1. 1. Dr.Aydn iledaAnkara niversitesi Tp Fakltesi Gs Hastalklar ABD
2. 2. NMVEndotrakeal entbasyon uygulanmadan ventilasyondesteinin salanmas
3. 3. Medikal tedavi ile kontrol altna alnamayan-dzeltilemeyenakut solunum yetmezlii Mekanik Ventilasyon (MV/NMV?)
4. 4. Neden NMV? MV komplikasyonlar Daha az sedasyon Hasta konforu Maliyet
5. 5. NMV-Etki MekanizmasPozitif basnl ventilasyon*Alveoler ventilasyonu *Atelektazileri dzeltir*PEEPiyenerek solunum ii ykn azaltr*Solunum kaslarn dinlendirir*ntratorasik basnc artrarak kalbin n ve ard ykn
6. 6. Akut solunum yetmezlii
7. 7. Akut solunum yetmezlii-NIMV KOAH akut ata Akut kardiyojenik pulmoner dem mmnspresif hastalardaki akut solunum yetmezlii KOAH hastalarnda weaningde
8. 8. KOAH atak 14 RKT alma-meta-analiz;Gaz deiiminde dzelmeEntbasyon oranMortaliteYoun bakmda yat sresiRam F, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD004104.
9. 9. KOAH atak NIV kontrendikasyonu olmayan hastalardailk seenek 1998-2008 yllar arasnda ;> 7 milyon KOAH atakNIMV kulllanmnda %462 MV kullanmnda %42 Chandra D, et al. Am J Respir Crit Care Med 2012;185:1529
10. 10. Akut Hipoksemik SY Akut kardiyojenik pulmoner dem mmnsupresif hastalarda SY ARDS/ALI Pnmoni Postoperatif solunum yetmezlii Travma
11. 11. AKPde NIMVPPV intratorasik basnc artrrSa ve sol ventrikl n yknde azalmaSol ventrikl ard yknde azalmaatm volm
12. 12. AKPde NIMV CPAP ve BPAP grubunda entbasyon orannda anlamlazalma (CPAP-BPAP arasnda fark yok) CPAP grubunda STe gre mortalitede anlaml azalma BPAP grubunda STe gre mortalitede azalma (anlamlfark yok) CPAP ile BPAP arasnda mortalite bakmndan fark yok CPAP ve BPAP grubunda STe gre oksijenizasyonda dahahzl dzelme
13. 13. AKPde NIMV AKPli her hastada NMV mmkn olduu kadarerken dnlmeli lk basamak tedavi? Ciddi solunum sknts, yeterli oksijenizasyonunsalanamamas veya medikal tedavinin yetersizkalmas CPAP? BPAP?
14. 14. NMV endikasyonlar-hasta seimi
15. 15. Hasta seimiNIMV baarszl iin risk faktrleri
16. 16. NMV balanmas Dikkatli hasta seimi Doru zamanda balama Uygun maske, uygun ventilatr balantlar ve uygunventilatr Hastann teviki ve kooperasyonun salanmas Dikkatli monitrizasyon
17. 17. NMV balanmas Hastane ncesi Acil servis YB Ara YB Servis
18. 18. NMV balanmas Akut hiperkapnik solunum yetmezlikli 69 hasta Serviste NMV 51 KOAH, 14 OHS, 4 Kifoskolyoz pH: 7.31 , PaCO2: 64.11 3.39 mmHg, PaO2/FiO2 165.29 51.33 Baar: %79Ciledag, Kaya A, Akdogan B, et al. Arch Bronconeumol 2010;46:538-42.
19. 19. VentilatrlerYB ventilatrleriAvantaj: yksek basnlar ve FiO2 salayabilme vedetayl monitrizasyon , ift hortumlu devrelersayesinde yeniden soluma grlmez Bilevel (Portabl) ventilatrlerAvantaj: Ucuz, hava kaa kompensasyonu daha iyi
20. 20. Modlar BPAP (S ve S/T) CPAP PAV AVAPS (Ortalama Volm Garantili Basn Destei)
21. 21. Ventilatr ayarlar PAP (inspiratuvar pozitif hava yolu basnc) EPAP (CPAP/PEEP) (ekspiratuvar pozitif hava yolu basnc) S/T modunda solunum frekans FiO2 Rise time Tetikleme AVAPS modunda hedef tidal volm ve delta P Alarm ayarlar
22. 22. PS= IPAP-PEEP
23. 23. Ventilatr ayarlar Dk inspirasyon basnlar ile balanp (10-12 cmH2O)basnlar giderek artrlabilecei gibi yksek bir basnlabalayp hasta tolere edemezse basnlar azaltlabilir Hedef inspiratuar basn, hastannn solunum skntsnve solunum saysn azaltan, gaz deiim bozukluunudzelten ve hasta-ventilatr uyumunu ve hasta konforunusalayan basntr
24. 24. Ventilatr ayarlar Tedavi balangcnda ekspiratuar basn (EPAP),zellikle tek hortumlu bilevel ventilatrlerde, yenidensolumay (rebreathing) nlemek iin 4-5 cmH2Oolarak ayarlanr Obstrktif hastalklarda intrensek PEEPi yenmek vehipoksemik solunum yetmezliinde oksijenizasyonudzeltmek iin daha yksek ekspiratuar basngerekebilir
25. 25. Dier Uygulamalar S/T modunda frekans Rise time (KOAHta 0.07-0.1sn) SaO2 > %90 olacak ekilde oksijen Nemlendirici
26. 26. Hastann monitrizasyonu
27. 27. Baarszlk nedenleri Yanl hasta seimi (ar hastalk, tan) Altta yatan hastaln progresyonu Yanl maske Yanl ventilatr: kt kaak kompensasyonu Uygun olmayan ventilatr ayarlar Tecrbesizlik
28. 28. Maske uyumu-kaa Kaak;*Maske hastann yzne uygun deilse*Byk bir maske kullanlmsa*Takma dileri taklmamsa*Ajite hasta
29. 29. Hasta-ventilatr uyumsuzluu Hastann istedii solunum destei ile ventilatrnuygulad arasnda sre, balang veya destek miktarasndan tam uyum olmamas Nedenleri;solunum sistemi mekanii, ventilatr ayarlar,kullanlan maske ve maske kaaklar olabilir
30. 30. Hasta-ventilatr uyumsuzluu Tetikleme uyumsuzluu*Oto-tetikleme*Etkisiz tetikleme Akm hz uyumsuzluu Ekspiryum uyumsuzluu*Ekspiryum valvinin erken almas* Ekspiryum valvinin ge almas
31. 31. Hasta-ventilatr uyumsuzluu Klinik belirtiler: Yardmc solunum kas kullanm, Takipne, takikardi, Ekspiryumun aktif olmas, Terleme, ajitasyon, Solunum abas ventilatr ile uyumlu deildir. Tanda: Ventilatr monitr grafikleri Dier yntemler: zofagus kateter, Diyafragmatik EMG
32. 32. Oto-tetikleme Hasta eforu olmakszn ventilatrn tetiklenmesidir*Tetikleme eiinin ok dk olmas*Devredeki kaak, sv, kardiyak osilasyonlar, solunumsaysnn dk olmas veya solunum drtsnn zayf olmasoto-tetiklemeye yol aabilir
33. 33. Oto-tetikleme
34. 34. Etkisiz tetikleme
35. 35. Hasta-ventilatr uyumsuzluu 60 hasta (%55i hiperkapnik) 26 hastada (%43) ciddi asenkroni Oto-tetikleme : 8 hasta (%13) ift tetikleme: 9 hasta (%15) Yetersiz solunum, etkisiz tetikleme: 8 hasta (%13) Uzam inspiryum : 14 hasta (%23) nspiryumun erken sonlandrlmas: 7 hasta (%12)Vignaux et al. 2009; Intensive Care Med 35:840
36. 36. NIMV-komplikasyonlar
37. 37. Olgu-1 71 yanda erkek hasta KOAH tans ile izleniyorSFT: FVC:%56, FEV1: %45, FEV1/FVC: %55USOT (+) Nefes darlnda art, ksrk ve prlan balgamkayetleri ile klinimize yat
38. 38. Olgu-1 Bilin ak, koopere, hemodinami stabil Fizik muayene: ekspiryum uzun, bilateral ronksler AKG; pH: 7.31, PaCO2: 58 mmHg, PaO2: 45mHg
39. 39. Olgu-1 Nazal oksijen 2lt/dak Medikal tedavi NIMV; IPAP: 12 cmH2O, EPAP: 5 cmH2O
40. 40. Olgu-1 1. saat AKG: pH: 7.32, PaCO2: 56 mmHg, PaO2: 55mHg NIMV; IPAP: 14 cmH2O, EPAP: 5 cmH2O Kontrol AKG: pH: 7.35, PaCO2: 51 mmHg, PaO2: 52mHg Tedavinin 2. gn: pH: 7.37, PaCO2: 48 mmHg, PaO2: 54mHg NIMV sresi azaltld
41. 41. Olgu-1 Kontrol AKG: pH: 7.39, PaCO2: 43 mmHg, PaO2: 52mHg NIMV tedavisi kesildi CO2 retansiyonu yok Medikal tedavi + USOT ile taburcu
42. 42. Olgu-2 66 yanda erkek hasta Nefes darlnda art, ksrk, sar renkte balgam, ate FM: Genel durum orta-iyi, bilin ak, koopere. Vitalbulgular stabil AKG: pH: 7.26 PaO2:42 mmHg PaCO2: 74 mmHg KOAH atak nedeni ile YBne yatrld
43. 43. Olgu-2 Medikal tedavi; Nazal oksijen 2lt/dak Neblize ksa etkili 2 agonist + ksa etkili antikolinerjik Metilprednizolon 40 mg/gn Seftriakson +klaritromisin
44. 44. Olgu-2 Medikal tedavi + NIMV baland (IPAP: 15 cmH2O, EPAP :5 cmH2O) NIMV 1. saat: pH: 7.28 PaO2:47mmHg PaCO2: 71 mmHg IPAP: 18 cmH2O, EPAP : 5 cmH2O olarak deitirildi Kontrol AKGda belirgin dzelme olmamas nedeni ile IPAP20cmH2Oya artrld Kontrol AKG: pH: 7.24 PaO2:51 mmHg PaCO2: 78 mmHg(Bilin ak, koopere, hemodinami stabil)
45. 45. Olgu-2 AVAPS moduna geildi; IPAP: 22 cmH2O, EPAP: 5 cmH2O,frekans: 15, P: 5, TV:500ml, FiO2: %35 AKG: pH: 7.29 PaO2:53 mmHg PaCO2: 67 mmHg P: 6 ve TV:550ml olarak deitirildi; AKG: pH: 7.33 PaO2:58 mmHg PaCO2: 59 mmHg Ayn ayarlarla devam; AKG: pH: 7.36 PaO2:55 mmHg PaCO2: 57 mmHg
46. 46. Olgu-2 BPAP S/T moduna geildi: IPAP: 22 cmH2O, EPAP: 5cmH2O Basnlar azaltldnda CO2 retansiyonu nedeni ile aynbasnlarla devam edildi Son AKG: pH: 7.38 PaO2:53 mmHg PaCO2: 56 mmHg ve Evde NIMV? S- S/T tipi cihaz?
47. 47. KOAHda ENIMV
48. 48. KOAHda ENIMV 7 alma (245 hasta); NIMV ve kontrol grup arasnda3. veya 12. ayda; PaCO2, PaO2, 6DYT, yaam kalitesi,solunum fonksiyon testi ve uyku kalitesi bakmndan farkyok Yksek IPAP (>18cmH2O), tedavi uyumu, uzun sre(>5 saat/gece) ve bazal PaCO2 >55 mmHg olan hastalarda3. ayda PaCO2de anlaml dzelmeStruik FM, et al. Respir Med 2014;108:329-37.
49. 49. Teekkr ederim