SALINAN WALIKOTA PAREPARE PERATURAN DAERAH … PARE PARE_SULSEL_02... · 19 Insisi...

51
WALIKOTA PAREPARE PERATURAN DAERAH KOTA PAREPARE NOMOR 2 TAHUN 2017 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KOTA PAREPARE NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA PAREPARE. Menimbang : a. bahwa sehubungan kondisi pada saat ini terdapat beberapa objek retribusi yang baru pada objek Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit; b. bahwa berdasarkan putusan Mahkamah Konstitusi sebagaimana dimaksud dalam huruf a Peraturan Daerah Kota Parepare Nomor 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum perlu ditinjau kembali; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kota Parepare Nomor 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum. Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II di Sulawesi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 74 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1822); 3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 141, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 7. Peraturan ........... SALINAN

Transcript of SALINAN WALIKOTA PAREPARE PERATURAN DAERAH … PARE PARE_SULSEL_02... · 19 Insisi...

WALIKOTA PAREPARE

PERATURAN DAERAH KOTA PAREPARE NOMOR 2 TAHUN 2017

TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH

KOTA PAREPARE NOMOR 2 TAHUN 2012

TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA PAREPARE.

Menimbang : a. bahwa sehubungan kondisi pada saat ini terdapat beberapa objek

retribusi yang baru pada objek Retribusi Pelayanan Kesehatan

Rumah Sakit;

b. bahwa berdasarkan putusan Mahkamah Konstitusi sebagaimana

dimaksud dalam huruf a Peraturan Daerah Kota Parepare Nomor

2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum perlu ditinjau

kembali;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kota Parepare Nomor 2 Tahun 2012

tentang Retribusi Jasa Umum.

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945; 2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Tingkat II di Sulawesi (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 1959 Nomor 74 Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 1822);

3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan

Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2009 Nomor 130 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5049);

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 141,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor

244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan

Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua

Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2015 Nomor 58,Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5679);

7. Peraturan ...........

SALINAN

- 2 -

7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4578);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor

114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

5587);

9. Peraturan Daerah Kota Parepare Nomor 2 Tahun 2012 tentang

Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kota Parepare Tahun

2012 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kota Parepare

Nomor 83);

10. Peraturan Daerah Kota Parepare Nomor 8 Tahun 2016 tentang

Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah (Lembaran Daerah

Kota Parepare Tahun 2016 Nomor 8, Tambahan Lembaran

Daerah Kota Parepare Nomor 127).

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA PAREPARE

dan

WALIKOTA PAREPARE

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS

PERATURAN DAERAH KOTA PAREPARE NOMOR 2 TAHUN 2012

TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM.

Pasal I

Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kota Parepare Nomor 2

Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kota

Parepare Tahun 2012 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kota

Parepare Nomor 83) diubah sebagai berikut:

1. Ketentuan Umum Pasal 1 angka 2, angka 6 dan angka 7 berubah,

sehingga Ketentuan Umum Pasal 1 angka 2, angka 6 dan angka 7 berbunyi sebagai berikut:

BAB I

KETENTUAN UMUM

Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan :

2. Pemerintah Daerah adalah Walikota sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan

pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom; 6.Perangkat Daerah Kota adalah unsur pembantu Walikota dan Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah yang menjadi kewenangan Daerah Kota; 7. Pimpinan Perangkat Daerah adalah Pejabat Eselon I, eselon II dan

atau Eselon III dilingkungan Pemerintah Provinsi dan Kota.

Ketentuan ..........

- 3 -

Ketentuan Pasal 19 disempurnakan menjadi:

Pasal 19

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah

Sakit sebagai berikut :

I. Tarif Rawat Jalan

A. Tarif Konsultasi Poliklinik

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Pemeriksaan fisik dan konsultasi

dokter umum dan dokter gigi Rp25.000,00 Rp30.000,00

2 Pemeriksaan fisik dan konsultasi

dokter spesialis Rp36.000,00 Rp45.000,00

3 Pemeriksaan fisik dan konsultasi

dokter sub spesialis Rp50.000,00

4 Poliklinik eksekutif Rp100.000,00 Rp100.000,00

Catatan : Untuk Kerja sama Perusahaan Pihak ke tiga ditambah 15% dari

tarif normal

B. Pemeriksaan Dengan Tindakan

1. Poliklinik Mata

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Aspirasi Cairan Sub Conjungtiva Rp150.000,00

2 Auto Refraktomer Rp60.000,00 Rp60.000,00

3 Biometri Rp 75.000,00 Rp75.000,00

4 Break Up Time Rp27.000 ,00 Rp27.000,00

5 Cauterisasi Rp200.000,00

6 Eksisi Hordeolum/ Chalazion Rp300.000,00 Rp300.000,00

7 Eksoftalmometri Rp25.000,00 Rp25.000,00

8 Ekstirpasi Corpus Alienum Rp125.000,00 Rp125.000,00

9 Ekstirpasi Granuloma Rp300.000,00 Rp500.000,00

10 Ekstraksi Corpus Alienum Rp150.000,00 Rp200.000,00

11 Evilasi Bulu Mata Rp70.000,00 Rp75.000,00

12 Full Denture Rp1.200.000,00

13 Funduscopy Rp60.000,00 Rp60.000,00

14 Funduscopy Direct Rp50.000,00 Rp50.000,00

15 Funduscopy Indirect Rp50.000,00 Rp50.000,00

16 Genioscopy Rp58.000,00

17 Hecting Palvebra/ Taksorafi Rp100.000,00 Rp100.000,00

18 Injectie Subkonjungtiva Rp100.000,00 Rp100.000,00

19 Insisi Kalazion/Hordeolum Rp125.000,00 Rp125.000,00

20 Irigasi Mata Rp100.000,00 Rp100.000,00

21 Keratometry Rp25.000,00 Rp25.000,00

22 Koh Rp30.000,00 Rp30.000,00

23 Koreksi Visus Rp70.000,00 Rp70.000,00

24 Kulture Jamur Rp50.000,00 Rp50.000,00

25 Optical Coherence Tomography (Oct) Rp440.000,00

26 Paket Glucoma / Rencana Op.

Galukoma Rp75.000 ,00 Rp75.000,00

27 Paket Katarak/ Rencana Op. Katarak Rp75.000,00 Rp75.000,00

28 Pemeriksaan Biometri Rp60.000,00 Rp60.000,00

29 Pendalaman Vestibulum Rp200.000,00

30 Pengangkatan Nevus Margo Pa|Debra Rp500.000,00

31. Perimetri..............

- 4 -

31 Perimetri Rp30.000 Rp30.000

32 Refraksi Rp60.000,00 Rp60.000,00

33 Refraktimetri Rp25.000 ,00 Rp25.000,00

34 Retinometri Rp58.000,00

35 Slit Lamp Rp60.000,00 Rp60.000,00

36 Sondage Canalculi Lacrimalis Rp200.000,00

37 Spooling Saluran Air Mata Rp250.000,00

38 Tes Anel Rp200.000,00 Rp200.000,00

39 Tes Ferning Rp27.000,00 Rp27.000,00

40 Tes Fluoresin Rp27.000,00 Rp40.000,00

41 Tes Rose Bengal Rp27.000,00 Rp27.000,00

42 Tes Schirmen Rp27.000 ,00 Rp27.000,00

43 Test Buta Warna Rp60.000,00 Rp60.000,00

44 Tonografi Rp58.000,00

45 Tonometri Rp50.000,00 Rp50.000,00

46 Usg Mata Rp100.000,00 Rp100.000,00

2. Poliklinik THT

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Abr Click/Tone Brust Rp100.000,00

2 Audiometri Rp50.000,00 Rp100.000,00

3 Audiometri Tes Gliserol Rp100.000,00

4 Biopsi Cavum Nasi Rp150.000,00 Rp150.000,00

5 Biopsi Endoskopi Rp150.000,00 Rp150.000,00

6 Biopsi Nasofaring Rp150.000,00 Rp200.000,00

7 Biopsi Sinus Maxilla Onko Rp200.000,00

8 Biopsi Tht Rp200.000,00

9 Biopsi Tonsil Rp150.000,00 Rp200.000,00

10 Biopsi Tumor Hidung Onko Rp200.000,00

11 Burowi Tampon Rp30.000,00 Rp35.000,00

12 Clinikal Kaustik Rp50.000,00

13 Dekanulasi Rp200.000 ,00

14 Ekstirpasi Atheroma Rp300.000,00 Rp300.000,00

15 Ekstirpasi Keloid Rp300.000,00 Rp300.000,00

16 Ekstraksi Cerumen Dengan Penyulit Rp50.000,00

17 Ekstraksi Corp. Alienum Sederhana Rp50.000,00 Rp100.000,00

18 Ekstraksi Corpus Alineum

Hidung/Telinga/Faring

A Ringan Rp50.000,00

B Sulit Rp100.000,00

20 Ekstraksi Keratosiobturans/Kolesteatoma Rp150.000,00 Rp200.000,00

21 Ekstraksi Polip Hidung Rp100.000,00 Rp100.000,00

22 Ekstraksi Polip Mae / Jar Granulasi

Telinga Rp100.000,00 Rp200.000,00

23 Ekstraksi Tumor Jinak Rp160.000,00 Rp540.000,00

24 Ektraksi Cerumen Obturans Berat Rp100.000,00 Rp200.000,00

25 Ektraksi Cerumen Obturans Ringan Rp50.000,00 Rp50.000,00

26 Ektraksi Cerumen Obturans Sedang Rp75.000,00 Rp75.000 ,00

27 Esofagogastroduodenoskopi Rp700.000,00

28 Esofagogastroduodenoskopi + Biopsi Rp700.000 ,00

29 Esofagoskopi Diagnostik Di Ok Rp1.500.000,00

30 Esofagoskopi Diagnostik Dilatasi Rp1.500.000,00

30. Esofagoskopi ..............

- 5 -

31 Esofagoskopi Fleksibel Rp200.000,00

32 Faringoscopy Rp20.000,00 Rp33.000,00

33 Free Field Test Rp50.000,00

34 Ganti Kanul & Cuci Kanul Rp100.000,00

35 Hearing Diagnostic

a Bera (Brainstem Evoked Response

Audiometry) Rp250.000,00 Rp250.000,00

b Assr (Auditory Steady State Response) Rp200.000,00

c Oae (Oto Acoustic Emission) Rp75.000,00 Rp100.000,00

36 Incisi & Kuretasi Pseudokista Aurikuler Rp150.000,00

37 Incisi Abces Periauriculer Rp140.000,00 Rp140.000,00

38 Incisi Abces Peritonsil Rp150.000,00 Rp150.000,00

39 Incisi Abces Septum Nasi Rp140.000,00 Rp140.000,00

40 Incisi Abces Submandibula Rp200.000,00

41 Incisi Absces Mastoiditis Rp140.000,00 Rp 140.000,00

42 Incisi Abses Leher Dalam Externa Rp250.000,00

43 Incisi Othaematom Rp140.000,00 Rp140.000,00

44 Incisi+ Eksplorasi Abcess Septi Rp37.000,00

45 Injeksi Kenacort/ Keloid Rp50.000,00 Rp50.000,00

46 Intra Dermal Test Tht Rp200.000,00

47 Irigasi Sinus / Ks Rp300.000,00 Rp300.000,00

48 Kaustik Jaringan Granulasi Rp53.000,00

49 Kaustik Tht (Faring / Hidung ) Rp50.000,00 Rp50.000,00

50 Kemoterapy Tumor Rp200.000,00

51 Laringoscopi Direkta Rp60.000,00 Rp200.000,00

52 Laringoscopi Indirekta Rp20.000,00 Rp30.000,00

53 Lepas Gips Telinga Rp33.000,00 Rp33.000,00

54 Lepas Tampon Hidung Rp75.000,00 Rp75.000,00

55 Mapping Imlan Koklea Komunitas Rp200.000,00

56 Nasalance Rp50.000,00

57 Nasoendoskopi Dengan Fiber Rp200.000,00

58 Nasoendoskopi Larynxrygit Rp200.000,00

59 Nasoendoskopi Set Rp500.000,00

60 Nasoendoskopi/Nasoendoskopi Dengan

Tindakan Rp200.000,00

61 Nasofaring Bso Onko Rp200.000,00

62 Nasofaringoskopi Rp200.000,00

63 Otoscopy Rp33.000,00

64 Parasintesis Rp100.000,00 Rp100.000,00

65 Patch Test Diagnostik (Gendang Telinga) Rp50.000,00

66 Pemeriksaan Easy Secret Hidung Rp80.000,00

67 Pemeriksaan Impedans Rp58.000,00

68 Pseudokista Tht Rp200.000,00

69 Punksi Aspirasi / Pasang Gips Telinga Rp125.000,00 Rp125.000,00

70 Punksi Hematoma Telinga Rp53.000,00

71 Rawat Luka Besar Rp55.000,00 Rp55.000,00

72 Rawat Luka Kecil Rp33.000,00 Rp33.000,00

73 Rawat Luka Sedang Rp40.000,00 Rp40.000,00

74 Refisi Jaringan Parut Tht Rp200.000,00

75 Reposisi Fr. Nasai (Lokal Anasthesi) Rp300.000,00 Rp300.000,00

76 Reposisi Hidung Tht Rp200.000,00

77 Reposisi Trauma Hidung Sederhana Rp200.000,00

78 Rinoskopi Anterior Rp20.000,00 Rp20.000,00

79 Rinoskopi Posterior Rp35.000 ,00 Rp35.000,00

80. Sinuscopy ..............

- 6 -

80 Sinuscopy (Anasthesy Lokal) Rp80.000,00

81 Speech Audiometri Rp58.000,00

82 Spooling Cerumen Telinga Rp52.000,00

83 Tampon Anterior Rp100.000,00

84 Tampon Beloq / Pemasangan Tampon

Baloq Rp150.000,00

85 Tampon Cavum Nasi Efedrin/Lidocain Rp24.000,00

86 Tampon Cavum Nasi(Boorzalf) Rp33.000,00

87 Tampon Epedrin Nasal Rp35.000,00 Rp35.000,00

88 Tes Bisik Rp33.000 ,00 Rp33.000,00

89 Tes Garputala Rp33.000,00 Rp33.000,00

90 Tes Keseimbangan Dengan Frenzels Rp50.000,00

91 Tes Keseimbangan Dengan Sederhana Rp50.000,00

92 Tes Vestibuler + Eply Maneuver Rp200.000,00 Rp200.000,00

93 Tindakan Cuci Sinus(Perawatan) Rp52.000,00

94 Tindakan Epistaksis Ringan Rp69.000,00 Rp69.000,00

95 Tindakan Epistaxis Sedang Rp100.000,00 Rp100.000,00

96 Toilet Hidung / Telinga Rp33.000,00 Rp33.000,00

97 Toilet Krusta (Ozaena) Rp150.000,00

98 Transnasal Esofagoskopi Rp200.000,00

99 Trick Test (Tes Alergi) Ingestan / Inhalant Rp100.000,00

100 Tutup Tindik Telinga Rp300.000,00

101 Nasolaryngoskopi Fleksibel Rp200.000,00

102 Eksisi Dengan Lokal Anastesi Rp500.000,00

3. Poliklinik Gigi

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Alveolectomy – Per Region Rp350.000,00

2 Curet. Incisi. Eksisi.Operculectomy Rp150.000,00

3 Ekstraksi / Operasi

a Gigi Sulung / Citocer Rp58.000,00

b Gigi Permanen Normal Rp74.000,00

4 Eliminasi Floure Infeksi Rp200.000,00

5 Flap Gringival I Ragio Rp200.000,00

6 Ginggi Vektomi Rp300.000,00 Rp500.000,00

7 Hecting Rp35.000,00

a < 5 Rp10.000,00 Rp10.000 ,00

b 5 - 10 Rp40.000,00 Rp40.000,00

c > 10 Rp50.000,00

8 Insisi Ekstra Oral Rp200.000,00

9 Insisi Intra Oral Rp200.000,00

10 Konservasi

Tumpatan Glasionomen Rp72.000,00

11 Odentectomy Rp500.000,00

12 Optutor Aleritik Rp200.000,00

13 Ortodontik Atas Bawah Rp3.250.000,0

0

14 Pengisian Sal Akar Endo Rp75.000,00 Rp75.000,00

15 Pencabutan Gigi :

a Biasa Dengan Spoit Rp50.000,00 Rp100.000,00

b Biasa Dengan Citojet Rp75.000,00 Rp150.000,00

c Komplikasi Rp100.000,00 Rp175.000,00

16.Pencabutan............

- 7 -

16 Pencabutan Gigi Sulung :

a Ce Rp35.000,00 Rp50.000,00

b Citojet Rp75.000,00 Rp100.000,00

17 Perawatan Syaraf Gigi Ganti Obat Rp75.000,00 Rp75.000,00

18 Posturografi Neuro Otologi Rp50.000,00

19 Protesa Lepasan Valplast

a Elemen Pertama Rp1.000.000,00 Rp1.000.000,0

0

b Elemen Berikutnya Rp250.000,00 Rp250.000,00

20 Protesa Lepasan Akrikil

a Elemen Pertama Rp450.000,00 Rp450.000,00

b Elemen Berikutnya Rp150.000,00 Rp150.000,00

c Full Protesa (Gtp) Ra+Rb Rp3.000.000,00 Rp3.000.000,0

0

21 Reparasi Protesa Akrikil Rp300.000,00 Rp300.000,00

22 Scaling Per Rahang

a Ringan Rp100.000,00 Rp100.000,00

b Sedang Rp150.000,00 Rp150.000,00

c Berat Rp200.000,00 Rp200.000,00

23 Tambalan Amalgam/Gic Rp150.000,00

24 Tambalan Lc Rp225.000,00

25 Tambalan Sementara. Pulpa Capping Rp50.000,00 Rp75.000,00

26 Terapi Reposisi Otolit Rp50.000 ,00

27 Trepanasi. Buka Pulpa.Irigasi Rp75.000,00 Rp100.000,00

4. Poliklinik Kulit Dan Kelamin

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Aeksisi Abses Rp200.000,00

2 Aff Heacting Rp50.000,00 Rp35.000,00

a < 5 Rp15.000,00

b 5 - 10 Rp20.000,00

c > 10 Rp30.000,00

3 Alergi Test / Partch Test Rp53.000 ,00

4 Assesment Fungsi Luhur Rp53.000,00

5 Biopsi Rp300.000,00

6 Eksisi Basalioma Rp750.000,00 Rp825.000,00

7 Eksisi Clavus Rp200.000,00

8 Eksisi Condiloma Aquiminata Rp.200.000,00 Rp1.500.000,00

9 Eksisi Granula Pyogenicum Rp350.000,00 Rp385.000,00

10 Eksisi Koloid Csc Rp53.000,00

11 Eksisi Neurofibroma Rp350.000,00 Rp385.000,00

12 Eksisi Siringoma Rp750.000,00 Rp1.000.000,00

13 Eksisi Skin Tag Rp300.000,00 Rp330.000,00

14 Eksisi Tatto (Besar) Rp1.880.000,00

15 Eksisi Tatto (Sedang) Rp1.600.000,00

16 Eksisi Veruca Vulgaris Rp250.000,00 Rp1.000.000,00

17 Eksisi Xaktoma Rp200.000,00

18 Eksisi Xanthelasma Rp750.000,00 Rp750.000 ,00

19 Ekstraksi Komedo Rp104.000,00

20 Ekstrasi Kulum Sederhana Rp152.000 ,00

21 Elektrosurgery Keratosis Seboroik Rp350.000,00 Rp385.000,00

22 Emukleasi Moleskum Rp120.000,00

23 Enukleasi Milia Rp300.000,00 Rp300.000,00

24. Enukleasi ................

- 8 -

24 Enukleasi Moluskum Tehilit Rp88.000,00

25 Enukleasi Multipal Myeloma Rp75.000,00 Rp75.000,00

26 Exterpasi Clavus Rp250.000,00 Rp250.000,00

27 Extirpasi Kista Atheroma Rp350.000,00 Rp350.000,00

28 Extirpasi Kista Epidermis Rp350.000,00 Rp350.000,00

29 Extirpasi Ungunium

(Kuku)/Pengangkatan Kuku Rp250.000,00 Rp250.000,00

30 Fibroma Molle Rp1.000.000,00

31 Inj Kenakorta Untuk Keloid Rp75.000,00 Rp150.000,00

32 Injeksi Kenachort Intraksi Rp76.000,00

33 Insisi Furunkel / Abses Rp55.000,00 Rp250.000,00

34 Kista Bartholini Rp1.500.000,00

35 Koh Rp30.000,00

36 Larva Migran Rp50.000,00 Rp50.000,00

37 Laser V Beam Rp200.000,00

38 Mikro Kulit Untuk Deteksi Deulasi Rp160.000,00

739 Molluscum Contamgiosum Rp1.000.000,00

40 Multipel Steatosistoma Rp500.000,00

41 Nevus Sedang / Xantoma Crae Revisi Rp240.000,00

42 Peeling Kimia ( Superticial ) Rp160.000,00

43 Peeling Kimia Dalam Rp130.000,00

44 Peeling Kimia Super Fisial Rp72.000,00

45 Pelling Kimia Rp256.000,00

46 Perawatan Xanthelasma Rp50.000,00 Rp50.000,00

47 Prich Test (Ingestan) Rp104.000,00

48 Prich Test (Rinala) Rp104.000,00

49 Punch Biopsi Rp160.000,00

50 Rekontruksi / Flap Rp200.000,00

51 Skin Flap Rp550.000,00

52 Skin Graf Rp550.000,00

53 Suction Blister Grafting Rp200.000,00

54 Swab Discar Lesi Rp52.000,00

55 Test Culil Kulit Rp58.000,00

56 Test Tempel Selektif Rp58.000,00

57 Tindakan Dermaborasi Rp200.000,00

58 Tindakan Kosmetik Medik

a Perawatan Wajah (Facial) Rp150.000,00

b Mikrodermabrasi Rp400.000,00

c Dermaroller Rp350.000,00

d Elektrosurgery Keratosis Seboroik Rp500.000,00

59 Tindakan Elektrosurgeri

a Banyak Rp500.000,00 Rp500.000,00

b Sedikit Rp350.000,00 Rp350.000,00

60 Trikeopiteloma Rp200.000,00

5. Poliklinik Interna

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Ambulasi Rp15.000,00

2 Pemeriksaan Penunjang

a Fungsi Asiles Rp87.000,00 Rp87.000,00

b Rekam Jantung ( Ecg ) Rp65.000,00

6. Poliklinik..........

- 9 -

6. Poliklinik Jiwa

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Abr ( Auditory Evoked Brain Response )

Bone ( Komunitas ) Rp100.000,00

2 Konseling Psikiatri 30 Menit Rp35.000,00 Rp35.000,00

3 Konsultasi Kesehatan Jiwa Masyarakat Rp85.000 ,00

4 Observasi Kecerdasan Rp52.000,00

5 Pemeriksaan Fisik Bebas Narkoba Rp20.000,00 Rp30.000,00

6 Pemeriksaan Kesehatan Mental Rp20.000,00 Rp40.000,00

7 Penanganan Anak Hiperaktif Rp85.000,00

8 Penanganan Gangguan Jiwa Berat (

Psikotik. Sklzofrenia) / Ect Rp70.000 ,00

9 Penanganan Gangguan Obsesi Compulsive Rp50.000,00

10 Penanganan Gangguan Perkembangan

Pervasiv (Autisme. Retts Syndrome) Rp85.000,00

11 Penanganan Gangguan Perkembangan

Spesifik Rp85.000,00

12 Penanganan Gangguan Psikotik Agresif Rp85.000 ,00

13 Penanganan Harm Reduction Hiv/Aids Rp85.000,00

14 Penanganan Kesulitan Belajar Rp85.000,00

15 Penanganan Narcotics Anonymous (Na) Rp85.000,00

16 Penanganan Penyalahgunaan Napza

(Narkoba) Rp50.000,00

17 Penanganan Percobaan Bunuh Diri

(Tentamen-Suicide) Rp70.000,00

18 Penanganan Retardasi Mental Rp85.000 ,00

19 Penanganan Tes Kesehatan Jiwa (Mmpi) Rp200.000,00

20 Penanganan Yang Memerlukan Psikoterapi Rp100.000,00

21 Psikoterapi – Cognitive Therapy Rp85.000,00

22 Speech Assesment Rp52.000,00

23 Surat Keterangan Bebas Narkoba Rp85.000,00

24 Tes Bdi / Hdrs Rp85.000,00

25 Tes Htp/Roschart/Warteg Rp85.000,00

26 Tes Intelegensi Binet Rp85.000,00

27 Tes Intelegensi Ist Rp85.000,00

28 Tes Intelegensi Raven Rp85.000,00

29 Tes Kepribadian Ssct Rp85.000,00

30 Tes Kreplin Dan Pauly Rp85.000,00

31 Visum Et Repertum Pasien Gangguan Jiwa Rp330.000,00

32 Visum Et Repertum Pasien Hidup Rp85.000,00

7. Poliklinik Paru

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Bronkoskopi Injeksi Rp1.500.000,00

2 Bronkoskopi Otofluoresen Rp1.500.000,00

3 8iopsi Pleura Rp540.000,00

4 8iopsi Tumor Kelopak Rp540.000 ,00

5 8ody Pletysmograph Rp540.000,00

6 Biopsi Aspirasi Transtorakal Dengan

Tuntutan Ct-Scan Rp385.000,00 Rp385.000,00

7 Biopsi Aspirasi Transtorakal Dengan

Tuntutan Usg Rp250.000,00 Rp250.000,00

8 Bronchial Provocation Test / Astograph Rp270.000,00

9. Bronchospirometri.........

- 10 -

9 Bronchospirometri Rp100.000,00

10 Bronkoskopi Benda Asing Rp1.500.000,00

11 Bronkoskopi Dan Laser Rp1.500.000,00

12 Bronkoskopi Sikatan Bronkus Rp1.500.000,00

13 Bronkoskopi Untuk Bilasan Bronkus Rp1.500.000,00

14 Bronkoskopi Untuk Bronchial Toilet Rp1.500.000,00

15 Brushing Melalui Bronchoskopi Rp160.000,00

16 Faal Paru Rp107.000,00 Rp150.000,00

17 Kemotherapi Ca Paru Rp328.000,00

18 Laser Co2 Rp800.000 ,00

19 Nebulizer Rp60.000,00 Rp70.000,00

20 Peak Flow Rate (Pfr) Rp58.000,00

21 Spirometri Rutin + Uji Bronkodilator Rp150.000,00

22 Tes Provokasi Bronkus Rp280.000,00

23 Washing Melalui Bronchoskopi Rp160.000,00

8. Poliklinik Bedah Umum

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Aspirasi Cairan Rp200.000,00

2 Ekstraksi Kuku Rp200.000,00

3 Aff Heacting Rp10.000,00 Rp35.000,00

a < 5 Rp15.000 ,00

b 5 - 10 Rp 20.000,00

c > 10 Rp30.000,00

4 Insisi Abses Rp50.000,00

5 Menyuntik / Hari Rp1.500,00 Rp20.000,00

6 Pemasangan Mitela Rp20.000,00 Rp20.000,00

7 Rawat Luka Berat (Termasuk Gv) Rp60.000,00 Rp70.00,000

8

Rawat Luka Khusus (Gangren Luas.

Nekrotomi. Ulkus Diabetik Yang Luas.

Luka Bakar > 50%)

Rp125.000,00 Rp140.000,00

9 Rawat Luka Ringan (Termasuk Gv) Rp20.000,00 Rp30.000,00

10 Rawat Luka Sedang (Termasuk Gv) Rp40.000,00 Rp55.000,00

11 Biopsi Jarum Rp50.000,00

12 Eksisi / Eksterpasi Rp64.000,00

13 Pemeriksaan Cairan Prostat ( Massage

Prostat) Rp108.000,00

14 Biopsi Jaringan Rp300.000,00 Rp300.000,00

15 Pencabutan Wsd Rp144.000,00

16 Telemetri Rp170.000,00

17 Punksi Lumbal Rp240.000,00

18 Electro Counter Sedang Rp250.000,00

19 Businasi Rp55.000,00 Rp55.000,00

20 Spuling Colostomy Rp250.000,00

21 Spuling Cateter Rp50.000,00 Rp50.000,00

22 Ganti Colostomy Bag Rp250.000,00

23 Spoling Blast Rp50.000,00

24 Hemorroid Control ( Anuskopi ) Rp280.000,00

25 Tindakan Roser Plasty Rp540.000,00

26 Tindakan Deepening Sulcus Rp540.000,00

27 Insisi Epulis Rp540.000,00

9. Poliklinik ................

- 11 -

9. Poliklinik KIA / Kandungan

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Amniocentesis / Cvs / Chordocentesis Rp200.000,00

2 Amnioscopy Rp70.000,00

3 Biopsi Cerviks - Pasang Tampon Rp200.000,00

4 Biopsi Serviks Rp100.000,00

5 Break Up Time Rp27.000,00 Rp27.000,00

6 Cabut Susut Dengan Penyulit Rp200.000,00

7 Daye Test Rp80.000 ,00

8 Fundus Copy Direct Rp50.000,00

9 Fundus Copy Indeirect Rp50.000,00

10 Funduscopy Rp60.000,00 Rp60.000,00

11 Imnseminasi Intra Urine Rp200.000,00

12 Imunisasi Bayi Dan Ibu Hamil Rp15.000,00

13 Inspekulo Rp60.000,00

14 Kardiotokografi (Ktg) Rp17.000,00 Rp20.000,00

15 Kolposkopi Rp88.000,00

16 Ligasi V Rp1.400.000,00

17 Masage Perineum Rp8.800,00

18 Micro Curatage Tanpa Ananstesi Rp200.000,00

19 Pap Smear Rp40.000,00 Rp40.000,00

20 Pemasangan / Buka Pusarium Rp100.000,00 Rp100.000,00

21 Pemberian Sitostatika Rp200.000 ,00

22 Pemeriksaan Fisik Vaginal Dengan

Speculum Rp40.000,00

23 Pemeriksaan Ibu Hamil Rp50.000 ,00

24 Perawatan Luka Perineum Rp8.000,00

25 Perawatan Payudara Rp15.000,00

26 Perawatan Tali Pusat Rp10.000,00 Rp10.000,00

27 Rectal Toucher Rp60.000,00

28 Reetal / Vagina Toucher Rp100.000,00 Rp100.000,00

29 Rigid Endoskopi (Nasoendoskopi) Rp200.000,00

30 Senam Ibu Hamil / Nifas Rp40.000,00 Rp40.000,00

31 Tampon Vagina Pasang / Cabut Rp35.000,00

32 Tes Feming Rp30.000,00

33 Tes Fungsi Kortikal Luhur :

Pasien Baru Rp208.800,00

34 Tes Lakmus

35 Tindik Telinga Bayi Lahir Rp65.000,00 Rp65.000,00

36 Toilet Vagina Rp25.000,00

37 Usg (Opsketri) Rp130.000,00 Rp130.000,00

38 Usg Dopler Vaskuler Rp200.000,00

39 Usg Transvagina Rp130.000,00 Rp130.000,00

40 Usg ( Ultrasonografi)

a Doppler Rp200.000,00

b Trans Vaginal Rp200.000,00

41 Visum Rp15.000,00

10. Poliklinik PKBRS / Pelayanan KB

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Komplikasi Implan Dan Akdr Rp20.000,00

2 Konseling Kb Rp50.000,00

3. Pelayanan...........

- 12 -

3 Pelayanan Akdr Pasca Persalinan Rp20.000,00

4 Pelayanan Pemasangan Dan Pencabutan

Implan Rp200.000,00 Rp250.000,00

5 Pelayanan Pemasangan Dan Pencabutan

Akor / Iud Rp200.000,00 Rp250.000,00

6 Suntik Kb 1 Bulan / 3 Bulan Rp15.000,00 Rp15.000,00

11. Poliklinik VCT

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Konseling Pre Test Rp40.000,00

2 Konseling Kepatuhan Obat Rp40.000,00

3 Konseling Post Tes Rp40.000,00

12. Poliklinik Urologi

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Spoeling Cateter Rp50.000,00 Rp50.000,00

13. Poliklinik Cardiac / Jantung

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Doplex Extrasound Vaskuler Rp500.000,00

2 Carotid Duplex Doppler Rp320.000,00

3 Cek Permanent Pace Maker Rp60.000,00

4 Ecg 3 Channel / Ecg Rp60.000,00 Rp75.000,00

5 Ecg 3 Channel / Ecg (Cyto) Rp70.000,00 Rp85.000,00

6 Echo Portable Rp400.000,00

7 Echocardiografi Rp300.000,00 Rp300.000,00

a Dewasa Rp450.000,00

b Anak Rp450.000 ,00

8 Holter Monitoring Rp450.000,00

9 Kauterisasi Rp540.000,00

10 Pemasangan Arteri Line Rp200.000,00

11 Stress Treadmill Dobutamin Rp240.000,00

12 Tele EKG Rp150.000,00 Rp150.000,00

13 Treadment ESMR Rp16.000.000,00

14 Treadmill / Stress Test Rp300.000,00 Rp300.000,00

15 Uji Jalan 6 Menit Rp200.000 ,00

16 Vaskuler Dopler 1 Tangkai Rp300.000,00

17 Vaskuler Dopler 2 Tangkai Rp500.000,00

18 Vektor Cardiografi Rp132.000 ,00

19 Ventrikel Tap Rp200.000,00

20 Vo2 Max Rp144.000,00

21 Transesophageal Echocardiography

(TEE) Dewasa Rp300.000,00

22 Electrokardiography (ECG) Rp70.000,00

23 Ambulatory Blood Pressure Monitoring Rp400.000,00

14. Poliklinik Orthopedi

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Aspirasi Sendi Rp110.000,00 Rp110.000,00

2 Body Jaket Gips Rp45.000,00 Rp45.000,00

3 Buka Gips Rp57.000,00 Rp200.000,00

4. Cabut ..............

...

- 13 -

4 Cabut Kwire Rp57.000,00 Rp275.000,00

5 Cabut Screw Rp57.000,00 Rp57.000,00

6 Fore Arm Slab Rp40.000,00 Rp200.000,00

7 Long Arm Plester Rp45.000,00 Rp60.000,00

8 Long Leg Plester Rp45.000,00 Rp45.000,00

9 Pasang Body Cast Rp90.000,00 Rp130.000,00

10 Short Leg Plester Rp45.000,00 Rp45.000,00

11 Smartmento Plester Rp45.000,00 Rp45.000,00

12 Spica Gips Rp45.000,00 Rp45.000,00

13 U – Slab Rp40.000,00 Rp40.000,00

14 Uip Gips Rp45.000,00 Rp45.000,00

15. Poliklinik Neorologi / Saraf

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Assesment Nyeri Rp60.000,00 Rp60.000,00

2 Carotid Doppler Rp425.000,00 Rp600.000,00

3 Eeg/Eng Rp556.000,00

4 Funduscopi Rp60.000,00 Rp60.000,00

5 Fungsi Kortikal Luhur

a. Pemeriksaan MMSE

(Mini Mental Stage

Examination )

Pasien Lama Rp85.000,00 Rp110.000,00

Pasien Baru Rp130.000,00 Rp170.000,00

b. Pemeriksaan CDT

(Clock Drawing Test)

Pasien Lama Rp85.000,00 Rp110.000,00

Pasien Baru Rp130.000,00 Rp170.000,00

6 Injeksi Lokal Syaraf Sederhana Rp130.000,00 Rp130.000,00

7 Lumbal Fungsi Rp50.000,00 Rp175.000,00

8 Pemeriksaan Eeg (Elektro Encephalografi) Rp500.000,00 Rp500.000,00

9 Pemeriksaan Emng (Elekto Myoneurografi) Rp350.000,00 Rp450.000,00

10 Pemeriksaan Fungsi Keseimbangan

a Romberg Test Rp50.000,00 Rp50.000,00

b Test Jalan Tandem Rp50.000,00 Rp50.000,00

c Brandarif Manuver Rp50.000,00 Rp50.000,00

d Test Jari Hidung Rp50.000,00 Rp50.000,00

11 Pemeriksaan Sensibilitas

a Eksteroseptik. Diskriminatif.

Proprioseptik Rp50.000,00 Rp50.000,00

12 Pemeriksaan Fungsi Pengecapan Dan

Penghidu Rp40.000,00 Rp75.000,00

13 Pemeriksaan TCD (Trans Cranial Dopler) Rp350.000,00 Rp450.000,00

14 Perspirasi Test Rp50.000,00 Rp50.000,00

15 Vaksinasi Rabies Rp90.000,00 Rp90.000,00

16 Injeksi Intraartikuler Rp50.000,00

16. Poliklinik Konsultasi Gizi

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Pengukuran Antropometri Rp5.000,00

2 Perhitungan Kebutuhan Kalori Rp5.000,00

3 Penetapan Status Gizi Rp5.000,00

4 Penyuluhan Gizi Rp15.000,00

17.Poliklinik..............

...

- 14 -

17. Poliklinik Anak

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Neubulezer Rp60.000,00 Rp70.000,00

2 Spirometri Rp150.000,00

3 Tuberkuling Tes Rp70.000,00

18.Poliklinik Bedah Tumor / Ongkologi

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Eksisi Tatto (Lokal) /18% Rp425.000,00 Rp425.000,00

2 Fibro Adenoma > Tumor (Besar) Rp350.000,00 Rp350.000,00

3 Fibroadenoma (Mammae) Biji (Sedang) Rp120.000,00 Rp120.000,00

4 Hemangioma Rp475.000,00 Rp475.000,00

5 Incisi (Tutup Lubang Telinga) Rp35.000,00 Rp35.000,00

6 Insisi Abses Rp30.000,00 Rp50.000,00

7 Labioplasti Rp475.000,00 Rp475.000,00

8 Lipoma Besar (Lipoma + Kista) Rp350.000,00 Rp350.000,00

9 Lipoma Kecil (Lipoma + Kista) Rp110.000,00 Rp110.000,00

10 Lipoma Sedang (Lipoma + Kista) Rp285.000,00 Rp285.000,00

11 Nefus Sedang. Xantoma Crac Revisi Rp220.000,00 Rp220.000,00

12 Nefus Yang Di Wajah (Besar) Rp425.000,00 Rp425.000,00

19.Tarif Pelayanan Klinik Nyeri & Akupuntur

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Pelayanan Akupuntur

a Tindakan Akupuntur. Tind. Tdp. Tind.

Cupping Rp50.000,00 Rp50.000,00

2 Pelayanan Kasus Nyeri

b Epidural Steroid Injection Rp570.000,00 Rp570.000,00

c Epidural Steroid Cateter Rp765.000,00 Rp765.000,00

d Stellate Ganglion Block Rp145.000,00 Rp145.000,00

e Trigger Point Injection Rp55.000,00 Rp55.000,00

3 Aspirasi Jarum Rp25.000,00 Rp25.000,00

20.Poliklinik Perawatan Luka & Stoma

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Foot Care Diabetik Rp40.000,00

2 Perawatan Luka Rp36.000,00

a Gu Ringan Rp30.000,00

b Gu Sedang Rp55.000,00

c Gu Berat Rp70.000,00

3 Perawatan Stoma Rp80.000,00

I. TARIF RAWAT INAP

A. Tarif Akomodasi

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Kelas III Rp85.000,00 Rp150.000,00

2 ICU. NICU. ICCU Rp550.000,00 Rp550.000,00

3 HCU Rp450.000,00

3 Kamar Isolasi Rp250.000,00

4. Observasi..........

- 15 -

4 Observasi Lebih Dari 6 Jam (One Day Care) Rp200.000,00

5 Penanganan Post Operasi /Rehabilitatif Room

Per Enam Jam Rp250.000,00 Rp300.000,00

Catatan : Khusus Tarif ICU. ICCU. NICU dan HCU tarif akomodasi sudah termaksuk

tindakan personal higine. opserpasi ketat dan pemakaian monitor serta Balance Cairan

B. Konsultasi dan Visite Dokter

No Jenis Tindakan Lama Baru

Konsul Dokter

1 Konsul Dokter Gigi Dan Dokter Umum Rp30.000,00

2 Konsul Dokter Spesialis Rp45.000,00

3 Konsul Dokter Sub Spesialis Rp50.000,00

Pelayanan Visite Dokter

1 Visite Dokter Umum Dan Dokter Gigi Rp25.000,00

2 Visite Dokter Spesialis Rp40.000,00

3 Visite Dokter Sub Spesialis Rp50.000,00 [[[

C. Tindakan Rawat Inap

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Heacting

a < 5 Rp25.000,00

b 5 - 10 Rp30.000,00

c > 10 Rp35.000 ,00

2 AFF Heacting

a < 5 Rp15.000,00

b 5 - 10 Rp20.000,00

c > 10 Rp30.000,00

3 AFF Arteri Line Rp25.000,00

4 AFF CVP / PICC Rp50.000,00

5 AFF Double Lumen Rp75.000,00 Rp75.000,00

6 AFF Drain Rp10.000,00 Rp50.000,00

7 AFF Tampon Vagina / Pasang Tampon Vagina Rp10.000,00 Rp35.000,00

8 AFF Traekostomi Rp50.000,00

9 AFF Vena Sectie Rp25.000,00

10 Afftarnpon Mata Rp10.000,00

11 Aspiraasi Pneumotoraks Rp250.000,00

12 Aspirasi Bulla Rp10.000,00

13 Aspirasi Cairan Pericard / Pleura Rp53.000,00

14 Biopsi Ja Rum Rp50.000,00

15 Blaas Functie Rp50.000,00

16 Bladder Training Perhari Rp20.000,00 Rp20.000,00

17 Blangket Rool Rp20.000,00

18 BMP Rp480.000,00

19 Bronchial Provocation Test / Astograph Rp270.000,00

20 Bronchoskopi Rp1.700.000,00

21 Bronchoskopi + Biopsi Rp1.700.000,00

22 Bronchoskopi Benda Asing Rp1.875.000,00

23 Bronchoskopi Bilasan Rp2.168.000,00

24 Bronchoskopi Dan Laser Rp1.875.000,00

25 Bronchoskopi Diagnostik Rp2.166.000,00

26 Bronchoskopi Injeksi Rp1.875.000,00

27 Bronchoskopi Otofluoresen Rp1.875.000,00

28 Bronchoskopi Sikatan Rp2.166.000,00

29.Bronchoskopi............

- 16 -

29 Bronchoskopi Sikatan Bronkus Rp1.875.000,00

30 Bronchoskopi Untuk Bilasan Bronkus Rp1.875.000,00

31 Bronchoskopi Untuk Bronchial Toilet Rp1.875.000,00

32 Bronchoskopi Untuk Bronchoalveolar Lavage Rp1.875.000,00

33 Bronchoskopi Untuk Elektrokuater Rp1.875.000,00

34 Bronchoskopi Untuk Pemasangan Stent

Tracheo Bronchial Rp1.875.000,00

35 Brudhing Melalui Bronchoskopi (R. Inap) Rp200.000,00

36 Businasi Perhari Rp55.000,00 Rp55.000,00

37 Cardioversi Rp200.000,00 Rp200.000,00

38 Coustik Hidung Rp30.000,00

39 Cud Canule Rp30.000,00

40 Cud Lambung Rp100.000,00

41 Cvp / Pemasangan Vena Dalam Rp225.000,00

42 Cvp/Pemasagan Vena Dalam Rp232.000,00

43 Defiblirator Rp110.000,00

44 Dermabrasi (Sedikit) Rp200.000,00

45 Ekg (Elektrokardiografi) Rp70.000,00 Rp80.000,00

46 EKG/CYTO Rp70.000,00 Rp80.000,00

47 Ekstubasi Rp150.000,00

48 Faal Paru Rp150.000,00

49 Foto Terapi Per Hari Rp50.000,00 Rp50.000,00

50 Fundus Copy Indeirek Rp50.000,00

51 Funduscopydirect Rp50.000,00

52 Fungsi Pleura Rp50.000,00 Rp100.000,00

53 Fungsi Supra Pubik Rp100.000,00 Rp50.000,00

54 Head Box Rp150.000,00

55 Intubasi Rp200.000,00

56 Jacson Rees Rp150.000,00

57 Klisma Rp 40.000,00 Rp 40.000,00

58 Kumbah Lambung / Gastric Cooling

(Termasuk Pemasangan Ngt) Rp100.000,00 Rp100.000,00

59 Mantaux Tes Rp80.000,00 Rp80.000,00

60 Manual Enema Rp125.000,00 Rp125.000,00

61 Mengatur Posisi Pasien I Mobihsasi Rp20.000,00

62 Menyuntik /Hari Rp1.500,00 Rp20.000,00

63 Naevus Pigmatosus Rp52.000,00

64 Nebulizer Rp60.000,00 Rp70.000,00

65 Oksigen Perliter Rp150,00 Rp50,00

66 Paket Adrenalin Rp100.000,00 Rp100.000,00

67

Paket Pelayanan Khusus Yang Membutuhkan

Observasi Ketat Untuk Observasi Tetanus.

Rabies. Eklamsi. Kesadaran Menurun)

Rp100.000,00 Rp100.000,00

68 Paket Penanganan Epistaksis Rp50.000,00 Rp50.000,00

69 Paket Penanganan Perdarahan (Pemberian

Obat Intravena. Bebat Tekan) Rp75.000 Rp100.000

70 Paket Personal Hygiene

Paket Ringan. (Mencuci Rambut. Potong

Kuku. Oral Hygiene. Memandikan Dan Pijat

Bayi)

Rp20.000,00 Rp20.000,00

72 Paket Sa (Sulfa Atropin) Rp100.000,00 Rp100.000,00

73 Pasan Umbilical Catheter Rp110.000,00

74 Pasang Albumin Rp30.000,00

75 Pasang Gips Tanpa Narcose: Rp45.000,00

a. Longarm.............

- 17 -

a Longarm Plst Rp45.000,00

b Shortleg Fester Rp45.000,00

c Long Leg Plester Rp45.000,00

d Sarmento Plester Rp45.000,00

e Body Jaket Gips Rp45.000,00

f Spica Gips Rp45.000,00

g Uip Gips Rp45.000,00

76 Pasang Gips Tanpa Narcose:

a Cabut Kwire Rp52.000,00

b Cabut Wire Rp55.000,00

c Buka Gips Rp55.000,00

d Cabut Screw Rp58.000,00

77 Pasang Gudel Rp75.000,00

78 Pasang Kasur Decubitus Rp50.000,00

79 Pasang Laminaria Stift Rp152.000,00

80 Pasang Maag Slang Rp50.000,00 Rp50.000,00

81 Pasang OGT Rp30.000,00

82 Pasang Oksigen:

a Rebreathing Mask Rp76.000,00

83 Pasang Restrain Rp16.000,00

84 Pasang Skeletal Traction Rp61.000,00

85 Pasang Wsd Rp1.900.000,00

86 Pasanggud& Rp70.000,00

87 Pelayanan Dasar (Untuk Menegakkan

Diagnosa Kepada Pasien Baru Rp15.000,00 Rp40.000,00

88 Pemakaian Dc Schock Rp200.000,00 Rp200.000,00

89 Pemakaian Infusion Pump Rp65.000,00 Rp65.000,00

90 Pemakaian Syring Pump Rp65.000,00 Rp65.000,00

91 Pemakaian Ventilator Per Hari Rp200.000,00

92 Pemasangan Endotracheal Tube Rp150.000,00 Rp150.000,00

93 Pemasangan Arteri Line Rp200.000,00

94 Pemasangan CPAP Rp200.000,00 Rp200.000,00

95 Pemasangan CVP / PICC Rp500.000,00

96 Pemasangan Infus Rp50.000,00 Rp50.000,00

97 Pemasangan Infus Dengan Penyulut Pada

Bayi / Anak Rp65.000,00

98 Pemasangan Kateter Rp50.000,00 Rp50.000,00

99 Pemasangan Kateter Epidulbe Rp50.000,00

100 Pemasangan Long Line Rp168.000,00

101 Pemasangan Oksigen Per Pasien Rp15.000,00 Rp15.000,00

102 Pemasangan Suppositoria /Pemberian Obat

/Rectal/(Rectaal/Vaginal) Per Hari Rp20.000,00 Rp20.000,00

103 Penanganan Bayi Baru Lahir Rp100.000,00

104 Penanganan Nyeri Dengan Hight Alert Rp50.000,00

105 Penanganan Trombolitik Rp200.000,00 Rp200.000,00

106 Pengambilan Kultur Rp52.000,00

107 Pengambilan Sampel Darah Rp5.000,00 Rp10.000,00

108 Pengukuran CVP / PICC Rp10.000,00

109 Pengumpulan Sputum Rp10.000,00

110 Perawatan Arteri Line Rp20.000,00

111 Perawatan Bayi Dalam Inkubator Per Hari Rp20.000,00 Rp20.000,00

112 Perawatan CAPD Rp66.000,00 Rp66.000,00

113 Perawatan Colostomi / Stoma Per Kali Rp80.000,00

114 Perawatan CVP / PICC Rp20.000,00

115. Perawatan...............

- 18 -

115 Perawatan ETT Rp10.000,00

116 Perawatan Inkubator Rp20.000,00 Rp20.000,00

117 Perawatan Payudara Rp15.000,00 Rp15.000,00

118 Perawatan Tali Pusat Rp10.000,00 Rp10.000,00

119 Perimetri Rp30.000,00 Rp30.000,00

120 Persiapan Operasi (Observasi Pre-Op. Cukur

dan Klisma) Rp40.000,00 Rp40.000,00

121 Pleurodesis Rp250.000,00

122 Pmk Intermitten Rp43.000,00

123 Punksi Lumbal Rp240.000,00

124 Punksi Pleura Rp540.000,00

125 Punksi Pertitoneum Rp66.000,00

126 Rawat Colostomy Rp72.000,00

127 Rawat Luka Besar (termasuk GV) Rp60.000,00 Rp70.000,00

128 Rawat Luka Khusus (Gangren Luas. Ulkus

Diabetik Yang Luas. Luka Bakar > 50%) Rp125.000,00 Rp140.000,00

129 Rawat Luka Ringan (Termasuk GV) Rp20.000,00 Rp30.000,00

130 Rawat Luka Sedang (Termasuk GV) Rp40.000,00 Rp55.000,00

131 Repair Trauma Amputasi Jari Rp72.000,00

132 Resusitasi Cairan Rp20.000,00 Rp20.000,00

133 Resusitasi DC Shock Rp200.000,00 Rp200.000,00

134 Resusitasi Jantung Paru (RIP) Rp120.000,00

135 Resusitasi Jantung Paru (RJP) Tanpa Alat Rp100.000,00 Rp200.000,00

136 Resusitasi Kardio Pulmonal Rp120.000,00

137 Resusitasi Neonatus Per Shift Rp100.000,00 Rp100.000,00

138 Schrimer Test Rp11.000,00

139 Senam Nifas Rp40.000,00 Rp40.000,00

140 Sjit Lamp Examination Rp58.000,00

141 Skin Test Rp10.000,00 Rp15.000,00

142 Skin Traction Rp35.000,00

143 Sonde Nutrisi (Enteral Feeding) Per Kali

Makan Rp5.000,00 Rp15.000,00

144 Spoling Colon / Cerobong Angin Rp50.000,00 Rp50.000,00

145 Spool Ang Wsd Rp20.000,00

146 Spooling Blast / Perhari Rp50.000,00

147 Spooling Kateter (Post Op Hipertropi Prostat)

Perkali Spooling Per Hari Rp50.000,00 Rp50.000,00

148 Spooling Kateter Perhari Rp50.000,00 Rp50.000,00

149 Sputum BTA 1 X Rp20.000,00

150 Sputum BTA 3 X Rp38.000,00

151 Suction Per Hari Rp5.000,00 Rp20.000,00

152 Syringe Pump Rp65.000,00 Rp65.000,00

153 Tes Provokasi Bronkus Rp 280.000,00

154 Tindik Telinga Pada Bayi Rp 65.000,00 Rp65.000,00

155 Transfusi Darah Rp 25.000,00 Rp35.000,00

156 Transfusi Tukar Rp250.000,00

157 Transthoracal Needle Aspiration (LINA) Rp540.000,00

158 Vena Sectie Rp130.000,00

159 Ventilasi Tekanan Positif (VTP) Rp100.000,00

160 Ventilator Rp300.000,00

161 Visus / Ref Raksi Rp55.000,00

162 Washing Melalui Bronchoskopi Rp200.000,00

D. Pelayanan ................

- 19 -

D. Pelayanan Medik Cardiac Center

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Cardioversi Rp200.000,00 Rp200.000,00

A. Elektrikal Rp500.000,00

B. Formokologikal Rp500.000,00

2 Ecg 3 Channel / ECG Rp60.000,00 Rp75.000,00

3 ECG 3 Channel / ECG (CYTO) Rp70.000,00 Rp85.000,00

4 Echocardiografi Rp300.000,00 Rp300.000,00

5 Infusion Pump Rp65.000,00 Rp65.000,00

6 Nebulizer Rp65.000,00 Rp70.000,00

7 Paket Adrenalin Rp100.000,00 Rp100.000,00

8 Paket SA Rp100.000,00 Rp100.000,00

9 Pasang Catheter Rp50.000,00 Rp50.000,00

10 Pasang Infus Rp50.000,00 Rp50.000,00

11 Pasang New Sonde / Magslang Rp50.000,00 Rp50.000,00

12 Resusitasi DC Shock Rp200.000,00 Rp200.000,00

13 Resusitasi Jantung Paru (RJP) Tanpa Alat Rp100.000,00 Rp200.000,00

14 Syringe Pump Rp65.000,00 Rp65.000,00

15 Tele Ekg Rp150.000,00 Rp150.000,00

16 Treadmill Rp300.000,00 Rp300.000,00

17 Trombolitik Rp200.000,00 Rp200.000,00

18 Rate Rhythm Control Aritma Maligna Rp500.000,00

19 Fibrinolitik / Trombotik Rp1.000.000,00

20 Regulasi Hipertensi Kritis Rp500.000,00

21 Rapid Digitalisasi Rp500.000,00

22 Pasang Eksternal Pacemaker Rp500.000,00

23 Pasang Temporer Pacemaker (TPM) Rp1.000.000,00

24 Reposisi Temp[Orer Pace Maker (TPM) Rp1.000.000,00

25 Pasang Central Venous Catheter (CVC) Rp700.000,00

26 Reposisi Central Venous Catheter (CVC) Rp700.000,00

27 Pericardiosiuntetis Rp1.200.000,00

28 Antikoagulansia Rp500.000,00

29 Bed Side Venodilator / Vasopressor Pump Rp500.000,00

E. Tarif Kamar Bersalin

1. Tarif Pelayanan Dasar

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Paket IGD Tindakan Ringan (Pemeriksaan

Dokter. TTV. Pemeriksaan DJJ dan HIS) Rp 40.000,00 Rp40.000,00

2

Paket IGD Tindakan Sedang (Tindakan Dokter.

TTV. Pemeriksaan DJJ dan HIS. Pemasangan

O2. Infus Tanpa Penyulit. Skin Test)

Rp100.000,00 Rp100.000,00

3

Paket IGD Tindakan Resusitasi (Pemeriksaan

Dokter. TTV. Pemeriksaan DJJ dan HIS.

pemasangan O2. Infus Tanpa Penyulit. Skin

Test. Pemasangan Kateter. Pengambilan Contoh

Darah)

Rp150.000,00 Rp150.000,00

2. Tindakan Kamar Bersalin

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Paket Persalinan Normal

DJJ...................

- 20 -

(DJJ. Penanganan Bayi Baru Lahir. Injeksi.

Pasang dan AFF Tampon. Pasang Infus. Pasang

Kateter Tetap Dan Tidak Tetap. Pasang O2.

Heacting Perineum I Dan II. Pengambilan Sampel

Darah)

a. Dokter Rp475.000,00 Rp850.000,00

b. Bidan Rp375.000,00 Rp500.000,00

2 Paket Persalinan Patalogi

(DJJ. Penanganan Bayi Baru Lahir. Injeksi.

Pasang dan AFF Tampon. Pasang Infus. Pasang

Kateter Tetap Dan Tidak Tetap. Pasang O2.

Heacting Perineum. Pengambilan Sampel Darah)

a. Dokter Rp900.000,00 Rp1.200.000,00

b. Bidan Rp700.000,00 Rp900.000,00

3 Resusitasi Monitor

4 Biopsi Jaringan Rp300.000,00 Rp300.000,00

5 Embriotomi Rp400.000,00 Rp400.000,00

6 Heacting Partio Rp200.000,00 Rp200.000,00

7 Heacting Perineum III Dan IV Rp400.000,00 Rp400.000,00

8 Hydro Tubasi Rp300.000,00 Rp300.000,00

9 Kuldosintesis Rp200.000,00 Rp200.000,00

10 Manual Plasenta Rp150.000,00 Rp150.000,00

11

Paket Penanganan Perdarahan (Memasukkan

Obat Pervaginal / Per Rectal. Pasang Tampon.

Massage Uterus. KB/ KBE)

Rp100.000,00 Rp100.000,00

12

Paket Perawatan Observasi Khusus (OBS TTV.

DJJ. HIS Pada Pasien Preklamsi. Eklampsi dan

Gawat Janin) Per Hari

Rp100.000,00 Rp100.000,00

13 Paket Persiapan Operasi (Cukur.Klisma. Injeksi

Premedikasi) Rp40.000,00 Rp50.000,00

14 Penanganan Perdarahan (Atonia Uteri) Dengan

Pemasangan Tampon Kondom Kateter Rp100.000,00 Rp100.000,00

15 Penanganan Bayi Baru Lahir Dengan Sectio

Caesaria Rp450.000,00 Rp450.000,00

16 Penanganan Ctg Rp120.000,00

17 Suposinteria Rectal / Vagina Rp20.000,00

18 Tindakan Ekstraksi Vakum Rp700.000,00 Rp700.000,00

19 Tindakan Kuret Rp700.000,00 Rp700.000,00

20 Transfusi Darah Rp25.000,00 Rp35.000,00

3. IGD KB

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Eksterpasi Dan Kuretase Rp672.000,00

A. Perforasi + Dekapitasi Rp1.440.000,00

B. Fiicrìci / Piinksi Rp1.440.000,00

C. Kranioklasi Rp1.440.000,00

3 Episiotomi + Jahitan Perineum Rp96.000,00

4 Inisiasidini Menyusuí (1DM) Rp8.000 ,00

5 Inspekulo Rp15.000,00

6 Jahitan Perineum Tingkat 1 & 2 Rp48.000,00

7 KTG(Kardiotokografi) Rp240.000,00

8 Kuratase Percobaan Rp320.000,00

9 Kuratase Plasenta I Molahidatidosa Anastesi Rp952.000,00

10 Kuretase Abortus Lnkomplitus I Rest Plasenta Rp480.000,00

11 Kuretase Molahidatidosa Rp576.000,00

12. Kuretase...........

- 21 -

12 Kuretase Plasenta Retensio Rp576.000,00

13 Lnduksi Partus Rp240.000,00

14 Mikrokuretase Untuk Deteksi Ovulasi Rp288.000,00

15 Odcumum(>6jam) : Rp124.000,00

16 Test KOH Rp30.000,00

17 Partus Normal + Lnfeksi Menular (HIV-AIDS Hepa Rp1.233.000,00

18 Pemeriksaan Dalam Vagina atau Rektar Rp16.000,00

19 Perawatan Payudara Rp15.000,00

20 Robekan Porsio + Jahitan Rp480.000,00

21 Tampon Utero - Vagina Rp56.000,00

22 Tindakan Amnioinfusion Perservikal Rp480.000,00

23 Tindakan Pasang Laminaria Rp100.000,00

24 USG (Ultrasonografi):Abdominal Rp181.000,00

F. Tarif Instalasi Gawat Darurat

1. Tarif Pelayanan Dasar Medik IGD

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Paket IGD Tindakan Ringan Rp40.000,00 Rp80.000,00

(Pemeriksaan Dokter. TTV. AFF Kateter.

Penanganan V. Laceratum. Pengambilan Sampel

Darah. Pemasangan O2)

2 Paket IGD Tindakan Sedang Rp100.000,00 Rp200.000,00

(Tindakan Dokter. TTV. Pemasangan O2. Infus

Tanpa Penyulit. Skin Test.Pengambilan Sampel

Darah)

3 Paket IGD Tindakan Berat Rp150.000,00 Rp300.000,00

(Pemeriksaan Dokter. Ttv. Pemasangan O2. Infus

Tanpa Peyulit. Skin Test. Pemasangan Kateter.

Pengambilan Sampel Darah.Suction)

4 Paket IGD Tindakan Resusitasi Rp325.000,00 Rp400.000,00

(Pemeriksaan Dokter. Ttv. Pemasangan O2. Infus

Tanpa Penyulit. Skin Test. Pemberian Obat

Intravena. Pemasangan Kateter. Pengambilan

Sampel Darah. Pembebasan Jalan Napas.

Resusitasi Jantung Paru.Suction)

2. Tindakan IGD

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Heacting

a. < 5 Rp10.000,00 Rp10.000,00

b. 5 - 10 Rp4.000,00 Rp4.000,00

c. > 10 Rp35.000,00

2 AFF Heacting

a. < 5 Rp5.000,00 Rp5.000,00

b. 5 - 10 Rp1.000,00 Rp1.000,00

c. > 10 Rp30.000,00

3 Circumcisi Rp300.000,00

4 Cross Insici Rp100.000,00

5 EKG/ CYTO Rp70.000,00 Rp80.000,00

6 Ekstraksi Corpus Alienum Hidung Mudah Rp50.000,00 Rp50.000,00

7 Ekstraksi Corpus Alienum Hidung Sulit Rp100.000,00 Rp130.000,00

8 Ekstraksi Corpus Alienum Mata Mudah Rp50.000,00 Rp50.000,00

9 Ekstraksi Corpus Alienum Mata Sulit Rp100.000,00 Rp100.000,00

10. Ekstraksi ...................

- 22 -

10 Ekstraksi Corpus Alienum Telinga Mudah Rp50.000,00 Rp50.000,00

11 Ekstraksi Corpus Alienum Telinga Sulit Rp100.000,00 Rp100.000,00

12 Ekstraksi Kuku Rp200.000

13 Fiksasi Fraktur Costa Rp75.000,00 Rp75.000,00

14 Fungsi Pluera Rp150.000,00 Rp50.000,00

15 Kumbah Lambung Rp100.000,00 Rp100.000,00

16 Manual Enema Rp125.000,00 Rp125.000,00

17 Menyuntik / Hari Rp1.500,00 Rp20.000,00

18 Nebulizer Rp60.000,00 Rp70.000,00

19 Oksigen Perliter Rp150,00 Rp50,00

20 Paket Penanganan Epistaksis Berat >6 X Tampon Rp150.000,00

21 Paket Penanganan Epistaksis Ringan ≤ 2 X Tampon Rp50.000,00 Rp50.000,00

22 Paket Penanganan Epistaksis Sedang 3 - 5 X

Tampon Rp75.000,00

23 Paket Penanganan Perdarahan (Bebat Tekan.

Hecting Situasi) Rp75.000,00 Rp100.000,00

24 Paket Persiapan Operasi (Cukur. Klisma. Injeksi) Rp40.000,00 Rp50.000,00

25 Pasang Back Slab Rp35.000,00

26 Pelayanan Dasar Keperawatan Rp40.000,00

27 Pemakaian Dc Schock Rp200.000,00 Rp200.000,00

28 Pemakaian Infusion Pump Per Hari Rp65.000,00 Rp65.000,00

29 Pemakaian Monitor Per Hari Rp125.000,00 Rp125.000,00

30 Pemakaian Syring Pump Per Hari Rp65.000,00 Rp65.000,00

31 Pemakaian Ventilator Per Hari Rp200.000,00 Rp200.000,00

32 Pemasangan Endotracheal Tube Rp150.000,00 Rp150.000,00

33 Pemasangan Guadel Rp50.000,00

34 Pemasangan Infus Dengan Penyulit Pada Bayi atau

Anak Rp65.000,00 Rp75.000,00

35 Pemasangan Kateter Dengan Penyulit Rp50.000,00 Rp75.000,00

36 Pemasangan Mitela Rp20.000,00 Rp20.000,00

37 Pemasangan Neck Collar Rp35.000,00

38 Pemasangan Ngt Rp50.000,00 Rp50.000,00

39 Pemeriksaan Visum Et Repertum Hidup Rp75.000,00

40 Pemeriksaan Visum Et Repertum Mati Rp125.000,00

41 Pemeriksaan Visum Et Repertum Mati Luar Jam

Dinas Rp150.000,00

42 Pungsi Supra Pubis Rp100.000,00 Rp50.000,00

43 Rawat Luka Berat Rp60.000,00 Rp70.000,00

44 Rawat Luka Khusus (Gangren Luas. Ulkus Diabetik

Yang Luas. Luka Bakar > 50%) Rp125.000,00 Rp140.000,00

45 Rawat Luka Ringan ( 1 Pak Kasa ) Rp20.000,00 Rp30.000,00

46 Rawat Luka Sedang ( 2-4 Pak Kasa ) Rp40.000,00 Rp55.000,00

47 Reposisi + Pemasangan Gips / Back Slab Rp100.000,00 Rp120.000,00

48 Reposisi + Pemasangan Skin Traksi Rp125.000,00 Rp125.000,00

49 Reposisi + Pemasangan Spalk Rp 60.000,00 Rp 60.000,00

50 Reposisi Mandibula Rp100.000,00 Rp125.000,00

51 Spooling Kateter Per Hari Rp50.000,00 Rp50.000,00

52 Tindakan Resusitasi Jantung Paru Tanpa Alat Rp150.000,00 Rp100.000,00

53 Transfusi Darah Rp25.000,00 Rp35.000,00

54 Triase (Dikonsul) Rp20.000,00

55 Vena Seksi Rp200.000,00

56 Pasang Cerobong Angin Rp150.000,00

57 Observasi Ketat Rp100.000,00

58 Pemberian Obat Supersinria Rp20.000,00

59. Pemakaian...............

- 23 -

59 Pemakaian Incubator / Hari Rp20.000,00

60 Pasang Restrain Rp20.000,00

61 One Day Care 7 - 8 Jam Rp200.000,00

3. Tarif Pelayanan Medik OK IGD

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Tindakan Bedah Minor Ringan Rp150.000,00 Rp150.000,00

2 Tindakan Bedah Minor Sedang Rp300.000,00 Rp300.000,00

3 Tindakan Bedah Minor Besar Rp500.000,00 Rp500.000,00

4 Tindakan Bedah Minor Khusus Rp750.000,00 Rp750.000,00

Catatan : CYTO ditambah 25% Dari Tarif Normal

II. Tindakan Pelayanan Penunjang

A. Laboratorium Patalogi Klinik

1. Elektrolit & Gas Darah

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Analisa Gas Darah (AGD) Rp200.000,00

2 NA K CL Rp126.000,00 Rp220.000,00

2. Mikronutrisi & Logam Berat

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 AL. Serum Rp200.000,00

2 CD. Whole Blood Rp200.000,00

3 CO. Serum Rp200.000,00

4 CU. Serum Rp200.000,00

5 FE. Serum Rp250.000,00

6 HG. Whole Blood Rp200.000,00

7 MN. Serum Rp200.000,00

8 PB. Whole Blood Rp200.000,00

9 SE. Serum Rp200.000,00

10 Vitamin D 25-On Total Rp400.000,00

11 ZN. Serum Rp200.000,00

3. Hematologi

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Agregasi Trombosit Rp200.000,00

2 APTT Rp110.000,00 Rp110.000,00

3 Aspirasí SST Rp200.000,00

4 COOMBS Test Rp300.000,00

5 Darah Rutin + Retikulosit Rp135.000,00

6 Darah Rutin Cell DYN Mikros / 5 DIFF Rp68.000,00 Rp80.000,00

7 Darah Rutin Human / 3 DIFF Rp55.000,00 Rp60.000,00

8 Fibrinogen Rp180.000,00

9 Hapusan Darah Tepi / Gambaran Darah Tepi Rp60.000,00 Rp125.000,00

10 Hitung Jenis Leukosit Rp30.000,00 Rp50.000,00

11 LED Rp30.000,00 Rp30.000,00

12 Malaria Mikroskopik Rp60.000,00

13 Pengambilan Sampel Darah Rp5.000,00 Rp10.000,00

14 Pewarnaan Acid Phosphatase Rp50.000,00

15 Pewarnaan Besi Rp32.000,00

16 Pewarnaan Sumsung Tulang Rp32.000,00

17 Plebotomi Terapeutik Rp160.000,00

18. PT...............

- 24 -

18 PT Rp110.000,00 Rp110.000,00

19 Retikulosit Rp70.000,00

20 Sel LE Rp36.000,00

21 Sugar Water Test Rp20.000,00

22 TIBC Rp62.000,00

23 TRA NSFE RN N Rp100.000,00

24 Waktu Pembekuan (CT) Rp30.000,00 Rp30.000,00

25 Waktu Perdarahan (BT) Rp30.000,00 Rp30.000,00

26 Waktu Trombin Rp225.000,00

27 IT Rasio

Rp30.000,00

4. Kimia Klinik

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Aipha-Hydroxybutyrate Dehdyrogenase (HBDH) Rp30.000,00

2 Albumin Rp35.000,00 Rp45.000,00

3 Alkali Phophatase Rp40.000,00 Rp55.000,00

4 Analisa Csf (Jumlah Leukosit.Glukosa.Protein

Total. Nonne Pandy) Rp100.000,00 Rp225.000,00

5 Apo B Rp150.000,00

6 Asam Folat Rp550.000,00

7 Asam Laktat Rp136.000,00

8 Asam Urat Rp35.000,00 Rp40.000,00

9 Asamempedu Rp26.000,00

10 Besi (Fe) Rp100.000,00

11 Bilirubin Direk Rp33.000,00 Rp45.000,00

12 Bilirubin Indirek Rp33.000,00 Rp45.000,00

13 Bilirubin Total Rp33.000,00 Rp45.000,00

14 Calcium Ion Rp36.000,00

15 Cholestrol Rp30.000,00 Rp40.000,00

16 Cholinesterase Rp24.000,00

17 CK Rp75.000,00

18 CKMB Rp100.000,00 Rp150.000,00

19 Creatinin Rp33.000,00 Rp40.000,00

20 Cystatin C Rp250.000,00

21 D Dimer Rp176.000,00

22 Elektrolit Rp126.000,00 Rp220.000,00

23 Exagontion/Homocystein Rp510.000,00 Rp510.000,00

24 Ferritin Rp200.000,00

25 Fostafase Asam Rp60.000,00

26 Fruktosamin Rp67.200,00

27 Gamma GT Rp45.000,00 Rp45.000,00

28 Globulin Rp35.000,00 Rp35.000,00

29 Glukose Toleransi Rp50.000,00

30 Gula Darah 2 Jam PP Rp32.000,00 Rp32.000,00

31 Gula Darah Sewaktu (Act) Rp32.000,00 Rp32.000,00

32 Gula Darah Sewaktu (Basah) Rp20.000,00 Rp30.000,00

33 HBA1C Rp228.500,00 Rp228.500,00

34 HDL Cholestrol Rp30.000,00 Rp45.000,00

35 Kalsium Darah Rp36.000,00

36 Kalsium Urine Rp36.000,00

37 Kolesterol Total Rp30.000,00

38 LDH Rp44.000,00

39 LDL Cholestrol Rp40.000,00 Rp65.000,00

40. Lipase..............

..........

- 25 -

40 Lipase Darah Rp50.000,00

41 Lipase Urine Rp50.000,00

42 Lipoprotein A Rp220.000,00

43 Magnesium Rp35.000,00

44 Myogiobn Rp176.000,00

45 Phosphat Darah Rp25.000,00

46 Phosphat Urine Rp25.000,00

47 SGOT Rp30.000,00 Rp40.000,00

48 SGPT Rp30.000,00 Rp40.000,00

49 Small Dense LDL Rp 225.000

50 Total Protein Rp35.000,00 Rp45.000,00

51 Transferin Rp250.000,00

52 Trigliserida Rp35.000,00 Rp40.000,00

53 Troponin I Rp240.000,00

54 Troponint Rp176.000,00

55 Urea Kiirens Rp26.000,00

56 Ureum Rp33.000,00 Rp40.000,00

57 Urine 4 Porsi/Kurve Harian Rp25.000,00

58 Vitamin B12 Rp600.000,00

5. Kimia Rutin

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Amilase Urine Rp25.000,00

2 Aminophylin Rp32.000,00

3 Analisa Batu Rp200.000,00

4 Analisa Cairan Otak Rp200.000,00

5 Analisa Cairan Pleura Rp175.000,00

6 Analisa Cairan Sendi Rp100.000,00

7 Analísa Feses Rp50.000,00

8 Benzidine Test Rp50.000,00

6. Immunologi / Serologi

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 - Antihbe ( Elisa \.Das) Rp200.000,00

2 Anti Chikungunya Rp200.000,00

3 Anti HIV ( Elisa Vidas) Rp160.000,00

4 Anti Japanese B Encephalitis Rp200.000,00

5 Anti Leptospira Rp150.000,00

6 Antiamuba Rp150.000,00

7 Antibodi Malaria Rp150.000,00

8 Anti HLV(ICT) Rp76.000,00

9 Anti Tuberkulosis Rp150.000,00

10 CEA Rp128.000,00

11 CRP ( Semi Kuantitatif ) Rp65.000,00

12 CRP Kuantitatif Rp65.000,00

13 DDR IGG/IGM Rp138.000,00 Rp138.000,00

14 DHF1GG I 1GM Rp176.000,00

15 Estradiol Rp210.000,00

16 Estrogen Rp78.000,00

17 IGA/ LGG/ 1GM Rp16.000,00

18 IGE Rp100.000,00

19 Imuno Elektroforesis Anti LGG I IGA I 1GM Rp77.000,00

20. Leptospira .............

- 26 -

20 Leptospira JGM Rp150.000,00,00

21 Morfologi Sumsum Tulang Rp250.000,00

22 Subtipe Lymposit : CD4 Rp180.000,00

23 Tes Elektroforesis HB Rp272.000,00

24 Tes Elektroforesis Protein Rp160.000,00

25 Tes Prokalsitonin Rp400.000,00

26 Test Kehamilan Rp20.000,00 Rp30.000,00

27 Test Narkoba Rp82.000,00 Rp100.000,00

28 Widal Rp40.000,00 Rp80.000,00

7. Immonologi Endokrinologi

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 FT3 Rp285.000,00

2 FT4 Rp250.000,00

3 T3 Rp200.000,00

4 T4 Rp200.000,00

5 TSH Rp200.000,00

6 TSHS Rp230.000,00

8. Immonologi Hemostasis Cardiovaskuler

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 CKMB Ekslusif Rp400.000,00

2 D.Dimer Rp550.000,00

3 Digoxin Rp400.000,00

4 Myoglobin Rp400.000,00

5 NT-PROBNP Rp500.000,00

6 Triple Cardiac Marker (CKMB. Troponin.

Myoglobin) Rp850.000,00

7 Troponin Rp535.000,00

9. Reproduction Fertility

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Beta HCG Rp360.000,00

2 FSH Rp310.000,00

3 Prolactin Rp210.000,00

4 Progesteron Rp240.000,00

5 Testosteron Rp280.000,00

10. Tumor Marker / Penanda Tumor

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 AFP Rp240.000,00

2 Anti EBV LGA Rp500.000,00

3 Anti EBV VCA LGA Rp 500.000,00

4 Biomarker C-12 Protein Rp1.625.000,00

5 CA 125 Rp475.000,00

6 CA 15.3 Rp450.000,00

7 CA 19.9 Rp475.000,00

8 CA 72.4 Rp625.000,00

9 CEA Rp300.000,00

10 CYFRA 21-1 Rp375.000,00

11 FPSA Rp500.000,00

12. HE4...............

- 27 -

12 HE4 Rp500.000,00

13 NSE Rp300.000,00

14 PSA Rp300.000,00

15 SCC Rp440.000,00

16 TPSA Rp300.000,00

11. Hepatitis

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Anti HBC AG Rp430.000,00

2 Anti HBC LGM Rp430.000,00

3 Anti HBC TOTAL Rp230.000,00

4 Anti HBE LGM Rp430.000,00

5 Anti HBS Rp65.000,00 Rp100.000,00

6 Anti HBS Total Rp230.000,00

7 Anti HCV Rp100.000,00 Rp125.000,00

8 Anti HCV Kuantitatif Rp350.000,00

9 HBS AG Komfirmasi Rp535.000,00

10 HBS AG Kualitatif Rp65.000,00 Rp100.000,00

11 HBS AG Kuantitatif Rp260.000,00

12. Torch

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Anti CMV LGG Rp200.000,00

2 Anti CMV LGM Rp200.000,00

3 Anti Rubella LGG Rp230.000,00

4 Anti Rubella LGM Rp200.000,00

5 Anti Toxoplasma LGG Rp200.000,00

6 Anti Toxoplasma LGM Rp200.000,00

7 Torch Rp450.000,00

13. Rematik

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Asto Rp42.000,00 Rp65.000,00

2 CRP Kualitatif Rp100.000,00

3 Rematoid Factor (RF) Rp35.000,00 Rp50.000,00

14. Penyakit Menular Seksual

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Anti Chlamydia LGG Rp300.000,00

2 Anti Chlamydia LGM Rp300.000,00

3 TPHA Rp 55.000,00

4 VDRL Rp30.000,00 Rp50.000,00

15. Urinalisa /Faeces

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Analisis Sperma Rp80.000,00 Rp200.000,00

2 Darah Samar Rp100.000,00

3 Esbach Rp15.000,00

4 Faeces Lengkap Rp30.000,00 Rp50.000,00

5 Oval Fat Body Rp20.000,00

6 Protein Kuantitatif Rp20.000,00

7. Protein ................

..........

- 28 -

7 Protein Urine Rp30.000,00 Rp40.000,00

8 Sedimen Rp15.000,00 Rp20.000,00

9 Urine Kehamilan (Hcg) Rp25.000,00

10 Urine Lengkap Rp30.000,00 Rp40.000,00

11 Urine Rutin Rp40.000,00

16. Infeksi Lain

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Anti Chikunguya Rp210.000,00

2 Anti Dengue LGG & LGM Rp200.000,00

3 Anti Salmonella LGG & LGM Rp200.000,00

4 Dengue NS 1 Rp200.000,00

17. Allergy

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 IG E Total Rp270.000,00

2 IG E Spesifik Daging Ayam Rp350.000,00

3 IG E Spesifik Daging Sapi Rp250.000,00

4 IG E Spesifik Daging Kambing Rp410.000,00

5 IG E Spesifik Ikan Rp350.000,00

6 IG E Spesifik Jamur Aspargilus Rp400.000,00

7 IG E Spesifik Kacang Kacangan Rp350.000,00

8 IG E Spesifik Udang Rp350.000,00

9 IG E Spesifik Kepiting Rp350.000,00

10 IG E Spesifik Kerang Rp350.000,00

11 IG E Spesifik Kuning Telur Rp350.000,00

12 IG E Spesifik Putih Telur Rp350.000,00

13 IG E Spesifik Susu Rp350.000,00

14 IG E Spesifik Gandum Rp230.000,00

15 IG E Spesifik Kotoran Burung Rp250.000,00

18. Mikrobiologi

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Jamur Rp50.000,00

2 Kultur & Resistensi (Darah . Pus. Urine. Go.

Jamur) Rp300.000,00

3 Pengecatan Gram Rp50.000,00

4 Sekrets Pindahan Dari Faeces) Rp20.000,00 Rp50.000,00

5 Sputum (Pindahan Dari Faeces) Rp25.000,00 Rp50.000,00

19. Patologi Anatomi

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Biopsi Esofagus. Gaster. Colon 1-2 botol Rp300.000,00

2 Biopsi Esofagus. Gaster. Colon 34bowl atau

lebih Rp350.000,00

3 Biopsi Jaringan Besar Rp160.000,00

4 Biopsi Jaringan Kecil Rp60.000,00

5 Biopsi Jaringan Seda Ng Rp112.000,00

6 Biopsi Khusus (Hati. Ginjal. Sumsum Tulang) Rp350.000,00

7 Blok Paraffin /Histopatologi

a. Jaringan Kecil Rp800.000,00 Rp400.000,00

b. Jaringan.................

..............

- 29 -

b. Jaringan Besar Rp1.200.000,00 Rp800.000,00

8 Core Biopsi Rp480.000,00 Rp300.000,00

9 Deep Fine Neddle Aspiration Biopsi (Deep FNAB) Rp600.000,00

10 ER-PR. CRBB2/HER2. TOPO. P53 Rp900.000,00

11 Fine Needle Aspirasi ( FNA ) . Rp116.000,00

12 Flourocences Insitu Hybridization Rp2.500.000,00

13 Fna (Biopsi Jarum Halus) Rp320.000,00 Rp320.000,00

14 Frosen Section ( Potongan Beku ) VC Rp248.000,00

15 ISH Per Probe (Inditu Hibriclization Rp800.000,00

16 PA Potong Beku (VC) Besar Rp700.000,00

17 PA Potong Beku (VC) Kecil Rp350.000,00

18 Paket Gist I Gastrointestinal Stromal Tumor (CD

117/Kromosom Philadelphia) Rp1.100.000,00

19 Paket Hormonal Rp400.000,00

20 Paket Limfoma Kasus Sukar Rp1.200.000,00

21 Paket Sputum 3x Seria T Rp287.000,00

22 Patologi Anatomi Jaringa N Besar Rp650.000,00

23 Patologi Anatomi Jaringan Sedang Rp500.000,00

24 Patologi Anatomiiaringan Kecil Rp300.000,00

25 Pembacaan Papsmer Rp200.000,00 Rp200.000,00

26 Pemeriksaan 1 Antibodi (Untuk Pemeriksaan CD

20/BCR-ABL) Rp350.000,00

27 Pemeriksaan Cairan Aspirasi ( FNAB) Rp116.000,00

28 Sitologi ( Sputum.Sikatan.Bilasan) Rp112.000,00

29 Sitologi Bone Marrow Punction (BMP) Biopsi Rp152.000,00

30 Sitologi Cairan Tubuh Rp112.000,00

31 Sitologi Pap Smear Rp50.000,00

32 Sitologiex Serial Rp76.000,00

33 Sputum LX Sikatan Rp178.000,00

34 Tes Mutasi Kras Rp1.870.000,00

35 Urine Serial 3X Rp85.000,00

20. Koagulasi

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Fibrinogen Rp88.000,00

2 Activatedpartial Tromboplastine Time(APTT) Rp88.000,00

3 Agregasi Trombosit Rp200.000,00

4 Assay Faktor IX Rp250.000,00

5 Assay Faktor VIII Rp250.000,00

6 Beta 2 Glycoprotein Î (B2GP-1) Rp450.000,00

7 Darah Perifer Lengkap Rp54.000,00

8 F. Von Willebrands Rp174.000,00

9 INR Rp 88.000,00

10 IT Radio Rp20.000,00

11 LNHIBFTOR VIII Rp228.000,00

12 Lupus Anticoagulan Rp170.000,00

13 Masa Lisis Euglobin Rp50.000,00

14 Protein C Rp250.000,00

15 Proteins Rp250.000,00

16 Thrombinetime (II) Rp160.000,00

17 Thromboplastingeneration Time(TGT) Rp92.000,00

18 Thrombotest Rp90.000,00

19 Waktu Perdarahan (Bleedingtirne/BT) Rp30.000,00 Rp30.000,00

20. Waktu ...........

- 30 -

20 Waktu Prothtrombine (PT) Rp88.000,00

21 Waktu Bekuan (Clotting Time/CT) Rp30.000,00 Rp30.000,00

21. Infeksi Tropis

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Ambil Bahan Kultur/Biopsi/Swab /Kerokan Rp53.000,00

2 Biakan Dan Resistensith (Medium Padat Oaf Lini

1-2) Rp350.000,00

3 Biakan Salmonela Shigela (Biakanss) Rp70.000,00

4 Bta 1 X Biakan Resistensi Medium Cair Oat Lint

1 Rp350.000,00

5 Bta 1 X Biakan Resistensi Medium Cair Oat Lint

2 Rp400.000,00

6 Bta 3 X Biakan Medium Padat Rp150.000,00

7 Bta3 X Biakan Medium Cair Rp300.000,00

8 Kultur Da N Sensitivitas Otomatis Rp304.000,00

9 Pengecatan Gram Rp 25.000,00

10 Resistensi Oat Lini 1 (Sire) Rp150.000,00

11 Resistensi Oat Uni 2 (Ka Na. Ofiox) Rp150.000,00

12 Sediaan Langsung Pewarnaan Bta Rp 24.000,00

13 Sputum Bta 1 X Rp24.000,00

14 Sputum Bta 3 X Rp40.000,00

22. Visum

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Biometri Rp75.000,00

B. BDRS

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Pemeriksaan Golongan Darah Rp25.000,00

2 Pemeriksaan Jenis Darah Rp75.000,00 Rp75.000,00

3 Pemeriksaan Trombosit / UTDRS Rp600.000,00

4 Cross Test Darah Rp45.000,00 Rp60.000,00

5 Penyediaan Darah Per Kantong Rp340.000,00

A. Radiologi

1. Foto Rontgen

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Ukuran 30 X 40 Rp85.000,00 Rp95.000,00

2 Ukuran 35 X 35 Rp90.000,00 Rp100.000,00

3 Ukuran 24 X 30 Rp70.000,00 Rp80.000,00

4 Ukuran 18 X 24 Rp60.000,00 Rp70.000,00

5 Foto Gigi Rp50.000,00 Rp60.000,00

Catatan: Pasien Cyto +25% dari tarif pemeriksaan

2. Ultra Sono Graphy (USG)

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 USG Abdomen Atas Rp110.000,00

2 USG Abdomen Bawah Rp110.000,00

3. USG..............

- 31 -

3 USG Abdomen Atas Bawah Rp110.000,00

4 USG Kandungan Rp110.000,00

5 USG Mamma / Tyroid Rp110.000,00

6 USG Testis Rp110.000,00

7 USG Intravaginal Rp110.000,00

8 USG Dopler Rp110.000,00

9 USG Musculer Scaletal Rp110.000,00

3. Pemeriksaan Dengan Kontras

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 BNO-IVP Rp660.000,00 Rp750.000,00

2 Colon In Loop Rp500.000,00 Rp550.000,00

3 Cor Analisa Rp375.000,00 Rp412.000,00

4 Cystografi Rp450.000,00 Rp495.000,00

5 Fistulografi Rp400.000,00 Rp440.000,00

6 H S G Rp500.000,00 Rp550.000,00

7 Lapografi Rp300.000,00 Rp500.000,00

8 Mammografi Rp250.000,00 Rp250.000,00

9 MD Foto Rp400.000,00 Rp440.000,00

10 Myelografi Rp150.000,00 Rp300.000,00

11 O M D Rp500.000,00 Rp550.000,00

12 Oesophagorafi Rp255.000,00 Rp280.000,00

13 Uretrocystografi Rp500.000,00 Rp550.000,00

14 Uretrografi Rp450.000,00 Rp450.000,00

4. Tindakan Radioterapi

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Radiasi Eksterna

a. Kuratif Defintif Rp10.000.000,00 Rp10.000.000,00

b. Kuratif Adjuvantif Rp8.000.000,00 Rp8.000.000,00

c. Valiatif Rp7.500.000,00 Rp7.500.000,00

2 CT-Scan Tanpa Kontrs

a. CT Kepala Rp700.000,00

b. CT Nasofaring Rp700.000,00

c. CT Sinus Paranasal Rp700.000,00

d. CT Thoraks Rp825.000,00

e. CT Tyroid / Leher Rp700.000,00

f. CT Mastoid Rp825.000,00

g. CT Extermitas Atas / Bawah Rp825.000,00

h. CT Abdomen Atas / Bawah Rp825.000

i. CT Lumbal Rp825.000,00

j. CT Cervical Rp825.000,00

k. CT Thoracal Rp825.000,00

l. CT Pelvis Rp825.000,00

m. CT Whole Abdomen Rp1.200.000,00

n. CT Whole Body Rp1.200.000,00

3 CT-Scan Dengan Kontras (Obat

Kontras Iopamidol ditanggung Pasien)

a. Kepala Rp700.000,00

b. Sinus Paranasalis Rp700.000,00

c. Thorax Rp700.000,00

d. Upper Abdomen Rp700.000,00

e. Lower............

.....

- 32 -

e. Lower Abdonen / Pelvis Rp700.000,00

f. Vertebra Cernical Rp700.000,00

g. Vertebra Thoracal Rp700.000,00

h. Vertebra Lumbal Rp700.000,00

i. Vertebra Sacral Rp700.000,00

j. Humerus Rp700.000,00

k. Antebrachii Rp700.000,00

l. Femur Rp700.000,00

m. Cruris Rp700.000,00

n. Shoulder Joint Rp700.000,00

o. Elbow Joint Rp700.000,00

p. Wrist Joint Rp700.000,00

q. Knee Joint Rp700.000,00

r. Ankle Joint Rp700.000,00

s. Hip Joint Rp700.000,00

t. Pedis Rp700.000,00

u. Manus Rp700.000 ,00

Catatan :

- Pasien cyto +25% dari jumlah tarif / harga pemeriksaan

- Tarif CT scan kontras di sesuaikan dengan harga bahan kontras

B. Fisioterapi

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Elektrotherapy Rp45.000,00 Rp55.000,00

Short Wave Diathermy (SWD) Rp55.000,00

Micro Wave Diathermy (MWD) Rp55.000,00

Transcutaneus Electrical Nerve Rp55.000,00

Stimulation (TENS) Rp55.000,00

Intereferensi Rp55.000,00

Ultra Sound Therapy (USD) Rp55.000,00

2 Actino Therapy Rp40.000,00 Rp50.000,00

Infra Red Rays (IRR) Rp50.000,00

Ultra Violet (UV) Rp50.000,00

3 Hidrotherapy Rp40.000,00 Rp50.000,00

Parafin Bath Rp50.000,00

Cool/Hot Pack Rp50.000,00

4 Exercise Therapy

Ringan (Treatment ± 10 Menit) Rp40.000,00 Rp50.000,00

Berat (Treatment ± 20 Menit) Rp65.000,00 Rp75.000,00

5 Traksi Skeletal

Lumbal Rp150.000,00

Certical Rp150.000,00

6 Static Bicyde Rp55.000,00

7 Tread Mill Rp55.000,00

8 Parafin Bath Rp70.000,00

9 Quadriceps Bench Rp55.000,00

10 Vibrator Rp50.000,00

11 Laser Terapi Rp50.000,00

C.Pelayanan .............

- 33 -

C. Pelayanan Gizi

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Pengukuran Antropometri Rp5.000,00

2 Perhitungan Kebutuhan Kalori Rp5.000,00

3 Penetapan Status Gizi Rp5.000,00

4 Penyuluhan Gizi Rp15.000

D. Unit Layanan Hemodialisa

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 HD dengan dialyzer baru Rp975.000,00 Rp975.000,00

2 HD dengan dialyzer Re. Use Rp750.000,00 Rp750.000,00

III. Tindakan Medik Operatif

A. Tarif Operasi

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Kelompok I Rp1.900.000,00 Rp2.500.000,00

2 Kelompok II Rp2.695.000,00 Rp3.500.000,00

3 Kelompok III Rp3.675.000,00 Rp4.500.000,00

Catatan : Rincian Tindakan Tiap Kelompok Terlampir

B. Kelompok Khusus

1. Bedah Digestik

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Gasterctomi (Bilroth 1 dan 2) Rp6.240.000,00

2 Miles Operation Rp6.385.000,00

3 Koledoko Jejunostomi Rp6.404.000,00

4 Laparaskopik Kolesistektomi Rp6.950.000,00

5 Mega Kolon Hierchpruflg Rp7.000.000,00

6 Reseksi Hepar Rp7.052.000,00

7 Pankreaktektomi Rp7.400.000,00

8 Spleenektomi Rp7.456.000,00

9 Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Rp7.514.000,00

10 Herniatomi Bilateral Rp8.200.000,00

11 Apendektomi Laparaskopi Rp10.762.000,00

2. Bedah Anak

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Jenis tindakan Rp5.806.000,00

2 PSA Rp5.806.000,00

3 Splenektomi Partial Rp6.436.000,00

4 Astresia Esofagus Rp6.814.000,00

5 Psarp Laparatomi Rp6.823.000,00

6 Urethroplasty Rp6.841.000,00

7 Pyeloplasty Rp6.893.000,00

8 Nefrectomi Partial Rp6.900.000,00

9 Eksisi Teratoma Sacrococcygeal Rp6.901.000,00

10 Herniotomy+Laparatomy+ Reseksi Rp6.910.000,00

11 Toracotomi + Anastomosis Esophagus (BA) Rp7.080.000,00

12 Reseksi Anastomosis Atresia Usus.Duplikasi Rp7.105.000,00

13 Postero Sagittal Anorectolasty/PSARP Rp7.105.000,00

14. Postero.........

- 34 -

14 Postero Sagittal/ Anorecto Vagino Rethroplasty Rp7.162.000,00

15 Operasi Usus ( Duhamel ) Rp7.175.000,00

16 Operasi Hernia Dengan Komplikasi (Hernia Incar

Cerata) Rp7.300.000,00

17 Eksisi Teratoma Retroperitoneal Rp7.598.000,00

18 Reseksi Hepar Rp7.616.000,00

19 Laparatomi+Reksisi Usus Halus/Kolon Rp7.646.000,00

20 Esofagostomi+Gastrotomi (Atresia Esophagus) Rp7.646.000,00

21 Esofagomyotomi Rp7.646.000,00

22 Esoghageal Replacement Procedure Rp7.646.000,00

23 Eksisi Hygroma Colli/Axilla Neonatus Rp7.646.000,00

24 Fundoplikasi Gaster Rp7.646.000,00

25 Reseksi Gaster Rp7.646.000,00

26 Pyloromiotomi (Operasi Fredet-Ramstedt) Rp7.646.000,00

27 Duedenoduodenostomi/Duodenojejunostomi Rp7.646.000,00

28 Ladd's Procedure Rp7.646.000,00

29 Laparatomi Pada Perionitis Neonatal Rp7.646.000,00

30 Penutupan Defek Hernia Diafragmatika Rp7.646.000,00

31 Pilkasi Diafragma Rp7.646.000,00

32 Poroentrostomi (Operasi Kasal) Rp7.646.000,00

33 Eksisi Kista Saluran Empedu Rp7.646.000,00

34 Cysjejunostomi Rp7.646.000,00

35 Repair Defek Dinding Perut Rp7.646.000,00

36 Abdominoperinal Pull -Through (Malfromasi) Rp7.646.000,00

37 Abdominoperinal Pull-Through/Swenson Rp7.646.000,00

38 Endorectal Pull-Through/Soave Boley Rp7.646.000,00

39 RectorectalPull-Through/Duhamel Procedure Rp7.646.000,00

40 Eksisi Neuroblastoma Rp7.646.000,00

41 Eksisi Teratoma Ovarium Rp7.646.000,00

42 Splenektomi (Thalasemia. Hipersplenisme) Rp7.646.000,00

43 Nefreuretektomi Parsial Rp7.646.000,00

44 Reimplantasi Ureter Rp7.646.000,00

45 Genitopla„Sty (Clitoroplasty.Vaginoplasty) Rp7.646.000,00

46 Scrotoplasty + Chordectomy Rp7.646.000,00

47 Repair Cloaca Rp7.646.000,00

48 Repair Bladder Extrophy (BA) Rp7.646.000,00

49 Endoscopy Teurapeutic (BA) Rp7.646.000,00

50 Bedah Laparaskopi Anak Rp7.646.000,00

51 Laparatomi Pada Perforasi Usus Rp7.646.000,00

52 Proof Laparatomy/Biopsi Per Laparatomy Rp7.646.000,00

53 Repair Fistel Recto -Vaginal Rp7.646.000,00

54 Laparatomy + Reseksi Invaginasi Rp7.646.000,00

55 Reseksi Anterior Reh Bein Rp7.709.000,00

56 Reseksi + Anastomosis Esophagos Rp7.739.000,00

57 Laparatomi Pada Trauma Abdomen Rp9.225.000,00

58 Laparatomy Peritonitis Pada Neonatus Rp10.250.000,00

59 Eksisi Hemangioma Besar/Multple Rp10.762.000,00

60 Pull Through (Soave.Duhamel.Sewnson) Rp11.275.000,00

61 Laparatomy + Reseksi Usus Pada Anak Rp13.325.000,00

62 Eksisi Neuroblastoma Rp13.325.000,00

63 Laparascopy Simple Rp14.350.000,00

64 Nefrouretectomy Tumor Wilms Rp15.375.000,00

65 Laparascopy Kompleks Rp17.425.000,00

66. Eksisi ...............

- 35 -

66 Eksisi Kista Duktus Kholedukhus Rp17.425.000,00

67 Operasi Kasai Rp17.425.000,00

3. Bedah Mata

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Ptosis A Rp5.021.000,00

2 Ptosis + Anastesi Rp6.537.000,00

3 Rekontruksi Orbita Congenital Rp6.537.000,00

4 Enukleasi + Dfg Rp6.546.000,00

5 Dekompresi Orbita Rp6.565.000,00

6 Phacoemulsifikasi Rp6.662.000,00

7 Trabekulektomi Rp6.662.000,00

8 Orbitotomi Lateral Rp6.670.000,00

9 Rekontruksi Kelopak Berat Rp6.930.000,00

10 Scheral Buckel + Cyro + C3F8 Rp7.687.000,00

11 Trabekulektomi Ecce/Phacoemulsifikasi Rp7.687.000,00

12 Eviserasi + DFG Rp7.725.000,00

13 Fraktur Tripodo I Multiple Rp7.850.000,00

14 Triple Prosedur Keratoplasti Dengan Glaukoma Rp8.053.000,00

15 Dcr + Silikon Tube Rp8.200.000,00

16 Eksenterasi Rp8.200.000,00

17 Strabismus 3-4 Otot Rp8.200.000,00

18 Rekontruksi Saket Berat Rp8.297.000,00

19 Dacryo Cysto Rhinostomi Rp10.298.000,00

20 Keratoplasti Rp11.275.000,00

21 Koreksi Simblefaron Berat Rp11.275.000,00

22 Syndroma Blefarophimosis Rp11.275.000,00

23 Ekstirpasi Tumor Ganas Adnesa Rekonstruksi Rp12.300.000,00

24 Operasi Fraktur Tripod/Multiple Rp14.862.000,00

25 Rekonstruksi Orbita Kongenital Rp14.862.000,00

26 Vítrektomi Rp17.837.000,00

27 Ablatlo Retina Rp18.676.000,00

28 Vitrekrnrni + Endo Laser + SB + Silikon Oil/Gas Rp19.475.000,00

29 Tindakan Operasi Dengan Laser (Veco)

Rp6.000.000,00

4. Bedah Onkology

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Deseksi Kelenjar Inguinal Rp4.742.000,00

2 Diseksi Leher Radikal Modifikasi/Fungsional Rp5.124.000,00

3 Glosektomi Totalis Rp5.993.000,00

4 Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Rp6.109.000,00

5 Operasi Commando Rp6.150.000,00

6 Mandibulektomi Totalis Rp6.256.000,00

7 Hemiglosektomi + RND Rp6.336.000,00

8 Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Rp6.336.000,00

9 Mastektorni Radikal Rp6.477.000,00

10 Maksilektomi Totalis Rp6.555.000,00

11 Mandibulektomi Partialis Dengan Rekontruksi Rp6.836.000,00

12 Mastektomi Simpleks Rp7.175.000,00

13 Rekosntruksi Mayor Rp7.585.000,00

14 Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Rp7.687.000,00

15. He Mipe ...............

- 36 -

15 He Mipe Lvektom I Rp8.712.000,00

16 Debulking Rp9.737.000,00

17 Pembedahan Forequater Rp10.250.000,00

5. Bedah Orthopedi

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Operasi Pemasangan Traksi Cervical Rp5.056.000,00

2 Debulking Rp5.099.000,00

3 Operasi Shunting Femoralis Rp5.380.000,00

4 Operasi Shunting Poplitea / Tibialis Rp5.380.000,00

5 Diseksi Kelenjar Getah Bening (KGB) Pelvis Rp5.398.000,00

6 Amputasi Hind Quarter Rp6.153.000,00

7 Ganti Sendi (Total Knee. Hip. Elbow) Rp6.646.000,00

8 Pembedahan Forequarter Rp6.660.000,00

9 Surgical Staging Rp6.755.000,00

10 Amputasi Forequater Rp6.760.000,00

11 Hemipelvictomi Rp7.022.000,00

12 Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Operasi

Fraktur Kompleks Rp7.146.000,00

13 Dekompresi Syaraf Tepi Rp7.185.000,00

14 Eksisi Luas Radikal + Rekonstruksi Rp7.319.000,00

15 Koreksi Fraktur Lmpresif Rp7.393.000,00

16 Neurektomi / Neurolise Rp7.534.000,00

17 Grafting Pada Arterial Lnsufisiensi Rp7.594.000,00

18 Operasi Fraktur Tripodo/Multiple Fracture Rp7.667.000,00

19 Koreksi Scoliosis Rp7.754.000,00

20 Koreksi Spondilitis Rp7.814.000,00

21 ( Fraktur Acetabulum. Tulang Belakang ) Rp7.815.000,00

22 Rekonstruksi Meningokel Spina Bifida Rp8.209.000,00

23 Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Anterior Rp8.244.000,00

24 Operasi Tumor Spinal Daerah Torakolumbal Rp8.714.000,00

25 Microsurgery Rp8.753.000,00

26 Laminektomi Sederhana Rp8.811.000,00

27 Free Flap Surgery Rp8.958.000,00

28 Replantasi Rp9.009.000,00

29 Operasi Konvensional Plexus Brakhialias /

Lumbalis / Sacralis / Cranialis / Spinalis Perifer Rp9.136.000,00

30 Operasi Tumor Spinal Daerah Cervikal Rp9.657.000,00

31 Laminektomi Kompleks Rp9.832.000,00

32 Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Posterior Rp11.496.000,00

33 Operasi Micro Plexus Brakhialis/Lumbalis Sacralis Rp12.702.000,00

6. Bedah Plastik

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Labioplasti Bilateral Rp5.945.000,00

2 Orthognatic Surgery Rp8.157.000,00

3 Fraktur Muka Multiple (Tanpa Miniplate Screw) Rp8.672.000,00

4 Le-Ford Advancement Surgery Rp8.705.000,00

5 Cross Leg Flap Rp8.815.000,00

6. Reposisi ...............

- 37 -

6 Reposisi /Fiksasi Fr.Maksila & Mandibula Rp9.225.000,00

7 Reposisi / Fiksasi FR. Naso Orbita Edmoe (Noe) Rp9.225.000,00

8 Alveolar Bone Graft Rp9.430.000,00

9 Rekontruksi Telinga Rp9.840.000,00

10 Reposisi / Fiksasi FR Orbitya Rp9.840.000,00

11 Mandibulektomi Rp13.940.000,00

12 Fronto-Orbital Advancement Pada Cranioynostosis Rp18.922.000,00

13 Repla Ntasi Rp33.341.000,00

14 Free Flap Surgery Rp33.386.000,00

7. Bedah THT

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (Fess) Rp4.655.000,00

2 Glosektomi Total Rp4.847.000,00

3 Stapedektomi Rp4.988.000,00

4 Radikal Neck Desection Rp5.129.000,00

5 Timpano Plastik Rp5.216.000,00

6 Maksilektomi Totalis Rp5.248.000,00

7 Myocutaneus Flap/Pectoral Mayor Rp5.248.000,00

8 Temporal Bone Resection Rp5.248.000,00

9 Laringektomi Rp5.352.000,00

10 Bsef/Fess 3: Mini+Frontal/Sfenoid Rp5.637.000,00

11 Bsef/Fess 4: Mini÷ Rnaksila

/Etmoid+Frorital/Sfenoid Rp5.637.000,00

12 Bsef/Fess Lanjut: Ekstirpasi Tumor.Penutupaçi

Defek Intrakranial Rp5.637.000,00

13 Mastoidektomi Radikal Rp5.637.000,00

14 Mastoidektomi Radikal Dengan Penyulit Rp5.637.000,00

15 Kanaloplasti/Penggangkatan Massa Tutang Rp5.824.000,00

16 Eksisiangiofibroma Nasofaring Rp6.150.000,00

17 Rekonstruksi Hidung dgn Defek THT Rp7.687.000,00

18 Rekonstruksi Mandibula THT Rp7.687.000,00

19 Rinotomi Lateralis Rp7.687.000,00

20 Septorinoplasty THT Rp7.687.000,00

21 Rinoplasty Dgn Augmentasi Tulang Rawan THT Rp8.200.000,00

22 Rekonstruksi Fraktur Muka Dgn Plate Screw THT Rp8.712.000,00

23 Tindakan Dekompresi Fasialis Rp9.225.000,00

24 Rekonstruksi Telinga (Tahap 1 /Tahap 2) Rp9.840.000,00

8. Bedah Urologi

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Bladder Neck Incision Rp7.030.000,00

2 Nefrostomi Percutan Rp7.113.000,00

3 Explorasi Testis Mîkro Surgery Rp7.484.000,00

4 Mikrosurgen Ligasivena Spermatika Rp7.484.000,00

5 Tur Tumor Buli – Bull Rp8.047.000,00

6 Tur Prostat Rp7.805.000,00

7 Uretetoneo Cystosthomi Rp8.064.000,00

8 Diseks KGB Peivis Rp8.064.000,00

9 Horsesche Kidney Koreksi Rp8.064.000,00

10 Limfadenektomi Ileoinguinal Rp8.064.000,00

11 Limfadenektomi Retroperitoneal Rp8.064.000,00

12. Longitudinal .............

- 38 -

12 Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Rp8.064.000,00

13 Nefrektomi Partikal I Partial Rp8.165.000,00

14 Divertikulektomi Vesika Rp8.195.000,00

15 Uretroplasty Rp8.258.000,00

16 URS Rp8.258.000,00

17 Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Rp8.503.000,00

18 Rekontruksi Renovaskuler Rp8.742.000,00

19 Radikal Nefroktomi Rp10.045.000,00

20 Heal Condoit ( Bricker ) I Operasi Rp10.151.000,00

21 Percutaneous Nephrolithostripst (Pncl) Rp10.163.900,00

22 Epidimovasostomi/Epididimovasostomj Rp10.635.000,00

23 Adrenalektomi Abdominotorakal Rp10.635.000,00

24 Radikalcystektomi Rp10.664.000,00

25 Nefroureterektomi Rp10.669.000,00

26 RPLND Rp10.767.000,00

27 Radikal Prostatektomi Rp10.846.000,00

28 Repairvesicovagina Fistel Complex Rp11.598.000,00

9. Bedah Vaskuler

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Cimino Rp4.455.000,00

2 Operasi Vaskuler Teknik Operasi Khusus Rp4.769.000,00

3 Tumor Pembuluh Darah Rp5.242.000,00

4 Penyakit Pembuluh Darah Perifer . Rp5.278.000,00

5 Graf Vena Membuat A Vistula Rp5.338.000,00

6 Aneurisma Aorta Rp5.338.000,00

7 Arteri Carotis Rp5.338.000,00

8 Grafting Pada Arterial Insufisiensi Rp5.338.000,00

9 Shunting Femoralis Rp5.338.000,00

10 Shuntïngpoplitea/Tibialis : Rp5.338.000,00

11 Simpatektomi Rp6.122.000,00

12 Solonektomi Rp6.122.000,00

13 Arteri Renalis Ste Nosis Rp6.122.000,00

14 Shunting Splenorea Rp6.122.000,00

15 Pasang Akses Port Celsite Rp9.020.000,00

16 Splenektomi Ec.Hipertensi Portal / Kelainan

Hematologi Rp14.698.000,00

17 AV Shunt Dengan Graft Vena/Sintetis Rp15.477.000,00

10. Bedah Paru / Thorax

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Airplumbage Rp21.116.000,00

2 Dikortikasi Rp21.116.000,00

3 Lobektomi Rp21.116.000,00

4 Muscle Plombage Rp21.116.000,00

5 Pnemonektomi Rp21.116.000,00

6 Segmentektomi Rp21.116.000,00

7 Torakoplasty Rp21.116.000,00

8 Omentumpexi Rp21.116.000,00

9 Reseksi Trachea Rp21.116.000,00

10 Slevece Lobektomi Rp21.116.000,00

11 Trakeoplasi Rp21.116.000,00

11. Bedah ................

- 39 -

11. Bedah Saraf

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Ventríkutostorni /Ve Drainage Rp4.701.000,00

2 Punksi Cairan Otak Rp4.824.000,00

3 Bloksaraf Tepi Rp4.882.000,00

4 Biopsi Saraf Kutaneus Iotot Rp4.906.000,00

5 Ekstipasi Tumor Scalp I Cranium Rp5.398.000,00

6 Pemasangantraksi Cervical/ Pemasangan Halovest Rp5.685.000,00

7 Dekompresi Syaraf Tepi Rp5.905.000,00

8 Neuroktomi F Neurolise Rp5.992.000,00

9 Simcle Functional N Surgery:

Percutaneus Face Denevation Rp6.151.000,00

10 Pemasangan Pintasan VA/VP Shunt Rp6.321.000,00

11 Koreksiimpresif Fraktur Sederhana Rp6.402.000,00

12 Simplefunctional N Surgery :

Percutaneus Rhizotomy/ PRGR Rp6.529.000,00

13 Pemasangan Fiksasi Interna Rp7.406.000,00

14 Laminektomi Sederhana Rp7.886.000,00

15 Turnorspinal Daerah Tora Kolumbal Rp7.926.000,00

16 Fusi Korpus Vertebra Approach Anterior Rp8.025.000,00

17 Rekonstruksi Meningokel Kranial :

Kranial (Anterior/Posterior) Rp8.049.000,00

Spinal Bifida Rp8.049.000,00

18 Complicated Functional Neuro:

P.Paraverteb I Visceral Blok Rp8.274.000,00

19 Kranioplasti I Koreksí Fra Ktur Rp8.833.000,00

20 Tumor Spinal Daerahcervika Rp9.209.000,00

21 Laminektomikompleks : Rp9.421.000,00

22 Kraniotomi I Trepanasi Konvensional Rp9.471.000,00

23 Neuroplasti I Anastomosis I Eksplorasi

N.Cranialis/Spinalisperifer Rp9.676.000,00

24 Complicated Functionaj Neuro:

Percuteneus Kordotomi Rp9.927.000,00

25 Kraniotomi + Endoskopi Rp10.373.000,00

26 Kraniotomi + Bedah Mikro Rp10.473.000,00

27 Fusi Korpus Vertebra Approach Posterior Rp11.260.000,00

28 Complicated Functional Neuro:

Stereotaxy Sederhana Rp11.728.000,00

29 Neuroplasti I Anastomosis I Eksplorasi :

Plexus Brakhialis I Lumbalis Sacra Lis Rp11.765.000,00

30 Tumor Spinal Daerah Kraniospinal Rp12.257.000,00

31 Complicated Functional Neuro:

5rotaxv Kompleks Rp12.901.000,00

12. Bedah Jantung

No Jenis Tindakan Lama Baru

1

Debridement/Embolisasi Sederhana/Operasi

Jantung Tertutup/Percutan Transluminal

Angioplasty (PTA)/Trans Arteri Infusion (Tal)

Rp13.120.000,00

2

Embolektomi (Through

Toracotomi)/Pleurodesis/Redo Operation For Stop

Bleeding/Thoracotomi Operasi Jantung Terbuka

Dengan Pacu Jantung

Rp13.530.000,00

3. Temporer........

- 40 -

3

Temporer/Penutupan PDA Tanpa Pembedahan

Dengan Menggunakan Device ADO/Plug

Ocluder/PDA + PA Penutupan ASD Tanpa

Pembedahan dengan Menggunakan

Rp6.240.000,00

4

DEVICE (ASO)/Penutupan PFO tanpa pembedahan

dengan device (PFO Ociuder)/PTA Carotis Dengari

Stent Operasi Jantung Terbuka Standar/Vsd/Asd

Closure +

Rp37.720.000,00

5

Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD / ASD /

Closure + Reseksi Infudibulum + Transanular

Patch/Repair Left Ventricle Out Flow Track + VSD

Closure

Rp43.870.000,00

6 Operasi Jantung Tertutup I PDA Rp47.031.000,00

7 Operasi jantung terbuka dengan satu katup dan

pacu jantung temporer/TOF+MOF Rp59.040.000,00

8

Absebt Pulmonary Valve Syndrome Repair I

Dengan Atau Tanpa Mof I CABG High Risk I

Operasi Mitral Valve Repair (MVR) I Atrial Valve

Repair (AVR) I Aortic Repair + PS

Rp 60.680.000,00

9 Operasi jantung terbuka dengan pacu jantung

temporer Rp68.014.000,00

10 Operasi jantung terbuka standar I ASD Rp72.114.000,00

11

Adult Complex Repair I Operation I Alcapa Repair +

MOF / OFF PUMP I Aneurysmectomy I Arterial

Switch Operation / AVR-MVR + MOF I CABG +

MVR / CABG + AVR / Congenital Heart Complex

Repair / Damuskez / Noorwood Operation /

Senning Operation / TVR / AV Replacement + MV

Repair TV Repair I Repair L’ Etage Ventrikuler

Rp73.800.000,00

12

Bentall I Ross Procedure I Eksisi Sub Aortîc

Stenosis + VSD Closure + PDA Ligasi + epicardial

PPM I Truncus Arteriousus Repair I Rastelli With

Contegra I operasi jantung terbuka dengan dua

katup dan pacu jantung temporer

Rp81.180.000,00

13 Tindakan CABG Rp83.353.000,00

14 Operasi jantung terbuka satu katup Rp113.242.000,00

15 Tindakan MVR/AVR Rp 11.500.000,00

16 Operasi Jantung Terbuka Dua Katup Rp147.600.000,00

IV. Pelayanan Lain-Lain

A. Tarif Check Up Kesehatan

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Surat keterangan berbadan sehat Rp25.000,00 Rp25.000,00

2 Check up dasar

a

Administrasi (surat keterangan berbadan

sehat) Rp15.000,00

b Laboratorium (DL. UL. GDS) Rp237.000,00

c Rontgen (Thorax) Rp100.000,00

d Interna Rp63.000,00

Total Rp313.000,00

No Jenis Tindakan Lama Baru

3 Check up sedang

a

Administrasi (surat keterangan berbadan

sehat) Rp15.000,00

b

Laboratorium (DL. UL. GDS. GOT. GPT.

Choles. AS. Urat. UR. Creat) Rp470.000,00

c Rontgen (thorax) Rp100.000,00

d Interna Rp63.000,00

e. THT..............

- 41 -

e THT Rp42.000,00

f Mata Rp50.000,00

Total Rp593.000,00

4 Generasl check up

a

Administrasi (surat keterangan berbadan

sehat) Rp15.000,00

b

Laboratorium (DL. UL. GDS. GOT. GPT.

Choles. AS. Urat. UR. Creat)) Rp470.000,00

c Rontgen (thorax) Rp100.000,00

d Interna Rp63.000,00

e THT Rp42.000,00

f Mata Rp50.000,00

g Syaraf Rp40.000,00

h Jiwa (fisik + MMPI) Rp100.000,00

Total Rp838.000,00

5 Check up CTKI (disesuaikan dengan tindakan

yang di inginkan)

B. Administrasi Layanan Hukum

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Keterangan bebas narkoba Rp85.000,00

2 Surat keterangan resume medik (untuk jasa

raharja dan asuransi lainnya ) Rp25.000,00

3 Surat keterangan visum et repertum Rp40.000,00

C. Pelayanan Forensik – Medikolegal

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Biaya freeser / hari Rp180.000,00 Rp50.000,00

2 Biaya otopsi (jam dinas) Rp3.000.000,00

3 Biaya otopsi (diluar jam dinas) Rp4.500.000,00

4 Biaya pemeriksaan luar visum et repertum

korban mati Rp125.000,00

5 Biaya pemeriksaan luar visum et repertum

korban hidup Rp75.000,00

6 Biaya pembuatan resume medik Rp50.000,00

7 Biaya pembuatan surat keterangan kematian Rp50.000,00

9 Biaya penggalian jenaza dalam kota Rp4.500.000,00

10 Biaya penggalian jenaza dalam luar kota Rp7.500.000,00

11 Biaya saksi ahli dalam kota Rp2.000.000,00

12 Biaya saksi ahli luar kota Rp4.000.000,00

13 Biaya bap ahli Rp250.000,00

14 Biaya pengawetan jenazah (embalming) Rp200.000,00 Rp600.000,00

15 Biaya memandikan jenazah infeksius Rp100.000,00

16 Penjemputan jenazah beresiko Rp200.000,00

17 Penjemputan jenaza biasa Rp68.000,00

18 Memandikan Rp85.000,00

19 Mengkafani Rp200.000,00

20 Pasang infus dan pengawet Rp200.000,00

21 Ambulas dari ruang perawatan ke kamar

jenazah Rp15.000,00 Rp15.000,00

D. Unit Layanan Jenazah dan Mobil Ambulance

1. Pencatatan

1. Assesmen.......

- 42 -

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Assesmen pasien terminal Rp100.000,00

2. Tarif Mobil Ambulance Dan Mobil Jenazah

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 Tarif pemakaian ambulance

dengan tujuan < 10 km Rp50.000,00 Rp75.000,00

2 Tarif pemakaian mobil jenazah

dengan tujuan < 10 km Rp 50.000,00 Rp75.000,00

3 Tarif per-km (perjalanan dihitung

pulang pergi) Rp5.000,00/ Km Rp8.000,00/Km

4 Tarif per-km (perjalanan dihitung

pulang pergi) Rp5.000,00/ Km Rp 8.000,00/Km

E. Tarif Pemakaian Incenerator

No Jenis Tindakan Lama Baru

1

Pemakaian sarana rumah sakit (incenerator)

pembelian bahan bakar serta operasional

petugas

Rp30.000,00/Kg Rp30.000,00/Kg

F. Home Care

Tarif Layanan

No Jenis Tindakan Lama Baru

Pelayanan home care sekali kunjungan

a Dalam kota dengan tujuan 10 km Rp50.000,00

b Luar kota dihitung pulang pergi Rp5000,00/KM

1. Tarif Tindakan

No Jenis Tindakan Lama Baru

1 AFF drain Rp50.000,00

2 AFF drain handsan Rp15.000,00

3 Businasi3 Rp55.000,00

4 Clisma Rp50.000,00

5 Ekg (Elektrokardiografi) Rp80.000,00

6 Eksisi /Eksterpasi Rp75.000,00

7 Ekstraksi Kuku Rp200.000,00

8 Feeding Tube Rp30.000,00

9 Insisi Abses Rp50.000,00

10 Jahit Dehisiensi Luka Rp 150.000,00

11 Jahit Luka Rp60.000,00

a Heacting

1 < 5 Rp25.000,00

2 05 – 10 Rp30.000,00

3 > 10 Rp35.000,00

b AFF Heacting

1 < 5 Rp15.000,00

2 05 – 10 Rp20.000,00

3 > 10 Rp30.000,00

12 Memandikan bayi Rp25.000,00

13 Menyuntik / hari Rp20.000,00

14 Nebulizer Rp50.000,00

15 Pasang infus Rp50.000 Rp50.000,00

16 Pasang kateter urine Rp50.000,00

17. Pasang .............

- 43 -

17 Pasang oksigen (O2) Rp15.000,00

18 Pasang transfusi Rp35.000,00

19 Pelayanan home care sekali kunjungan

a Dalam kota dengan tujuan 10 km Rp50.000,00

b Luar kota dihitung pulang pergi Rp5000 per km

20 Pemasangan selang lambung / maag slang (NGT) Rp50.000,00

21 Pemberian nutrisi melalui NGTS Rp30.000,00

22 Pengambilan Sampel Darah Rp10.000,00

23 Perawatan Kolostomi (Ganti-Kolostomi Bag) Rp100.000,00

24 Perawatan Luka Berat Rp75.000,00

25 Perawatan Luka Ringan Tanpa Keslitan Rp40.000,00

26 Perawatan Luka Sedang Rp50.000,00

27 Perawatan Payudara Rp5.000,00

28 Perawatan Tali Pusat Rp10.000 Rp10.000,00

29 Rectal Toucher Rp61.000,00

30 Resusitasi Jantng Paru (RJP) Rp100.000,00

31 Senam Ibu Hamil Rp40.000,00

32 Sirkumsisi (Sunat) Rp200.000,00

33 Spooling Kateter Rp50.000 Rp50.000,00

34 Spooling Kolostomi Rp55.000 Rp55.000,00

35 Suction Rp30.000,00

36 Tindik Telinga Rp65.000 Rp65.000,00

37 Vaginal Tocher (Obstreti) Rp50.000,00

38 Vaginal Toucher (Ginekologi) Rp50.000,00

39 Pasang Albumin Rp30.000,00

VI. Tarif Pelayanan Laboratorium Kesehatan

No

Uraian

Tarif

1 Pemeriksaan air minum. 26 parameter wajib Rp949.000,00

2 Pengawasan pemeriksaan air baku 1 paket Rp2.004.000,00

3 Pemeriksaan air limbah rumah sakit Rp1.188.000,00

4 Pengawasan kualitas kolam renang Rp210.000,00

5 Pemeriksaan kualitas air laut / paket Rp1.347.600,00

6 Pemeriksaan air laut 1 paket 30 parameter Rp347.500,00

7 Pemeriksaan udara 6 parameter Rp270.000,00

8 Pemeriksaan total partikel debu Rp80.000,00

9 Pemeriksaan kebisingan Rp500.000,00

10 Pemeriksaan bahan tambahan pangan 1 paket Rp300.000,00

11 Pemeriksaan logam berat aaes/parameter Rp150.000,00

12 Pemeriksaan non logam/parameter Rp150.000,00

13 Pemeriksaan fisika Rp164.000,00

14 Pemeriksaan bakteri coli Rp60.000,00

15 Pemeriksaan bakteri patogen/parameter Rp75.000,00

16 Pemeriksaan coli tinja Rp60.000,00 [

VII. Tarif Rawat Jalan

A. Tarif Poliklinik

1. Poliklinik Umum / Gigi / KIA Lama Baru

a. Kartu

Rp1.000,00

b. Kartu Rekam Medik

Rp5.000,00

c. Jasa Konsultasi Medik

Rp10.000,00

d. Jasa Paramedis

Rp5.000,00

e. Jasa Rumah Sakit

Rp5.000,00

F. Tindakan Dokter Gigi

Rp15.000,00

g. Tindakan Bidan / Paramedis

Rp7.500,00

2. Poliklinik.........

- 44 -

2. Poliklinik Spesialis / Rujukan Dokter Ahli Lama Baru

a. Kartu Rekam Medik

Rp5.000,00

b. Jasa Konsultasi Medik

Rp15.000,00

c. Jasa Rumah Sakit

Rp5.000,00

d. Jasa Paramedis

Rp5.000,00

e. Tindakan Dokter Ahli

Rp20.000,00

f. Tindakan Bidan / Paramedis

Rp10.000,00

3. Poliklinik UGD Lama Baru

a. Kartu Rekam Medik

Rp5.000,00

b. Jasa Konsultasi Medik

Rp10.000,00

c. Jasa Rumah Sakit

Rp5.000,00

d. Jasa Paramedis

Rp5.000,00

e. Konsultasi Dokter Ahli

Rp20.000,00

f. Bahan dan Alat

Sesuai faktur +

10 %

g. Tindakan Dokter Umum

Rp15.000,00

h. Tindakan Dokter Ahli

Rp20.000,00

i. Tindakan Bidan Dan Paramedis

Rp10.000,00

4. Kerjasama Perusahaan / Pihak Ketiga Ditambahkan 15 % dari tarif

normal

B Tarif Surat Keterangan

No Uraian Lama Baru

1. Surat keterangan berbadan sehat Rp15.000,00

2. Surat keterangan kelahiran Gratis

3. Surat keterangan resume medik ( untuk

jasa raharja dan asuransi lainnya )

Rp25.000,00

4. Surat keterangan visum et refertum Rp35.000,00

5. General Chek Up ( ditambahkan biaya

pemeriksaan lainnya sesuai PERDA )

Rp30.000,00

C. Fisioterapi

No Uraian Lama Baru

1. Tindakan fisioterapi Rp35.000,00

D. Tindakan Poliklinik Gigi

No Uraian Lama Baru

1. Pencabutan Gigi : Biasa dengan Spoit Rp50.000,00

Biasa dengan

Citoget Rp75.000,00

Komplikasi Rp100.000,00

2. Pencabutan Gigi

Sulung : CE Rp30.000,00

Citojet Rp50.000,00

Pertama Rp10.000,00

Kedua dst Rp5.000,00

3. Alveolectomi-Per

Region Rp50.000,00

- 45 -

4. Curet. Incisi. Eksisi.

Operculetomy Biasa Rp75.000,00

Komplikasi Rp100.000,00

5. Scaling Per Rahang Ringan Rp100.000,00

Sedang Rp150.000,00

Berat Rp200.000,00

6. Tambalan / GIC Golongan A Rp50.000,00

Golongan B Rp75.000,00

Golongan C Rp100.000,00

7. Tambalan LC Golongan A Rp100.000,00

Golongan B Rp150.000,00

Golongan C Rp200.000,00

8.

Tambalan

Sementara. Pulpa.

Capping

Rp50.000,00

9. Trepanasi. Bula Pulpa.

Irigasi Rp50.000,00

10. Protesa Lepasan Akrilik Elemen

Pertama Rp400.000,00

Elemen

Berikutnya Rp150.000,00

Full Protesa (

GTP ) RA+RB

Rp3.000.000,00

11. Protesa Lepasan Valplast Elemen

Pertama Rp700.000,00

Elemen

Berikutnya Rp250.000,00

12. Reparasi Protesa Akrilik Rp300.000,00

13. Ginggivektomi Rp250.000,00

E. Tarif SMF Obgin

No Uraian Lama Baru

1. Pemasangan dan pencabutan IUD Rp175.000,00

2 Pencabutan IUD dengan penyulit Rp250.000,00

3 Hydrotubasi Rp300.000,00

4 Suntik KB satu Bulan/ Tiga Bulan Rp15.000,00

5 Imunisasi Rp12.500,00

6 Situasi Hecting Rp15.000,00

7 Pemasangan dan Pencabutan Implant Rp175.000,00

8 Pencabutan Implant dengan Penyulit Rp175.000,00

9 Pemasangan Pesarium Rp80.000,00

10 Perawatan Payudara Rp15.000,00

VIII. Tarif Instalasi Gawat Darurat

A. Tarif Tindakan Medik IGD

No Uraian Lama Baru

1 Hecting Pertama Rp7.500,00

2 Hecting Kedua dst Rp3.500,00

3 Buka hecting pertama Rp5.000,00

4 Buka hecting kedua dst Rp1.000,00

5 Rawat luka ringan Rp15.000,00

6 Rawat luka sedang Rp25.000,00

7.Rawat....................

- 46 -

7 Rawat Luka Berat Rp45.000,00

8 Luka Bakar Ringan Rp10.000,00

9 Luka Bakar Sedang Rp15.000,00

10 Reposisi Fraktur Rp30.000,00

11 Cross Insisi Rp20.000,00

12 Insisi Asbes Rp20.000,00

13 Ekstraksi Tumor Jinak Rp50.000,00

14 Pemasangan Cateter Rp40.000,00

15 Ekstraksi Kuku Rp18.000,00

16 Ortoilet Rp10.000,00

17 Ganti Perban Ringan Rp5.000,00

18 Ganti Perban Sedang Rp7.500

19 Ganti Perban Berat Rp12.500,00

20 Suntik Rp10.000,00

21 Pemakaian O2 Per Strip Rp5.000,00

22 Pemasangan Infus Rp30.000,00

23 Nebulizer Rp30.000,00

24 EKG Rp50.000,00

25 Transfusi Darah Rp25.000,00

26 Pengambilan sampel darah Rp5.000,00

27 Paket Pelayanan Khusus pada Pasien yang

membutuhkan Observasi Ketat

Rp75.000,00

28 Paket penanganan perdarahan Rp75.000,00

29 Aff Drain Rp10.000,00

30 Aff Cateter Rp10.000,00

31 Vungsi Blast ( VU ) Rp25.000,00

32 Kumba Lambung Rp75.000,00

33 Kompres Luka Tanpa Perban Rp10.000,00

34 Kompres Luka + Perban Rp15.000 ,00

35 Reposisi Fraktur dengan Gips Rp60.000,00

B. Tarif Tindakan OKK

No Tindakan Lama Baru

1 Tindakan bedah minor ringan Rp150.000,00

2 Tindakan bedah minor sedang Rp300.000,00

3 Tindakan bedah besar Rp400.000,00

4 Tindakan bedah minor khusus Rp750.000,00

IX. Tarif Kamar Bersalin

A. Tarif Pelayanan Dasar

No Tindakan Lama Baru

1 Paket tindakan ringan Rp30.000,00

2 Paket tindakan sedang Rp80.000,00

3 Paket tindakan berat Rp125.000,00

B. Tarif Tindakan Medik Kamar Bersalin

No Tindakan Lama Baru

1 Persalinan Normal

Dokter Rp350.000,00

Bidan Rp300.000,00

2. Persalinan.............

- 47 -

2 Persalinan Partologis

Dokter Rp750.000,00

Bidan Rp650.000,00

3 Tindakan Ekstraksi Vakum Rp700.000,00

4 Jahitan Perineum I dan II Rp150.000,00

5 Jahitan Perineum III dan IV Rp300.000,00

6 Manual Plasenta Rp150.000 ,00

7 Pengambilan Sampel Darah Rp5.000,00

8 Menyuntik Perkali Rp5.000,00

9 Oksigen Perliter Rp1.500,00

10 Penanganan Bayi Baru Lahir Rp50.000,00

11 Pemasangan Infus Rp50.000,00

12 Pemasangan Kateter Tetap Rp50.000,00

X. Tarif Rawat Inap

A. Tarif Paket Kamar Rawat Inap

NO Uraian Lama Baru

1 Bangsal Rp85.000,00

2 Kelas Rp125.000,00

3 VIP Rp160.000,00

B. Tarif Visite / Konsul Dokter

No Uraian Lama Baru

1 Tarif Visite Dokter Spesialis Rp20.000,00

2 Tarif Visite Dokter Umum Rp10.000,00

3 Tarif Konsul Gizi Rp10.000,00

4 Tarif Visite Dokter Spesialis di luar Jam Kerja

Datang

Rp35.000,00

5 Tarif Visite Dokter Spesialis di luarJam Kerja

Via Telepon

Rp10.000,00

C. Tarif Tindakan Medik Rawat Inap

No Tindakan Lama Baru

1. Aff Infus Rp5.000,00

2 Injeksi Rp5.000,00

3 Ganti Cairan Rp3.000,00

4 Pasang Maagslang / Sonde Rp25.000,00

5 Aff Maagslang Rp5.000,00

6 Memberi Sonde Pada Pasien Rp9.000,00

7 Pasang Cateter Rp30.000,00

8 Pasang Infus Rp50.000,00

9 Pasang Infus Bayi/ Anak Rp60.000,00

10 Aff Cateter Rp5.000,00

11 Spool Cateter Rp5.000,00

12 Klisma Rp15.000,00

13 Aff Hecting Pertama Rp5.000,00

14 Aff Hecting Kedua dst Rp1.000,00

15 Rawat Luka Ringan ( termasuk GV ) Rp15.000,00

16 Rawat Luka Sedang ( termasuk GV ) Rp35.000,00

17 Rawat Luka Berat ( termasuk GV ) Rp50.000,00

18 . Kumba ................

- 48 -

18 Kumba Lambung Rp35.000,00

19 Pemasangan NGT Rp50.000,00

20 Aff Drain Rp10.000,00

21 Oksigen perliter Rp150,00

22 Pasang O2 Rp5.000,00

23 Aff O2 Rp5.000,00

24 Memandikan Pasien Rp10.000,00

25 Cukur Rp5.000,00

26 Pemasangan Supositoria Rp8.000,00

27 Pemasangan EKG Rp50.000,00

28 Memindahkan pasien ke ruangan lain Rp5.000,00

29 Drips Rp8.000,00

30 Transfusi Darah Rp15.000,00

31 Pasang Guidel Rp20.000,00

32 Intubasi ( ETT ) Rp50.000,00

33 Rawat Luka Khusus ( Gangren. Ulkus Diabetik

Yang Luas. luka bakar diatas 50%)

Rp100.000,00

34 Nebulizer Rp30.000,00

35 Pemakaian Syring Pump Rp40.000,00

36 Pemakaian Infusion Pump Rp40.000,00

37 Pengambilan Sampel Darah Rp5.000,00

38 Menyuntik Perkali Rp5.000,00

39 Perawatan Payudara Rp15.000,00

40 Pemakaian DC Shock Rp100.000,00

41 Blangket / Hypotemia Rp35.000,00

42 Patient Monitor Rp35.000,00

43 Cardiopografi Rp100.000,00

44 Dopton Rp35.000,00

45 Injeksi Keloid Rp35.000,00

46 Trombolitik Rp100.000,00

47 Foto Terapi Rp50.000,00

48 Perawatan Inkubator/hari Rp20.000,00

49 Resusitasi Neunatus Rp80.000,00

50 Perawatan Tali Pusat Rp10.000,00

51 Pijat Bayi Rp30.000,00

52 Ventilator Rp100.000,00

53 Suction Rp15.000,00

54 Paket Pelayanan khusus untuk pasien

yang membutuhkan observasi ketat

Rp75.000,00

XI. Tarif Perawatan ICU. NICU dan ICCU

A. TARIF PAKET KAMAR

No Uraian Lama Baru

1 Tarif Rawat ICU. NICU dan ICCU Rp500.000,00

B. Tarif Visite / Konsul Dokter

No Uraian Lama Baru

1 Tarif Visite Dokter Spesialis Rp55.000,00

2 Tarif Visite Dokter Umum Rp25.000,00

3 Tarif Konsul Dokter Spesialis pada Jam Kerja Rp55.000,00

4 Tarif Konsul Dokter Spesialis di luar Jam Kerja

Datang

Rp65.000,00

5. Tarif ...........

- 49 -

5 Tarif Konsul Dokter Spesialis di luarJam Kerja

Via Telepon

Rp15.000,00

C. Tarif Tindakan Medik ICU

No Tindakan Lama Baru

1. Rawat Luka Ringan Rp20.000,00

2 Rawat Luka Sedang Rp40.000,00

3 Rawat Luka Berat Rp60.000,00

4 Rawat Luka Khusus ( Gangren. Ulkus

Diabetik Yang Luas. luka bakar diatas 50%)

Rp100.000,00

5 Paket Penanganan Epistaksis Rp50.000,00

6 Kumba Lambung Rp35.000,00

7 Pemasangan NGT Rp50.000,00

8 Manual Enema Rp100.000,00

9 Businasi Rp50.000,00

10 Pemasangan Endotracheal Tube Rp150.000,00

11 Pemasangan Cateter Rp30.000,00

12 Spooling Cateter Rp30.000,00

13 Pemasangan Infus Bayi/Anak Rp60.000,00

14 Pemasangan Infus Kedua dst perkali Rp50.000,00

15 Nebulizer Rp30.000,00

16 EKG Rp50.000,00

17 Pemakaian DC Shock Rp150.000,00

18 Transfusi Darah Rp20.000,00

19 Pengambilan Sampel Darah Rp5.000,00

20 Menyuntik Perkali Rp5.000,00

21 Oksigen perliter Rp150,00

22 Paket persiapan operasi Rp40.000,00

23 Paket Resusitasi Rp100.000,00

24 Paket penanganan perdarahan ( pemberian

obat intravena bebat tekan )

Rp60.000,00

XII Tarif Penunjang Medis

A. Radiologi

I. Foto Rontgen Lama Baru

1. Ukuran 30x40 Rp75.000,00

2 Ukuran 35x35 Rp80.000,00

3 Ukuran 24x30 Rp65.000,00

4 Ukuran 18x24 Rp60.000,00

5 Foto gigi Rp50.000,00

II. Ultra Sono Graphy ( USG )

1 USG Rp100.000,00

B. Pemeriksaan Laboratorium

No Tindakan Lama Baru

I. Urine

1. Urine Lengkap Rp25.000,00

II. Hematologi

1. Golongan Darah A. B. O Rp10.000,00

2. Darah Rutin Rp40.000,00

3. Darah Lengkap Rp50.000,00

III. Kimia Klinik

1. Gula ..............

- 50 -

1. Gula Darah Puasa Rp32.000,00

2. Gula Darah Dua Jam PP Rp32.000,00

3. Gula Darah Sewaktu ( ACT ) Rp32.000,00

4. Gula Darah Sewaktu ( Basah ) Rp15.000,00

5. Albumin Rp10.000,00

6. Globulin Rp10.000,00

7. Total Protein Rp20.000,00

8. Ureum Rp15.000,00

9. Creatinin Rp15.000,00

10. Billirubin Direct

Rp20.000,00

11. Billirubin In Direct Rp20.000,00

12. Billirubin Total Rp20.000,00

13. Kolesterol Rp30.000,00

14. SGOT Rp30.000,00

15. SGPT Rp30.000,00

16. Asam Urat Rp30.000,00

17. Trigiselida Rp30.000,00

18. HDL Kolesterol Rp25.000,00

19. LDL Kolesterol Rp35.000,00

20. Alkali Phophatase Rp35.000,00

21. CKMB Rp100.000,00

22. HBA1C Rp200.000,00

Iv. Imunologi/Serelogi

1. Widal Rp30.000,00

2. Tes Kehamilan ( PPT ) / Strip Rp15.000,00

3. HbsAg Rp50.000,00

4. Anti HCV Rp85.000,00

2. ketentuan pasal 32 ayat (4) disempurnakan menjadi :

Pasal 32

1. Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jumlah kunjungan dalam rangka pengawasan dan pengendalian menara telekomunikasi selama 1 (satu) tahun.

2. Jumlah kunjungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan

sebanyak 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun.

3. Tingkat Penggunaan Jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : a. Variabel jarak tempuh

No Jarak Menara Indeks

1 Dalam Kota 0,9

2 Luar Kota 1,1

b. Variabel jenis konstruksi menara

No Jenis Konstruksi Menara Indeks

1 Menara Pole 0,9

2 Menara 3 kaki 1

3 Menara 4 kaki 1,1

4.Prinsip .............

8. Ureum...

- 51 -

4. Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi ditetapkan untuk menutup sebagian biaya penyediaan jasa pengawasan dan

pengendalian menara telekomunikasi.

5. Biaya penyediaan jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi

biaya operasional yang berkaitan langsung dengan kegiatan pengawasan dan pengendalian menara telekomunikasi.

6. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi ditetapkan

berdasarkan perkalian antara Tingkat Penggunaan Jasa (TPJ) dengan Tarif Retribusi (TR) dengan formulasi :

RPMT = TPJ x TR TPJ = Jumlah Indeks Variabel

Jumlah Variabel

7. Tarif retribusi ditetapkan sebesar Rp..........Per menara per tahun.

8. Tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (7) ditinjau kembali

paling lama 3 (tiga) tahun sekali

9. Penetapan Tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (8) ditetapkan dengan Peraturan Walikota Parepare.

Pasal II

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengungandangan Peraturan

Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Parepare.

Ditetapkan di Parepare

pada tanggal 31 Maret 2017

WALIKOTA PAREPARE,

ttd

TAUFAN PAWE

Diundangkan di Parepare

pada tanggal 31 Maret 2017

SEKRETARIS DAERAH KOTA PAREPARE

ttd

MUSTAFA MAPPANGARA

LEMBARAN DAERAH KOTA PAREPARE TAHUN 2017 NOMOR 2

NOREG PERATURAN DERAH KOTA PAREPARE PROVINSI SULAWESI SELATAN

NOMOR : B.HK.HAM.1.16.17 Tgl 27 Maret 2017