Indução eletiva comparada ao manejo expectante em nulíparas com colo favorávelElective Induction Compared With ExpectantManagement in Nulliparous Women With aFavorable Cervix---------------

Sarah S. Osmundson, MD, Robin J. Ou-Yang, MD, and William A. Grobman, MBA

Obstet Gynecol. 2010 Sep;116(3):601-5

Apresentação: Adriane Oliveira Lemes, Marx Paulo Wogel Cambraia , Diana Silva Fernandes, Renato Carlos Siqueira

Coordenação: Denise Gomes CidadeInternato-ESCS

www.paulomargotto.com.brBrasília, 20/6/2011

INTRODUÇÃO

Tem sido observado um aumento da taxa de induções de trabalho de parto nos últimos anos;

Induções eletivas do trabalho de parto não encontram indicações médicas;

Estudos observacionais demonstram que a indução do trabalho de parto está associado a um aumento na taxa de cesareanas;

A mais indicada comparação clínica consiste na indução comparada a conduta expectante;

INTRODUÇÃO

Outros estudos, por sua vez, tem demonstrado um consistente aumento na taxa de cesareanas em nulíparas, independentemente de seus colos estarem ou não favoráveis;

O status do colo do útero (índice de Bishop)tem se mostrado associado ao parto cesáreo de modo significativo;

OBJETIVO

O presente estudo objetivou comparar os resultados do trabalho de parto entre nulíparas com colo favorável que foram divididas em um grupo que foi submetido à indução do parto eletivo e outro grupo que recebeu manejo expectante após 39 semanas de gestação;

Os pesquisadores têm como hipótese que as mulheres induzidas tendem a evoluir com uma maior taxa de cesárea que aquelas que recebem manejo expectante;

MATERIAIS E MÉTODOS Estudo retrospectivo de longo prazo (de 01 de julho de

2006, até 30 de junho de 2008);

Amostra: mulheres nulíparas com colo uterino favorável, que foram induzidas eletivamente ao parto ou receberam conduta expectante;

Critérios de Inclusão: idade, nuliparidade, idade gestacional 39 semanas ou mais, gestação com feto único em apresentação cefálica, com status do colo do útero conhecido (com idade gestacional de 38 semanas) e escore de Bishop modificado com pontuação de pelo menos 5;

MATERIAIS E MÉTODOS Induções eletivas: situações em que o médico indicou como

eletiva ou quando não se segue os critérios médicos aceitos para a indução do parto (ex:desconforto da paciente com a gravidez, casa da paciente "longe do hospital");

Induções eletivas podem ser prescritas contanto que uma mulher tenha pelo menos 39 semanas de gestação pelos critérios definidos pelo Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas;

Foram excluídas pacientes com indicação médica de submeter-se a um trabalho de parto induzido (diabetes, hipertensão arterial crônica, Rh isoimunização);

MATERIAIS E MÉTODOS

Mulheres induzidas em idade gestacional de 41sem ou mais não foram consideradas induzidas eletivamente por indução do parto pois se reconhece que constitue indicação obstétrica para a indução;

Uma vez que o grupo de indução eletiva do trabalho foi obtido, um grupo controle foi selecionado; Dados extraído de prontuário eletrônico;

Critérios de eleição para o grupo controle: ter atingido IG de 39sem e estar sendo conduzida de modo expectante;

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram escolhidas aleatoriamente e as informações sobre o exame do colo de útero (IG de 38 sem + 0/6d) foi obtida por meio de revisão de prontuários médicos;

Poderiam ter tido desfecho em parto vaginal ou cesariana;

O Minitab 13 (College Station, TX) foi utilizado para análise.

MATERIAIS E MÉTODOS

Os dados foram coletados em relação a desfechos maternos e neonatais, bem como com relação à assistência obstétrica em curso (por exemplo, o tempo de trabalho de parto, tempo do período expulsivo) sendo o desfecho primário = evolução para o parto cesáreo;

588 mulheres (divididas igualmente entre os 2 grupos) foram requeridas para a análise (nº suficiente para relevância estatística);

MATERIAIS E MÉTODOS Teste “t de Student” foi utilizado para comparar as

variáveis contínuas;

O teste x² foi utilizado para comparar proporções entre os grupos;

A regressão logística foi usada para controlar potenciais fatores de confusão com odds ratio (OR) e 95% dos intervalos de confiança (IC) calculados;

Todos os testes foram bicaudais e um valor P < 0,05 foi considerado significativo;

RESULTADOS

Comparação entre 294 mulheres queforam submetidos a indução do trabalho de parto e 294 mulheres que estavam na conduta expectante com IG 39 semana ou mais de gestação;

RESULTADOS

Os dados foram semelhantes entre os grupos, exceto que as mulheres em indução eletiva do trabalho de parto tinham índice de massa corporal e índice de Bishop um pouco maior;

RESULTADOS

Os dados foram semelhantes entre os grupos, exceto que as mulheres em indução eletiva do trabalho de parto tinham índice de massa corporal e índice de Bishop um pouco maior;

RESULTADOS Das mulheres em conduta expectante:

Destas 17,7% necessitaram de indução 43,4% chegaram a 41 semanas de gestação 22,3%Oligodrâmnio

Não havia interesse no manejo de mulheres que necessitaram de cesariana sem trabalho ou óbito intra-útero;

Idade Gestacional Frequência

39 semanas + (0/6 dias) 54,4%

40 semanas + (0/6 dias) 35,4%

4 semanas + (0/6 dias) 10,2%

RESULTADOS

Houve diferença significativa nas características do trabalho de parto vivenciada por mulheres eletivamente induzidas;

Passaram mais tempo em trabalho parto e receberam mais ocitocina;

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS Não foram encontradas diferenças no que diz respeito à

evolução materna;

RESULTADOS Não foram encontradas diferenças no que diz respeito à

evolução materna;

RESULTADOS

Os resultados neonatais foram semelhantes entre os grupos;

Apgar inferior a 7 no 5° min

Peso ao nascer

Presença de meconio

Cuidados intensivos neonatais internação em unidadePH de artéria umbilical menor de 7

•Houve uma tendência de diminuição da freqüência do mecônio, no entanto, esta diferença não foi estatisticamente significativa;

RESULTADOS

Regressão logística foi usada para promover a exploração e associação entre a indução eletiva e cesárea (resultado primário) bem como a indução eletiva e o tempo de trabalho;

Foi usada para controlar o confundimento potencial do IMC e do índice de Bishop ( as duas variáveis que foram estatisticamente significativas);

RESULTADOS

Apesar de controlar essas variáveis, a associação da indução eletiva com um trabalho maior de 12 horas (OR ajustado 2,78, IC 95% 1,91-4,05) e a ausência de associação com cesariana eparto (OR ajustado 1,03, IC 95% 0,66 -1,60) mantiveram-se estáveis.

DISCUSSÃO

Objetivo primário: comparar os resultados do trabalho de parto entre nulíparas com colo favorável que foram submetidas à indução do parto eletivo e que recebeu manejo expectante após 39 semanas de gestação;

Não foi encontrada associação entre a indução eletiva e um aumento da taxa de cesarianas.

A maioria dos demais estudos encontram uma duplicação da taxa de cesareanas mas são criticados pela escolha inadequada dos grupos de comparação (indução x conduta expectante).

DISCUSSÃO

Estudo de Dublin não estratificou a paridade nem a maturação do colo uterino. Resultado: aumento na taxa de cesariana em 9% nas que iniciaram trabalho de parto espontaneamente;

Estudo em IG de 41sem não houve diferença entre a conduta expectante e a indução do parto na taxa de cesariana;

DISCUSSÃO

Estudo de Caughey et al (grupos adequados e IG mais precoce) chegou as mesmas conclusões (indução não afeta taxa de cesárea), embora não tenha considerado status cervical (neste estudo apenas mulheres com colo favorável foram selecionadas);

DISCUSSÃO

Partos induzidos tiveram duração significativamente maior e mais despesas.

Estes achados são coerentes com os de Seyb et al que encontrou uma aumento de 33% no tempo de parto e aumento de 17% no custo;

Maslow et al encontrou um aumento de custo de 25%.

DISCUSSÃO

Pontos fortes do estudo:- Uma amostra de tamanho considerável;- Cálculo de poder significativo (limita a possibilidade de

um erro do tipo II);- Os prontuários foram analisados individualmente para

assegurar correta classificação e inclusão das pacientes no estudo.;

- As diferentes equipes médicas, atenderam mulheres de ambos os grupos, diminuindo assim a possibilidade de viés;

- A escolha de uma faixa de IG mais precoce, afastando a associação entre o aumento da IG e a as cesarianas.

DISCUSSÃO

Limitações:- 19 grupos diferentes que realizam partos o que permite

uma variedade de condutas diferentes. - Existe a possibilidade, portanto, de associação entre

indução e parto cesárea e, se ela existir, pode ter sido obscurecida por um viés de seleção relacionado com diferentes condutas de diferentes grupos provedores.

CONCLUSÃO

Mulheres nulíparas com colo uterino favorável têm chances semelhantes de submeterem-se a parto por cesárea, independentemente da indução eletiva do parto ou recebido manejo expectante,

Não significa que o limiar para indução deve ser reduzido;

Evidências do aumento dos custos hospitalares (aumento do tempo de trabalho de parto e uso de ocitocina);

CONCLUSÃO

- Falta uma avaliação sobre as consequências maternas e fetais acerca da indução sem indicação médica e a conduta expectante;