SAFETY ALERTSAFETY ALERT 安全警示安全警示

Contributing Factors 促成因素 :1. 炉内压力过大，炉内硅渣喷出。2. 炉前工个人防护意识差，捅炉眼没有严格执行操作规程。

Root Causes 根本原因 : 出炉时炉内压力过大，炉眼没有完全烧开，导致炉眼不畅，炉前班长用拉木杆捅炉眼时，

炉内硅渣喷出将其面部烫伤。

Corrective Actions 采取的措施 :1 、炉前工在出炉时一定要等炉眼完全烧开时再用拉木杆去捅炉眼，防治硅渣喷出。2 、炉眼完全烧开后，炉前工捅炉眼一定要先用拉木杆的小头捅炉眼再用大头，以防硅

渣喷溅。3 、炉前工上班一定要穿戴好劳动保护用品，严格按照炉前工安全操作规程进行操作。

同时车间加强职工安全技术学习，逐步提高职工的安全防护意识。

Incident resulted in 事故导致 : 轻伤 Slight MinorDescription 事件经过 : 2010 年 7 月 6 日凌晨 2 点 40 分冶炼二车间 1# 炉在出炉时由于炉眼不畅，炉前班长李永祖用拉木杆去捅炉眼。当时由于炉内压力过大，炉内硅渣喷出，将李永祖面部烫伤。随后公司及时将李永祖送往医院进行抢救治疗。凌晨 3 点左右李永祖被送到永登县人民医院，经县医院抢救诊断李永祖面部深二度烫伤。随后经县医院建议公司及时将李永祖送往甘肃省人民医院就诊。

Site 企业名称 : 兰州硅材

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Key Learning‘s: 从中学到了什么1. 操作人员在进行作业时一定要严格执行安全操作规程2. 职工在 作业时一定要严格执行劳保用品穿戴制度。3. 平时要加强职工安全培训及安全教育，提高职工的安全意识。

Root Cause Analysis Chart

SHE IncidentSHE 事件

The employee understood the procedures but made decision to not adhere to it 员工指导制度、规定，但没有遵守

Unintentional behavior不是有意的行为

Intentional behavior故意的行为

Corrective actions 采取的措施1 、进一步完善炉前工安全操作规程，要求职工严格按操作规程进行操作 .2 、炉前工上班一定要穿戴好劳动保护用品。3 、加强职工安全技术学习，对职工进行安全培训，逐步提高职工的安全防护意识。

个人安全防护意识差，工作时大意。

工作时没有正确使用工具。

没有严格执行安全操作规程。

The employee fails to recognize safety hazard in performing his tasks 员工在执行任务时，没有认识到危险

炉内压力过大，炉内硅渣喷出。

作业场所没有完善的劳动保护设备。

车间安全培训不到位。