Salute e benessere per tutti - Regione Autonoma Friuli Venezia … · Sarà di grande importanza...

Salute e benessere per tutti

modelli organizzativi per la promozione della salute cardiovascolare e generale nella comunità e per la gestione integrata del rischio cardiovascolare

A cura di:

salute e benessere per tutti

2 anno 2014modelli organizzativi per la promozione della salute cardiovascolare e generale nella comunità e per la gestione integrata del rischio cardiovascolare

Diego Vanuzzo1, Clara Pinna2, Simona Giampaoli3, Lorenza Pilotto1, Giorgio Brianti4, Nora Coppola5, Andrea Di Lenarda6, Francesco Antonini Canterin7, Giancarlo Miglio8, Loris Zanier9, Luigi Canciani10, Romano Paduano11, Doriano Battigelli12, Fabio Samani13

e Silvio Brusaferro14.

1 Centro di Prevenzione Cardiovascolare ASS 4 “Medio Friuli”, Udine. 2 Dipartimento di Prevenzione, ASS 5”Bassa Friulana”, Palmanova, UD. 3 Istituto Superiore di Sanità, Roma. 4 Dipartimento di Prevenzione, ASS 4 “Medio Friuli”, Udine 5 Area Promozione della Salute e Prevenzione, Direzione Centrale Salute Friuli Venezia Giulia, Trieste. 6 Centro Cardiovascolare, ASS 1 e Università di Trieste, Trieste. 7 Cardiologia Preventiva e Riabilitativa, Azienda Ospedaliera ‘’S. Maria degli Angeli’’ di Pordenone. 8 Epidemiologia, ASS 4 “Medio Friuli”, Udine. 9 Servizio di epidemiologia e flussi informativi, Direzione Centrale Salute Friuli Venezia Giulia, Udine. 10 Medico di Medicina Generale, responsabile nazionale area prevenzione della SIMG, Codroipo, UD. 11 Medico di Medicina Generale, FIMMG regionale Friuli Venezia Giulia, Trivignano Udinese, UD. 12 Medico di Medicina Generale, formatore Centro Regionale di Formazione per l’Area delle Cure Primarie, Trieste. 13 Già Direttore generale, ASS 6 “Friuli Occidentale”, Pordenone, Vice presidente nazionale di Federsanità ANCI. 14 Struttura Accreditamento, valutazione del rischio clinico e valutazione delle performance sanitarie; Azienda Ospedaliero - Universitaria - “S Maria della Misericordia” di Udine.


modelli organizzativi per la promozione della salute cardiovascolare e generale nella comunità e per la gestione integrata del rischio cardiovascolare 3 anno 2014

Prefazione

Il presente documento, dopo un’introduzione comune, consta di due sezioni distinte:

a) modello organizzativo per la promozione della salute cardiovascolare e generale nella comunita’;

b) modello organizzativo per la gestione integrata del rischio cardiovascolare.

Esse mirano a valutare l’applicabilità, nella Regione Friuli Venezia Giulia, delle Linee Guida internazionali su questi due aspetti complementari, fondamentali per ottenere obiettivi misurabili di salute, a costi sostenibili.

Per consentire una prima valutazione sinottica del documento, dopo l’indice sono riportate le sintesi delle due sezioni.

Il titolo del documento, “salute e benessere per tutti” è stato ispirato da un editoriale, pubblicato online su Lancet il 19 aprile 2013 (1) dal titolo “Che cosa vuole la gente per la salute nell’agenda post-2015?”, redatto dalla Task Team for the Global Thematic Consultation on Health in the Post-2015 Development Agenda, costituita

da rappresentanti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità di Ginevra, dell’UNICEF di New York, del Ministero della Salute del Botswana e del Ministero degli Esteri della Svezia. Questo gruppo di lavoro ha lanciato, nel Settembre 2012, una consultazione globale, via Internet e mediante incontri ad hoc ad alto livello, su cinque domande:

1) Quali lezioni sono state apprese dagli Obiettivi di Sviluppo del Millennio correlati alla salute;

2) Qual è l’agenda di salute prioritaria per i 15 anni successivi al 2015?

3) Come si coniuga la salute nell’agenda di sviluppo post-2015?

4) Quali sono i migliori indicatori e obiettivi per la salute?

5) Come si può garantire che il processo e l’esito siano rilevanti per i principali soggetti interessati?

Alla consultazione hanno partecipato più di 150.000 persone, e molte organizzazioni e autori hanno inviato più di 100 rapporti



ragionati, infine si sono tenuti 14 incontri “de visu”. L’obiettivo principale emerso da questo intenso lavoro è stato il “benessere sostenibile per tutti”. Senza entrare nei dettagli dell’editoriale alcune conclusioni ci sembrano molto interessanti: “La salute è un diritto umano e qualcosa di più che [assenza] di malattia”. “… la comunità degli operatori sanitari ha bisogno di esprimere, con fiducia ma chiaramente, il contributo della salute per lo sviluppo sostenibile e riconoscere l’importanza cruciale dei determinanti della salute adottando un approccio di “salute in tutte le politiche”, riconoscendo i contributi di altri settori e fissando obiettivi correlati alla salute all’interno di altri obiettivi [di sviluppo]. Sarà di grande importanza assicurare che le persone non solo sopravvivano, ma godano di buona salute per tutta la vita,

aggiungendo anni “sani” all’aspettativa di vita globale”. Quindi salute e benessere per tutti, a tutte le età, cominciando dall’infanzia, intensificando le azioni nell’età media e sostenendo una terza età sana ed attiva.

Questo lavoro vuol essere una riflessione qualificata e scientificamente basata per i prossimi Piani di Prevenzione della Regione Friuli Venezia Giulia e si integra bene con le proposte di riforma del Servizio Sanitario Regionale. Vede la collaborazione di cardiologi, medici dei Dipartimenti di Prevenzione, medici delle organizzazioni e medici di medicina generale che hanno collaborato tra loro per la promozione della salute e la prevenzione cardiovascolare personalizzata in Friuli Venezia Giulia.



Prefazione ................................................................................................. pagina 3

Introduzione ............................................................................................. pagina 7 Sintesi di “Modello organizzativo per la promozione della salute cardiovascolare e generale nella comunità” ......................................................................“ 12

Sintesi di “Modello organizzativo per la gestione integrata del rischio cardiovascolare .............................“ 14

Modello organizzativo per la promozione della salute cardiovascolare e generale nella comunita’ ............“ 16

Conclusioni e raccomandazioni del “position paper Cambiamenti a livello di popolazione per la prevenzione delle malattie cardiovascolari” ...................................“ 17

“Community Guide – Guida di comunità” dell’American Heart Association .........................................................“ 18

Raccomandazioni per comportamenti ottimali a livello di comunità ....................................................................................“ 20

Obiettivi dell’intervento di comunità e le azioni raccomandate dalla “Guida di comunità AHA” .............................“ 24

Cosa si può fare in Friuli Venezia Giulia per la promozione della salute ..........................................................................“ 29

Coordinamento e verifica .........................................................................“ 30

Azioni ..................................................................................................................“ 31

Conclusione .....................................................................................................“ 39

Indice



Modello organizzativo per la gestione integrata del rischio cardiovascolare .................................................................“ 40

Elementi essenziali della valutazione e assistenza per le persone a rischio cardiovascolare secondo un modello di gestione integrata ..................................................................................“ 41

Metodologia ....................................................................................................“ 43

1) definire le modalità organizzative per la gestione integrata del rischio cardiovascolare ........................“ 44

2) definire l’attuabilità delle raccomandazioni delle più accreditate Linee Guida, per prevenire gli esiti clinici; .......................................................................“ 54

3) migliorare la qualità dell’assistenza e cura delle condizioni ad alto e altissimo rischio; ...............................“ 55

4) definire gli indicatori minimi per il monitoraggio del processo di valutazione del rischio, dell’assistenza e di prestazione globale del modello, nel contesto del miglioramento continuo della qualità. ........................................................................“ 64

Bibliografia .......................................................................................................“ 66 Glossario ...........................................................................................................“ 69 Appendice 1 ....................................................................................................“ 70 English summary ..........................................................................................“ 73

Indice



Introduzione

Il grande studio sul carico globale di malattia (Global Burden of Disease - GBD) (2), ha privilegiato come misura singola di impatto di malattia il DALY (Disability-adjusted life year) o anno di vita corretto per disabilità. Un DALY può essere pensato come un anno di “vita sana” perduto. La somma di questi anni nella popolazione, o carico di malattia, può essere considerato come una misura della differenza tra lo stato di salute corrente ed una situazione di salute ideale, in cui l’intera popolazione viva sino ad un’età avanzata, libera da malattie e disabilità (3). I DALY per una malattia o una condizione di salute sono calcolati come la somma degli anni di vita perduti (Years of life lost -YLL) dovuti a mortalità prematura nella popolazione e degli anni perduti per disabilità (Years lived with disability YLD) per le persone che vivono con la condizione di salute o le sue conseguenze. In Italia le stime GBD per il 2010 (4) vedono la cardiopatia ischemica, come prima causa singola di mortalità prematura (14,8% dei YLL), l’ictus cerebrale al secondo posto (9% dei YLL) e le malattie cardiovascolari su base aterosclerotica come il gruppo maggioritario (28,3% dei YLL). Le malattie cardiocircolatorie e il diabete sono inoltre la causa principale di anni di vita sana

perduti (DALY), circa il 20%, seguiti da tutti i tipi di neoplasie (18%) (2). Queste malattie sono in gran parte prevenibili, riducendone i fattori predisponenti negli individui ancora sani. Considerando i fattori di rischio per il carico globale di malattia in Italia (4) i primi sette sono, nell’ordine: scorretta alimentazione (13%), elevata pressione arteriosa (11%), fumo di sigaretta (10,1%), elevato indice di massa corporea (8,7%), inattività fisica (5,6%), elevato glucosio plasmatico (5%), elevato colesterolo totale (3,5%), tutti correlati all’incidenza di malattie cardiovascolari e degenerative. Solo all’ottavo posto troviamo l’inquinamento ambientale (2,8%), al nono l’abuso di alcool (2,6%) ed al decimo i rischi occupazionali (1,7%). In Friuli Venezia Giulia questo grande impatto delle malattie cardiovascolari e dei loro fattori di rischio modificabili è confermato da dati recenti. Le Figure 1 e 2 infatti [dati non pubblicati, metodologia dei Registri Regionale Malattie Cardiovascolari (5)] mostrano l’andamento degli eventi coronarici in uomini e donne di età 35-75 anni, dal 2003 al 2008. A fronte di un calo degli eventi in entrambi i sessi, risulta evidente che questo è dovuto principalmente alla riduzione degli eventi fatali. Ciò significa che meno



persone colpite da eventi coronarici decedono, grazie alla qualità dell’assistenza acuta ed alla prevenzione secondaria, ma il numero dei sopravvissuti permane molto elevato e quasi costante, con costi umani, sociali ed economici rilevantissimi. Questi cardiopatici infatti richiedono assistenza continuativa, controlli ed indagini, farmaci a vita, spesso presentano invalidità ed abbandono della vita lavorativa, se non pensionati, e molti vanno incontro, nelle età più avanzate, a scompenso cardiaco, malattia gravata da elevatissimo carico assistenziale. La prevenzione pertanto è la principale strategia per contrastare l’insorgenza di malattie tanto gravi ed economicamente onerose per la comunità.

Oltre ai fondamentali aspetti umani delle malattie cardiovascolari e degenerative prevenibili, è infatti importante stimare i risparmi economici che se ne potrebbero trarre. Alcuni studi del Progetto SiSSI (Simulazione Spesa Sanitaria Italiana), frutto della collaborazione congiunta tra Fondazione SIMG (Società Italiana di Medicina Generale) e il CEIS (Centre for Economic and International Studies) Tor Vergata, con il sostegno finanziario della Fondazione Farmafactoring, hanno

affrontato specificamente il potenziale risparmio economico della prevenzione, in particolare delle malattie cronico-degenerative (6). Applicando al Friuli Venezia Giulia queste stime economiche, se ne desume che la pratica della prevenzione cardiovascolare potrebbe generare un risparmio annuale da 10 a 70 milioni di Euro l’anno (7) a seconda dell’aderenza della popolazione eligibile ai programmi di prevenzione (da un minimo del 15% per avere effetti economici, ad un massimo, verosimilmente irrealistico, del 100%).

Il presente documento si propone di verificare la trasferibilità delle Linee Guida internazionali sulla promozione della salute e la prevenzione cardiovascolare alla popolazione del Friuli Venezia Giulia sana o asintomatica, al fine di ridurre significativamente le malattie cardiovascolari e cronico-degenerative (diabete, neoplasie maligne, malattie respiratorie croniche). L’ipotesi è di farlo a risorse umane ed economiche sostanzialmente invariate, sia per il Sistema degli Enti Locali, sia per Sistema Sanitario Regionale, ma con un ri-orientamento di alcune risorse alla promozione della salute e alla prevenzione.

Figura 1: trend per eventi coronarici 2003-2008 uomini 35-74 anni, Friuli Venezia Giulia, tasso di attacco per 10.000, standardizzato per età, e limiti di confidenza 95%. Tasso totale (T), eventi non fatali (NF), eventi fatali (F). LC = limiti di confidenza, sup = superiore, inf= inferiore



Figura 2: trend per eventi coronarici 2003-2008 donne 35-74 anni, Friuli Venezia Giulia, tasso di attacco per 10.000, standardizzato per età, e limiti di confidenza 95%. Tasso totale (T), eventi non fatali (NF), eventi fatali (F). LC = limiti di confidenza, sup = superiore, inf= inferiore.

Altri dati tratti dal 2° Atlante delle Malattie Cardiovascolari del Friuli Venezia Giulia, Studio CardioRESET (8), dimostrano la distribuzione del rischio cardiovascolare globale, derivante dall’ampia diffusione dei fattori di rischio (ipertensione, dislipidemie,

diabete, sovrappeso-obesità) per larga parte legati a stili di vita non salutari (alimentazione con eccesso di calorie, grassi saturi, sale ed alcol, inattività fisica, fumo di sigaretta), anch’essi molto diffusi.

Uomini 35-44 45-54 55-64 65-69

< 5% (%) 96,6 59,7 9,0 -

≥ 5% < 10% (%) 3,4 33,6 35,7 6,9

≥ 10% < 15% (%) - 4,0 29,6 19,0

≥ 15% < 20% (%) - 2,0 12,5 24,1

≥ 20 % (%) - 0,7 13,2 50,0

Totale 100,0 100,0 100,0 100,0

Donne 35-44 45-54 55-64 65-69

< 5% (%) 100,0 98,8 71,8 34,6

≥ 5% < 10% (%) - 1,2 21,1 39,4

≥ 10% < 15% (%) - - 4,8 15,0

≥ 15% < 20% (%) - - 1,0 5,5

≥ 20 % (%) - - 1,4 5,5

Totale 100,0 100,0 100,0 100,0



Le stime del Progetto Cuore (9, 10) danno indicazioni attendibili sul rapporto tra classi di rischio cardiovascolare e successivi eventi, come illustrato dalle Figure 3 e 4.

Figure 3 e 4 : stima del contributo delle varie classi di rischio ai successivi eventi cardiovascolari. Colori delle classi di rischio come da tabelle precedenti. FVG = Friuli Venezia Giulia.

Uomini

DonneQuesta distribuzione del rischio cardiovascolare dimostra che, per ridurre efficacemente gli eventi cardiovascolari in Regione Friuli Venezia Giulia vanno privilegiate tanto la prevenzione primordiale, che mira a ridurre lo sviluppo dei fattori di rischio nella comunità,

quanto la prevenzione primaria, che tende ad evitare o posporre nel tempo la prima manifestazione di malattia, con risparmi ingenti di sofferenze umane e di risorse economiche. In un recente editoriale pubblicato sul Giornale Italiano di Cardiologia (11), abbiamo riportato le



stime di risparmio possibili ed i migliori investimenti secondo le maggiori Agenzie internazionali della salute e delle Società Cardiologiche a livello mondiale. E’ chiaro che per avere risultati duraturi a livello preventivo è necessaria un’azione integrata di comunità per mantenere il basso rischio, evitare e ridurre i livelli intermedi di rischio cardiovascolare mediante una maggior diffusione di stili di vita salutari sin dall’infanzia, ma l’alto rischio cardiovascolare non può essere sottovalutato in prevenzione primaria e richiede un approccio proattivo da parte dei professionisti sanitari, dato che i soggetti in tale condizione sono per la stragrande maggioranza asintomatici. Nell’editoriale (11) sono riportate le raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e delle Società Cardiologiche Mondiali, adattate alla situazione italiana, per i 10 “migliori investimenti” da fare per risparmiare eventi cardiovascolari e risorse economiche: essi contemplano azioni

di comunità (azioni su inattività fisica, riduzione del sale, del tabacco, dei grassi saturi, dell’obesità e del consumo di alcol), ma richiedono espressamente azioni per la riduzione dell’alto rischio cardiovascolare come riduzione dell’ipertensione arteriosa e dell’ipercolesterolemia, aumento della frequenza e dell’aderenza alle terapie preventive quando appropriate, accessibilità universale alla tecnologia minima per inquadrare e ridurre il rischio cardiovascolare.

Su queste basi sono qui presentate le due sezioni del documento:

“Modello organizzativo per la promozione della salute cardiovascolare e generale nella comunità”

“Modello organizzativo per la gestione integrata del rischio cardiovascolare”.



Sintesi del documento

Modello organizzativo per la promozione della salute cardiovascolare e generale nella comunitaIn Friuli Venezia Giulia, come in Italia e nei paesi sviluppati, le malattie cardiovascolari rappresentano insieme al diabete, la maggior causa aggregata di anni di vita sana perduti (28,3% del totale). Esse costituiscono la quota maggiore delle malattie cronico-degenerative prevenibili (comprendenti anche diabete, neoplasie, malattie respiratorie croniche) che hanno fattori di rischio comuni modificabili: scorretta alimentazione, abuso di alcol, fumo di tabacco, inattività fisica.

Lo scopo di questa sezione del documento è valutare l’applicabilità alla realtà italiana, e segnatamente al Friuli Venezia Giulia, delle Linee Guida europee ed americane sulla promozione della salute cardiovascolare e generale nella comunità. La posizione europea è stata espressa da un “position paper” sintetico. Il documento americano definito “Guida di comunità”, declina l’ambito d’azione delle raccomandazioni utilizzando la “piramide dell’impatto salute”, in cui alla base stanno i fattori socio-economici di pertinenza non sanitaria. Al secondo gradino dal basso, definito “cambiare il contesto per rendere sane le decisioni individuali predefinite che diventano automatiche (default)” esistono notevoli opportunità per la comunità. Gli altri gradini vedono azioni sempre più orientate al singolo. La Guida di comunità adotta un quadro concettuale per le azioni nella comunità, definito da un cubo di cinque dimensioni per lato: profondità, interventi di sanità pubblica (sorveglianza, educazione/media, parternariato organizzativo, servizio

sanitario personalizzato, cambiamenti politici/ambientali), altezza, articolazioni della comunità (intere comunità, scuole, organizzazioni religiose, strutture sanitarie, luoghi di lavoro) larghezza, obiettivi comportamentali ottimali (no tabacco, sana alimentazione, attività fisica regolare, aderenza alle raccomandazioni dell’assistenza preventiva, riconoscimento e trattamento precoce di sindromi coronariche acute e ictus). Infine, per ciascun intervento di sanità pubblica la Guida di comunità propone azioni basate su prove di ricerca, in relazione alle articolazioni della comunità ed in riferimento agli obiettivi comportamentali. Dal punto di vista metodologico la Guida di comunità richiama tre passi consecutivi in relazione biunivoca con la mobilizzazione di comunità e la verifica periodica: passo 1, valutazione di base; passo 2, progetto di comunità; passo 3, implementazione diffusa e stabile.

In base a questi riferimenti della Guida di comunità sono proposte azioni specifiche in Friuli Venezia Giulia, secondo gli interventi di sanità pubblica, per ciascuna delle quali sono ipotizzati i tre passi descritti, valutazione di base, progetto di comunità, implementazione diffusa e stabile. Descriviamo brevemente le principali azioni.

Sorveglianza: utilizzo degli Atlanti Regionali delle Malattie Cardiovascolari, del Progetto PASSI e di altre statistiche ufficiali per informazioni ai cittadini.

Educazione/Media. Educazione generale alla salute: accesso dei cittadini alla valutazione del rischio cardiovascolare e da stili di vita presso punti salute nei Distretti o Dipartimenti di Prevenzione, o autonomamente con software certificato. Materiali del 118 ed educazionali in strutture pubbliche e studi MMG, corsi BLS e BLSD. Guida ai servizi di prevenzione malattie degenerative. Coinvolgimento



biblioteche comunali e scolastiche. Scuola ed educazione della gioventù: programmi con gli insegnanti sfruttando le collaborazioni in essere ed i corsi realizzati dalla Fondazione per il Tuo Cuore di Firenze, accreditati dal Ministero dell’Istruzione. Convention insegnanti di educazione fisica dalle elementari alle superiori. Loro commissione permanente insieme a rappresentanti CONI, Federsanità - ANCI FVG, Federazione Medico Sportiva. Rafforzamento Servizi Igiene Alimenti e Nutrizione (SIAN) e tavolo regionale dei direttori per azione di controllo e propositiva nelle scuole. Corsi BLS (rianimazione) nelle scuole. Educazione nei luoghi di lavoro. Collaborazione con i Medici Competenti, le organizzazioni dei datori di lavoro e dei lavoratori per valutazione rischio cardiovascolare e stili di vita durante visite periodiche, accesso a materiali educazionali, corsi BLS(D) (rianimazione con defibrillatore semiautomatico) nei luoghi di lavoro. Educazione nelle strutture sanitarie. Collaborazione con i Medici Competenti, le organizzazioni dei lavoratori, le Direzioni Sanitarie per valutazione rischio cardiovascolare e stili di vita durante visite periodiche, accesso a materiali educazionali. Progetto pilota per assistiti con ridotta alfabetizzazione sanitaria.

Organizzazione comunitaria e parternariato. Censimento e guida organizzazioni sanitarie e volontariato che erogano assistenza preventiva. Consulta e piano di promozione della salute a livello comunale.

Servizi sanitari: vedi altro documento “Modello organizzativo per la gestione integrata del rischio cardiovascolare”.

Cambiamenti ambientali: piramide della sana alimentazione ovunque possibile, collaborazione con alimentaristi, ristoratori, operatori distributori automatici. Mercati degli agricoltori e di scambio frutta e verdura tra cittadini. Segnaletica scale per promuoverne l’uso, iniziative comunali per l’attività fisica, farmacie per l’attività fisica. Punti benessere con sana alimentazione e palestre nei luoghi di lavoro. Rinforzo Centri antifumo ed erogazione servizi individuali e corsi nelle varie articolazioni della comunità. Ambienti urbani che favoriscono l’attività fisica e privilegiano mobilità sostenibili e sicure

Cambiamenti delle politiche. Ipotesi di coinvolgimento di Lazy Town per i bambini. Prosecuzione di OKKIO alla salute. Case dell’acqua. Comuni “col cuore, meno sale e più salute”. Sostegno a politiche che promuovono mobilità alternativa.

Direzione del programma: Tavolo interaziendale di promozione della salute, responsabile di redigere una scheda minimale per la raccolta delle iniziative da informatizzare e da cui ricavare indicatori di processo. Indicatori di esito intermedio e finale come descritti nel documento “Modello organizzativo per la gestione integrata del rischio cardiovascolare”.



Sintesi del documento

Modello organizzativo per la gestione integrata del rischio cardiovascolareLe malattie cardiovascolari costituiscono la quota maggiore delle malattie cronico-degenerative prevenibili (comprendenti anche diabete, neoplasie, malattie respiratorie croniche) che hanno fattori di rischio comuni modificabili: scorretta alimentazione, abuso di alcol, fumo di tabacco, inattività fisica. Le malattie cardiovascolari hanno inoltre fattori di rischio modificabili specifici, elevati livelli di: pressione arteriosa, colesterolo ed altri lipidi ematici, glicemia, che concorrono moltiplicativamente al rischio cardiovascolare dell’individuo. La prevenzione cardiovascolare è possibile e può portare a significativi risultati di salute e di risparmio economico, entrambi proporzionali al numero di persone che adottano gli interventi preventivi.

Questa sezione del documento si propone di delineare gli elementi essenziali della valutazione e assistenza per le persone a rischio cardiovascolare secondo un modello di gestione integrata.

La metodologia deriva da esperienze dimostratesi efficaci e si articola in:

1) definizione delle modalità organizzative per la gestione integrata del rischio cardiovascolare. 1.1 il rischio cardiovascolare va valutato in tutti gli assistiti dai 35 ai 69 anni, con un programma pluriennale che inizi dagli uomini dai 55 ai 69 anni e dalle donne dai 65 ai 69 anni.

1.2 per la valutazione del rischio si usano le Linee Guida Europee 2012 per le condizioni di per sé a rischio alto o

altissimo, negli altri assistiti si applica il punteggio CUORE secondo l’applicazione italiana delle stesse Linee Guida.

1.3 Per la valutazione del rischio cardiovascolare e la gestione dei fattori di rischio modificabili si realizza un sistema integrato che comprende:

a) l’accesso dell’assistito alla valutazione del rischio, tramite software dedicato, sia presso il proprio medico di medicina generale, sia presso punti salute a gestione infermieristica presso i Distretti ed i Dipartimenti di Prevenzione. Per alcuni assistiti sarà possibile l’autovalutazione con software certificato multipiattaforma (computer, tablet, smartphone).

b) L’invio degli assistiti ad alto o altissimo rischio agli esistenti Centri di Prevenzione Cardiovascolare o ad Ambulatori di Prevenzione Cardiovascolare da attivarsi come modalità organizzativa presso le esistenti unità operative cardiologiche dei territori non serviti dai Centri, ad isorisorse. Gli assistiti autovalutatisi ad alto o altissimo rischio potrebbero avere un accesso diretto ai Centri o Ambulatori di Prevenzione Cardiovascolare.

c) Un Piano di Assistenza Preventiva Cardiovascolare per gli assistiti ad alto ed altissimo rischio, contenente le valutazioni eseguite, gli obiettivi da raggiungere, le terapie educazionali erogate e quelle farmacologiche raccomandate, le scadenze di eventuali controlli e i metodi di autogestione se appropriati (automisurazione della pressione arteriosa e della glicemia etc.).

d) L’attivazione di “case managers” sia a livello di Medici di Medicina Generale che accettino, sia a livello Distrettuale per gruppi di assistiti affidati a personale infermieristico formato.



e) L’attivazione di funzioni di supervisione dell’intero modello a livello locale da parte del Direttore di Distretto o suo/a delegato/a.

2) Definizione dell’attuabilità delle raccomandazioni delle più accreditate Linee Guida, per prevenire gli esiti clinici.

Si utilizzano le Linee Guida Europee 2012 per la Prevenzione Cardiovascolare nella Pratica Clinica ed altre ad esse correlate su ipertensione, dislipidemie e diabete, verificando localmente i percorsi che ne derivano.

3) Miglioramento della qualità dell’assistenza e cura delle condizioni ad alto e altissimo rischio.

Si ricostituiscono dei gruppi distrettuali di “Gente di Cuore” composti dal Direttore del Distretto o suo/a delegato/a, un medico dell’UDMG, un cardiologo ed un medico del Dipartimento di Prevenzione designati dal Direttore Generale. L’insieme dei gruppi distrettuali costituisce il gruppo regionale “Gente di Cuore” cui viene affidata la responsabilità di:

- predisporre “pacchetti formativi” e piani di formazione per gli operatori sanitari coinvolti;

- progettare, previa adeguata indagine conoscitiva, una campagna di informazione e comunicazione per la popolazione, da realizzarsi con i rappresentanti dei Comuni, dei cittadini e del volontariato sanitario, per favorire la conoscenza del piano di valutazione e gestione del rischio. L’attuazione della campagna sarebbe realizzata con gli esistenti canali, Ufficio Stampa Regionale, Uffici Relazioni con il Pubblico delle Aziende Sanitarie, senza oneri aggiuntivi specifici.

4) Indicatori minimi per il monitoraggio del processo, dell’assistenza preventiva e della prestazione globale.

Si propongono 2 indicatori di processo, 6 indicatori di esito intermedio e 8 indicatori di esito finale. Dato il software e i dati amministrativi, non servono indagini ad hoc, la raccolta è continua. L’elaborazione degli indicatori va eseguita dalla sezione epidemiologica della Direzione Centrale della Salute, messa online sul sito ufficiale della Regione in forma aggregata, liberamente accessibile a tutti ed inviata a tutti gli attori coinvolti (MMG, Direttori di Distretto e dei Dipartimenti di Prevenzione) in relazione alla popolazione specificamente assistita.



Modello organizzativo per la promozione

Lo scopo di questa sezione del documento è valutare l’applicabilità alla realtà italiana, e segnatamente al Friuli Venezia Giulia, delle Linee Guida europee (12) ed americane (13).

La posizione europea, più che da vere e proprie Linee Guida è stata espressa da un “position paper” (definito dal noto dizionario Merriam Webster come un “rapporto dettagliato che raccomanda una linea di azioni su un particolare argomento”) (12) in cui sono riassunte le evidenze disponibili in merito agli effetti dei cambiamenti a livello di popolazione sui fattori di rischio cardiovascolare, con l’obiettivo di assistere le autorità di ciascun paese nella definizione delle strategie gestionali più appropriate al fine di prevenire l’insorgenza delle malattie cardiovascolari. Le raccomandazioni riguardano i fattori di rischio accertati per MCV ma sono altresì valide per alcune malattie croniche non trasmissibili che condividono i medesimi fattori di rischio, in particolare il diabete di tipo 2, le patologie polmonari ed i tumori più comuni. Le evidenze relative agli effetti sui fattori di rischio a livello di popolazione sono basate sulle più comprovate osservazioni scientifiche disponibili.

della salute cardiovascolare e generale nella comunità



• In Europa le MCV sono responsabili di oltre 4.3 milioni di morti ogni anno, per un costo di oltre 190 miliardi di euro.

• I cambiamenti strutturali nella società hanno un impatto positivo sui più importanti fattori di rischio cardiovascolare modificabili (scorretta alimentazione, abitudine al fumo, consumo alcolico e inattività fisica).

• Gli interventi a livello di popolazione che mirano a conseguire piccole variazioni nella popolazione generale che possono avere un impatto maggiore sul carico complessivo delle MCV rispetto alle variazioni fra i soli soggetti già ad alto rischio.

• La responsabilità dei cambiamenti strutturali deve essere condivisa fra politici, autorità amministrative e professionisti del settore sanitario. Tali cambiamenti devono avvenire a livello internazionale, nazionale e locale.

• Le abitudini alimentari sane devono essere sostenute mediante politiche nel settore dell’agricoltura, tassazione dei prodotti che contengono zuccheri e grassi saturi, agevolazioni per i prodotti ortofrutticoli, riduzione del contenuto di sale e grassi trans nei prodotti conservati, etichette esplicative sulle confezioni dei cibi e restrizioni della pubblicità di alimenti malsani.

• Ambienti completamente privi di fumo sono l’unico modo di proteggere i non fumatori. Il fumo attivo e il fumo passivo possono essere regolamentati da tassazioni, restrizioni nella vendita e nell’utilizzo, campagne pubblicitarie antifumo, confezioni semplici ed etichette di avvertimento sui danni correlati.

• L’attività fisica deve essere integrata nella vita quotidiana mediante agevolazioni per il trasporto pubblico, riallocazione dello spazio stradale attraverso l’introduzione di piste ciclabili e percorsi pedonali. Modifiche nelle scuole, nei luoghi di lavoro e nell’ambiente edificato possono rendere l’attività fisica una componente più naturale della vita quotidiana.

• Il consumo di bevande alcoliche deve essere ridotto attraverso l’introduzione di tassazioni, regolamentazione della pubblicità e limiti sociali e legali più bassi per le concentrazioni di alcool nel sangue di chi guida un’automobile.

• È stato stimato che tali cambiamenti a livello di popolazione possono dimezzare i tassi di mortalità cardiovascolare.

• Nelle società moderne e complesse esiste una interazione tra scelte personali, produzione e marketing. Al fine di garantire una reale libertà di scelta ai cittadini, le autorità sanitarie devono garantire scelte di default sane, controbilanciando gli interessi acquisiti delle grandi imprese, che tuttavia non sono responsabili della salute pubblica.

Le principali conclusioni e raccomandazioni del “position paper Cambiamenti a livello di popolazione per la prevenzione delle malattie cardiovascolari” (12) sono le seguenti:



Figura 5: piramide dell’impatto di salute.

Le Linee Guida americane (13) sono più estensive ed includono nelle raccomandazioni non solo le aree della sana alimentazione, dell’attività fisica regolare e della vita libera dal fumo, ma anche quelle della gestione di ipertensione, dislipidemie, diabete ed emergenze cardiovascolari in un’ottica di comunità. Sorprendentemente non considerano però l’eccesso di alcool, argomento invece affrontato del “position paper” europeo (12).

Conviene qui soffermarci su alcuni concetti basilari ribaditi dalle Linee Guida americane (13), valutare sinotticamente le raccomandazioni europee ed americane, considerare alcuni scenari di trasferibilità in Friuli Venezia Giulia.

Il documento americano (13), ha un titolo traducibile come “La guida dell’Associazione Americana per il Cuore (AHA) per migliorare la salute cardiovascolare a livello di comunità. Aggiornamento 2013”, sinteticamente poi definito “Community Guide – Guida di comunità”. Esso sostiene che esistono “comportamenti di salute cardiovascolare e fattori di salute” per sottolineare la positività dei concetti, in opposizione a quelli tradizionali più negativi di “comportamenti a rischio e fattori di rischio”. Per declinare l’ambito d’azione delle raccomandazioni in un contesto più ampio ed armonico, descrive la “piramide dell’impatto salute”, Figura 5.

Community Guide – Guida di comunità” dell’American Heart Association



Figura 6: quadro concettuale per i cambiamenti dei comportamenti a rischio cardiovascolare nella comunità

Il quadro è interessante, perché viene utilizzato come riferimento per specifici obiettivi e raccomandazioni.

Nel capitolo seguente presentiamo la valutazione sinottica delle raccomandazioni

europee ed americane, incorporando in quelle europee anche gli obiettivi di salute generale presenti nelle “Linee guida europee sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica (versione 2012)” (14).

La “Guida di Comunità AHA” (13) raccomanda interventi indirizzati a tutti gli strati della piramide, ma enfatizza in particolare quelli mirati al secondo strato: “Cambiare il contesto per rendere sane le decisioni individuali predefinite che diventano automatiche (default)”. Inoltre

la Guida (13) propone di adottare un quadro concettuale per i cambiamenti dei comportamenti a rischio cardiovascolare nella comunità (Figura 6).



Comportamenti ottimali

Raccomandazioni americane (13)

Raccomandazioni europee (11, 14)

Nessun uso di tabacco

Ridurre l’uso di tabacco

Cessazione completa per I fumatori e gli utilizzatori

Riduzione della prevalenza di fumo ad un livello in cui l’impatto di salute pubblica è minimo

Nessun uso di tabaccoRidurre l’esposizione al fumo di tabacco ambientale

Limitare tutte le fonti di esposizione involontaria al fumo di tabacco ambientale

Pratiche alimentari sane

Calorie

Donne 1600-2400 calorie/die

Uomini 2000-3000 calorie/die

Gli intervalli delle calorie dipendono dall’età e dal livello di attività fisica. Bilanciare consumo calorico e attività fisica per ottenere o mantenere un peso salutare

Peso salutare per gli adulti: IMC < 25 kg/m2

Peso salutare per bambini e ragazzi (2-18 anni) IMC < 85% percentile

(Adulti)

Evitare il sovrappeso: IMC normale 18.5-24.9 kg/m2

Assunzione di verdura e frutta

4-5 porzioni (tazze) al dì Al dì: 200 g di verdura (2-3 porzioni) e 200 g di frutta (2-3 porzioni)

Cereali integrali

Almeno tre porzioni equivalenti a 1 oncia = 28,35 grammi (1,1 g di fibra per 10 g di carboidrati)

30–45 g di fibre al dì, da cereali integrali, frutta e verdura

Assunzione di pesce

Almeno due porzioni settimanali da 3,5 once ciascuna = circa un etto (a basso contenuto di mercurio)

Almeno due volte la settimana di cui una di pesce grasso

Acidi grassi saturi, trans e colesterolo alimentare

Grassi saturi < 7% delle calorie totali, trans il minimo possibile, colesterolo alimentare < 300 mg/die

Acidi grassi saturi < 10% delle calorie totali, trans il minimo possibile – da fonti naturali e < 1%

Zuccheri solubili

< 150 calorie/die negli uomini, < 100 calorie/die nelle donne;

< 450 calorie (36 once = 1 litro) /settimana di bibite zuccherate come carbonate e succhi

Sale < 1500 mg/die = < 4 g di sale/die < 5 g di sale/die (< 2 g di sodio)

Alcool Consumo di bevande alcoliche: da limitare a due bicchieri al giorno (20 g/die di alcool) per gli uomini e un bicchiere al giorno (10 g/die di alcool) per le donne

Raccomandazioni per comportamenti ottimali a livello di comunita’



Comportamenti ottimali

Raccomandazioni americane (13)


Stile di vita fisicamente attivo

Adulti ((≥18 anni): 150 minuti di attività aerobica la settimana o 75 minuti di attività fisica vigorosa la settimana

I bambini e I ragazzi (6-18 anni) 60 minuti di attività aerobica da moderata a vigorosa ogni giorno, con almeno tre dei 7 giorni settimanali includenti attività fisica vigorosa

Sia per gli adulti che per I più giovani, l’attività aerobica deve essere svolta in sessioni di almeno 10 minuti ciascuna

Un minimo di 2 giorni la settimana di esercizio di resistenza, per mantenere e migliorare la forza muscolare e la resistenza, insieme ad esercizi di stiramento/flessibilità

Integrare l’esercizio strutturato con un aumento delle attività giornaliere legate allo stile di vita (es. camminare, spostamento fisicamente attivo da casa al luogo di lavoro e viceversa, parcheggiare lontano dai negozi, fare le faccende domestiche, fare le scale piuttosto che usare ascensori e scale mobili)

Gli adulti sani di tutte le età devono praticare 2.5-5h alla settimana di attività fisica o di allenamento aerobico di intensità almeno moderata, o 1-2.5h alla settimana di esercizio intenso. I soggetti sedentari devono essere fortemente incoraggiati ad intraprendere un programma di attività fisica di lieve intensità

L’attività fisica/aerobica deve essere eseguita in più sedute della durata di almeno 10 min., equamente distribuite nell’arco della settimana, cioè nel corso di 4-5 giorni




Comportamenti ottimali Raccomandazioni americane (13)


Aderenza alle raccomandazioni dell’assistenza sanitaria (es. Ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito)

Screening e diagnosi dei fattori di rischio

Colesterolo totale <200 mg/dl PA <120/80 mm Hg Glicemia a digiuno <100 mg/dl IMC <25 kg/m2

storia familiare di cardiovasculopatia prematura negativa

Colesterolo totale inferiore a 5 mmol/L (190 mg/dl)

Pressione arteriosa <140/90 mmHg

Glicemia a digiuno <5,6 mmol/L (100 mg/dL)

IMC 18.5-4.9 kg/m2

Raccomandazioni sanitarie per modificare favorevolmente I comportamenti e I fattori di rischio

La valutazione routinaria del colesterolo dovrebbe iniziare nella giovinezza ( < 20 anni)

I giovani (2-18 anni) dovrebbero essere screenati per ipercolesterolemia se hanno una storia familiare di cardiovasculopatia prematura (< 55 anni) o un genitore con ipercolesterolemia

Uno screening universale della colesterolemia è raccomandato nei ragazzi dai 9 agli 11 anni

Ricontrollare la pressione ogni 2 anni se è < 120/80 mmHg

Ricontrollare la pressione ogni anno se la sistolica è tra 120 e 139 mmHg e/o la diastolica tra 80 e 90 mmHg

Screenare per diabete di tipo 2 negli adulti con pressione > 135/80 mmHg o sintomi

Screenare per diabete di tipo 2 negli adulti (> 45 anni) e negli adulti di ogni età con IMC ≥25 kg/m2 e almeno 1 fattore di rischio per diabete

Ricontrollare l’IMC ogni 2 anni (se IMC < 25 kg/m2 e non c’è storia di sovrappeso




Comportamenti ottimali Raccomandazioni americane (13)


Riconoscimento e trattamento precoci della malattia sintomatica

Sintomi di presentazione per la diagnosi e il trattamento

Aumentare la conoscenza dei sintomi dell’infarto e dell’ictus

Immediata attivazione del sistema di emergenza, erogazione della rianimazione cardiopolmonare, uso del defibrillatore se appropriato

Assistenza extra ospedaliera di emergenza da parte del primo prestatore

Il trattamento delle sindromi coronariche acute dovrebbe iniziare entro un’ora dall’esordio di segni/sintomi

La terapia trombolitica per l’ictus ischemico dovrebbe iniziare entro tre ore dall’inizio dei sintomi




Ci sembra utile riportare in dettaglio gli obiettivi dell’intervento di comunità e

Obiettivi dell’intervento Azioni raccomandate

SorveglianzaObiettivo: tutte le comunità dovrebbero avere accesso ai dati che indicano che le malattie cardiovascolari e l’ictus sono la causa principale di morte e disabilità per tutti nella loro comunità

• Raccogliere e rendere disponibili dati sul carico di morbosità e mortalità delle malattie cardiovascolari e dell’ictus a livello locale (città o provincia)

• Identificare i gruppi definiti da sesso, razza/etnia, stato socio-economico, o residenza che sono particolarmente esposti a rischio di malattie cardiovascolari e ictus all’interno di ogni comunità

• Valutare i livelli delle principali cause prevenibili di malattie cardiovascolari e ictus nella comunità, compresi i fattori sociali e ambientali (ad esempio la sicurezza, l’inquinamento atmosferico), stili di vita (ad esempio dieta non sana, uso di tabacco sedentarietà) e fattori di rischio (ipertensione, fibrilazzione atriale, diabete mellito, elevato colesterolo nel sangue e obesità

Media ed educazioneEducazione generale alla salute

Obiettivo: tutte le comunità devono fornire informazioni

ai loro membri sul carico, le cause, e I primi sintomi di malattie cardiovascolari e ictus.

Obiettivo: le comunità dovrebbero fornire materiali e programmi per motivare le persone e insegnare loro le competenze per modificare i comportamenti a rischio che si rivolgano a più sottogruppi di popolazione

• I mass media (televisione, radio, giornali ) dovrebbe diffondere i risultati della sorveglianza sul carico di malattie cardiovascolari e ictus nella comunità

• Mass media , social media e media locali dovrebbero sottolineare l’importanza di stili di vita e dei fattori di rischio per la salute cardiovascolare

• Campagne pubbliche educazionali dovrebbero rendere la comunità consapevole delle linee guida cliniche per la prevenzione delle malattie cardiovascolari e dell’ictus negli uomini e nelle donne

• I mass media e locali dovrebbero enfatizzare i primi segni premonitori di infarto miocardico e ictus

• I programmi scolastici e formativi dovrebbero fornire l’addestramento dei membri laici della comunità alla rianimazione cardiopolmonare.

• Tutti i cittadini dovrebbero sapere come accedere al sistema di assistenza medica di emergenza

• Una guida alle risorse della comunità (servizi e programmi) per la prevenzione, la diagnosi e il trattamento delle malattie cardiovascolari e dell’ictus dovrebbe essere disponibile per tutti i membri della comunità

• Le comunità dovrebbero sostenere e pubblicizzare programmi basati su prove di ricerca per la riduzione del rischio di malattie cardiovascolari e ictus, mirati ai sottogruppi chiave di popolazione, in particolare ai gruppi svantaggiati

• Le comunità dovrebbero promuovere l’uso di programmi su Internet per la riduzione del rischio, rendendo l’accesso a tali programmi disponibile nelle biblioteche pubbliche e nelle scuole

• La pubblicità alimentare rivolta ai giovani dovrebbe essere limitata ai cibi che vengono promossi all’interno delle linee guida per la salute

• Il “tempo di schermo” (tra cui TV e computer ) dovrebbe essere limitato a 1-2 h /die per i giovani. Gli adulti dovrebbero limitare il tempo di schermo al di fuori del lavoro

le azioni raccomandate dalla “Guida di Comunità AHA” (13).




Scuola ed educazione della gioventù

Obiettivo: tutte le scuole dovrebbero avere curricula completi, basati sulla ricerca e adeguati all’età sulla salute cardiovascolare e sui modi per migliorare I comportamenti di salute e per ridurre il rischio di ictus e malattie cardiovascolari

• I programmi scolastici dovrebbero includere lezioni di fattori di rischio su malattie cardiovascolari e ictus e sulle dimensioni di queste patologie nella comunità

• Si dovrebbero attuare curricula basati sulle prove della ricerca riguardo ai metodi efficaci per modificare I comportamenti di salute

• Gli studenti dovrebbero acquisire le competenze necessarie per conquistare la pratica regolare di comportamenti salutari, ed i genitori dovrebbero imparare a sostenere i comportamenti salutari dei loro figli

Obiettivo: Tutte le scuole dovrebbero attuare curricula, adeguati per età, sulla modifica dei comporamenti scorretti in relazione a dieta, attività fisica e fumo

• Dovrebbero essere offerti materiali curriculari specifici per l’alimentazione sana e l’attività fisica

• Un’educazione fisica di qualità deve essere richiesta ogni giorno, dalla scuola materna al 12° grado (fine delle superiori), con un’enfasi crescente sugli sport/attività da praticare per tutta la vita. Si raccomanda l’implementazione curricula basati sulle prove di ricerca

• Pasti e altri alimenti forniti a scuola dovrebbero offrire cibi sani che favoriscano la salute cardiovascolare, compresa una verifica degli alimenti competitivi e dei distributori automatici e l’eliminazione di un facile accesso alle bevande contenenti zucchero

Obiettivo: tutte le scuole dovrebbero fornire un insegnamento sui segni precoci di infarto miocardico e ictus e sugli appropriati passi iniziali delle cure di emergenza

• Gli studenti dovrebbero sapere come attivare il sistema di emergenza medica• L’istruzione sulla rianimazione cardiopolmonare dovrebbe essere disponibile per gli studenti

in età appropriate• L’addestramento alla rianimazione cardiopolmonare dovrebbe essere un requisito per il

diploma di scuola secondaria (superiore)

Educazione nei luoghi di lavoro

Obiettivo: Tutti i luoghi di lavorio dovrebbero fornire materiali e servizi per motivare ed aiutare i dipendenti ad adottare e mantenere comportamenti salutari per il cuore

Obiettivo: Tutti i luoghi di lavoro dovrebbero fornire istruzione sui primi segni premonitori di infarto miocardico e ictus e sulle appropriate fasi iniziali delle cure d’emergenza

• I luoghi di lavoro dovrebbero avere efficaci programmi di benessere sul posto di lavoro a disposizione dei propri dipendenti

• I luoghi di lavoro dovrebbero promuovere una maggiore attività fisica nel corso della giornata lavorativa (ad esempio, salire le scale)

• I lavoratori dovrebbero avere accesso a materiali e servizi efficaci basati sulle prove di ricerca per aiutarli ad adottare e mantenere comportamenti salutari per il cuore

• I lavoratori dovrebbero sapere come attivare il sistema di emergenza medica• L’addestramento alla rianimazione cardiopolmonare dovrebbe essere disponibile per

tutti i lavoratori

Educazione nelle strutture sanitarie

Obiettivo: Tutte le strutture sanitarie dovrebbero rendere disponibili efficaci materiali educativi e programmi basati su prove di ricerca su come modificare e mantenere ottimali i fattori di rischio/comportamenti a rischio, sui modi per prevenire le malattie cardiovascolari e l’ictus, e sui segni precoci di allarme delle malattie cardiovascolari e dell’ictus

• Le strutture sanitarie devono avere efficaci programmi di benessere sul posto di lavoro a disposizione dei propri dipendenti

• Materiali a stampa e altri mezzi dovrebbero essere disponibili nelle strutture sanitarie per descrivere I fattori di rischio per malattie cardiovascolari e CVD e ictus ed i loro segnali precoci di allarme

• Guide per la prevenzione primaria e secondaria dovrebbero essere disponibili per tutti i pazienti

• I materiali didattici dovrebbero essere modificati per essere adeguati in relazione a limitata alfabetizzazione, diversità culturali e linguistiche, differenze di sesso e flessibilità di diffusione




Organizzazione comunitaria e partnernariatoObiettivo: Tutte le comunità avranno un piano d’azione per la prevenzione e il controllo delle malattie cardiovascolari e dell’ictus con obiettivi e traguardi specifici.

Obiettivo: Tutte le comunità forniranno materiali e servizi per il cambiamento di comportamenti a rischio e dei fattori di rischio che si basino sulle prove di ricerca quando possibile.

• Identificare le organizzazioni e istituzioni della comunità in grado di fornire servizi e risorse per la prevenzione e la cura delle malattie cardiovascolari e dell’ictus

• Creare opportunità per i cittadini di tutte le età a partecipare alle attività della comunità per la prevenzione delle malattie cardiovascolari e dell’ictus

• Educare organizzazioni comunitarie su materiali e servizi efficaci basati su prove di ricerca e renderli disponibili

Garantire servizi sanitari personalizzatiObiettivo: aumentare la percentuale di persone a rischio che mantengono una salute cardiovascolare ottimale come stabilito dalle linee guida nazionali

Obiettivo: aumentare la percentuale di pazienti affetti sindromi coronariche acute (ad esempio infarto miocardico, aritmie cardiache) o sindromi cerebrovascolari (per esempio, ictus, TIA) che ricevono adeguati interventi acuti entro il lasso di tempo di massima efficacia

Obiettivo: fornire una formazione riguardante il fumo, l’attività fisica, la nutrizione, e I metodi efficaci di counseling per il cambiamento di comportamentale nelle facoltà di medicina e con adeguati programmi di internato

• Modificare il materiale didattico per adeguarlo ad alfabetizzazione limitata e differenze culturali e linguistiche

• Fornire ai consumatori di tabacco interventi di supporto telefonico incluso il counseling per la cessazione o l’assistenza nel tentativo di smettere o di mantenere l’astinenza

• Garantire a tutti l’accesso ai servizi di screening, di consulenza e di riferimento per i fattori di rischio delle malattie cardiovascolari dell’ictus

• Fornire l’accesso ai programmi di riabilitazione e di controllo dei fattori di rischio per sopravvissuti a malattie cardiovascolari e ictus

• Addestrare i primi soccorritori di emergenza nell’uso dei defibrillatori esterni semiautomatici e fornire tali apparecchi in conformità alle linee guida raccomandate dall’American Heart Association

• Dotare di defibrillatori località ad alta densità di pubblico e attività ad alto rischio e far sì che abbiano personale addestrato all’uso dei defibrillatori in conformità alle linee guida raccomandate dall’American Heart Association

• Richiedere curricula basati sulle prove di ricerca per le lauree in medicina ed infermieristica, sviluppando l’acquisizione di competenze per i cambiamenti comportamentali correlati fumo, dieta ed esercizio fisico




Cambiamenti ambientaliObiettivo: garantire l’accesso a cibi sani in modo che tutti i membri della comunità possano soddisfare le raccomandazioni dietetiche nazionali

• I negozi di alimentari e I mercati alimentari dovrebbero fornire selezioni di frutta, verdure verdi e gialle e di prodotti ricchi di fibre cereali a costi ragionevoli

• I ristoranti dovrebbero aumentare l’offerta di e identificare piatti che soddisfino le linee guida nutrizionali e dovrebbero fornire l’etichettatura nutrizionale

• Le scuole, gli istituti per l’assistenza all’infanzia e le istituzioni governative dovrebbero aumentare l’accesso e individuare i pasti e gli spuntini che contribuiscono a una migliore qualità della dieta complessiva e soddisfano le linee guida dietetiche

• Le mense dei luoghi di lavoro dovrebbero identificare e rendere disponibili selezioni a basso contenuto di grassi saturi, grassi trans, sodio e calorie con accesso ampliato a frutta, verdura e prodotti di grano ricco di fibre

• I cibi salutari dovrebbe essere promossi in tutte le fonti alimentari , compresi gli alimenti confezionati o nelle drogherie, nei negozi, nelle mense, nei distributori automatici o nei ristoranti, attraverso metodi come la visualizzazione al punto di acquisto

• Le comunità dovrebbe sostenere i mercati degli agricoltori e gli orti comunitari• Furgoni alimentari dovrebbero vendere frutta e verdura fresca nei quartieri di basso livello

socio-economico o sottoserviti. I furgoni alimentari e I distributori mobili nei pressi delle scuole dovrebbero aderire agli standard nutrizionali dell’ Istituto di Medicina per gli alimenti competitivi nelle scuole

• Lavorare con I pianificatori cittadini e gli urbanisti per sviluppare un trasporto pubblico sostenibile e accessibile che aiuti i residenti a raggiungere i negozi di generi alimentari e i supermercati

• Introdurre politiche di uso del territorio urbano e incentivi fiscali in grado di attrarre i supermercati nei quartieri a basso reddito

Obiettivo: garantire l’accesso a forme di attività fisica sicure, appropriate, piacevoli, in medo che tutte le età siano in grado di soddisfare le linee guida nazionali per l’attività fisica moderata e vigorosa

• Programmi di educazione fisica dovrebbero essere sostenuti nei curricula scolastici e all’interno dei centri di attività della comunità

• Ogni comunità dovrebbe impegnarsi a fornire percorsi sicuri e convenienti per passeggiate a piedi e in bicicletta come un mezzi di trasporto e per la ricreazione

• Gli edifici dovrebbero essere progettati in modo che le scale siano visibili, convenienti e comode da usare. L’utilizzo delle scale dovrebbe essere promosso attraverso apposita segnaletica

• Nei luoghi di lavoro gli amministratori dovrebbero fornire a loro carico programmi di attività fisica e di fitness

• Le scuole dovrebbero fornire l’accesso ai propri spazi di attività fisica e alle proprie strutture ai membri della comunità al di fuori dell’orario normale di scuola

• Campagne e strumenti informativi dovrebbero promuovere l’attività fisica

Obiettivo: garantire un ambiente privo di tabacco per tutti cittadini • Strutture scolastiche, immobili, veicoli ed eventi scolastici dovrebbero essere libere da fumo

e tabacco• I luoghi di lavoro dovrebbero avere politiche formali per i fumatori che vietano il fumo• Ordinanze locali o statali dovrebbero vietare il fumo nei luoghi pubblici; gli stati non

dovrebbero invalidare ordinanze locali che fossero più restrittive rispetto allo stato• Le aree interne in strutture correzionali dovrebbero essere senza fumo

Obiettivo: assicurare aria pulita• Le strutture sanitarie dovrebbero essere libere da fumo e tabacco• Diminuire l’inquinamento atmosferico con l’obiettivo di soddisfare gli standard dell’Agenzia

per la Protezione dell’Ambiente (EPA) e ridurre l’esposizione al particolato in tutte le comunità




Cambiamento delle politicheObiettivo: ridurre l’inizio del consumo di tabacco da parte di adolescenti e giovani adulti e aumentare la cessazione tra i fumatori correnti.

• Ogni Stato dovrebbe finanziare programmi statali di controllo del tabacco al livello raccomandato dai Centri per il Controllo delle Malattie e la Prevenzione ed includere nei programmi componenti basate sulle prove di efficacia

• Sostegno a significativi aumenti delle imposte sul tabacco a livello statale, regionale, o comunale. Cercare opportunità per destinare una parte consistente dei ricavi generati dalle maggiori accise del tabacco ai programmi di controllo del tabacco, di prevenzione e di cessazione e ad altre iniziative connesse alla salute , come quelle di migliorare l’accesso alle cure sanitarie

• Le agenzie statali, locali e sanitarie dovrebbero incoraggiare fortemente i genitori a rendere case e automobili libere dal fumo

• La pubblicità del tabacco e le promozioni che influenzano gli adolescenti ei giovani adulti devono essere eliminate

• Le leggi che vietano la vendita dei prodotti del tabacco ai minori devono essere rinforzate.• I governi statali o locali dovrebbero regolamentare la visualizzazione di pubblicità del

tabacco e i prodotti correlati nei negozi e vietare espositori self-service e distributori automatici per il tabacco

• Tutti gli stati dovrebbero richiedere licenze di vendita al dettaglio per il tabacco, che possono essere utilizzate per regolare e far rispettare norme sulla vendita ai minori e sulla pubblicità

• Una parte notevole dei ricavi della coltura del tabacco dovrebbero essere utilizzati per il controllo del tabacco e di altre malattie legate al tabacco

Obiettivo: Incoraggiare i messaggi salutari nei mass media. • La pubblicità alimentare rivolta ai giovani deve essere limitata ai cibi che vengono

promossi all’interno delle linee guida per la salute• I programmi televisivi per i bambini dovrebbero promuovere l’attività fisica durante le

interruzioni pubblicitarie

Obiettivo: fornire un adeguato rimborso per I servizi clinici di prevenzione e riabilitazione.

• Una copertura assicurativa dovrebbe essere fornita per i trattamenti della dipendenza da nicotina basati su prove di efficacia e per promuovere l’alimentazione sana e l’attività fisica (come il Diabetes Prevention Program)

• I servizi di prevenzione clinica e la riabilitazione cardiaca precoce ambulatoriale, basata sull’esercizio, devono essere coperti da piani di assicurazione sanitaria

Obiettivo: ridurre l’obesità.• Implementare e valutare le strategie per ridurre il consumo di bevande zuccherate,

comprese tassazione, restrizione all’interno di programmi alimentari governativi e la creazione di standard di nutrizione per luoghi di lavoro, scuole e altri ambienti pubblici

• Assicurarsi che la fornitura di acqua potabile sia liberamente disponibile in tutti i luoghi come ad esempio attraverso fontane d’acqua

• Fornire informazioni sulle calorie nei ristoranti attraverso l’etichettatura dei menu.• Invitare i consumatori a chiedere che i ristoranti ridimensionino le porzioni di fast-food• Richiedere alle aziende che usano distributori automatici di sostituire gli elementi malsani

con scelte più sane• Incorporare nella progettazione di comunità e strade parchi, ampi marciapiedi, e piste ciclabili• Considerare i costi sanitari ed effettuare valutazioni di impatto sanitario nella

pianificazione urbana, modificando le ordinanze per incoraggiare lo sviluppo che promuove l’attività fisica (densità più elevata, uso misto, e la connettività delle vie principali)

• Incoraggiare l’etichettatura dei menu



Obiettivi dell’intervento Azioni raccomandateObiettivo: ridurre il consumo di sodio. • Attuare le politiche governative per ridurre il sodio negli alimenti confezionati

• Maggiore accesso a frutta e verdura fresca nelle comunità urbane• Stabilire i limiti di sodio entro gli standard nutrizionali per le scuole, i luoghi di lavoro e le

politiche di approvvigionamento

Cosa si puo’ fare in friuli venezia giulia per la promozione della salute

Figura 7: circolo virtuoso per realizzare buone pratiche di promozione della salute nella comunità.

Nel contesto delle possibilità operative reali della Regione Venezia Giulia, delineiamo di seguito alcune proposte per tradurre concretamente la dovizia di suggerimenti in “buone pratiche” di promozione della salute

nella comunità, basate sul circolo virtuoso proposto da molte agenzie internazionali e sintetizzato in un “Scientific statement – Dichiarazione scientifica” dell’Associazione Americana per il Cuore (15) (Figure 7 e 8).



Figura 8: Diagramma di flusso per realizzare buone pratiche di promozione della salute nella comunità.

Cooordinamento e verificaLa promozione della salute nella comunità rientra necessariamente nel Piano Regionale della Prevenzione, via via aggiornato nelle scadenze e nei contenuti in relazione al Piano Nazionale della Prevenzione. L’organismo regionale che dovrebbe occuparsi dell’avvio delle attività proposte e della loro valutazione e verifica dovrebbe essere un “Tavolo interaziendale di promozione della salute”, costituito da un responsabile operativo per la promozione della salute per Azienda Sanitaria, designato dal Direttore generale, di concerto con il Direttore del Dipartimento di Prevenzione ed il Direttore Sanitario, con la partecipazione del Direttore (o suo delegato) dell’Area promozione salute e prevenzione della Direzione centrale salute del Friuli Venezia Giulia, di un rappresentante degli Uffici Scolastici Regionali, di un rappresentante degli Ospedali e Servizi Sanitari che promuovono salute (rete Health Promoting Hospitals

and Health Services), di un rappresentante di FEDERSANITA’ ANCI FVG e di un rappresentante del CEFORMED (Centro regionale di formazione per l’area delle cure primarie).

Nella tabella successiva alcuni spunti di attività di promozione della salute nella comunità, tenendo conto della sintesi operata dalla “Guida di comunità” americana (13) e della metodologia da essa invocata (15).



Obiettivi dell’intervento

AZIONI raccomandate

Passo 1 Valutazione di base

Passo 2Progetto di comunità

Passo 3Implementazione diffusa e stabile

Sorveglianza

Obiettivo: tutte le comunità dovrebbero avere accesso ai dati che indicano che le malattie cardiovascolari e degenerative sono la causa principale di morte e disabilità prevenibili per tutti nella loro comunità.

Raccogliere e rendere disponibili dati sul carico di morbosità e mortalità delle malattie cardiovascolari e dell’ictus a livello locale (città o provincia).

Dati del FVG nel contesto della Health Examination Survey ISS Roma.

Atlanti Regionali delle Malattie Cardiovascolari.

Rapporti PASSI.

Statistiche regionali e profilo di salute inserito nel Piano regionale di prevenzione.

L’ufficio stampa regionale in collaborazione con il Tavolo Interaziendale di promozione della salute predispone materiali informativi.

Diffusione periodica, es. conferenza stampa annuale.

Pagine dedicate nell’ambito del sito ufficiale della regione, con infografica aggiornata.

Media ed educazione

Educazione generale alla salute

Obiettivo: tutte le comunità devono fornire informazioni

ai loro membri sul carico, le cause, e I primi sintomi di malattie cardiovascolari e degenerative.

Campagne pubbliche educazionali dovrebbero rendere la comunità consapevole delle linee guida cliniche per la prevenzione delle malattie cardiovascolari e dell’ictus negli uomini e nelle donne.

Possibilità di accesso alla valutazione del rischio cardiovascolare e da stili di vita.

Punti di salute presso I Distretti Sanitari e I Dipartimenti di Prevenzione gestiti da personale infermieristico.

Software certificato per la valutazione del rischio cardiovascolare e da stili di vita e il trattamento educazionale.

Obiettivo: le comunità dovrebbero fornire materiali e

programmi per motivare le persone e insegnare loro le

competenze per modificare i comportamenti a rischio che si rivolgano a più sottogruppi di popolazione

I mass media e locali dovrebbero enfatizzare i primi segni premonitori di infarto miocardico e ictus

Campagne del 118. Diffusione dei materiali educaz. 118 in scuole, sedi comunali, farmacie, etc.

Diffusione dei materiali educaz. negli studi dei MMG e nelle strutt. sanitarie.

I programmi formativi dovrebbero fornire l’addestramento dei membri laici della comunità alla rianimazione cardiopolmonare.

Mappatura dell’offerta esistente per corsi BLS e BLSD

Collaborazione con enti locali e volontariato sanitario per BLS.

Collaborazione con enti locali e volontariato sanitario per BLSD.

Una guida alle risorse della comunità (servizi e programmi) per la prevenzione, la diagnosi e il trattamento delle malattie cardiovascolari e dell’ictus dovrebbe essere disponibile per tutti i membri della comunità.

Mappatura dei Centri e Servizi dedicati a livello regionale.

Realizzazione di una “Guida ai servizi di prevenzione cardiovascolare

Aggiornamento della “Guida ai servizi di prevenzione cardiovascolare”

Le comunità dovrebbero promuovere l'uso di programmi su Internet per la riduzione del rischio, rendendo l'accesso al tali programmi disponibile nelle biblioteche pubbliche e nelle scuole

Mappatura delle biblioteche comunali e scolastiche.

Corso di formazione per il personale delle biblioteche pubbliche e per gli insegnanti disponibili per I genitori.

Corsi periodici di aggiornamento, anche con formazione a distanza. Ripetizione corso base per turn-over.




AZIONI raccomandate




Scuola ed educazione della gioventù

Obiettivo: tutte le scuole dovrebbero avere curricula completi, basati sulla ricerca

e adeguati all'età sulla salute cardiovascolare e sui modi per migliorare I comportamenti di salute e per ridurre il rischio di malattie cardiovascolari e degenerative

Il “tempo di schermo” (tra cui TV e computer ) dovrebbe essere limitato a 1-2 h /die per i giovani. Gli adulti dovrebbero limitare il tempo di schermo al di fuori del lavoro.

Mappatura dei materiali esistenti

Realizzazione di “Guide per genitori”, eventualmente riproducendo materiali esistenti da distribuire nelle scuole.

Realizzare nelle scuole le Associazioni Insegnanti-genitori (e nelle superiori Studenti) per farsi carico della “Guida”.

Obiettivo: Tutte le scuole dovrebbero attuare curricula, adeguati per età, sulla modifica dei comportamenti scorretti in relazione a dieta, attività fisica e fumo.

I programmi scolastici dovrebbero includere lezioni di fattori di rischio su malattie cardiovascolari e ictus e sulle dimensioni di queste patologie nella comunità.

Gli studenti dovrebbero acquisire le competenze necessarie per conquistare la pratica regolare di comportamenti salutari, ed i genitori dovrebbero imparare a sostenere i comportamenti salutari dei loro figli.

Dovrebbero essere offerti materiali curriculari specifici per l'alimentazione sana e l'attività fisica.

Parternariato con la Fondazione per il Tuo Cuore di Firenze che ha già sviluppato tali curricula.

Sinergia, da parte della Direzione Centrale Salute, Area Prevenzione, con l’Ufficio Scolastico Regionale per attivare corsi di formazione per docenti con materiali della Fondazione per il Tuo Cuore.

Coinvolgere insegnanti e personale sanitario del Friuli Venezia Giulia nell’aggiornamento dei materiali della Fondazione per il Tuo Cuore.

Un’educazione fisica di qualità deve essere richiesta ogni giorno, dalla scuola materna alla fine delle superiori, con un’enfasi crescente sugli sport/attività da praticare per tutta la vita. Si raccomanda l’implementazione curricula basati sulle prove di ricerca.

Pasti e altri alimenti forniti a scuola dovrebbero offrire cibi sani che favoriscano la salute cardiovascolare, compresa una verifica degli alimenti competitivi e dei distributori automatici e l'eliminazione di un facile accesso alle bevande contenenti zucchero

Mappare gli insegnanti delle scuole dell’infanzia ed elementari e I docenti di educazione fisica delle scuole medie inferiori e superiori.

Sinergia con gli esistenti programmi dei Servizi di Igiene degli Alimenti e Nutrizione (SIAN) dei Dip. di Prevenzione, anche in collaborazione col volontariato

“Convention” degli insegnanti interessati a livello di Aziende o Enti Sanitari per iniziative di collegamento con il CONI e ANCI Federsanità FVG

Redigere un apposito capitolo nella “Guida per genitori”.

Commissione permanente rappresentanti di: insegnanti educazione fisica, CONI, ANCIFedersanità FVG,Federazione Medico-Sportiva, Scienze Motorie per programma annuale.

Tavolo regionale Direttori dei Servizi di Igiene degli Alimenti e Nutrizione con rappresentanti di insegnanti, genitori, studenti medie superiori.




AZIONI raccomandate




Obiettivo: Tutte le scuole dovrebbero fornire un insegnamento sui segni precoci di infarto miocardico e ictus e sugli appropriati passi iniziali delle cure di emergenza.

Gli studenti dovrebbero sapere come attivare il sistema di emergenza medica.

L’istruzione sulla rianimazione cardiopolmonare dovrebbe essere disponibile per gli studenti in età appropriate.

Mappatura delle attività scolastiche del 118, della CRI e della Protezione Civile.

Piano annuale di formazione scolastica BLS

Piano annuale di formazione scolastica BLS e BLSD.

Educazione nei luoghi di lavoro

Obiettivo: Tutti i luoghi di lavoro dovrebbero fornire materiali e servizi per motivare ed aiutare i dipendenti ad adottare e mantenere comportamenti salutari per il cuore.

I luoghi di lavoro dovrebbero avere efficaci programmi di benessere sul posto di lavoro a disposizione dei propri dipendenti.

I luoghi di lavoro dovrebbero promuovere una maggiore attività fisica nel corso della giornata lavorativa (ad esempio, salire le scale).

Mappatura dei Medici Competenti e del Lavoro

Valutazione del rischio CV e degli stili di vita nelle visite periodiche

Erogazione di terapia educazionale da parte dei Medici Competenti e del Lavoro.

Obiettivo: Tutti i luoghi di lavoro dovrebbero fornire istruzione sui primi segni premonitori di infarto miocardico e ictus e sulle appropriate fasi iniziali delle cure d'emergenza.

I lavoratori dovrebbero avere accesso a materiali e servizi efficaci basati sulle prove di ricerca per aiutarli ad adottare e mantenere comportamenti salutari per il cuore.

I lavoratori dovrebbero sapere come attivare il sistema di emergenza medica.

L’addestramento alla rianimazione cardiopolmonare dovrebbe essere disponibile per tutti i lavoratori.

Contatti con le organizzazioni dei datori di lavoro, degli artigiani e dei commercianti da parte dei Servizi di Prevenzione e Sicurezza degli Ambienti di Lavoro dei Dipartimenti di Prevenzione.

Corsi di formazione per responsabili sicurezza, delegati dei lavoratori per distribuzione materiale di educazione sanitaria nei luoghi di lavoro

Corsi BLS e BLS nei luoghi di lavoro.

Incentivi regionali, in parternariato con I datori di lavoro, per la creazione di punti benessere all’interno dei luoghi di lavoro, dove poter fare attività fisica, trovare alimenti salubri, controllare peso e pressione.

Incentivare la disponibilità di defibrillatori semiautomatici nei luoghi di lavoro.

Educazione nelle strutture sanitarie

Obiettivo: Tutte le strutture sanitarie dovrebbero rendere disponibili efficaci materiali educativi e programmi basati su prove di ricerca su come modificare e mantenere ottimali i fattori di rischio/comportamenti a rischio, sui modi per prevenire le malattie cardiovascolari e l’ictus, e sui segni precoci di allarme delle malattie cardiovascolari e dell’ictus

Le strutture sanitarie devono avere efficaci programmi di benessere sul posto di lavoro a disposizione dei propri dipendenti.

Materiali a stampa e altri mezzi dovrebbero essere disponibili nelle strutture sanitarie per descrivere I fattori di rischio per malattie cardiovascolari e ictus ed i loro segnali precoci di allarme.

Guide per la prevenzione primaria e secondaria dovrebbero essere disponibili per tutti i pazienti.

I materiali didattici dovrebbero essere modificati per essere adeguati in relazione a limitata alfabetizzazione, diversità culturali e linguistiche, differenze di sesso e flessibilità di diffusione.

Censimento dei Medici Competenti Aziendali nelle strutture pubbliche e dei Direttori Sanitari delle strutture private.

Sinergia con la esistente rete dei cardiologi riabilitatori.

Inchiesta su personale medico ed infermieristico dei Centri Cardiovascolari regionali, per disponibilità ad una ricerca specifica.

Corsi di formazione per Medici Competenti Aziendali nelle strutture pubbliche e dei Direttori Sanitari delle strutture private, per la distribuzione di materiali educazionali nelle loro sedi.

Aggiornamento dei materiali specifici prodotti.

Realizzazione di un’indagine regionale sull’alfabetizzazione sanitaria.

Rete web based dei Medici Competenti Aziendali nelle strutture pubbliche e dei Direttori Sanitari delle strutture private per la distribuzione ragionata di materiali educazionali e feed-back.

Pubblicazione periodica dei materiali, anche multimediali.

Pubblicazione di materiali specifici, comunque non discriminatori.




AZIONI raccomandate




Organizzazione comunitaria e partnernariato

Obiettivo: Tutte le comunità avranno un piano d'azione per la prevenzione e il controllo delle malattie cardiovascolari e degenerative e traguardi specifici.

Obiettivo: Tutte le comunità forniranno materiali e servizi per il cambiamento dii comportamenti a rischio e dei fattori di rischio che si basino sulle prove di ricerca quando possibile.

Identificare le organizzazioni e istituzioni della comunità in grado di fornire servizi e risorse per la prevenzione delle malattie cardiovascolari e degenerative.

Creare opportunità per i cittadini di tutte le età a partecipare alle attività della comunità per la prevenzione delle malattie cardiovascolari e degenerative.

Educare organizzazioni comunitarie su materiali e servizi efficaci basati su prove di ricerca e renderli disponibili.

Censimento delle strutture pubbliche e private che erogano assistenza preventiva.

Censimento delle organizzazioni di volontariato sanitario possibili partner.

Censimento di associazioni culturali e sportive possibili partner.

Attivazione di una consulta per la promozione della salute a livello comunale o di ambito, con rappresentanti di Comune, volontariato, associazioni, MMG, coordinate da un medico di Distretto o del Dipartimento di Prevenzione.

Piano comunale o di ambito delle attività di promozione della salute per I cittadini.

Garantire servizi sanitari personalizzati

Questo argomento è affrontato nel documento “Modello organizzativo per la gestione integrata del rischio cardiovascolare” pag. 40 garantire servizi sanitari personalizzati

Cambiamenti ambientali

Obiettivo: garantire l'accesso a cibi sani in modo che tutti i membri della comunità possano soddisfare le raccomandazioni dietetiche nazionali.

I negozi di alimentari e I mercati alimentari dovrebbero fornire selezioni di frutta, verdure verdi e gialle e di prodotti ricchi di fibre cereali a costi ragionevoli.

Censimento dei negozi e supermercati con le associazioni di categoria e i SIAN.

Realizzazione di manifesti e adesivi con la piramide della sana alimentazione da esporre in tutte le sedi dove venga venduto o servito cibo.

Rete stabile (per via telematica) degli operatori in campo nutrizionale per aggiornamenti e corsi mirati realizzati dai SIAN, dai servizi promozione della salute dei Dipartimenti di prevenzione, in accordo con le associazioni di categoria.

I ristoranti dovrebbero aumentare l'offerta di e identificare piatti che soddisfino le linee guida nutrizionali e dovrebbero fornire l'etichettatura nutrizionale.

Censimento di ristoranti, trattorie e agriturismi in collaborazione con le associazioni di categoria e I SIAN

Le scuole, gli istituti per l’assistenza all'infanzia e le istituzioni governative dovrebbero aumentare l'accesso e individuare i pasti e gli spuntini che contribuiscono a una migliore qualità della dieta complessiva e soddisfano le linee guida dietetiche.

VEDI punto precedente: sinergia con gli esistenti programmi dei SIAN anche in collaborazione col volontariato.

Corsi di formazione per gli operatori alimentari a vario titolo, anche FAD.

Le mense dei luoghi di lavoro dovrebbero identificare e rendere disponibili selezioni a basso contenuto di grassi saturi, grassi trans, sodio e calorie con accesso ampliato a frutta, verdura e prodotti di grano ricco di fibre.

Censimento delle mense aziendali in collaborazione con I Medici Competenti e le organizzazioni dei datori di lavoro e dei lavoratori.

Collaborazione con I SIAN anche dal punto di vista bromatologico.




AZIONI raccomandate




continua dalla pagina precedenteCambiamenti ambientali

Obiettivo: garantire l’accesso a cibi sani in modo che tutti i membri della comunità possano soddisfare le raccomandazioni dietetiche nazionali.

I cibi salutari dovrebbero essere promossi in tutte le fonti alimentari , compresi gli alimenti confezionati o nelle drogherie, nei negozi, nelle mense, nei distributori automatici o nei ristoranti, attraverso metodi come la visualizzazione al punto di acquisto.

Estendere il censimento dei negozi, ristoranti, mense, alle ditte di distribuzione automatica, in collaborazione con le associazioni di categoria

Collaborazione con I SIAN anche dal punto di vista bromatologico

Le comunità dovrebbe sostenere i mercati degli agricoltori e gli orti comunitari.

Censimento delle autorizzazioni comunali.

Guida ai mercati degli agricoltori, scaricabile online o attraverso biblioteche comunali.

Aggiornamento della Guida ai mercati degli agricoltori.

Furgoni alimentari e banchi ai mercati dovrebbero vendere frutta e verdura fresca nei quartieri di basso livello socio-economico o sottoserviti. I furgoni alimentari e I distributori mobili nei pressi delle scuole dovrebbero aderire agli standard nutrizionali raccomandati.

Censimento in collaborazione con I SIAN ed i Comuni.

Sostegno comunale (es. no tassa occupazione suolo) di mercati ortofrutticoli in quartieri meno serviti. Mercatini paesani di scambio frutta e verdura tra privati.

Rete (telematica) degli operatori professionali o volontari (cittadini) dei banchi di frutta e verdura nei luoghi o frazioni di paesi meno serviti, tra privati anche per scambio

Obiettivo: garantire l'accesso a forme di attività fisica sicure, appropriate, piacevoli, in medo che tutte le età siano in grado di soddisfare le linee guida nazionali per l’attività fisica moderata e vigorosa.

Lavorare con I pianificatori cittadini e gli urbanisti per sviluppare un trasporto pubblico sostenibile e accessibile che aiuti i residenti a raggiungere i negozi di generi alimentari e i supermercati.

Programmazione regionale ad hoc

Censimento delle realizzazioni

Realizzazione di una Guida alla spesa sana senza motore (con borse a carrello etc.)

Introdurre politiche di uso del territorio urbano e incentivi fiscali in grado di attrarre i supermercati nei quartieri a basso reddito.

Programmazione regionale ad hoc.

Censimento delle realizzazioni.

Programmi di educazione fisica dovrebbero essere sostenuti nei curricula scolastici e all'interno dei centri di attività della comunità.

Ogni comunità dovrebbe impegnarsi a fornire percorsi sicuri e convenienti per passeggiate a piedi e in bicicletta come mezzi di trasporto e per la ricreazione.

Mappatura delle iniziative dei Comuni in collaborazione con ANCI-Federsanità FVG.

Guida alle iniziative comunali di promozione dell’attività fisica.

Guida alle piste pedonali e ciclabili.

Aggiornamento delle Guide, al cui interno vanno sempre riportati gli elementi di base per una attività fisica in sicurezza.




AZIONI raccomandate




continua dalla pagina precedenteObiettivo: garantire l’accesso a forme di attività fisica sicure, appropriate, piacevoli, in medo che tutte le età siano in grado di soddisfare le linee guida nazionali per l’attività fisica moderata e vigorosa.

Gli edifici dovrebbero essere progettati in modo che le scale siano visibili, convenienti e comode da usare. L’utilizzo delle scale dovrebbe essere promosso attraverso apposita segnaletica.

Programmazione regionale ad hoc

Realizzazione, da parte dei Comuni, della segnaletica per le scale.

Mantenimento della segnaletica per le scale.

Nei luoghi di lavoro gli amministratori dovrebbero fornire a loro carico programmi di attività fisica e di fitness.

VEDI PUNTI PRECEDENTI sui luoghi di lavoro.

Le scuole dovrebbero fornire l'accesso ai propri spazi di attività fisica e alle proprie strutture ai membri della comunità al di fuori dell'orario normale di scuola.

Mappatura delle iniziative dei Comuni in collaborazione con ANCI-Federsanità FVG.

Disponibilità di spazi scolastici (non solo palestre alle soc. sportive) ma cortili, aule vuote, per corsi di attività fisica.

Rete delle scuole per l’attività fisica per tutti e non solo gli sportivi. Incentivi regionali e comunali per energia e pulizie.

Campagne e strumenti informativi dovrebbero promuovere l'attività fisica.

Mappatura delle farmacie disponibili ad supporto attivo all’attività fisica, in collaborazione con gli Ordini e Ass. di categoria

Farmacia come luogo dove fornire consigli e vendere accessori, accelerometri e frequenzimetri per l’attività fisica

Rete farmacie per l’attività fisica, con disponibilità presso alcune, di pedane baropodometri-che per plantari personalizzati

Obiettivo: garantire un ambiente privo di tabacco per tutti cittadini.

Strutture scolastiche, immobili, veicoli ed eventi scolastici dovrebbero essere libere da fumo e tabacco.

Programmazione regionale con incentivi per la segnaletica ed ai Centri antifumo regionali.

Rafforzamento dei Centri antifumo regionali per erogare corsi nei luoghi di lavoro, nei Comuni.

Campagne per una vita libera dal fumo e la conoscenza dei Centri antifumo.

I luoghi di lavoro dovrebbero avere politiche formali per i fumatori che vietano il fumo.

Collaborazione con le assoc. baristi e ristoranti.

Corsi per operatori sanitari finalizzati ad imparare la terapia antifumo.

Rete degli operatori sanitari antifumo.

Ordinanze statali vietano il fumo nei luoghi pubblici.

Incentivi per corsi antifumo ai dipendenti.

Applicazione del divieto di fumo e materiali dei Centri antifumo.

Corsi antifumo di gruppo e sessioni individuali per I dipendenti.

Rinnovo costante della segnaletica e dei materiali educazionali.




AZIONI raccomandate




Obiettivo: assicurare aria pulita. Le strutture sanitarie dovrebbero essere libere da fumo e tabacco e sigarette elettroniche.

Diminuire l'inquinamento atmosferico con l'obiettivo di soddisfare gli standard nazionali e ridurre l'esposizione al particolato in tutte le comunità.

Incentivi regionali per una Guida all’aria sana per il cittadino.

Mappatura incentivi nazionali e regionali per riscaldamento acombustivo (geotermia, pompe a calore con elettricità fotovoltaica. Mappatura incentivi per chi usa il treno o per autobus a metano-.

Guida all’aria sana per il cittadino (cosa sono le cat. Euro, perché sono meglio I mezzi pubblici, specie il treno, come riscaldare la casa etc.).

Incentivi nazionali e regionali per riscaldamento acombustivo e uso del treno e autobus a metano.

Concorsi scolastici.

Ruolo attivo dei Medici Competenti delle Aziende Sanitarie

Rete dei comuni dall’aria sana, con incentivazioni riscaldamento acombustivo e uso del treno, diffusione dei dati di monitoraggio e premiazioni simboliche di cittadini virtuosi e delle classi vincitrici di concorsi.

Cambiamento delle politiche

Obiettivo: ridurre l'inizio del consumo di tabacco da parte di adolescenti e giovani adulti e aumentare la cessazione tra i fumatori correnti

Obiettivo: Incoraggiare i messaggi salutari nei mass media.

Le agenzie statali, locali e sanitarie dovrebbero incoraggiare fortemente i genitori a rendere case e automobili libere dal fumo.

Incentivi regionali per campagne e materiali di educazione sanitaria.

Ipotesi di coinvolgimento di “Lazy Town” http://www.lazytown.com/ per campagne regionali.

Sostegno al progetto “Suole senza fumo

Creare una associazione regionale Lazy Town rivolta a genitori e donatori per sostenere stabilmente le spese della campagna

Obiettivo: ridurre l'obesità La pubblicità alimentare rivolta ai giovani deve essere limitata ai cibi che vengono promossi all'interno delle linee guida per la salute.

Incentivi regionali per campagne e materiali di educazione sanitaria.

VEDI SOPRA Lazy Town.

VEDI SOPRA Lazy Town

I programmi televisivi per i bambini dovrebbero promuovere l'attività fisica durante le interruzioni pubblicitarie.

Prosecuzione del Programma OKKIO alla salute.

VEDI collaborazione con le scuole.

VEDI collaborazione con le scuole.

Implementare e valutare le strategie per ridurre il consumo di bevande zuccherate, con la creazione di standard di nutrizione per luoghi di lavoro, scuole e altri ambienti pubblici.

Assicurarsi che la fornitura di acqua potabile sia liberamente disponibile in tutti i luoghi come ad esempio attraverso fontane d'acqua.

Incentivi regionali per le Case dell’Acqua

Campagne per l’uso di acqua di acquedotto.

Stabilità nel tempo delle campagne per l’uso di acqua di acquedotto.




AZIONI raccomandate




Obiettivo: ridurre il consumo di sodio.

Attuare le politiche governative per ridurre il sodio negli alimenti confezionati.

Valorizzazione delle attività dei SIAN.

Coinvolgere le industrie alimentari e i produttori artigianali per avere cibi con meno sodio, grassi saturi e colesterolo.

Maggiore accesso a frutta e verdura fresca nelle comunità urbane.

Stabilire i limiti di sodio entro gli standard nutrizionali per le scuole, i luoghi di lavoro e le politiche di approvvigionamento.

Mappatura delle industrie e artigiani alimentari del territorio (es. accordo panificatori).

Mappatura dei Comuni, delle associazioni di categoria e di volontariato disponibili.

Sostegno alle industrie e artigiani alimentari che aderiscono alle iniziative per avere cibi con meno sale, grassi saturi e colesteroio.

Sostegno ad iniziative del volontariato e dei ristoratori per far assaggiare piatti iposodici insaporiti con erbe aromatiche e spezie.

Rete dei Comuni “col cuore, meno sale più salute”, vedi il progetto di Pagnacco (UD): http://www.comune.pagnacco.ud.it/readarticle.php?article_id=207.

Rete delle industrie e artigiani che producono cibi sani.



Come si può evincere, molte iniziative sono possibili, spesso iso-risorse o a costi molto contenuti. Certamente alcune delle azioni più incisive sono di pertinenza della Regione e richiedono risorse significative, come l’incentivazione alle industrie ed agli artigiani alimentari perché producano cibi più sani (con meno sale, grassi alimentari, colesterolo e zuccheri solubili), l’incentivazione al riscaldamento acombustivo (geotermia, pompe a calore con energia fotovoltaica che risparmiano CO2 e non emettono particolato), incentivi all’uso del treno o degli autobus a metano per le amministrazioni locali. Tuttavia, a livello dei territori, le istituzioni locali, il volontariato ed i benefattori possono mettere in campo risorse umane, sociali e talora economiche rilevanti per la promozione della salute. Le priorità vanno ovviamente definite dalla Programmazione

Regionale insieme al Tavolo interaziendale di promozione della salute. L’unico strumento che varrebbe la pena di incentivare a livello della Direzione Centrale della Salute è la costruzione di uno schema, il più semplice possibile, di descrizione e monitoraggio delle iniziative. Tale compito andrebbe affidato al Tavolo interaziendale di promozione della salute, che potrebbe avvalersi di esperti, anche perché lo schema andrebbe poi computerizzato ed implementato dagli operatori effettivamente coinvolti nelle iniziative sul campo. Da questo software andrebbero enucleati gli indicatori di processo. Per gli indicatori di esito intermedio e finale, rimandiamo a quelli del documento “Modello organizzativo per la gestione integrata del rischio cardiovascolare”, pag. 49.

CONCLUSIONE



Modello organizzativo per laGestione integrata del rischio cardiovascolare

Sulla scorta dei vari Piani di Prevenzione Cardiovascolare che si sono succeduti in Regione Friuli Venezia Giulia, riteniamo sia venuto il momento di proporre, sviluppare e applicare un modello di gestione integrata del rischio cardiovascolare globale, per tradurre in benefici di salute a lungo termine per la popolazione regionale le recenti Linee guida europee sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica (versione 2012) [LG2012] (14). Infatti, dall’introduzione (pag. 10) si evince che, anche solo riducendo della metà la futura incidenza dei soggetti ad alto rischio, si avrebbe una riduzione del 12,5% degli eventi negli uomini e del 2% nelle donne, con investimenti oggi ritenuti molto ridotti.

Fonte importante di ispirazione di questo documento sono stati anche il progetto IGEA sul Diabete, coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità di Roma (16) e il Piano di Formazione dei Medici di Medicina Generale sulla valutazione del rischio cardiovascolare del Centro di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (CNESPS) dell’Istituto Superiore di Sanità (17)

Obiettivo generale di questo documento d’indirizzo è definire i requisiti minimi per un modello preventivo assistenziale di gestione integrata del rischio cardiovascolare nell’adulto, con l’obiettivo a lungo termine dell’“invecchiare in benessere” e, in particolare:

1) definire le modalità organizzative per la gestione integrata del rischio cardiovascolare; 2) definire l’attuabilità delle raccomandazioni delle più accreditate Linee Guida, per prevenire gli esiti clinici (eventi cardiovascolari sia come prima manifestazione di malattia che recidive); 3) migliorare la qualità dell’assistenza e cura delle condizioni ad alto e altissimo rischio; 4) definire gli indicatori minimi per il monitoraggio del processo di valutazione del rischio, dell’assistenza e di prestazione (performance) del modello, nel contesto del miglioramento continuo della qualità.

Prima di passare alla trattazione metodologica dei 4 punti, è opportuno sottolineare quali riteniamo essere gli elementi essenziali della valutazione

e assistenza per le persone a rischio cardiovascolare secondo un modello di gestione integrata.



Elementi essenziali della valutazione e assistenza per le persone a rischio cardiovascolare secondo un modello di gestione integrataAdozione di un protocollo valutativo e diagnostico-terapeutico condiviso. La gestione integrata prevede l’adozione di un protocollo valutativo e diagnostico-terapeutico condiviso da tutti i soggetti interessati (medici di medicina generale, cardiologi specialisti del settore, specialisti collaterali delle complicanze, infermieri, dietisti, psicologi, assistenti domiciliari, direzioni delle aziende sanitarie, farmacisti, rappresentanti delle associazioni di persone con malattie cardiovascolari o con condizioni ad alto rischio, volontariato sanitario). Il protocollo di valutazione, assistenza e cura concordato dovrebbe essere adattato alle singole realtà attraverso l’individuazione dei compiti e dei ruoli che ciascun operatore sarà chiamato a svolgere nell’ambito del percorso stabilito.

Formazione degli operatori sul rischio cardiovascolare e le sue complicanze secondo un approccio multidisciplinare integrato. Tutti gli operatori devono essere informati e “formati” alla gestione del sistema. È auspicabile un esame dei bisogni formativi dei team ospedalieri, particolarmente cardiovascolari, dei Dipartimenti di Prevenzione, dei Distretti sanitari e dei medici di medicina generale (MMG) di riferimento e la promozione di corsi sulla valutazione e gestione del rischio cardiovascolare e della malattia cronica e sulla costruzione del team.

Identificazione delle persone a rischio cardiovascolare alto o altissimo da avviare ad un percorso di gestione integrata. In ragione dello sforzo organizzativo sottostante l’attuazione del piano di gestione integrata, si può rendere necessario limitare il numero di

persone inizialmente coinvolte a quelle classi di popolazione che, per diverse ragioni, potrebbero ottenere significativi benefici da questo modello di assistenza, tenendo presenti considerazioni di tipo epidemiologico e gestionale. Per quanto riguarda la prevenzione delle malattie cardiovascolari, i soggetti dai 35 ai 69 anni hanno sia la possibilità di valutazione del rischio cardiovascolare con strumenti validati italiani (carte e punteggio del Progetto CUORE dell’Istituto Superiore di sanità di Roma – Rischio CUORE-), sia le migliori potenzialità per ottenere più anni di vita senza disabilità (HALE = health-adjusted life expectancy).

Adesione informata alla gestione integrata. La gestione integrata prevede un cambiamento importante delle modalità di valutazione, assistenza e gestione dell’assistito ed implica, inoltre, la realizzazione o il miglioramento dei sistemi informativi. È indispensabile, quindi, che tutti gli assistiti a rischio coinvolti siano adeguatamente informati ed esprimano il loro consenso alla partecipazione ed al trattamento dei dati.

Coinvolgimento attivo delle persone nel percorso di cura (“patient empowerment”). La persona a rischio cardiovascolare è l’elemento centrale di un sistema di gestione integrata. Si rende necessaria, quindi, la programmazione di attività educativo-formative dirette agli assistiti, sotto forma di iniziative periodiche di educazione, e di un’assistenza ad personam da parte delle diverse figure assistenziali.

Il sistema informativo e gli indicatori. Uno dei fondamenti su cui poggia un sistema



di gestione integrata è la realizzazione di un sistema informativo idoneo per i processi di identificazione della popolazione target, per la valutazione di processo e di esito, per svolgere una funzione proattiva di richiamo

degli assistiti all’interno del processo, per aiutare gli operatori sanitari a condividere, efficacemente e tempestivamente, le informazioni necessarie alla gestione degli assistiti.

Le funzioni di coordinamento per la valutazione del rischio cardiovascolare e l’assistenza ai soggetti a rischio

Si suggerisce l’attivazione di funzioni di coordinamento per il monitoraggio sia delle attività erogate al singolo assistito (case management) sia, ad un livello intermedio, delle attività volte a favorire una comunicazione efficace e un coordinamento tra i diversi attori, medici ed altri professionisti sanitari. Nell’attuale organizzazione delle Aziende sanitarie, il luogo ottimale per la realizzazione di un sistema integrato di assistenza sembra essere il Distretto sanitario in connessione

con i Dipartimenti di Prevenzione. L’ambito territoriale del Distretto consentirebbe non solo di ospitare le funzioni di case management e di supervisione del programma locale ma, soprattutto, di gestire direttamente i servizi di assistenza primaria (di medicina generale, farmaceutica, specialistica ambulatoriale extraospedaliera, residenziale, domiciliare) e di riferimento ai Centri ospedalieri o di Assistenza Specialistica, garantendo la necessaria continuità assistenziale.



MetodologiaLo schema, che si ispira al “Chronic Care Model” (18) e a modelli di “Disease management” (19), ampliato alla dimensione del benessere, può essere utile

per inquadrare i quattro aspetti del modello preventivo assistenziale di gestione integrata del rischio cardiovascolare nell’adulto:

1) definire le modalità organizzative per la gestione integrata del rischio cardiovascolare; 2) definire l’attuabilità delle raccomandazioni delle più accreditate Linee Guida, per prevenire gli esiti clinici (eventi cardiovascolari sia come prima manifestazione di malattia sia come recidive); 3) migliorare la qualità dell’assistenza e cura delle condizioni ad alto e altissimo rischio; 4) definire gli indicatori minimi per il monitoraggio del processo di valutazione del rischio, dell’assistenza e di prestazione globale (performance) del modello, nel contesto del miglioramento continuo della qualità.

Componenti del modello Applicazione specifica

Le organizzazioni sanitarie Programmazione sanitaria che includa obiettivi misurabili per la prevenzione delle malattie cardiovascolari e degenerative e per la promozione della salute e del benessere

Piano Regionale di prevenzione Cardiovascolare che adotti la gestione integrata del rischio cardiovascolare, con relativi indicatori, tra le azioni previste.

Il supporto all’auto-gestione Enfasi sull’importanza centrale che l’assistito ha nel capire il proprio rischio cardiovascolare e nel gestire la propria cura come parte indispensabile del proprio benessere

Progettazione ed erogazione di interventi educazionali per le varie condizioni a rischio.

Il supporto alle decisioni Integrazione delle linee guida basate sulle prove di efficacia nella pratica clinica di tutti gli operatori sanitari

Formazione continua di tutto il personale sanitario sulle LG2012 e loro integrazione in programmi gestionali.

Progetto organizzativo assistenziale

Focalizzazione sul lavoro di équipe e ampliamento dell’ambito assistenziale per i membri per sostenere la valutazione del rischio cardiovascolare e l’assistenza alla sua riduzione

Piani aziendali e distrettuali derivati dal Piano Regionale di Prevenzione Cardiovascolare e dalle Linee di Gestione del Servizio Sanitario Regionale

I sistemi informativi clinici Sviluppo di sistemi informativi basati su popolazioni di assistiti per produrre dati rilevanti a livello di assistito

Integrazione tra software “Gente di Cuore”, Cardionet e altri programmi della medicina generale.

Le risorse e le strategie della comunità

Sviluppo di parternariato con organizzazioni di comunità che sostengono e soddisfano i bisogni degli assistiti, con l’obiettivo finale di aumentare il benessere

Rapporto organico con Federsanità - ANCI, associazioni di volontariato cardiovascolare e dei cittadini per le iniziative intraprese, specie educazionali.



1. Modalità organizzative per la gestione integrata del rischio cardiovascolare1.1 In chi va valutato il rischio cardiovascolare 1.2 Come va valutato il rischio cardiovascolare1.3 Ruolo dei vari attori nella valutazione e gestione integrata del rischio cardiovascolare1.1 In chi va valutato il rischio cardiovascolare Le raccomandazioni delle LG2012 riportano:

Raccomandazioni Classea Livellob Grade* Rif.c

La stima del rischio globale mediante l’utilizzo di multipli fattori di rischio (come nel caso del rischio CUORE) è raccomandata nei soggetti adulti asintomatici senza evidenza di malattia cardiovascolare.

I C Forte 36

I soggetti ad alto rischio possono essere identificati sulla base della presenza di malattia cardiovascolare accertata, diabete, insufficienza renale moderato-severa, livelli molto elevati dei singoli fattori di rischio o elevati punteggi di rischio CUORE, per i quali l’intensificazione dei consigli su tutti i fattori di rischio rappresenta la massima priorità.

I C Forte 36,37

MCV, malattia cardiovascolare

aclasse della raccomandazione, vedi Appendice 1.

blivello di evidenza, vedi Appendice 1.

*sistema GRADE, vedi Appendice 1.

criferimenti bibliografici delle Linee Guida, disponibili sul sito http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/33/13/1635.full.pdf.

Nella Regione Friuli Venezia Giulia i cittadini che possono beneficiare della stima del rischio cardiovascolare con il punteggio del Progetto CUORE o mediante l’identificazione delle condizioni che di per sé qualificano l’alto rischio, sono quelli tra i 35 e i 69 anni. Questi soggetti hanno sia la possibilità di avere una valutazione del rischio cardiovascolare con strumenti validati italiani (carte e punteggio del Progetto CUORE dell’Istituto Superiore di Sanità di Roma – CUORE-ISS-), sia le migliori potenzialità per ottenere più anni di vita senza disabilità (HALE = health-adjusted life expectancy)

Nel 2014 la loro numerosità, è all’incirca la seguente: 306.023 uomini e 308.723 donne, per un totale di 614.746 persone. Essi corrispondono mediamente a 643 assistiti per medico di medicina generale.

Si tratta di un numero estremamente cospicuo, ma si può ipotizzare una programmazione che tendenzialmente offra a tutti questi cittadini eligibili la possibilità di avere una stima del loro rischio cardiovascolare.

Ipotizzando una programmazione triennale, conviene considerare l’intervallo di età



35-69 anni facendo riferimento al 2016, avendo l’accortezza di valutare in questo anno solare i cittadini di 35 e 36 anni. Pertanto gli anni di nascita da considerare nel triennio 2014-2016 sono: 1947-1981.

I database amministrativi regionali, amministrativi e clinici, consentono di estrarre i dati per una stima del rischio cardiovascolare in un rilevante numero di cittadini, che potrebbe ulteriormente aumentare se si riuscisse ad integrare elettronicamente i database dei medici di medicina generale. In caso di lacune su alcuni dati (fumo di sigaretta, livelli pressori), si possono ipotizzare meccanismi di recupero attivo a basso costo, come ad esempio una telefonata da parte di personale sanitario.

Per aumentare il numero dei cittadini eligibili con stima del rischio cardiovascolare si può ipotizzare l’autovalutazione mediante strumenti regionali certificati utilizzabili sulle

piattaforme elettroniche oggi disponibili, computer, tablet, smartphones. In tal caso vanno previste rigorose misure di sicurezza sia per la correttezza degli accessi sia per la salvaguardia dei dati.

Con queste misure e con altre da valutare, come il libero accesso dei cittadini eligibili a Distretti Sanitari, Dipartimenti di Prevenzione, Centri o Ambulatori di Prevenzione Cardiovascolare, si possono identificare gli assistiti con condizioni di per sé ad alto e altissimo rischio cardiovascolare o con stima del rischio CUORE ≥ 20% (alto rischio) e ≥ 15% e < 20% (rischio intermedio, livelli maggiori). Dall’analisi dei dati CardioRESET (7), si evince che le fasce in cui stimolare la valutazione attiva del rischio cardiovascolare sono quelle tra i 55 e i 69 anni per gli uomini e 65-69 per le donne, che in regione sono, rispettivamente: 113.808 e 39.301, per un totale di 153.109, 160 per medico di medicina generale.

1.2 Come va valutato il rischio cardiovascolare

Le raccomandazioni delle LG2012 (14) danno indicazioni precise, anche in relazione alle priorità:

Priorità

Più elevato è il rischio, maggiore è il beneficio derivante dagli interventi di prevenzione, e questo comporta le seguenti priorità:

In presenza di una delle seguenti condizioni:

• Malattia cardiovascolare [MCV] documentata mediante indagini invasive o non invasive (es. coronarografia, metodiche di imaging nucleare, ecocardiografia da stress, ultrasonografia carotidea), pregresso infarto miocardico, sindrome coronarica acuta [SCA], rivascolarizzazione coronarica (angioplastica coronarica [PCI], by-

1. Altissimo rischio



pass aorto coronarico [BPAC]) o altro intervento di rivascolarizzazione arteriosa, ictus ischemico, arteriopatia periferica [PAD];

• diabete mellito (di tipo 1 o tipo 2) associato ad uno o più fattori di rischio cardiovascolare e/o danno d’organo (es. microalbuminuria: 30-300 mg/24h);

• Insufficienza renale cronica [IRC] severa (filtrato glomerulare [GFR <30] ml/min/1.73 m2);

• rischio CUORE ≥ 30%.

In presenza di una delle seguenti condizioni:

• livelli marcatamente elevati dei singoli fattori di rischio, come nel caso di dislipidemia familiare ed ipertensione severa;

• diabete mellito (di tipo 1 o tipo 2) non associato a fattori di rischio cardiovascolare e senza danno d’organo;

• IRC moderata (GFR 30-59 ml/min/1.73 m2);

• rischio CUORE compreso tra ≥ 20% e <30%.

Un individuo con un rischio CUORE di eventi cardiovascolari fatali a 10 anni compreso tra ≥ 3% e < 20% è considerato a rischio moderato. Molti soggetti di età media rientrano in tale categoria. Il livello di rischio subisce delle variazioni in relazione ad altri fattori come familiarità precoce per malattie cardiovascolari, sindrome metabolica, connettivopatie etc. (11).

La categoria a basso rischio comprende i soggetti con un rischio CUORE < 3% che non presentano caratteristiche di rischio moderato.

Queste categorie di rischio rispecchiano quelle definite nelle linee guida per il trattamento delle dislipidemie elaborate congiuntamente dalla Società Europea dell’Aterosclerosi e dall’ESC (20) le quali forniscono ulteriori consigli in merito agli interventi sull’assetto lipidico. Anche le successive Linee Guida Europee sviluppate dall’ESC in collaborazione con la Società Europea dell’Ipertensione (21) e la Società Europea per lo Studio del Diabete (22) sono coerenti con la classificazione del rischio, approfondendo le rispettive tematiche.

4. Basso rischio

3. Rischio moderato

2. Alto rischio



1.3 Ruolo dei vari attori nella valutazione e gestione integrata del rischio cardiovascolare

• Viene realizzato un sistema integrato di valutazione del rischio cardiovascolare secondo le Linee guida europee sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica (versione 2012) (14). I primi attori sono i medici di medicina generale [MMG], i medici dei Centri Immunotrasfusionali, medici disponibili dei Distretti e dei Dipartimenti di Prevenzione, infermieri professionali e assistenti sanitari formati, presso Distretti, Dipartimenti di Prevenzione ed altri reparti o servizi. L’approccio è la medicina di opportunità e di iniziativa. Ma al di là di questo personale sanitario vanno considerate la possibilità di identificare i soggetti ad alto e altissimo rischio dai database amministrativi e clinici regionali e di consentire ai cittadini della regione Friuli Venezia Giulia un’autovalutazione del rischio cardiovascolare con strumenti elettronici multipiattaforma certificati, con indicazioni sui servizi disponibili in caso di necessità di aiuto (es. la diagnosi di dislipidemia familiare) e sulla possibilità di accesso diretto (cioè senza impegnativa, su decisione dell’assistito) al Centro o Ambulatorio di Prevenzione Cardiovascolare.

• Un ruolo di identificazione dell’altissimo rischio può essere svolto dagli specialisti coinvolti nella patologia cardiovascolare o nella sua prevenzione (cardiologi clinici, diabetologi, dietologi, angiologi, neurologi, internisti, nefrologi, chirurghi vascolari, cardiochirurghi, radiologi e neuroradiologi interventisti, medici di laboratorio e dei servizi di genetica medica, medici nucleari).

• La persona a rischio alto o altissimo è inviata o accede al Centro o all’Ambulatorio di Prevenzione Cardiovascolare (CAPCV) per la valutazione complessiva, l’impostazione terapeutica e l’educazione strutturata alla gestione delle condizioni a rischio, che comprende la chiara indicazione degli obiettivi da raggiungere, dei mezzi adeguati allo scopo e delle motivazioni che rendono necessario un follow-up per tutta la vita.

• La persona a rischio alto o altissimo viene seguita in modo attivo, secondo una medicina di iniziativa, da parte del proprio MMG e di altri servizi se concordato, al fine di garantire il raggiungimento e il mantenimento degli obiettivi stabiliti.

• La persona a rischio alto o altissimo effettua una visita generale almeno ogni sei mesi presso il MMG o altri servizi se concordato.

• La persona a rischio cardiovascolare alto o altissimo effettua una valutazione complessiva presso la struttura di prevenzione cardiovascolare (CAPCV) almeno una volta l’anno, se l’obiettivo terapeutico non è raggiunto e stabile o se sono presenti gravi complicanze.

• La persona a rischio alto o altissimo accede, inoltre, al CAPCV per visite non programmate ogni qual volta, a giudizio del MMG o dei case manager, se ne presenti la motivata necessità.



Questa organizzazione definisce ruoli ed operatività delle figure professionali coinvolte.

Il medico di medicina generale e il medico e l’assistente sanitario/infermiere dei distretti sanitari e dei dipartimenti di prevenzione

• Valutazione del rischio cardiovascolare negli assistiti eligibili, con accesso diretto, non oneroso per l’assistito, alle strutture: ciò già avviene nello studio del MMG, da considerare l’organizzazione di punti salute a basso costo, gestiti da personale infermieristico formato con supervisione medica, in Distretti e Dipartimenti di Prevenzione. A tali punti salute gli assistiti eligibili, sensibilizzati da campagne di prevenzione, accederebbero spontaneamente, prendendo appuntamento, senza impegnativa e senza pagare ticket per la stima del rischio cardiovascolare.

• Identificazione precoce di condizione ad alto rischio cardiovascolare (ipertensione arteriosa grave, dislipidemie familiari, diabete) tra gli assistiti che abbiano richiesto la valutazione del rischio cardiovascolare.

• Identificazione, tra gli assistiti che abbiano richiesto la valutazione del rischio cardiovascolare, dei familiari di persone dislipidemiche, ipertese, diabetiche e loro valutazione ed eventuale riferimento al CAPCV.

• Invio al CAPCV (e notificazione al MMG in caso di altri attori dell’assistenza primaria), delle persone a rischio cardiovascolare alto e altissimo e condivisione successiva del Piano di Assistenza Preventiva Cardiovascolare [PAPCV] personalizzato.

• Collaborazione alla valutazione periodica, mediante l’attuazione di una medicina di iniziativa, a gestione diretta del MMG o in collaborazione con lo stesso MMG da parte di personale infermieristico dell’assistenza primaria, degli assistiti identificati a rischio cardiovascolare alto o altissimo secondo il PAPCV adottato, finalizzata al buon controllo dei fattori di rischio modificabili, alla prevenzione e alla diagnosi precoce delle complicanze.

• Collaborazione alla valutazione periodica, mediante l’attuazione di una medicina di iniziativa, a gestione diretta del MMG o in collaborazione con lo stesso MMG da parte di personale infermieristico dell’assistenza primaria, degli assistiti identificati a rischio cardiovascolare moderato, secondo Linee Guida, protocolli e percorsi clinici condivisi.

• Effettuazione, in collaborazione con il CAPCV e il MMG, di interventi di educazione sanitaria e counselling delle persone a rischio rivolti, in particolare, all’adozione di stili di vita sani e all’autogestione delle condizioni a rischio.

• Collaborazione al monitoraggio dei comportamenti alimentari secondo il PAPCV personalizzato.

• Organizzazione del servizio (accessi, attrezzature, personale) per l’identificazione e la collaborazione ad una gestione ottimale delle persone a rischio cardiovascolare alto o altissimo.

• Raccolta dei dati clinici delle persone con rischio cardiovascolare alto o altissimo in maniera omogenea con il CAPCV di riferimento, mediante cartelle cliniche o altri database in formato elettronico.



Il centro o l’ambulatorio di prevenzione cardiovascolare (capcv)

In Friuli Venezia Giulia esistono tre Centri non degenziali che svolgono rilevanti funzioni di prevenzione cardiovascolare primaria e secondaria: Centro Cardiovascolare dell’ASS 1 e Università di Trieste, Centro di Prevenzione Cardiovascolare dell’ASS 4 “Medio Friuli” di Udine e la SSD Cardiologia Preventiva e Riabilitativa degli Ospedali Riuniti di Pordenone. Quest’ultima ha anche il mandato della Riabilitazione Cardiologica. Altre Strutture Organizzative di Riabilitazione svolgono anche funzioni di

prevenzione secondaria come la SOS Area funzionale di Cardiologia e Riabilitazione del Cardiopatico degli Ospedali Riuniti di Trieste e il Centro di Cardiologia Riabilitativa dell’IMFR “Gervasutta” dell’ASS 4 “Medio Friuli” di Udine. Altre strutture cardiologiche complesse o semplici della Regione hanno ambulatori in cui vengono erogate prestazioni assistenziali preventive. L’ideale sarebbe che organizzassero ambulatori dedicati. Il ruolo del Centro o Ambulatorio di Prevenzione Cardiovascolare è:

• Inquadramento delle persone a rischio cardiovascolare alto o altissimo con formulazione del Piano di Assistenza Preventiva Cardiovascolare [PAPCV] personalizzato e condiviso con i MMG e gli altri servizi coinvolti.

• Diagnosi precoce dell’aterosclerosi asintomatica secondo le indicazioni delle LG2012. • Presa in carico, in collaborazione con i MMG, gli specialisti coinvolti, i Distretti, i

Dipartimento di Prevenzione, delle persone a rischio cardiovascolare alto o altissimo. Programmazione di accertamenti e visite di controllo sino al raggiungimento degli obiettivi o del miglior risultato possibile delle condizioni a rischio.

• Accesso diretto (cioè senza impegnativa) delle persone a rischio cardiovascolare alto o altissimo auto valutatesi secondo un programma certificato a livello regionale.

• Gestione clinica intensiva, in collaborazione con i MMG e gli altri specialisti, delle persone con: condizioni a rischio alto o altissimo resistenti alla terapia o con intolleranza alla stessa; complicanze croniche in fase evolutiva; necessità di follow-up strumentale.

• Gestione clinica intensiva, in collaborazione con i MMG e gli altri specialisti, delle persone con: condizioni a rischio alto o altissimo resistenti alla terapia o con intolleranza alla stessa; complicanze croniche in fase evolutiva; necessità di follow-up strumentale.

• Impostazione della terapia nutrizionale, direttamente o in collaborazione con i Servizi Dietetici e quelli dei Distretti e dei Dipartimenti di Prevenzione.

• Impostazione dell’attività fisica terapeutica, dopo test ergometrico se indicato secondo le LG2012.

• Effettuazione, in collaborazione con i MMG ed i medici, assistenti sanitari/infermieri dei Distretti e Dipartimenti di Prevenzione, di interventi di educazione sanitaria e counselling delle persone a rischio cardiovascolare alto o altissimo, rivolti, in particolare, all’adozione di stili di vita corretti e all’autogestione della/e condizione/i a rischio e della malattia ancorché asintomatica.

• Valutazione periodica, secondo il Piano Assistenza Preventiva Cardiovascolare adottato, delle persone a rischio cardiovascolare alto o altissimo seguiti con il protocollo di gestione integrata, finalizzata al buon controllo dei fattori di rischio modificabili, alla prevenzione e alla diagnosi precoce delle complicanze.

• Raccolta dei dati clinici delle persone a rischio cardiovascolare alto o altissimo in maniera omogenea con i MMG di riferimento e altro personale dell’assistenza primaria, mediante cartelle cliniche o altri database in formato elettronico.

• Attività di aggiornamento congiunto, insieme ai MMG ed agli altri operatori sanitari coinvolti, sulla prevenzione cardiovascolare.



Il modello organizzativo prevede anche un ruolo attivo dell’assistito.

La persona assistita a vari livelli di rischio cardiovascolare

• Acquisizione di un ruolo attivo e centrale nella gestione della propria condizione.• Condivisione del Piano di Assistenza Preventiva Cardiovascolare (PAPCV) e del

calendario delle visite e degli incontri con il MMG, il cardiologo e gli altri professionisti sanitari.

• Partecipazione alle attività di educazione strutturata.• Acquisizione di competenze nella gestione delle condizioni a rischio, coerentemente con

le proprie esigenze.• Accesso ai propri dati clinici anche in formato elettronico.

Coinvolgimento attivo delle persone nel percorso di cura (“patient empowerment”).

La persona a rischio cardiovascolare è l’elemento centrale di un sistema di gestione integrata. La finalità del “patient empowerment” è quella di fornire all’assistito gli “strumenti” per poter assumere un ruolo più attivo nella gestione del proprio stato di salute. Un assistito “potenziato” è “una persona che comprende e sceglie, controlla l’ambiente con cui interagisce e si rapporta produttivamente con tutti gli altri soggetti, pianifica per il futuro, è il proprio case manager, è un self care giver, un manager dei propri stili di vita, protagonista attivo della propria vita e del proprio benessere che interagisce in forma proattiva” (23). L’assistito ad alto e altissimo rischio cardiovascolare è l’elemento centrale di un sistema di gestione integrata ed ha la responsabilità di una gestione consapevole della propria condizione. Nel caso del rischio cardiovascolare più del 95% delle cure necessarie per il controllo delle condizioni a rischio è gestito direttamente dall’assistito; ne consegue che gli assistiti devono essere messi in condizione di prendere decisioni informate su come vivranno con le loro condizioni di rischio. Si rende necessaria, quindi, la programmazione di attività educativo-formative dirette agli assistiti, sotto forma di iniziative periodiche di educazione, e di un’assistenza

ad personam da parte delle diverse figure assistenziali. Gli argomenti di maggiore importanza per gli assistiti (e anche per i familiari) saranno la gestione dei supporti tecnologici domestici per l’autometria (apparecchi per la pressione arteriosa, bilance, frequenzimetri..), o, in caso di diabete, glucometri, penne-siringhe, ecc., suggerimenti alimentari, elementi di cultura generale sulla rischio cardiovascolare e sui suoi esiti se non corretto. L’educazione terapeutica è, dunque, uno strumento essenziale del processo assistenziale preventivo da somministrare fin dall’inizio con verifiche periodiche sulla conoscenza, sulle modifiche comportamentali e sul raggiungimento degli obiettivi terapeutici.

È infine auspicabile una condivisione diretta e veloce tra MMG, Distretti, Dipartimenti di Prevenzione e CAPCV delle informazioni cliniche e, in questo senso, l’introduzione di una figura come quella del case manager potrebbe stimolare la condivisione delle informazioni e la maggiore integrazione tra gli attori del processo di cura.



Le funzioni di coordinamento per l’assistenza preventiva del rischio cardiovascolare

Si suggerisce l’attivazione di funzioni di coordinamento per il monitoraggio delle attività sia ad un livello di base (stato delle condizioni a rischio dell’assistito

e attività erogate), sia ad un livello intermedio (attività per favorire il coordinamento tra i diversi attori, medici ed altri professionisti sanitari).

Case management

Il case management è una tipologia di gestione del percorso assistenziale che consiste nella presa in carico del paziente da parte di una figura professionale (case manager) che abbia il compito di supervisionare e coordinare l’intero iter preventivo e terapeutico-assistenziale. L’esigenza di identificare un case manager è, in generale, direttamente proporzionale alla complessità del percorso da gestire (scarsa comprensione delle problematiche, scarsa aderenza allo stile di vita ed alla terapia preventiva, presenza di complicanze, molte figure professionali coinvolte, ecc.). Il case manager ha il controllo della fase operativa dell’assistenza, è il garante del piano assistenziale individualizzato

e rappresenta il primo riferimento organizzativo per l’assistito, la sua famiglia e per tutti gli operatori coinvolti nel piano di cura individuale. Solitamente il ruolo di case manager viene svolto dal MMG, ma può essere svolto da una figura che, pur non dovendo necessariamente possedere competenze specialistiche, è in grado di interagire con specialisti diversi. Nella realtà del sistema sanitario italiano, questo compito, oltre al MMG, potrebbe essere convenientemente affidato a personale infermieristico, o comunque sanitario, opportunamente addestrato, appartenente al Distretto Sanitario di riferimento o ai Dipartimenti di Prevenzione.

I compiti del case manager sono:• favorire la collaborazione e il coordinamento sul singolo caso;• svolgere una funzione di richiamo attivo degli assistiti nell’ambito del PAPCV;• coordinare i diversi interventi tra i diversi attori del PAPCV individuale;• monitorare attivamente lo stato di salute dell’assistito al fine di un intervento

tempestivo se indicato;• monitorare e verificare in maniera sistematica i risultati ottenuti al fine di apportare

eventuali correzioni sul PAPCV individuale.

Supervisione del programma localeSe il nodo fondamentale è mettere in pratica una comunicazione efficace e un coordinamento tra MMG, specialisti cardiologi, medici e personale operativo dei Distretti e dei Dipartimenti di Prevenzione,

occorrerà riferirsi a delle figure terze, appartenenti ad esempio a Direzioni Sanitarie di ASL o di Distretto, che svolgano una funzione di supervisione a livello intermedio. Il supervisore dovrebbe:



• favorire l’incontro e gli accordi tra rappresentanti di MMG, cardiologi ed altri specialisti del CAPCV, medici e personale del Distretto e del Dipartimento di Prevenzione;

• monitorare l’andamento della casistica di una zona;• individuare gli interventi strutturali da mettere in atto sul sistema.

Le attività del supervisore per favorire il coordinamento potrebbero essere quelle di:

• facilitare l’adattamento locale e la diffusione dei protocolli di valutazione e diagnostico-terapeutici per la gestione del rischio cardiovascolare;

• favorire processi di audit clinico.

Nell’attuale organizzazione delle Aziende sanitarie, il luogo ottimale per la realizzazione di un sistema integrato di assistenza sembra essere il Distretto sanitario. L’ambito territoriale del Distretto consentirebbe non solo di ospitare le funzioni di case management in collaborazione col MMG, e di supervisione

del programma locale ma, soprattutto, di gestire direttamente i servizi di assistenza primaria (di medicina generale, farmaceutica, specialistica ambulatoriale extraospedaliera, residenziale, domiciliare) e di provvedere alle prenotazioni presso i CAPCV se indicato, garantendo la necessaria continuità assistenziale.

2) Definire l’attuabilità delle raccomandazioni delle più accreditate linee guida, per prevenire gli esiti clinici (eventi cardiovascolari sia come prima manifestazione di malattia sia come recidive)Le Linee guida europee sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica (versione 2012), disponibili in italiano (14), forniscono le evidenze sulle modalità con cui praticare la prevenzione cardiovascolare.

La struttura del Servizio Sanitario Regionale del Friuli Venezia Giulia, consente la piena attuabilità delle raccomandazioni delle LG2012, con ragionevoli eccezioni al momento, come ad esempio la determinazione del calcio coronarico mediante tomografia computerizzata. Secondo le LG2012 essa deve essere presa in considerazione per la valutazione del rischio cardiovascolare in adulti asintomatici a rischio moderato (Classe IIa, livello B, GRADE debole – per queste classificazioni vedi Appendice 1-), ma risulta costosa e sostituibile da altre metodiche non invasive diffuse sul territorio regionale.

Ciò che va rimarcato in questa sede è la necessità di una standardizzazione regionale non solo dei percorsi organizzativi e gestionali ma delle stesse modalità di refertazione degli esami di secondo livello necessari alla definizione del rischio cardiovascolare. Ad esempio per l’ecocardiogramma andrebbe deciso come riportare la massa ventricolare sinistra, per l’ecografia vascolare carotidea come valutare e riportare lo spessore intima-media etc.); per le indagini di laboratorio va discusso se richiedere un colesterolo LDL calcolato o misurato direttamente, etc. Si propone, sulla scorta di positive esperienze del passato, la creazione di tavoli di rappresentanti delle Società Scientifiche interessate, operanti a titolo volontario e senza oneri per l’amministrazione, per la definizione delle modalità di refertazione di:



• ecocardiogramma;• ecografia tronchi epiaortici• ecografia aorta addominale• ecografia asse iliaco-femorale ed arterie arti inferiori;• monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa,• test ergometrico;• esami di laboratorio rilevanti per il rischio cardiovascolare (colesterolo totale, colesterolo

HDL, trigliceridi, colesterolo LDL, emoglobina glicata).

Agli esperti dei tavoli di lavoro andrebbe inoltre richiesto di redigere semplici ed univoche spiegazioni dei test considerati e dei principali risultati che essi possono produrre, ad esempio l’ecocardiogramma serve per valutare come è fatto e come funziona il suo cuore…., va eseguito per rispondere a precisi quesiti che lo specialista pone etc. Questo aspetto è fondamentale per far accrescere il ruolo attivo e centrale dell’assistito nella gestione della propria condizione. I risultati di questo lavoro a favore dei “laici” andrebbero testati, insieme ad altri aspetti di comunicazione del rischio cardiovascolare

(ad esempio, meglio spiegare cosa vuol dire il numero di rischio con la percentuale o stimare l’età cardiovascolare o entrambi?), in varie sedi regionali con un progetto pilota, secondo i criteri della Health Literacy (24) che potremmo tradurre come “alfabetizzazione sanitaria”.

I risultati di questi tavoli di lavoro andrebbero fortemente raccomandati a tutto il Sistema Sanitario Regionale, compresa l’assistenza privata convenzionata che contribuisce al raggiungimento degli obiettivi di prevenzione cardiovascolare.

3) Migliorare la qualità dell’assistenza e cura delle condizioni ad alto e altissimo rischioL’approccio prodotto nel 2008 dal gruppo di lavoro regionale del programma “Gente di Cuore”, con le minime revisioni richieste dalle LG2012, conserva la sua attualità e viene riproposto come strumento univoco per migliorare in modo permanente la qualità dell’assistenza e cura delle condizioni ad alto rischio cardiovascolare in modo uniforme nel territorio regionale. A suo tempo il gruppo di lavoro era formato da una terna di medici per Distretto Sanitario, un cardiologo dipendente e un medico del Dipartimento di Prevenzione nominati dalla Direzione Generale Aziendale su proposta dei rispettivi direttori di SOC/SOA, un medico di medicina generale nominato dal CEFORMED, rappresentanti qualificati della Direzione Centrale della Salute e del CEFORMED.

Per l’attuazione di questo programma di Gestione Integrata del Rischio Cardiovascolare, ed in particolare per gli aspetti formativi, un simile gruppo di lavoro va ricostruito, con la proposta di cooptare il medico di medicina generale tra i medici dell’UDMG e di includere il Direttore di Distretto o suo delegato.

Compiti principali di questo Gruppo di Lavoro Regionale “Gente di Cuore”:

Predisposizione di “pacchetti formativi” e di un piano di formazione rivolto agli operatori sanitari della regione (MMG, infermieri, assistenti sanitari, medici specialisti interessati, dietisti). L’acquisizione di nozioni, linguaggio e atteggiamenti comuni è, infatti, una condizione necessaria per



applicare con successo la gestione per percorsi assistenziali.

Tutti gli operatori devono essere informati e “formati” alla gestione del sistema. È auspicabile un esame dei bisogni formativi dei team ospedalieri, particolarmente cardiovascolari, dei Dipartimenti di

Prevenzione, dei Distretti sanitari e dei medici di medicina generale di riferimento e la promozione di corsi sulla valutazione e gestione del rischio cardiovascolare e della malattia cronica e sulla costruzione del team. Obiettivi principali del piano di formazione dovrebbero essere:

• far condividere ai partecipanti le linee guida organizzative per la gestione integrata del rischio cardiovascolare, creando il retroterra, il consenso e l’adesione necessari alla loro implementazione;

• far condividere ai partecipanti le linee guida cliniche contribuendo a offrire un trattamento omogeneo e a creare un linguaggio comune nella comunicazione tra operatori e fra questi e le persone a rischio cardiovascolare;

• offrire ai partecipanti alcuni strumenti di interazione efficace con i propri assistiti, finalizzati a migliorare la relazione e a promuovere la partecipazione attiva delle persone a rischio cardiovascolare alla gestione della propria condizione;

• analizzare i risultati raggiunti nell’implementazione della gestione integrata valutando i punti di forza e le criticità;

• identificare e proporre eventuali correttivi legati alla propria pratica professionale o che richiedano un intervento dei decisori.

Progettazione di una campagna di informazione e comunicazione

• descrivere i bisogni di informazione delle persone a rischio cardiovascolare e delle loro famiglie rispetto alla gestione integrata delle condizioni a rischio (rete dei servizi) e alla prevenzione attiva degli esiti (cosa fare e quando);

• identificare le persone, gli strumenti e le modalità di diffusione delle informazioni.

L’attuazione della campagna sarebbe realizzata con gli esistenti canali, Ufficio Stampa Regionale, Uffici Relazioni con il

Pubblico delle Aziende Sanitarie, senza oneri aggiuntivi specifici.

sulla gestione integrata del rischio cardiovascolare e sulla prevenzione degli esiti che prevede la partecipazione attiva dei diversi interlocutori (assistiti giovani ed adulti ad alto rischio, operatori della rete dei servizi, associazioni di persone con rischio cardiovascolare alto o altissimo, volontariato sanitario di settore) per arrivare alla produzione di materiale informativo condiviso. A questo scopo potrebbe essere condotta un’indagine qualitativa con focus group sui bisogni di informazione percepiti dai diversi gruppi coinvolti. L’indagine qualitativa si pone l’obiettivo di:



Si riporta la scheda di Gente di Cuore, che dovrebbe essere disponibile in formato elettronico su varie piattaforme.

Gente di cuoreInt di cûr –Zente de cuor – Ljudje s srcem – Leute mit herz - Hearty people

Promuovere gli stili di vita salutari,Valutare e monitorare il rischio cardiovascolare per ridurlo

Sig./ra _____________________________________________________ Scheda N° __

Obiettivi altissimo rischio

Obiettivi alto rischio

Obiettivi rischio < 20%

Obiettivi per rishio favorevole (**)

Condizione di rischio Malattia cv manifesta

Rischio cuore≥ 30% Dislipidemia

familiare/ rischio cuore ≥ 20%

Rischio stimato colle carte/ punteggio cuore tra 3 e 19%

Rischio stimato colle carte/ punteggio cuore < 3%

Se diabete < 100 < 100 < 100 < 100Glicemia a digiuno (mg/dl)Emoglobina glicata (%) < 7 < 7 < 7 < 7Fumo (*) Vita libera dal fumo Vita libera dal fumo Vita libera dal fumo Vita libera dal fumo Pressione arteriosa (mmhg)

< 140/90

Diabete < 140/85 < 140/90Diabete < 140/85 < 140/90Diabete < 140/85 < 140/90Ideale < 120/80 senza terapiaColesterolo totale (mg/dl) <120 <175 < 190 < 190Senza terapiaColesterolo hdl (mg/dl) > 40 > 40 > 40 > 40Trigliceridi (mg/dl) < 150 < 150 < 150 < 150Colesterolo ldl (mg/dl) < 70 < 100 < 115 < 115Dislipidemia familiare Si/no Si/no Non applicabile Non applicabileRischio cuore iss Non applicabile Non applicabile

se dislipidemia familiare

(*) vedi nel riquadro grigio il calcolo opzionale della dipendenza

(**) Il rischio favorevole richiede anche un indice di massa corporea < 25 Kg/m2

Identificazione dei rischi

1) Rischio cardiovascolare globale



2) Rischi da stili di vita e antropometria

** vedi nel riquadro rosa i calcoli opzionali della dipendenza da alcol con AUDIT ed alcune indicazioni per l’attività fisica e la sana alimentazione

Rilevazioni Aumento del rischio

Rischio favorevole

Consumo di Alcool a rischio o+ ? **

□ SI □ NO uomo > 2 dosi

donna> 1 dosi

Riduzione/astensione in casi particolari

Inattività fisica □ SI □ NO Sedentarietà Almeno 30’ per la maggior parte dei

giorni alla settimana

Alimentazione non equilibrata

□ SI □ NO Prevalente consumo di formaggi duri, insaccati, carni rosse, cibi preconfezionati, dolci

Dieta mediterranea (consumo prevalente di cereali, legumi, pesce, frutta e verdura)

Peso

Altezza

IMC (indice massa corporea)

… kg

… m

… kg/m2

IMC ≥ 25 e < 30

IMC ≥ 30

IMC 19 – 24

Circonferenza vita …cm uomo > 102 cm

donna > 88 cm

uomo < 90 cm

donna < 80 cm

Rilevazioni per l’ulteriore definizione degli obiettivi da raggiungere



3) Rischio psicosociale Rilevazioni per l’ulteriore definizione (rischio superiore a parita’ di rischio cardiovascolare globale), persone da “potenziare”

Rilevazioni Aumento del rischio Rischio favorevole

Lavoro svolto/condizione sociale in ordine decrescente di rischio aggiuntivo (uno studente dopo i 35 anni è difficilmente classificabile)

□ Disoccupato

Una bassa condizione socio-economica in termini di basso reddito contrasta la capacità di adottare modificazioni dello stile di vita: necessario EMPOWERMENT

□ Invalido

□ Pensionato a basso reddito

□ Operaio/lavo-ratore manuale

□ Casalinga a basso reddito

□ Agricoltore

□ Impiegato

□ Artigiano

□ Insegnante

□ Militare o equiv.

□ Gradi intermedi

□ Religioso/a

□ Casalinga a medio reddito

□ Pensionato a medio reddito

□ Commerciante

□ Imprenditore

□ Professionista/ militare alto grado

□ Pensionato ad alto reddito

□ Casalinga ad alto reddito

□ Studente

Scolarità in ordine decrescente di rischio aggiuntivo

□ ElementareUna bassa scolarità contrasta la capacità di adottare modificazioni dello stile di vita Necessario EMPOWERMENT

□ Media inf.

□ Media sup.

□ Università

Vive da solo □ Si □ noLe persone che vivono da sole tendono più facilmente ad assumere uno stile di vita dannoso alla salute Necessario EMPOWERMENT

“Com’è la sua salute?”

Emozioni negative: la depressione, l’ansia e l’ostilità impediscono di modificare lo stile di vita Necessario EMPOWERMENT e talora terapia

Pessima □0 □1 □2 □3 □4 □5 □ 6 □7 □8 □9 □10 ottima



HSI - HEAVINESS OF SMOKING INDEX - per la dipendenza da fumo. Due domande

1) Quante sigarette fuma mediamente al giorno (numero) meno di 10 .......... 1 punto tra 11 e 20............. 2 punti tra 21 e 30............. 3 punti più di 30.............…4 punti

2) Quanti minuti dopo il risveglio fuma la prima sigaretta ? dopo 5 minuti.......... ........4 punti dopo 6-30 minuti.............3 punti dopo 31-60 minuti...........2 punti dopo più di 60 minuti......1punto Dipendenza 2-4 bassa, 5-8 alta

Alcool: AUDIT breve (Alcohol Use Disorders Identification Test) Tre domande Nota: 1 Bicchiere Standard (10-12 gr. di alcool) = 1 bicchiere di vino ( taglietto) = 33cc di birra e 1/2 = 1 bicchierino di super alcolico; 1 caffè corretto;

1) Con quale frequenza consuma bevande alcoliche ? - 0 Mai - 1 1 volta al mese o meno - 2 1 volta/settimana o meno - 3 da 2 a 4 volte alla settimana - 4 5 o più volte la settimana

2) Nei giorni in cui beve, quanti bicchieri ( standard ) beve? - 0 1 - 1 2 - 2 3 o 4 - 3 5 o 6 - 4 7 o più

3) Quante volte beve 6 o più bicchieri ( standard ) in una singola occasione? - 0 Mai - 1 Meno di mensilmente - 2 Mensilmente - 3 Settimanalmente - 4 Quotidianamente

Utilizzando queste tre domande, per le donne: se il punteggio è 5 o +; per gli uomini 6 o più: il soggetto può essere un bevitore a rischio o tutte le altre forme di bere problematico



Attività fisica durante il tempo libero:

|__| assente (legge, guarda la televisione, va al cinema o al bar o spende il tempo libero in altre attività sedentarie) |__| leggera (cammina, va in bicicletta o svolge un’attività fisica di qualche genere - giardinaggio, bocce, ping pong, balla- per meno di 4 ore la settimana) |__| media (cammina, va in bicicletta o svolge un’attività fisica di qualche genere - giardinaggio, bocce, ping pong, balla- per più di 4 ore la settimana) |__| pesante (si allena sistematicamente o fa attivamente sport agonistico - nuoto, calcio, ciclismo, pallacanestro, tennis, sci)

Alimentazione non equilibrata: - quante porzioni di frutta e verdura consuma al dì? …................. Non equilibrato se meno di 5 - quante volte la settimana consuma pesce? …................ Non equilibrato se meno di 2 - quante volte la settimana consuma formaggi semiduri e duri?.... Non equilibrato se più di 3 - quante volte la settimana consuma insaccati e salumi? …........... Non equilibrato se più di 2 - quante volte la settimana consuma dolci inclusi gelati, biscotti,

merendine, cornetti? …...... Non equilibrato se più di 2

- generalmente i suoi familiari hanno le sue stesse abitudini alimentari? SI NO



Due opzioni di intervento breveA) Il consiglio minimale Spuntare quelli dati □ Fumo: a tutti i fumatori: “E’ meglio che smetta di fumare!”

□ Alcool: ai soggetti con danno evidente o s.da dipendenza:

“E’ meglio che smetta di bere!”

□Alcool: ai soggetti senza danni ma con uso eccessivo:

“E’ meglio che riduca il suo bere!”

□ Alimentazione: “E’ meglio che riduca il suo peso, limitando o abolendo dolci, salumi, formaggi grassi, preferendo verdura, frutta, pesce; usi meno sale!”

□Attività Fisica: “Al di là del suo lavoro, dedichi del tempo

all’attività fisica sistematica per almeno cinque giorni alla settimana, per mezz’ora al giorno, anche in tre periodi di dieci minuti…”

B) Il colloquio motivazionale (C.A.M.B.I.A)

I) Stadi del cambiamento Azione □ (A) pre-contemplazione; “congedo informato” □ (B) Contemplazione; vedi punto II) e III) □ (C) Determinazione; vedi punto IV) □ (D) Azione; follow-up enfatizzare i successi □ (E) Mantenimento; follow-up □ (F) Ricaduta; “normalizzare la ricaduta”

II) “Quant’è importante, per lei, cambiare stile di vita? (importanza del problema) Per niente □ 0 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7 □ 8 □ 9 □ 10 moltissimo

III) “Che fiducia ha di riuscire a cambiare?” Nessuna □ 0 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7 □ 8 □ 9 □ 10 tantissima



IV) Piano di salute: per ogni area di rischio concordare con il paziente gli obiettivi

Aree in cui si e’ applicato il colloquio motivazionaleAree di salute Stadio del

cambiamento (A-F)

Importanza del problema (1-10)

Fiducia di cambiare (1-10)

Obiettivi concordati

Fumo □ smettere

□ ridurre

□ rivedersi

Alcool □ smettere

□ ridurre

□ rivedersi

Sana alimentazione

□ > frutta e verdura/die

□ > pesce/settimana

□ < formaggi duri-sem./sett

□ < insaccati-salumi/sett.

□ < dolciumi/sett.

□ rivedersi

Attività fisica □ > ___ volte sett.

□ rivedersi

Autometria/ persistenza farmacologica

□ automisurazione pressione

□ diario valori lipidici

□ anti-ipertensivi non betablocc.

□ betabloccanti

□ ipolipemizzanti

□ antidiabetici orali

□ insulina

□ aspirina

□ anticoagulanti orali

V) Follow-up: stadi cambiamento + ripetere I) – V) nelle aree pertinenti tranne quando tutte le aree sono ad E nello Stadio del Cambiamento. Riprendere se in una delle aree ricompare F- Visita di controllo fissata fra ..............giorni



4) Definire gli indicatori minimi per il monitoraggio del processo di valutazione del rischio, dell’assistenza e di prestazione globale (performance) del modello, nel contesto del miglioramento continuo della qualità.

Tipicamente si suole distinguere gli indicatori in:• indicatori clinici di processo (P)• indicatori clinici di esito intermedio (E)• indicatori clinici di esito finale (F).

Nel presente documento si propone di ridurre al minimo gli indicatori di processo, perché quello che conta veramente nella prevenzione cardiovascolare sono gli esiti intermedi, definibili come stato del controllo delle condizioni a rischio e gli esiti finali, rappresentati dall’incidenza

di eventi cardiovascolari maggiori, dal tasso di recidive, dalla letalità coronarica e cerebrovascolare e dalla mortalità cardiovascolare e totale.

Indicatori di processo

P1 percentuale di soggetti con valutazione del rischio cardiovascolare tra gli eligibili (derivato dal database Gente di Cuore).

P2 aderenza alle terapie preventive nei soggetti ad alto ed altissimo rischio (derivato dai database farmaceutici regionali).

Indicatori di esito intermedio (derivati dal database gente di cuore)E1 percentuale di ipertesi con pressione arteriosa inferiore a 140/90 mmHg.

E2 percentuale di dislipidemici in prevenzione primaria con LDL < 100 mg/dl e trigliceridi < 150 mg/dl.

E3 percentuale di diabetici con emoglobina glicata < 7% o inferiore a livelli settati dal diabetologo.

E4 percentuale di diabetici con pressione arteriosa inferiore a 140/85 mmHg

E4 percentuale di fumatori che hanno smesso ad un anno.

E5 percentuale di soggetti ad alto rischio con LDL < 100 mg/dl.

E6 percentuale di soggetti ad altissimo rischio con LDL < 70 mg/dl.



Indicatori di esito finale (metodologia del registro regionale degli eventi coronarici e cerebrovascolari maggiori, derivati dai database regionali)F1 incidenza coronarica per 100.000 nei soggetti 35-69 anni.

F2 tasso di attacco coronarico per 100.000 nei soggetti 35-69 anni.

F3 letalità coronarica % a 28 giorni, 6 mesi ed un anno nei soggetti 35-69 anni.

F4 mortalità coronarica nei soggetti 35-69 anni.

F5 incidenza cerebrovascolare per 100.000 nei soggetti 35-69 anni.

F6 tasso di attacco cerebrovascolare per 100.000 nei soggetti 35-69 anni.

F7 letalità cerebrovascolare % a 28 giorni, 6 mesi ed un anno nei soggetti 35-69 anni.

F8 mortalità cerebrovascolare nei soggetti 35-69 anni.

F9 mortalità totale nei soggetti 35-69 anni.

Dato il software e i dati amministrativi, non servono indagini ad hoc, la raccolta è continua. L’elaborazione degli indicatori va eseguita dalla sezione epidemiologica della Direzione Centrale della Salute, messa online sul sito ufficiale della

Regione in forma aggregata, liberamente accessibile a tutti ed inviata a tutti gli attori coinvolti (MMG, Direttori di Distretto e dei Dipartimenti di Prevenzione) in relazione alla popolazione specificamente assistita.



Bibliografia

1) Task Team for the Global Thematic Consultation on Health in the Post-2015 Development Agenda. What do people want for health in the post-2015 agenda? Lancet 2013; 381:1441-1443.

2) Institute for Health Metrics and Evaluation. The Global Burden of Disease: Generating Evidence, Guiding Policy. Seattle, WA: IHME, 2013.

3) http://viz.healthmetricsandevaluation.org/gbd-compare/ accesso 13 ottobre 2013.

4) http://www.healthmetricsandevaluation.org/sites/default/files/country-profiles/GBD%20Country%20Report%20-%20Italy.pdf accesso 13 ottobre 2013.

5) Vanuzzo D, Pilotto L, Clagnan E, et al. Registro degli Eventi Coronarici e Cerebrovascolari 2003-2004-2005 in Friuli Venezia Giulia. G Ital Cardiol 2010; 11 (2 Suppl 2): 15S-51S.

6) https://www.bancafarmafactoring.it/dms-test/documentViewer/RAPPORTO2013 accesso 10 Novembre 2013

7) http://www.simg.it/documenti/comunicati/2008_statine_Affari-e-Finanza_WEB.jpg accesso 10 Novembre 2013

8) Vanuzzo D, Pilotto L, Canciani G, et al. a nome dei Ricercatori CardioRESET: I fattori di rischio cardiovascolare in Friuli Venezia Giulia, 2005. G Ital Cardiol 2010; 11 (2 Suppl 2): 55S-81S.

9) S. Giampaoli, L. Palmieri, C. Donfrancesco et al., a nome del Gruppo di Ricerca del Progetto CUORE. Cardiovascular risk assessment in Italy: the CUORE Project risk score and risk chart. Ital J P Health 2007; 4:102-109.

10) Donfrancesco C, Palmieri L, Vanuzzo D, Panico S, Cesana G, Ferrario M, et al. Omogeneità delle carte del rischio del Progetto Cuore per la valutazione della mortalità cardiovascolare e le carte del Progetto Score. G Ital Cardiol 2010;11( Suppl 2):148-53.

11) Vanuzzo D, Giampaoli S, Novo S, Faggiano P, Giannuzzi P, Romeo F. Prevenzione cardiovascolare per il nostro tempo. G Ital Cardiol 2013; 14:323-327.



Bibliografia

12) Jørgensen T, Capewell S, Prescott E, et al. Cambiamenti a livello di popolazione per promuovere la salute cardiovascolare. Traduzione italiana a cura di S. Giampaoli e D. Vanuzzo. G Ital Cardiol 2013;14:393-403.

13) Pearson TA, Palaniappan LP, Artinian NT, et al. American Heart Association Guide for Improving Cardiovascular Health at the Community Level, 2013 Update: A Scientific Statement for Public Health Practitioners, Healthcare Providers, and Health Policy Makers” Circulation. 2013;127:1730-1753.

14) Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. Linee guida europee sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica (versione 2012). Traduzione Italiana a cura di Simona Giampaoli e Diego Vanuzzo. G Ital Cardiol 2013; 14:328-392.

15) Veazie MA, DrPH; Galloway JM, Matson-Koffman D, et al. Taking the initiative. Implementing the American Heart Association Guide for improving cardiovascular health at the community level. Circulation. 2005; 112:2538-2554.

16) Gruppo di Lavoro Progetto IGEA. GESTIONE INTEGRATA del diabete mellito di tipo 2 nell’adulto Documento di in dirizzo Aggiornamento 2012 Il Pensiero Scientifico Editore Roma, 2012.

17) Giampaoli S, Palmieri L, Donfrancesco C. et al. Uso e applicazione dellla carta del rischio cardiovascolare. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma. Seconda Edizione Giugno 2007-

18) Wagner EH. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? Eff Clin Pract 1998; 1: 2-4.

19) Norris SL, Nichols PJ, Caspersen CJ et al. The effectiveness of disease and case management for people with diabetes. Am J Prev Med 2002;22: 15-38.

20) Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818.

21) Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151. Accesso 26 ottobre 2013.



Bibliografia

22) Ryden L, Grant PJ, Anker SD, et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht108. Accesso 26 ottobre 2013.

23) Poletti P. Empowerment del cittadino utente. Care 2005; 2: 24-27.

24) Kickbusch I, Pelikan JM, Apfel F and Tsouros AD. Health literacy. The solid facts. WHO Regional Office for Europe. WHO, 2013.

Ringraziamenti



CAPCV Centro o Ambulatorio di Prevenzione Cardiovascolare

LG2012 Linee guida europee sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica (versione 2012)

MMG medico/medici di medicina generale

PAPCV Piano di Assistenza Preventiva Cardiovascolare personalizzato

UDMG Ufficio Distrettuale per la Medicina Generale

Glossario



Classe della raccomandazione

Definizione Espressione consigliata

Classe I Evidenza e/o consenso generale che un determinato trattamento o intervento sia vantaggioso, utile ed efficace

È raccomandato/indicato

Classe II Evidenza contrastante e/o divergenza di opinione circa l’utilità/efficacia di un determinato trattamento o intervento

Classe IIa Il peso dell’evidenza/opinione è a favore dell’utilità/efficacia

Deve essere preso in considerazione

Classe IIb L’utilità/efficacia risulta meno chiaramente accertata sulla base dell’evidenza/opinione

Può essere preso in considerazione

Classe III Evidenza o consenso generale che un determinato trattamento o intervento non sia utile/efficace e che in taluni casi possa essere dannoso

Non è raccomandato

Appendice 1

Il sistema delle raccomandazioni ESC (vedi bibliografia al punto 9) che classifica a livelli di evidenza e la forza delle raccomandazioni (Tabelle 1 e 2).

Tabella 1. Classi delle raccomandazioni.



Limiti dello studio Insufficiente attenzione ad un’assegnazione in cieco al braccio di trattamento o controllo; mancata adozione di procedure che garantiscano la cecità nella valutazione degli esiti; perdita al follow-up di una quota importante di pazienti; mancata conduzione di analisi per intention-to-treat.

Incoerenza dei risultati Variabilità dovuta a differenze nella composizione delle popolazioni studiate, nel tipo di trattamento e negli esiti valutati.

Evidenza indiretta I confronti testa a testa sono diretti; la valutazione dell’intervento A vs controllo e dell’intervento B vs controllo consente solo un confronto indiretto di A con B.

Risultati imprecisi I risultati sono imprecisi quando gli studi includono pochi pazienti producendo stime con ampi intervalli di confidenza.

Distorsione (bias) da pubblicazione Generalmente gli studi che non dimostrano un beneficio dell’intervento non vengono pubblicati o sono pubblicati su riviste locali non indicizzate.

Tabella 2. Livelli di evidenza.

Nel sistema GRADE la qualità dell’evidenza viene valutata mediante un procedimento rigoroso e trasparente volto a determinare se ulteriori ricerche potrebbero modificare o meno la fiducia nella stima dell’effetto di un intervento o nell’accuratezza diagnostica10. Gli indicatori di qualità specifici, che comprendono i limiti dello studio, l’incoerenza dei risultati, le evidenze indirette, il grado di imprecisione e la distorsione (bias) da pubblicazione (Tabella 3), vengono applicati a ciascun esito ritenuto dagli estensori delle linee guida di importanza critica ai fini decisionali (ad es. una riduzione degli eventi clinici

Livello di evidenza A Dati derivati da numerosi trial clinici randomizzati o metanalisi

Livello di evidenza B Dati derivati da un singolo trial clinico randomizzato o da ampi studi non randomizzati

Livello di evidenza C Consenso degli esperti e/o studi di piccole dimensioni, studi retrospettivi e registri

è generalmente considerata un risultato cruciale, laddove solitamente non lo sono le alterazioni biochimiche). In base al giudizio espresso su tali indicatori, la qualità dell’evidenza disponibile viene classificata in alta (cioè è improbabile che ulteriori ricerche possano modificare la fiducia nella stima dell’effetto), moderata, bassa o molto bassa (cioè qualsiasi stima dell’effetto è molto incerta). Tale giudizio viene espresso sulla qualità dell’evidenza in riferimento ai soli esiti ritenuti critici ai fini decisionali e non a quelli che non sono considerati critici.

Tabella 3. La qualità dell’evidenza utilizzata nel sistema GRADE9.

Il valore di questo nuovo approccio risiede nel fatto che l’evidenza derivante da revisioni sistematiche o da trial clinici randomizzati (RCT) che sia ritenuta biased (letteralmente: distorta in senso statistico),

incoerente o imprecisa può essere declassata da evidenza di alta qualità ad evidenza di moderata o bassa qualità. In maniera analoga, i dati derivanti da studi osservazionali di coorte o caso-controllo



possono essere riclassificati ad un livello superiore con un incremento della qualità dell’evidenza da moderata o bassa (tipica di quando si utilizzano i vecchi livelli di evidenza) ad alta qualora non sussistano bias ed i risultati siano coerenti e precisi. Questo procedimento è estremamente utile per valutare l’evidenza nell’ambito della prevenzione cardiovascolare, dove gli RCT sui comportamenti salutari sono difficili da condurre e possono rivelarsi fuorvianti.

Il sistema GRADE distingue la qualità dell’evidenza dalla forza della raccomandazione9. Un’evidenza forte non implica automaticamente una raccomandazione forte. Le raccomandazioni sono basate sulla qualità dell’evidenza, sul grado di incertezza circa la magnitudo del beneficio atteso e gli svantaggi di un intervento, i valori e le preferenze del paziente e se un determinato intervento risponda ad un utilizzo giudizioso delle risorse. Anziché prevedere un range di

classi di raccomandazione (ad es. dalla classe I alla classe III), il GRADE utilizza solo due categorie – forte e debole (vale a dire discrezionale, condizionale). Una raccomandazione forte implica che i pazienti ben informati optino per l’intervento consigliato (o ne vogliano discutere nel caso non siano stati edotti), che i medici si assicurino che i pazienti ricevano l’intervento e che la raccomandazione sia adottata come linea di condotta dalle organizzazioni sanitarie. Viceversa, una raccomandazione debole implica che solo una minima parte dei pazienti desideri ricevere l’intervento, che i medici aiutino i pazienti a compiere una scelta in base ai loro valori e alle loro preferenze e che i decisori politici richiedano di discuterne tra le parti coinvolte per addivenire ad una decisione sul ruolo dell’intervento.



Organizational model for the promotion of cardiovascular and general health in the community

In friuli venezia giulia (a north-eastern part of italy), as in italy and in developed countries, cardiovascular disease and diabetes represent the major aggregate cause of healthy years of life lost (28.3% Of the total). They constitute the largest share of preventable chronic diseases (also including diabetes, cancer, chronic respiratory diseases) that have common modifiable risk factors: poor diet, alcohol abuse, tobacco smoking, physical inactivity.

The purpose of the first section of the paper is to evaluate the applicability to the italian situation, and in particular in friuli venezia giulia, of the european and american guidelines on the promotion of cardiovascular and overall health in the community. The european position has been expressed by a synthetic “position paper” (eur j prev cardiol. 2013; 20:409-421). The american document called “the community guide” (circulation. 2013;127:1730-1753) Accepts the “health impact pyramid” as a proper categorization of various interventions for population-wide health promotion and risk reduction efforts.

At the base of the pyramid are interventions that have the broadest impact on populations (eg, socioeconomic factors), but they cannot be solved at health-system level. At the second step from the bottom, called “changing the context to make individual’s default decisions healthy “ there are significant opportunities for the community. The other steps describe actions more and more individual-oriented. The guide adopts a conceptual framework for population-wide cardiovascular risk behaviour change, defined by a 5x5x5 cube: depth describes public health interventions (surveillance, education/media, organizational partnerships, assuring personal health services, policy/environmental changes); height illustrates the community settings (whole communities, schools, religious organizations, health care facilities, worksites); width considers the optimal behaviours for population-wide changes (no tobacco, healthy dietary practices, physically active lifestyle, adherence with healthcare recommendations, early recognition and treatment of symptomatic disease). Finally, for each public health intervention the guide proposes evidence-based actions in relation to the community settings and to the behavioural goals. From the methodological

Summary



point of view the guide recalls the american heart association implementation guide (circulation. 2005;112:2538–2554) Which suggests a cycle of : 1) assessment, 2) community-based planning, and 3) widespread and sustained implementation, supported by community mobilization and evaluation at each stage.

Based on these references, community specific actions are proposed in friuli venezia giulia, according to public health interventions, and for each action the three steps described above are hypothesized. We briefly describe the main actions .

Surveillance: use of regional atlases of cardiovascular diseases, passi project and other official statistics for information to citizens.

Media and education. General health education: citizens’ access to cardiovascular risk assessment and lifestyle evaluation at sites in health districts or prevention departments, or directly through certified software. Emergency service and educational materials in health facilities and gps waiting rooms, courses on bls and blsd. Guide to preventive services for non-communicable diseases. Involvement of municipal libraries

and schools. School and youth education: programmes with teachers, taking advantage of on-going co-operations and of courses carried out by the foundation for your heart (florence), accredited by the ministry of education. Convention of physical-education teachers from elementary to high school. Their standing committee with representatives coni (italian sport organization), anci-federsanità fvg (federation of municipalities and health services), federation of sports medicine. Strengthening of health services for food and nutrition (sian) and regional board of their directors for proactive and control actions in schools. Bls classes in schools. Worksite education. Collaboration with the occupational physicians, employers and workers organizations for cardiovascular risk assessment and lifestyles evaluation of the personnel during periodic visits, access to educational materials, bls (d) classes at the worksites. Healthcare facility education. Collaboration with occupational physicians, workers organizations, medical director’s staff for cardiovascular risk assessment and lifestyles evaluation of the personnel during periodic visits, access to educational materials for them. Pilot project for clients with low health literacy.

Summary



Summary

Community organization and partnering. Census of health and voluntary organizations providing preventive care. Health promotion plan at the municipal level.

Ensuring personal health services. See the document “organizational model for the integrated management of cardiovascular risk “.

Environmental changes. Diffusion of the healthy eating pyramid, working with grocers, supermarkets, restaurants, vending machines operators. Farmers markets and fruit and vegetable exchange among citizens. Promoting stair use, municipal initiatives for physical activity, pharmacies for physical activity. Gyms and healthy canteens at the worksites. Reinforcement of anti-smoking centres and provision of services and courses in various community settings. Planning urban environments promoting physical activity and favouring individual sustainable and safe mobility

Policy change. Hypothesis of involvement of lazy town for children. Continuation of the okkio children survey. Water houses (free dispensation of plain water). Municipalities adhering to the plan “less salt, more health.” Active commuting. Direction of the program.

Health promotion board responsible also for a minimal computerized database of health promotion initiatives, with few agreed process indicators. Intermediate and final outcome indicators as described in the document “organizational model for the integrated management of cardiovascular risk”.



Summary of the document

Organizational model for the integrated management of cardiovascular risk

Cardiovascular diseases represent the largest share of preventable chronic diseases (also including diabetes, cancer, chronic respiratory diseases) that have common modifiable risk factors: poor diet, alcohol abuse, tobacco smoking, physical inactivity. Cardiovascular diseases have also specific modifiable risk factors, high levels of: blood pressure, cholesterol and other blood lipids, blood sugar, which, added to the previous ones, contribute multiplicatively

to the cardiovascular risk of the individual. Cardiovascular prevention is possible and can lead to significant positive health outcomes and cost savings, both proportional to the number of people who adopt preventive interventions.




This section of the document is to outline the essential elements for the assessment and care of people with cardiovascular risk, according to a model of integrated management.

The methodology is derived from evidence-based research, and is divided into: 1) definition of the organizational forms for the integrated management of cardiovascular risk. 1.1) cardiovascular risk should be assessed in all patients aged 35 to 69 years , with a multi-year program starting from men aged 55 to 69 years and women aged 65 to 69 years. 1.2) For risk assessment, the European Guidelines 2012 (Eur J Prev Cardiol. 2013; 20:409-421) are to be used, considering first conditions of high or very high risk per se, then evaluating the Italian CUORE score, according to the Italian application of the same guidelines. 1.3) For cardiovascular risk assessment and management of modifiable risk factors an integrated system must be setup, including: a) People access to risk assessment, using dedicated software, both at their general practitioners, both at nurse-managed offices in Health Districts and Prevention Departments. For some individuals self-evaluation will be possible with some multiplatform software (computers, tablets, smartphones). b) Referral of high or very high risk individuals to existing Centres of Cardiovascular Prevention or, in areas not served by them, to Cardiovascular Prevention Clinic to be activated in existing Cardiology Departments, reorganized at no additional costs. Individuals with a high or very high self-evaluated risk could have a direct access to the Cardiovascular Prevention Centres or Clinics. c) A Plan for Preventive Cardiovascular Care for clients with high and very high risk, containing the evaluations conducted, the objectives to be achieved, the educational and drug therapies recommended, the scheduled follow-up visits possible and the indications of self-management if appropriate (home blood pressure and blood sugar monitoring, etc.). d) The activation of “case managers” at the level of GPs who agree, or at Health Districts or Prevention Departments level for client groups assigned to trained nurse staff. e) The assignment of supervising the whole model, at a local level, to the District Director or to his/her delegate.



2) Definition of the viability of the recommendations of the most reliable guidelines for preventing clinical outcomes. The European Guidelines 2012 for Cardiovascular Prevention in Clinical Practice and other related Guidelines on hypertension, dyslipidemia and diabetes are to be used, identifying local pathways for their practical application.

3) Improving the quality of care of high and very high risk conditions. At Health District level specific groups are created, composed by the District Director or his/her delegate, by a physician from the General Practice Office, a cardiologist and a Prevention-Department physician, designated by the Director General of the Health Unit. The whole of the district groups form a regional group, which is entrusted with the responsibility of: Providing “ training packages “ and training plans for the health care professionals involved; Plan, after an appropriate consultation period, a campaign of information and communication for the population, to be carried out with representatives of the municipalities, of citizens and of the voluntary health organizations, to promote the knowledge of cardiovascular risk evaluation and management plans. The implementation of the campaign would be carried out with existing channels, Regional Press Office, Public Relations Offices of the local health authorities, without specific additional charges.

4) Minimum indicator set for monitoring process evaluation, preventive care and overall performance. We propose two process indicators, 6 intermediate outcome indicators, and 8 final outcome indicators. Given the risk assessment software and the administrative data, ad hoc surveys are not needed, the data collection is continuous. The elaboration of these indicators must be carried out by the Epidemiology Section of the Central Directorate of Health, put online on the official website of the Region in aggregate form, freely accessible to all and sent to all the actors involved (GPs, Health District and Prevention Departments Directors) in relation to the population specifically assisted at local level.


Salute e benessere per tutti - Regione Autonoma Friuli Venezia … · Sarà di grande importanza...

Documents

Transcript of Salute e benessere per tutti - Regione Autonoma Friuli Venezia … · Sarà di grande importanza...