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Santé, économie et territoire Etude exploratoire

Jean de Kervasdoué, Jean Marc Macé, Henri Picheral

Rapport à la DATAR

Février 2004

Cette étude exploratoire avait contractuellement défini deux principaux objectifs. Le

premier consistait à recenser les données existantes pour la mesure des deux premiers

concepts, titres de ce rapport, la santé et l'économie aux échelons territoriaux traditionnels.

Le second était de creuser leurs relations par une analyse de la bibliographie nationale et

internationale tout en contribuant, grâce aux données françaises notamment, à faire progresser

cette réflexion.

Nous avons enrichi ce rapport de plusieurs manières. Tout d’abord nous y présentons

de nouveaux travaux menés par notre équipe sur la notion même de « territoires ». Ils ne sont

plus seulement des territoires administratifs et politiques traditionnels de la France, mais les

territoires de « bassins médicaux », terme choisi ici pour son analogie avec celui des bassins

versants de l’hydrologie. Nous montrerons que ces travaux ont d’ores et déjà de très

nombreuses applications pratiques et, du fait de leur clarté, des implications politiques

immédiates à l’échelon d’un département, d’une région ou du territoire national tout entier.

Nous sommes également sortis du cadre strictement sanitaire pour faire quelques

intrusions dans le secteur social, non seulement parce que le Gouvernement s’est engagé à la

création d’un cinquième risque touchant toute les formes de dépendance, mais aussi parce

que d’une part les frontières entre le secteur sanitaire et le secteur social sont floues et que,

d’autre part surtout, les inégalités territoriales (département) sont encore plus marquantes que

dans le secteur sanitaire.

Pour ce qui est de l’analyse des données existantes, le lecteur constatera le très grand

détail de certaines d’entre elles et, en revanche, l’absence de données pourtant essentielles

dont on aurait souhaité pouvoir disposer et dont la collecte fera l’objet de recommandations.

Enfin, comme nous allons le voir immédiatement, nous ne nous sommes pas contentés

de parcourir le triangle qui relie santé, économie et territoire car du triangle nous sommes

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passés à une pyramide : santé, médecine, économie et territoire. Les raisons qui justifient

cette évolution sont d'importance.

Préambule - Santé, médecine, économie et territoire ou : de la nécessité de

distinguer santé et médecine

Schéma n°1

Comme nous l’écrivions1, au cours des deux derniers siècles l’amélioration de la santé

des populations occidentales n’est pas seulement attribuable à la médecine (la qualité de l’eau

par exemple) et la médecine a permis et permet de développer de très nombreuses activités,

forts utiles certes, mais qui ont peu ou pas d’influence sur la santé (procréation médicalement

assistée, chirurgie esthétique, prise en charge des personnes dépendantes…). Cette mainmise

de la médecine sur la santé est récente, elle n’en est pas moins forte. Il aura fallu

l’extraordinaire succès thérapeutique des antibiotiques pour que le discours médical capte au

point de le monopoliser le champ de la santé. Il le domine toujours, tout au moins auprès de

la Presse et du Public. Nous constatons en effet que cette prégnance de la médecine et des

soins sur la santé demeure en dépit d’une abondante évidence empirique à laquelle ce rapport,

à son tour, va contribuer.

1 Pour une première entrée en matière voir notamment : Jean de Kervasdoué, H. Picheral et al. « carnet de santé de la France en l’an 2000 », Syros – La découverte, Paris 2000.

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Deux économistes canadiens, Robert G. Evans et Grégory Stoddart2 ont joué un rôle

important dans cette évolution, permettant à la communauté des économistes et des

politologues de revenir en quelque sorte aux idées du XIXème siècle où, notamment en

France avec Villermé, la composante sociale de la santé était centrale à toute réflexion

politique et opérationnelle. Evans et Stoddart se sont simplement contentés de montrer que le

modèle médical de la santé (Schéma 1) était contredit par les données en leur possession.

Nous apporterons la preuve qu’il en est également ainsi pour la France. Si depuis 1930 la

médecine curative contribue à l’amélioration de l’état de santé de la population3, la santé a

bien d’autres déterminants et la contribution de la médecine à l’amélioration permanente de la

santé de nos concitoyens ne dépasse pas 20 %.

Un résumé du modèle des déterminants de la santé vu par ces auteurs a été repris dans

la fiche n°7 des travaux d’atelier du rapport santé 20104 du Commissariat au Plan. Afin

d’expliquer les très nombreux constats empiriques des variations de l’état de santé des

populations, il n’était, selon eux, plus possible de se contenter du schéma n°2, voir même du

schéma n°3 mais il convenait de se rallier au schéma n°4.

Schéma n°2

Schéma n°3

2 Evans (R.G.) et Stoddart (G.), « Producing health, consuming health care », Canadian Institute for advanced research, Population Health Program – Working Paper n°6, avril 1990. 3 Avant cette date on peut considérer que l’impact était nul : la médecine certes permettait déjà de guérir certaines maladies, mais par ailleurs elle était aussi dangereuse. Ceci ne veut pas dire que son rôle social était inexistant : comme aujourd’hui les médecins prenaient en charge des personnes malades. 4 Commissariat Général du Plan, « Santé 2010 – Santé, maladies et technologies », Groupe ‘Prospective du système de santé’ présidé par Raymond Soubie, Travaux d’atelier, La documentation Française, Paris Juin 1993.

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Schéma n°4

Soulignons que d'accepter ce dernier schéma conduit à accepter de lourdes

conséquences encore peu admises et notamment les deux points suivants. Tout d’abord, il

émet l’hypothèse qu’un trop grand développement du système de soins peut avoir des effets

néfastes sur la santé : trop d’argent investi dans les soins pourrait en effet avoir un effet

limité sur le bien-être collectif, alors que d’autres investissements (économiques, urbains…)

auraient été plus productifs du strict point de vue de la santé. Cette analyse n’a pénétré ni la

classe politique ni le monde des médias. Ensuite il souligne que les facteurs individuels

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(mode de vie, alimentation, usage de toxiques…) seuls n’expliquent pas les variations

constatées de l’état de santé : ils ont plus ou moins d’influence selon le milieu social, le cadre

de vie de la personne considérée. J’aime à rappeler les résultats d’une étude de Marmot

portant sur l’espérance de vie des fonctionnaires de sa Majesté la Reine d’Angleterre

travaillant dans des bureaux au centre de Londres. Elle est proportionnelle à leur niveau

hiérarchique et les différences constatées ne peuvent pas être expliquées par les seules

consommations différentielles de tabac et d’alcool !

Toutefois, l’équation :

Santé = médecine

reste la seule consciente pour le Public, à moins que ne soit invoqué, le plus souvent à tort,

la « fée prévention » qui résoudrait tous les problèmes si l’on se donnait la peine de lui faire

appel. Nul doute qu’elle soit parfois aussi efficace qu’indispensable mais, ce n'est pas

toujours le cas. Si l’on oublie de lui faire appel ce n’est pas tant parce que ses bénéfices

économiques n’apparaissent que rarement5, mais parce que la plupart des méthodes de

prévention efficaces sont liberticides. La grande majorité des mesures permettant une

prévention indolore ont déjà été prises (qualité de l’eau, qualité des produits alimentaires,

information sur les risques de consommation abusive de tel ou tel produit, sécurité au

travail6…), les autres, celles qu’il faudrait prendre pour réduire une mortalité prématurée,

supposent souvent que l’Etat contrôle, et parfois interdise dans certaines circonstances, tel ou

tel comportement : boire, fumer, conduire, avoir des relations sexuelles "protégées"…

Comme l’actualité de l’année 2003 le démontre, il faut déjà beaucoup de courage pour

augmenter le prix du tabac.

Les variations de l’état de santé des différents territoires ne sont pas dues, pour

l’essentiel, à une variation des pratiques médicales mais à ce qui touche au domaine de la

prévention. La prévention, plus que toute autre composante de la politique de santé, devrait

donc être « territorialisée », si le lecteur autorise ce néologisme.

Soulignons enfin que d’un stricte point de vue de l'indépendance des dépenses, c’est la

médecine qui domine, pour ne pas dire envahit, aussi le champ de la santé. Les dépenses de

5 Une prévention réussie ne va pas dire que la personne concernée par ses bénéfices devient immortelle mais qu’elle va vivre plus longtemps et qu’elle mourra plus tard d’autre chose. Les études empiriques montrent qu’à l’exception de quelques cas (alcoolisme), une prévention réussie est onéreuse. Ces calculs se basent sur des coûts actualisés durant toute une vie d’adulte avec ou sans prévention. Bien entendu les bénéfices de la prévention sont d’un autre ordre et ces résultats n’ont pas, à ma connaissance d’influence sur les décisions prises, en revanche ils en ont sur le discours qui allègue que les dépenses de soins diminueraient s’il y avait plus de prévention. 6 Les accidents et maladies professionnelles restent mal connues et sous estimées. Cela reste un champ considérable pour des politiques de prévention.

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prévention ne représentent qu’une toute petite partie des dépenses de santé 2,5% des

dépenses de santé en 2001.

Dans ce rapport, nous allons dans un premier temps parcourir les trois relations :

"santé – territoire", "médecine – territoire", "économie (et notamment économie de la santé) –

territoire". Puis nous examinerons des relations plus complexes dont notamment celle qui

concerne les transferts économiques entre territoires dus à des variations de l’offre de soins,

comme celle des liens entre l’économie, la santé et les territoires.

Références bibliographiques

- Commissariat Général du Plan (1993) Santé 2010. Santé, maladies et technologies. Paris, Documentation Française - Corvez A., Vigneron E. (éd.) (1999) Santé publique et aménagement du territoire. Actualités et Dossier en santé publique, n°29 - Fleuret S., Sechet R. (2002) La santé, les soins, les territoires. Rennes, Presses Univ.Rennes - Haut Comité de santé publique (1994, 1996,1998, 2002) La santé en France. Paris, Documentation Française - Kervasdoué J. de. (2000, 2002, 2003) Carnet de santé de la France. Paris, Syros - Ministère de l'emploi et de la solidarité, de la santé (annuel) Donnéers sur la situation sanitaire et sociale en France. Paris, Documentation Française - Ministère de l'emploi et de la solidarité, DATAR, CREDES (2000) Quel système de santé à l'horizon 2020 ?. Rapport préparatoire au schéma de services collectifs sanitaires. Paris, Doc.Française - Tonnellier F., Vigneron E. (1999) La géographie de la santé en France. Paris, PUF, QSJ - Vigneron E. (éd.) (2002) Pour une approche territoriale de la santé. Paris- La Tour d'Aigues, Datar-Ed. de l'Aube - Vigneron E (éd.) (2002) Santé et territoires, une nouvelle donne. Paris- La Tour d'Aigues, Datar-Ed. de l'Aube + les nombreux ouvrages et manuels de santé publique, rédigés pour la plupart par des médecins dont ... la préoccupation n'est pas à proprement parler géographique et territoriale (sauf Pomey M-P., Poulier J-P., Lejeune B. ( 2000) Santé publique. Paris, Ellipses)

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1- SANTÉ & TERRITOIRES Contrairement à une idée reçue, l'existence d'inégalités géographiques de santé n'est pas une idée neuve ! Sans même évoquer Hippocrate, les médecins du XVIIIè siècle ont démontré l'existence d'une géographie des maladies (la "géographie médicale", les "topographies médicales") et les démographes du XIXè en avaient déjà et de façon plus rigoureuse démontré la réalité et la pertinence. La Statistique Générale de la France publiait régulièrement des données sur la mortalité des départements et des grandes villes françaises. Et J.Bertillon livrait déjà en 1874 un atlas de la mortalité départementale tout à fait novateur pour l'époque : La démographie figurée de la France. L'Insee, l'Ined, l'Institut national d'Hygiène devenu l'Inserm ont poursuivi cette tradition héritée du mouvement hygiéniste mais avec plus ou moins de conviction selon les époques. Après une période relativement silencieuse, on observe depuis une vingtaine d'années une "redécouverte" d'inégalités d'autant moins acceptées qu'elles contrecarrent les velléités de justice sociale. On présentera d'abord les indicateurs "classiques", les plus évocateurs et immédiatement compréhensibles (espérance de vie à la naissance, taux de mortalité générale et infantile) pour affiner ensuite l'analyse avec des indicateurs (ou déterminants) plus spécifiques (causes de décès, facteurs de risque) avant de brosser un tableau des grandes pathologies et d'envisager les inégalités sociales de santé. Chacun ou chacune varie dans l'espace au point d'avoir son territoire. Le choix de l'échelle d'analyse n'est évidemment pas anodin et dépend des objectifs poursuivis.Sous réserve d'une taille suffisante, les mailles territoriales les plus fines (quartier urbain, commune) permettent de localiser des spécificités locales (et sociales) d'états de santé fort utiles à l'évaluation et à l'aide à la décision. Elles disparaissent à des échelles plus petites (département, région) qui présentent l'avantage de coïncider avec les limites de compétences de la plupart des institutions en charge de la santé des Français. Entre ces deux options, les niveaux intermédiaires (canton, zone d'emploi, secteur sanitaire- avant 2003) constituent une solution acceptable et souvent pratiquée. Car, à vrai dire, le choix de l'échelle est le plus souvent dicté par l'habitude et même la routine administrative et imposé par les fournisseurs officiels de données. La question est suffisamment importante pour que d'autres maillages du territoire soient proposés. Ce sera d'ailleurs l'objet de toute la 3è partie de ce rapport. Pour autant, les inégalités observées n'ont de sens que si certaines règles d'ordre statistique sont respectées.

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* Le temps n'est plus et heureusement à la présentation de taux bruts de mortalité trop dépendants

de la structure par âge et par sexe. Démographes et épidémiologistes ont imposé des méthodes de

standardisation qui annulent ces effets pervers et autorisent de véritables comparaisons entre

territoires ou catégories sociales. Il n'en était pas encore ainsi voici 20 ou 30 ans ... y compris dans

les statistiques les plus officielles.

De même doit-on respecter des seuils de représentativité statistique (effectifs de cas, de décès ...,

taille de la population observée ...) pour éviter des variations aléatoires. Ce qui peut obliger à éliminer

(ou à agréger) des territoires trop petits ou à prendre en compte des périodes quinquennales

d'observation (encadrant l'année de recensement).

1a. l'espérance de vie Considérée, à juste titre, comme un des meilleurs indicateurs de santé et de développement (elle figure parmi les composantes de l'indice de développement humain de la Banque mondiale), l'espérance de vie est mesurée depuis plus d'un siècle pour l'ensemble de la population française. Les progrès, on le sait, sont saisissants et ont été maintes fois soulignés comme un des signes les plus tangibles du Progrès (Vallin J., 1988,1993; Picheral H., 2000). 1a-1 la fracture Nord/Sud Les démographes de l'Insee se sont employés à reconstituer des séries statistiques aux échelons départementaux (puis régionaux) et urbains, notamment pour les cinquante dernières années à travers la série des Données démographiques régionales centrées sur les recensements généraux de la population (1954,1962,1968,1975,1982,1990). Leur analyse a fait l'objet de multiples travaux et publications ... dont les conclusions confirment toutes et quelle que soit la période, la même opposition entre un croissant septentrional de faible espérance de vie, de la Bretagne à l'Alsace, en passant par la Normandie, la Picardie, le Nord-Pas-de-Calais et la Lorraine, et un croissant méridional, du Poitou-Charentes à la Provence-Côte d'Azur en passant par l'Aquitaine, les pays Toulousains et le Languedoc. Des différences de l'ordre de 5 ans d'un département à l'autre peuvent recouvrir des écarts de 7 à 8 ans à des échelles plus fines. L'inégalité devant la mort est donc la règle. Cette carte, désormais classique, a appelé d'innombrables commentaires et interrogations. Elle ne se superpose ni aux cartes de la richesse ou de la pauvreté, ni à celles des performances économiques régionales. Mais il apparaît au moins que les migrations de population, pourtant intenses et accélérées depuis les années 50, n'ont pas vraiment modifié les données initiales : ni le dépeuplement des zones du rural "profond", ni l'urbanisation puis la périurbanisation n'ont eu apparemment d'effets majeurs, et pas davantage les profondes mutations de la société française tout au long des Trente Glorieuses et de leurs lendemains de crise. Sans doute faut-il chercher plutôt du côté des comportements individuels et collectifs,

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des niveaux d'éducation, des facteurs de sociabilité, des situations de crise ... Toutes ces pistes ont été largement explorées de façon convaincante et souvent selon une démarche retrospective fructueuse. Cette opposition Nord-Sud est-elle pérenne ou la situation a-t-elle changé ? 1a-2 le grand basculement La permanence et la stabilité apparentes de cette géographie au cours de la seconde moitié du XXè siècle ne sont qu'un effet d'optique. La situation était tout autre au XIXè siècle : en deux siècles s'est déroulée une inversion, un véritable renversement des zones de sur et de sous-mortalité ( cf Le Bras H. , 1999 et Bonneuil N., 1997) . Au tout début comme au milieu du XIXè siècle, les populations du Nord de la France jouissaient de la plus longue longévité. Et ce n'est que vers 1975 que s'est dessinée puis précisée la carte actuelle.En somme, l'allongement de la durée de vie a certes profité à tous, partout, mais pas au même rythme. L'avance initiale des uns est devenue retard aujourd'hui et certaines, largement pénalisées à l'origine se retrouvent parmi les plus favorisées. Carte de l’espérance de vie en 1850 Carte de l’espérance de vie en 1975

Un tel basculement géographique en dit long sur les inégalités de développement des régions françaises. Son interprétation est délicate tant s'entremêlent et se combinent des facteurs de natures multiples hors de tout déterminisme géographique. L'espérance de vie n'est que le révélateur de processus croisés, économiques, sociaux, culturels, à la fois individuels et collectifs. Certains auteurs y verraient matière à une sorte d'anthropologie géographique.(Le

Bras H., Todd E. , 1981)

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1b. mortalité générale, infantile La mortalité à tous les âges et la mortalité aux tout débuts de la vie n'apportent pas aujourd'hui de réelles informations nouvelles. Leurs tendances et leurs variations se conforment à celles de l'espérance de vie : la baisse des taux est générale et inégale dans le temps et dans l'espace. Mais leur distribution géographique actuelle ne remet pas en cause la partition de l'espace national en deux : surmortalité générale et infantile au Nord, sous-mortalité au Sud. 1b-1 la mortalité générale La situation et l'évolution de la mortalité générale sont suivies "en routine" par l'Insee et l'Ined dont les données servent de référence aux autres multiples utilisateurs (Drass, Dass, ORS ...). Fournies à l'échelle régionale, départementale et parfois des unités urbaines, par sexe et pour la population totale, elles ont donné et donnent toujours lieu à de très nombreuses exploitations et publications (articles de revues, Population en particulier, actes de colloques, rapports, thèses, ouvrages ...). La question est donc bien connue et largement analysée. A une échelle plus fine, c'est presque toujours l'échelon cantonal qui est privilégié (parce que facilement disponible), plus rarement le niveau des zones d'emploi (et plus récemment des secteurs sanitaires), et moins encore l'échelle intra-urbaine (arrondissements, quartiers).(voir

les planches "mortalité" des atlas régionaux des années 60/70 et des atlas des ORS, et Thumerelle P.J., 1996). A

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ces niveaux apparaissent bien évidemment des nuances locales et surtout la sous-mortalité relative des citadins de la plupart des grandes villes et des villes moyennes (sauf dans les régions de forte mortalité généralisée). Leurs voisins souvent ruraux sont moins bien lotis et moins encore s'ils résident dans des zones éloignées des centres urbains. Quant à la partition Est-Ouest des arrondissements de la capitale et de ses banlieues (en fait Nord-Est/ Sud-Ouest), elle reste une constante bien connue. (Chauviré Y. ).

1b- 2. la mortalité infantile Après avoir longuement et lourdement pesé sur l'espérance de vie, la mortalité infantile a atteint des niveaux si faibles (décès de nourrissons de moins d'un an pour 1000 naissances en 2002) qu'elle n'apparaît plus comme un indicateur de santé pertinent aux yeux de certains. Cette chute a été abondamment commentée et analysée depuis la fin de la Seconde guerre quand la mortalité infantile se situait à un niveau anormalement élevé. Jusqu'aux années 80, son étude s'est effectuée très classiquement aux échelons des régions, départements, cantons, villes. Depuis lors, le nombre de naissances et de décès avant un an est si faible et si aléatoire (même sur plusieurs années) qu'une analyse à échelle fine (canton, petites villes ou même villes moyennes) peut paraître sujette à caution. Ainsi en est-il des cartes de l'Atlas de la santé en France (op.cité) par zone d'emploi avec des écarts extrêmes de 1 à 7 en 1988-92 : une surmortalité subsiste dans les régions ouvrières du Nord et le Nord-Est , dans les campagnes lorraines et champenoises, au coeur du Massif-Central et sur le piémont pyrénéen. En revanche la mortalité infantile est tombée à des niveaux très bas en Bretagne, Basse-Normandie et dans tout le quart sud-est (y compris dans l'agglomération marseillaise encore très touchée dans les années 60). * Pour autant, il serait prématuré de rayer désormais la mortalité infantile de la liste des indicateurs

de santé. Des poches résiduelles de mortalité infantile anormalement élevée méritent des études très

localisées (quartiers ou îlots de banlieues défavorisées, zone rurale enclavée ...). En outre la

distinction entre mortalité endogène et exogène (Bourgeois-Pichat) selon la durée de vie permet de

mesurer la qualité des soins obstétricaux et de prise en charge de la mère et de l'enfant (mortalité

périnatale) et la qualité du milieu familial, de l'environnement social. 1b- 3. les causes de décès Cette dernière remarque vaut plus encore quand sont analysées les causes de décès, leur localisation et leur répartition géographique, leur fréquence et leur évolution.

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La situation nationale est bien cernée, notamment grâce aux travaux décisifs de l'Ined (J.Vallin,

1988) et grâce aussi à l'amélioration de la fiabilité des certificats de décès. (Kostrubiec B., Noin

D., Thumerelle P-J. , 1986; Bouvier-Colle M.H., Vallin J., Hatton F., 1990) Les années 80 ont été marquées par la prolifération d'études et la publication d'atlas régionaux de la mortalité coïncidant avec la création des Observatoires régionaux de la santé (ORS). Chacun s'est fixé ce premier état des lieux, sans doute à cause de la disponibilité des données fournies par l'Inserm (SC8). A quelques exceptions près, ces atlas ont tous été construits à l'échelle cantonale et selon le même modèle; les derniers parus, profitant de l'expérience, ont pu raffiner leur méthodologie et la qualité de leur représentation. La plupart d'entre eux n'ont pas été actualisés et ...datent aujourd'hui quelque peu. Il est vrai que la géographie de la mortalité par cause a souvent par la suite été conçue à d'autres fins et à d'autres niveaux : secteur sanitaire, zone d'emploi, voire bassins de santé ou unité urbaine. A cet égard, l'Atlas de la santé en France (vol.1 les causes de décès), constitue le plus récent et le plus complet état des lieux (données de 1973-77 et 1988-1992) établi à cinq échelles différentes : région, département, zone d'emploi, canton, unité urbaine ... Mais la fin des années 90 a vu fleurir dans les ARH, les URCAM et les URML de nouveaux atlas ou études de géographie de la mortalité par cause établis selon leurs propres découpages territoriaux. On trouvera ci-dessous des exemples de monographies consacrées à telle ou telle cause de décès ou à tel groupe de pathologies associées (cf. infra 1c,1d,1e). Mais ces études d'épidémiologie spatiale ou de géographie des maladies, du fait de leur spécificité-même, ont

Carte de la mortalité masculine selon les zones d’emploi

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Carte de la mortalité féminine selon les zones d’emploi

peut-être moins d'intérêt pour une politique de santé publique que la mise en évidence de profils régionaux de mortalité. La combinaison du niveau de la mortalité (degrés de sur ou sous mortalité) par groupe de causes de décès permet d'établir une typologie précieuse quand il s'agit de définir des priorités sanitaires. L'Atlas de la santé (op. cité) en offre une bonne illustration à l'échelle des zones d'emploi : 7 types se dégagent pour les hommes, 6 pour les femmes, avec toujours le grand clivage entre le Nord et le Sud de la France, séparés par des espaces de transition aux caractéristiques moins tranchées. * Ce n'est vraiment que depuis les années 80 que sont utilisés des taux standardisés et des indices

comparatifs de mortalité par cause (ICM) pour annuler les effets des structures par âge. La population

de référence change selon les auteurs : nationale dans la plupart des cas, elle peut aussi être celle

de la région (par ex . dans le Nord- Pas-de-Calais). Cette méthodologie, obligatoire en épidémiologie,

ne doit pourtant pas exclure le recours aux taux bruts de mortalité qui traduisent le volume des décès

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effectifs, reflets des états de santé et de la demande réelle de soins, d'équipements, de ressources

humaines et matérielles.

1c les facteurs de risque Il n'y pas lieu ici d'énumérer tous les facteurs de risque connus, supposés, prouvés : la liste en serait interminable sinon sans fin. Les classifications abondent et diffèrent selon leurs auteurs. Et le débat sémantique n'est pas clos. Certains préfèrent à l'usage du terme "facteur", celui de "déterminant" et en ajoutent d'autres ("pratiques", "conduites à risque" ...). Nous nous contenterons ici de retenir quatre grands thèmes : le premier tient au cadre de vie et de travail (les liens entre environnement et santé), le second aux conditions de travail, aux risques professionnels, le troisième au rôle de l'alimentation dans la santé et le dernier à certains comportements individuels à risque pour la santé (alcoolisme et tabagisme). Chacun a déjà fait l'objet de très nombreux travaux et l'objectif n'est évidemment pas d'en faire un quelconque et inutile résumé. Beaucoup a été dit mais peu à des niveaux géographiques fins. Faute d'un recueil d'informations adéquates à ces échelles ou du fait du caractère national ou micro local des enquêtes lancées par de multiples institutions. Un des buts de ce rapport est bien d'abord de confronter les risques observés et les facteurs de risque dans un même territoire (un des objectifs de l'épidémiologie ... parfois oublié). Les quatre thèmes suivants seront donc déclinés en priorité selon leurs dimensions géographiques. *Une des difficultés majeures des études épidémiologiques de pathologie géographique réside dans

le temps de latence entre les "causes" supposées et leurs effets délétères. Tous les facteurs de

risque n'ont pas d'effets immédiats, notamment quand il s'agit de maladies chroniques et

dégénératives, voire de maladies professionnelles. L'état de santé observé aujourd'hui est alors

imputable à des déterminants d'hier ou d'avant hier: c'est l'effet retard auquel s'ajoute souvent la

relation dose effet. Mais le problème se corse avec la mobilité des populations : le lieu

d'enregistrement de la maladie ou de la mort n'est pas forcément celui de l'exposition aux facteurs de

risque. L'unité de temps et de lieu n'est plus respectée. 1c- 1. Santé et environnement * Notons au préalable toute l'ambiguïté du terme "environnement" limité encore trop souvent et de

façon quasi exclusive aux conditions physico-chimiques et biologiques caractéristiques d'un milieu

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naturel ou artificiel. Cette conception restrictive apparaît aujourd'hui dépassée mais on se pliera ici à

l'usage et à la terminologie officielle.

L'hygiène du milieu issu du "Mouvement hygiéniste" du XIXè siècle a reçu un sérieux renfort avec la montée des recherches écologiques dans les années 70/80 et une opinion de plus en plus sensible à la qualité de l'environnement. La meilleure source d'information, et la plus récente, se trouve dans les ouvrages de l'Institut Français de l'Environnement (IFEN) (L'environnement en France., 2002), à compléter par le Catalogue des sources données de l’environnement. On y trouvera une abondante bibliographie et de multiples références cartographiques. Et un des mérites, et non des moindres, du Catalogue est de fournir une indication sur le "niveau le plus fin de diffusion des données", information fort précieuse dans l'optique territoriale de ce rapport. Mais l'on compte beaucoup d'autres institutions concernées : les"agences", "observatoires", "instituts", "commissions" pullulent ...plus ou moins spécialisés, l'Agence de l'environnement et de la maîtrise de l'énergie (ADEME) entre autres. Et au niveau régional, les DIREN (direction régionale de l'environnement), DRIRE (direction régionale de l'industrie, de la recherche et de l'environnement) au delà de leurs propres missions collaborent avec les ingénieurs sanitaires des DRASS et DDAS ou des instituts ou bureaux municipaux d'hygiène. Les travaux des nouvelles institutions, l'Institut de veille sanitaire (InVS) et l'Agence française de sécurité sanitaire environnementale (Afsse), sont nombreux et riches d'informations d'utilité inégale en matière de santé publique. Il s'agit surtout de monographies et plus rarement d'études couvrant l'ensemble du territoire. La plupart de ces travaux portent sur la qualité de l'air, des eaux, des sols et sous-sols et de leurs pollutions, les émissions de déchets (voir à cet égard les ouvrages de Ramade F, 1993 et 2000) . Ils relèvent d'une problématique d'assainissement, fort ancienne et du principe de précaution beaucoup plus récent. Qu'il s'agisse des pollutions atmosphériques à l'échelle régionale ou départementale par le réseau des Associations agréées de surveillance de la qualité de l'air (AASQA), mesurée par l'indice ATMO dans les grandes agglomérations, - qu'il s'agisse de la surveillance des eaux continentales, domestiques ou souterraines (dureté de l'eau, qualité microbiologique ou teneur en nitrates, en pesticides), des eaux littorales et maritimes (rejets, coquillages) par les Agences de l'eau, l'Ifremer, les schémas d'aménagement et de gestion des eaux (SAGE), - qu'il s'agisse de la pollution du sol et du sous-sol ou de l'intensité des nuisances ( le bruit, et même les odeurs : on en revient ainsi à une préoccupation du XIXè siècle !), on dispose d'une masse considérable d'informations avec une bonne bien qu'inégale couverture du territoire, souvent à des échelles fines, voire micro locales. Ainsi se dessinent

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des milieux ou des espaces à risque (potentiel ou effectif), des espaces fragiles, dans tel ou tel type de campagne, de zone, de ville, de quartier ou de site industriels. A titre d'exemples, on peut citer les travaux sur la qualité de l'eau distribuée dans le Pays de Caux (Seine-Maritime) (cf. Eau, environnement et santé, 2002) ou les programmes de dépistage du saturnisme infantile à Roubaix et autour du site Metaleurop de Noyelles-Godault (ORS Nord-Pas-de-Calais, DDASS

Nord, 2000, 1995). Les données existent donc ... sans être toutefois toujours adéquates. Ainsi et à titre d'exemple le réseau actuel de capteurs de pollens (indispensables pour établir des calendriers polliniques) est aujourd'hui beaucoup trop lache pour dresser des cartes à grande échelle des risques d'allergies (cf J-P.Besancenot). Et plus largement, le réseau des stations de Météo France et d'outils de mesure de la pollution atmosphérique s'avère insuffisant pour l'étude à une échelle fine (intra-urbaine notamment) des affections respiratoires chroniques et/ou infantiles (dont l'asthme). A ce propos, il semble assez curieux et pour le moins fâcheux (en référence aux effets de la canicule de l'été 2003) que ni l'InVS, ni l'IFEN n'aient cru utile de s'intéresser à la bioclimatologie et à la météoropathologie (Besancenot J-P, "Climat et santé", Cnrs, Dijon). Les effets des grands froids et des grandes chaleurs sur la santé (pathologies respiratoires, cardiaques ...) sont pourtant bien connus (Athènes, Chicago ...) mais ces risques sont bien mieux pris en compte à l'étranger qu'en France. Enfin n'est-il pas inutile de rappeler ici les risques sanitaires des catastrophes naturelles (inondations, avalanches, incendies de forêt ...). Si l'on commence à bien mesurer la vulnérabilité du territoire (la moitié des communes françaises sont tout de même concernées !) grâce au recueil national des communes à risque du ministère de l'Environnement et à la réalisation des plans de prévention des risques (PPR), la médecine de catastrophe n'en est qu'à ses débuts. Au delà du nombre des victimes et des dommages matériels de ces risques dits "majeurs", restent leurs séquelles organiques et fonctionnelles (traumatismes, handicaps ...) et psychologiques encore fort mal cernées. 1c- 2. les risques du travail et les maladies professionnelles

Sans être totalement indépendantes de ce qui précède (ne s'agit-il pas ici de l'"environnement" du travail ?), les relations entre travail et santé sont fort difficiles à mesurer et évaluer. Elles constituent même une sorte d'angle mort de la statistique socio-sanitaire française, signe de la piètre considération accordée à la médecine du travail. Des statistiques d'accidents du travail et des maladies professionnelles sont pourtant produites mais par chaque régime d'assurance sociale (CNAM, MSA, Houillères, EDF-GDF ...).

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Etablies aux échelons régional et/ou départemental, elles ne donnent qu'une vision tronquée et éclatée de la situation manifestement sous-estimée. Elles ne sont donc guère exploitables en l'état. D'autres statistiques issues de grandes entreprises (EDF notamment : cohorte GAZEL) ou de mutuelles sont trop spécifiques à une branche d'activité, à tel ou tel métier, ou à une catégorie donnée de salariés ou à tel ou tel type de risque pour être extrapolées.Quant aux nombreuses études du CISME (Centre d'information des services médicaux d'entreprises et interentreprises) elles ne sont pas non plus d'une grande utilité dans l'optique de ce rapport du fait de leur spécificité et de leur contingence. Sauf si l'on s'attache à évaluer des risques à une échelle micro locale : l'usine, l'atelier, le bureau, tel ou tel poste de travail ... (cf publications

ASMT : Actions scientifiques en médecine du travail).

Certes les articles, rapports d'enquêtes ou études abondent mais il s'agit pour l'essentiel d'études de cas ponctuelles, de monographies peu généralisables. (On citera cependant : Goldberg

M. et al., 1999). Une autre tentative de mesure régionale des maladies professionnelles figure néanmoins dans le rapport Deniel (1997). Il apparaît au vu de la comparaison entre nombre attendu et nombre observé de dossiers des écarts considérables d'une CRAM à l'autre.

Carte des régions CRAM

Carte des maladies Professionnelles en 1995

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Certaines les surestiment (de plus de 50% à Nantes, Rennes) pendant que d'autres les sous-estiment de façon manifeste (Toulouse, Paris, Montpellier, Bordeaux : de moins 56% à moins 75 % !). Comment interpréter de telles distorsions ? * Il y a bien là une importante lacune à combler ... sans que l'on sache vraiment comment. Encore

faudrait-il savoir comment est pratiquée ailleurs la médecine du travail et sur quelles bases de

données elle s'appuie.

1c- 3. santé, alimentation et nutrition : la montée de l'obésité

Le sujet est à la mode (et pas seulement à la suite de la découverte du french paradox !) et a généré une surabondante littérature de la part des médecins, épidémiologistes, nutritionnistes, agronomes, économistes, sociologues, anthropologues, historiens... On ne compte plus les colloques et congrès sur ce thème, ou les programmes de recherche nationaux (Aliment demain) et internationaux (l'Union européenne en fait une de ses priorités ...). Si la consommation alimentaire des Français et son évolution sont ainsi de mieux en mieux connues, il n'en est pas de même à des échelles fines, régionale ou, a fortiori, locale. Faute d'un enregistrement systématique (comment serait-ce envisageable ?), force est alors d'avoir recours à des enquêtes. A vrai dire il y en a autant que d'organismes concernés directement ou indirectement par la question ("qui mange quoi, quand, comment et parfois où ?") : l'Institut Français pour la nutrition (IFN), le Centre national d'études et recherches sur la nutrition et l'alimentation (CNERNA), l'Observatoire de l'Harmonie Alimentaire (OCHA), le Centre de recherche et d'information nutritionnelle (CERIN), l'Institut Scientifique et Technique de l'Alimentation (ISTA) du Cnam, l'Insee, l'Inserm et le Ministère de la santé, l'Inra et le Ministère de l'agriculture, le Credoc ... sans parler des sociétés agro-industrielles ou de marketing. Tous se

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sont livrés à des enquêtes menées selon des protocoles et des objectifs souvent différents. (IFN . 1997; Méjean L., 1998)

L'enquête permanente "Budget des familles" de l'Insee (tous les 7 ans, dernière en date : 1995), fondée sur les dépenses des ménages, est seulement disponible à l'échelle des régions ou grandes régions (les ZEAT) comme celle de l'OCHA (1999) (Poulain J-P., 2002). L'enquête fort riche du Comité Français d'Education pour la Santé (CFES), le Baromètre santé nutrition (1996), aboutit à une autre image des pratiques alimentaires mais qui repose sur un découpage curieux du territoire en grandes régions. Une tentative originale en 1975 de délimitation de "zones culturelles de consommations alimentaires" dans le Nord-Est de la France, n'a malheureusement guère eu de suites. La démarche, à la fois géographique et ethnologique, révélait pourtant des variations considérables des pratiques alimentaires à l'échelle cantonale et zonale (Thouvenot C., 1994) . * En fait le déficit d'informations tient à la taille des échantillons : la méthode des quotas impose alors

des seuils de significativité incompatibles avec une connaissance fine des habitudes alimentaires

régionales. Une des pistes possibles serait le recours aux données des grandes centrales d'achat et

des chaînes de grandes surfaces.

La standardisation, l'homogénéisation des habitudes et des pratiques alimentaires des Français n'est guère contestable. Elle n'a pas gommé pour autant des spécificités régionales, voire locales et l'on sait par ailleurs leurs liens avec les niveaux de revenus et le milieu socioprofessionnel. Il serait alors curieux qu'elles ne pèsent pas de façon variable sur l'état de santé des populations, ici ou là. Un rapport du Haut Comité de santé publique (HCSP), Pour une politique nutritionnelle de santé publique (2000), a très justement pointé la priorité de la question ...sans insister pour autant sur la dimension géographique du problème ! Une des approches les plus classiques concerne la mesure de l'obésité et de ses variations régionales. Elle se fonde sur l'indice de masse corporelle (IMC) des populations (rapport poids/taille ou indice de Quetelet). Les résultats de la plupart des enquêtes attestent d'un gradient Nord -Sud de l'obésité, avec une très forte prévalence dans le Nord et l'Est opposée à celle d'un grand quart Sud-Est. Et si l'obésité est très rare en Ile-de-France elle est plus fréquente dans le Sud-Ouest où ...les maladies cardiovasculaires ne le sont pas : paradoxe dans le "french paradox" ! Comme quoi des corrélations trop simples peuvent aboutir à des impasses. D'autres études montrent d'ailleurs une géographie toute différente de l'obésité, brouillant ainsi les pistes ... (cf. l'étude sur les examens de santé des jeunes hommes de 17 à 25 ans dans les centres de sélection des Armées) : apparemment les vertus du régime alimentaire méditerranéen n'empêcheraient pas des prévalences élevées de l'obésité dans les régions riveraines de la Méditerranée (Languedoc-Roussillon et Provence-Alpes-Côte d'Azur) !

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D'autres enquêtes épidémiologiques, souvent sous forme de monographies, ont porté sur les relations entre alimentation et telle ou telle pathologie spécifique (HTA, ischémiques, cérébrovasculaires, digestives, métaboliques (diabète), cancéreuses ...) comme le panel Inserm/Mgen ou l'enquête SUVIMAX (Supplément en vitamines et minéraux anti-oxydants) de l'ISTA (Cnam), comme l'enquête nutritionnelle dans les pays méditerranéens (MEDHEA) ou encore enquête européenne multi sites (communauté urbaine de Lille, Bas-Rhin, Haute-Garonne) MONICA. La plupart de ces enquêtes n'ont pas été conçues à des fins comparatives régionales; pour quelques unes néanmoins, l'échelle adoptée est très variable (département, canton, ville), dictée le plus souvent par le protocole enquête ou par la disponibilité des données (voir par ex.: Cao M.M. et al., 1997). * En dépit des déclarations maintes fois répétées, et un rien incantatoires, il manque à l'évidence un

outil de recueil systématique (pluriannuel ? quinquennal ? décennal ?) de données régionales et infra

régionales sur les consommations alimentaires à des fins de santé publique (y compris l'éducation

pour la santé). La distorsion entre les échelles de connaissance des habitudes alimentaires et les

échelles de mesure de la morbidité et de la mortalité constitue à l'heure actuelle un gros handicap.

On doit en outre tenir compte ici tout particulièrement du temps de latence.

1c- 4. les comportements individuels à risque

Est-il encore nécessaire de souligner et de rappeler le rôle et le poids de pratiques et de conduites addictives à fort risque sanitaire ? La question est abondamment débattue et depuis longtemps, souvent d'ailleurs de façon passionnelle et subjective. Elle présente, entre autres mérites, de mettre l'accent sur une conception moins biomédicale et plus comportementale, plus psychosociale, voire culturelle du risque. La consommation abusive (ou excessive) d'alcool et de tabac ou l'usage de drogues, n'est pas un acte neutre. Et ses conséquences pour la santé peuvent être graves, voire gravissimes. Non seulement l'alcoolisation, le tabagisme, les toxicomanies sont en eux-mêmes des déterminants directs (sur les psychoses alcooliques, les cirrhoses du foie, les tumeurs broncho-pulmonaires ...) mais aussi des facteurs aggravants (des cancers des voies aéro-digestives supérieures, (VADS), des bronchites chroniques, des accidents de la route, des suicides ...). Et quand ils agissent en synergie aux dépens des mêmes populations les effets délétères apparaissent redoutables et d'un coût social inacceptable.

- l'alcoolisme "L'alcool tue", dit-on. Au delà du truisme, voilà une première approche des effets directs et brutaux de l'alcoolisation à partir des données de mortalité. Mais manifestement l'alcool ne

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tue pas partout avec la même intensité et une fois de plus, les Français se partagent en deux camps retranchés, celui des buveurs excessifs et celui des sobres. On observe ainsi une forte surmortalité dans tout le Nord de la France, vaste "croissant rouge" déployé de l'estuaire de la Loire au Territoire-de-Belfort et s'enfonçant en coin de la Champagne au coeur du Massif Central. En revanche tout le Sud bénéficie d'une faible mortalité, au sud d'une ligne allant de La Rochelle à Briançon. D'une zone à l'autre le rapport est de 1 à 4, et même de 1 à 6 ou 7 pour les unités spatiales plus petites (cantons et zones d'emploi). Cette carte de l'alcoolisme rappelle étrangement celles de la mortalité et de l'espérance de vie. Cette partition du territoire n'est pas nouvelle et contribue à perpétuer l'image d'une France coupée en deux. Sans en modifier les grands traits, il n'en a pas été toujours ainsi. La Bretagne a longtemps constitué le bastion de surmortalité alcoolique en France au point d'alimenter de multiples clichés plus ou moins flatteurs. Les Bretons ont désormais abandonné la dernière place à la région Nord-Pas-de-Calais qui occupait encore dans les années 50 un rang moyen. Les travaux princeps et encore inégalés de S.Ledermann (1956, 1964) en témoignent. On est alors en droit de se demander les raisons de ce glissement géographique et de la dégradation de la situation dans l'extrême Nord du pays. Faut-il l'imputer au climat de crise autant économique que sociale, depuis 30 ou 40 ans et qui a marqué toute la zone de Dunkerque à Sedan et le bassin houiller au premier chef ? (cf.Lacoste

O., Spinosi L., Sampil M., 2001), au niveau cantonal et communal). Et, à l'inverse, peut-on mettre à l'actif des populations bretonnes une politique efficace de prévention et d'éducation ? Sans doute dans le prolongement de la géographie établie par Ledermann, le Haut Comité d'étude et d'information sur l'alcoolisme créé par le Pr.R.Debré avait eu en son temps le grand mérite de susciter des recherches sur les spécificités régionales de l'alcoolisation (L'alcoolisation dans le Nord-Pas-de-Calais, en Languedoc-Roussillon, en Aquitaine. Paris, HCEIA).Les résultats de ces enquêtes ont été intégrés dans une synthèse mettant l'accent sur les différentes échelles d'analyse, régionale, départementale, cantonale ou autres (Picheral H., 1989). De nombreuses études ont suivi. Et toutes (dont les Baromètres santé, 1994,1996 et les travaux des ORS, des Centres d'examens de santé et centres d'alcoologie ...) ont montré l'augmentation de l'alcoolisation des jeunes, les changements de boissons alcoolisées (la diminution de la consommation de vin, la montée de la bière et des alcools forts), les modifications de leurs lieux d'achat et de consommation (à domicile, débits de boissons, grande surface ...) et des "manières de boire" ... La connaissance de la "question alcool" (qui apparaît presque comme une grande cause nationale ... et agite les débats parlementaires) est donc bien cernée et mesurée, même à des échelles fines et en dépit de différences de méthode (protocoles enquête, fixation des normes

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...). Sa dimension culturelle s'est confirmée et affirmée tant restent vivaces des pratiques et des comportements propres à telle ou telle région, à tel ou tel milieu. D'autant que la découverte du "french paradox" et des avantages du régime alimentaire méditerranéen a réhabilité la consommation de vin ... à dose modérée il est vrai. Ce qui a réjoui les populations méridionales productrices de vin et entravé les campagnes anti-alcooliques et les recommandations de santé publique.

Une interrogation semble pourtant fondée : la géographie de l'alcoolisation est-elle vraiment

pérenne et immuable ? On a déjà vu que celle de la mortalité d'origine alcoolique s'était quelque peu

modifiée. Or les statistiques récentes de l'Inra et du CNERNA révèlent une augmentation sensible de

la consommation d'alcool dans les régions méridionales et surtout méditerranéennes réputées

pourtant pour leur sobriété. Est-ce le fait des migrations intenses depuis 30 ans du Nord vers le Sud ?

Est-ce un effet inattendu du tropisme du soleil et de la mer sur des populations plus septentrionales

dont l'image de l'alcool et le rapport à l'alcool sont quelque peu différents ? S'il se confirme, ce

changement ne sera pas sans incidence sur l'état de santé des méridionaux dans un avenir plus ou

moins proche.

- le tabagisme L'implication étiologique du tabagisme dans plusieurs pathologies (cancer broncho-pulmonaire, troubles respiratoires, cancer de la vessie, cardiopathies ...) est aujourd'hui largement démontrée et dénoncée, et suffisamment pour justifier des mesures drastiques de réduction de la consommation. Mais à la différence de l'alcool, on ne peut guère en mesurer l'impact direct sur la mortalité générale ou spécifique : le tabagisme ne figure pas dans la classification internationale des maladies et causes de décès (CIM) ! On peut seulement faire des suppositions et déduire une carte virtuelle du tabagisme de la géographie de la mortalité. La démarche est quelque peu approximative ou risquée. C'est donc par une autre voie que l'on peut procéder : la mesure de la consommation de tabac. (Picheral H., 1988)

Or autant les résultats de multiples enquêtes permettent de tracer le profil du fumeur (âge, sexe, milieu socioprofessionnel, comportements...), autant il est fort difficile, voire périlleux d'évaluer le volume, la fréquence, les modalités des prises à des échelles territoriales. Damiani et al. avaient bien établi une forte corrélation à l'échelle départementale des consommations de tabac (Seita) avec la fréquence des décès par tumeurs broncho-pulmonaires ... la même année (1962) , sans donc tenir compte du temps de latence (10 à 15 ans ). En outre, les statistiques de l'ex-Seita (établies pourtant par débit de tabac, donc au niveau de chaque point de vente !) sont difficilement exploitables. Elles sont d'abord couvertes par le secret professionnel vis à vis de la concurrence. Elles sont en outre entachées

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de biais sérieux, liés entre autres à la saisonnalité des ventes (flux touristiques), à la proximité des frontières (jeu des distorsions de part et d'autre des prix de vente et des taxes ...). Aussi est-il délicat de rapporter un volume de ventes à une population trop mouvante et, de fait, inconnue. Force est alors de se rabattre sur la consommation déclarée à l'occasion d'enquêtes (CFES, ORS...). Par exception à la règle, l’enquête décennale sur la santé 1980-81 (Insee-Credes) comportait un volet régional. (Le Laidier S. , 1984) . La carte du tabagisme auto déclaré recouvrait alors effectivement celle des cancers du poumon et de la vessie. (sauf en Languedoc) mais ... pas celle des cancers de l'oesophage et VADS.D'autres résultats sont issus d'études épidémiologiques où le tabagisme figure parmi beaucoup d'autres facteurs de risque (de cancer, d'infarctus, d'insuffisance respiratoire...).(cf. travaux de A.J.Tuyns à l'IARC,

Lyon).

A la vérité leurs conclusions sont loin d'être toujours concordantes. Tout au plus peut-on supposer l'existence d'inégalités régionales de consommation, sans doute plus liées au profil socio-économique des populations qu'à d'éventuelles différences d'appétence ! On sait par ailleurs que les campagnes d'information et de prévention n'ont pas le même écho partout et auprès de tous. Bref, si l'on dispose d'une riche documentation sur la consommation comparée d'un pays à l'autre et sur les caractéristiques des fumeurs, l'information est quasi nulle à l'intérieur des frontières et, a fortiori, à des échelles plus fines.

- les toxicomanies Les mêmes remarques valent pour les toxicomanies. De fait, le nombre de toxicomanes est d'autant moins connu que l'usage des drogues (stupéfiants) est illégal. Ce ne sont donc que ceux qui ont recours au système de soins qui font l'objet d'un recensement ... pour le moins sous évalué. Aussi est-il illusoire d'espérer une vue d'ensemble de la question. Quelques enquêtes en entreprise, dans les établissements scolaires et universitaires, en milieu carcéral ... pallient en partie ces insuffisances et ces lacunes sans que l'on puisse leur accorder une signification territoriale. Tout au plus sait-on que les consommateurs de drogues sont aussi des buveurs d'alcool et des fumeurs de tabac. De manière quelque peu indirecte, on citera tout de même une étude d'une équipe de géographie du CNRS qui a pu dresser une cartographie des consommateurs de psychotropes au sein de l'agglomération de Rouen à l'échelle des quartiers. (Colin A., Le Moigne P., 1997) Si les résultats étaient attendus, il semble que l'opération puisse être menée ailleurs. Mais cela aurait-il été possible pour les usagers de prises de haschich ou d'héroïne ?

1d- les grandes endémies - 1d- 1. mortalité et morbidité

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Jusqu'à la fin des années 80, force était de recourir aux données de mortalité pour évaluer les variations géographiques des états et des niveaux de santé. La géographie des causes de décès (cf.supra 1a) était la seule démarche possible ... faute de mieux. Car les données de morbidité disponibles à des échelles relativement fines (affections de longue durée, maladies à déclaration obligatoire ...) étaient partielles, dispersées ... mais toujours largement lacunaires et sous-estimées. Et ni enquête sur la santé et la protection sociale (ESPS) menée tous les ans de 1988 à 1998 et tous les deux ans ensuite, ni l'échantillon permanent d'assurés sociaux (EPAS), ni les enquêtes décennales sur la santé et les soins médicaux (ESSM) (1970, 1980, 1991) n'ont été conçues à une échelle régionale ou infrarégionale : les échantillons sont seulement représentatifs des ménages et des assurés des trois principaux régimes de la Sécurité sociale (général, agricole et professions indépendantes). Il ne semble d'ailleurs pas que les maîtres d'oeuvre de ces enquêtes (DREES, INSEE, CNAMTS, CREDES) changent dans un avenir proche de politique à cet égard ... ce que l'on ne peut que regretter ! Quant à l’enquête permanente d'IMS France sur les motifs de recours aux soins, elle ne couvre qu'un champ limité aux médecins prescripteurs libéraux. Une exploitation de ces données pourrait en théorie se faire à des échelles relativement fines mais se heurte au secret professionnel : elles ne sont donc traitées qu'à l'échelon national. Tous les espoirs reposent à présent sur le PMSI étendu aujourd'hui à tous les établissements, et dont les données sont en passe de fournir une image fidèle de la morbidité hospitalière (cf. infra 2b). Savoir si elle est représentative de la morbidité générale reste l'objet de sérieuses controverses. Les uns répondent par l'affirmative, au moins pour les pathologies "lourdes" (cancers, accident vasculaire cérébraux, infarctus du myocarde, sida, cataracte, accouchement à risque, traumatismes graves ...) exigeant du personnel et des équipements hautement spécialisés. D'autres rétorquent que beaucoup de pathologies banales ne sont pas traitées (heureusement !) à l'hôpital et sont le fait de la médecine de ville (troubles mentaux ou articulaires, soins dentaires ...). Quoi qu'il en soit et bien que le PMSI n'ait pas été conçu à des fins épidémiologiques, son exploitation s'avère d'un grand intérêt. Car le couplage du domicile des usagers de l'hôpital (à l'échelle de la commune ou du code postal) et du motif de leur hospitalisation permet de dresser des cartes de morbidité à la demande (selon toutes les agrégations territoriales voulues). La couverture du territoire et de la population peut donc être dans ces cas (inespérément) exhaustive. On ne peut en dire autant des données des Centres d'examen de santé dont le réseau n'assure pas une couverture nationale et dont la clientèle n'est pas forcément représentative de la population générale. Leur exploitation n'en est pas moins utile dans un contexte régional ou

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local ne serait-ce que pour poser des diagnostics d'états de santé non perçus ou ressentis par les clients des centres.(Centre Technique d'Appui et de Formation des Centres d'Examen de Santé, 2001) . On soulignera enfin que les relations entre morbidité et mortalité ne sont pas univoques : la baisse de la mortalité ne signifie pas automatiquement une baisse de la morbidité. Pour aussi satisfaisante et encourageante qu'elle soit, la diminution des décès dans le temps et dans l'espace (en mortalité générale ou par cause) peut "seulement" traduire l'efficacité du système de santé et les performances du système de soins (couverture sociale, accessibilité, pratiques médicales, équipement et innovations technologiques ...). Le nombre de malades peut même augmenter ... Toute interprétation mécaniste de l'évolution simultanée des deux processus est à proscrire. Au demeurant, la méthode qui consiste à mesurer la morbidité par extrapolation de la mortalité n'est pas forcément opérationnelle. Les données 1990-95 des rares registres des cancers (9 départements seulement en disposent : Haut et Bas-Rhin, Calvados, Côte d'Or, Doubs, Hérault, Isère, Somme, Tarn) ont permis de calculer l'incidence départementale et de l'extrapoler à la France entière à partir des taux de mortalité par âge (Menegoz F. et al.,

1997). Le modèle utilisé apporte certes des résultats inédits sur la morbidité cancéreuse nationale (le rapport incidence/mortalité est de 1,5 chez les hommes, de 2 chez les femmes) mais n'apporte pas encore d'informations sur le niveau d'incidence de tous les départements.

Dans cette optique la faisabilité d'une analyse "en miroir" des statistiques du PMSI et des causes

de décès, établies à la même échelle communale, et donc agrégeables selon plusieurs types de

maillage territorial, est certaine. Ce pourrait être une avancée considérable comme premier état des

lieux mais surtout comme outil d'une politique régionalisée de santé publique.

1d- 2. les grandes pathologies

Compte tenu des données disponibles, on trouvera de très utiles informations sur les variations géographiques des grandes pathologies dans les rapports successifs du Haut Comité de Santé publique, dans le rapport Santé 2010 du Commissariat général du Plan, et dans un certain nombre de publications de l'Inserm et du Credes. L'échelle adoptée est le plus souvent régionale et/ou départementale, la plus simple, il faut le dire, à mettre en oeuvre (cf infra 3è partie). On se reportera aux nombreux travaux des ORS et à l'atlas de la santé en France (vol.1 mortalité) pour une représentation à des niveaux plus fins (zones d'emploi, cantons et unité urbaine). On complètera l'information par la lecture de multiples articles de revues.

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Si l'on peut dresser une cartographie de la mortalité de quasiment toutes les causes de décès, il n'en est pas de même de la répartition des grandes entités morbides, loin s'en faut (cf. supra 1d 1). La couverture du territoire par des registres spécialisés reste largement insuffisante : l'enregistrement des cardiopathies ischémiques, des cancers pédiatriques, des tumeurs de l'appareil respiratoire ou des voies aéro-digestives supérieures -VADS-, des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin ... reste limité à quelques CHR (ou ORS) dans quelques régions. L'incidence et la prévalence de la tuberculose, pourtant maladie à déclaration obligatoire, sont encore estimées, mal cernées et localisées en dépit de la réorganisation récente du système de collecte des données. En définitive, le sida semble la seule pathologie bien inventoriée et mesurée dans le temps et dans l'espace. * La montée en charge du PMSI n'élimine pas l'utilité et la nécessité de disposer d'un réseau de

registres dont la constitution exige une étroite collaboration entre la médecine de ville et la médecine

hospitalière. Les deux systèmes d'information ne sont pas exclusifs mais complémentaires.

L'image, popularisée et justifiée, d'une France coupée en deux n'en reste pas moins une constante et une des permanences de l'espace français. Pourtant, et ce n'est pas le moindre enseignement des études diachroniques, cette France malade n'est pas immobile ni immuable : des régions épargnées ne le sont plus et d'autres le deviennent. De fait, les cartes établies à la même époque de la plupart des pathologies se ressemblent au point de se superposer, confirmant les inégalités d'espérance de vie. Elles attestent la situation défavorable du Nord de la France (cf.1a 2) pour les maladies cardiovasculaires, les cancers (Nord-Est pour les cancers broncho-pulmonaires et les infarctus), les suicides (surtout dans l'Ouest). Le sida affecte par contre surtout l'Ile-de-France et le sud de la région Provence-Alpes-Côte d'Azur, et tout particulièrement Paris, Marseille et Nice (cf.Agence nationale de

recherche sur le sida, ANRS). Trois exemples: le suicide, le cancer du poumon, les cardiopathies - Les travaux devenus "classiques" de Durkheim sur la géographie du suicide méritent d'abord d'être rappelés. C'est en effet à partir de sa carte (1878-87) que l'on a pu suivre en 100 ans le "glissement" de la surmortalité de Paris et de sa grande périphérie vers l'Ouest (Basse-Normandie et Bretagne).(Baudelot C, Establet R., 1984). On a déjà vu (cf supra, 1c 4) une translation spatiale du même ordre à propos de l'alcoolisation régionale mais selon une tout autre direction. Le suicide du temps de Durkheim était urbain, il est maintenant surtout rural. Il recule des territoires urbains et riches, il progresse dans les campagnes traditionnelles (vieillies et isolées). Mais gare aux explications trop simples et à des interprétations mécanistes ou culturalistes. Et l'on ignore toujours au juste pourquoi l'on met fin à ses jours par pendaison au Nord de la France et par arme à feu au Sud ...

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- La géographie de la mortalité par tumeurs broncho-pulmonaires (et très probablement de leur incidence) est étonnamment tranchée de part et d'autre de la fameuse diagonale Le Havre-Marseille. La surmortalité masculine de la moitié orientale est manifeste (dans un rapport de 1 à 5) mais elle ne fut longtemps l'apanage que de extrême Nord frontalier, de Dunkerque à Strasbourg, industriel et minier.Depuis le milieu des années 50 on assiste à une lente diffusion des risques (féminins en partculier) vers le reste du pays et les littoraux. Seul l'Ouest parait encore à l'écart avec les campagnes d'un large Sud-Ouest. Ce glissement géographique ne semble pas sans lien avec l'urbanisation et ses corollaires (comportements, tabagisme, modes et conditions de vie et de travail ...) et l'essor de nouveaux types d'industries polluantes. (Picheral H., 1986; Rican S., Salem G, Jougla E., 1999) .

- On présentera enfin le cas des cardiopathies.. La disparité spatiale de la mortalité différentielle par maladies cardiaques (cardiopathies rhumatismales, maladies hypertensives, cardiopathies ischémiques, trouble du rythme, insuffisance cardiaque et maladie cardiaques mal définies, autres formes de cardiopathies) est bien connue au niveau national. Généralement étudiée à l’échelle du département, la surmortalité est particulièrement prégnante au nord de la France ainsi que dans le Massif Central alors que la sous mortalité est un fait de santé pour le sud de la France et l’Ile-de-France. Pourtant, à y regarder de plus près, c'est-à-dire à une échelle spatiale plus fine intra départementale comme le bassin de santé hospitalier de cardiologie médicale, des disparités apparaissent comme par exemple dans les arrières-pays du Sud-Est (Draguignan, Grasse, etc) ou en région Ile de France (Mantes, Tournan, Nemours, etc).

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L’analyse de la morbidité hospitalière de la cardiologie médicale menée à cette même échelle du bassin de santé hospitalier de cardiologie médicale montre également une disparité spatiale très proche de celle observée pour la mortalité par maladies cardiaques. Notons que ces deux indicateurs (mortalité et morbidité hospitalière de cardiologie) montrent une relation particulièrement forte puisque le test statistique de la courbe de régression s’établit à r = 0,50 pour 450 individus statistiques (bassins de santé hospitaliers). Cette relation entre mortalité et morbidité hospitalière est certainement à relier aux différents comportements des types de population. Globalement, les bassins de santé les plus défavorisés en terme de d’état de santé de la population (surmortalité et sur morbidité hospitalière) abritent généralement une forte proportion de catégories socioprofessionnelles d’ouvriers et d’employés comme Denain, Miramas, Briey, etc, alors que les bassins favorisés abritent quant à eux de fortes proportions de cadres, de professions libérales et de professions intermédiaires comme St Cloud, Boulogne Billancourt, Nice, Menton, etc. Ceci est conforme aux enquêtes du CREDES (santé et protection sociale en 1984) qui montrent que les professions libérales et les cadres consultent plus souvent les médecins de villes, notamment les spécialistes, alors que les catégories moins favorisées (ouvriers, ouvriers non qualifiés) « reportent » la consultation

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chez le médecin (généraliste). De ce fait, la prise en charge d’un problème de santé est plus tardive et l’hospitalisation y est plus fréquente.

Bien que trop dépendantes encore des données de mortalité, les connaissances sur ces grandes catégories de maladies (y compris les accidents de la route) semblent suffisantes pour guider l'action et la décision, au niveau national comme au niveau local. En revanche, les difficultés augmentent avec certaines pathologies, plus délicates à cerner, comme les maladies mentales et neurologiques (maladie d'Alzheimer), les tentatives de suicide (voir : ORS Aquitaine, Bretagne,

Midi-Pyrénées, Nord-Pas-de-Calais, Rhône-Alpes ,1998). La situation est plus opaque encore pour les maladies rares, "orphelines", les toxicomanies et les handicaps. On dispose certes de données issues de rapports d'enquêtes spécifiques ou au cas par cas, ou encore de sources éparses au niveau national ou, au contraire, très local. Mais toute évaluation régionalisée, systématique, est en l'état impossible à des échelles fines. Sait-on au juste quel est le nombre d'aveugles, de sourds et quelle est la fréquence de la cécité ou de la surdité, ou de l'autisme, ne serait-ce que dans chaque département ... ? Les travaux du Centre technique national d'études et de recherches sur les handicaps et les inadaptations (CTNERHI), fort riches sur le plan général

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ne le permettent pas encore, tant la collecte de données est soumise au bon vouloir d'innombrables institutions publiques et privées (associatives notamment) (Triomphe A., 1995).

1e- La santé aux différents âges de la vie : mortalité prématurée, mortalité évitable Le Haut Comité de Santé publique (HCSP) a rappelé et souligné une des originalités fondamentales de la mortalité par âge des Français. Comparée à celle de ses voisins, la mortalité avant 65 ans, dite "prématurée", reste très et trop élevée en France alors qu'après cet âge, la longévité y est une des plus longues d'Europe. Ce cap des 65 ans, grossièrement l'âge de la retraite, est lourd de signification : n'est-ce pas une sorte de sanction a posteriori des insuffisances de la politique de santé publique durant la vie active, et d'éloge des mesures prises au profit des personnes âgées ? Ce qui confère du coup un intérêt tout particulier à l'analyse de la santé aux différents âges de la vie, analyse beaucoup plus riche d'ailleurs que celle de l'espérance de vie à la naissance, indice fort évocateur sans doute mais trop synthétique (voir par ex. : Thumerelle P-J., 1996; Bouvier-

Colle M-H.). La carte départementale des quotients de mortalité par grands groupes d'âges et celles du nombre de survivants à 35 ou 60 ans sont loin d'être identiques. Ce qui trahit une inégalité des risques d'un âge à l'autre, maintenant mais très probablement hier compte tenu du temps de latence et de l'effet "de génération". 1e- 1- les âges de la vie - l'enfance et la préadolescence On ne s'attardera pas sur la santé des nourrissons dont les risques ont déjà été décrits (cf. supra 1b) à partir de la mortalité infantile (0-1 an) en diminution très rapide et même spectaculaire durant la période post-néonatale. Ce progrès, évident, est à mettre au crédit des programmes de périnatalité, de prévention et d'éducation. Quant aux enfants (1-14 ans), leur santé est manifestement bonne si l'on en croit les enquêtes SPS, sans que l'on sache si la fréquence des troubles respiratoires et de l'asthme varie d'une région à l'autre ; sans doute une exploitation spécifique du PMSI pourrait permettre de répondre à la question. Car la mortalité désormais très réduite (moins de 2000 décès par an pour la France entière) n'apporte pas d'information très sûre du fait du faible nombre de cas d'une année à l'autre (il s'agit pour l'essentiel d'accidents domestiques et de leucémies). Il apparaît néanmoins une répartition curieuse, quasi inversée de la géographie de la mortalité générale ou de l'espérance de vie. La mortalité est simplement "moyenne" dans le Nord, la Lorraine, l'Alsace, et nettement faible en Bretagne à l'inverse du Jura, de Paris et surtout du Sud-Ouest en situation de réelle surmortalité. - les jeunes adultes

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La répartition géographique de la mortalité des adolescents et des jeunes adultes rappelle celle des enfants plus jeunes : c'est maintenant tout le Sud de la France, de l'Aquitaine aux Alpes du Sud qui constitue une vaste zone de surmortalité à l'opposé de tout le Nord, de la Bretagne à l'Alsace : les écarts se situent dans un rapport de 1 à 4 ou 5, voire davantage. La plupart de ces décès sont dus à des morts violentes (accidents de la route, traumatismes et suicides), que l'on retrouve aussi dans les motifs de consultation ou d'hospitalisation. Bien que ces problèmes soient fréquemment associés à une alcoolisation précoce et massive, on ne les retrouve pas dans les régions ... les plus "alcoolisées" (Nord-Pas-de-Calais, Bretagne) ! (cf. supra 1c4) Il y a là sujet à controverse tant ont été décrits dans ces mêmes régions des rapports à l'alcool dès l'enfance. Cette situation est-elle récente et dans l'affirmative traduit-elle la réussite des campagnes de prévention ? Mais ce serait dire aussi que les "jeunes" du Midi n'y sont guère sensibles et ont une image banalisée de l'alcool. La question mérite d'être posée. Cela dit et si d'aucuns insistent à juste raison sur les risques à cet âge et dès cet âge des toxicomanies (tabagisme, stupéfiants), sur les nombreuses tentatives de suicide, sur l'augmentation de l'obésité et sur les premiers ravages du sida, mieux vaut ne pas noircir le tableau et ne pas verser dans un catastrophisme excessif. Certains signes avant coureurs sont effectivement inquiétants à moyen terme (par effet de génération et du fait du temps de latence) mais la situation actuelle est plutôt bonne. - la population adulte On ne peut en revanche en dire autant à propos des adultes plus âgés. La situation se détériore en effet avec l'alourdissement progressif entre 25 et 44 ans puis entre 45 et 60 ou 75 ans des maladies chroniques "lourdes", cardiovasculaires (hypertension et cardiopathies ischémiques) et cancéreuses (tumeurs du sein et broncho-pulmonaires). S'y ajoutent les troubles et maladies d'usure qui vont croissant avec l'âge : affections ostéo-articulaires (arthrose), troubles du métabolisme (diabète), de la vision (cataracte) et de l'audition ...Le retentissement de l'épidémie de sida s'avère par ailleurs considérable depuis les années 80, freinant ou arrêtant net la chute de la mortalité avant 45 ans.Et c'est vraiment à cet âge que bascule la géographie de la mortalité qui prend alors sa physionomie "classique" : surmortalité au Nord, sous mortalité au Sud. Sans doute est ce résultat cumulé de l'alcoolisation et du tabagisme durant les périodes antérieures, démonstration éloquente de l'effet retard évoqué plus haut (cf.1c). Ce qui se comprend sans peine, la probabilité de décéder augmentant évidemment aux âges avancés. - la population âgée : le vieillissement, les centenaires Les tendances observées précédemment ne font que se confirmer et s'accentuer à partir de 65 ans et plus encore au delà de 75 ans avec l'augmentation de la longévité des Français. Et

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J.Vallin prédit un bel "avenir à l'espérance de vie" (Vallin J., 1993). On en vient maintenant à mesurer "l'espérance de vie sans incapacité" (EVSI) ou "en bonne santé" qui ne cesse de s'allonger.(Robine J.M. et al., 1987). Car devenir centenaire n'est plus une curiosité biologique et se banalisera de plus en plus. La carte départementale des centenaires n'est pas anecdotique : ne traduit-elle pas d'ores et déjà et de façon symbolique, l'importance croissante de grands vieillards dont la prise en charge pèsera de plus en plus à l'avenir ? (Sermet C., 1998).

Carte des centenaires par départements en 1999

Et c'est dans ce contexte que la notion de vieillissement (inventée par A.Sauvy) et la question de l'âge de la vieillesse ont suscité de multiples débats et une surabondante littérature. Bourdelais a ainsi proposé une cartographie fort originale du vieillissement des départements français qui se démarque des méthodes antérieures fondées sur la simple proportion de personnes âgées de plus de 60 ou 65 ans dans la population totale ou à partir d'un simple indice de vieillesse. Il a préféré une sorte de compte à rebours à partir de l'âge de la mort ("à quel âge reste-t-il 10 ans à vivre et quelle est la probabilité de survivre 5 ans à 65 ans ?") pour aboutir à un âge proche de 75 ans, reconnu par ailleurs comme l'âge de la dépendance (Bourdelais P., 1997) Ces "seniors" (ou quatrième âge) n'ont pas les mêmes problèmes de santé que leurs cadets (le troisième âge) tout en étant tous à la retraite. La différence majeure tient à partir de 75 ans à l'importance des déficiences (infirmités, incapacités, handicaps et invalidité) et à la gravité de troubles et d'états morbides dont le pronostic vital est faible (cf. études du Credes), en particulier les pathologies mentales (maladie d'Alzheimer, de Parkinson ...).

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Aucune des grandes enquêtes nationales (SSM de l'Insee/Credes, HID de l'lnsee, SPS du Credes, PPM de l'Ims, PAQUID...) ne permet d'exploitation régionalisée des données, et les bases du PMSI ne sont pas encore étendues à tous les établissements et services psychiatriques, ce qui en limite l'utilité dans le cas des personnes âgées. Quelques enquêtes épidémiologiques spécifiques commencent à cerner des situations locales, en Normandie, Gironde, Hérault... (Buquet D. et al., 1990) ; Colvez A. et al., 1984; Colvez A., Ridez S., 1996). Les données régionales de mortalité sont quant à elles sans surprise, exagérant les clivages entre extrême Nord et extrême Sud du pays avec des taux variant du simple au double.(Lucas-

Gabrielli V., Tonnellier F. in Vigneron E., 2002). * Tant que les grandes enquêtes resteront "nationales"on peut recommander une autre

exploitation des données du PMSI surtout utilisé jusqu'à maintenant en termes de pathologies et de

motifs d'hospitalisation ou de gestion, d'attraction de tel ou tel "service"hospitalier. Une "coupe" pour

une tranche d'âge donnée permettrait de connaître à des échelles fines (cantons, bassins ...) la

morbidité hospitalière et de la comparer d'une région à l'autre.

La décomposition par grandes tranches d'âge de la morbidité et de la mortalité apporte ainsi son lot d'informations. Mais la méthode perd en lisibilité immédiate ce qu'elle gagne en précision par rapport à des indicateurs synthétiques. D'autres méthodes permettent de compenser cette vision éclatée qui, on va le voir, ne vont pas exactement dans le sens des variations de l'espérance de vie à la naissance et de ses inégalités territoriales. Mais auparavant, les concepts de mortalité prématurée et de mortalité évitable doivent être rappelés. 1e- 2. mortalité prématurée et mortalité évitable La mortalité prématurée recouvre les risques de décès avant 65 ans et l'on distingue désormais la mortalité "évitable liée aux comportements à risque" et la mortalité "évitable liée au système de soins" (HCSP, 1994). L'une dépend directement de conduites individuelles (alcoolisme, tabagisme, comportements sexuels, conduite automobile ...) : elle se traduit par la fréquence des tumeurs broncho-pulmonaires et des VADS, les cirrhoses, le suicide, les accidents de la circulation, le sida ... L'autre sous-entend le niveau de performance de l'offre de soins et de l'encadrement social et donc la qualité de la prise en charge du malade par la société. Les maladies cardiovasculaires, les cancers du sein, du col, l'asthme, la grippe ... figurent parmi les pathologies concernées. Il en sera question plus loin dans ce rapport. Certains indicateurs comme les "années potentielles de vie perdue" (APVP) par une population donnée, c'est à dire le nombre cumulé d'années entre la mort effective et 65 ans, ont été ainsi largement utilisés voire banalisés (travaux Inserm, ORS, Fnors). Faciles à mettre en

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oeuvre, ils constituent un bon outil, compréhensible, déclinable à toutes les échelles et applicable à la mortalité générale comme à des causes de décès spécifiques : l'Insee avait très tôt publié des cartes de la mortalité départementale "en l'absence d'alcoolisme" par exemple.(cf. Données de démographie régionales) 1e 3. profils territoriaux de mortalité par âge La notion de mortalité prématurée peut être transposée aux risques de décès encourus entre 15 et 59 ans. Les auteurs de l'Atlas de la santé (op. cité, chap.6) ont ainsi établi une typologie originale des zones d'emploi à partir des écarts à la moyenne nationale des taux de mortalité par tranche d'âge quinquennale en 1988-92. Sept profils ont pu être identifiés, trois de sous mortalité plus ou moins accentuée (à tous les âges, avant 25 ou 35 ans) et trois de surmortalité d'intensité variable (après 45 ou 35 ans ou à tous les âges) et enfin un type proche de la"moyenne" française. La carte obtenue ne bouleverse pas l'organisation spatiale de la mortalité générale mais a le grand mérite de situer avec précision les périodes de la vie les plus critiques au profit desquelles devraient se porter les efforts de santé publique. Et à l'inverse il devient possible de localiser les territoires où la situation est favorable à tel ou tel âge. La confrontation de cette carte avec celles de la mortalité évitable liée aux risques individuels (chap.12) est à cet égard riche d'enseignements. Cette étude avait été précédée par une recherche aux objectifs voisins et avec la même méthode mais plus grossière (échelle départementale et classes d'âge plus larges : 1-15 ans, 15-35, 35-60 et 60-80 ans) . Quatre grands types de mortalité se dégageaient d'une classification des départements selon l'écart à la moyenne nationale de leur mortalité par âge : sous- et surmortalité à tous les âges, précoce ou tardive à partir d'un âge donné (cf.Thumerelle

P-J., 1996). Derrière ces cartes comme derrière la plupart des facteurs de risque évoqués plus haut se profile la dimension sociale des états de santé.

Carte de la typologie de la mortalité par âge (1990)

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1f- Inégalités sociales et états de santé Il ne suffit pas d'évoquer la médecine sociale et les "fléaux sociaux" du XIXè siècle (tuberculose, syphilis ...) pour cerner les déterminants sociaux de la santé et en évaluer l'impact. Le champ est immense, multiforme et d'une grande complexité du fait des multiples interactions encore mal connues. Non que l'information manque mais parce qu'elle s'avère souvent inadaptée, lacunaire et émiettée. Les outils conceptuels et matériels ne sont pas toujours à la hauteur des ambitions. A titre d'exemples quelle est la signification réelle des catégories socioprofessionnelles (CSP puis PCS) de l'Insee ? Que recouvre la catégorie des "retraités" ou des "inactifs" ? Que signifie en France un "revenu" déclaré ? La loi peut même entraver toute recherche et donc toute politique de santé spécifique : la CNIL (Commission nationale informatiques et libertés) ne limite-t-elle pas toute mesure de la santé des populations immigrées alors qu'elles représentent une population à risque ? Malgré ce, les travaux abondent, largement inspirés des sciences sociales, la sociologie et la socio psychologie en particulier (voir : Leclerc A. et al., 2000; Aïach P. et al., 1987). 1f- 1.les inégalités socio spatiales de santé

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En revanche, rares sont les études incluant la dimension géographique des inégalités sociales de santé, ce que les géographes dénomment les disparités socio spatiales (A.Raynaud). Pratiquement inexistantes en termes de morbidité, faute de données (on peut néanmoins placer quelques espoirs dans les bases du PMSI), la quasi totalité des études s'appuient sur des statistiques de mortalité et la plupart en restent à un stade descriptif. Les travaux pionniers de l'Insee (Febvay, Aubenque, Calot ...) avaient déjà montré l'ampleur des inégalités sociales d'espérance de vie, sans cesse citées et exploitées. G.Desplanques les a complétés par une étude fort originale sur les variations régionales de la mortalité sociale. Il apparaît que les écarts de risque entre les catégories les plus et les moins favorisées (cadres supérieurs et professions libérales vs ouvriers) sont d'autant plus grands que la mortalité est élevée (dans le Nord, en Bretagne) et inversement (Midi méditerranéen et toulousain) (Desplanques G., Nizard A., 1978). Cet "effet régional" (culturel ?) ressort encore mieux d'une étude spécifique sur la mortalité sociale liée à l'alcoolisation dans les régions françaises. Les écarts observés se creusent encore davantage, dans un rapport de 1 à 10 voire 1 à 15 ! L’ouvrier du Valenciennois ne court pas les mêmes risques que celui de Marseille ou de Toulouse, mais une caissière ou un cadre supérieur languedocien ou alsacien non plus ...(Picheral H., 1991). Des inégalités du même ordre avaient déjà été relevées pour la mortalité par cardiopathies ischémiques (T.Lang,

Inserm et Deriennic F.et al., 1977). 1f 2. Exclusion, chômage et santé Cela dit, si les conditions de travail peuvent être pathogènes (cf supra 1c 2), l'absence de travail n'est pas non plus sans risque pour la santé. Les effets de la précarité et de l'exclusion sur la santé sont à présent bien établis. Medias et ONG s'en sont fait l'écho, alertant l'opinion et les Pouvoir publics et mettant à mal l'image de l'Etat-providence.La désocialisation progressive s'accompagne d'une déteriorisation de la santé. Le processus est pour l'essentiel urbain et prend des formes aigues chez les SDF.( voir Fassin D. (dir., 1998)

Il n'est pas aisé pour autant d'aller beaucoup plus loin tant manquent les outils adéquats : le simple recensement des populations concernées est lui-même difficile (titulaires du RMI, bénéficiaires d'allocations spéciales, de la CMU ...). Quant à connaître avec la rigueur nécessaire leur état de santé ... N'a-t-on pas mesuré dans l’enquête SPS un taux élevé de renoncement à des soins pour des raisons pécuniaires ? Détresse sociale et précarité de la santé, vont de pair. Et dans le cas des sans-abri, la rue est bel et bien un espace pathogène. Les conséquences pour la santé de la vulnérabilité sociale (aussi bien matérielle que psychique) sont particulièrement difficiles à saisir, même dans le cadre d'expériences

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humanitaires locales du mouvement associatif (les dossiers, quand ils existent, ne sont pas toujours accessibles pour des raisons de confidentialité). On a pu en faire une approche à travers une enquête auprès de 464 professionnels de santé (médecins, pharmaciens, infirmiers) de 86 communes et 75 quartiers des grandes villes de l'agglomération lilloise. Tout un jeu de cartes révèle des foyers de mauvais état de santé avéré (alcoolisme, tabagisme, toxicomanies ... ) bien localisés dans l'espace urbain. (Fihey D., Lacoste

O., Tillard B., 1994).

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2- MEDECINE & TERRITOIRES Parler de moyens de production ou de ressources sanitaires n'a pas le même sens. La question n'est pas neutre. S'il s'agit de ressources, on se place du côté de la population, telle qu'elle est, où qu'elle soit avec ses attentes (et non ses"besoins" fort difficiles à cerner). On vient de voir l'ampleur des inégalités sociales et spatiales et l'on sait combien la médicalisation de la société suscite une demande insatiable et une forte consommation de soins. Si l'on parle de moyens de production, on adopte le point de vue des professionnels de santé et des institutions de soins, certains diraient du pouvoir médical. Car toute l'histoire du système de soins français depuis deux siècles au moins, repose sur une série de lois consacrant l'exercice des professions (libre choix des lieux d'installation), l'hospitalo-centrisme, la gestion centralisée et administrée "d'en haut", bref un système où la santé est considérée comme un produit, un bien, un service économique (ce qui n'est évidemment pas faux). Ce n'est que très récemment et du fait de dysfonctionnements graves et de perspectives sombres, que ce système a commencé à changer, et les mentalités à évoluer. L'OMS a elle-même d'ailleurs mis beaucoup de temps à changer de cap. Ces deux points de vue se transposent dans la vision-même du territoire national, girondine ou jacobine en quelque sorte : des espaces ou un espace national ouvert aux lois du marché et simplement découpé en 22 et 96 unités que l'on dote si possible de façon égale en moyens ? Sans forcer cette présentation caricaturale, on sait bien cependant que la santé n'a pas figuré jusqu'à il y a peu dans les priorités de l'aménagement du territoire censé réduire les inégalités, toutes les inégalités et les déséquilibres, de toutes natures (cf. infra, partie 3). Un signe d'ailleurs ne trompe pas. L'emploi alternatif des termes "desserte" et "densité" n'a en effet rien d'anodin. La desserte des populations (n médecins, lits, scanners...pour une personne) exprime les moyens, les services potentiels à la disposition de chacun. La densité (nombre moyen de médecins, lits, scanners pour 10 000 ou 100 000 habitants) renvoie à une notion de stock, d'équipement, de ressources disponibles. Est-ce un hasard si les statistiques officielles sont toujours présentées en densités ? De fait, même amendé et en voie de transformation, le système de soins actuel reste encore marqué par les choix antérieurs et conserve une empreinte profonde des structures adoptées ou mises en place depuis des décennies et même un bon siècle. On parlera donc d'abord de moyens, humains et matériels.

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2a. les moyens de production et les lieux de soins des sources incertaines Avant toutes choses, il n'est pas inutile de rappeler la question de la qualité des sources disponibles. Les prestataires de données sont pourtant légion : le ministère de la Santé (SESI puis DREES), la CNAMTS (depuis 1981), la Caisse autonome de retraite des médecins (CARMF), l'INSEE, les Ordres professionnels, les établissements de soins ... Chacun dispose de son propre fichier (Adeli, Snir ...) établi sur des bases et à des fins différentes. Du coup et, paradoxalement, on ne connaît pas vraiment les effectifs des professions de santé et leur localisation ni les équipements hospitaliers et leur répartition. Les divergences des différents organismes sur la démographie médicale laissent perplexe (entrées et sorties de l'exercice médical mal enregistrées, statuts ambigus..). Et si l'on connaît correctement le nombre de lits théorique, il est plus délicat d'en savoir l'affectation et l'usage réels au sein de l'établissement. Une harmonisation des données est enfin en cours, elle est indispensable. Car ces incertitudes rendent surtout difficile et sujette à caution toute comparaison à des niveaux territoriaux fins : déjà incertaine au plan national, l'entreprise devient périlleuse à l'échelon régional ou départemental et, a fortiori, à des échelles plus fines (commune, unité urbaine, "pays"). Un récent rapport du CNIS en témoigne (Cunéo Ph., Niel Ph., 2002) . On doit par ailleurs déplorer la pratique administrative de la mise à jour en continu des données qui supprime le plus souvent toute possibilité d'analyse rétrospective, notamment dans les organismes déconcentrés. Sauf exception ou zèle particulier, on ne conserve pas d'état des lieux systématique à une date donnée... Le stockage de ces données ne parait pourtant pas une tache insurmontable ... 2a- 1 Les professions de santé (Kervasdoué J de., 2003) La médicalisation croissante de la société française est intimement liée à la progression spectaculaire du corps médical et paramédical depuis 100 ans et même davantage (Picheral H.,

2000). Et la couverture de la population ne cesse de s'améliorer et de se diversifier avec une tendance nette à la spécialisation des soins. Pour autant la desserte du territoire national était et reste très inégalitaire. - les inégalités du peuplement médical Nombreux sont ceux qui se sont penchés sur la répartition géographique des praticiens, aussi bien le Ministère (SESI/DREES) et l'Insee que la CNAMTS ou les différents Ordres professionnels ou les syndicats, aussi bien des organismes de recherche comme le Credes ou le CSDM (Centre de sociologie et de démographie médicale) que les ORS et les nouvelles institutions régionales mises en place après 1996, URCAM et URML. Il s'en suit une

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surabondance de publications et d'analyses à toutes les échelles : régionale, départementale, zones d'emploi, cantonale, bassins, communale, urbaine, rurale (Picheral H., 1990). Jamais la démographie médicale n'avait suscité un tel intérêt que ces toutes dernières années ! (On verra en partie pourquoi plus loin). Chacun décortique la répartition des généralistes, des spécialistes et des spécialités, des dentistes, des pharmaciens, des laboratoires d'analyse, ou de certaines professions paramédicales (bien que ce soit nettement plus rare), selon le statut (privé/public), le mode d'exercice (isolé, en association, conventioné ou non), à une date donnée ou en comparant plusieurs périodes ... (cf. outre les publications des ORS, voir les nombreux

travaux de Bui Dang Ha Doan au CSDM, de F.Tonnellier et V.Lucas-Gabrielli au Credes) Les jeux d'échelle sont alors précieux pour localiser des territoires mal ou non desservis, des "déserts médicaux". (Tonnellier F.). *Hormis les infirmier(e)s, les autres auxiliaires médicaux ne suscitent guère d'intérêt. Les analyses

de leur répartition et de leur place dans le système de soins sont rares. Les données existent, il

suffirait de les exploiter ... surtout à une époque où l'on envisage le développement du skill mix !

Chacun produit ainsi et fourbit ses propres cartes ... presque toujours redondantes mais allant toutes dans le même sens. Une fois encore s'impose le constat d'une France partagée en deux : Paris et tout le Sud du pays d'un côté et le reste du territoire de l'autre, au Nord d'une ligne Genève-La Rochelle. La France surmédicalisée" et la France "sous-médicalisée" a-t-on dit... sans bien savoir au juste quelle était la norme, le "bon" niveau de desserte ( la "barre" des 250 médecins pour 100 000 hab. ou 1 médecin pour 400 personnes, n'a rien d'absolu !). Les pleins et les vides du territoire apparaissent clairement et traduisent des écarts considérables de niveaux de desserte. Sans même évoquer Paris où les praticiens sont au coude à coude, les taux varient d'un département à l'autre de 1 à 2,5 pour les omnipraticiens, de 1 à 3,5 pour les spécialistes, de 1 à pour les dentistes ...Ces inégalités sont d'ailleurs souvent encore plus importants à l'intérieur d'une même unité territoriale (y compris en ville, entre quartiers) qu'entre différentes régions. Ce qui renforce la réalité des disparités centre/périphérie.

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Carte des médecins spécialistes (libéraux et salariés) par département en 2000

Carte des médecins spécialistes (libéraux et salariés) par département en 2000

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Carte des dentistes (libéraux et salariés) par département en 2000

Carte des pharmaciens (libéraux et salariés) par département en 2000

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- une situation séculaire pérenne : pourquoi ?

Mais la grande opposition nationale Nord/Sud et les inégalités régionales et infrarégionales ne sont pas neuves et existaient déjà au XIXè siècle et au début du XXè! (Tonnellier F., 1991) .

Les disparités ont certes diminué mais une telle inertie, une telle stabilité géographique surprennent. Car si des inégalités pouvaient s'expliquer tant que l'exercice médical était strictement libéral, elles ne se comprennent plus depuis l'instauration de la Sécurité sociale après la Seconde guerre mondiale : a priori toutes les populations sont solvables (y compris les plus démunis avec la CMU). Beaucoup plus que les revenus, ce sont les profils socio-professionnels qui servent d'aimants ou de repoussoirs aux yeux des professionnels de santé. En règle générale, les territoires ouvriers (région, ville, banlieue) étaient et sont mal desservis, à l'inverse des espaces de cadres moyens et supérieurs. De même, la ville attire et les campagnes rebutent. Le milieu urbain a toujours été propice à l'exercice médical et la grande ville, universitaire et hospitalière, garde encore son monopole pour les spécialités médicales les plus techniques et les plus rares. D'ailleurs les jeunes médecins ont une tendance très nette à s'installer là où ils ont obtenu leur diplôme ou à proximité immédiate (cf. Tonnellier F., 1984). Certes, la diffusion des cabinets dans les bourgs et les villages a réduit leurs handicaps et consolidé leur médicalisation, mais le processus a été beaucoup plus intense dans des régions que dans d'autres, comme le montrent bien les données des Inventaires communaux de l'Insee ou les résultats de nombreuses enquêtes (Credes/Ordre National des Médecins, 2002; Bui Dang Ha Doan, Levy D., 2000). On ne peut négliger non plus l'importance du cadre de vie, des aménités offertes par telle ou telle région, telle ou telle ville, des conditions climatiques aussi (que n'a-t-on dit sur le rôle de l'héliotropisme et de l'haliotropisme dans les choix des lieux d'exercice ? (Picheral H., Vigneron E. , 1996)

Toutes ces observations ont entraîné des recherches dans au moins trois directions : l'accessibilité mesurée par la distance, la valeur de l'espace et les perspectives de la desserte de soins à court et moyen terme.

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Carte du corps médical par département entre 1846 et 1989

Médecins pour 1000 habitants en 1866 0,14-0,30 0,31-0,37 0,38-0,44 0,45-0,55 0,57-1,08

Médecins pour 1000 habitants en 1900 0,16-0,28 0,29-0,32 0,33-0,38 0,39-0,44 0,45-1,06

Médecins pour 1000 habitants en 1956 0,50-0,64 0,65-0,70 0,71-0,80 0,81-0,91 0,94-1,78

Médecins pour 1000 habitants en 1989 1,17-1,40 1,41-1,54 1,55-1,73 1,74-1,97 2,00-4,36

D'après TONNELLIER

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accessibilité, distance et proximité Comprise en termes de justice sociale, la question de l'accessibilité aux soins a suscité de très nombreux travaux et depuis longtemps. Elle est de toute évidence fonction de la distance, et d'abord de la distance d'accès aux soins ou "distance d'implantation" (A. et A.Mizrahi, 1982) qui traduit la disponibilité effective des services mieux que des taux de desserte ou des densités (Vigneron E., 2001).

Cela dit, dans les campagnes en particulier, la distance est largement dépendante de l'organisation de l'espace et du mode de peuplement, concentré ou dispersé, fort variables d'une région ou d'un milieu à l'autre. C'est bien sur un semis de lieux que vient se plaquer le semis des cabinets médicaux, ici ou là. La population à desservir ne se distribuant pas de la même manière (ici beaucoup de petites communes, là des villages et de gros bourgs), les pratiques des médecins et de leur clientèle seront très variables. La trame communale (héritée des paroisses) commande pour une part la configuration de l'espace médical (l'expression est de Rösch et Laugier, 1957) et de l'accessibilité aux soins (Picheral, 1989b et 1991b).

Aussi la publication par l'Insee de la série des Inventaires communaux (1982, 1990, 1998) a-t-elle servi de déclic, semble-t-il, et fait l'objet de nombreuses analyses. Car il devenait possible de savoir à quelle distance se trouvaient les prestataires de soins fréquentés "habituellement" par les populations de n'importe quelle commune française quand elles n'en disposaient pas sur place. Ainsi a été posée et mesurée la question de l'accessibilité physique, matérielle, aux soins de premier recours (le médecin généraliste, le pharmacien, le cabinet dentaire, le dispensaire ... le plus proche). On sait ainsi, dans le temps et dans l'espace (à l'échelle la plus fine) quelle est la proportion de communes équipées d'un service médical donné et ainsi, la proportion de la population desservie dans la population totale de n'importe quelle maille territoriale (canton, département, région ou selon tout autre découpage). C'est une bonne manière d'aborder la question plus générale de la médecine de proximité, qualifiée d'ailleurs d'exception française (Lucas-Gabrielli V., Nabet N., Tonnellier F., 2001).

Un autre mérite des Inventaires est de pouvoir savoir à quels autres équipements, à quels autres services sont associés en un même lieu les cabinets médicaux et paramédicaux (autres professions de santé, hôpital, clinique, banque, poste, moyens de transport collectif ...). Ainsi se dessinent un tableau de l'environnement socio sanitaire (la nature et l'ampleur de la prise en charge) mais aussi une hiérarchie des lieux (le recours à tel ou tel service ). En d'autres termes, c'est bien à une image de l'espace sanitaire local ou régional et de son inégale polarisation que l'on aboutit. D'où le succès des cartes en "oursins" figurant les directions des flux (et non leur volume) autour de pôles d'importance variable (Lucas V., Tonnellier F. ,1995;

Legrain C., Faure H.,Tonnellier F. ,1987).

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La simple distance kilométrique entre deux lieux, "à vol d'oiseau" ou "euclidienne", n'est sans doute pas la plus appropriée pour tenir compte de la rugosité de la topographie, de la nature et de la qualité du réseau routier ou des encombrements de la circulation et de ses aléas climatiques. On en vient alors à prôner l'usage de la distance-temps. Longtemps difficile sinon impossible, l'opération est aujourd'hui facilitée par des logiciels informatiques disponibles depuis une dizaine d'années. Leur exploitation a donné lieu à plusieurs travaux fort démonstratifs (par ex. Passegué S. 1996, 1998). La distance et plus encore le temps du trajet prennent une importance décisive en cas d'urgences. La qualité des transports sanitaires et leur disponibilité en sont garants. Leurs insuffisances peuvent constituer un facteur de risque supplémentaire. Or, en dehors du système de prise en charge des urgences (SAMU), on ne sait quasiment rien à leur propos (... si ce n'est le coût de leur remboursement). L'analyse des diverses composantes des SMUR, de leur organisation spatiale, de leur activité, reste pour l'essentiel à faire et sans doute sur le modèle de ce qui se fait en Haute-Normandie (Drieu C., Mary JF., Lebrun Ph., 2001). L'organisation et la régulation régionales des transports sanitaires urgents (TSU) s'appuient sur un système d'information géographique (SIG) performant. Mais il s'agit encore d'un cas trop isolé ...On sait seulement que toutes les régions étaient encore loin d'être également bien dotées en services, publics et privés, d'ambulances il y a une vingtaine d'années. On retrouvait alors des inégalités devenues (trop) habituelles, toujours au détriment des mêmes régions (Nord-Pas-de- Calais, Lorraine ... et à l'avantage de l'Ile-de-France, Provence-Alpes-Côte d'Azur ou Rhône-Alpes ou des autres régions méridionales ( Besancenot J-P., 1989). Qu'en est-il aujourd'hui ? * Une évaluation à des échelles fines des services de transport sanitaire mériterait une attention

particulière de la part des ORS, ARH, URCAM ou URML. Elle est et sera d'une importance capitale

dans les zones les plus enclavées, la "périphérie" du système de soins, pour corriger ou compenser

les difficultés d'accessibilité aux soins et rompre l'isolement de populations qui risquent d'être moins

bien desservies sur place ou le sont déjà.

Cela dit, on peut considérer à juste titre que la distance physique n'est pas la seule à peser sur l'accès et l'accessibilité aux soins. Les freins de la distance sociale et/ou culturelle, cognitive, sont probablement aussi importants mais relèvent beaucoup plus du recours au système de soins et à la consommation médicale. (cf. infra) Il n'en sera donc pas question ici et d'autant moins que leur dimension spatiale et fort délicate à saisir.

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la valeur de l'espace médical Manifestement, les praticiens confèrent à l'espace, aux territoires une certaine "valeur" qui guide ou détermine le choix de leur lieu d'exercice, libre rappelons-le. Tout à la fois marchande, professionnelle, cognitive (certains ajoutent même culturelle ou sentimentale !) elle valorise ou survalorise certains espaces et en dévalorise d'autres (Picheral, 1998, 2003). Sont ainsi privilégiés : la ville (tertiaire et dynamique, en particulier les stations thermales) et Paris au premier chef, les métropoles et les grandes villes, les zones péri-urbaines aisées, toutes les régions du Sud mais aussi la plupart des littoraux touristiques (ceux de la Manche et de la mer du Nord mis à part). Sont en revanche délaissées les campagnes les plus isolées, notamment en montagne (mais beaucoup plus la moyenne montagne que la haute montagne équipée de stations de sports d'hiver), les banlieues défavorisées, "sensibles", les régions du "Nord" et en particulier les zones les plus industrielles et ouvrières. Or c'est bien là, dans ces territoires, que l'on observe de mauvais ou de médiocres états de santé, et des niveaux élevés de mortalité...

Carte de la répartition des médecins généralistes en France

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* Plutôt que de multiplier chaque année des analyses descriptives aux résultats attendus, sans doute

serait-il précieux d'en développer sous cet angle (la valeur de l'espace) plus à même de comprendre

et de prévoir les comportements professionnels des praticiens.

Il s'agit bien ici d'un constat et non d'un jugement ... de valeur. Mais le résultat de ces perceptions et représentations sélectives n'est guère acceptable en termes d'équité et d'accessibilité aux soins. C'est au nom de ces principes qu'ont été prises des mesures de discrimination positive territoriale à plusieurs niveaux. La plupart relèvent d'une politique d'aménagement du territoire sanitaire et y contribuent avec force, en principe au moins car certaines ont plus ou moins échoué (cf. infra 3e-1). D'autant que la donne risque de changer dans les années à venir avec la montée du vieillissement. perspectives : effets du vieillissement et risques de pénurie Le vieillissement général et continu de la population n'épargne évidemment pas les professions de santé. A dire vrai, rien n'était plus prévisible mais on n'en a pris conscience que très récemment et tardivement ! De fait, beaucoup de médecins vont cesser leur activité dans un avenir proche et ne seront pas tous remplacés compte tenu des flux réduits de nouveaux diplômés dus à la restriction du numerus clausus il y a 10 ou 15 ans (cf. infra 3-e). Les effets retard de la conjonction des deux processus n'avaient manifestement pas été mesurés. Toujours est-il que chacun aura ses propres conséquences et que leur cumul provoque quelques inquiétudes. Le vieillissement du cops médical (et sans doute celui des auxiliaires médicaux ... mal connu), est plus avancé dans le Sud que dans le Nord, ainsi que, d'une façon plus générale, celui des "médecins de campagne". Le problème va se poser au moins à deux niveaux. Le monde rural, déjà peu, mal ou inégalement desservi, sera le premier pénalisé. Le pessimisme affiché à cet égard par certains auteurs d'enquêtes, en témoigne (par ex. l'enquête de plusieurs URCAM, Aquitaine, Franche-Comté, Languedoc-Roussillon ...) ainsi que le rapport préparatoire au Schéma des services collectifs sanitaires (Credes-Min.Emploi

et Solidarité, 2000). Le critère est ici la proportion de médecins âgés aujourd'hui d'au moins 50 ans et exerçant seuls dans leurs communes. La probabilité est forte de voir abandonnées des petites communes rurales qui avaient bénéficié de la diffusion spatiale des services médicaux au cours de la période précédente. L'accessibilité aux soins de leurs populations, le plus souvent âgées, s'en trouverait alors réduite et leur isolement aggravé. De nombreuses URCAM et URML se sont d'ailleurs saisi de la question, traitée le plus souvent à des échelles très fines et souvent à celle de la commune, en Auvergne, Aquitaine, Basse-Normandie, Languedoc-Roussillon, Franche-Comté ... toutes régions abritant de fortes populations rurales.(C.Evrard, 2002; MSA Franche-Comté, URCAM Franche-Comté, 2003; URCAM Haute-Normandie,

2002; Cah. Socio.Démo. Méd, 2003, n°2 "ressources humaines ... : perspectives locales et régionales).

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Carte des bassins d’activité des médecins généralistes du Languedoc-Roussillon

La densité de généralistes est globalement plus importante dans le sud du pays et en Ile-de-

France que dans le nord de la France. Toutefois, même dans le sud de la France on retrouve

certaines disparités spatiales (Macé JM 2003) avec une faible de la densité médicale comme

dans le Var (arrières pays de Draguignan, de Brignole) ; dans les Bouches-du-

Rhône (Aubagne, Salon-de-Provence, Istres, Miramas) ; dans les Alpes-Maritimes (Sospel,

Grasse) ; dans le Vaucluse (Carpentras, Valréas), et les Pyrénées-Atlantiques (Oloron-St-

Marie, Orthez et St-Palais) ; en Ariège (Lavelanet) ; dans les Pyrénées-orientales (Prades, de

Céret).

Si les nouvelles inscriptions de généralistes sont bien réparties sur l’ensemble du territoire,

certains bassins de santé hospitaliers de médecine sont moins bien lotis que d’autres. Par

exemple, certaines zones géographiques n’ont pas vu de nouvelles inscriptions depuis 5

ans (Lamastre en Ardèche, Sospel en Alpes Maritimes), d’autres ne comptabilisent qu’une

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seule inscription depuis 5 ans (St Palais en Pyrénées-Atlantiques, Malestroit dans le

Morbihan). D’autres bassins accueillent bien de nouveaux médecins, mais le pourcentage de

« sang neuf » reste faible comme dans le Calvados (Bayeux : 7 % des médecins installés) ; en

Seine-Maritime (Le Havre : 10 % des médecins installés) ; dans le Pas-de-Calais (St Pol du

Ternain : 6 % des médecins installés) ; dans le Nord (Maubeuge : 5 % des médecins

installés) ; en Meurthe et Moselle (Mont St Martin : 5 %). La région Ile-de-France n’est pas

épargnée par cette faiblesse du renouvellement médical comme par exemple en Seine-et-

Marne (Tournan-en-Brie : 10 % des médecins installés) ; en Seine-Saint-Denis (Tremblay-en-

France : 10 % des médecins installés) ou encore dans les Yvelines (Aubergenville : 5 % des

médecins installés).

Carte des nouveaux médecins selon les bassins de santé hospitaliers de médecine

Ces prévisions alarmistes prennent malgré tout une autre ampleur quand elles concernent l'évolution des effectifs des professions de santé et des médecins en particulier. L'application de deux modèles de projections (DREES et CSDM) aboutit à peu près aux mêmes conclusions : une diminution des effectifs à partir de 2010, mais différente entre généralistes et spécialistes et inégale selon les spécialités. Les Français manqueraient ainsi de généralistes mais plus encore, de psychiatres, d'ophtalmologues, d'anesthésistes ...(Nicolas G., 1998; Berland

Y. , 2002). Aussi spectaculaires et médiatisées soient-elles, ces études doivent être relativisées et nuancées : la médecine de proximité n'est pas la médecine hospitalière et se pose en d'autres termes.

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* Ces projections ne concernent que les médecins. Il serait utile de les poursuivre et les affiner, tout

en les élargissant aux autres professions de santé, médicales et paramédicales (à l'exemple de ce

qui se fait pour le personnel infirmier).

Cela dit et en adoptant les hypothèses et les résultats de ces projections, elles auraient au moins l'avantage d'aboutir à un renversement des disparités géographiques régionales d'ici 2020 Les derniers aujourd'hui deviendraient ainsi les premiers selon une sorte de justice immanente ! La desserte des populations du Nord-Pas-de-Calais, de la Lorraine, de Champagne-Ardennes, de Franche-Comté dépasserait la moyenne nationale et celle du Limousin détiendrait la palme. Et la surmédicalisation actuelle (et plus que séculaire) de toutes les régions méridionales, de l'Aquitaine à la Provence ne serait plus comme en Ile-de-France, que le souvenir de temps heureux ... (Coste E., Bui Dang Ha Doan , 2003) Au demeurant, ces scénarios ne prévoient pas de réduction des inégalités régionales : seuls changeraient les comportements des médecins et, du coup, la géographie du corps médical. On doit en outre s'interroger sur la probabilité d'une telle perte du rayonnement médical de la capitale ... Et l'on voit mal par ailleurs les médecins échapper au mouvement général de migration des populations du Nord vers le Sud. Cette tendance lourde se doublera sans doute aussi d'un "appel d'air" professionnel : les jeunes médecins venant combler les vides laissés par les nombreuses cessations d'activité. L'espace médical aujourd'hui saturé deviendra plus attractif du fait d'une moindre concurrence et sa valeur, au moins professionnelle, augmentera ! La prudence s'impose à l'égard de ces modèles probabilistes sans doute trop mécanistes et qui ne laissent pas assez de part aux comportements et aux mentalités des professionnels de santé. Quant aux populations méridionales, en voie de fort vieillissement et habituées à recourir sans compter à un système de soins surabondant, accepteront-elles volontiers de brider leurs comportements ? Leurs élus y veilleront sans doute... le personnel hospitalier Les ressources humaines ne se limitent évidemment pas aux praticiens de la médecine de ville. Bon nombre exercent en milieu hospitalier : près du tiers des médecins et des trois quarts du personnel infirmier.(Acker F., 2003; Kervasdoué J de., 2003) Compte tenu de la complexité des statuts et des modes d'exercice (temps plein ou partiel, exclusif ou non ...), le nombre exact de médecins hospitaliers est fort mal connu. Et la frontière entre médecine libérale et médecine hospitalière parait souvent floue, notamment dans le secteur privé. Si bien que l'on est obligé d'affecter un coefficient de correction (1,3) aux chiffres bruts et de parler désormais en "équivalents temps plein" (ETP). L'incertitude augmente dès qu'il convient d'évaluer les ressources hospitalières dans les régions ou dans les

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établissements eux-mêmes, en dépit des efforts des ARH et du ministère pour obtenir enfin des bases de données fiables. Mais une chose est sûre et pour le moins curieuse : les hôpitaux publics ne sont pas vraiment égaux, à statut égal (CHR, CH, CHS, PSPH ...), en dotations de personnel médical. L'Etat lui-même pratiquerait donc une politique inégalitaire d'une région à l'autre. Une fois de plus le Nord du pays s'oppose au Sud et à l'Ile-de-France (en fait à Paris, du fait de la place très particulière de l'AP/HP) (cf infra 2a-2). Et au sein des régions, les établissements ne sont pas dotés à l'identique. A compétences et missions égales, les uns semblent sur encadrés pendant que les autres se plaignent de pénurie.(Labasse J., 1980; Coca E., 1995, 1998)

Carte des Infirmiers (libéraux et salariés) par département en 2000

Quant aux établissements privés, à but ou non lucratif, participant ou non au service public hospitalier, ils obéissent à d'autres critères et à d'autres logiques en matière d'emploi, plus en fonction de leur taille, de leur spécialisation que de leur localisation géographique. De leur côté, les effectifs du personnel infirmier (beaucoup mieux cernés que pour les médecins) ont quasiment doublé depuis vingt ans, moins vite dans le secteur privé que dans le secteur public où travaillent les trois quarts des infirmier(e)s.(Acker F., 2003). En dépit de cette hausse spectaculaire, on en vient à redouter une sérieuse pénurie d'infirmières à moyen terme, déjà sensible depuis 10 ou 15 ans. A la "crise des vocations"

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paraissent s'ajouter les effets du vieillissement, comme pour les médecins. Bien qu'il n'y ait pas dans leur cas de numerus clausus d'entrée dans les écoles agréées, les flux d'infirmiers sont aussi soumis aux mécanismes démographiques. D'autant que la fréquence des passages du secteur public au secteur privé (ou l'inverse) se double d'une forte mobilité géographique (mal connue et mal mesurée d'ailleurs). Un récent rapport signale un nombre conséquent de départs de diplômées en Ile-de-France vers des établissements de province (ARH Ile-de France-

CRAMIF, 2002).

* Dans cette conjoncture, la connaissance des migrations inter-régionales du personnel infirmier est

une nécessité, tant dans le secteur hospitalier (public et privé) que dans le secteur libéral d'ailleurs.

La méthode utilisée pour l'analyse des mouvements de médecins peut tout à fait s'appliquer à leur

cas. 2a-2 les moyens matériels : établissements et équipements sanitaires et sociaux

- les sources

Le Fichier national des établissements sanitaires et sociaux (FINESS) constitue une source très riche d'informations, quasi exhaustive et de plus en plus fiable. Cet inventaire, régulièrement mis à jour, fournit pour chaque établissement (doté d'un numéro d'identification) une description détaillée de son statut, de son équipement, des services offerts (spécialités) et, ce qui importe ici, du nombre de lits installés. Son utilisation peut être très utilement complétée par la Statistique annuelle des établissements de santé (SAE), plus tournée vers la description de leur activité (cf. infra 2b), mais qui apporte aussi d'autres informations sur leurs équipements. Ces bases de données, établies à l'échelle la plus fine (communale, au lieu d'implantation) autorisent toutes les exploitations et toutes les agrégations territoriales recherchées. En revanche, la base du Credes (Eco Santé Régional ) sans cesse enrichie depuis sa création, n'est disponible qu'à partir de 1997 à l'échelle départementale. les établissements de soins

- les lieux

La localisation des établissements consacre le quasi monopole des villes : l'hôpital leur est attaché par essence et depuis leur fondation. La fonction hospitalière fait partie de leurs fonctions supérieures et contribue à leur rayonnement, à leur pouvoir d'attraction, à leur image (Labasse J.,1980). La hiérarchie (CHRU, CH, HL ...) et la taille des établissements (en lits) épousent pour l'essentiel la hiérarchie des villes selon une logique administrative bien

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comprise. La loi rang/taille est donc respectée à deux exceptions près, il est vrai lourdes de sens. Les hôpitaux psychiatriques ont été dès leur origine relégués loin de la ville, "hors les murs" et loin des regards. Ils y restent. Il en va de même pour bon nombre d'établissements spécialisés qui accueillent des handicapés mentaux et moteurs. La raison, non avouée, est sans doute la même, au plus grand profit de gros bourgs ruraux ou même de villages dans des régions rurales isolées (Limousin, Lozère) mais ... certainement pas des familles. Au demeurant, la rareté, la haute technicité des services rendus jouent toujours dans le sens d'une concentration spatiale dans les plus grandes villes alors que leur "banalité", au sens économique du terme, bénéficie aux villes de taille plus modeste (les maternités, les hôpitaux locaux par ex.) (Tonnellier F., Vigneron E., 1999; Fleuret S., 2000). Il reste malgré tout qu'un mouvement de sortie de la ville s'amplifie et qu'il n'est plus rare de voir même de grands établissements déménager dans des petites communes à l'occasion d'opérations d'urbanisme. Mais il s'agit toujours de communes proches, à proximité immédiate de la ville-mère au sein de l'agglomération. Des cliniques opèrent de plus en plus souvent la même translation. A tel point qu'il est désormais préférable de parler de "pôle hospitalier" englobant tous les sites hospitaliers et tous les établissements, publics et privés, d'une même unité urbaine" (Insee), communauté de communes ou d'agglomération (Picheral H,

2001).

- la taille selon le nombre de lits Nous renvoyons ici le lecteur vers le rapport du CREDES : Les équipements hospitaliers en France par Lucas-Gabrielli V., Tonnellier F. (2000).

les équipements lourds Il existe énormément de données sur les équipements lourds, nous renvoyons ici le lecteur

vers le travail de Lacoste O. et al. (1995) Les innovations-santé dans le Nord- Pas-de-Calais.

Lille, ORS Nord Pas-de-Calais.

les équipements du secteur social

A titre simplement indicatif, nous voulons montrer ici que notre réflexion se transpose

également dans le secteur social. C’est ainsi que force est de constater qu’en ce qui concerne

la prise en charge institutionnelle des personnes handicapées il n’y aucune logique

épidémiologique, aucune logique des « besoins », mais une logique de l’offre. En outre,

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curieusement, il n’y a aucune substitution entre la prise en charge sanitaire (lits et places de

psychiatrie) et la prise en charge sociale (places pour handicapés).

Pour les adultes la relation est même inverse : plus il y a de lits de psychiatrie, plus il

y a de places pour les handicapés (coefficient de régression R² = 0,34, 34% de la variance

expliquée)! Ceci se conçoit politiquement, car la demande des uns renforce la demande des

autres.

Même si l’épidémiologie nous indique qu’il y a des variations de l’incidence et de la

prévalence de la maladie mentale en France, en contrôlant pour l’âge et le sexe elle ne

dépasse pas d’un département à l’autre un facteur de deux. En regroupant les places de

toutes les institutions pour enfants et adolescents, les variations de places pour enfants et

adolescents handicapés sont supérieures à un facteur de douze entre Paris d’une part et les

Hautes-Pyrénées d’autre part ! Pour ce qui est des adultes, en excluant le cas aberrant de la

Lozère (faible population, nombreuses institutions) les variations sont moindres, même si

elles restent considérables : facteur de six. Remarquons que les variations de lits de

psychiatrie entre départements restent presque aussi importantes en dépit de plus de trente

années d’une carte sanitaire qui prétendument voulait réduire l’hétérogénéité de l’offre !

Cette prétention n’a pas existé dans le secteur social, les résultats ne sont pas très différents et

le problème reste le même !

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2b. l'activité 2b-1. en médecine de ville Les données concernent essentiellement des procédures de remboursement (C, CS, B, K,Z ...) Nous proposons au lecteur de se reporter aux travaux de TONNELLIER Villes du N, villes du S 1991, et de LE FUR, ORDONNEAU Les omnipraticiens à faible revenu 1990. 2b-2. en médecine hospitalière En 2002, la population française dispose de 289 000 lits de court séjour répartis dans 1 970

établissements. La France dispose globalement de 4,9 lits pour 1 000 personnes. Plus des

deux cinquièmes de ces établissements sont dans le secteur commercial, mais en termes de

capacité ce dernier ne représente guère qu’un quart du parc des lits de court séjour contre

trois quarts pour le secteur sous dotation globale, c'est-à-dire 70 % pour les Etablissement

Public de Santé (EPS) et environ 5 % pour les établissements privés à but non lucratif

Participant au Service Public Hospitalier (PSPH).

Carte de la ponctuation spatiale hospitalière du court séjour en France

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- le PMSI a comblé un grand vide, surtout depuis la réalisation du PMSI

"privé" qui restait une des grandes inconnues du système hospitalier. Rappelons que le PMSI

introduit en France par Jean de KERVASDOUE a pour objet de produire des Résumés

d’Unités Médicales (RUM), afin de constituer des Résumés de Sorties Standardisées (RSS),

pour aboutir au Groupe de Malade Homogène (GMH) qui intervient dans la détermination du

coût par pathologie. Dans la pratique, les Résumés d’Unités Médicales (RUM) contiennent,

non seulement, les informations sur le temps de l’hospitalisation dans une unité médicale

(Réanimation, service de chirurgie, etc.), mais définissent également les soins reçus par le

patient dans chaque unité médicale (KC, AMM, etc.). Ces RUM recensent les causes

médicales sous forme de diagnostics codés selon la Classification Internationale des Maladie

(CIM) ; les actes (chirurgicaux, médicaux) sont codés en fonction du Catalogue Des Actes

Médicaux (CDAM). Lorsque le patient termine son hospitalisation, l’ensemble des RUM

concernant le séjour du malade sont communiqués au Département de l’Information Médicale

(DIM) qui procède à la constitution du RSS de ce séjour.

Grâce au PMSI ont peut aujourd’hui connaître le taux d’hospitalisation non seulement au

niveau national, mais également au niveau régional, départemental, cantonal (voir du code

postal) pour chaque Groupe Homogène de Malade, ou par pathologie.

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Par exemple, en médecine (hors séances de chimiothérapie et de dialyse) le taux

d’hospitalisation au niveau national est de 164 hospitalisations pour 1000 personnes, pour la

chirurgie de 74 hospitalisations pour 1000 habitants et pour la gynéco-obstétrique de 79

hospitalisations pour 1000 femmes de plus de 15 ans.

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3- LES TERRITOIRES DE LA MEDECINE ET DE LA SANTE L'administration de la santé ne pouvait se concevoir que dans un cadre territorial politico administratif familier et éprouvé. Le département, le canton à extrême limite constituaient les échelons ultimes d'un système resté longtemps hyper centralisé. La question ne se posait d'ailleurs pas tant que la santé, devenue affaire d'Etat, ne se concevait que de Paris, selon un modèle de gestion hiérarchique descendant, du sommet à la base. Il y avait là, autant dans les choix et les prises de décision que dans les mentalités, la marque d'une certaine permanence républicaine. Il s'agissait aussi en quelque sorte d'une attitude héritée de la "république hygiéniste" et d'une forme du "pouvoir médical" (Illich, Foucault). le renversement de perspective Le renversement de perspective date des années 80, certes avec les lois de décentralisation et de régionalisation qui ébranlent bon nombre de certitudes et d'habitudes, mais aussi avec d'autres impulsions. Les unes viennent d'outre-Manche ou d'outre-Atlantique où ont germé d'autres conceptions de la santé. L'expérience québécoise, à la suite du rapport Lalonde, porte ses fruits car, en donnant la priorité à la satisfaction des besoins des populations (en tout cas de leur demande de soins) plutôt qu'à l'efficacité supposée de ressources toujours plus importantes, on inverse les facteurs. Et l'on inverse le sens de la lecture de la classique pyramide du système de santé. C'est désormais la base dont il faut connaître l'état de santé et adapter les moyens en conséquence. La prise de conscience simultanée des problèmes écologiques (cf supra 1c-1) suscite aussi un intérêt pour les situations locales de l'environnement et très vite de la qualité de la vie ... La Santé publique y trouvera d'ailleurs sinon un véritable renouveau, du moins une certaine reconnaissance et un écho certain dans l'opinion... en retrouvant parfois les accents de ses fondateurs du XIXè siècle. Pourtant, il y aura loin entre ce véritable aggiornamento conceptuel et la loi, entre espaces d'observation et territoires de décision, entre le savoir et le pouvoir. (Boeuf J.L., 2002) Car on ne prendra que fort tard la mesure de l'ampleur des inégalités géographiques de santé et de leurs résistance aux politiques sociales qui s'adressant à tous étaient censées agir partout.Et au fil de trains de lois successifs, s'est peu à peu imposée une nouvelle carte (plusieurs en fait) de l'organisation territoriale de la santé. Mais elle se superpose en fait à la précédente ... selon un travers cher à la société française de ne rien supprimer. La France s'est ainsi couverte depuis une vingtaine d'années d'un filet inextricable de maillages territoriaux (Vigneron E., 2002; Min.de l'emploi et de la solidarité, DATAR, CREDES (2000); Tonnellier F., Vigneron E.,

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1999; Benoît J-M, Benoît Ph., Pucci D., 1998). Un récent rapport en propose une précieuse synthèse (Min. de la Santé (DHOS), Credes, 2003).

la "quadrature de l'hexagone"

Cet empilement, de moins en moins lisible et source de conflits de compétences, est sans cesse dénoncé. Chacun se plaint de la complexité du système (la "quadrature de l'hexagone") et plaide pour une simplification, voire pour l'adoption d'une seule maille territoriale. Aux Anciens, tenants des limites administratives, s'opposent les Modernes, convertis de fraîche date à de nouvelles méthodes de découpage du territoire. Si la question est tout à fait fondée, les réponses ne semblent ni pleinement convaincantes, ni opérationnelles. Le choix de l'échelle et du maillage territorial dépend de l'objectif poursuivi, faut-il le rappeler ? Car on ne peut confondre la médecine de ville et la médecine hospitalière, les soins et la prévention, ou l'observation, la gestion et la décision, et moins encore ce qui relève du domaine légal et ce qui émane de l'initiative privée (Lacoste O., 2002; Mary J-F., Budet J-M., Drieu Ch., 2002). * Le débat actuel sur le maillage du territoire semble mal posé. Nul ne conteste désormais la

nécessité de sa simplification. A l'inverse, l'adoption d'une trame unique, pour tous et partout, parait à

la fois utopique et inopportune en l'état actuel de la Constitution française. Personne d'ailleurs n'a pu,

à ce jour, en démontrer les vertus.

On peut emprunter à une récente publication (Mary J-F., Budet J-M., Drieu Ch., 2002), un tableau synoptique de différents découpages territoriaux. Cette image est suffisamment éloquente et traduit autant leur complexité que leur pertinence en termes d'usages différenciés

Figure 1a : Quelques maillages du territoire (adapté de J-F.Mary et al., 2002)

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(niveaux d'implication et de relations entre différents domaines : forts en noir, nuls en blanc, intermédiaires en grisé)

Découpage de référence

ADM. COLL.

AMEN. PLAN.

ANAL. STAT.

SANTE OPER. Utilité, stratégie

Organismes (exemples)

couver-ture

maille territ.

ADM - COLL = découpages administratifs, collectivités territoriales, unités statistiques

région contrat de plan Etat/Région

Préf. de R. Conseil région. ARH, URCAM, URML, DRASS

Ordres

totale départ.

département actions sociales personnes âgées

santé scolaire PMI

Préfecture Conseil génér. DDASS, CAF,

Académie

totale arrond.

arrondissement Sous-Préfect. Tribunal d'inst.

totale canton

canton

Gendarmerie action sanit. &

sociale

totale commune

commune actions sociales hygiène

Mairie SCHS

totale

AMEN - PLAN = structures politiques intercommunales pour l'aménagement et la gestion

"pays"

aménagement local

bassin de vie

partielle canton

structure

intercommunale

Communautés urb., d'agglom. de communes) SIVOM, SIVLI

partielle commune

ANAL. STAT = autres unités statistiques d'analyse

commune inventaire communal

Insee totale commune

code postal seul géocodage bureau de poste totale commune (- villes)

IRIS (Insee) analyse intra urbaine

NS urbaine > 5000 h

îlot

îlot (Insee) analyse intra urbaine

NS urbaine > 10000

0

agglomération unité urbaine

gestion action

NS urbaine commune

zone d'emploi (Insee)

pratique de l'espace

NS totale canton (qqs except.)

Figure 1b : (suite) Quelques maillages du territoire (adapté de J-F.Mary et al., 2002) (niveaux d'implication et de relations entre différents domaines :

forts en noir, nuls en blanc, intermédiaires en grisé)

3a- la permanence des territoires administratifs

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3a-1. Les territoires légaux L'usage des circonscriptions administratives conserve toute son actualité. On ne peut d'abord guère reprocher aux ministères et à leurs administrations déconcentrées, pas plus qu'aux collectivités territoriales de concevoir leur action dans leur propre ressort territorial. Ce cadre, légal et institutionnel, est bien celui de leurs compétences. Sans doute serait-il souhaitable qu'elles raisonnent, aussi, selon d'autres maillages lorsque cela s'impose. Ce qui, reconnaissons-le, n'est plus exceptionnel depuis une quinzaine d'années. Non pas qu'il ne subsiste un certain atavisme "bureaucratique" dans le recours aux territoires administratifs mais cette attitude ne tient-elle pas aussi à des raisons plus prosaïques ? A peu près toutes les grandes bases de données émanant des ministères (Insee, Sesi/Drees ...) sont bâties sur ce modèle d'échelles emboîtées (France / région / département / arrondissement / canton / commune) qui garantit une couverture exhaustive du territoire. La tentation de s'y mouler est donc grande et la plupart des travaux, on l'a vu, s'y conforment. commune, canton, département, région Selon sa propre dénomination, l'Inventaire communal de l'Insee sert avant tout à localiser des équipements socio sanitaires de chaque commune et à comparer les communes entre elles (avec la disposition de la banque de données Fidel). Une telle analyse a ses avantages et son utilité particulière. Mais elle tourne vite à un émiettement peu lisible qui sera évité par une agrégation des communes en ... cantons ou départements à l'aide de la banque de données BDCom. La procédure finit par relever du réflexe conditionné ... Car les échelons départementaux et cantonaux restent privilégiés, sinon plébiscités, tant pour décrire les états de santé (la santé observée) que les ressources disponibles et la desserte des populations. Tout le champ social et médico-social relève, on le sait, des Conseils généraux. Et bien que leurs auteurs dénoncent parfois le caractère aujourd'hui caduc du canton et remettent périodiquement en cause les limites des départements, ces études donnent une image suffisamment fine des disparités de la situation nationale et des inégalités infra départementales. Le découpage des villes en plusieurs cantons (sans aucune référence socioprofessionnelle) n'en pose pas moins un problème en milieu urbain. L'intérêt pour le niveau régional est venu plus tardivement mais présentait le double avantage de s'adapter aux nouvelles institutions et d'offrir une image simplifiée, en grandes masses, des disparités de santé en France (Garros B., 2000, 2003). La région est à présent consacrée comme l'échelon privilégié de la planification sanitaire et constitue le cadre réglementaire de réflexion et de décision des ARH, URCAM, URML ... Ce qui n'empêche pas d'ailleurs des

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collaborations inter-régionales sur des questions spécifiques et notamment la régulation des urgences (par ex. entre les ARH d'Aquitaine et Midi-Pyrénées, Centre ou Haute-Normandie et Ile-de-France, Rhône-Alpes et Provence-Côte-d'Azur ...) ou la cancérologie (Bretagne-Pays-de-Loire ou Picardie et Champagne-Ardenne). les premiers territoires sanitaires réglementaires : secteur psychiatrique et secteur sanitaire Le champ de la psychiatrie a été le premier à faire l'objet dès 1960 d'expériences de sectorisation dans le cadre départemental. L'existence légale du secteur psychiatrique ne date cependant que de 1985. Sa délimitation autour d'un centre médico-psychologique (CMP) est fondée sur un souci de proximité et de continuité des soins, mais elle est loin d'être convaincante. Trop nombreux et trop petits, les secteurs sont en voie de regroupement et de réorganisation dans les Schémas départementaux d'organisation en santé mentale. Faut-il ou non leur donner la même taille et le même périmètre que les secteurs sanitaires ? La question reste ouverte. La création des secteurs sanitaires date, elle, de la mise en place de la Carte sanitaire en 1970 et de la première génération des SROS (Schéma régional d'organisation sanitaire). Il s'agissait plutôt en fait d'une carte hospitalière car le découpage du territoire en secteurs n'était que le reflet (assez approximatif) de l'attraction des établissements de soins (CHR et Centres hospitaliers de l'époque). Aussi le nombre de secteurs était-il à l'origine considérable : (223 en 1984) et de taille très variable. Ils ne sont plus à présent que 150 dont 32 se moulent dans les limites départementales mais 47 débordent sur des départements limitrophes. Aucun n'est en revanche à cheval sur deux régions car ils constituent la référence territoriale de planification hospitalière des ARH au sein de leur région. Pour autant, le découpage des secteurs sanitaires dans les grandes métropoles (Lyon, Marseille et surtout Paris) parait artificiel et peu opérationnel. Est-ce la raison de leur toute récente suppression (septembre 2003) ? Cette décision peut traduire une nouvelle conception des territoires sanitaires fondée sur de nombreux travaux académiques ou institutionnels remettant en cause la pertinence des découpages administratifs. Sans doute a aussi joué une nouvelle vision de l'organisation de l'espace et de l'aménagement du territoire. 3a-2. les premières prises en compte de la mobilité et des flux La mise en place à la fin des années 90 d'un nouveau zonage du territoire (zonage en aires urbaines, ZAU) par l'Insee a donné lieu à un certain nombre d'études sur la santé en milieu urbain ou en ...milieu rural (par déduction des zones urbanisées). Ce découpage territorial n'a

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certes aucune valeur réglementaire ou légale mais présente l'avantage essentiel de distinguer des profils de citadins selon leur résidence au sein d'une aire urbaine (les pôles urbains, les couronnes périurbaines et les communes urbaines -"multi polarisées"- situées dans les intervalles). Faut-il rappeler que trois Français sur quatre résident dans ces territoires "à dominante urbaine". Aussi est-il précieux d'évaluer leur état de santé et les ressources sanitaires dont ils disposent. L'ORS du Nord-Pas-de-Calais a exploité avec succès cette grille de lecture (Sampil M., Lacoste O., Declerq C., 1998). A l'inverse, ce même zonage commence à servir de référence à l'analyse de la santé des populations rurales et de leurs problèmes spécifiques. Mais le premier véritable changement d'optique a été la prise en comte de la mobilité des populations qui s'affranchissent des limites administratives dans leurs trajets quotidiens ou banals. Le découpage Insee en zones de peuplement industriel et urbain (ZPIU) puis en zones d'emploi (ZE) fondées sur les déplacements entre les lieux de domicile et de travail, a alors abondamment servi, notamment au Credes. Ce niveau territorial intermédiaire entre le canton et le département, fournit un cadre satisfaisant à l'analyse des états de santé, de l'offre et de la consommation de soins mais aussi du milieu socio-économique (Tardif, 2002). L'usage le plus abouti des zones d'emploi réside sans doute dans une récente typologie des profils socio sanitaires (cf infra 3e) (Lucas V., Tonnellier F., Vigneron E, 1998).

Au demeurant la zone d'emploi se prête mal à des études fines en milieu urbain. Le recours aux périmètres des unités urbaines et aux découpages en îlots et Iris 2000 de l'Insee parait alors souhaitable mais n'a guère été utilisé jusqu'à maintenant. On retiendra néanmoins que l'usage des zones d'emploi, du fait même de leur construction, a bien rendu à la distance tout son poids dans l'accès et le recours aux soins. 3a-3 distance et zones d'attraction L'idée n'est pas neuve. Déjà, il y a une quarantaine d'années, des travaux pionniers du Credoc puis du Credes avaient démontré le rôle décisif de la distance sur le rayonnement et l'activité des hôpitaux comme sur la consommation de soins de médecine de ville (Mizrahi A., Mizrahi A.,

Rösch G., 1963; Mizrahi A., Mizrahi A.,1989 et 1992). Mais encore faut-il savoir avec précision l'origine des usagers, leur lieu de résidence. Les progrès des banques de données géocodées (Inventaire communal, PMSI, SIAM ..) permettent aujourd'hui de sérieuses avancées. Il est désormais bien établi, de façon empirique ou théorique, que le recours aux soins diminue avec la distance. Elle peut même constituer une barrière et devenir dissuasive, notamment si la distance physique se double d'une distance sociale ou/et mentale. Cette "loi" a été vérifiée à de multiples reprises et d'abord et surtout pour les établissements hospitaliers.

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Une première méthode fondée sur la distance-temps consiste à mesurer la durée du trajet entre le domicile du patient et l'hôpital, la clinique, la maternité ... L'utilisation de courbes isochrones permet de déterminer leur territoire respectif et, en même temps, de déceler des espaces mal ou non desservis. Le procédé a beaucoup servi, en particulier dans l'élaboration des derniers SROS, et donne lieu à des cartes spectaculaires (Benoît J-M, Benoît Ph. , Pucci D. ,

2002). Mais il ne s'appuie que sur la distance théorique et non sur les déplacements effectifs de la population. Les limites des premiers secteurs sanitaires dans les années 70/80 ont été ainsi définies à partir des zones d'attraction des établissements (publics) en fonction de l'origine géographique de leur clientèle. La méthode, quelque peu artisanale, a été largement améliorée avec l'utilisation d'un indice d'attraction (rapport de la distance potentielle sur la distance réelle parcourue). Il devient alors possible de délimiter l'aire d'influence d'un établissement et celle de ses voisins. La méthode s'appliquait tout autant à l'ensemble d'un établissement qu'à tel ou tel de ses services spécialisés (cardiologie, maternité, urgence ...) (Com-Ruelle L., Faure H.,

Tonnellier F., 1989; Lucas V., Tonnellier F., 1996). La connaissance de la zone de chalandise répondait ainsi à une question récurrente : "d'où viennent les patients ?". Sa formulation-même a quelques relents d'hospitalo-centrisme et traduit à tout le moins une vision gestionnaire du système de soins. L'inversion de la question semble désormais beaucoup plus appropriée quand on cherche à évaluer l'adéquation des moyens aux besoins. Ce sont les comportements des populations qui importent : "où vont-elles ? À qui s'adressent-elles ?". Et, en cascade, affluent d'autres questions sur la rationalité des choix et des trajectoires de soins, sur leur gradation selon leur plus ou moins grande rareté et, en définitive, sur la satisfaction des besoins et sur l'efficience du système (Le Fur P. et al. (2000).

3b- les nouveaux territoires : le plébiscite des "bassins" ? Les premières approches ont été fournies par la Cnamts avec son programme Pampers (Prodédure algébrique de mesure de la perméabilité et de recours aux soins). Il s'agissait de mesurer les flux de patients selon leur département de résidence et leur département d'hospitalisation en 1995 (secteur public) et 1996 (secteur privé). Les frontières administratives, départementales et régionales, étaient-elles perméables ou étanches ? On a pu ainsi déterminer des taux d'autarcie, des taux de fuite ou d'attraction des établissements de soins (MCO et de moyen séjour) de tel ou tel département. Les uns retiennent leur population, d'autres en revanche en laissent partir vers des départements voisins ou plus lointains, et d'autres captent une clientèle extra-départementale. La variabilité de ces taux selon les

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disciplines et selon la présence ou non d'un CHR, traduit bien les comportements des populations vis à vis de l'offre hospitalière. Elle dessine en outre une précieuse carte des territoires des établissements. Mais l'échelle adoptée ne permet pas de mesurer la part de chacun d'entre eux et moins encore les flux de patients, ni à l'intérieur, ni à l'extérieur des départements. La chose est désormais possible grâce au PMSI et à ses données géocodées. Outre ses propres

finalités, ce programme apporte enfin le moyen de savoir vers quelles structures se dirigent

les patients pour un type donné de pathologies. Ce qui est une manière de connaître leurs

comportements et leurs pratiques de l'espace, de leur espace. Tout a alors véritablement

changé avec l'adoption de la notion de bassin. Qu'il ait suscité engouement, adhésion et

applications multiples ou qu'il ait provoqué des réserves, voire des critiques, ce concept n'en a

pas moins modifié les habitudes et les mentalités, en ouvrant de nouvelles voies.

3b-1 définition ... construction A nouveau, l'idée n'est pas totalement neuve. Par analogie avec les bassins hydrographiques

(les bassins versants), il s'agit de mesurer les flux de personnes convergeant en un point, un

lieu.

L'Insee avait déjà proposé le concept de bassin de vie, sans en fixer d'ailleurs des critères

stricts de délimitation. La démarche reposait une fois encore sur les déplacements

domicile/travail des populations (méthode Mirabel mise en place dès 1975 par Terrier C. et

Ronsac J.J.) et leur recours à divers types de services hiérarchisés, et donc sur leurs habitudes

de vie (Inventaire communal). On aboutissait à une marquetterie de petites unités drainées par

4000 pôles environ de taille et de fonctions différentes. C'était autant de "territoires vécus"

dont la carte nationale (1998, 2002) a obtenu un large écho. Transposée aux services de santé,

la méthode a été reprise par agrégation des bassins de vie dans l'élaboration de plusieurs

SROS (Rhône-Alpes, Nord-Pas-de Calais).

La disponibilité du PMSI et sa généralisation ont permis d'élaborer un autre type de bassins,

abusivement appelés bassins de santé car il s'agit en fait de bassins hospitaliers ou

d'hospitalisation. Un certain nombre de DRASS puis d'ARH se sont fondées sur ce principe

pour la préparation ou l'établissement des premiers SROS (Nord-Pas-de Calais) ou des

suivants (Languedoc-Roussillon, Franche-Comté, Auvergne, Limousin ...) et pour valider (ou

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non) les ... secteurs sanitaires. Les méthodes de délimitation de ces bassins, bien que voisines,

peuvent néanmoins différer.

3b-2 . de multiples applications

- En 1991, la DRASS de la région Pays de Loire réalise sous la direction de Aullen J.B la

carte des naissances (Atlas de santé de la région des Pays de Loire) à partir du fichier de

l’Etat civil des naissances (1987/1988/1989). La méthodologie utilisée se base sur l’analyse

des flux « domicile-lieu de naissance » pour identifier les pôles d’attraction. La limite de cette

méthode repose sur le « seuil de signification » établit arbitrairement à 50 % des naissances

domiciliées de chaque commune (pourquoi pas 40 % voire 30 % ?). Cette manière de faire

laisse donc apparaître un mitage de communes dans le zonage des bassins ! Notons que seules

les naissances domiciliées dans la région sont prises en compte dans cette cartographie. De ce

fait, certains bassins représentés ici sont tronqués, par exemple le bassin de Cholet apparaît

amputé sur cette carte de toute son aire d’attraction sur le département des Deux Sèvres.

Carte des bassins de naissances de l’Atlas de la région Pays de Loire

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- Pour mettre en place son schéma gérontologique, le département de l’Hérault s’inspire en

1992 de la méthodologie Mirabel de l’INSEE. Cette technique permet de déterminer les

pôles d’attraction et se base sur la notion de déplacements majoritaires relatifs (ici le seuil de

50 % n’existe plus). L’INSEE agrège alors tous les flux communaux des items reliés à la

santé et à l’action sociale pour déterminer les pôles d’attraction. Dans un premier temps, le

système Mirabel permet alors de créer 22 secteurs géographiques (19 polarisés dans

l’Hérault, 2 dans le Gard, et 1 dans l’Aude). Puis dans un second temps, ces 22 secteurs sont

regroupés en 11 zones homogènes nommées « bassins gérontologiques » en tenant compte de

deux variables (proximité d’un hôpital local, densité de population).

Carte des bassins de gérontologie de l’Hérault

Il existe donc plusieurs méthodes pour décrire les contours de la pratique spatiale des

hospitalisés.

Par exemple pour Vigneron E, l’analyse des flux «domicile-hôpital » se fait en prenant le

« canton » comme échelle de référence. L’auteur considère que les bassins de santé doivent

s’organiser autour d’établissements de niveau II dans la hiérarchie hospitalière, c’est-à-dire

des centres hospitaliers d’environ 150 à 200 lits. En revanche, pour Macé JM, le maillage de

référence retenu est celui du code postal (et plus précisément du code postal spécifique au

PMSI). Pour cet auteur, le code postal constitue la maille la plus fine connue de l’origine du

domicile des hospitalisés dans la base du PMSI. Par ailleurs, Macé JM note que les codes

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postaux ne s’emboîtent pas toujours dans les cantons (ou pseudo canton). Par exemple, en

région Bourgogne la discordance d’emboîtement entre cantons et codes postaux PMSI

concerne 7 % de la population régionale (113 000 habitants). Cette discordance qui peut

apparaître relativement basse au niveau régional masque cependant des amplitudes beaucoup

plus importante au niveau local.

Carte de la discordance entre codes postaux et cantons de Bourgogne

La critique principale, voire fondamentale, que l'on puisse faire à la notion de bassin est de pérenniser les situations acquises et les inégalités originelles. Car un bassin est construit par définition autour d'un établissement ou d'un pôle existant sans s'interroger sur la pertinence de sa localisation. Que se passerait-il en cas de déplacement du cabinet, de la maternité, de l'hôpital ? Que se passerait-il dans le cas de leur fermeture ? Toute une recherche est à entreprendre en ce domaine, malgré quelques études à propos des fermetures des "petites" maternités ou de délocalisations des localisations.

S’il est possible de définir des bassins de santé avec le PMSI selon plusieurs échelles (court

séjour, par discipline MCO, par spécialité, ou par pathologie), cette technique trouve

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cependant une limite. Il n’est pas possible de définir des bassins liés aux urgences, ou à des

recours à des services médico-techniques (IRM, Scanner, etc.). Dans le premier cas

l’explication réside dans le fait que les données concernant les flux des usagers ne sont pas

collectées par les établissements, et dans le second, ces informations sont partielles (absence

des examens en ambulatoire).

Pour pallier la lacune des bassins des urgences constatés, il est nécessaire de recourir à une

méthode plus théorique. Grâce à la formule du point d’équilibre de REILLY (1929) il est

possible de définir de manière objective, la distance d’influence entre deux pôles. Cette

méthode repose sur l’analogie de la loi de la gravitation universelle de Newton dont la

formule s’écrit : ij

ijix

P/P1dd

+=

, où dix représente le point d’équilibre sur la droite dij de

l’attraction des deux hôpitaux i et j, et P le nombre de passages aux urgences. « L’attraction

de commerces de détail d’une ville dans son territoire alentour sera directement

proportionnelle à la taille de la population de la ville et inversement proportionnelle à la

distance séparant les consommateurs de la-dite ville » (REILLY). Lorsque tous les points

d’équilibre sont établis entre un pôle donné et ses pôles voisins, il devient possible

d’identifier la zone d’influence théorique considérée, afin de connaître la population

potentiellement desservie par ce pôle.

Carte des aires d’attraction théoriques des services d’accueil des urgences de Bourgogne

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3c- les territoires des pratiques médicales L'exercice d'une profession médicale en un lieu est loin d'être univoque. L'installation d'un médecin, d'un dentiste ou d'un pharmacien dans un village ou dans une banlieue ou en plein centre-ville, ou la prise de fonction dans une clinique ou un hôpital ne répondent ni aux mêmes motivations, ni aux mêmes tâches, ni aux mêmes responsabilités. Sans évoquer de nouveau la valeur accordée aux lieux (cf supra), il est clair que chacun a sa propre représentation de son espace professionnel et en a un usage différent. Car, selon ses choix et ses compétences, chacun va se tailler un territoire et, éventuellement, le ... défendre (Lacoste

O., 1994). Déjà pouvait-on s'interroger au début des années 80 sur les motifs de l'implantation très inégale des gynécologues-obstétriciens et des pédiatres (Picheral H., 1984). Pourquoi s'obstinent-ils à exercer dans des régions vieillies et peu fécondes (l'extrême Sud de la France) et répugnent-ils à s'installer dans celles où la natalité est élevée et la population d'enfants importante ? 3c-1. espaces ou territoires à l'hôpital ? On sait fort peu de la pratique de l'espace en milieu hospitalier. L'architecture, l'agencement fonctionnel des locaux répondent certes à des normes réglementaires mais tout autant aux conceptions des "urbanistes hospitaliers" (Clément ; Labasse J., 1980). Comment les praticiens et le personnel s'approprient ces espaces ? Comment s'établissent leurs relations et

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finalement, leur hiérarchie ? Comment les pratiques professionnelles aboutissent-elles à la constitution de véritables territoires (voire des fiefs), cloisonnés ou complémentaires et emboîtés ? Et comment les usagers eux-mêmes le vivent-ils ? Autant de questions dont les réponses ne peuvent se limiter à la vision romancée des séries télévisées ou de l'image statufiée du "mandarin" (ou ... du directeur d'établissement). Quelques études sociologiques ou psycho-sociologiques s'y sont risquées, surtout sous une forme monographique. Tout un champ est ici à défricher tant ces territoires doivent varier d'un établissement public à un établissement privé, d'un CHR à une maison de retraite, d'un service de neuro-chirurgie à une maternité ...Certains n'hésiteraient pas à pousser le trait quand le territoire des compétences et de la notoriété hospitalières se confond ou se prolonge avec le territoire de la notabilité élective. 3c-2. la pratique du territoire par les praticiens De façon plus générale, qu'en est-il des milliers de praticiens pratiquant en exercice libéral ? Expérimentée avec la médecine hospitalière, la notion de bassin a été étendue à la médecine de ville, non sans difficulté. Car la question "qui s'adresse à qui ?" suppose le traitement d'une masse considérable de données pour tracer les limites des "bassins d'activité" des praticiens, généralistes ou spécialistes. L'entreprise est ainsi plus difficile que pour les établissements hospitaliers tant la clientèle est mobile, voire volatile. Une première tentative a été menée à l'échelle communale dans plusieurs régions (Auvergne, Languedoc-Roussillon) à partir de l'Inventaire communal de l'Insee. Il s'agissait de savoir d'où venaient les clients d'un cabinet de médecine générale d'une commune donnée, en fait de délimiter sa zone de recrutement (Evrard C., 2003). La méthode est applicable à n'importe quelle profession de santé et permet au passage de déceler des bassins fragiles et des risques de dépeuplement médical (après la cessation d'activité du praticien existant, cf supra 2a-1). Mais elle ne permet pas de connaître les choix, les comportements réels des populations. Le recours à la base de données SIAM de la Cnam (Système d'information de l'Assurance maladie) offre cette possibilité sur la base des recours effectifs aux prestataires de soins. Mais encore faut-il y avoir accès! Toutes les Caisses primaires de l'Assurance Maladie ne sont manifestement pas prêtes à fournir ces informations ... L'exercice a été néanmoins possible en Bretagne (Vigneron E.) et en Basse-Normandie (URCAM Basse-Normandie) pour les soins de médecine générale, en Languedoc Roussillon pour les soins de cardiologie en cabinet de ville (Macé JM) et à l'échelle des quartiers de Rouen (Colin I., 1998) pour plusieurs spécialités médicales et les omnipraticiens.

Carte des bassins de la cardiologie de ville en Languedoc-Roussillon

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* La disponibilité des données de la base SIAM parait aujourd'hui une nécessité. Conçue à

l'origine à usage interne par chaque CPAM , elle constitue la source la plus détaillée et à l'échelle

la plus fine (adresses du prestataire et de l'assuré) sur l'activité et les prescriptions des

professionnels de santé. Son exploitation en termes de territorialisation de la santé (y compris

des soins infirmiers) donnerait à cette banque de données une réelle valeur ajoutée.

3c-3. des pratiques médicales différentes selon les lieux On sait déjà que d'une région à l'autre, tous les médecins ne déclarent toujours pas avec le même soin les causes de décès ou les maladies "à déclaration obligatoire" ... Et l'on a déjà vu que le contrôle médical des maladies professionnelles n'a rien d'homogène d'une CRAM à l'autre (cf. supra 1c-2). De même, le risque d'une alcoolisation excessive n'est-il pas perçu chez tous de la même manière, en ville ou à la campagne, en Bretagne, en Lorraine ou en Languedoc ...De telles variations d'attitudes ou de représentations ne tiennent sans doute pas uniquement au refus de se plier à des contraintes administratives. Elles dénotent probablement aussi des comportements collectifs que l'on peut qualifier de culturels. A diagnostic identique, traitement et décision identiques pense le patient dans sa confiance envers son médecin. Or la formation initiale des praticiens ne semble pas étrangère aux

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pratiques professionnelles des médecins spécialistes, en clientèle privée comme à l'hôpital. Selon leur faculté d'origine, selon le CHR fréquenté, ils ne prendront pas tous la même décision, thérapeutique ou chirurgicale, face à une même situation. Ce qui est manifeste au plan international l'est tout autant à l'intérieur d'un même pays, en France comme ailleurs. Ainsi se dessinent des territoires de pratiques médicales qui sont autant de territoires d'écoles médicales autour d'un service "de pointe" d'un CHRU ou de la notoriété d'un praticien. Cette différenciation spatiale des pratiques s'apparente fortement à une géographie des innovations et de leur diffusion. Longtemps (et encore) vraie pour les césariennes ou les opérations de la cataracte (Corvez A., 1999), elle se vérifie toujours pour le choix de la technique de traitement de l'insuffisance rénale chronique par la dialyse : le traitement en centre est prépondérant en Corse, en Franche-Comté, en Provence-Côte-d'Azur et en Ile-de-France mais beaucoup moins fréquent en Limousin, en Midi-Pyrénées ou en Languedoc-Roussillon où dominent les solutions alternatives à domicile, autodialyse ou hémodialyse. On pratique ainsi surtout l'autodialyse autour de Grenoble, et l'hémodialyse à domicile autour de Montpellier ...(Noguès

M., 1999; Devictor B. et al., 1999)

Carte de la dialyse hors centre par région

Carte des prothèses de hanche en France en 2000

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Carte des angioplasties en France en 2000

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La mise en évidence de ces différences de pratiques, somme toute très récente et encore difficilement admise, pose tout de même problème. Car elles ne reposent pas sur des variations épidémiologiques avérées, donc sur des "besoins" inégaux. Faute de pouvoir pour l'instant en démonter les motifs originels, on ne peut les négliger dans l'interprétation des paysages de la santé. 3d- les paysages de la santé La plupart des travaux se bornent à décomposer des états de santé (par sexe, par âge, par pathologie, selon la mortalité ou la morbidité, évitable ou non ...) et les éléments du système de soins (les médecins, les généralistes, les spécialistes, les spécialités, les infirmières, les lits des hôpitaux, des cliniques, leurs équipements ...). Le besoin de disposer d'une vision globale, synthétique, de la situation sanitaire en France, d'une carte des paysages socio-santaires en France qui resitue la santé dans son milieu. L'entreprise peut se concevoir à un moment donné ou, mieux, à des époques différentes. L'étude rétrospective, quasi historique, devient très démonstrative, on l'a déjà vu plus haut (cf 1è partie) dès que des séries longues de données sont disponibles. L'évolution peut être régulière, harmonieuse ou au contraire hachée, brutale. La géographie sanitaire de la France peut se perpétuer avec une inertie étonnante ou au contraire se renverser de façon spectaculaire. Rechercher si "les premiers deviennent les derniers" ou inversement si les premiers le restent ou reculent, si les derniers progressent ... revient à distinguer la France immobile de la France qui bouge. (cf. Le Bras H., Todd E., 1981; Tonnellier F., 1992) La question n'est pas anodine car le sens de l'évolution traduit et exprime des changements de l'environnement social, économique, culturel, des modifications de comportements, de modes de vie et de travail ... C'est dire d'une certaine manière que la santé n'est pas indépendante des mutations de la société. Il ne s'agirait pas d'une grande nouveauté si le processus ne prenait un relief aussi singulier d'une région, d'un département à l'autre. Plusieurs travaux (Insee, Credoc) avaient déjà tracé la voie, notamment sur la différenciation sociale de l'espace français (Aldeghi J., Tabard N. ,1988 et Tabard N., 1987) Ils avaient permis d'établir une typologie des communes en 1982 en 29 catégories socio-professionnelles (communes du rural profond, semi agricoles ou rurales, ouvrières, de retraités aisés, huppées...) et de distinguer des profils centre/périphérie ou différents types de banlieues en milieu urbain. C'est d'ailleurs dans cet esprit que l'Insee a conçu son découpage territorial pour le Recensement général de la population de 1999 (zonage en aires urbaines, ZAU) en s'appuyant sur une actualisation des données précédentes (N.Tabard, 1996).

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Toutes ces études pionnières ont été prolongées et affinées, grâce à des méthodes d'analyse multivariée (ACP, CAH) en multipliant les variables saisies à des échelles plus ou moins fines.On a ainsi assisté à une prolifération de travaux dont les résultats se recoupent même s'ils sont menés selon des mailles territoriales différentes. Il y a plus de vingt ans le Credes proposait une analyse départementale des relations entre santé et conditions de vie (Cesari

O.,1982). Plus récemment,la FNORS en 2001 (Inégalités cantonales en matière de santé.) et 2002 (Analyses multivariées des indicateurs de santé des régions de France.) a dressé d'abord une typologie de 1144 cantons de huit régions (Bourgogne, Champagne-Ardenne, Picardie, Haute et Basse-Normandie, Centre, Limousin, Poitou-Charentes) et identifié ensuite 7 types de régions à partir d'une centaine d'indicateurs socio-démographiques, de mortalité et d'offre de soins (solde migratoire, chômage, PIB, CSP, aide sociale, personnes âgées, handicapées, scolaires, maladies professionnelles, densité médicale et paramédicale, nombre de lits hospitaliers ...). De même, l'ORS de Champagne-Ardennes a procédé dans le même esprit à l'analyse cantonale de l'état de santé et de ses déterminants dans la région (ORS Champangne-Ardenne,

2002).

L'étude du Credes basée sur les 348 zones d'emploi apparaît néanmoins la plus éloquente. Ses auteurs ont pu dégager 12 "paysages socio-sanitaires", répartis en 3 classes : urbaine (Paris et sa banlieue, métropoles régionales et leur périphérie; industrielle (tout le croissant Nord, du Finistère au Territoire de Belfort) et rurale. Prolongeant cette étude et toujours à la même échelle, une seconde affine l'analyse et confronte les résultats précédents avec les données individuelles auto-déclarées de l’enquête SPS (états et niveaux de santé - et notamment l'obésité et le tabagisme- consommation de soins, mode et niveau de protection sociale). Les conclusions sont plus nuancées que dans la typologie initiale, en particulier en milieu rural, et plus généralement, pondèrent les concepts d'espaces "favorisés" ou non (Lucas-Gabrielli V.,

Tonnellier F., Vigneron E.,1998 et Busson O. et al., 1999) . * On pourrait concevoir une analyse analogue de ces "paysages socio-sanitaires" en incluant cette

fois les données du PMSI. Au demeurant, la zone d'emploi ne semble pas la plus appropriée pour

l'étude des inégalités urbaines et sans doute serait-il opportun d'avoir recours à d'autres mailles

territoriales (ZAU, unité urbaine ou communauté d'agglomérations, quartiers, voire le système intra-

urbain Iris). Une autre démarche, plus centrée et opérationnelle à la fois, consiste à identifier à des échelles fines des territoires de crise sanitaire, prioritaires en matière de santé publique et donc d'aménagement sanitaire du territoire. Il peut s'agir d'un espace spécifique sur le plan géographique, historique et social, comme une région ou une zone industrielle ou des campagnes isolées, ou encore des banlieues défavorisées.

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Lacoste a ainsi proposé une géopolitique de la région Nord-Pas-de-Calais, frappée par une série de handicaps sanitaires et victime de retards inacceptables. L'étude, menée au niveau cantonal, brosse un tableau souvent accablant au début des années 80, bien pire semble-t-il que celui des années 50. Elle en démonte les mécanismes et les erreurs de prise de décision à tous les échelons, national, régional ou local, où l'on voit que la crise sanitaire n'est qu'un volet d'une crise économique et sociale plus profonde.Elle en est en fait cause et effet (Lacoste

O. (1994) Géopolitique de la santé. Le cas du Nord-Pas-de-Calais. Paris, La Découverte). Un travail de l'ORS reprend et prolonge de façon plus systématique cette étude en faisant un véritable état des lieux de la santé dans la région à de multiples échelles (cantons, secteurs, zones d'emploi ...) (ORS Nord-Pas-de-Calais, 1995)

L'ORS a pu actualiser et affiner l'étude précédente et dégager la spécificité des problèmes de santé du bassin houiller du Nord-Pas-de-Calais. Dans un milieu sociologique prégnant (le monde de la mine) la crise se traduit par toute une série de handicaps d'intensité variable (suralcoolisation, tabagisme, sous-encadrement médical, sous-consommation médicale, surconsommation de médicaments ...) (Lacoste O., Spinosi L.,1996).

De la même manière, deux autres études de l'ORS ont concerné le littoral du Nord-Pas-de-Calais et les "Suds du Nord". Menées selon le même protocole et les mêmes échelles (dont l'arrondissement, fait assez rare pour être souligné), elles révèlent les particularismes sanitaires locaux et les priorités territoriales de leur prise en charge (Lacoste O., Spinosi L., Le

Niniven S. , 2000; Lacoste O., Marqué G., 2003).

* En replaçant la santé dans son contexte global (social, économique, culturel, comportemental...),

toutes ces études complémentaires démontrent de façon exemplaire ce qu'il est possible de faire ...

ailleurs et en particulier dans les ORS (sous réserve d'une implication réelle des administrations

déconcentrées et des collectivités locales, Conseils généraux et Conseil régional) : le suivi des

indicateurs dans le temps, les priorités à définir, les zones et les espaces sensibles, l'aide à la

décision ... En un mot, il s'agit bien là des clés d'un aménagement sanitaire du territoire bien compris.

Mais avant d'en arriver là, sans doute faut-il procéder à un court détour dans le champ de ce que l'on nomme aujourd'hui la géographie du bien-être (Bailly A., 1981) une géographie du bien-être ? La mode est aux palmarès, aux classements des régions, des villes, des hôpitaux ... "Où vit-on heureux en France ? ", "où vit-on le mieux en France ?, "où est-on le mieux soigné ?", "le palmarès du bonheur, du bien-être, des hôpitaux, des cliniques, des services ..." Ces questions se succèdent en couverture des grands magazines d'information (non médicaux, cela dit ...) qui ont sacrifié à cet intérêt subit.

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On peut à juste titre contester les méthodologies de ces études (notamment en matière de pondération des critères retenus ou de la redondance de certains) et, du coup, douter de leurs résultats. Elles présentent au moins l’avantage de convaincre l'opinion du rôle décisif de la santé dans la quête du bonheur et le sentiment de bien-être (Benzecri J-P ,1988). Les indicateurs de santé en seraient bel-et-bien un des déterminants essentiels ... ce que l'OMS ne cesse de proclamer depuis 50 ans ! Interprétées à tort ou à raison mais de fait en termes de performances, d'efficience, leurs conclusions ne manquent pas d’un certain intérêt car elles dessinent une géographie du bien-être, ressenti ou objectif, qui rejoint les conceptions récentes de la santé largement répandues dans le monde anglo-saxon (Berkman L.F., Kawachi I. , 2000); Evans R.G., Barer M.L., Marmor T.R.

,1996). Elles mettent l'accent sur l'importance pour la santé de l'intégration sociale dans un réseau (familial, professionnel, associatif ...), de l'estime de soi ... Autant de variables, au demeurant, qui n'entrent pas dans les statistiques officielles ! 3e- l'aménagement sanitaire du territoire L'aménagement du territoire est conçu comme un outil d'atténuation, sinon d'élimination des déséquilibres de toutes natures. Or, très curieusement, le champ de la santé ne figurait pas explicitement dans la succession de lois portant sur l'aménagement du territoire ni dans les préoccupations prioritaires de la DATAR. Ce n'est qu'en 1995, donc très récemment, qu'il s'impose avec la LOADT (loi d'orientation sur l'aménagement et le développement du territoire). Toutefois, bien avant déjà, des mesures avaient été prises pour corriger ou tenter de corriger des inégalités spatiales de moins en moins acceptables. La politique menée repose alors sur le principe de la discrimination positive territoriale. Mais avec quel outils ? 3e-1. l'usage de la discrimination positive territoriale C'est en rendant attractif ce qui ne l'est manifestement pas que l'on espère modifier la donne. Ainsi va-t-on changer artificiellement la valeur de l'espace. Cette notion d'inspiration marxisante recouvre, il faut en convenir, une bonne part de vérité et de réalité ! Des lieux, des espaces, des territoires défavorisés ou vulnérables vont être valorisés et d'autres, déjà bien lotis, seront dévalorisés. l'exemple des pharmacies Le paradoxe veut que ce soit le Gouvernement de Vichy qui inaugure une telle politique d'aménagement sanitaire du territoire à propos des pharmacies d'officine, soumises à autorisation. A la liberté antérieure d'installation succède en 1942 l'instauration d'un quorum

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fixant des règles différentielles d'ouverture des officines : une pour 2000 habitants dans les communes de moins de 5000 habitants, une pour 2500 dans les villes de 5000 à 30 000 et une pour 3000 dans celles de plus de taille supérieure. L'accessibilité au médicament du monde rural est ainsi privilégié. Ces règles traverseront les républiques et ne seront amendées qu'en 1999 sans en changer la philosophie. Désormais, l'ouverture d'une officine est autorisée dans une zone (un bassin ?) regroupant des communes contiguës d'une population totale de 2500 habitants au minimum. Ce même seuil vaut pour toutes les autres communes à l'exception des villes de plus de 30 000 habitants (une pour 3000 hab). Cela dit et soixante ans plus tard, force est d'admettre que cette politique a partiellement réussi : la desserte reste inégale d'une région ou d'un département à l'autre, et les mieux pourvus initialement (Paris, le Sud) le sont toujours. L'usage (légal jusqu'en 1999) des possibilités de dérogation n'y est sans doute pas pour rien.

Carte des officines par département en 2000

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Cela dit, même le système actuel d'autorisation repose sur un critère quantitatif communal de population et ne correspond pas ou mal ni à la réalité actuelle des agglomérations urbaines par définition multi-communales, ni à la mobilité des citadins en milieu urbain (Picheral H.,

1991c)

numerus clausus et lieux de formation Plus tard, le constat du manque manifeste de mobilité professionnelle des médecins et de leur attachement à leur faculté d'origine, a entraîné un premier train de mesures visant à modifier la carte des lieux de formation. On espérait ainsi fixer de jeunes diplômés dans les régions peu ou mal desservies (le croissant Nord de la France). La création de toutes pièces de nouvelles facultés de médecine (et de CHU) à Amiens, Caen, Angers, Brest, Dijon, Besançon entre 1968 et 1973 a nettement réduit l'ombre portée des facultés parisiennes sur toute la moitié septentrionale du pays. Et dans un second temps a été instauré un numerus clausus national à la formation (PCEM 1), décliné de façon différentielle d'une faculté à l'autre, au profit de celles du Nord et des plus jeunes et au détriment de celles du Sud jugées trop grandes pourvoyeuses de diplômes dans

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leur propre région (Bordeaux, Toulouse, Montpellier, Marseille, Nice). Le relèvement récent du numerus clausus n'a pas supprimé le principe discriminatoire, pas plus que les modifications du système de l'internat et du nombre inégal de places ouvertes dans chaque faculté. Ces politiques n'ont pas pleinement réussi même si elles ont un peu réduit les inégalités de desserte de médecine générale. Les résultats sont nettement plus ambigus pour les spécialistes, les nouveaux spécialistes revenant souvent dans leur région d'origine après leur réussite, ailleurs, à l'internat.(Berland Y., 2002; Credes/Ordre National des Médecins , 2002) C'est au nom des mêmes principes de discrimination positive qu'ont été proposées et parfois mises en oeuvre, des mesures incitatives pour attirer, fixer ou retenir des praticiens dans des lieux défavorisés. Il ne semble pas que les intéressés eux-mêmes soient très sensibles à l'attribution de primes et d'avantages en nature. Et l'idée d'instituer, à l'inverse, un numerus clausus à l'installation et une pénalisation de l'exercice dans des zones favorisées, suscite une franche opposition ! Ces attitudes ne sont pas propres aux professionnels de santé français car leurs confrères étrangers contestent ces politiques, tournent ou détournent les textes réglementaires là où ils sont en vigueur (Québec, Allemagne, Royaume-Uni ...). Une autre voie passe par l'allocation différenciée des ressources sanitaires. 3e-2. la question de l'allocation des ressources Les ordonnances de 1996 et les missions confiées aux ARH ont relancé le débat sur les fondements de l'allocation des ressources et, surtout, d'une redistribution plus équitable. Au sommet revient la fixation du volume des enveloppes régionales, aux ARH le soin de les répartir dans leur région. La région est donc le cadre opératoire de cette politique à travers son territoire et son périmètre. Mais selon quelles règles ? Le critère retenu durant des décennies se résumait pour l'essentiel au seul calcul d'une répartition au prorata de la population. Ce système de capitation avait le grand avantage de la simplicité et facilitait une politique centralisée et fondée, de surcroît, sur le seul secteur hospitalier public. Cette conception égalitaire, voire égalitariste, n'a pourtant pas empêché, curieusement, des inégalités de dotation d'une région à l'autre ! La "découverte" tardive de l'ampleur des inégalités de santé et la diffusion de nouvelles expériences à l'étranger ou plutôt de nouveaux concepts, ont déclenché une remise en cause du système d'allocation et un foisonnement d'études et de scénarios (Haut Comité de santé

publique, 1998). Suivant alors les modèles britannique ( le fameux RAWP) ou canadien, on renverse la problématique, de l'offre vers les besoins de santé. Ces besoins sont non seulement fonction de l'âge, mais aussi des différences régionales des facteurs de risque, de l'accessibilité aux soins, des comportements des populations et de leur vulnérabilité sociale.

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Les avis diffèrent sur la pondération de toutes ces composantes et l'on privilégie ici l'indice comparatif de mortalité générale (ou/et par cause de décès), la mortalité évitable (totale ou imputable au système de soins), un indice de précarité ou de "défavorisation" (chômage, cohésion sociale, personnes âgées seules) ... Les formules de péréquation abondent et se succèdent. Mais elles relèvent toutes d'un même souci : la réduction des inégalités. Se pose alors la question de la norme. La référence à une moyenne nationale (ou à la médiane comme le fait la Cnamts) est la méthode la plus fréquente. Faute de mieux, car au delà de sa facilité de calcul, cette valeur moyenne est censée représenter une situation idéale. En termes stricts d'équité ne serait-il pas préférable de tenter d'aligner les régions sur la première d'entre elles (à l'exception de Paris et de l'Ile-de-France, capitale oblige)? Est-il utopique de se référer aux meilleures performances en mesurant les écarts entre les extrêmes et de ne plus céder à la "dictature de la moyenne" (HCSP, 1994) ? Il parait tout aussi important en matière d'allocation de tenir compte de l'évolution de la population à desservir. Fixer un dénominateur entre deux recensements trop espacés risque de fausser les calculs tant sont intenses les migrations d'une région à l'autre. L'arrivée ou le départ de populations peut peser de façon réelle sur les besoins de santé dans une région donnée et sur leur nature. La décision de l'Insee de procéder à partir de 2004 à un recensement annuel étalé sur 5 ans, constitue de ce point de vue un progrès considérable. Cette prise en compte de la mobilité des populations comme le souci de justice spatiale, relève à l'évidence de l'aménagement du territoire. 3e-3 la santé dans l'aménagement du territoire L'intégration du champ de la santé, et non de la médecine, figure désormais dans les préoccupations officielles d'aménagement du territoire. Enfin serait-on tenté de dire ! Car la cohésion sociale va bien de pair avec la cohésion territoriale (J-L Guigou). Et l'on voit mal comment la présence ou l'absence d'un prestataire de soins, des plus banals aux plus rares, n'aurait pas d'effets sur les inégalités de santé, sociales et spatiales. L'article 15 de la loi d'orientation pour l'aménagement et le développement durable du territoire de 1999 est fort clair à cet égard : "le schéma des services collectifs sanitaires a pour but d'assurer un égal accès en tout point du territoire à des soins de qualité. Il vise à corriger les inégalités intra et interrégionales en matière d'offre de soins et à promouvoir la continuité et la qualité des prises en charge en tenant compte des besoins de santé de la population, des conditions d'accès aux soins et des exigences de sécurité et d'efficacité. Il veille au maintien des établissements et des services de proximité". La LOADDT consacre ainsi et de façon beaucoup plus étendue ce qui avait été initié par la carte sanitaire (en fait la carte hospitalière) et les SROS de première génération. La dimension géographique de la santé est ainsi

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consacrée et le concept de "territoire" a servi de charnière entre deux ministères aux cultures longtemps éloignées. Pour autant, le territoire en question peut ou ne pourrait recouvrir qu'une simple opposition entre villes et campagnes, facile mais aujourd'hui dépassée, sinon anachronique. Même si les paysages diffèrent (minéral ou végétal), l'évolution des modes de vie a entraîné de tels échanges réciproques entre le monde rural et le monde urbain qu'une telle dichotomie n'a plus lieu d'être. En revanche, il reste plus nécessaire que jamais de distinguer des territoires urbains ou plus justement intra urbains, et des territoires ruraux plus ou moins isolés. Le pluriel s'impose : tous les citadins ne se ressemblent pas, d'une ville, d'un quartier, d'une banlieue à l'autre, et tous les ruraux non plus. Des étiquettes génériques, réductrices voire simplistes, ont prévalu trop longtemps. Il est indispensable désormais de prendre en compte les différences d'états de santé, de comportements, de moyens, d'accessibilité... des uns et des autres dans leurs territoires. Et ces territoires, juxtaposés, emboîtés, superposés ou chevauchants, sont autant ceux des populations elles-mêmes que ceux des multiples institutions et de leurs compétences. la santé dans la ville et l'archipel urbain Le Code des communes donne une légitimité aux municipalités et à leurs SCHS (Services communaux d'Hygiène et santé) qui ont remplacé depuis 1983 les BMH (Bureaux municipaux d'hygiène). Leurs prérogatives en matière de sécurité et de salubrité (l'ancienne police sanitaire) les amènent à s'impliquer largement aujourd'hui dans les questions environnementales. Mais beaucoup de villes ont largement dépassé ce seul aspect de la vie urbaine, et ont élargi leur action au champ social. La municipalisation de la santé, très vivace au XIXè siècle, est restée en sommeil jusque dans les années 1970-80. Elle s'appuie désormais sur des initiatives privées et des expériences associatives de plus en plus nombreuses dans le cadre, entre autres, des Contrats Ville ou du programme Ville-Santé de l'OMS (Fassin D., dir., 1998; Zmirou D. et al ., 1995).

Mais une politique municipale de santé, enfermée dans ses limites communales, n'a plus grand sens aujourd'hui tant s'étalent les villes sur leur périphérie et surtout quand sont reconnues par la loi des communautés de communes et d'agglomération (LOADT 1995, LOADDT 1999). La politique sanitaire de la ville devra désormais s'inscrire dans ce cadre et se centrer sur les ZUS (zones urbaines sensibles). Car on ne court pas grand risque à estimer que les populations de ces zones (qui abritent tout de même un Français sur 13 !) cumulent les plus grands désavantages de santé. Dans le droit fil d'une politique de discrimination positive a d'ailleurs été avancée l'idée de créer des "zones de soins prioritaires", à l'image des ZEP (zones d'éducation prioritaires). Elle

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semble n'être concevable que si elle s'accompagne d'une politique globale et non réservée à telle ou telle profession de santé. Ce n'est pas d'un cabinet dont ont besoin ces populations mais d'un ensemble de services complémentaires, médicaux et sociaux. Ces services de proximité ne sauraient se limiter à une pharmacie ou à un cabinet médical mais doivent comprendre des cabinets dentaires et d'auxiliaires médicaux, un centre d'hygiène alimentaire, des crèches, des bureaux d'aide-sociale, d'allocations familiales, de l'ANPE ... Plus encore qu'ailleurs les deux composantes, médicales et sociales, sont indissociables. des zones rurales prioritaires aux "pays" Le même constat vaut tout autant pour les zones rurales les plus fragiles où s'additionnent les handicaps de l'isolement, de faibles densités de population et d'équipements, du fort vieillissement , de sous-consommation de soins ou de recours tardif ... Il y a bien là des zones critiques, à risque, que l'on ne peut identifier aux Territoires ruraux de développement prioritaire (les TRDP reconnus officiellement depuis 1994 et où vivent 21% des Français) mais dont ils font manifestement partie.(MSA & URCAM Franche-Comté, 2003) Mais tous les ruraux ne sont ni isolés, ni vieux et dépendants, ni agriculteurs, ni malades et pauvres ! La plupart résident dans une sorte d'espace tampon entre les agglomérations urbaines et le rural isolé. Leur vie quotidienne s'organise autour d'un semis de bourgs et de petites villes au sein de petites régions, de bassins de vie, de "pays". Ces derniers, reconnus et entérinés par la LOADT de 1995, peuvent devenir le cadre opérationnel d'une politique locale de santé, au plus près des populations. C'était déjà le cas avant même leur reconnaissance officielle, comme en témoignent les données des Inventaires communaux. Mais trop souvent leur périmètre répondait davantage à des compromis entre élus locaux qu'aux pratiques réelles de recours aux soins. Si la notion de « Pays » favorise une meilleure compréhension des habitudes locales par les

responsables politiques, on peut se poser la question quant au mode de leur construction. En

2002, il existe 8 secteurs sanitaires qui encadrent l’offre de soins de court séjour de la région

Bretagne, et dans le même temps 21 « pays » ont vu le jour et ont été validés au niveau

préfectoral. Par ailleurs, l’analyse de la pratique spatiale des hospitalisés bretons (à l’aide du

PMSI 2000) montre qu’il existe 28 bassins de santé hospitaliers de médecine. La

confrontation des bassins de santé hospitaliers de médecine aux « pays » montre que 3

bassins hospitaliers de médecine (St Brieu, Vallée de la Villaine et Brocelliante) se

superposent, ou s’emboîtent parfaitement, cela correspond à 10 % de la population bretonne

(270 000 habitant). Pour six autres Pays (Vanne, Brest, Rennes, Lorient, Cornouaille,

Trégor), la discordance avec la pratique spatiale des usagers reste anecdotique (2 % du pays),

au total cela correspond à 47 % de la population bretonne (1 200 000 habitants). En revanche,

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pour 12 pays, la discordance avec la réalité des déplacements des hospitalisés représente plus

de 10 % de la population de chaque pays, voire beaucoup plus pour certains pays (Vire 68 %,

Centre Ouest Bretagne 87 %, ou Auray 100 %), au total, cela correspond à 43 % de la

population (1 100 000 habitants). A la vue de ces résultats, il semble évident que la notion de

pays n’a pas correctement intégré, ni correctement appréhendé les phénomènes d'attraction et

de polarisation hospitalières des populations. On peut donc établir ici que le « mode de

construction » des « pays » n’apporte pas une meilleure prise en charge des territoires

hospitaliers.

Carte des Pays de Bretagne et des communes en discordance

dans leur recours aux soins hospitaliers de médecine

Le plus souvent c’est à l’aide de l’inventaire communal de l’INSEE que l’on repère les

déplacements liés au travail, aux loisirs, aux commerces, etc.. mais également du recours aux

soins de cabinets de villes. Vandeputte E. montre par exemple qu’en pays Diois (environ

10 000 habitants) dans la Drôme, une partie de la population ne s’oriente pas vers le pôle de

Die. C’est notamment le cas pour les populations de Pennes-le-Sec, Pradelle, Rochefourcat et

Berre qui vont chercher une réponse pour les généralistes et les infirmiers dans la commune

de Saillans, pour les dentistes, les laboratoires d’analyses et la pharmacie vers Saillans et

Crest, et pour les habitants de Lus-la-Croix-Haute vers Veynes en Hautes Alpes.

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Carte du Pays Diois (Drôme) d’après Vandeputte E.

De fait, c'est bien la distance, comprise dans son sens le plus large, et donc l'accessibilité aux soins qui déterminent une bonne part des états de santé et donc des inégalités. Mais il ne saurait y avoir des services partout, jusque dans les plus petites communes, les plus éloignées

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d'un pôle urbain. Aussi prône-t-on au nom de l'équité la mise en réseaux des professionnels de santé et des établissements. Et l'on rêve des avantages de la télémédecine qui abolirait le handicap de la distance. les réseaux , voire la télémédecine comme interfaces La mise en place de réseaux de soins (ou de santé) soulève, on le sait, autant de questions professionnelles qu'institutionnelles. Faire travailler ensemble des professionnels aux cultures et aux habitudes si différentes ne va pas de soi. Peut-on coordonner l'activité des médecins généralistes et spécialistes, des médecins et des auxiliaires médicaux, des praticiens libéraux et salariés, articuler médecine de ville et médecine hospitalière, instaurer la coopération (ou la fusion) d'établissements publics et privés, concilier la tutelle de l'état et des assureurs et l'initiative locale ... sans parler des usagers et de leurs représentants qui sont malgré tout les premiers concernés ? Des expériences de réseaux, multiples et multiformes, existent déjà, encadrées ou informelles, encouragées ou spontanées, à toutes les échelles : dans une région ou une agglomération, dans tel bassin, tel quartier, tel grand ensemble urbain...Certains ignorent les limites régionales et d'autres établissent des coopérations de part et d'autre de la frontière nationale. Plusieurs ont réussi à concilier et associer les dimensions médicales et sociales, curatives et préventives. Mais chacun des acteurs du système de soins exerce, gère, administre et vit en un lieu avec son propre territoire, l'aurait-on oublié ? Et c'est bien la cohérence de ces lieux où se délivrent des soins gradués qui justifie un aménagement sanitaire du territoire et des territoires, de la périphérie vers le centre. Les réseaux de soins contribueraient ainsi au système de "polycentrisme maillé" préconisé par la DATAR comme modèle d'organisation de l'espace français (DATAR , 2000). Leur réussite et leur efficacité passeraient-elles par l'adoption et la diffusion des nouvelles techniques d'information et de communication (NTIC) ? En d'autres termes, la télémédecine serait-elle l'outil tant attendu qui changerait totalement la donne ? Les avis divergent à cet égard. Mais après plusieurs tentatives décevantes dans les années 60 et une longue éclipse, la télémédecine connaît depuis une dizaine d'années un emballement frénétique. Le Comité interministériel d'aménagement du territoire (CIADT) des 9/7/2001 et 13/12/2002 a d'ailleurs fait du numérique une de ses priorités fortes, en s'appuyant sur des expériences déjà concluantes. Ainsi le réseau interhospitalier de télémédecine en Midi-Pyrénées, les réseaux Loginat dans le Nord-Pas-de-Calais ou en Lorraine, ou celui établi autour du CHU de Nîmes (Maternet), ou encore le Réseau d'images inter-Hospitalier Régional en Aquitaine (RIHRA) ont déjà démontré tout leur intérêt. On notera au passage leur dimension "régionale" : ces expériences s'inscrivent dans les limites territoriales des SROS et des ARH.

89

Elles n'en sont pas moins réservées pour l'instant aux services hospitaliers et contribuent à instaurer ou renforcer leur collaboration. La téléconsultation du médecin généraliste ou la télésurveillance d'un patient demeurent rares, du moins en France... Pour autant, qu'en est-il de l'efficience de cette innovation ? La télémédecine ne risque-t-elle pas de contribuer à l'augmentation des dépenses de santé ? (Credes-Direction des Hôpitaux (Min.

Emploi & Solidarité, 2000).

90

4- ECONOMIE DE LA SANTE ET TERRITOIRE

4a De la difficulté d'obtenir des données, même à l'échelon national

Ce fut là où nous avons passé le plus de temps avec, à ce stade le moins de résultats

tangibles. Il n'était heureusement pas dans l'objet de cette pré-étude de fournir des tableaux

définitifs des transferts financiers interrégionaux. Il nous manque en effet pour ce faire des

données pour les reconstituer, même si nous confirmons que les transferts sont considérables.

De quoi disposons nous?

4a1 A l'échelon national

Dans le "Carnet de santé de la France en 2003" nous attirions l'attention du lecteur sur

l'inexistence des comptes de la sécurité sociale. Cela peut paraître paradoxal pour une masse

de telle importance mais ces comptes sont des comptes à dires d'experts, des comptes

administratifs estimés mais pas des comptes au sens des pratiques comptables usuelles. Il est

donc difficile de les régionaliser.

Les comptes de l’entité Sécurité sociale n’existent pas. En effet, notre système

juxtapose des régimes professionnels - le régime dit « général » des salariés n’est qu’un

régime particulier - et il n’existe pas de base légale ou réglementaire pour une consolidation

des comptes des différents régimes qui versent pourtant des prestations de même nature.

Au sein d’un même régime, il n’existe pas non plus de comptes consolidés, comme l’a

rappelé l’année dernière le Premier président de la Cour des comptes dans une lettre adressée

au Parlement : « les ‘‘comptes’’ de l’ensemble du régime général, établis par la direction de

la sécurité sociale, et présentés par la Commission des comptes de la sécurité sociale, ne sont

pas des comptes consolidés au sens habituel des normes comptables, même si le mot

‘‘comptes’’ a été retenu par le législateur et est usuel pour nommer ces agrégats ». Les

citoyens n’en ont pourtant jamais pour leur compte quand les comptes ne sont pas des

comptes.

C’est donc sur la base de données purement administratives et non comptables que les

LFSS fixent les objectifs de dépenses par « branche » (maladie, vieillesse, famille, accidents

du travail).

91

En outre cette consolidation n’a lieu que pour les seuls régimes de plus de 20 000

cotisants, alors que les prévisions de recettes qui figurent dans les LFSS concernent elles

l’ensemble des régimes de base de la sécurité sociale. Comme le champ des prévisions de

recettes est différent du champ des objectifs de dépenses, ils ne peuvent pas être rapprochés !

Ainsi, alors que « l’équilibre financier de la sécurité sociale est une exigence

constitutionnelle », selon la jurisprudence des sages de la rue de Montpensier, les LFSS ne

présentent aucun solde, ni général, ni de régime, ni de branche ! Elles seraient d’ailleurs bien

en mal de les produire : il n’existe aucune définition juridique et comptable des notions de

« régime » et de « branche ». Bien entendu du fait de ce flou, les « excédents » ou « déficits »

annoncés sont imprécis d’au moins deux milliards d’Euros.

Enfin, pour faire bonne mesure de ces considérations comptables : ni la dette de la

sécurité sociale (d’un encours de 41 milliards d’Euros gérés par la CADES), ni la

contribution censée la rembourser (la CRDS, 4,6 milliards d’Euros annuels), ne peuvent

figurer dans les lois de financement de la sécurité sociale, alors que ces lois autorisent les

régimes qu’elles désignent à s’endetter ! On croit rêver, mais c’est le droit en vigueur.

Ceci permet beaucoup de choses... Le législateur a ainsi multiplié les recettes fiscales, assises sur des recettes très variées, afin de les affecter à des fonds particuliers. Or, pour combler les déficits qui n’apparaissent donc nulle part dans les LFSS, chaque année le Gouvernement fait voter au Parlement des réaffectations de recettes entre les différents régimes, caisses, branches et fonds de la sécurité sociale (dans le seul domaine de l’assurance maladie : 16 nouveaux « fonds » ont été créés en 10 ans !). La nature des recettes de la sécurité sociale n’est donc pas stable, elle varie d’une année sur l’autre. Prenons pour illustrer ce point l’exemple de la taxe sur les tabacs. Elle était à l’origine une « recette de poche » du budget de l’Etat. Elle fut ensuite affectée à l’assurance maladie afin de compenser, disait-on, le coût des soins dispensés aux tabagiques, puis ces droits furent transférés au profit du fonds qui finance la réduction du temps de travail et notamment les 35 heures (FOREC) et… du fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA) ! « Fumez, vous travaillerez moins ! » n’est pas encore un slogan politique, mais bel et bien une curieuse réalité financière de notre chère sécurité sociale.

Une poignée de Parlementaires est en mesure de comprendre ces jeux de domino

d’une invraisemblable complexité qui cache pourtant souvent des manœuvres fort

discutables. Par exemple, le Gouvernement de Lionel Jospin a asséché les réserves du Fonds

de Solidarité Vieillesse qui auraient dû être affectées au Fonds de Réserve des Retraites mais

qui ont servi en fait à financer les déficits de l’assurance maladie, un autre exemple de

transfert de recettes.

Pour ce qui est de la maladie le coté le plus ubuesque – il y en a bien d’autres - de

cette loi de financement n’est pas tant le taux de croissance que le Gouvernement présentera

au Parlement – 5,3% en 2003 – mais le fait que l’on ne connaît pas l’entité comptable à

92

laquelle s’applique ce pourcentage, autrement dit : 5,3% de quoi ? En fait 5,3% d’une vague

estimation, toujours basse. En effet, quand les Parlementaires débattent à l’automne des

dépenses 2003, l’année 2002 n’est pas terminée. Les comptes de l’assurance maladie ne sont

« qu’estimés », ils ne seront connus qu’en juin 2003. L’estimation est par essence politique et

faite pour dissimuler les « dérapages » sauf en cas de changement de majorité où, de bonne

guerre, le nouveau Gouvernement charge la barque du prédécesseur. Toutefois, en cours

d’année prochaine, le Gouvernement qui aura assuré ses responsabilités pendant les deux tiers

de l’année 2002, procédera aussi à un « rebasage » de l’Objectif National de Dépenses de

l’Assurance Maladie (ONDAM). Rebasage, terme merveilleux, volontairement abscons et

technocratique, qui dissimule le tour de passe-passe consistant à prendre pour le calcul de

l’objectif des dépenses de l’année 2003 non plus les prévisions établies pour la préparation de

la loi de financement mais les réalisations de l’année 2002, toujours différentes et en général

supérieures. Le « rebasage de l’ONDAM » a permis et permettra en trois années (2001-2003)

d’escamoter plus de 12 milliards d’Euros!

Les dépenses d'assurance maladie

- On ne suit véritablement que les dépenses d'assurance maladie du régime général Ses

comptes publiés mensuellement fournissent des données détaillées, mais le régime général

n'est pas tous les régimes et le périmètre mouvant du régime général auquel on rattache de

plus en plus de Français rend hasardeuses les comparaisons dans le temps quant on se base

sur ces seules chiffres.

Le territoire des caisses primaires est sui generis et varie d'un régime à l'autre. A notre

connaissance les observatoires régionaux de la santé (ORS) se sont encore peu intéressés, à

l'aspect économique et financier des dépenses de santé.

Les recettes de l'assurance maladie

L'ACOSS suit les rentrées des cotisations sociales et peut fournir des tableaux

régionalisés des recettes comme indiqué ci-après. Toutefois les cotisations sociales ne

représentent plus qu'un peu moins de 60% des dépenses d'assurance maladie, le complément

provient de la CSG et des taxes sur les tabacs et les alcools. Nous n'avons pas pu à ce stade

obtenir ni les valeurs absolues, ni les clés de collectes régionales de ces impôts.

93

Les dépenses hospitalières

La DHOS au Ministère de la santé dispose pour chaque région des enveloppes de

dotation globale pour les établissements de soins financés par ce mécanisme et de la

répartition régionale de l'OQN des établissements de soins privés financés par les prix de

journées. Ces deux mécanismes sont totalement indépendants : il n'y a pas de conception

globale du financement régional des établissements de soins mais une conception à la

fois juridique (public - privé) et financière (dotation globale - prix de journées) qui

prime. Ceci devrait progressivement changer avec la tarification à l'activité (T2A) mais, dans

le meilleur des cas ce sera long et progressif.

Dans un précédent travail pour la DRESS7 nous avons réussi à nous procurer ces

données administratives.

Dépenses hospitalières en 1998

Soulignons qu'elles ne sont pas publiques et qu'elles circulent mal d'une direction du

Ministère des affaires sociales à l'autre. En effet, une fois l'ONDAM voté, les répartitions

7 Jean de Kervasdoué et Christophe Hodée:…. Et Jean de Kervasdoué, "La régionalisation des dépenses hospitalières", in "Le carnet de santé de la France 2001-2002", FNMF - Economica - Paris 2002.

94

régionales de ces enveloppes sont un enjeu politique majeur. La méthode officiellement

platonicienne, résulte donc en principe de critères objectifs et publics, ne l'est en réalité que

fort peu comme nous l'avons montré dans nos travaux antérieurs. Soulignons en outre qu'il

s'agit de "dotation globale" et pas de "budget global", de "prévision" et pas de réalisation et

que les "effets reports" d'une année sur l'autre, en principe totalement interdits, ne sont pas

négligeables (au moins un milliard d'Euros).

En 2004, la circulaire budgétaire, accessible sur le site Internet du Ministère de la

santé, procure le tableau de l’objectif des dépenses hospitalières encadrées des établissements

soumis à la dotation globale. Pour ces établissements elle a été fixé en métropole à 48,9

milliards d’euros, soit une progression de 4,45% et dans les départements d’outre-mer à 1,52

milliards d’euros, soit une progression de 6,33%. Elles progresseront ainsi en 2004 à un

rythme plus rapide que les dépenses d’assurance maladie en raison de l’augmentation

attendue des produits de l’activité hospitalière (recettes de groupe 2, principalement forfait

journalier et ticket modérateur) facturés aux patients.

Toutefois, nous ne disposons pas des chiffres équivalents pour les autres

établissements privés afin de reconstituer ici, comme en 1998, les dépenses hospitalières

totales par région.

CIRCULAIRE DHOS-F2-O / DSS-1A - 2004 RELATIVE A LA CAMPAGNE BUDGETAIRE POUR 2004 DES ETABLISSEMENTS SANITAIRES FINANCES PAR DOTATION GLOBALE.

Régions Base budgétaire totale Base budgétaire (hors partie soumise à l'activité)

Mesures d'évolution du coût des facteurs

Plan Cancer (délégation initiale hors

molécules)

Plan Urgences (hors revalorisation des forfaits)

Autres mesures (UHSI et H2007)

Total des mesures nouvelles (hors partie soumise à

l'activité)

Dotation régionale (hors partie soumise à l'activité)

Dotation régionale (incluant la partie soumise

à l'activité)

Alsace 1 618 302,39 1 453 212,98 31 423,87 987,51 3 122,41 1 272,85 36 806,64 1 490 019,62 1 650 364,87 Aquitaine 2 126 831,06 1 929 268,01 42 320,06 952,75 4 843,54 2 652,95 50 769,29 1 980 037,30 2 175 211,21 Auvergne 1 061 984,14 965 359,17 21 433,53 684,16 2 458,58 939,69 25 515,95 990 875,12 1 086 168,62 Bourgogne 1 182 517,07 1 068 820,08 25 704,70 251,81 4 080,64 1 049,58 31 086,73 1 099 906,81 1 215 071,77 Bretagne 2 358 424,93 2 144 017,31 46 852,31 489,52 4 845,78 1 867,31 54 054,92 2 198 072,23 2 414 425,34 Centre 1 585 023,05 1 427 426,04 34 937,81 1 334,85 2 507,14 1 385,51 40 165,31 1 467 591,34 1 624 027,20 Champagne-Ardenne 1 002 942,84 901 884,99 23 250,32 366,04 2 484,18 1 178,07 27 278,62 929 163,61 1 028 267,62 Corse 188 635,67 171 325,56 4 626,28 117,32 1 164,29 164,52 6 072,41 177 397,97 192 835,41 Franche-Comté 912 738,02 822 688,63 19 558,88 261,79 2 748,40 762,45 23 331,52 846 020,15 936 578,00 Ile-de-France 10 144 686,56 9 204 760,06 194 183,18 1 790,44 15 657,75 10 419,44 222 050,81 9 426 810,87 10 287 916,59 Languedoc-Roussillon 1 593 960,57 1 450 793,08 30 595,95 1 141,26 3 660,81 1 463,26 36 861,28 1 487 654,35 1 628 029,73 Limousin 673 051,61 612 395,04 19 326,06 1 232,29 1 985,02 769,04 23 312,40 635 707,45 696 411,01 Lorraine 2 090 674,27 1 897 469,78 39 747,50 410,31 4 922,77 2 442,24 47 522,82 1 944 992,60 2 131 430,71 Midi-Pyrénées 1 851 638,86 1 692 142,84 36 136,91 1 113,03 3 719,70 1 582,45 42 552,08 1 734 694,93 1 884 860,65 Nord-Pas de Calais 2 950 413,38 2 671 360,24 57 243,57 683,67 6 456,47 8 241,69 72 625,40 2 743 985,63 3 019 777,13 Normandie-Basse 1 221 047,00 1 108 204,09 25 812,13 384,06 4 349,97 1 049,42 31 595,58 1 139 799,67 1 244 343,74 Normandie-Haute 1 220 135,99 1 101 683,24 27 717,58 1 844,29 3 895,30 1 024,55 34 481,73 1 136 164,97 1 255 449,17 Pays de la Loire 2 171 666,45 1 977 141,85 45 280,29 670,95 3 910,37 1 953,88 51 815,49 2 028 957,34 2 224 899,48 Picardie 1 453 063,00 1 324 695,07 32 267,37 861,79 4 166,94 1 954,61 39 250,70 1 363 945,77 1 487 619,35 Poitou-Charentes 1 203 283,90 1 084 093,28 26 294,76 897,98 3 033,40 854,66 31 080,80 1 115 174,08 1 231 178,55 Provence-Alpes-Cote-d-Azur 3 582 836,32 3 216 977,83 65 468,39 1 977,82 6 308,47 4 082,38 77 837,07 3 294 814,90 3 647 882,50 Rhône-Alpes 4 433 057,83 4 034 273,81 83 875,37 1 653,24 6 416,37 7 972,95 99 917,93 4 134 191,74 4 522 889,70 France Métropolitaine 46 626 914,93 42 259 992,99 934 056,82 20 106,88 96 738,29 55 083,49 1 105 985,48 43 365 978,46 47 585 638,37 Guadeloupe 321 880,44 297 642,15 7 718,70 289,60 925,31 8 933,60 306 575,75 329 429,43 Guyane 146 577,75 146 577,75 2 626,56 155,02 655,79 3 437,38 150 015,13 150 015,13 Martinique 400 240,38 365 584,52 9 674,35 1 284,39 872,61 11 831,35 377 415,87 407 906,24 Reunion 479 013,44 427 407,45 10 566,13 484,08 1 239,31 12 289,52 439 696,97 491 988,43

DOM 1 347 712,01 1 237 211,87 30 585,74 2 213,09 3 693,02 - 36 491,85 1 273 703,71 1 379 339,23 France Entière 47 974 626,93 43 497 204,85 964 642,55 22 319,97 100 431,32 55 083,49 1 142 477,32 44 639 682,18 48 964 977,60 Les montants sont en milliers d'euros

Toutefois ces très intéressantes données, quand on y accède, permettent de réaliser des

comparaisons fortes intéressantes8 car ces imprécisions ne sont que de quelques pour-cent.

Les dépenses hospitalières sont en France très inégalitaires. Paris est très favorisé. Les récents

efforts de réduction des inégalités interrégionales ont été gommés par l'application des 35

heures quand elles ne se sont pas amplifiées…

95

La médecine de ville

Si l'on peut connaître l'implantation territoriale de chaque médecin, de chaque

infirmière, décrire son activité, ses prescriptions et beaucoup d'autres informations physiques

encore, la traduction financière de tout cela est inconnue. Si, le CREDES reconstitue avec du

retard les dépenses régionales, il ne le fait qu'à partir de son échantillon d'assurés sociaux (à

vérifier).

4b. La région: seul agrégat possible des dépenses de soins et des recettes de l'assurance maladie

4b1 Commentaires sur les sources

Du fait des données de l'ACOSS, de la DHOS ainsi que des travaux du CREDES, il

n'est pas impensable d'obtenir des estimations des dépenses et des recettes avec une marge

d'erreur d'au plus 5 %. Ceci nécessite comme nous allons le voir de faire de nombreuses

hypothèses.

A plus long terme, il est envisageable de bâtir à partir de ces bases un noyau de

système d'information pour cette très importante (tout au moins financièrement) question.

4b-2 Transferts économiques et financiers entre régions dus à l'assurance

maladie

A partir des données de l'ACOSS et du CREDES nous avons standardisé pour l'âge les

dépenses de chaque région en nous référant au taux de la France et produit les deux tableaux

ci-dessous.

Soulignons encore les imperfections de ces tableaux:

- les recettes de l'assurance maladie sont partielles (60%) puisqu'il ne s'agit que des

cotisations assises sur les salaires,

- les dépenses régionales ne sont pas de la même année que les recettes (2000 versus

2002).

8 Elias Coca, … , Berger-Levrault, …

96

Il est certes possible d'appliquer un coefficient multiplicateur identique à chaque

région qui serait égal à la croissance des dépenses de santé des années 2000 et 2002, mais

cela nous éloignait des sources et ne changeait en rien les positions relatives.

Malgré ces imperfections remarquons:

- que les seules cotisations financent les dépenses d'assurance maladie des Franciliens,

- qu'à supposer que les comptes soient de la même année et que la CSG et autres

recettes équilibrent les dépenses, deux seules autres régions: l'Alsace et Rhône-Alpes

deviendraient à leur tour excédentaires (différence < à 481 Euros),

- les transferts sont considérables: plusieurs centaines d'Euros par an et par habitant.

Cotisations et des dépenses de santé (standardisées sur l’âge) par région Répartition régionale des cotisations et des dépenses (standardisées sur l'âge)

Cotisations en 2002 Dépenses standardisées en 2000* Différences dépenses-cotisationsRégion millions d'euros millions francs millions d'euros millions francs millions d'euros millions francs

ALSACE 1859 12194,2 2543,5 -4489,8 -684,5 -4489,8AQUITAINE 2670 17514,1 4704,1 -13342,5 -2034,1 -13342,5AUVERGNE 1020 6690,8 2134,5 -7310,5 -1114,5 -7310,5BASSE NORMANDIE 1097 7195,8 2206,0 -7274,7 -1109,0 -7274,7BOURGOGNE 1323 8678,3 2592,5 -8327,3 -1269,5 -8327,3BRETAGNE 2344 15375,6 4574,6 -14632,0 -2230,6 -14632,0CENTRE 2085 13676,7 3850,7 -11582,2 -1765,7 -11582,2CHAMPAGNE-ARDENNES 1190 7805,9 2032,8 -5528,7 -842,8 -5528,7CORSE 215 1410,3 419,9 -1343,8 -204,9 -1343,8FRANCHE COMTE 960 6297,2 1700,4 -4856,5 -740,4 -4856,5HAUTE-NORMANDIE 1643 10777,4 2639,1 -6533,9 -996,1 -6533,9ILE DE FRANCE 19351 126934,2 15644,8 24310,9 3706,2 24310,9LANGUEDOC-ROUSSILLON 1583 10383,8 3714,0 -13978,1 -2131,0 -13978,1LIMOUSIN 536 3515,9 1228,4 -4541,8 -692,4 -4541,8LORRAINE 2096 13748,9 3473,2 -9033,9 -1377,2 -9033,9MIDI-PYRENNEES 2172 14247,4 4135,3 -12878,1 -1963,3 -12878,1NORD PAS DE CALAIS 3733 24486,9 5792,8 -13511,5 -2059,8 -13511,5PAYS DE LA LOIRE 2953 19370,4 4937,1 -13014,9 -1984,1 -13014,9PICARDIE 1434 9406,4 2729,0 -8494,3 -1295,0 -8494,3POITOU-CHARENTE 1215 7969,9 2683,3 -9631,2 -1468,3 -9631,2PROVENCE-COTE AZUR 4063 26651,5 7208,7 -20634,2 -3145,7 -20634,2RHONE-ALPES 5929 38891,7 8461,1 -16609,8 -2532,1 -16609,8DOM 1125 7379,5 2144,0 -6684,4 -1019,0 -6684,4

Total 62596,0 410602,8 91549,6 -189923,3 -28953,6 -189923,3* Dépenses standardisées = standardisation sur l'âge en référence aux taux de la France

Sources : ACOSS 2003, CREDES : Enquête Santé 2000, CNEH 2003

Cotisations et des dépenses de santé (standardisées sur l’âge) par habitant et par région Répartition régionale des cotisations et des dépenses (standardisées sur l'âge)

Cotisations en 2002 Dépenses standardisées en 2000* Différences dépenses-cotisationsRégion €/personne francs/personne €/personne francs/personne millions d'euros millions francs

ALSACE 1072 7034 1467,0 9623 -394,8 -2589,7AQUITAINE 918 6021 1617,1 10607 -699,2 -4586,7AUVERGNE 779 5113 1631,1 10699 -851,6 -5586,3BASSE NORMANDIE 771 5059 1550,9 10173 -779,7 -5114,3BOURGOGNE 822 5389 1609,8 10560 -788,3 -5170,9BRETAGNE 806 5289 1573,6 10322 -767,3 -5033,0CENTRE 855 5605 1578,2 10352 -723,7 -4746,9CHAMPAGNE-ARDENNES 887 5816 1514,6 9935 -628,0 -4119,1CORSE 826 5421 1614,0 10587 -787,5 -5165,7FRANCHE COMTE 859 5636 1521,9 9983 -662,7 -4346,8HAUTE-NORMANDIE 923 6053 1482,3 9723 -559,5 -3669,8ILE DE FRANCE 1767 11591 1428,6 9371 338,4 2219,9LANGUEDOC-ROUSSILLON 689 4522 1617,3 10609 -928,0 -6087,1LIMOUSIN 754 4946 1728,2 11336 -974,1 -6389,8LORRAINE 907 5952 1503,5 9863 -596,2 -3910,7MIDI-PYRENNEES 851 5581 1620,0 10626 -769,1 -5044,9NORD PAS DE CALAIS 934 6128 1449,7 9509 -515,5 -3381,4PAYS DE LA LOIRE 916 6010 1531,9 10049 -615,6 -4038,4PICARDIE 772 5065 1469,5 9639 -697,3 -4574,0POITOU-CHARENTE 741 4858 1635,7 10729 -895,0 -5871,0PROVENCE-COTE AZUR 902 5914 1599,7 10493 -698,1 -4579,0RHONE-ALPES 1050 6889 1498,6 9830 -448,5 -2941,9DOM 675 4428 1286,5 8439 -611,5 -4011,0

Total 1040 6822 1521,1 9978 -481,1 -3155,5* Dépenses standardisées = standardisation sur l'âge en référence aux taux de la France

Sources : ACOSS 2003, CREDES : Enquête Santé 2000, CNEH 2003

97

Dépenses de santé (standardisées sur l’âge) par région

Cotisation à l'ACOSS (hors CSG) par région

4b 3 Conséquences sur la création d'emplois

S'il est facile de suivre l'évolution démographique des libéraux, il est plus difficile de

connaître l'évolution des créations d'emplois dans les établissements de soins.

- 1980 - 2001: les médecins, les paramédicaux, les autres catégories

Nombre de médecins par région en 1980 et 2001

98

Nombre d’infirmiers par région en 1987 et 2001

4b-4 Les établissements de soins

- Deux enveloppes différentes qui distinguent les établissements selon la nature de

leur financement (Dotation Globale (DG) et l’Objectif Quantifié national (OQN) des

établissements privés lucratifs).

Le système est d’une extrême complexité, décrite nulle part. Même en ce qui concerne

les établissements d’hospitalisation soumis à la dotation globale, les attributions réelles

tiennent certes compte des principes et des critères évoqués, mais ceux-ci sont modulés par

des considérations politiques. Très peu de personnes en France sont capables de décrire les

modalités d’attribution de ces sommes considérables (plus de 38 milliards d’euro). Après une

enquête de la SANECO auprès de quelques fonctionnaires compétents, et sans pouvoir

donner un algorithme précis d’allocation des ressources hospitalières, il apparaît qu’il existe

une « recette », mais aussi le talent du cuisinier, qui lui, n’est pas totalement codifié !

La régionalisation des enveloppes comporte quatre dimensions :

- La dimension géographique (régionale pour la DG) ;

- La dimension financière : il s’agit, en principe, de répartir des dépenses d’assurance

maladie. En fait, la quasi totalité des calculs est faite sur des budgets ou des chiffres

d’affaires globaux et non pas sur des dotations globales remboursées par l’assurance

maladie, ou sur la part remboursée des bordereaux 615 pour les cliniques privées ;

- La dimension sanitaire : les mécanismes ne sont pas les mêmes pour le court séjour, le

moyen séjour, la psychiatrie, le long séjour et le médico-social étant hors champs de

99

la péréquation (long séjour hors budget global d’établissements, il s’agit d’un budget

annexe identifié comme tel, sauf à l’APHP, où le long séjour ne peut être identifié

qu’à partir des éléments de comptabilité analytique). En outre, le champ concerné par

chaque méthode n’est pas le même quand il s’agit du privé et des établissements

soumis à la dotation globale.

Chacun de ces systèmes de répartition prétend se rattacher à la notion de besoin, mais

visiblement le besoin n’est pas le même selon le secteur. Cette notion est donc, une fois

encore, un camouflage pour la perspicacité des analystes et de leurs lecteurs attentifs.

A l’instar des Néerlandais ou des Canadiens, on s’intéressait d’abord à

l’hospitalisation intensive de court séjour, puis à la rééducation, ensuite à la prise en charge

des personnes dépendantes et enfin des malades mentaux, en distinguant différents types de

demandes sanitaires, la régionalisation des enveloppes commencerait par cette distinction là,

selon la nature des soins, et pas selon le clivage juridique public/privé qui domine à ce jour en

France.

- De fortes inégalités interrégionales (Article J. de K. Carnet 2002).

100

- Qui se sont un peu réduites et se sont accrues du fait de la mise en œuvre des 35

heures.

4b-5 Les professionnels de santé

Deux études réalisées par la SANESCO montrent la très grande variabilité des

revenus et des pratiques cliniques des professionnels d'une même spécialité d'un département

ou d'une région à l'autre sans aucune explication objective. En effet ces variations ne sont

expliquées ni par la fréquence des maladies cardiaques, ni même par le nombre de

cardiologues.

- Des revenus variables,

101

102

5- ECONOMIE, MEDECINE, SANTE ET TERRITOIRE : EN FORME DE GRANDES QUESTIONS

5a La médecine est-elle plus présente quand les Français sont plus

malades? - La réponse est plutôt négative: exemples des cartes pédiatres - enfants, obstétriciens -

accouchements, étude cardiologie.

Espérance de vie à la naissance par département suivant la densité de médecins généralistes libéraux

75,576,076,577,077,578,078,579,079,580,080,5

170 220 270 320 370 420densité de médecins (pour mille habitants)

Espé

ranc

e de v

ie à l

a nais

sanc

e

Espérance de vie à soixante ans par département suivant la densité de médecins généralistes libéraux

20,020,521,021,522,022,523,023,524,024,5

170 220 270 320 370 420densité de médecins (pour mille habitants)

Espé

ranc

e de v

ie à s

oixan

te an

s

103

5b Les dépenses de santé varient-elles avec l'état de santé de la population?

5c Y a-t-il une corrélation entre la richesse d'un territoire et l'état de santé de sa population? Vraisemblablement non, mais nous répondrons avec les dernières données.

5d Des facteurs externes environnementaux jouent-ils un rôle?

- Comment interpréter la carte de variation de l'espérance de vie ?

La question est centrale pour doter la politique de santé. Mais à ce stade de l’appareil

statistique français, nous ne disposons pas de données exhaustives permettant d’y répondre de

manière rigoureuse. Nous savons simplement (cf supra) que les dépenses de médecine

n’expliquent pas les variations constantes de l’espérance de vie. A vue de ce travail

104

exploratoire nous recommandons la « collecte systématique de données » mesurant les

concepts évoqués dans l’introduction de ce rapport (voir page 4).

105

CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS

Le grand absent est l'économie Si nous voulons résumer en quelques phrases le parcours des arrêtes de notre

pyramide on peut rappeler:

I) On connaît assez bien les indicateurs de santé des territoires français quels qu'ils

soient. Plus précisément: on connaît très bien ce qui est lié à la démographie, mais encore de

manière insuffisante la régionalisation des handicaps et des incapacités. Ceci est toutefois

possible du fait des données recueillie au cours du dernier recensement.

II) On connaît très bien les facteurs de production de la médecine (professionnels de

santé, établissements de soins, appareils médicaux),

III) On connaît bien et la production hospitalière, et la clientèle des établissements de

soins, grâce au PMSI d'où la possibilité de définir de nouveaux territoires.

IV) On connaît assez mal l'activité en médecine de ville car si on sait ce que font les

médecins en langage assurance maladie (C, CS, B, K, Z…), on ne peut pas interpréter ce que

cela recouvre et il n'est pas possible de savoir pour quels malades telle ou telle activité est

engagée.

V) On connaît mal, voire très mal l'économie de la santé. Ceci est déjà le cas à

l'échelon national, c'est encore pire à tous les autres échelons. Toutefois les quelques données

produites ici démontrent, s'il en était besoin, leur importance. IL ne s'agit pas seulement de

préciser les transferts entre régions mais d'étudier si, par exemple, la richesse autant que la

médecine produit de la santé comme certaines études anglaises le laisseraient penser.

Nous ne pensons pas que ces manques soient le seul effet du hasard. Le modèle

médical de la santé n'a conduit qu'à s'intéresser à la médecine. La régulation du système a été,

pour utiliser une litote, bureaucratique et pas économique. Le discours, les principes d'égalité,

la carte sanitaire et ses "'besoins" ont laissé penser que parce qu'on parlait d'égalité le secteur

du moins tendait à l'être. L'introduction de l'économie est dérangeante. Il faudra se battre pour

parvenir à dépasser les estimations et mettre en place un système d'information qui fasse

progresser les connaissances et les mécanismes de la décentralisation.

106

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129

ANNEXES

INDICATEURS DE SANTE DANS LES UNITES URBAINES (source: Insee)

130

unités urbaines Taux comparatif de mortalité (p.1000)

Mortalité infantile (p.1000)

Espérance de vie à la naissance (ans)

1989-91 1967-69 1989-91 1967-69 1989-91 1967-69 POITIERS 6,5 6,6 79,1 TOULOUSE 7 9,9 6,8 17,2 78,5 73 ANGERS 7 10,3 6 15,7 78,2 72,2 TOURS 7 9,8 7,4 18 78,2 73 PAU 7 9,8 8,7 18,8 78,3 72,8 DIJON 7,1 10,6 6,2 17,7 78,3 72,1 LE MANS 7,1 10,6 6,7 15,8 78 72 CHAMBERY 7,2 5,6 78 MONTPELLIER 7,2 9,1 8,8 17 77,7 73,6 ORLEANS 7,2 10 8,2 16,8 78 72,4 RENNES 7,2 11,1 6,3 20,1 78,1 71,2 GRENOBLE 7,4 10,6 6,5 14,1 78 72,3 PERPIGNAN 7,6 10,6 9,2 22,1 77,3 71,6 LYON 7,7 11 6,8 15,4 77,5 71,7 PARIS 7,7 10,3 7,5 16,3 77 72,3 NIMES 7,7 10,7 7,6 23,5 76,7 71,6 BORDEAUX 7,7 10,4 8 18,5 77,3 72,1 NICE 7,8 9,3 6,8 19,2 76,6 73 AVIGNON 8 10,7 6,2 19,9 77,1 71,8 MARSEILLE 8,5 11 6,7 22,4 76,3 71,3 METZ 8,8 12,4 9,5 24,2 75,7 69,5 BREST 8,9 12,3 8 15,8 75,7 70,3 STRASBOURG 9 13,1 8,6 20,1 75,6 69,4 AMIENS 9 11,8 11,6 25,7 74,9 70 FRANCE 9,1 11,1 7,5 20,2 76,6 71,2 LE HAVRE 9,2 12,5 9,6 17,6 75,2 69,8 LILLE 9,4 12,9 8 24 74,7 69,2 LORIENT 9,4 14,1 8,6 15,3 74,9 68,3 MULHOUSE 9,5 13,7 7,3 24,6 75,4 68,4 THIONVILLE 9,6 12,5 8 28,2 75,2 69,5 DUNKERQUE 9,9 13,6 7,7 29,8 74,3 68 DOUAI 10,2 13,5 10,1 27,8 73,9 68,4 BETHUNE 10,4 14 9,6 23,9 73,5 67,9 LENS 11 14,3 10 25,5 72,6 67,7 VALENCIENNES 11,1 13,4 6,9 26,8 73,1 68,4

131

MORTALITÉS URBAINES unités urbaines Espérance de vie à la

naissance (ans)

évolution 1989-91 /1967-69

écarts à la moyenne (France = 100)

rang 1989-91

1989-91 1967-69 rang 1967-69

% 1989-91 1967-69

POITIERS (1) 79,1 - - - 103 TOULOUSE 1 78,5 73 2 + 7,5 102 PAU 2 78,3 72,8 5 +7,5 102 DIJON 78,3 72,1 9 +8,6 102 ANGERS 4 78,2 72,2 8 +8,3 102 TOURS 78,2 73 2 +7,1 102 RENNES 6 78,1 71,2 17 +9,7 102 CHAMBERY (7) 78 - - 101,8 LE MANS 7 78 72 11 +8,3 101,8 ORLEANS 78 72,4 6 +7,7 101,8 GRENOBLE 78 72,3 7 +7,9 101,8 MONTPELLIER 11 77,7 73,6 1 +5,6 101,4 103,4 LYON 12 77,5 71,7 13 +8 PERPIGNAN 13 77,3 71,6 14 +8 BORDEAUX 77,3 72,1 9 +7,2 AVIGNON 15 77,1 71,8 12 +7,4 PARIS 16 77 72,3 7 +6,5 NIMES 17 76,7 71,6 14 +7,1 NICE 18 76,6 73 2 +4,9 FRANCE 76,6 71,2 - +7,4 100 100 MARSEILLE 19 76,3 71,3 16 +7 METZ 20 75,7 69,5 21 +8,9 BREST 75,7 70,3 18 +7,7 STRASBOURG 22 75,6 69,4 23 +8,9 MULHOUSE 23 75,4 68,4 25 +10,2 THIONVILLE 24 75,2 69,5 21 +8,2 LE HAVRE 26 75,2 69,8 20 +7,7 AMIENS 27 74,9 70 19 +7 LORIENT 74,9 68,3 27 +9,7 LILLE 29 74,7 69,2 24 +7,9 DUNKERQUE 30 74,3 68 28 +9,3 DOUAI 31 73,9 68,4 25 +8 BETHUNE 32 73,5 67,9 29 +7,4 95,4 VALENCIENNES 33 73,1 68,4 25 +6,9 LENS 34 72,6 67,7 30 +7,2 94,7 95

132

unités urbaines Taux comparatif de mortalité (p.1000)

rang 1989-91

1989-91 1967-69 rang 1967-69

POITIERS (1) 6,5 - TOULOUSE 1 7 9,9 5 - 29,3 ANGERS 7 10,3 7 - 32 TOURS 7 9,8 3 - 28,6 PAU 7 9,8 3 - 28,6 DIJON 5 7,1 10,6 10 - 33 LE MANS 7,1 10,6 10 - 33 CHAMBERY (7) 7,2 - - - MONTPELLIER 7 7,2 9,1 1 - 20,9 ORLEANS 7,2 10 6 - 28 RENNES 7,2 11,1 18 - 35,1 GRENOBLE 10 7,4 10,6 10 - 30,2 PERPIGNAN 11 7,6 10,6 10 - 28,3 LYON 12 7,7 11 16 - 30 PARIS 7,7 10,3 7 - 26,2 NIMES 7,7 10,7 14 - 28 BORDEAUX 7,7 10,4 9 - 28 NICE 16 7,8 9,3 2 - 16,1 AVIGNON 17 8 10,7 14 - 25,2 MARSEILLE 18 8,5 11 16 - 22,7 METZ 19 8,8 12,4 21 - 29 BREST 20 8,9 12,3 20 - 27,7 STRASBOURG 21 9 13,1 25 - 31,3 AMIENS 9 11,8 19 - 23,7 FRANCE 9,1 11,1 -- - 18 LE HAVRE 23 9,2 12,5 22 - 26,4 LILLE 24 9,4 12,9 24 - 27,1 LORIENT 9,4 14,1 31 - 33,3 MULHOUSE 26 9,5 13,7 29 - 30,7 THIONVILLE 27 9,6 12,5 22 - 23,2 DUNKERQUE 28 9,9 13,6 28 - 27,2 DOUAI 29 10,2 13,5 27 - 24,5 BETHUNE 30 10,4 14 30 - 25,7 LENS 31 11 14,3 32 - 23,1 VALENCIENNES 32 11,1 13,4 26 - 17,2

133

unités urbaines Mortalité infantile (p.1000)

évolution 1989-91 /1967-69

rang 1989-91

1989-91 1967-69 rang 1967-69

%

CHAMBERY (1) 5,6 - - - ANGERS 1 6 15,7 4 - 262 DIJON 2 6,2 17,7 13 - 285 AVIGNON 6,2 19,9 18 - 321 RENNES 4 6,3 20,1 19 - 319 GRENOBLE 5 6,5 14,1 1 - 217 POITIERS (6) 6,6 - -- - MARSEILLE 6 6,7 22,4 22 - 334 LE MANS 6,7 15,8 5 - 236 TOULOUSE 8 6,8 17,2 10 - 253 LYON 6,8 15,4 3 - 226 NICE 6,8 19,2 17 - 282 VALENCIENNES 11 6,9 26,8 30 - 388 MULHOUSE 12 7,3 24,6 27 - 337 TOURS 13 7,4 18 14 - 243 FRANCE - 7,5 20,2 - - 269 PARIS 14 7,5 16,3 7 - 217 NIMES 15 7,6 23,5 23 - 309 DUNKERQUE 16 7,7 29,8 33 - 387 BORDEAUX 17 8 18,5 15 - 231 BREST 8 15,8 5 - 197 LILLE 8 24 24 - 300 THIONVILLE 8 28,2 32 - 352 ORLEANS 21 8,2 16,8 8 - 205 LORIENT 22 8,6 15,3 2 - 178 STRASBOURG 8,6 20,1 19 - 234 PAU 24 8,7 18,8 16 - 216 MONTPELLIER 25 8,8 17 9 - 193 PERPIGNAN 26 9,2 22,1 21 - 240 METZ 27 9,5 24,2 26 - 255 LE HAVRE 28 9,6 17,6 11 - 183 BETHUNE 9,6 23,9 25 - 249 LENS 30 10 25,5 28 - 255 DOUAI 31 10,1 27,8 31 - 275 AMIENS 32 11,6 25,7 29 - 221

134

Table des matières

INTRODUCTION 1- SANTE ET TERRITOIRES 1a- l'espérance de vie 1a-1 la fracture Nord-Sud 1a-2 le grand basculement 1b- la mortalité générale et infantile 1b-1 la mortalité générale 1b-2 la mortalité infantile 1b-3 les causes de décès 1c- les facteurs de risque 1c-1 santé et environnement 1c-2 les risques du travail et les maladies professionnelles 1c-3 santé, alimentation et nutrition : la montée de l'obésité 1c-4 les comportements individuels à risque - l'alcoolisme - le tabagisme - les drogues 1d- les grandes endémies 1d-1 mortalité et morbidité 1d-2 les grandes pathologies 1e- la santé aux différents âges de la vie : mortalité prématurée, mortalité évitable 1e-1 les âges de la vie - l'enfance et la pré-adolescence - les jeunes adultes - la population adulte - la population âge: vieillissement et centenaires 1e-2 mortalité prématurée et mortalité évitable 1e-3 profils territoriaux de mortalité par âge 1f- inégalités sociales et états de santé 1f-1 les inégalités socio-spatiales de santé

135

1f 2. Exclusion, chômage et santé _______________________________________________________________ 2- MEDECINE ET TERRITOIRE 2a- les moyens de production et les lieux de soins 2a-1 les professions de santé - les inégalités du peuplement médical - une situation séculaire pérenne : pourquoi ? - accessibilité, distance et proximité - l a valeur de l'espace médical - perspectives : les effets du vieillissement et risques de pénurie - le personnel hospitalier 2a-2 les moyens matériels : établissements et équipements sanitaires et sociaux - les sources - les établissements de soins les lieux la taille restructuration, recomposition et concentration - les établissements spécialisés (psychiatriques; handicapés, de suite ...) - les équipements lourds 2b- l'activité 2b-1 en médecine de ville 2b-2 en médecine hospitalière ________________________________________________________________ 3- LES TERRITOIRES DE LA MEDECINE ET DE LA SANTE 3a- la permanence des territoires administratifs - le renversement de perspective - la quadrature de l'hexagone 3a-1 les territoires légaux - commune, canton, département, région - les premiers territoires sanitaires règlementaires : secteur psychiatrique et secteur sanitaire - secteur psychiatrique 3a-2 les premières prises en compte de la mobilité et des flux - ZPIU, zone d'emploi 3a- 3 distance et zone d'attraction

136

3b- les nouveaux territoires : le plébiscite des bassins ? 3b-1 définition, construction 3b-2 de multiples applications - bassin de naissance - bassin gérontologique - bassins hospitaliers (MCO et par discipline) - bassin des urgences - ..... 3c- les territoires des pratiques médicales 3c-1 espaces ou territoires à l'hôpital ? 3c-2 la pratique du territoire par les praticiens 3c-3 des pratiques médicales différentes selon les lieux 3d- les paysages de la santé une géographie du bien être 3e- l'aménagement sanitaire du territoire 3e-1 l'usage de la discrimination positive territoriale - l'exemple des pharmacies - numerus clausus et lieux de formation 3e-2 la question de l'allocation des ressources - principes - méthodes et applications 3e-3 la santé dans l'aménagement du territoire - la santé dans la ville et l'archipel urbain - des zones rurales prioritaires aux "pays" - les réseaux, voire la télémédecine comme interfaces ___________________________________________________________________________ 4- ECONOMIE DE LA SANTE ET TERRITOIRE 4a- de la difficulté d'obtenir des données, même à l'échelon national 4b- la région : seul agrégat possible des dépenses de soins et des recettes de l'assurance-maladie 4b-1 les sources

137

4b-2 transferts économiques et financiers entre régions dus à l'assurance-maladie - une seule région excédentaire - des transferts significatifs pour certaines régions - des consommations de soins variables: que se passerait-il si tous les Français consommaient comme les Parisiens, à âge égal ? 4b-3 les conséquences sur les créations d'empois - 1980-2003 : les médecins, paramédicaux, les autres ... 4b-4 les établissements de soins - deux enveloppes différentes pour deux types d'établissements selon la nature de leur financement - de fortes inégalités régionales - les effets des 35 heures 4b-5 les professionnels de santé - des revenus variables ___________________________________________________________________________ 5- ECONOMIE, MEDECINE, SANTE ET TERRITOIRE : LES (QUATRE ?) GRANDES QUESTIONS 5a- la médecine est-elle plus présente quand les Français sont plus malades ? 5b- les dépenses de santé varient-elles avec l'état de santé de la population ? 5c- y a-t-il une relation entre la richesse d'un territoire et la santé d'une population ? 5d- des facteurs externes, environnementaux jouent-ils un rôle ? ________________________________________________________

RECOMMANDATIONS ET CONCLUSIONS quelles études, quelles données pour comprendre les variations observées et améliorer le fonctionnement d'une politique de santé ? le système de santé de la France et le "modèle" canadien