Sangrado uterino anormal€¦ · SOP. Universidad Central de Venezuela Facultad de Medicina...

Universidad Central de Venezuela

Hospital Universitario de Caracas

Servicio de Ginecología

Dr. Leonardo Ramírez

Sangrado uterino anormal


Facultad de Medicina

• Bases de ciclo menstrual

• Definición de sangrado uterino anormal (SUA)

• Clasificación según la Federación Internacional de Obstetricia y

Ginecología (FIGO)

• Diagnóstico

• Tratamiento




Williams. Ginecología.2°ed.McGrawHill

Nomenclatura antigua



Ciclo menstrual



Menstruación



• Debate internacional para describir límites normales y la gama de anomalías relacionadas con los

patrones de trastornos menstruales.

• Necesidad de sustituir términos claros y sencillos

• Definción principal: SUA

International Journal of Gynecology and Obstetrics .FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age 113 (2011) 3 –13


Facultad de MedicinaFraser IS. The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med 2012

Se define como cualquier desviación del patrón menstrual normal, el cual es alterado enuna o varias de las características normales.


Fraser IS. The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med 2012



Dependiendo de la edad 18–25 años ≤9 días; 26–41 años ≤7 días; 42–45 años ≤9 días.

Sangrado menstrual abúndate : "pérdida de sangre menstrual excesiva, que interfiere con la salud física, social y emocional de una mujer". y / o calidad de vida material ”. Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica



Episodio de sangrado abundante

que es de gravedad suficiente

para requerir la intervención

inmediata.



Sangrado que es anormal en

volumen, regularidad, temporalidad (o

los tres) que ha estado presente

durante la mayor parte de los

últimos 6 meses.



El que ocurre entre menstruaciones claramente definidas como cíclicas y

predecibles.





Munro M . FIGO system for abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 2012


PólipoAdenomiosisLeiomiomatosisMalignidades e hiperplasia

Coagulopatías

Disfunción OvulatoriaTrastornos Endometriales

IatrogénicasNo clasificado de otro modo



Sangrado uterino

Pólipo Adenomiosis Leiomioma Malignidad

Son crecimientos hiperplásicos benignos

de las glándulas y el estroma

endometrial, único o múltiples,

pediculados o sésil y diámetro de mm a

cm.



Sangrado uterino

Pólipo

Son crecimientos hiperplásicos benignos

de las glándulas y el estroma

endometrial, único o múltiples,

pediculados o sésil y diámetro de mm a

cm.



Sangrado uterino

Adenomiosis

Hipertrofia uterina por presencia de

restos ectópicos de endometrio en

planos profundos dentro del miometrio.



Sangrado uterino

Leiomioma

Son tumores benignos de la serie

mesénquimatosa que se originan del

músculo liso uterino y contienen

elementos conectivos fibrosos.



Sangrado uterino

Malignidad

Este diagnóstico debe considerarse en

cualquier mujer en quienes puede haber

factores predisponentes como obesidad o

un antecedente de anovulación crónica.





Coagulopatía

Disfunción Ovulatoria

Endometrial

Iatrogénica

• Enfermedad de von Willebrand

• Purpura trombocitopenica idiopática

• Trombastenia de Glanzman

Recordar siempre que se debe realizar

un tamizaje

No clasificado de otro modo





Coagulopatía


Endometrial

Iatrogénica

“Es un sangrado uterino anormal causado por trastornos

endocrinos que alteran los mecanismos fisiológicos que

controlan la función menstrual, que no tiene causa

orgánica, genital ni extragenital demostrable”




Pacientes anovulatorias

80% - 90%

Speroff, L. y Marc, A. Clinical Gynecologic Endocrinology. 2005.






Hipotálamo: • Atletas

• Estres

• Trastornos de la alimentacion

Hipofisis:• Adenoma hipofisiario

• Hiperprolactinemia

SNC

Tiroides:

• Hiper-hipotiroidismo

Adrenales:

hiperplasia supra-renal congenita no clasica

Hiperandrogenismo

SOP





Coagulopatía


Endometrial

Iatrogénica


El sangrado se presenta en un contexto demenstruaciones predecibles, cíclicas, quesugieren ovulación normal, en ausencia deotras causas





Coagulopatía


Endometrial

Iatrogénica




Anamnesis

Examen Físico

Diagnóstico



• ¿Cómo es el tipo de sangrado?

• ¿Cómo son las características al examen físico ?



Ant Personales

Ant. Familiares

Menarquia

Ciclos menstruales

N°Partos

Uso de MAC



Examen Físico



Anamnesis

Examen Físico

Estudio de Imagen

Laboratorios



Williams. Ginecología.2°ed.McGrawHill.


Ecografía transvaginal o pélvica



• Paraclínicos

• Eco-tv

• Histeroscopia

• Hematología

• Coagulograma

• HCG

• Tipiaje

• Biopsia de endometrio

• Individualizar el caso.

• FSH/Estradiol

• Prolactina

• TSH

• Prueba de tolerancia oral

glucosada

• Testosterona Total

• SHBG

• 17-OH-progesterona

• DHEA-S






NotaciónSegún FIGO 2018 (OMS)

SUA P:0;A:0;L:1 (o); M:0;-C:0;O:0;E:1;I:0;N:0SUA Lo; - E



Tratamiento

SUA Agudo

SUA Crónico

Colocar dos venoclisis Monitorizar signos vitales Expandir con coloides y cristaloides Solicitud de HC, tiempos y tipiaje de emergencia Reponer hemoderivados (si lo amerita)

Estructural

No estructural

Médico

Quirúrgico• Antifribrinoliticos• Hormonal • AINE´S

• Hormonal • Antifribrinoliticos• AINE´S

Médico

Curetaje-ablaciónMiomectomíaPolipectomíaHisterectomía



• Antifribrinolíticos• AINE´S• Hormonal

El uso oral de ácido tranexámico a dosis de 1-1,5 gr/6-8 horas disminuye el sangrado a las 2-3 horas de su administración. Dos revisiones, una de la Cochrane del 2003 y 2008 reporta que el ácido tranexámico reduce en un 50% la perdida sanguínea.

Naoulou en el 2012 concluye: que el ácido tranexámico en el tratamiento de SUA no estructural : • Reduce la cantidad menstrual entre un 34-54%. • Mejora la calidad de vida comparada con las usuarias de noretisterona.

Bloqueo competitivo de los sitios de unión alplasminógeno, evitando la formación de plasma, ladegradación de las fibrinas y la degradación de loscoágulos.




Los más utilizados son el ácido mefenámico, naproxeno, ibuprofeno y diclofenaco.

Una revisión Cochrane del 2007: • Los AINE´S son más efectivos que el placebo pero menos que el ácido

tranexámico. • No se ha demostrado beneficio con el uso de ácido acetil-salicílico.




EstrógenosEEC: 25 mg c/4 horas por 24 horas. EV

↑rápido y el estromaAgregación plaquetaria y la coagulación

capilar (↑ fibrinógeno, factor V y factor XI)↑ receptores de estrógeno y progesterona



• Antifribrinolíticos• AINE´S• Hormonal Previene la secreción de FSH (folículo

dominante)Estabilidad y crecimiento endometrial

Previene el pico de LH Crea un revestimiento endometrial atrófico

ACOs20 a 35 mcg EE TID/QID X 7 días




Progestágenos

• Estabilización endometrial e inhibiendo el crecimiento (apoptosis)

• Inhibiendo la angiogénesis• Estimula la conversión de estradiol a la estrona Previene

la ovulación y la esteroidogénesis ovárica• ↓receptores de estrógeno y la estimulación del

endometrio dependiente de estrógenos, lo que lleva a un endometrio atrófico.

• MPA 20 mg 3 veces al día durante 1 semana, seguida de una dosis diaria durante 3 semanas



• Antifribrinolíticos• AINE´S• Hormonal Progestágenos

SUA Ovulatorio SUA con anovulación

MPA oral (2.5-10 mg al día), noretindrona (2.5-5 mg al día), acetato de megestrol (40-320 mg al día) o progesterona micronizada (200-400 mg al día)

A partir del día menstrual 5 durante 21 días Administrada durante 12 a 14 días cada mes



Agonistas de GnRHHipoestrogenismo

Atrofia endometrial

↓ 59 % del sangrado

DanazolAndrógeno sintético

Actividad antiestrogénica y antiprogestagénica

Atrofia endometrial

200-400 mg/día




SUA aguda (útero normal sin causa sistémica subyacente)1. IV CEE 2. Ácido tranexámico oral 3. ACO monofásico combinado multidosis 4. Progestina oralmultidosis 5. Agonista de la GnRH con inhibidor o antagonista de la aromatasa (para prevenir lainflamación inicial del estrógeno) b

Aun en estudio

La mifepristona, el asoprisnil, el acetato de ulipristal y el galato de epigalocatequina, estánactualmente bajo investigación por su capacidad para reducir los leiomiomas y mejorar los síntomas.El acetato de ulipristal se usa fácilmente en Canadá y se ha demostrado que es eficaz en el tratamientode HMB en 3 estudios de fase 3 en Europa. Es un modulador selectivo del receptor de progesteronaque induce la apoptosis y previene la proliferación celular y la neovascularización.



Casos clínicos Paciente de 35 años de edad la cual acude por presentar sangrado menstrual abundante, con alteración en el volumen y duración, desde hace una semana, aunado a ello refiere mareo debilidad.

1.- Realice un diagrama del abordaje de la paciente

Se realiza ecografía transvaginal, donde se evidencia: útero 89 x 38 x 50 mm, donde se evidencia en cara posterolateral derecha, en su porción inferior imagen hipoecoica al miometrio de 11mm de forma redondeada el cual no contacta con endometrio ni deforma serosa.

Al interrogatorio y examen físico: menarquia: 13 años, ciclos 5/32 hasta IEA, OG, ITS: refiere EIP en tres oportunidades la ultima hace 3 meses. Signos vitales 90/60mmHg FC: 115lpm con palidez cutaneomucosa, abdomen blando depresible no se palpa masas, genitales con presencia de sangrado a través de OCE .



2.- al tener un presunto diagnóstico , realice la notación según FIGO 2018

3.- Indique un esquema de tratamiento oportuno para la paciente



Paciente de 28 años de edad la cual acude por presentar sangrado menstrual abundante, alteracionen la frecuencia y el volumen, motivo por el cual acude y se valora

1.- Realice un diagrama del abordaje de la paciente

Al interrogatorio y examen físico: menarquia: 9 años, ciclos 7/ 40 a 60 días , IIG IIC. Signos vitales 110/60mmHg FC: 92lpm con leve palidez cutaneomucosa, abdomen con abundante panículo adiposo, blando depresible no se palpa masas, genitales con presencia de sangrado a través de OCE .

Se realiza ecografía transvaginal, donde se evidencia: útero 89 x 38 x 50 mm, ovarios se visualiza mayor de 12 folículos, con ausencia de folículo dominante, volumen ovárico mayor de 10cc



2.- al tener un presunto diagnóstico , realice la notación según FIGO 2018

3.- Indique un esquema de tratamiento oportuno para la paciente



“Confía en el tiempo, que suele dar dulces salidas a muchas amargas dificultades”

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