell’assistito

• Assistere e incoraggiare la persona alla cura di sé


Lung Operationtratto da Robert Pope “Illness and Healing, Images of Cancer”, 1991

TOSSICITA’


• CONOSCENZE SPECIFICHE DEI SINGOLI FARMACI E DEI LORO POSSIBILI EFFETTI COLLATERALI

• VALUTAZIONE DI BASE E IN CORSO DI TRATTAMENTO(monitoraggio)

• UTILIZZO DI LINEE GUIDA

• DISTINGUERE GLI EFFETTI COLLATERALI DAI SINTOMI DELLA MALATTIA

• EDUCAZIONE TERAPEUTICA

«Radiation»tratto da Robert Pope “Illness and Healing, Images of Cancer”, 1991

«Chemotherapy»tratto da Robert Pope “Illness and Healing, Images of Cancer”, 1991

IDENTIFICAZIONE DEI BISOGNI EDUCATIVI

• Riconoscere e gestire gli effetti collaterali delle terapie (corretta interpretazione dei sintomi,corretta assunzione delle terapie)

• Gestione dei presidi ( cateteri venosi centrali)

• Gestione del dolore

• Ricerca di nuovi equilibri e consuetudini di

vita compatibili con le nuove condizioni

esistenziali

• Imparare a convivere con il proprio corpo

che cambia


Importanza della prevenzione e dell’educazione terapeutica

• Attenta valutazione dei fattori di rischio

• Identificazione precoce dei segni e sintomi

• Conoscenza delle strategie per prevenirli

• Radiodermite• Nausea ed emesi• Mucosite


PREVEZIONE DELLA RADIODERMITE

• Mantenere una buona igiene della cute. Lavarsi con acqua ed asciugarsi tamponando. E’ preferibile

al sapone usare una crema detergente a pH neutro

• Mantenere la pelle idratata e protetta nelle regioni irradiate, utilizzando pomate ed unguenti: olio

di mandorle dolci, crema base, creme o gel contenenti aloe e arricchiti con vitamine antiossidanti

A,C, E, pomate lenitive a base di camomilla.

• Creme idratanti, gel, emulsioni o medicazioni non devono essere applicate prima della seduta di

radioterapia

• Usare indumenti di seta, lino o cotone. Evitare indumenti stretti ed in fibre sintetiche che riduconola dispersione del calore

• Evitare la depilazione o l'uso di lamette da barba. Radersi con rasoio elettrico.

• Evitare soluzioni alcooliche (deodoranti, profumi, dopobarba, borotalco,ecc.)


PREVEZIONE DELLA RADIODERMITE

• Non esporre la parte irradiata ai raggi diretti del sole o a lampade UV( dopo

la RT almeno per 6-12 mesi)

• Non grattare la zona sottoposta a RT

• Non sottoporre la pelle irradiata a temperature molto fredde o molto calde

come ad esempio impacchi di ghiaccio, borse dell’acqua calda

• Almeno una volta alla settimana eseguire una valutazione “collegiale”

della cute nella zona irradiata


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Profilo di rischio emetogeno (correlato all’individuo)

Feyer PC Support Care Cancer 2005

Fattori di rischio PunteggioEtà >55 anni

<55 anni01

Sesso MaschiFemmine

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Consumo alcolico Sì (>100 g/giorno)No

01

Precedenti N&V SìNo

10

Ansia SìNo

10

Profilo di rischio ≤4 rischio normale 5-6 alto rischio

Emesi e valutazione fattori di rischio


MUCOSITE: IDENTIFICARE I SEGNI E SINTOMI

• Disgeusia e disfagia

• Disfonia

• Odinofagia

• Alterazione della mucosa

• Xerostomia

• Edema della mucosa e della lingua

• Ulcerazione della mucosa

• Diarrea

• Nausea e vomito

• Pirosi gastrica, esofagite

• Meteorismo

• Dolore addominale


Educazione del paziente• eseguire regolarmente una scrupolosa e delicata igiene orale e fare regolarmente degli

sciacqui

• risciacquare subito e accuratamente la bocca se accadono episodi di vomito

• mantenere una buona idratazione dei tessuti (altrimenti può diminuire la produzione di saliva)

• sciogliere caramelle o masticare gomme prive di zucchero in caso di bocca secca

• prevenire le screpolature e i taglietti sulle labbra utilizzando stick ammorbidenti

• mantenere un adeguato regime nutrizionale evitando la perdita di peso, frazionando eventualmente i pasti

• evitare i cibi caldi, troppo salati, speziati o acidi, irritanti per la mucosa e preferire quelli a consistenza semiliquida

• evitare l’alcool, il fumo e le bevande contenenti caffeina, che possono irritare e disidratare la mucosa

• Pulire accuratamente le protesi ed utilizzarle solo per alimentarsi


Competenze infermieristiche

• La bocca va osservata e va educata la persona assistita ad osservarla quotidianamente, per tenere sotto controllo eventuali modificazioni della mucosa, delle gengive e della lingua.

• Il dolore, la variazione del gusto, la sensibilità al caldo e al freddo, la difficoltà o il dolore a deglutire possono essere i primi segnali d’insorgenza di una mucosite orale.

• Una minor presenza di saliva o una saliva più densa, possono indicare una sua minor produzione.


Causa di depressione, ansia, tristezza, rabbia, rifiuto ed isolamento

•Fornire informazioni per favorire un approccio positivo

•Aiutare l’assistito a mantenere il controllo e il senso di autostima


AFFRONTARE I CAMBIAMENTI DELLE ABITUDINI DI VITA E DELL’IMMAGINE CORPOREA

Coinvolgere il paziente nel proprio percorso di cura

“Il self-care è il contributo continuo di un adulto alla propria assistenza, alla propria salute e al proprio benessere. La cura di sé è la pratica delle attività che gli individui intraprendono per conto proprio per mantenere la vita, la salute e il benessere. L’autoassistenza è costituita da una serie di comportamenti che regolano intenzionalmente l’integrità strutturale, il funzionamento e lo sviluppo umano…” (D. Orem, 1992)

PROMUOVERE LA CURA DI SE’


L’ACCOMPAGNAMENTO nella fase avanzata della malattia

oncologica

Convivere con la malattia…cambiamento di prospettiva


Complessità del dolore oncologico


Sul confine…

• Sul confine succede che le cose le vedi più da vicino e quindi le vedi anche meglio… e alla fine ti accorgi che c’è tutta una vitalità anche sul confine…

FILM: 048

Esenzione Ticket Malati Oncologici

Di Maurizio Orlandi

“Healing” tratto da Robert Pope “Illness and Healing, Images of

Cancer”, 1991


PENSARE A COSTRUIRE LA RETE

Ambulatorio …Day Hospital ...Reparti degenza....Hospice... Territorio...

Percorsi assistenziali che coinvolgono tutto il processo di accompagnamento al paziente e alla famiglia


“Secondo me la missione delle cure infermieristiche in definitiva è quella di curare il malato a casa sua. Intravedo la sparizione di tutti gli Ospedali e di tutti gli Ospizi. Ma a che cosa serve parlare ora dell’anno 2000?”

(Florence Nightingale, Pasqua 1889 )


ROBERT POPE“Illness and Healing, Images of Cancer, 1991

BALLOON


Grazie per l’attenzione!

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