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Samedi 14 octobre 2017
Dr Lopez Laurent
Chirurgie Urologique –
Clinique Saint Augustin
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Diabète de type 1
Troubles urinaires :
Trouble de la sensibilité vésicale
Trouble de la contractilité
Grande vessie
Dysurie … Résidu post mictionnel
Rétention
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Diabète de type 2
C’est le diabète le plus fréquent dont la prévalence augmente dans les pays occidentaux
Survient chez des patients plus âgés
Souvent associé aux autres facteurs de risques: HTA, surpoids …
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Diabète de type 2 et incontinence
Augmentation de la prévalence de l’incontinence urinaire par rapport aux non diabétiques
Egalement vrai pour les femmes présentant une intolérance au glucose
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Bilan
Certainement insuffisamment effectué Au même titre que le bilan de la fonction rénale
Examen cytobactériologique des urines
Catalogue mictionnel
Echographie vésicale et rénale avec évaluation du residu
Bilan urodynamique si besoin
En fait bilan classique, non spécifique de troubles vésico-sphinctériens
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Les stratégies thérapeutiques
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TRAITEMENT DE LA VESSIE DIABETIQUE
LA PRIORITE EST LE PRESERVATION DE LA FONCTION RENALE
PREVENTION DES INFECTIONS URINAIRES
PREVENTION DE LA CONTINENCE
AMELIORATION DE LA VIDANGE VESICALE
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MESURES THERAPEUTIQUES GENERALES
EQUILIBRATION DU DIABETE
PREVENTION DES EPINES IRRITATIVES (lithiases vesicales ,
TV)
TRAITEMENT DES AFFECTIONS URO-GYNECOLOGIQUES( adenome , prolapsus)
REALISATION DE MICTIONS PROGRAMMEES pour eviter la
surdistension vesicale et ses consequences sur la contractilité vesicale
Utilisation prudente des substances pharmacologiques ( test BUD )
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EtiologieInfection
urinaireTV
Lithiase
vésicaleCystite
interstitielleObstruction
Éléments
évocateurs
Brûlures
Hématurie
Hématurie
pollakiurie
Hématurie
Brûlures
Cystalgie
hematurie
Dysurie
Examen
clinique
Examens
complé-
mentaires
Bandelette
ECBU
Cystoscopie
Cytologie U
Echographie
Cystoscopie Cystoscopie
Examen
vaginal, TR
Evoquer une cause locale
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LA VESSIE HYPOCONTRACTILE AVEC TROUBLE DE VIDANGE
OBJECTIF: PROTECTION DU HAUT APPAREIL ET CONTINENCE
SI AREFLEXIE COMPLETE : AS apres apprentissage correct
SINON MICTIONS PROGRAMMEES ET REGULIERES
POUSSEES PER MICTIONELLE / RISQUE PERINEAL CHEZ LA FEMME
SUIVI BUD (pressions per mictionnelles et validation du choix a long terme )
Pas de therapeutique en AMM
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LA VESSIE HYPERACTIVE
EQUILIBRE THERAPEUTIQUE DIFFICILE A TROUVER
ATTENTION A L HYPOCONTRACTIBILITE LATENTE EVENTUELLEMENT DEMASQUEE APRES MISE EN PLACE D UN ANTI CHOLINERGIQUE
SURVEILLANCE DU RESIDU
REEDUCATION BIOFEEDBACK
TENS …..SELON EVOLUTION DE LA NEUROPATHIE
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DIABETE ET HBP
PRUDENCE AVEC LES ANTICHOLINERGIQUES/RISQUE RETENTIONNEL
ALPHA BLOQUANT ++++ en première ligne
RISQUE HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE DU DIABETE ET DU MEDICAMENT LUI-MÊME
NOMBREUX CHOIX MEDICAMENTEUX SECONDE GENERATION (silodosine…)
Pas de difference d’éfficacité clinique
REP , ICP / obstacle prostatique selon niveau d obstruction et volume prostatique (ejaculation retrograde definitive )
But : diminuer residu et infection
Abandon des protheses endo uretrales
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DIABETE ET TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENNE CHEZ LA FEMME
ATTENTION A L OBSTRUCTION POTENTIELLE (prolapsus, ou post chirurgie de BUST trop serré )
Les principes generaux du traitement de l IUE sont les memes que chez des patientes non diabetiques
Interet du BUD
Cure de prolapsus voie laparoscopiqueEviter voie basse avec colpectomie (mauvaise qualité des tissus pour cicatrisation et risque infectieux plus elevé )
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Perte de poids est fondamentale
Diminution de la prévalence de l’incontinence avec la diminution du BMI dans la population obèse
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Chirurgie d’incontinence
Pas de travaux sur le risque spécifique de rétention
Pas de travaux sur l’efficacité de cette technique dans cette population spécifique
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L’incontinence urinaire …de l’homme
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Le sphincter urinaire artificiel
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Et la femme…
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Incontinence urinaire de la femme
I.U. vésicaleInstabilité vésicale
I.U. urétraleI.U.E.
Défaillance anatomiquedu support urétral
Défaillance du mécanismesphinctérien intrinsèque
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…L’incontinence urinaire d’effort
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Le standard est le sphincter…péricervical
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Instabilité vésicaleAlgorithme Thérapeutique
1- RééducationBiofeedback
2- -Traitements Anticholinergiques...Oxybutinine, Solifenacine,fesoterodine,mirabegron
-Traitements à domicile: TENSBOTOX …
3- Neuromodulation Sacrée4- Chirurgie d’agrandissement vésical
moinsinvasif
plusinvasif
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Recommandations françaises Botox® et hyperactivitévésicale idiopathique Hermieu et al., 2013
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o Dans la paroi du détrusor
o Les sites d’injection sont répartis tous les 1 cm environ
Procédure d’injection
La dose de 50U ou 100U BOTOX® est répartie en 20 injections
RCP Botox
Hermieu et al., Prog Urol, 2013, 23, 1457-1463
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La neuromodulation sacrée
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Traitement du prolapsus associé eventuel
Voie laparoscopique
Pas d’indication à la robotique
Traitement des 3 etages
BUD indispensable pré opératoire
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Spécificités du diabetique
Type II : patient plus âgé : donc pathologies urologiques associées ? (adénome prostatique ,prolapsus)
Le diabétique peut avoir tendance à la dysurie: RPM à évaluer
Risque infectieux lié au diabète ainsi qu'au résidu
Neuropathie périphérique / NMS et TENS ….
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En conclusion Pathologie fréquente
Nécessité d une éducation du patient
Associe les facteurs de risques du diabète et de l’âge
Peu de travaux spécifiques sur la prise en charge
Développement des auto sondages
Suivi urodynamique
Travaux scientifiques multidisciplinaires avec prise en charge précoce paraissent nécessaires