Salon b 14 kasim 14.45 16.00 defne altintaş
-
Upload
tyfngnc -
Category
Health & Medicine
-
view
77 -
download
1
Transcript of Salon b 14 kasim 14.45 16.00 defne altintaş
ANTİBİYOTİK DİRENCİNİN NEDENLERİDoç. Dr. N. Defne Altıntaş
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD, Yoğun Bakım BDKasım 2014
1940’larda penisilin ve streptomisinin kullanıma girmesi ile tıpta yeni bir dönem
Ancak 1950’lerde penisilin dirençli Staph. aureus suşları bildirilmeye başlandı
Günümüzde penisilin Staph. aureus enfeksiyonlarında kullanılmıyor
S.pneumoniae enfeksiyonlarında %30’a kadar direnç saptanabiliyor.
New Delhi metallo-betalaktamaz-1
Günümüzde Antibiyotik Direnci Ciddi Bir Problem
Vancomycin dirençli Staph.aureus
Pseudomonas aeruginosaKlebsiella pneumoniaeAcinetobacter baumanii
Antibiyotik Direncinde MekanizmalarAktif efflux pompası gelişimiİlacın azalmış uptake’iAntibiyotik hedefinin
modifikasyonuİlacın enzimatik inaktivasyonu
Bir mikroorganizmada birden fazla mekanizma aynı anda antibiyotik direncinden sorumlu olabilir.
Ör. panrezistan A.baumanii
Efflux Pompası ve Azalmış İlaç Uptake’iHücre duvarında değişiklikler
sonucu geçirgenlik azalabilir.◦A.baumanii ve P.aeroginosa’da
intrinsik impermeabilite
Efflux Pompası ve Azalmış İlaç Uptake’iDış membran porin bağlayıcı
proteinler◦Porinlerin azalması ile periplazmik
bölgeye ulaşan antibiyotik miktarı azalır◦Gram negatiflerde (beta laktam,
karbapenemler, kinolonlara direnç)Efflux pompası gelişimi
◦İlacın aktif olarak hücre dışına atılımı ◦Beta-laktamlar, kinolonlar, bazı
aminoglikozidler
Hedef Bölgenin Modifikasyonu
AminogikozidlerGlikopeptidlerBeta laktamlarMakrolidlerSulfa ajanlarFluorokinolonlar
Daha sık olarak gram pozitif bakteriler tarafından kullanılır, penilin bağlayıcı proteinleri değiştirir
Enzimatik Modifikasyon ve İnaktivasyon Neredeyse tüm gram negatif
bakterilerde antibiyotikleri enzimatik olarak parçalama ya da modifiye etme özelliği vardır.
Beta laktamazlar◦ AmpC cephalosporinase ◦ OXA beta-laktamazlar - ESBL◦ Metallokarbapenemazlar
Darwin Teorisi Amaç: Hızlı bir etkin şekilde çoğalmak,
türü sürdürmek ve yayılmak.
Canlılar varlıklarına karşı olan çevresel tehditlere ya adapte olurlar ya da yok olurlar.
Çoğalmaları çok hızlı olan mikroorganizmalarda evrimsel değişim çok daha hızlı gerçekleşmekte !
Pena-Miller R, et al. PLoS Biol 2013; 11(4): e1001540.
Direnç Kazanımı Antibiyotik direnci yapısal olarak
olabilir ◦Bakteriyi doğal olarak dirençli hale
getiren intrinsik hücresel bileşenler (ör. gram negatiflerin dış membranı)
◦Edinsel dirençNokta mutasyonlar Horizontal gen transferi (plazmidler, kromozomal DNA)
Direnç Kazanımı Plazmid transferi
◦Ekstra-kromozomal DNA transferi
◦Aynı türler arasında / farklı türler arasında
Direnç Kazanımı Kromozomal DNA transferi
Antibiyotik direnci aslında yeni bir durum değil. Sadece hastane ortamına da sınırlı değil.
30.000 yıllık bakteri kromozomlarında günümüzdeki antibiyotiklere dirençli olabilmelerini sağlayacak genler saptanmış.
İzole bir mağara ortamından elde edilen mikrobiyolojik genomda makrolidlere ve daptomasine karşı direnç genleri gösterilmiş.
Antibiyotik Rezistom
Bugüne kadar klinik patojenlerin üzerinde hep durulmuştu.
Direnç genlerinin büyük rezervuarı ◦ Ortamda ve kliniklerde◦ Sessiz ve Proto- genler◦ Ne zaman
aktileşecekler? ◦ Ne derece etkili
olacaklar?
Direnç GelişimiAac(6’)-la -
Kanamisin direnci yaratan enzim
Trp120Arg ve
Asp179Tyr mutasyonları
Siprofloksasin direnci ve aminoglikozid direnci
Pena-Miller R, et al. PLoS Biol 2013; 11(4): e1001540.
Tıp Dışı Kullanımlar ve AB Direnci
Ziraatte ve hayvan besinlerinde kullanılan antibiyotiklerinde direnci arttırdığına inanılmakta.
ABD’de üretilen antibiyotiklerin yarıdan fazlası ziraat/hayvancılık ile ilgili kullanılmakta.
Ancak, hayvanlardaki dirençli mikroorganizmaların kamu sağlığına etkisi tartışmalı.
Mellon M, et al. Hogging it: Estimates of antimicrobial abuse in livestock. 2001
Günlük ÖnlemlerHastane kaynaklı enfeksiyonların
hızı düşürülmeli:◦El yıkama
Günlük ÖnlemlerHastane kaynaklı enfeksiyonların
hızı düşürülmeli:◦El yıkama◦Personel eğitimi◦İzolasyon önlemlerinin tanımlanması◦Hızlı weaning protokolleri◦YBÜ yatış süresinin kısa tutulması◦Erken enteral beslenme◦Risk altındaki grubun aşılanması
Direnç Gelişiminin Minimize EdilmesiAntibiyotiklerin rotasyonel kullanımı
◦Ünitede sık üreyen mikroorganizmalar ve duyarlılıkları bilinmeli
◦Yeni direnç paternleri ortaya çıkabilir
Antibiyotik kontrol programları◦Aslında amaç maliyeti düşürmek
De-eskalasyon tedavisi uygulanmalı (?)Tedaviler kısa sürmeliFarmakolojik modeller bilinmeli
Acil Ampirik Antibiyotik Tedavisi Endikasyonları
Ağır sepsis veya septik şoktaki hastalar
Meningokoksemi gibi fulminant seyirli enfeksiyonlar
Bakteriyel menenjit şüphesi olanlar
Splenektomili ya da nötropenik septik hastalar
Hayatı tehdit e
den enfeksiyonu
olanlar !
Hekim olarak kararlarımız bireylerden fazlasını etkilemekte !