Safra kesesi-ve-safra-yollari

68
1 SAFRA KESESİ ve SAFRA YOLLARI Yrd. Doç.Dr .Nurullah Bülbüller FÜ Tıp Fak. Genel Cer. ABD

Transcript of Safra kesesi-ve-safra-yollari

Page 1: Safra kesesi-ve-safra-yollari

1

SAFRA KESESİ ve SAFRA YOLLARI

Yrd. Doç.Dr .Nurullah Bülbüller

FÜ Tıp Fak. Genel Cer. ABD

Page 2: Safra kesesi-ve-safra-yollari

2

ANATOMİ • Safra kesesi 8-10 cm uzunluğunda , armut

biçiminde kese şeklinde bir organdır.. Hacmi ortalama 50 ml olup, karaciğeri sağ ve sol loblarını birbirinden ayıran safra kesesi çukurunda yer alır.

• Fundus gövde ve boyun olmak üzere 3 bölümü vardır. Sistik kanala yakın hafif genişlemiş kısmına Hartmann poş’u adı verilir. Gövde kısmı ile karaciğer arasında normalde periton yoktur. Nadir olarak safra kesesi mezenter ile asılı durumda olabilir. Karaciğer ile safra kesesi gövde kısmı arasında bazen kan damarları ve aksesuar safra kanalları olabilir

Page 3: Safra kesesi-ve-safra-yollari

3

• Sistik kanal 4 cm uzunluğundadır. Hepatik kanalla değişik şekillerde bağlanabilir. Sistik kanal içinde spiral tarzda mukoza kıvrımları bulunur. (Heister valvleri)

• Safra kesesi sağ hepatik arterin bir dalı olan sistik arter ile beslenir. Ancak bununla ilgili bir çok varyasyonlar vardır.

• Sistik arter normalde sağ hepatik arterden çıkar. Bazen gastroduodenal arterden de çıkabilir. Yine iki adet sistik arter olabilir. Bazen hepatik kanalın önünde geçerek safra kesesine gidebilir. Bazende superior mezenterik arterden direk çıkabilir.

Page 4: Safra kesesi-ve-safra-yollari

4

Ana Hepatik Safra Kanalı

• Sağ ve sol hepatik kanallarının birleşimi ile oluşur. Ortalama uzunluğu 4 cm dir. Vena portanın anterio lateralinde seyreder. Sistik kanalla birleşerek KOLEDOK KANALI adını alır. Koledok kanalı ortalama 9 cm uzunluğunda 8-10 mm genişliğindedir

Page 5: Safra kesesi-ve-safra-yollari

5

Koledoğun kısımları

• Supraduodenal kısım (küçük omentum içinde)

• Retroduodenal kısım (duodenum arkasında )

• Pankreatik kısım (pankreas başındaki bir oluk içerisinde)

• İntraabdominal kısım

Page 6: Safra kesesi-ve-safra-yollari

6

FİZYOLOJİ

• Safra kesesinin fonksiyonu safra konsantre etmek ve depolamaktır. Duodenum mukozasının, özellikle yağ asitleri ile temasa gelmesi ile salgıladığı CCK (Kolesistokinin) safra kesesi kontraksiyonuna yol açarak safranın koledok püskürtülmesini sağlar. Bu arada resiprokal olarak oddi sfinkteri gevşer. Safra sekresyonu bir hormon olan sekretin ile sağlanırken N.Vagus hem safra sekresyonunu hem de safra kesesini kontraksiyonunu stimüle eder.

Page 7: Safra kesesi-ve-safra-yollari

7

• Safra asitleri karaciğerde kolesterolda sentez edilir. Primer safra asitleri Chenodeoxycholic asit ve Cholic asittir. Bunların suda eriyebilir hale gelmeleri için Glycine ve Taurine ile birleşmeleri gerekir. Oluşan Gylcoholic ve Tourocholic asit de Na ve K safra tuzlarını meydana getirirler. Barsakta ise bakteriyel etki ile Deoxycholic ve Lithocolic asit gibi sekonder safra asitleri oluşur.

Page 8: Safra kesesi-ve-safra-yollari

8

• Safra tuzları lipidler ile birleşerek “ Miçel” adı verilen, suda eriyebilen yapıları oluşturur. Bu miçeller yardımı ile Lecithin ve Cholesteroll karaciğerden nakledilmektedir. Safra tuzları ayrıca yağların yüzey gerilimini azaltarak absorbsiyon ve sindirimini arttırırlar.

• Safra tuzları distal ileuma ulaştığında bunu % 95’ i reabsorbe edilir, karaciğere gelir ve yeniden bilier sisteme verilir. Enterohepatik dolaşım adı verilen bu yol ile 2-4 gr gibi küçük miktardaki safra tuzları günde 6-12 kere yeniden sirküle edilmektedir. Eğer safra barsağa akamaz ise alınan yağ miktarının %25’ i gaita ile atılır. Ayrıca yağda eriyen vitamin absorbsiyonu bozulur.

Page 9: Safra kesesi-ve-safra-yollari

9

KONGETİNAL ANOMALİLER

• Safra Kesesi ile ilgili anomaliler

• Agenezi, duplikasyon, gömülü safra kesesi, septalı safra kesesi, frigya şapkası (fundus kıvrımlı bölünmüş) olabilir.

Page 10: Safra kesesi-ve-safra-yollari

10

Bilier Atrezi

• 1/20.000 – 30.000’ da bir görülür. 1- İntrahepatik 2- Ekstrahepatik olabilir. İntrahepatik form çok ağırdır. Tek çözüm karaciğer naklidir. Ektsrahepatik daha sıktır. Doğumdan 2-3 hafta sonra sarılık olur. Karaciğer ve dalak büyüktür. Bil. , ALP , GOT , GPT karaciğer biobsisinde kolestazise rastlanır. Neonatal hepatitten ayrımı güçtür. Gecikmeden cerrahi yapılır. Roux –N-Y tarzında intrahepatik duktal sistemle jejunum arasına anastomoz yapılır. Prognozu etkileyen faktör tekrarlayıcı fibrozis ve striktür formasyonudur.

Page 11: Safra kesesi-ve-safra-yollari

11

Bilier Sistemin Kistik Hastalığı

• Nadir anomalilerdir. Koledok kistleri için, Alonzo-Lej’ in sınıflandırdığı sınıflama yapılır. İlaveten 4. ve 5. sınıfı ekleyen Longmire yeni sınıflama yapmıştır.

Page 12: Safra kesesi-ve-safra-yollari

12

ALONSO-LEJ SINIFLAMA

• Tip 1: Ekstrahepatik safra yollarının genişlemesi

• 1a: yaygın genişleme

• 1b: Segmantal genişleme

• Tip 2: Ekstrahepatik safra yollarının bir yerinden divertikül tarzında genişleme.

• Tip 3: Koledokun intraduodenal kısmının genişlemesi (koledokosel)

Page 13: Safra kesesi-ve-safra-yollari

13

LONGMİRE SINIFLAMASI

• Diğer 3 sınıflamaya ilaveten

• Tip 4: Multıpl sakküler intrahepatik ve ekstrahepatik kistler

• Tip 5: Fusiform intra ve ekstrahepatik genişleme.

Page 14: Safra kesesi-ve-safra-yollari

14

• Klinik• Sağ üst kadran ağrısı, sarılık, palpabl kitle. • Tanı• US, BT, ERCP, PTK yapılır.• Tedavi• Kolanjit, bilyer tıkanma, pankreatit

gelişmesi açısından yakın gözlem altında tutulur. Semptomatik vakalarda cerrahi tedavi uygulanır.

Page 15: Safra kesesi-ve-safra-yollari

15

• Tip 1: Koledok kistleri malign potansiyeli nedeni ile ameliyat edilmelidir. Roux -en Y hepatikojejenostomi uygulanır.

• Tip 2: Koledok kisti kolesistektomi + kistektomi yapılır. Koledok kanal tamiri T tüp konarak bunun üzerinden yapılır.

• Çok nadir olan Tip 3: Kistlerin tedavisi gereksizdir. Bu biliyer tıkanmadan ziyade duodenal tıkanma yapar

Page 16: Safra kesesi-ve-safra-yollari

16

CAROLİ HASTALIĞI

• Caroli kongenital intrahepatik safra yollarının genişlemesi ile karakterize “caroli hastalığı” tanımlamıştır.

• Bu hastalığı 2 tipi vardır. • 1- Basit tip (tekrarlayan kolanjit atakları, ateş ve

karaciğer apsesi ön plandadır.) • 2- Periportal fibrotik tip (karaciğerde siroz ve

portal hipertansiyon tabloya hakimdir ). Ayrıca karaciğerdeki lezyonlar unilateral (fokal veya segmental ) veya bilateral (diffüz) olabilir.

Page 17: Safra kesesi-ve-safra-yollari

17

• Hastalar 30 yaşında önce semptomatik olur. Kistik dilatasyonlar tekbir segmentte veya loba lokalize olabilir. Eğer apse oluşumu ve siroz gelişimi varsa ilgili segment veya lob çıkarılır. Bilateral lezyonlarda siroz gelişmişse karaciğer transplantasyonu yapmak gerekir. Bunların dışında olan vakalarda perkütan transhepatik stent yerleştirilmesini takiben laparatomi yapılarak kolesistektomi + bilyer duktal sistemin taşlardan temizlenmesi + koledoko veya hepatikojejenostomi yapılır. Postoperatif devrede transhepatik stentlerden yıkama + temizleme işlemine peryodik devam edilir.

Page 18: Safra kesesi-ve-safra-yollari

18

SAFRA KESESİ VE YOLLARI HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ

• Direkt karın grafisi: • Safra taşlarının %15-20’ si yeterli Ca++

içerdiğinden sağ üst kadranda radyoopasite şeklinde tespit edilebilirler. Porselen safra kesesi (tüm duvar kalsifiye) tespit edilebilir.

• Amfizematöz kolesistitte kese duvarında ve lümende gaz saptanabilir.

• Akut kolesistitte komşu barsak anslarında hava-sıvı seviyesi gözlenebilir. (sentinal loop)

• Yine direkt karın grafisinde biliyer sistemde gaz gözlenmesi durumunda bilioenterikfistül veya daha önce yapılan bilioenterik anastomoz akla gelmelidir.

Page 19: Safra kesesi-ve-safra-yollari

19

Oral kolesistografi:

• Yağda eriyen iyotlar kontrast maddeler (biloptin) kullanılır. 1 gece evvel yemek ile beraber alınır. Ertesi sabah sağ üst kadranı içeren direk karın grafisi çekilir. Kontrast madde barsakta emilir karaciğerde albumin ile bağlanır ve safra ile atılır. Sistik kanal açık ise kese dolarak görünür hale gelir. Kese içinde negatif gölgeler halinde taşlar görülür. Safra kesesi görülmez ise tıkalı duktus sistikus , ilacın alınmaması, ilacın kusulması, diyare, melabsorbsiyon vs. akla gelmelidir. Serum bilirubin düzeyi 3,5-4 gr/dl olduğunda bu yöntem kullanılmamalıdır

Page 20: Safra kesesi-ve-safra-yollari

20

İntravenöz kolanjiografi:

• Biligrafin gibi iyotlu kontrast maddenin IV olarak verilmesini takiben belirli zaman aralıkları ile seri filmler alınarak yapılır. Karaciğer , kontrast maddeyi alır ve safra ile itrah eder. Bu nedenle karaciğer fonksiyonları bozuk bilirubin düzeyi 4 gr/dl olduğu durumlarda görüntüleme imkansızdır. IV kolanjiografi yapıldığında koledok kanalı görüntülenir, buna karşı safra kesesi dolmaz ise bu görüntü “ akut kolesitit” düşündürür.

Page 21: Safra kesesi-ve-safra-yollari

21

Ultrasonografi:• Noninvazif olması, yaygın olması, sarılıklı

hastalarda kullanılabilmesi, hem intra hem de extrahepatik safra yollarını göstermesi, diğer yöntemlere göre üstünlükleridir. Safra taşları bir ekodansite ve hemen bunun arkasında gözlenen bir akustik gölge ile kolayca tanınır. Akut kolesistitte taşın saptanmasının yanında safra kesesi duvarının kalınlığının 3 mm den olması önemli bir bulgudur. Ultrasonografik olarak murphy (+) olur. Perikolesistik mayi saptanabilir. Bu durumda perforasyon ve abseden şüphelenir. Safra kesesi ampiyeminde kese içerisinde internal ekolar saptanır. İntrahepatik safra yollarında genişleme, koledok kanalı genişlemesi (iç çapının 6 mm den olması) , koledok taşları gösterilebilir.

Page 22: Safra kesesi-ve-safra-yollari

22

Bilgisayarlı tomografi:

• Ultrasonografiye göre daha az kullanılır. (radyasyon riski , pahalı oluşu) işntrahepatik ve extrahepatik safra yolu genişlemelerini ultrasonografiye yakın doğrulukta gösterir. Koledok kanalının genişliğinin 9 mm olması patolojik kabul edilir.

Page 23: Safra kesesi-ve-safra-yollari

23

Kolesintigrafi

• Bu yöntem 99 Tc ile işaretlenmiş HIDA (dimetyl-acetonilida-iminoasetik asit)’ nın IV verilmesinden sonra KC ve safra yollarının gamma kamerası ile gösterilmesi esasına dayanır. Safra kesesi 2 saat içinde görülmez ise akut kolesistit’ i işaret eder. Sarılıklı hastalarda başarılı değildir. Bilyer sistem tıkanmalarını erkenden gösterir , ayrıca bilyoenterik anastomoz yapılmışsa değerlendirmede faydalı olur.

Page 24: Safra kesesi-ve-safra-yollari

24

Perkütan transhepatik kolanjiografi (PTK )

• Tıkanma sarılıklarında özellikle serum bilirubin düzeyinin 4 mg/dl olan olgularda uygulanan etkin yöntemdir. Daha önce US ile intarahepatik safra yollarının geniş olduğu tespit edilir. Bu kanallara perkütan girilerek kontrast madde verilir. Bütün bilyer ağaç görüntülenir. Safra yolları içindeki taşlar dolma defekti, pankreas başı karsinomu ise “ fare kuyruğu” görünümü şeklinde görülür

Page 25: Safra kesesi-ve-safra-yollari

25

Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP)

• Yandan görüşlü fiber optik bir endoskop ile vater papillası kanüle edilerek bilyer sisteme retrograd konrast madde verilir. Bu şekilde bilyer sistem ve pankreatik kanal görüntülenebilir. Tıkanma sarılığında tanı değeri yüksektir.

Page 26: Safra kesesi-ve-safra-yollari

26

SAFRA TAŞLARI VE SONUÇLARI

• 3 tiptir. • 1- Saf kolesterol taşı • 2- Pigment taşı (kalsiyum bilirubinat) • 3- Mikst taşları • Saf kolestol taşı % 10, pigment taşı %25 görülür.

En sık mikst taş görülür. Batı toplumlarında 40 yaş , obes, multıpar kadınlarda daha fazla görülür. Gebelik, oral kont., östrojen taş oluşumunu.

Page 27: Safra kesesi-ve-safra-yollari

27

• Kolesterol taşları , safra içindeki kolesterol, safra tuzları ve lesitin arasındaki dengenin bozulmasıyla oluşur. Kolesterol aşırı yapımı yada lesitin ve safra tuzlarının azalması sonucu safra hipersatüre hale geçer. Kolesterol kristalleri oluşur. Bu özellikle safra stazı ve safra kesesi kontraktilitenin azalması, eşlik ettiği durumda gerçekleşir. Pigment taşlarına kronik hemoliz yol açmaktadır

Page 28: Safra kesesi-ve-safra-yollari

28

Safra taşlarının sonuçları

• Asemptomatik • Bilyer kolik• Akut kolesistit• Kronik kolesistit• Mukosel• Koledokolithiazis• Safra taşı ileusu• Safra kesesi karsinomu

Page 29: Safra kesesi-ve-safra-yollari

29

EK NOT

• CALLOT ÜÇGENİ:• A. Sistika,D.sistikus

ve Ana safra kanalı• arasında kalan

bölgedir

• HEPATOSİSTİK ÜÇGEN:

• D. Sistikus, Karaciğerin alt kenarı ve Ana safra kanalı arasında kalan bölgedir

ODDİ SFİNKTERİ (BOYDEN SFİNKTERİ)Koledok ampuller vaterden gereken etrafını

sarar ve safra akımını kontrol eder

Page 30: Safra kesesi-ve-safra-yollari

30

AKUT KOLESİSTİT

• %85-90 kolelithiazisle beraberdir.

• Büyük çoğunlukla neden ; safra kesesi boynunun veya duktus sistikusun taş ile tıkanmasıdır. Taşın mukozaya yaptığı direkt bası veya duktus sistikus tıkanıklığı iskemi, ülserasyon , ödem , venöz dönüş bozulması oluşturur. Sonuçta yaygın inflamasyona neden olur.

Page 31: Safra kesesi-ve-safra-yollari

31

Klinik belirtiler

• 30-80 yaş arası kadınlarda sıktır.

• Çoğunda kronik kolesistit öyküsü vardır.

• Ateş, bulantı, kusma, sağ üst kadranda hassasiyet, rebound.

• Murphy (+). Hidrops safra kesesi.

Page 32: Safra kesesi-ve-safra-yollari

32

Ayrıcı tanı

• P.Ulcus perforasyonu• MI• Hiatal herni• Pankreatit• Sağ alt lob pnömozisi• Apandisit• Hepatit• Herpes zoster

Page 33: Safra kesesi-ve-safra-yollari

33

Tanı

• US ilk başvurulacak yöntemdir.

• Ek tanı gerekiyorsa HIDA sintigrafi yapılabilir.

• BK • Amilaz %13, AST %40, Bil %30-45 , ALP

%23 vakada artabilir

Page 34: Safra kesesi-ve-safra-yollari

34

Tedavi

• Kolesistektomi -AÇIK• -LAPARASKOPİK• Semptomlar başladıktan ilk 48-72 saat içinde

gelmişse hemen cerrahi yapılır. Bu dönemden sonra gelmişse intraabdominal organlardan meydana gelen yapışıklıklar nedeni ile morbiditeyi arttırmamak için medikal tedavi uygulanır. Şayet beyaz küre sayısı düşmüyor, fizik muayene bulguları gerilemiyorsa , ateş devam ediyorsa mecburen cerrahi tedavi uygulanır, medikal tedavi ile bulgular geriliyorsa 4-6 hafta sonra, elektif kolesistektomi uygulanır

Page 35: Safra kesesi-ve-safra-yollari

35

• Ayrıca hastanın yandaş hasat.(kalp yetmezliği, akut akciğer enfeksiyonu vs.) varsa yine medikal tedavi denenir. Cerrahi, cevap alınamayan olgularda yapılır. Şayet akut kolesistit + DM mevcutsa perforasyon riski fazla olduğunda cerrahi tedavi uygulanır.

Page 36: Safra kesesi-ve-safra-yollari

36

Akut Kolesistitte Uygulanan Tıbbi Tedavi :

• IV beslenme

• N/G tüp takılması (kusma varsa)

• Analjezik (meperidine)

• Antibiyotik (2. ve 3. kuşak sefalosporin )

• Hastanın periyodik muayenesi

Page 37: Safra kesesi-ve-safra-yollari

37

KRONİK KOLESİSTİT

• Hastalar orta derecede ara ara gelen sağ üst kadran ağrısı ile beraber bulantı ve kusmadan yakınırlar. Ağrı sırta skapüler bölgeye yayılabilir. Yağlı gıdalar şikayeti arttırabilir. Tanı US ile konur. Tedavi kolesistektomidir. %95 semptomları düzelir

Page 38: Safra kesesi-ve-safra-yollari

38

AKALKÜLOZ KOLESİTİT

• Taş olmadan gelişen akut ve kronik kolesistittir. Akut formasyon, yanık, sepsis, travma, kollagen vasküler hastalıklarla olur. Kronik durum bilyer diskinezi olarak adlandırılır. Bunlar:

• Kıvrımlı safra kesesi ve fibrozisi• Sistik arter trombozu• Dehidratasyon• Uzun süren açlık• Sepsis

Page 39: Safra kesesi-ve-safra-yollari

39

KOLESİTİT KOMPLİKASYONLARI

• Ampizematoz kolesitit• Gaz üreten mikroorganizmaların sekonder

invazyonu sonucu olur. ADBG gaz gölgesi görülür. Daha çok diabetiklerde olur.

• Gangrenöz kolesitit• Perfore safra kesesi• Bilioenterik fistül ve safra taşı ileusu (en sık

ileumda)• Amfizem• Perikolesistik abse

Page 40: Safra kesesi-ve-safra-yollari

40

POST KOLESİTEKTOMİ SENDROMU

• I- EKSTRABİLİYER NEDENLERİ

• Hiatal herni• Peptik ülser

Pankreatit • İrritabl kolon• Gıda intoleransı

• 2-BİLİYER NEDENLERİ

• Koledokolithiazis• Oddi stenozu• Biliyer stenoz• Uzun duktus sistikus

sendromu

Kolesistektomi yapıldıktan sonra hastanın ameliyattan önce varolan şikayetleri devam ediyorsa postkolesistektomik sendromdan söz edilir.

Page 41: Safra kesesi-ve-safra-yollari

41

KOLEDOKOLİTHİAZİS

• Safra kesesinde taş bulunan insanların %10-15’ inde koledok kanalında da taş bulunur. Bu taşların bir çoğu safra kesesinde oluştuktan sonra koledok kanalına geçer (sekonder koledok taşı). Koledok kanalında oluşan “ Primer koledok taşları” oldukça nadirdir. Kolesistektomi yapılmış hastada ilk iki yıl içinde koledokta saptanan taşlar, ameliyat esnasında gözden kaçmış sekonder taş olarak , 2 yıldan sonraki taşlar ise primer koledok taşı olarak kabul edilir.

Page 42: Safra kesesi-ve-safra-yollari

42

• Sekonder koledok taşlarından farklı olarak primer taşlar Bilirubin (Ca ve Na Bilirubinat) taşlardır. Primer taşların oluşumunda E coli ‘ nin kolonizasyonu yol açar. E.Colinin çıkardığı beta-glukoronidaz, direk bilirubini indirekt bilirubine çevirir, bu da suda erimediği için bilirubin taşları oluşturur. Sarı-kahverengi kolay parçalanan taşlar şeklindedir. Koledok taşları ayrıca parazitler, hemolitik anemiler , koledok kistleri vb. neden olabilir. Koledok kanalı uzun süreli tıkalı kalırsa genişler. 10 mm geniş kabul edilir.

Page 43: Safra kesesi-ve-safra-yollari

43

• Koledok kanalı içindeki taşlar bilyer koliğe, sarılığa ve bazen pankreatit’ e yol açar. Taşa bağlı koledok tıkanmaları taşın yer değiştirmesi ile zaman zaman açılmalar gösterir. Koledok kanalının taş ile bir süre tıkalı kalması halinde, enfeksiyon eklenmesi ile titreme ile yükselen ateş , ağrı, sarılıktan oluşan bir klinik tablo ortaya çıkar. (Chorcot triadı). Bu intermintten bilyer tıkanma uzun süreli olursa bilyer sirozla sonuçlanabilir

Page 44: Safra kesesi-ve-safra-yollari

44

Laboratuar

• Bil , direk bilirubin • Serum ALP tipiktir.• Lökositaz• Pankreatit gelişen vakalarda serum amilaz .• Kesin tanı için ERCP, yapılmadığı takdirde PTK

yapılır. • USG: Taş gösterilebilir. İntrahepatik ve

ekstrahepatik safra yolu genişlemeleri gösterilebilir. BT yapılabilir

Page 45: Safra kesesi-ve-safra-yollari

45

• Koledok kanalında taş saptandığında endoskopik yolla yada laparatomi yaparak çıkarılması gerekir. Laparatomide ameliyat öncesinde taş saptanmadığı zaman şu durumlar görüldüğünde koledokotomi yaparak, koledok içini gözlemlemek gerekir.

• Ameliyat esnasında taş palpe edilirse.• Kledok kanalının genişliği 10 mm ise • Hastanın hikayesinde sarılık bulunması halinde • Kolonjit atakları bulunması halinde • Safra kesesi içinde multıpl küçük taşların

varlığında • Safra taşı pankreatiti mevcudiyetinde

Page 46: Safra kesesi-ve-safra-yollari

46

• Laparatomi esnasında koledoktan taşlar çıkarılır. Koledok çok geniş değilse, ampulla vateriden 3 mm lik Bakes dilatastörü rahat geçiyorsa koledok kanalı T- tüp üzerinden kapatılır. Buna karşılık koledok kanalı geniş, içinde çok sayıda küçük taşlar varsa koledokoduodenostomi yapılır.

Page 47: Safra kesesi-ve-safra-yollari

47

Safra taşlarının cerrahi olmayan yöntemler ile tedavisi

• Safra taşlarının eritilmesi: • 1- Safra asitleri • (koledoksikolik asit, urseoleoksikolik asit vs.) • en az bir yıllık tedavi gerekir. Bırakıldıktan sonra

1-3 hafta içinde taş tekrar teşekkül eder.• 2- Perkütan olarak safra kesesi içine

melyterbutyl ether verilebilir.• Şok dalgaları ile litotripsi • (ES WL= Extrocorporal shock-wawe lithotripi)

kullanım alanı bulamamıştır.

Page 48: Safra kesesi-ve-safra-yollari

48

Peroperatuar Kolanjiografi Endikasyonları

• Sarılık öyküsü bulunması

• Sarılık varlığı

• Sistik kanalın geniş ve safra kesesi içinde multıpl küçük taşların varlığı

• Akut pankreatit varlığı

• Serum ALP olması

Page 49: Safra kesesi-ve-safra-yollari

49

AKUT KOLANJİT

• Safra yollarının akut bakteriyel veya parazitik infeksiyonudur. 2 önemli faktör rol oynar.

• 1- İnfekte olmuş safra • 2- Bilyer obstrüksiyon.• Bilyer obstrüksiyon sonucu safra kanalı

içinde basınç , infekte safra içindeki bakteriler hepatik ven ve perihepatik lenfatiklere geçer, sonuçta bakteriyemi ve kolanjit atakları olur.

Page 50: Safra kesesi-ve-safra-yollari

50

Etyoloji

• Koledok taşları

• Koledokun benign darlıkları

• Koledoğun malign darlıkları

• Bilio- enterik anastomozlar

• Iatrojenik ERCP, stent yerleştirme

Page 51: Safra kesesi-ve-safra-yollari

51

Klinik

• Charcot triadı; titreme ile yükselen ateş, sarılık, sağ üst kadranda ağrı.

• Şiddetli formu olan “ akut toksik kolanjitte” şok bulguları ve MSS depresyonuda eklenmiştir. Kan kültürleride E.coli, enterobakter, streptokok, klebsiella üretilir

Page 52: Safra kesesi-ve-safra-yollari

52

Laboratuar

• Lökositoz , • Bilirubin , • ALP , • transaminazlar

Page 53: Safra kesesi-ve-safra-yollari

53

Tedavi

• Konservatif yaklaşım ; Sıvı- elektrobit tedavisi, antibiyotik, dekompresyon (ERCP,PTK).

• Başarılı olunamıyorsa lapartomi yapılır. Koledokotomi+ T tüp drenajı yapılır

Page 54: Safra kesesi-ve-safra-yollari

54

SKLEROZAN KOLANJİT

• Bilyer duktal sitemi tutan kronik inflamatuar hastalıktır. Primer sklerozan kolanjit, sekonder sklerozan kolanjit olarak ikiye ayrılır.

• Primer sklerozan kolanjit

• Sekonder sklerozan kolanjit

Page 55: Safra kesesi-ve-safra-yollari

55

Primer sklerozan kolanjit

• Etyolojisi çok belirgin olmamakla beraber bu hastalarda otoimmün hastalıklarda görülen HLA-B 8 ve DR 3 gibi antijenlerin varlığı gösterilmiştir. Primer sklerozan kolanjit %50 –75 vakada ülseratif kolit gibi inflamatuar barsak hastalığı ile birlikte bulunur

Page 56: Safra kesesi-ve-safra-yollari

56

Sekonder sklerozan kolanjit

• Rekürren safra yolu enjeksiyonları, viral ve mikotik kolanjit, ilaçlar (thiabendenal vb ) geçirilmiş safra yolu cerrahisi rol almaktadır. İnflamatuar proçes bilyer duktal sistemi etkileyerek fibrozise ve duktal yapıların daralmasına ve nihayet tıkanmasına yol açar. Sonuçta bilyer siroza neden olur.

Page 57: Safra kesesi-ve-safra-yollari

57

Klinik

• Sarılık, kolanjit atakları, kaşıntı, halsizlik hepatosplenomageli olur. Serum ALP , ERCP ve PTK’ da multı fokal darlıklar ve düzensizlikler saptanır. Karaciğer biyopsisi ile tanı desteklenir.

Page 58: Safra kesesi-ve-safra-yollari

58

Tedavi• Steroidler, colchicin, azathioprine gibi

ilaçlar denemiş, başarılı sonuç alınamamıştır. Son yıllarda Cycloporine bu amaçla kullanılmaya başlanmıştır.

• Cerrahi olarak T-tüp drenajı geçişi iyilik sağlayabilir. Roux –en Y tamamında yapılan bilyoenterik anastomozlarda başarılı sonuçlar alınabilse de en seçkin tedavi karaciğer transplantasyonudur. Karaciğer transplantasyonunun başarısı daha önce yapılan cerrahi müdahalelerin sayısı azaldıkça artmaktadır. Bu nedenle karaciğer transplantasyonu yapılacak vakalarda drenajın ERCP ve PTK gibi yöntemlerle yapılması uygundur.

Page 59: Safra kesesi-ve-safra-yollari

59

BENİGN SAFRA YOLU DARLIKLARI

• Bu darlıkların %90 kadarı kolesistektomi sonrası oluşur. Kolesistektomi yapılan vakaların % 0,5 inde bu komplikasyon görülmektedir. En önemli faktör hatalı cerrahi tekniktir. (iatrojenik). Yanlışlıkla sistik kanal yerine koledok kanalı bağlanabilir yada sistik kanal bağlanırken aşırı çekmeye bağlı olarak koledok kanalı yandan daraltılabilir. Aşırı diseksiyona bağlı olarak ana safra yolu damarlanması bozulabilir. İatrojenik olmayarak mirizzi sendromunda olduğu gibi darlık oluşabilir

Page 60: Safra kesesi-ve-safra-yollari

60

Mirizzi Sendromu

• Sistik kanal veya safra kesesi boyuna oturmuş taşın komşu koledok kanalına yapmış olduğu basıdır. 2 tipi vardır.

• Tip I: Fistülsüz basit tip• Tip II: Kolesisto-koledokkal fistüllü tip • ERCP yapılmamışsa tanı koymak güçtür US

yapılabilir. Tedavi cerrahidir. Nazobilier stent yerleştirilebilir. Bunu klavuzluğunda ameliyat yapılabilir. (Kolesistektomi + T tüp drenajı)

Page 61: Safra kesesi-ve-safra-yollari

61

Benign Koledok Darlığında Bismuth Sınıflaması

• Grade IV en kompleksli olup sağ ve sol ana hepatik kanallar arasında devamlılık ortadan kalkmıştır.

• Tam tıkanma varsa erken sarılık ortaya çıkar. Parsiyel darlıklarda ağrı, ateş, sarılıkla karakterize kolanjit atakları olur. ALP,GOT, GPT ve tanıda ERCP, PTK yapılır.

• Tedavide darlığın üzerinden yapılan Roux- en Y bilio enterik anastomoz en seçkin tedavi şeklidir. Bu anastomozdan darlık olursa nonoperatif perkütan transhepatik balon dilatasyonu iyi sonuç verir.

Page 62: Safra kesesi-ve-safra-yollari

62

SAFRA KESESİ KANSERİ

• Vakaların %70 ‘i safra taşı ile beraberdir. %15-20 vakada ise porselen safra kesesi ile ilişkilidir. İleri yaşlarda görülür. Kadınlarda daha fazladır. (3 kat) %90 Adrokanser , %10 Skuamoz karsinomdur. Adrenomyomatozis ve porselen safra kesenin ilişkisi gösterilmiştir. Safra kesesinin lenfatik drenajı önce sistik kanal lenf bezi ile koledok kanalı boyunca lenf bezlerine oradan pankreatikoduodenal lenf bezleri ile paraaortik lenf nodlarına doğru olur. Venöz drenaj ise ya direk olarak karaciğer yatağına veya koledok çevresindeki venler vasıtası ile karaciğer ‘in quadrat lobuna olmaktadır.

Page 63: Safra kesesi-ve-safra-yollari

63

• Semptomlar başlangıçta kronik taşlı kolesistitten ayrılmaz , ağrı, kilo kaybı, bulantı- kusma sıktır. Safa yolları invazyonu olunca sarılık olur. Muhtemelen unrezektabl oluğunu gösterir. Bazı vakalarda kitle palpe edilebilir. En iyi tanı yöntemi US’dir. ERCP ve PTK yapılabilir. Vakaların büyük çoğunluğunda tanı konulduğunda unrezektabl ‘dır. Erken vakalarda kolesistektomi ile birlikte karaciğer yağındaki 3-5 cm normal karaciğer’in wedge rezeksiyonu yapılır. Buna rejiyonal lenf bezi diseksiyonuda yapılır.

• İnsitu ve stage I kanserlerde kolesistektomi yeterlidir. Postoperatif 5 FU tedavisi yapılır.

Page 64: Safra kesesi-ve-safra-yollari

64

SAFRA YOLLARI KANSERİ

• Primer ekstrahepatik safra yolları kanseri oldukça nadir görülür. Genelde yavaş büyüyen tümör karaciğer parankimi , hepatik pedikülü ve çevre vasküler yapıların erkenden invaze eder. Sıklıkla multifokal olan bu tümörler ancak geç devrelerde uzak metastaz yapar. Yapmış olduğu ilerleyici biliyer obstrüksiyon kolanjit , sepsis, siroz ve karaciğer yetmezliği ile sonuçlanır

Page 65: Safra kesesi-ve-safra-yollari

65

Longmire sınıflaması

Üst 1/3 %58, orta 1/3 %17, alt 1/3 %18, diffüz %7 olarak yerleşir.

• İlerleyici sarılık, kolanjit atakları, kaşıntı, iştahsızlık, kilo kaybı, akut kolesistit, portal hipertansiyon, karaciğer yetmezliği gelişir

Page 66: Safra kesesi-ve-safra-yollari

66

Tanı

• US ,

• BT,

• ERCP,

• PTK

Page 67: Safra kesesi-ve-safra-yollari

67

Tedavi

• Preoperatif hazırlamak için perkütan biliyer drenaj, sıvı-elektrolit tedavisi, renal yetmezlik tedavisi, nutrisyonel destek, K vit yapılmalıdır. Uygulanacak tedavi lokalizasyona bağlıdır

Page 68: Safra kesesi-ve-safra-yollari

68

• Alt 1/3 lezyonlarda radikal pankreatikoduodenoktomi (Whipple) yapılır. Orta ve üst 1/3 tm lerde ancak %10’ unda tedavi uygulanabilmektedir. Orta 1/3 koledokta ise hepatik bifurkasiyondan aşağıda pankreasa kadar çıkarılır. Roux-En Y hepatikojejunostomi yapılır. Opere edilemeyen vakalarda palyatif işlemler yapılır. Perkütan veya endoskopik olarak tümörün içinden geçen stent yerleştirilebilir. Karaciğer sol lobu insize edilerek sol hepatik safra kanalı anastomoz yapılabilir. Palyatif tedavi sonrası ortalama 1 yıl yaşarlar

NOT: Hepatik duktusların birleşim yerini tutulduğu safra yolu kanserine KLATSKİN TÜMÖRÜ adı verilir