Samenvatting van de standaard 'Diabetes mellitus type 2' (eerste … · 3 UK Prospective Diabetes...
4
3 UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular com- plications in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ 1998;317:713-20. 4 Pyörälä K, Pedersen TR, Kjekshus J, Faergeman O, Olsson AG, Thorgeirsson G. Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease. A sub- group analysis of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Diabetes Care 1997;20:614-20. 5 American Diabetes Association. Standards of medical care for pa- tients with diabetes mellitus. Diabetes Care 1999;22:S32-S41. 6 Erkelens DW. Medische en administratieve veronachtzaming van een hoge bloedglucosewaarde; aantekeningen bij een beslissing van een medisch tuchtcollege. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:813-5. Aanvaard op 31 mei 1999 1688 Ned Tijdschr Geneeskd 1999 14 augustus;143(33) Onlangs publiceerde het Nederlands Huisartsen Ge- nootschap de herziening van zijn eerste standaard uit een inmiddels lange reeks die richtlijnen geeft voor diag- nostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met diabetes mellitus type 2. 1 Het betreft een belangrijke standaard, daar diabetes mellitus veel voorkomt en ge- paard gaat met een aanzienlijke oversterfte aan cardio- vasculaire ziekten. De essentie van de standaard is te vinden in de hierbij afgedrukte samenvatting (figuur 1 en 2). De belangrijkste veranderingen ten opzichte van de eerste versie betreffen de volgende aspecten: – Er is meer nadruk gelegd op de noodzaak tot structu- rering van de diabeteszorg. Uit onderzoek is gebleken dat de zorg voor patiënten met chronische ziekten in het algemeen, en diabetes mellitus type 2 in het bijzonder, aanmerkelijk aan kwaliteit kan winnen als de huisarts overzicht heeft over de diabetespatiënten in zijn of haar praktijk, de zorg volgens een vast protocol uitvoert en de beschikking heeft over een sluitend registratie- en af- sprakensysteem, zodat patiënten niet ongemerkt ‘uit zicht’ verdwijnen. – Er zijn nieuwe afkappunten voor het stellen van de diagnose, waarbij de voorkeur uitgaat naar het vaststel- len van diabetes mellitus op grond van nuchtere bloed- glucosewaarden. De standaard sluit daarmee aan op een advies van de American Diabetes Association, 2 dat reeds eerder in dit tijdschrift besproken werd. 34 Het ge- bruik van de orale glucosetolerantietest voor diagnos- tische doeleinden wordt niet langer geadviseerd. – Er zijn richtlijnen geformuleerd voor de opsporing van personen met diabetes in hoogrisicogroepen. Deze aan- beveling berust op het gegeven dat naar schatting de helft van de mensen met diabetes in Nederland niet als zodanig bekend is, terwijl er ten tijde van het stellen van de diagnose bij velen reeds met diabetes samenhangen- de aandoeningen blijken te zijn zoals hypertensie, car- diovasculaire morbiditeit, retinopathie en neuropathie. Adequate regulering van de glucosespiegels resulteert ook bij diabetes type 2 in vermindering van het aantal microvasculaire complicaties, terwijl er aanwijzingen zijn dat dit ook voor de macrovasculaire het geval is. 5 Hoewel het formele bewijs dat vroege diagnostiek en behandeling van diabetes leiden tot gezondheidswinst daarmee niet geleverd is, wijzen alle beschikbare gege- vens erop dat het de moeite loont vroegtijdig met be- handeling te beginnen. Inhoudelijk zijn de richtlijnen ten aanzien van opsporing een modificatie van de richt- lijnen van de American Diabetes Association, waarin een driejaarlijkse bloedglucosebepaling wordt aanbevo- Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Standaardenontwikkeling, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht. Dr.Tj.Wiersma, huisarts-filosoof. Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, afd. Inwendige Genees- kunde, Amsterdam. Prof.dr.R.J.Heine, internist. Rijksuniversiteit Utrecht, Huisartsinstituut, Utrecht. Prof.dr.G.E.H.M.Rutten, huisarts. Correspondentieadres: dr.Tj.Wiersma. Voor de praktijk Samenvatting van de standaard ‘Diabetes mellitus type 2’ (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap tj.wiersma, r.j.heine en g.e.h.m.rutten samenvatting De belangrijkste veranderingen van de eerste herziening van de standaard ‘Diabetes mellitus type 2’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap ten opzichte van de eerste uitgave zijn de volgende: – er is meer nadruk gelegd op de noodzaak tot structurering van de diabeteszorg; – de afkapwaarden voor het stellen van de diagnose zijn gewij- zigd; – er zijn richtlijnen geformuleerd voor de opsporing van per- sonen met diabetes in hoogrisicogroepen; – het onderscheid tussen eerste en tweede generatie sulfonyl- ureumderivaten is vervallen; – in geval van overgewicht (Quetelet-index L 27) is metfor- mine nu de behandeling van eerste keus; – er zijn facultatieve richtlijnen opgenomen voor de behande- ling met insuline; – er zijn richtlijnen opgenomen voor de behandeling van hy- pertensie en vetstofwisselingsstoornissen. Zie ook de artikelen op bl. 1685 en 1686.
Transcript of Samenvatting van de standaard 'Diabetes mellitus type 2' (eerste … · 3 UK Prospective Diabetes...
3 UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol andcaptopril in reducing risk of macrovascular and microvascular com-plications in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ 1998;317:713-20.
4 Pyörälä K, Pedersen TR, Kjekshus J, Faergeman O, Olsson AG,Thorgeirsson G. Cholesterol lowering with simvastatin improvesprognosis of diabetic patients with coronary heart disease. A sub-group analysis of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S).Diabetes Care 1997;20:614-20.
5 American Diabetes Association. Standards of medical care for pa-tients with diabetes mellitus. Diabetes Care 1999;22:S32-S41.
6 Erkelens DW. Medische en administratieve veronachtzaming vaneen hoge bloedglucosewaarde; aantekeningen bij een beslissing vaneen medisch tuchtcollege. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:813-5.
Aanvaard op 31 mei 1999
1688 Ned Tijdschr Geneeskd 1999 14 augustus;143(33)
Onlangs publiceerde het Nederlands Huisartsen Ge-nootschap de herziening van zijn eerste standaard uiteen inmiddels lange reeks die richtlijnen geeft voor diag-nostiek, behandeling en begeleiding van patiënten metdiabetes mellitus type 2.1 Het betreft een belangrijkestandaard, daar diabetes mellitus veel voorkomt en ge-paard gaat met een aanzienlijke oversterfte aan cardio-vasculaire ziekten. De essentie van de standaard is tevinden in de hierbij afgedrukte samenvatting (figuur 1en 2).
De belangrijkste veranderingen ten opzichte van deeerste versie betreffen de volgende aspecten:– Er is meer nadruk gelegd op de noodzaak tot structu-rering van de diabeteszorg. Uit onderzoek is geblekendat de zorg voor patiënten met chronische ziekten in hetalgemeen, en diabetes mellitus type 2 in het bijzonder,aanmerkelijk aan kwaliteit kan winnen als de huisartsoverzicht heeft over de diabetespatiënten in zijn of haarpraktijk, de zorg volgens een vast protocol uitvoert ende beschikking heeft over een sluitend registratie- en af-sprakensysteem, zodat patiënten niet ongemerkt ‘uitzicht’ verdwijnen.– Er zijn nieuwe afkappunten voor het stellen van dediagnose, waarbij de voorkeur uitgaat naar het vaststel-len van diabetes mellitus op grond van nuchtere bloed-glucosewaarden. De standaard sluit daarmee aan opeen advies van de American Diabetes Association,2 datreeds eerder in dit tijdschrift besproken werd.3 4 Het ge-bruik van de orale glucosetolerantietest voor diagnos-tische doeleinden wordt niet langer geadviseerd.– Er zijn richtlijnen geformuleerd voor de opsporing vanpersonen met diabetes in hoogrisicogroepen. Deze aan-
beveling berust op het gegeven dat naar schatting dehelft van de mensen met diabetes in Nederland niet alszodanig bekend is, terwijl er ten tijde van het stellen vande diagnose bij velen reeds met diabetes samenhangen-de aandoeningen blijken te zijn zoals hypertensie, car-diovasculaire morbiditeit, retinopathie en neuropathie.Adequate regulering van de glucosespiegels resulteertook bij diabetes type 2 in vermindering van het aantalmicrovasculaire complicaties, terwijl er aanwijzingenzijn dat dit ook voor de macrovasculaire het geval is.5Hoewel het formele bewijs dat vroege diagnostiek enbehandeling van diabetes leiden tot gezondheidswinstdaarmee niet geleverd is, wijzen alle beschikbare gege-vens erop dat het de moeite loont vroegtijdig met be-handeling te beginnen. Inhoudelijk zijn de richtlijnenten aanzien van opsporing een modificatie van de richt-lijnen van de American Diabetes Association, waarineen driejaarlijkse bloedglucosebepaling wordt aanbevo-
Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Standaardenontwikkeling,Postbus 3231, 3502 GE Utrecht.Dr.Tj.Wiersma, huisarts-filosoof.Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, afd. Inwendige Genees-kunde, Amsterdam.Prof.dr.R.J.Heine, internist.Rijksuniversiteit Utrecht, Huisartsinstituut, Utrecht.Prof.dr.G.E.H.M.Rutten, huisarts.Correspondentieadres: dr.Tj.Wiersma.
Voor de praktijk
Samenvatting van de standaard ‘Diabetes mellitus type 2’ (eerste herziening)van het Nederlands Huisartsen Genootschap
tj.wiersma, r.j.heine en g.e.h.m.rutten
samenvattingDe belangrijkste veranderingen van de eerste herziening vande standaard ‘Diabetes mellitus type 2’ van het NederlandsHuisartsen Genootschap ten opzichte van de eerste uitgave zijnde volgende:– er is meer nadruk gelegd op de noodzaak tot structureringvan de diabeteszorg;– de afkapwaarden voor het stellen van de diagnose zijn gewij-zigd;– er zijn richtlijnen geformuleerd voor de opsporing van per-sonen met diabetes in hoogrisicogroepen;– het onderscheid tussen eerste en tweede generatie sulfonyl-ureumderivaten is vervallen;– in geval van overgewicht (Quetelet-index L 27) is metfor-mine nu de behandeling van eerste keus;– er zijn facultatieve richtlijnen opgenomen voor de behande-ling met insuline;– er zijn richtlijnen opgenomen voor de behandeling van hy-pertensie en vetstofwisselingsstoornissen.
Zie ook de artikelen op bl. 1685 en 1686.
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 14 augustus;143(33) 1689
figuur 1. Samenvatting van de standaard ‘Diabetes mellitus type 2’ (eerste herziening) van het Nederlands HuisartsenGenootschap (het vervolg van de standaard staat in figuur 2).
1690 Ned Tijdschr Geneeskd 1999 14 augustus;143(33)
figuur 2. Vervolg van de samenvatting van de standaard ‘Diabetes mellitus type 2’ (eerste herziening) van het NederlandsHuisartsen Genootschap (het eerste deel staat in figuur 1).
len bij personen jonger dan 45 jaar met één of meer vande in figuur 1 genoemde risicofactoren en alle 45-plus-sers in aanmerking komen voor een driejaarlijkse bepa-ling.1– Het onderscheid tussen eerste en tweede generatiesulfonylureumderivaten is komen te vervallen. Andersdan voorheen gedacht werd, werken middelen uit beidegeneraties bij maximale dosering ongeveer even sterk.6 7
– Bij mensen met overgewicht (Quetelet-index L 27)wordt de behandeling gestart met metformine, omdatdit middel minder leidt tot gewichtstoename dan sulfo-nylureumderivaten of insuline.8 Ook gebruik van met-formine resulteert in een vermindering van het aantalmet diabetes samenhangende complicaties.9– Er zijn facultatieve richtlijnen opgenomen voor de be-handeling met insuline, waarmee deze behandeling bin-nen het bereik van de huisarts is gekomen. Voor een vei-lig gebruik van insulinetherapie dient wel aan randvoor-waarden te worden voldaan. De belangrijkste daarvanzijn dat de patiënt zelf de glucosespiegels kan meten(zelfcontrole), dat er samenwerking is met een diabetes-verpleegkundige of terzake deskundige wijkverpleeg-kundige die de patiënt instrueert over bloedglucosebe-palingen en injectietechniek, dat er samenwerking meteen internist is die op de hoogte is van de door de huis-arts gebruikte insulineschema’s, dat de patiënt verwezenwordt naar de diëtist voor eventuele aanpassing van deeetgewoonten en dat men de patiënt instrueert inzakehet beleid bij hypoglykemie.– Tenslotte bevat de standaard richtlijnen voor de be-handeling van hypertensie en vetstofwisselingsstoornis-sen bij patiënten met diabetes. Uiteenlopende onder-zoekingen tonen aan dat de macrovasculaire complica-ties, die verantwoordelijk zijn voor veruit het grootstedeel van oversterfte bij patiënten met diabetes meteen hoge bloeddruk of een ongunstige totaalcholeste-rol/‘high-density’-lipoproteïne(HDL)-cholesterolratio,voor een belangrijk deel te voorkomen zijn door behan-deling met antihypertensiva en cholesterolsyntheserem-mers. Het nuttige effect van deze behandelingen iskwantitatief gezien belangrijk groter dan dat van destrikte glucoseregulering.10 11 Bij de behandeling van hy-pertensie is er geen voorkeur voor behandeling met an-giotensine-converterend-enzym(ACE)-remmers uitge-sproken, daar de achteruitgang van de nierfunctie tevoorkomen valt door verlaging van de bloeddruk, onaf-hankelijk van het soort antihypertensivum.12 13 Mede omdie reden kan volgens de richtlijnen van de standaardonderzoek naar microalbuminurie achterwege wordengelaten, tenzij het een patiënt jonger dan 50 jaar betreft.Voor de behandeling van vetstofwisselingsstoornissensluit de standaard zoveel mogelijk aan bij de consen-sus terzake, die is opgesteld onder auspiciën van hetKwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.14
Het is nu zaak de standaard te implementeren. Geziende hoge eisen die de standaard stelt aan de praktijkor-ganisatie zal dit nog wel de nodige voeten in de aardehebben. Het Nederlands Huisartsen Genootschap is hardbezig nascholingsmateriaal te ontwikkelen dat daarbijnuttig kan zijn.
abstractSummary of the standard ‘Diabetes mellitus type 2’ (first revi-sion) of the Dutch College of General PractitionersThe main changes of the first revision of the guideline of theDutch College of General Practitioners on the diagnosis andtreatment of diabetes mellitus type 2 compared with the firstedition concern the following aspects:– more attention is given to organisation and management ofdiabetes care;– new diagnostic criteria for diabetes are introduced;– guidelines are given for the early detection of diabetes in highrisk groups;– the distinction between sulfonylureas of the first and the sec-ond generation has been dropped;– in the treatment of patients with diabetes and a body mass in-dex L 27 metformin is the drug of first choice;– optional guidelines are given for the treatment with insulin;– guidelines are given for the treatment of hypertension andhypercholesterolaemia in patients with diabetes.
literatuur1 Rutten GEHM, Verhoeven S, Heine RJ, Grauw WJC de, Cromme
PVM, Reenders K, et al. NHG-standaard Diabetes mellitus type 2.Huisarts Wet 1999;42:67-84.
2 Report of the expert committee on diagnosis and classification ofdiabetes mellitus. Diabetes Care 1997;20:1183-97.
3 Stolk RP, Vegt F de, Heine RJ. Wat zijn de gevolgen van nieuweAmerikaanse richtlijnen voor de diagnostiek van diabetes mellitusvoor Nederland? Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:222-5.
4 Krans HMJ. Diabetes mellitus: nieuwe classificatie naar oorzaak enaangescherpte bloedglucosegrenzen voor diagnostiek. Ned TijdschrGeneeskd 1998;142:225-9.
5 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insuline compared with con-ventional treatment and risk of complications in patients with type2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-53.
6 Sami T, Kabadi UM, Moshiri S. The effect on metabolic control ofsecond-generation sulfonylurea drugs in patients with NIDDM aftersecondary failure to first-generation agents. J Fam Pract 1996;43:370-4.
7 Cohen KL, Harris S. Efficacy of glyburide in diabetics poorly con-trolled on first-generation oral hypoglycemics. Diabetes Care 1987;10:555-7.
8 Stumvoll M, Nurjhan N, Perriello G, Dailey G, Gerich JE. Metaboliceffects of metformin in non-insulin-dependent diabetes mellitus. NEngl J Med 1995;333:550-4.
9 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of inten-sive blood-glucose control with metformin on complications inoverweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854-65.
10 UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure con-trol and risk of macrovascular and microvascular complications intype 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-13.
11 Pyörälä K, Pedersen TR, Kjekshus J, Faergeman O, Olsson AG,Thorgeirsson G. Cholesterol lowering with simvastatin improvesprognosis of diabetic patients with coronary heart disease. A sub-group analysis of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S).Diabetes Care 1997;20:614-20.
12 UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol andcaptopril in reducing risk of macrovascular and microvascular com-plicatons in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ 1998;317:713-20.
13 Mogensen CE. Combined high blood pressure and glucose in type 2diabetes: double jeopardy. British trial shows clear effects of treat-ment, especially blood pressure reduction. BMJ 1998;317:693-4.
14 Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing(CBO). Consensus Cholesterol. Tweede herziening. Utrecht: CBO;1998.
Aanvaard op 4 mei 1999
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 14 augustus;143(33) 1691
