SARCINA ECTOPICA SI STERILITATEAPROF. RADU ZOICA

Cauza de mortalitate materna si in prezent.Infertilitate(sterilitate) = una din principalele consecinte tardive.Progresele inregistrate in dg. precoce (echo vaginala de inalta rezolutie, dozarile in dinamica ale HCG seric si laparoscopia) depistarea patologiei inainte de aparitia complicatiilor si la o conduita cu prognostic net superior.

Definitie = implantarea si dezvoltarea sacului gestational in afara endometrului cavitatii uterine

B. EpidemiologieIncidenta 16.8% din toate sarcinile din S.U.A.1/80 din sarcinile in zonele geografice cu populatie paupera 40% din S.E. la femeile de 20-29 aniS.E. tubara 98% dintre localizarile ectopice

B. Epidemiologie2. Factori de risc

antecedente de B.I.P.chirurgie tubara si uterinaaderente pelvineS.E. anterioaraD.I.U. tehnici de reproducere asistata

SARCINA ECTOPICAClasificare anatomo-clinica:-sarcina tubara-sarcina ovariana-sarcina abdominala-sarcina intraligamentara-sarcina cervicala

SARCINA ECTOPICAClasificare dupa evolutie:-sarcina necomplicata sau nerupta

-sarcina complicata sau rupta sau inundatie peritoneala

C. EtiopatogenieSarcina tubaraFiziopatogenia sarcinii tubare implica:alterarea (in general prin infectie) a epiteliului ciliat tubar, a functionalitatii tunicii musculare si crearea unor cai false lumenului tubar (sub actiunea factorilor etiologici)jenarea/blocarea pasajului oului fecundat spre cavitatea uterinatransmigratia oului fertilizat de la un ovar la trompa colaterala cu exagerata a dimensiunilor zigotului pentru pasajul tubar

C. EtiopatogenieSarcina tubaraFactorii etiologici sunt:B.I.P.endometriozachirurgia plastica a trompeisindromul aderential pelvinfibromul uterin cornuartumorile pelvine

C. Etiopatogenie2. Sarcina ovarianafecundarea ovocitului in folicul (sarcina ovariana primitiva)- avortul tubar cu implantarea secundara a sacului gestational pe suprafata ovariana(sarcina ovariana secundara)

3. Sarcina abdominalaAvort tubar cu implantarea secundara a oului pe peritoneul anselor intestinale, a f.d.s.vaginal posterior(Douglas), a mezenteruluiFistule utero-peritoneale (utere cicatriciale)Expulzia oului prin reflux utero-tubar menstrual

C. Etiopatogenie4. Sarcina cervicalasinechii uterinefibrom uterinuter septatD.I.U.atrofie endometriala5. Sarcina intraligamentala- ruptura tubara cu implantarea sec. a oului intre foitele ligamentului larg

D. MorfopatologieS. tubara implica in mod inegal segmentele trompei:

ampulara 55%

istmica 25%

pavilionara 17%

interstitiala 2%

avortul tubar este caracteristic localizarii pavilionaresarcina istmica inundatie peritoneala frecvent(invazia trofoblastului intr-o structura anatomica inadecvata nidatiei ruptura peretelui tubar)evolutia unei sarcini tubare este de pana la 4 luni si mai putin daca localizarea este istmica

D. Morfopatologie

indiferent de localizarea ectopica a sarcinii, endometrul sufera transformarea decidualabiopsia endometriala atipii Arias-Stella (atipiile celulelor deciduale sunt semne patognomonice pentru S.E.)caracteristica este lipsa tesutului trofoblastic in produsul de curetaj

D. Morfopatologie

sarcina ovariana si cervicala sunt certificate de ex. H.P. pentru ca invazia trofoblastica are loc in tesutul specific fiecarui organ (stroma ovariana sau mucoasa endocervicala)sarcina abdominala poate evolua chiar pana la termenmajoritatea fetilor-plurimalformati

E. Diagnostic Semne si simptomea) S. tubara:dureri abdominale cu caracter colicativ, cu iradiere in umarul dreptamenoree, urmata de sangerare vaginala scazuta cantitativ brun negricioasadisconfort abdominal tenesme rectaleformatiune anexiala dureroasaT.V. tensiunea si bombarea f.d.s.vaginal posterior Douglassemnele socului hipovolemic in sarcina tubara cu hemoperitoneu

E. DiagnosticSemne si simptomeS. ovariana:Dureri si crampe abdominaleFormatiune pelvina dureroasaAmenoree urmata de sangerare vaginala Soc hipovolemic (dupa ruptura)

E. Diagnostic Semne si simptomec) S. abdominala:Simptome digestive accentuatePalparea cu usurinta a partilor fetaleM.A.F. intense si dureroaseAsezare transversala a fatului in abdomenul maternCol uterin fara modificari de sarcinaPalparea cu usurinta a partilor fetale prin f.d.s.vaginal posterior

E. Diagnostic Semne si simptomed) S. cervicala: vol. cervixului, disproportionat fata de corpul uterinaspect de butoias a portiunii i-vaginale, a colului, de coloratie violaceehernierea partiala a oului in afara orificiului cervical externsangerare vaginala continua si abundenta dupa o perioada variabila de amenoreee) S. intraligamentara- formatiune pelvina unilaterala dureroasa

E. Diagnostic 2.Paraclinictest de sarcina urinar pozitiv H.C.G.-ul seric urmarit in dinamica (in SE se dubleaza la 2-3 zile)analize hematologice si biochimice uzualegrup sanguin si R.h.echo-endovaginal diagnostic pozitiv de sarcina ectopica (in doar 6% din cazuri se evidentiaza sac gestational in afara cavitatii uterine cu embrion prezent cu activitate cardiaca)

E. Diagnostic 2.ParaclinicSemne echo indirecte (dg. de S.E.)cavitate uterina fara continutendometru gros > 14mm, decidualizatcontinut lichidian in Douglasculdocenteza identifica hemoperitoneubiopsia endometriala (atipii Arias-Stella)laparoscopia cea mai buna metoda de dg. vizualizarea si rezolvarea chirurgicala minim invaziva a S.E.

E. Diagnostic 2.Diagnostic diferentialavortul echo: continut semnificativ endocavitarsalpingita T.I.S. neg.tumori ovariene aspect echo si T.I.S. neg.apendicita - simptome digestive mai zgomotoasenodul fibromatos pediculat - T.I.S. neg.

E. Diagnostic 2.Diagnostic diferentialendometriom T.I.S. negativchist ovarian luteal (sdr. Holban: amenoree, sangerare scazuta si chiar T.I.S. fals poz. H.C.G.-ul monitorizat, laparoscopie)avort in 2 timpi canal cervical permeabilcolica renala dureri in loja renalacolecistita acuta greturi si varsaturi bilioase

F. Evolutie / Complicatiio parte din S. tubare se opresc spontan din evolutie si sunt resorbiteinvazia peretelui tubar pana la seroasa efractie cu sangerare in cav. abd. s. ectopica rupta cu hemoperitoneus. localizate pavilionar pot fi expulzate din trompa in cav. abd. (avort tubar) si chiar sa se reimplanteze secundar la nivelul ovarului (S. ovariana sec.) sau la nivelul altor organe i-abd.(S. abd.)sangerare prin ostiumul tubar hematocel pelvin (se poate suprainfecta in timp)

G. Conduita

Profilaxietratarea corecta si precoce a B.I.P

2. Masuri generalepacienta cu S.S.E. se spitalizeazarepaus fizicin functie de caz reechilibrare hemodinamica cu solutii cristaloide, macromoleculare si sange sau derivate de sange

G. Conduita

3. Tratament conservator medicamentosmethotrexat in s. tubara necomplicata, in retentia placentei dupa s. abd., pacienta stabila hemodinamicdoza de administrare 1mg/kg/corp i.m. maxim 4 dozemonitorizarea in dinamica a H.C.G.-ului (eficienta tratamentului se demonstreaza prin progresiva a acestuia)ecografia endovaginala este obligatorie pentru evolutia sub tratament medical

G. Conduita4. Masuri chirurgicalesanctiune chirurgicala in caz de:esec al terapiei medicamentoasehemoragie acuta la nivelul sarcinii dupa tratament cu methotrexatS.E. complicatab) laparoscopia metoda chirurgicala de electie in tratamentul S.E. tubare, in conditiile unei paciente stabile hemodinamicc) laparotomie rezervata cazurilor instabile hemodinamic

G. Conduita

4. Masuri chirugicaled) interventii chirurgicale conservatoare:- in S. tubara: salpingectomie cu evacuarea sarciniisalpingectomie partiala si neosalpingostomiemulgerea trompei (risc de trofoblast restant)

4. Masuri chirurgicale-in S. cervicala:curetaj al endocervixului si cerclaj multiplu etajat de hemostazacuretaj al endocervixului si balonasul sondei Foley in endocol pentru hemostazaligatura arterei hipogastrice

4. Masuri chirurgicale

e) interventii chirurgicale radicale:

salpingectomie totala in S. tubaraooforectomie/anexectomie in sarcina ovarianahisterectomie totala in sarcina cervicala

H. Prognosticruptura S.E. (socul hipovolemic datorat hemoperitoneului) la decesul pacientei (risc letal 3.8 la 10000 de S.E.)infertilitate 40% din cazuririsc de recurenta 12% S.E. ulteriorrisc de S.E. ulterioare (15-20%)dg. precoce al S.E. imbunatateste prognosticul vital (rata mortalitatii a scazut cu 10-15% in ultimii 10-15 ani) si functional al femeii.