Sesió1z del día 9 de junio de 197 3

CONFRONTATION NEUROLOGIQUE DES DEUX CONCEPTS: MATURATION ET DEVELOPPEMENT, CHEZ

LE JEUNE ENF ANT

SAINT-ANNE DARGASSIES . PARIS

Ces deux termes : maturation et développement, sont souvent indif­féremment utilisés.

- En effet, l'un et l'autre expriment le puissant dynamisme qui caractérise les transformations et les acquisitions du tres jeune enfant.

- L'un et l'autre sont constamment mouvants et tres dépendants du facteur temps, c'est-a-dire de l'age évolutif de l'enfant.

Et cependant, lorsqu'on compare ces deux termes en les appuyant sur une base neuro-physiologique, on constate qu'ils sont distincts et qu'ils représentent, en réalité, deux phases tres différentes dans le déroulement de l'ontogénese.

L 'exemple du grand préma turé qui se transforme successivement et sous nos yeux, de foetus a peine viable en nouveau-né a terme et puis en nourrísson, nous en donne une preuve objective. Car cbacune de ces trois périodes a des caractéristiquesqui luí sont propres et leur comparaison dégage l'opposition réelle entre les deux concepts ainsi mis en parallele.

C'est ce que nous allons essayer d'analyser pour en tirer, ensuite des enseignements pratiques.

PREMIERE PERIODE: CELLE DU PREMATURE.- Le prématuré qui natt a 28 semaines d'age foetal et survit dans son incubateur, sublt une série de transformations continues une sorte de métamorphose gui l'amene progresslvement a ressembler au nouvea uné qu'il aurait été s'il était né au terme normal de 41 semaines . Sa maturation se déroule suivant un programme pré-établi, immuable, tel une horloge: elle est sous le signe du déterminisme.

Les caractéristiques de cette maturation sont nettes, nous souligne­rons les principales d'entre elles en les énon~ant brievement.

1.0 Le plan en est fixe: Il porte sur deux domaines = le tonus musculaire qui s'affirme et se renforce dans le sens caudo-céphalique

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et les réflexes primaires dont le perfectionnement continu est cephalo­caudal.

2.0 It n'y a pas de variation inclividuelle: chaque prématuré passe par les m~mes phases aux memes ages . Nous l'avons démontré en étu­diant un groupe de 100 prématurés par la double méthode des coupe longitudinales et transversales: le recoupement était si absolu, que nous avons défini les lois qui régissent les stades évolutifs de cette matura­ration foetale: les criteres de chaques stade foetal successif abouaissant au diagnostic d'un age foetal bien déterminé.

3.u Ainsi done, eette maturation foetale dépend exclusivement de l'áge, c'est-a-dire qu'elle sera úgoureusement la meme, a age égal, chez tout prématuré dont le moment de la naissance est échelonnée entre 28 et 41 semaines ou chez celui qui atteint ces m~mes, ages dans l'incubateur et non plus in-utero. ·

Voici, par exemple, deux prématurés de 32 semaines d'age foetal: l'un vient a peine de naítre, son cordon, ombilical vient juste d'ette sectiomé; l'autre né a 28 semaines d'age foetal, a déja 4 semaines de vie, passées en incubateur: or, les bilaos de leur examen neurologique respectifs sont absolument superposables.

4.° Cette maturation est eompletement indépendante de la erais­sanee et reste done indifférente a toute malnutrition foetale ante ou postnatale.

Voici, a titre d'exemple, trois prématurés de 35 semaines d'age foetal, ainsi qu'en témoigne leur commune attitude, imposée par le meme stade évolutif de leur tonus musculaire et que nous avons appelé «attítude de b atraciem>, tant les membres inférieurs fléchis et en grande abduction s'opposent a la grande hypotoníe des membres supérieurs étendus le long du thorax: et cependant, a age foetal égal, l'un de ces trois prématurés a une croissance normale, poids de 1800Gr.; l'autre ne pese que 780Gr., c'est un grand hypotrophique, né de mere atteinte de toxémie gravidique sévere; le troisieme, pese au contraire 3Kg, 400 mais c'est tout de meme un prématuré de 35 semaines, né d'une mere diabétique.

5.0 Malgré eles eonditions de vi e différentes et des apports nutri­tiolmet tres différents entre celui qui b énéficie jusqu'au tertne de 41 semaines du riche milieu utérin et celui que sa grande immaturité a contraint a un régime a peine suffisant daos son incubateur, le dérou­lement maturatif sera identigue. Neurologiquement, le prématuré né a 28 semaines puis parvenu a l'age de 41 semaines est absolument com­parable a un nouveau-né a terme. Et cependant leur aspect nutritionnel est totalement diHérent, l'écart entre leurs poids respectifs est de 1 Kg., soit 30 % du poids de naissance normal.

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6.0 Enfin, la pathologie ante ou neonatale n'ent1'ave pas le déroule­hent de la maturation foetale. Et ce, quel que soit le type de cette pa­thologie, meme si celle-ci est durable et chronique ou aigue et entrai­nant un péril vital; par exemple, le grand prématuré souffrant d'une détresse respiratoire sévere, induisant une cascade d'accidents dramati­ques, soumis a une ventilation assítée qui modi:fie la physiologie del débits, pressions, échanges et constantes biologiques, sort de l'épreuve comme un tres grand malade, mais les stades maturatifs de son sys­teme nerveux ont progressé au meme rythme que celui prévu par le déroulement de l'age: le fac teur temps reste done essentiel et exclusif.

7.0 Par ailleurs, et ceci est capital, la maturation reste indépendan­te de l'environnement a cette période de la vie. Le milieu aérien pré­coce n'apporte aucune pulsion, aucune avance au développement sen­sorial en particulier: malgré le long séjour en milieu lumineux, le déve­loppement visuel est nul: le prématuré reste sans possibilité vis u elle tant qu'il n'atteint pas l'age de 41 ou 42 semaines: alors, et seulement alors, comme le nouveauné agé d'a peine quelques jours, il commence a manifester la vision d'un gros object agité latéralement et placé a 20 centimetres de ses yeux.

Alnsi done, au stade de la maturation foetales, c'est-a-dire jusgu'a l'age de 41 semaines, trois lois se détachent:

Le déterminisme est le seul pulseur de cette maturation. Son dynamisme est inné, l'environnement n'ayant aucune in­fluence: les prématuré ne peut utiliser l'apport du milieu am­biant, en raison meme de l'immaturité de ses structures, tant centrales que périphériques. Seul, l'age chronologique joue un role essentiel. Aucun facteur extrinseque n'entrave son déroulement.

DEUXIEME PERIODE: CELLE DU NOUVEAU-NE A TERME. - Cette éta­pe est brusquement plus riche, plus complexe aussi: Le nouveau-né a terme est caractérisé par des stnictures tellement plus évoluées que celle du prématuré, qu'elle deviennent tres vite fonctionnelles; des apres la naissance et sous l'influence du milieu ambiant, des afférences nouvelles s'établissent, de nouvelles possibillté surgissent et se manifestent claire-

. ment.

En effect, des l'áge de 5 a 7 jours trois fonctions nouvelles sont apparues: elles sont perceptives, simplement sensorielles cettes, mais elles apportent la preuve formelle que le nouveau-né devient tres vite un nourrisson paree que, comme lui, il est devenu perméable au milieu, il sait l'utiliser, il peut s'ouvrir au monde extérieur, pour l'unique raison

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qu'H est, contrairement au prématuré, fonctionnellement équipé pour acquérir de nouvelles possibilités sous l'influence du milieu.

- Fonctions visuelles de plus en plus fines: dépassant le simple tropisme vers une source de lumiere douce, la vision de l'objet latéral entraine rapidement la capacité de suivre, des yeux et de la tete, un gros objet se déplar;ant latéralement et finalement le regard apparaít, il se plante dans celui de l'examinateur: c'est l'ébauche encore breve, du premier échange.

- L'acuité auditive est réelle: la spécificité de cette réponse a un stimuli sonore est, pour nous, la brusque suspension d'une activité motrice, ce qui annonce déja ce que sera la faculté d'at­tention.

- Enfin, s'établit la possibilité de conditionnements: ce qui faci­lite l'adaptation aux rythmes de vie imposés. L'importance du milieu devient si nette que sa longue privation a un moment donné apporte des désordres a l'établissemeot de la fooction correspondante a cet age; experimentalement, il a été prouvé que des nourrisons peuvent-etre rendus définitivement aveugles par maintien, transitoire mais assez durable, en milieu obscur au moment précis Otl la fonctlon visuelle doit apparaitre.

Cet état de fait apporte la preuve de la toute pwniere dualité ent1·e deux forces: la maturation, c'est-a-dire le niveau d'age ou un certain stade maturatif est atteint a ce moment précis, d'une part, et d'autre part la pulsion elficace du milietJ qui apporte l'éxpérience enricbissante.

Cependant, la notion d'age reste encore tres prédominante étant donné qu'il s'agit encore de nouveau-né.

A titre d'exemple, voici le cas de ce nouveau-né post-terme de 20 jours mais normal. Le voici représenté, id, a l'age de 10 jours de vie, ainsi qu'en atteste la persistance du cordon ombilical. I1 devrait done encere etre consideré comme nouveau-né de par son age légal; or, ses mimiques sont désormais possibles, le regard est net et adhésif et, chose extraordinaire, le pré-sourire vrai est déja la. En fait ses 10 jours de vie ajoutés aux 20 jours de sa post-maturité font que ce faux nou­veau-né est en réalité un nourrisson de 1 mois et il manifeste les fonc­tions appaissant a cet age.

L' enseignement de ce e as est /O?zdamental: il prouve que la duré e de l'expérience ne ;oue pas a cet t1ge la. Ce qui domine c'est le degré de maturité; celui-ci se joint a l'inBuence du milieu qui ne crée pas la fonction mais apporte soudain la pulsion nécessaire a son établissement, l'occasion de manifester une acquisition fonctionnelle nouvelle; et cette possibilité démontre la toute premlere perméabilité au milieu environ­nant.

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TROISIE ME PERIODE : CELLE DU NOURRISSON DE 10 JOURS A 3 MOIS

D'AGE.- Des le 10.0 jours de la vie, tout nouveau-né a tenne devient

un nourrisson. Les preuves formelles de ce changement d'état reposent

sur la survenue de trois nouvelles fonctions. Le fait important n'est pas

la simultanéité ou la rapidi té chronologique de leur apparition; ce

qui est capital c'est leur qualité: en elfet, elles ne sont ni motrices, ni

sensorielles, elles exprimen! déja un affect.

Successivement on observe:

- La faculté d'attention, notemment lors des stimulations auditi­

ves et visuelles. - Le regard s'enrichit tant, en netteté et en intensité, qu'a son

paroxysme, il est vecteur d'échange entre l'adulte et l'enfant dont les

regards se compenetrent. - La grande perméalité au monde extérieur devient une ouverture

qui aboutit tres vite a la communicati01t, daos le plein seos de ce terme.

Elle s'établit par le regard, dont les variabilités sont motivées et adap­

tées; par le sourire vrai dont la charge affective est clairement ressentie

par celui qui re~oit ce sourire apres l'avoir fait éclore; les mimiques

sont un moyen d'expression, puis de demande, comme un langage;

les vocalises moudulées ne sont plus seulement spontanées mais elle

sont provoquées et se succedent, en écho, a la voix humaine qui parle

a l'enfant. Le milieu ambiant a done favol'isé l' éclosion de possibilités inhé·

rentes a l'áge mais celui-ci garde encore toute son importance. Sa pré·

valence est tetle, a cet áge la, que le délai, c'est-a-dire la chronologie

d' apparition des fonctions est strictement id m tique e hez tous les nour­

rissons normaux. Nous en donnerons pour preuve la comparaison en­

tre ces deux nourrissons de méme age et que nous suivirons paralle­

lement depuis leur naissance. Tous deux nés a terme et dument con­

trólés comme tels, ils ont, sur cette photo, atteint l'age de trois mois.

Et tous deux expriment sur cette image, la méme fonction si caracté­

ristique de cet age de trois mois qui est l'activité ludique du «jeu de

la main». Or ]'un de ces enfants, a vécu hospitalisé depuis sa naissance

en raison d'une brulure abdominale étendue, l'autre a été rendu a sa

famille rapidement car il avait été traité pour listeriose foetale a forme

méningée et, craignant pour son avenir psychique nous avions demandé

a la mere de le stimuler psycho-affectivement le plus possible. En dépit

de leur condition de vie totalement différentes, au méme age, ils manÍ·

festaient le méme niveau fonctionnel; de plus, a chronologie égale, leur

qualité fonctionnelle était strictement identique.

Ouvrons, en passant, deux parentheses:

- Ce «jeu de main» est si dépendant de l'age que nous l'utilisons

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systématiquement, pour controler h\ge d'un anden prématuré que nous présumons avoir atteint l'age corrígé de trois mois.

- A travers le «jeu de la main», ce cap de trois mois d'age est doublement important = quantitativement il indique que le nourrisson a, pour le moins, un niveau fonctionnel de 12 semaines d'age; qualita­

tivement il démontre pour la 1.0 fois une bonne organisation fonction­nelle: en effet cette activité est le prernier acte volontaire, organisé, avec une finalité, meme sí celle-ci n'est que ludique; elle est sous-tendue par les possibilités d'interet, d'observation attentive, son déroulement est si complexe, avec sa multiplicité d'actes moteurs variés, que, pour nous, c'est le prernier signe d'une activité corticale qui se fait jour.

QUATRIEME PERIODE: LE NOURRISSON DE 3 A 6 MOIS.- C'est a partir de cet áge de 3 mois, que l'équilibre des deux forces: áge et mi­

lieu va s'inverser car peu a peu, lentement, le milieu commence a pren­

dre le pas sur l'áge. En effet nous avons vu, comment l'influence de l'environnement,

nulle chez le prématuré, ne s'est fait jour qu'a partir de la premiere semaine de vie du nouveau-né a terme. Le milieu n'étaít alors que l'oc­casion d'apparition des fonctions sensorielles, puis il est devenu efficace, déclancheur et catalyseur de fonctíons vectrices d'affect; a l'age de 3 mois il est devenu d'égale .importance avec le degré de maturité; au-dela de ce cap, il va affirmer sa dominance et commencer a devenir prépon­dérant, tandís que le fac teur age va, parallelement, atténuer son role, jusque-la, essentiel. Cependant, parceque l'enfant n'est encore qu'un

jeune nourrisson une ligne de partage s' établit entre les fonctions mo­

trices ou psycho-motrices, qui restent étroitement dépendantes de l'age (station assise-équilibration, etc. ) et, d'autre part, les fonctions psycho­

affectives qui, elles, sont dépendantes de la perméabílité au rnilieu am­biant et de la qualité d'enríchissement apportées par les stimulations

affect.ives. C'est ainsi que de 3 a 6 mois d'age apparaissent deux possi- ... bilités de haute valeur psychique:

- Il y a une concurrence inégale entre les sollícitations par l'objet et l'intéret pour les visages. De ce fait, le nourrisson normal de 4 mois

établit rapidement un choix = il préfere la mobilité d'un v.isage et déja reconna1t celui de sa mere.

- A 6 mois, l'électivité est encore plus nette: la préhension d'un objet peut etre refusée a l'exarninateur qui le lui propase; cette préhen­sion est immédiate si c'est la mere qui tend l'objet; déja il associe l'ima­ge et les gestes de sa mere a confiance et sécurité: il exprime la diffé­rence qu'il sait désormais établir entre familiers et étrangers (la crise d'angoisse du 8.0 mois est done normale et done rassurante a condi­

tion qu'elle soit vit dépassée). Les modeles, les expériences, les décou-

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vertes apportées par le milieu vont enclancher un constant dépassement aux possibilltés d'épanouissement ainsi offerteso D'années en années elles seront de moint en moins soumises a l'age pour laisser plus d'im­portance a la qualité de l'environnement: le langage, l'initiative du jeu, l'immagination n'en sont que les premiers effetso

Ainsi done des la premiere semaine de vie du nouveau-né a terme s'est établi la dualité de deux fot-ces: áge et milíeuo Cette dualité, est, selon nous, la définition méme du développement; elle s'oppose en tous points au déterminisme de la maturation, dont le déroulement était exclusivement régi par l'áge et totalement ímperméable au milieu, coro­me nous l'avons vu: la pathologie n'a aucune prise sur le déterminisme de son déroulemento L'appellation de «Maturation», au sens strict du terme, doit done etre résservée a toute évolution de type foetal telle que nous l'avons décrite chez le prématuréo

Par opposition, le terme de «développement», doit etre appliqué au dynamisme évolutif du nouveau-né a terme, nourrisson et enfant car il y a des caractéristiques qui sont propres a ces périodes la:

- Il est sous la double influence de l'age et du milleuo - L'importance respective de ces deux póles fluctue: elle differe

selon l'age de l'enfanto - La qualité du milieu et la qualité de la perméabillté a ce milieu,

explique les varia tions in di viduelles o o - Plus le nourrisson sera d'un age avancé, plus grand sera le dan­

ger d'hospitalismeo - La pathologie et les dommages cérébraux, memes mineurs, re­

tentissent sur le développement, qui peut etre retardé ou entache ou gravement touché, pour un ternps ou définitivemento

APPLICATIONS PRATIQUESo- Le tableau comparatif entre les ca­racteres de la maturation et ceux du développement conduit a des appli­cations pratiques:

- Pendm~t toute la période foetale vécue en incubateur par le prématuré dont l'age est inférieur a 42 semaines foetales, il est inutile de multiplier les stimulations tactiles, auditives ou visuelles pour lui apporter de meilleures conditions de développement: son immaturité l'empeche d'en bénéficiero A cet age, la présence ou les contacts avec sa mere sont surtout bénéfiques a celle-ci en prévenant son angoisse, par la connaissance précoce de son enfant, a condition toutefois qu'elle en exprime le désir ou le besoino Le terme de «Maturopathie», souvent utilisé pour exprimer les troubles du développement de l'enfant, est done un non-senso o

- Des la péríode de 1 a 6 mois de vie, on peut agir efficacement sur un développement défectueux de par sa qualité ou de par la chro-

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nologie de ses séquences fonctionnelles; nous savons en effet que ce développement est réagi simultanément par l'age et par le milieu; c'est done en agissant sur la qualité de l'enviromtement que l'on pourra

tenter d'apporter une amélioration. De plus, étant donné qu'ils s'agit

de nourrisson, le meilleur moyen réside dans l'accentuation en fré­quence et en qualité, des stimulations affectives offertes a l'enfant.

Nous l'avoos vu de par la connaissance profonde du développement du jeune nourrisson, et l'éxpérience le confirme, le meilleur tremplin

pour aider un nourrisson t'estant encare marqué par une période néona­

l'ale difficile o u dramatique est l' apport affectif et psycho-affectif et non

pas, un entrainement púrament moteur que l'on voudrait. etre préfonc­

tiomtel: nous avons vu en effet comment les fonctioos motrices res­taient sous la dépendance stricte de l'age, et cette notioo doit etre ac­ceptée et respectée. L'apport affectif émanant d'un milieu de qualité, et tenant compte de l'age, apporte au contraire une pulsion vers la

finalité d'un acte ainsi motivé: agissant a la fois sur le domaine moteur et psychique, il est le meilleur pulseur d'un développement a aider.

RESUMÉ ÉVENTUEL :

Ces deux concepts sont souvent confondus, ils sont cependant dis­tíncts, tout au moins sous leur aspect strictement neurologique. L'exem­

ple du prématuré étudié tout au long de sa phase de vie néonatale, permet de l'aflirmer en toute objectivité. Surtout lorsque cette période de vie est comparée a celle du nouveau-né a terme et a celle du tres jew1e noutrisson.

Chacune de ces trois phases a des caractéristiques qui lui sont pro­pres avec cependaot, deux points commuos qui déterminent le tres jeune enfant: puissant dynamisme évolutif et dualité entte l'acquis et l'inné, c'est a dire dualité entre l'apport du milieu et la pulsion de 1 'on togénese.

Tout au long de ces trois étapes, celle du prématuré, du nouveau-né et du tres jeune nounisson, la pathologie a des ptises tres différentes et influence le déroulement du développement, de fa~on tres diverse.

Ainsi done, qu'il s'agisse de neurologie physiologique ou patholo­gique, la connaissance profonde du développement du jeune enfant

permet de dissocier nettement d'une part le déterminisme de la matu­ration et d'autre patt la .fluctuante organisation du développement fonc­tionnel d'un nourrisson de O a 6 mois qui est de plus en plus dépendant du milieu: ceci explique comment et pourquoi on peut tenter d'amé­liorer le développement défectueux d'un jeune nourrisson.