Kateter İlişkili Enfeksiyonlar

Dr. Ahmet Bülent DoğrulMuş Devlet Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği

Kateter ilişkili enfeksiyon Patogenez Korunma yöntemleri Tedavi

TERİM VE TANIMLAMALAR

Katetere bağlı kan akım enfeksiyonları ~ katetere bağlı sepsis:

SVK + Bakteriyemi veya fungemi Enfeksiyonun klinik bulgularının olması Kateter dışında KAE kaynağının

olmaması• Kateter ucundan ve periferik kandan aynı organizmanın üremesi• Kateter lümeninden alınan kanla periferik kanda aynı m.o

üremesi (kantitatif kültürde 3 kat fazla)• Kateter lümeninden alınan kanla periferik kanda aynı m.o

üremesi (2 saat önce)

Periferik Santral Kısa-uzun süreli Subkalvyen, femoral, juguler Tünelli, tünelsiz Heparin, AB, AS Kaplı Tek –çok lümenli

YBÜ 15 milyon kateter günü 80 bin KİKAE/yıl 250000 KAE /yıl 5,6 /1000 kateter günü Bakteriyeminin en sık nedeni Hastane maliyeti Kalış süresi Mortalite?

PATOGENEZ

Patojen adezyonu /kolonizasyonu

Kateter yüzey özellikleri,kimyasal yapısı

Yorgancı K ve Ark. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2002

EM x 10.000EM x 5.000

Patojen yapışmasıPolivinil - polietilen > teflon, silikon, poliüretan

Trombin kılıf

Protein yapıdaki adezinler Fibrin Fibronektin Trombospondin Laminin

Staphylococcus aureus fibronektin, fibrinojen, laminin, trombospondin

Koagülaz (-) staph. fibronektin C.albicans fibrin

Raad II. Arch Intern Med, 2002

Biyofilm bariyer+metalik katyonlar Eksopolisakkarid yapıda

Stafilokoklar Enterococcus faecalis Klepsiella pneumonia Candida albicans Diğer

Katetere tutunma ve kan akımından korunma

Antibiyotik etkilerinden korunma Antibiyotik etkinliği 1/100, 1/1000

Raad II. Arch Intern Med, 2002

En sık izole edilen patojenler

O’Grady NP ve Ark. CID, 2002

KORUNMA YÖNTEMLERİ

Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections

CDC &

HEALTHCARE INFECTION CONTROL PRACTICES ADVISORY COMMITTEE

CID 2011:52 (1 May) d O’Grady et al

Category IA. Strongly recommended for implementation and strongly supported by well-designed experimental, clinical, or epidemiologic studies. Category IB. Strongly recommended for implementation and supported by some experimental, clinical, or epidemiologic studies and a strong theoretical rationale; or an accepted practice (e.g., aseptic technique) supported by limited

evidence. Category IC. Required by state or federal regulations, rules, or standards. Category II. Suggested for implementation and supported by suggestive clinical or epidemiologic studies or a theoretical rationale. Unresolved issue. Represents an unresolved issue for whichevidence is insufficient or no consensus regarding efficacy exists.

Kateterle ilgili personelin eğitimi Maksimum sterilitenin sağlanması >0.5% klorheksidine+alkol cilt

temizliği Rutin SVK değiştirilmemesi Antiseptik-antibiyotik kaplı kısa süreli

SVK ve klorheksidinli spançların kullanımı

Personel eğitimi İndikasyon Takılması ve idamesi--IA KİE önlenmesinde gerekli

tedbirlerin alınması--IA Periyodik değerlendirme--IA Uyumlu personel seçimi—IA Yeterli hemşire sayısı--IB

Kateter seçimi SVK yerleştirilmesinin bütün fayda ve

risklerini iyi değerlendir---- IA

Erişkinlerde femoral bölge tercih edilmiyor-1A

Tünelsiz kateterlerde subklavyen bölge tercih edilmeli--- IB

Tünelli kateterde yer seçimi fark etmiyor ----?

Hemodiyaliz hastalarında subklavyen bölge kullanma---IA

Mümkün olan en az lümenli kateter tercih edilmeli--IB

İhtiyaç ortadan kalkar kalkmaz kateteri çıkar--- IA

Steril şartlarda takıldığından emin değilsek mümkün olan en kısa sürede kateteri değiştir---IB

Aseptik teknik El hijyeni ---IB kateter yerini palpasyonundan önce değiştirme pansuman vs. Takılması ve bakımı esnasında asepsiye uyulması Pansuman ---IC Değiştirme ---II Maksimum steril bariyer (maske, bone, eldiven,

önlük)--- IB

El yıkama

“ El yıkama sağlık personeline bağlı enfeksiyon gelişimini önlemede halen en etkin yöntemdir ...”

Cilt hazırlığı >0.5% klorheksidine+alkol cilt

temizliği (tendürdiyot, iyodofor, %70

alkol )---IA Kurumasına izin ver---IB Povidin-iodin vs Klorheksidine??

Kateter pansuman türü

Gazlı bez (2 Gün)---II Teyp (7 gün)---II Opsite IV3000®

Transparan, poliüretan film Klorheksidin emdirilmiş spançlar (Enfeksiyon oranı

azalmıyorsa )---IB Hekimin tercihi

Drenaj, kanama, hasta konforu vs.

Gillies D. J Adv Nursing, 2003

Kateter giriş yerine antibiyotik/antiseptik kremler

Kullanma ---IB Etkinliği kanıtlanamamış

! Hemodiyaliz hastalarında

(povidin iodin veya basitrasin/gramisidin/polimiksin B li merhem)

O’Grady NP ve ark. CID, 2002

Gerekli tedbirler alınırsa DUŞ alabilir--IB

Hastanın cilt temizliğinde %2 klorheksidin-II

Günlük inspeksiyon

Antibiyotik kaplı kateterler KİKAE uygun stratejiye rağmen

azalmıyorsa 5 günden fazla duracağı

düşünülüyorsa 8 günden az duracağı düşünülüyorsa* Klorheksidine/gümüş sulfadiazin veya

minosiklin/rifampin kaplı SVK’ler kullanılabilir ---IA

CID 2011:52 (1 May) d O’Grady et alSeminars in respiratory and critical care medicine 32,2,2011*

Antibiyotik Sistemik antibiyotik profilaksisi-

önerilmiyor--- IB KİKAE öyküsü olan hastalarda uzun

süreli kateter kullanılacaksa antibiyotik kilit profilaksisi –II

Rutin antikoagülan tedavi önerilmiyor---II

Kateter Değiştirme KİE’ları önlemek için rutin değiştirme

önerilmiyor—IB Sadece ateş değiştirmek için yeterli değil. Rutin rehber tel değişimi önerilmiyor—IB Tünelsiz kateter+ateş: rehber tel

önerilmiyor—IB Sadece vasküler yol problemi olan tünelli

hemodiyaliz kateterleri AB tedavisi ile birlikte rehber tel üzerinden değiştirilebilir

Serum setleri Kan, kan ürünü veya lipid

solüsyonu almıyorsa 4-7 gün Kan, kan ürünü veya lipid

solüsyonu alıyorsa 24.saatte değiştir

Propofol inf. 6-12 saat

KANITA DAYALI KONUŞMAK YETMEZ, KANITA DAYALI UYGULAMA GEREKLİ Hastaneye özel kalite geliştirme

stratejileri Personel eğitimi Denetlenmesi

Performans değerlendirilmesi ABD- 700 hastanede %25’inde steriliteye ve cilt

dezenfeksiyonuna uyulmadığı %15 ‘inde rutin SVK değiştirildiği

Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27:8–13.Mayo Clin Proc 2007; 82:672–8.

SVK Enfeksiyonunun Tedavisi

Enfeksiyon şüphesi varsa kateteri çekelim mi?

Ampirik tedavi? Tedavi (ab seçimi, süresi, kateter

çekelim mi, tutalım mı?)

CRBSI

Ciddi hastalık(komplikasyonlu)

Haffif hastalık(komplikasyonsuz)

Yüksek risk faktörleri(immünsüpresyon,ciddi

sepsis, kateter giriş yer,nde enfeksiyon bulgusu,

kanıtlanmış bakteriyemi veya fungemi

Kateteri Çek

Katetere bağlı kan akım enfeksiyonu

Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2011, Jan, 78;1

Yüksek risk faktörleri --

*Kan kültürü x2 (1’i

periferik)*Ampirik tx

başla*Enfeksiyon h.

Uzmanına konsültasyon

Kateteri Çek

*Kan kültürü x2 (1’i

periferik)*Ampirik tx

başla

Kateter tutulabilir

*Kan kültürü x2 (1’i

periferik)*Ampirik tx

başla

Bouza ve ark. 204 Kateter ilişkili enfeksiyon

şüphesi olan düşük risk grubunda %14 kateter ilişkili %13 kateter ilişkisiz KAE %83 kateter ve kan kültürü

negatifClin.Infect. Dis. 2007 44:820-26

Gram pozitif patojenler

S.aureus %57 Koagülaz negatif

stafilokok. %80 METİSİLİN DİRENÇLİ

Vankomisin tercih edilmeli

MIC 2 Microgr./ml DAPTOMİCİN

.

Gram negatif patojenler

Kritik hastalık Nötropeni Prior AB. Tx Femoral SVK 4.jenerasyon

sefalosporinler Karmapenem Betalaktam+inh

Kandida TPN Uzun Süreli AB kullanımı Malignansi Organ nakli Femoral kateter EKİNOKANDİN FLUKONAZOL

VANKOMİSİN GENİŞ SPEKTRUMLU BETA LAKTAM AMİNOGLİKOZİT RİSK FAKTÖRLERİ + İSE EKİNOKANDİN VEYA AMFOTERİSİN

B

CRBSI

Ciddi hastalık(komplikasyonlu)

Haffif hastalık(komplikasyonsuz)

Koagülaz (-) staphylococcus

Septik trombozisEndokardit

Osteomyelit vb.

S.Aureus

Katereri çekin &5-7 gün ab tedavisi

Kateteri çekmediysenizsistemik abantibiyotik

kilit 10-14g

Katetere bağlı kan akım enfeksiyonu

Mermel LA ve ark. CID, 2001

Gram (-)basil

Candida türleri

Kateteri çekin &4-6h ab tedavisi;

osteomyelitiçin 6-8h

Katereri çekin &7-14 gün

ab tedavisiOksasilin veya

nafsilinMRSA.Vankmisin-Daptomisin-

Linezolid

Katereri çekin &

7-14 günab tedavisi

4.Jenerasyon sefalosporinKarmapenem

Beta laktam+inh

Katereri çekin & son negatif kültürden

sonra 14 gün antifungal tedavi

Kateter kx (+) Kan kültürü (-) AB- %24 S.aureus bakteriyemi Candida 1/58 S.Aureus, P.Aeruginosa, Candida

alb. 7 gün Koag.(-) staf., enterokok tx (-)

SONUÇ Kateterle ilgili personelin eğitimi Maksimum sterilitenin sağlanması >0.5% klorheksidine+alkol cilt

temizliği Rutin SVK değiştirilmemesi Antiseptik-antibiyotik kaplı kısa süreli

SVK ve klorheksidinli spançların kullanımı

Gereksiz kateterlerin çekilmesi

KANITA DAYALI KONUŞMAK YETMEZ KANITA DAYALI UYGULAMA ŞART!!!

TEŞEKKÜRLER