ANATOM‹

Bütün Anatomi

Bölümleri

Wallace P Ritchie Jr, mideyi zarif bir organ olarak tan›mla-m›fl, bir zamanlar ruhun yata¤› oldu¤u düflünülmüfl, her za-man yemek masas›na gelmeye haz›r olan, bir keyif ve ac›kayna¤› olarak kabul edilmifltir. Mide gestasyonun 5. hafta-s›nda tubüler embriyolojik ön barsakta bir dilatasyon olarakbafllar. Yedinci haftada iner, rotasyona u¤rar, büyük kurvatu-run orant›s›z uzamas›yla daha da dilate olup normal anato-mik flekil ve pozisyona gelir. Do¤umdan sonra, sindirim sis-teminin en proksimal abdominal organ›d›r (fiekil 45-1). Mi-denin en proksimal bölümü kardia olarak adland›r›l›r ve öze-fagusa ba¤lan›r. Hemen kardian›n proksimalinde fizyolojikalt özefagus sfinkteri mevcuttur. Distalde pilor, distal mideyi(antrum) duodenuma ba¤lar. Mide gastroözefageal bileflke vepilorda fikse olmas›na ra¤men büyük orta bölüm mobildir.Fundus, midenin üst k›sm›n›n en büyük parças›d›r, gevflektirve geniflleyebilir. Superiordan diyafram ve lateralden dalakile s›n›rl›d›r. Midenin gövdesi en büyük parças›d›r ve korpusolarak adland›r›l›r. Gövde parietal hücrelerin büyük k›sm›n›içerir ve sa¤da nispeten düz küçük kurvatur ve solda dahauzun büyük kurvaturla s›n›rl›d›r. ‹ncisura angulariste küçükkurvatur aniden sa¤a do¤ru aç›lan›r. Buras› korpusun bitti¤i,

antrumun bafllad›¤› noktad›r. Di¤er önemli bir aç› da (Hisaç›s›), fundus ile özefagusun sol kenar› aras›ndad›r.

Midenin büyük bölümü bat›n›n sol üst kadran›nda yeral›r. Karaci¤erin sol lateral segmenti genellikle midenin bü-yük bölümünü önden örter. Diyafram, toraks ve bat›n duvar›geri kalan mideyi s›n›rlar. Afla¤›da mide, transvers kolon, da-lak, karaci¤erin kaudat lobu, diyafragmatik krus ve retrope-ritoneal sinir ve damarlara ba¤l›d›r. Üstte, 7. kondrosternaleklemden geçen planda diyafragmatik özefageal hiatusun 2-3 cm afla¤›s›nda gastroözefageal bileflke yeral›r, pilorun bu-lundu¤u plan hafifçe sefaliktir. Gastrosplenik ligaman, bü-yük kurvatür proksimalini dala¤a ba¤lar.

Kanlanmas›

fiekil 45-2’de de görüldü¤ü gibi midenin kanlanmas› çölyakarter taraf›ndan sa¤lanmaktad›r. Küçük kurvatur boyunca sa¤ve sol gastrik arterler, büyük kurvatur boyunca sa¤ ve solgastroepiploik arterler olmak üzere dört ana arter bulunur.Ayr›ca proksimal midenin bir k›sm› inferior frenik arterler vedalaktan köken alan k›sa gastrik arterlerden kanlanmaktad›r.Midenin en büyük arteri sol gastrik arterdir ve çok ender ol-mamakla birlikte (%15-20) aberan olarak sol hepatik arterbundan köken alabilir. Bu durumda, sol gastrik arterin prok-simal ligasyonu akut sol taraf hepatik iskemiye neden olmak-tad›r. Çünkü aberan sol hepatik arter karaci¤er sol lobunubesleyen tek arterdir. Sa¤ gastrik arter hepatik arterden kökenalmaktad›r (veya gastroduodenal arterden). Sol gastroepiplo-

B Ö L Ü M

M‹DE

David W. Mercer, M.D. ve Emily K. Robinson, M.D.

Çeviri: Dr. Zafer Ferahköfle ve Dr. Koray Topgül

45

1265

AnatomiFizyolojiPeptik Ülser Hastal›¤›

Stres GastritiMide NeoplazisiDi¤er Gastrik Lezyonlar

ik arter dalak arteriden köken al›r, sa¤ gastroepiploik arter isegastroduodenal arterden ç›kar. Bu major arterler aras›ndakiyayg›n anastomozlar nedeniyle 4 arterin üçü ba¤land›¤›ndabile büyük ve küçük kurvaturlar boyunca olan arklar nede-niyle beslenme bozulmaz. Genel olarak venler, arterlere pa-raleldir. Sol (koroner) ve sa¤ gastrik venler genellikle portal

vene direne olmaktad›r. Sa¤ gastroepiploik ven süperior me-zenterik vene, sol gastroepiploik ven ise splenik vene direneolur.

Lenfatik Direnaj

Genel olarak midenin lenfatik direnaj› damarlanma ile para-lellik gösterir ve fiekil 45-3’de tan›mland›¤› gibi 4 temel böl-gedeki lenf nodlar›na olur. Süperior gastrik grup üst küçükkurvaturdan sol gastrik ve parakardiyal nodlara direne ol-maktad›r. Suprapilorik gruplar, midenin küçük kurvaturunda-ki antral segmentini sa¤ suprapankreatik nodlara direne eder.Pankreatikolienal grup, büyük kurvaturdan sol gastroepiplo-ik ve splenik nodlara direne eder. ‹nferior gastrik/ subpilorikgrup, sa¤ gastroepiploik vasküler pedikül boyunca direne et-mektedir. Bu 4 grubun tamam›, çölyak gruba ve torasik duk-tusa direne olmaktad›r. Halen yayg›n olarak görülmektedirki, tan›mlanm›fl lenf nodlar› midenin farkl› bölgelerine dire-ne olmas›na ra¤men, kanser lokalizasyonu ne olursa olsun,bu 4 nodal grubun herhangi birine metastaz yapmaktad›r. Ay-r›ca, lenfatiklerin yayg›n submukozal pleksuslar oluflturmas›,belirgin hastal›kta rezeksiyon s›n›r›ndan birkaç santimetreuzakl›kta, mikroskobik olarak malign hücrelerin görülmesigerçe¤ini de aç›klamaktad›r.

K I S I M X KARIN1266

ÖzefagusFundus

Gövde

Büyükkurvatur

Kardia

Küçük kurvatur

Pilor

Duodenum

Antrum

Büyükomentumagiden dallar

Gastro-duodenal a. ve v.

Mide

Kısa gastrikarterler(vasa brevia)

Dalak

İnen kolonkolon

Transverskolon

Jejunum

Superiormezenterika. ve v.

İnferiormezenterikarter

Inferior pankreatiko- duodenal arter

İleokolik arter

Superiorpankreatiko-

duodenal arter

Sağgastroepiploik

arter

Pankreas

Çölyak arter

Hepatik arterPortalvein

Sol gastro- epiploik arter

Abdominalaorta

Pankreatik kanal

Duodenum

Splenik a. ve v.

Pilor

Sol gastrik arterSağ gastrik arter

fifiEEKK‹‹LL 4455--11.. Midenin bölümleri.(Zuidema G’den:Sackelford’un Sindirim Sistemi Cerrahisi, 4. yay›n›.Philadelphia, WB Saunders,1995.)

fifiEEKK‹‹LL 4455--22.. Dalak vepankreasla anatomik iliflkilimide ve duodenumkanlanmas›. Mide üsttegösterilmektedir. (ZuidemaG’den: Sackelford’un SindirimSistemi Cerrahisi, 4. yay›n.Philadelphia, WB Saunders,1995.)

B Ö L Ü M 45 M‹DE 1267

‹nervasyon

fiekil 45-4’de gösterildi¤i gibi midenin inervasyonu hem pa-rasempatik hem de sempatik sistem taraf›ndan olmaktad›r.Vagus siniri 4. ventrikülün taban›nda bulunan vagal nükleus-tan köken almaktad›r. Boynu geçerek karotis k›l›f› içinde me-diastene girer. Burada dallan›r ve baz› dallar› özefagus etra-f›n› sarar. Bu dallar özefageal hiatusun üzerinde birleflereksa¤ ve sol vagus sinirini oluflturur. Ancak nadir olarak distalözefagusta 2’den fazla vagal trunkus bulunabilmektedir.1

Gastroözefageal bileflkede sol vagus anterior sa¤ vagus pos-terior olarak isimlendirilir. fiekil 45-4’de gösterildi¤i gibi solvagus karaci¤ere giden hepatik dal› verdikten sonra küçükkurvatur boyunca ilerler ve Latarjet’in anterior siniri olarakadland›r›l›r. Gösterilmemesine ra¤men, Grassi’nin kriminalsiniri sa¤ veya posterior vagus sinirinin ilk dal›d›r ve rekür-rens ülserlerin etyolojisinde potansiyel rolü vard›r. Sa¤ vagussiniri de çöliyak dal›n› verdikten sonra posteriorda küçükkurvatur boyunca devam eder. Trunkal vagotomi hepatik veçöliyak dallar›n üzerinden yap›l›rken selektif vagotomi budallar›n alt›ndan yap›l›r. Yüksek selektif vagotomi, antral vepilorik inervasyon korunurken, kaz aya¤›n›n proksimal mi-deden ayr›lmas› ile yap›l›r. Vagal liflerin %90’›ndan fazlas›afferent liflerdir ve barsaktan beyne uyar›lar› tafl›maktad›r.Efferent lifler medullan›n dorsalinden köken al›r ve miyente-rik ve submukozal pleksusdaki nöronlarla sinaps yapar. Bunöronlar asetilkolin salg›lar ve gastrik motor fonksiyon ve

fifiEEKK‹‹LL 4455--33.. Mideninlenfatik drenaj›. (Moody F,McGreevy J, Miller T’den: Mide.Scwartz Sl, Shires GT(eds) de:Cerrahinin ‹lkeleri, 5.yay›n. NewYork, McGraw-Hill,1989.)

Superior gastrik grup nodları

Supra-pilorik grup nodları

İnferior gastrik sub-pilorik grup

Pankreatikolienal grup nodları

Sağ vagus siniri

Trunkal vagotomiiçin kesilme çizgisi

Selektif vagotomiiçin kesilme hattı

Sol vagus siniri

Sol vagusun hepatik dalı

Sol vagusunpilorik dalı

Sağ vagusun

çölyakdalı

AnteriorLaterjetsiniri

fifiEEKK‹‹LL 4455--44.. Midenin vagal inervasyonu.Trunkalvagotomi için kesi hatt› gösterilmektedir ve s›raya göre sol vesa¤ vagus sinirlerinin hepatik ve çölyak dallar› üstündedir.Selektif vagotomi için kesi hatt› gösterilmektedir ve hepatik veçölyak dallar›n›n alt›nda bulunmaktad›r. (Mercer D, Liu T’den:Aç›k trunkal vagotomi. Genel Cerrahideki Operatif Tekniklerde5:8-85, 2003.)

sekresyon üzerine etkilidir. Aksine sempatik sinirler T5-T10’dan köken al›r ve splenik sinirden çöliyak gangliyonakadar uzan›r. Postgangliyonik lifler arteriyel sistemle birlikteseyreder ve mideyi inerve ederler.

‹ntrinsik veya enterik sinir sistemi Auerbach ve Meis-ner otonomik pleksusundaki sinirleri içermektedir. Bu lo-kalizasyonda kolinerjik, seratonerjik ve peptiderjik nöron-lar bulunmaktad›r. Ancak bu nöronlar›n fonksiyonlar› tamolarak bilinmemektedir. Asetilkolin, substans P, kalsitonin,kolesistokinin, bombesin, seratonin ve somatostatin gibinöropeptidler bu nöronlarda bulunmaktad›r. Sonuç olarak,midenin yanl›zca parasempatik (kolinerjik) ve sempatik(adrenerjik) içerikli oldu¤unu düflünmek çok basitlefltiril-mifl bir düflünce olur. Ayr›ca, parasempatik sinir sistemi ad-renerjik nöronlar, sempatik sinir sistemi de kolinerjik nö-ronlar içerir.

Mide Morfolojisi

Proksimal kardiyan›n posterior küçük bir k›sm› ve distalpilorik antrum haricinde mide, periton ile kapl›d›r. Peritonmidenin d›fl serozas›n› oluflturmaktad›r. En altta muskularispropria veya muskularis eksternadan oluflan üç katl› kas ta-

bakas› bulunmaktad›r. Orta tabaka kaslar› sirkülerdir ve sa-dece mide duvar›n›n kas tabakas›n› tamamlar. Pilorda butabaka giderek kal›nlaflarak gerçek anatomik sfinkter fonk-siyonu görür. D›fl kas tabakalar› longitudinaldir ve longitu-dinal özefagusun düz kas d›fl tabakas› ile devam eder. Mus-kularis eksternan›n tabakalar› içinde Auerbach’›n myente-rik pleksusu ad› verilen otonomik pleksus bulunmaktad›r.Submukoza, muskularis eksterna ve mukoza aras›nda bulu-nur ve kollajenden zengin birlefltirici bir dokudur. Mide du-var›n›n en güçlü tabakas›d›r. Ayr›ca zengin damar ve lenfa-tik anastomozlarla birlikte Meissner otonomik pleksusunuda içermektedir. Mukoza; yüzey epiteli, lamina propria vemuskularis mukozadan oluflmaktad›r. Muskularis mukozasubmukozan›n lümen taraf›ndad›r ve muhtemelen rugalar-dan sorumludur. Bu da yüzey alan›n› önemli derecede art-t›rmaktad›r. Ayr›ca invaziv ve non invaziv mide kanserleri-nin mikroskobik s›n›r›n› belirler. Lamina propria küçük ba¤dokusu tabakas›d›r ve yüzey epitelinin desteklenmesi içingerekli kapillerler, damarlar, lenfatikler ve sinirleri içer-mektedir.

Mide Bezlerinin Organizasyonu

Mide mukozas› kolumnar glanduler epitelden oluflmufltur.Bu glandlar›n ve glandlar›n hücre diziliminin fonksiyonla-r› midede bulunduklar› yere göre de¤ifliklikler göstermek-tedir (Tablo 45-1). Gastrin (G) hücreleri ve somatostatin(D) hücreleri aç›k ya da kapal› olabilen endokrin hücreler-dir. Aç›k tip endokrin hücrelerin apikal membran› üzerindemikrovilluslar vard›r ve bu sayede mide içeri¤i ile direkttemas ederler. Mikrovillüsler büyük olas›l›kla depolad›kla-r› peptidleri salg›latan sinyali veren kimyasal ve pH sensör-lerine sahiptirler. Aksine, kapal› tip endokrin hücreler mik-rovillus içermez. Antrumda, G hücreleri ve D hücreleri bu-lunmaktad›r ve aç›k tiplerinin varyasyonlar› vard›r. Aksinefundustaki D hücreleri kapal› tiptedir ve asit salg›layan pa-riyetal hücrelerle direkt temas halindedir. Kardiyada, mu-koza primer olarak mukus salg›layan ve k›sa çukurlu dall›glandlar›n dizilimi fleklindedir. Fundusta ve gövdedeglandlar daha tübülerdir ve çukurlar daha uzundur. An-trumda glandlar daha dall›d›r. Gastrik glandlar›n luminalsonlanmalar› ve çukurlar mukus sekrete eden epiteliyalhücreler ile ba¤l›d›r ve gland›n boynuna do¤ru de¤iflikuzakl›klara yay›l›rlar. Kardiyada gladlar daha fazla mukussekrete ederler. Gövdede ise glandlar, s›kl›kla boyundan ta-bana do¤ru pariyetal ve flef hücrelerle döflelidir (fiekil 45-6). Fundusta ve proksimal antrumda az say›da pariyetalhücre vard›r ancak kardiyada ve prepilorik antrumda yok-tur. Biyopsi sipesmenlerinde epitelyum hücrelerinin%13’ünün pariyetal hücre, %44’ünün flef hücre, %40’›n›nmukus hücresi ve %3’ünün endokrin hücrelerce oluflturul-du¤u görülmüfltür.

K I S I M X KARIN1268

Epitelyüzeyi

Lenfnodu

Gastrik çukurlar

Gastrikbezler

Laminapropriamukoza

Submukoza

Muskularismukoza

Düz kas katmanları

Seroza

fifiEEKK‹‹LL 4455--55.. Gastrik mukoza yüzeyi. Gastrik bezlerinnormal da¤›l›m› sol tarafta gösterilmektedir. Bezler gri vegastrik girintiler siyah renktedir. (x17). (Zuidema G’den:Sackelford’un Sindirim Sistemi Cerrahisi, 4. yay›n›.Philadelphia, WB Saunders, 1995.)

B Ö L Ü M 45 M‹DE 1269

F‹ZYOLOJ‹

Genel Bak›fl

Midenin temel ifllevi yutulan besinlerin sindirme ve emilimehaz›rlanarak ince barsa¤a geçiflini sa¤lamakt›r. Sindirim bafl-lang›c›nda, birkaç saat boyunca ö¤ünün kat› k›sm› depolan›r-ken boyutu azalt›l›r ve basit metabolik bileflenlerine ayr›l›r.

Proksimal midenin reseptif gevflemesi organa depo fonk-siyonu sa¤lamaktad›r. Reseptif gevfleme yemek al›m›n› önce-den sezip midenin proksimal k›sm›n›n gevflemesidir. Bu gev-fleme s›v›lar›n küçük kurvatur boyunca geçiflini kolaylaflt›r-makta, kat› g›dalar›n fundusun büyük kurvaturu boyuncayerleflmesini sa¤lamaktad›r. S›v›lar›n aksine kat› g›dalar›nboflalmas› antrum taraf›ndan gerçeklefltirilir. Antrum kat›lar›pilora do¤ru pompalamaktad›r. Antrum ve pilor fonksiyonla-r›n›n koordinasyonu hem yiyeceklerin duodenuma giriflineizin verir hem de duodenuma yeterli boflal›m oluncaya kadarduodenumdan proksimal mideye geri geçifle izin verir.

Ayr›ca mide yeme¤i depolarken besinin sindirimine dekat›l›r. Örne¤in niflastalar, gastrik bolusun merkezindeki pH5’den fazla olmas› gerekmesine ra¤men tükrük amilaz›n›naktivasyonu ile enzimatik y›k›ma u¤rar. Peptik sindirim yiye-cekleri proteinlere, ya¤lara ve karbonhidratlara ay›rmaktad›r.Duodenum ve proksimal ince barsak sindirimde birincil so-rumlu olmas›na karfl›n, mide kesin olarak bu süreci kolaylafl-t›rmaktad›r.

Mide ‹fllevlerinin Düzenlenmesi

Mide fonksiyonu nöral ve hormonal kontrol alt›ndad›r. Her ikisistem birlikte düzenlemeyi sa¤lar. Mide fonksiyonunun hor-monal mediatörleri genellikle peptidler veya aminlerdir ve en-

Gastrik çukur

İstmus

Boyun

Baz

Mide bezi

Yüzey mukoza hücreleri

Parietal hücreler

Mukus boyun hücreleri

ECL hücreleri

Şef hücreler

TTAABBLLOO 4455--11.. GGaassttrriikk HHüüccrree TTiipplleerrii,, KKoonnuumm vvee FFoonnkkssiiyyoonnllaarr››

HHüüccrreelleerr KKoonnuumm FFoonnkkssiiyyoonn

Paryetal Korpus Asit ve intrensek faktörün sekresyonu

Mukus Korpus, antrum Mukus

fief Korpus Pepsin

Yüzey epiteli Difüz Mukus,bikarbonat, prostaglandinler(?)

ECL Korpus Histamin

G Antrum Gastrin

D Korpus, antrum Somatostatin

Gastrik mukozal internöronlar› Korpus, antrum Gastrin-salg›lay›c› peptit

Enterik nöronlar Difüz CGRP, di¤erler

ECL, Enterokromafin-like (benzer); CGRP, kalsitonin gene-related (gen-iliflkili) peptit.

fifiEEKK‹‹LL 4455--66.. Gastrik bez içerisinde hücrelerinyerleflimi. (Zuidema G’den: Sackelford’un Sindirim SistemiCerrahisi, 4. yay›n›. Philadelphia, WB Saunders, 1995.)

dokrin, nörokrin, parakrin olmak üzere üç yoldan biriyle hedefhücrelere ulafl›rlar. Endokrin hücreler bazolateral membranla-r›ndan kan dolafl›m›na peptidleri salg›layarak hedef hücrelereulafl›rlar ve hormonal etkilerini gösterirler. Aksine parakrinhücreler peptidlerini lokal olarak salg›lar ve hedef hücreye in-tersitisyel aral›ktan difüzyon ile ulafl›rlar. Son olarak, nörokrinmediatörler sinir sonlar›ndan sal›n›r, sinapsa yay›l›r ve hedefhücre reseptörlerine ulafl›rlar. Somatostatinler gibi baz› peptid-ler duruma göre de¤iflerek hem endokrin hem de parakrin me-diatörler gibi davran›rlar. Ayr›ca, herhangi bir hedef hücreninen son durumu endokrin, parakrin ve nörokrin mediatörlerinüzerlerinde yapt›klar› ayarlamalara ba¤l› olarak de¤iflir.

Gastrik Peptidler

Gastrin

SENTEZ VE ‹fiLEVLER‹

Gastrik antrumdaki G hücrelerinde üretilirler (Tablo 45-1’ebak›n›z). Pre-propeptid olarak sentez edilir ve biyolojik reak-tif gastrin peptidlerine dönüflmek için posttranslasyonel sü-reçten geçer. Gastrinin çeflitli moleküler formlar› bulunmak-tad›r; G-34 (büyük gastrin), G-17 (küçük gastrin) ve G-14(mini gastrin). Sal›nan antral gastrinlerin %90’›n›n G-17 (17-aminoasit peptid)formunda olmas›na ra¤men dolafl›mda yar›ömrü G-17’den daha uzun olan G-34 daha fazla bulunmakta-d›r.2 Gastrinin son karboksil halkas›na tutunan pentapeptid s›-ras› biyolojik olarak aktif komponenttir ve di¤er bir iyi pep-tid olan kolesistokinin ile ayn› özelliklere sahiptir. Kolesisto-kinin ile gastrini birbirinden farkl› k›lan tirosin sülfasyonu-nun yeridir.3 Gastrin sal›n›m› ö¤ündeki besin komponentle-riyle, özellikle de protein ile uyar›lmaktad›r. Lüminal asitgastrin sal›n›m›n› inhibe etmektedir. Somatostatin (ileriyebak›n›z)antral G hücreleri üzerine parakrin etki göstererekgastrin sal›n›m›n› inhibe etmektedir. Antral lokalizasyondasomatostatin ve gastrin sal›n›m› fonksiyonel olarak ba¤lant›-l›d›r ve bu iki peptid aras›nda ters iliflki bulunmaktad›r.4 Bun-dan baflka somatostatin; luminal asidin gastrin sal›n›m› üze-rine olan inhibitör etkisine benzer bir flekilde tonik inhibitöretki ile gastrin sal›n›m›n› etkilemeye çal›fl›r.

Gastrin ö¤ün sonras› asit sekresyonunun gastrik faz›ndakimajör hormonal düzenleyicidir. Paryetal hücreler gastrik asitsekresyonu sa¤layan gastrin ve ekzojen gastrin reseptörlerinesahipse de, gastrin; histaminde oldu¤u gibi enterokromaffinbenzeri hücrelerden salg›lan›r ve gastrik asit sekresyonunda roloynayan ana mediyatördür. H2 reseptör antagonistlerinin uygu-lanmas› sonras› gastrine ba¤l› gastrik asit sekresyonun önemliölçüde engellenmesi bunu kan›tlamaktad›r.5 Hem ekzojen hemde endojen gastrin lüminal iritanlar›n neden olabilece¤i gastrikhasar› engeller ve ayn› zamanda gastrinin intrensek gastrik mu-kozal defans sisteminde de rol oynad›¤› düflünülmektedir.6

Gastrin ayr›ca paryetal hücre ve gastrik enterokromaffin hücre-leri üzerine trofik etkisi oldu¤u düflünülmektedir. Asl›nda, her-hangi bir sebeple ortaya ç›kan uzam›fl hipergastrinemi mukozal

hiperplaziye öncülük eder ve enterokromaffin hücrelerin say›-s›nda art›fla neden olarak baz› durumlarda gastrik karsinoid tü-mörlerin oluflumu ile iliflkilendirilir.7

H‹PERGASTR‹NEM‹

Hipergastrinemi çok çeflitli nedenlerle oluflabilmektedir. An-tisekretuar ajanlar sonucu olunca hipergastrinemi; lüminalasit taraf›ndan gerçeklefltirilen gastrin feedback inhibisyonu-nun antisekretuar ajanlar taraf›ndan azalt›lmas›na bir cevapolarak ortaya ç›kmaktad›r. Asidin olmay›fl› somotostatin sal›-n›m›nda azalmaya yol açar bu nedenle de antral G hücrele-rinden gastrin sal›n›m› artar. Hipergastrinemi ayr›ca pernis-yöz anemi, üremi, gastrektomiden sonra geliflebilen retainedantrum sendromu sonras› ya da vagotomi gibi cerrahi prose-dürleri takiben oluflabilmektedir. Aksine, gastrinoma (Zollin-ger-Ellison Sendromu)’l› hastalarda ise gastrin seviyelerininuygunsuz art›fl› vard›r. Bu gastrin sekrete eden tümörler an-trumda lokalize de¤ildir ve otonom olarak gastrin sekreteederler. Zollinger-Ellison Sendromunun klinik triad›; gastrikasit hipersekresyonu, ciddi peptik ülser hastal›¤› ve pankrea-s›n non-beta adac›k hücre tümörüdür (ileriye bak›n›z).

Somatostatin

SENTEZ‹ VE ‹fiLEV‹

Somatostatin D hücrelerince üretilir ve 14 veya 28 aminoasitesahip bir peptiddir.8 Midedeki bask›n moleküler form somatos-tatin-14 formudur. Fundus ve antrumdaki nöroendokrin hücre-ler taraf›ndan üretilir. Bu lokalizasyonlarda stoplazmik uzant›-lar› paryetal ve G hücreleri ile direk temas halindedir ki; muh-temelen görevlerini buradan asit sekresyonu ve gastrin sal›n›-m› üzerindeki parakrin etkisiyle yapmaya çal›fl›r.9 Somatosita-tin asit salg›s›n› paryetal hücrelerden direk yolla veya gastrinsal›n›m›n›n inhibisyonu ve enterokromaffin benzeri hücreler-den histamin salg›s›n› azalt›c› yönde yapt›¤› düzenleme ile in-direk yoldan inhibe etmektedir. Somatostatin sal›n›m›n›n anauyaran› antral asitifikasyon iken vagal liflerden sal›nan asetil-kolin somatostatin sal›n›m›n› inhibe eder.

HEL‹KOBAKTER P‹LOR‹’N‹N SOMATOSTAT‹N ÜZER‹NE ETK‹LER‹

Bazal ve stümüle gastrin konsantrasyonlar› H. pilori ile enfek-te hastalarda önemli ölçüde artmaktad›r. H. pilori’nin antral Dhücrelerinde azalmaya ve bunun sonucunda somatostatin sevi-yelerinde azalmaya neden oldu¤u düflünülmektedir. Somatas-tatin seviyelerindeki bu azalma G hücrelerinin bask›lanmas›-n›n azalmas›na ve gastrin sal›n›m›n›n artmas›na neden olmak-tad›r..9 H. pilori’nin eradikasyonu antral D hücre popülasyonu-nu restore etmektedir ve bunun sonucunda antral somatostatinseviyesi artmakta ve gastrin seviyeleri azalmaktad›r. Bu veri-ler, H. pilori enfekte kiflilerde antral D hücrelerinin ve somas-tatin sal›n›m›n›n azald›¤›n› ve gastrin sal›n›m›n›n artt›¤›n› do¤-rulamaktad›r. Ancak H. pilori ile enfekte duodenal ülserli has-talarda genellikle asit sekresyonu artarken; peptik ülser hasta-l›¤› olmayan H. pilori pozitif sa¤l›kl› gönüllüler, peptik ülser

K I S I M X KARIN1270

B Ö L Ü M 45 M‹DE 1271

hastal›¤› olmayan H. pilori negatif sa¤l›kl› gönüllülerle karfl›-laflt›r›ld›¤›nda asit sekresyonunda ya çok az bir art›fl oldu¤u yada hiç art›fl olmad›¤›na dair bilgiler vard›r. Bununla birlikte;duodenal ülserli hastalarda infeksiyonun iyilefltirilmesinin asitsalg›lanmas›n› azaltt›¤› baz› araflt›rmac›lar taraf›ndan kabulgörürken baz›lar› taraf›ndan görmemektedir.9

Gastrin-Releasing Peptid

Bombesin hem karada hem de suda yaflayabilen Bombinabombina’n›n derisinden elde edilen, yirmi y›l önce keflfedilenbir maddedir. Memelideki karfl›l›¤› gastrin releasing peptid-dir(GRP). GRP iflaretli immün reaktivitenin bafll›ca bulundu¤uyerler midenin gastrin salg›layan bölümü, asit salg›layan siniruçlar› ve sirküler kas tabakas›d›r.10 Antral mukozada GRP G veD hücreleri üzerindeki peseptörlere ba¤lanarak gastrin ve so-matostatin sal›n›m›n› uyarmaktad›r. GRP, nötral endopeptidaz-lar taraf›ndan dolafl›mdan k›sa sürede temizlenir ve yar›lanmaömrü 1.4 dakika civar›ndad›r.10 Ekzojen GRP’nin periferik ola-rak uygulanmas› gastrik asit salg›s›n› stümüle ederken, ventri-küller içine santral uygulanmas› asit sekresyonunu inhibe et-mektedir.10 Bu inhibitör yol; humoral faktörler ile düzenlene-memektedir, vagotomiden etkilenmemektedir ve sempatik si-nir sistemine dahil gibi görünmektedir.

Histamin

Histamin paryetal hücre stimülasyonunda önemli rol oyna-maktad›r. H2 reseptör antagonistlerinin uygulanmas› ile gastrikasit sekresyonu gastrin ve asetilkolin’in her ikisine bir cevapolarak tamamen bask›lanmaktad›r.5 Histaminin gastrin ve ase-tilkolin stimülasyonunu ile oluflan asit sekresyonunda gereklioldu¤u düflünülmektedir. Histamin; mast hücrelerinde oldu¤ugibi enterokromaffin benzeri hücrelerde de asidik granüllerdedepo edilmektedir. Gastrin, asetilkolin ve epinefrinin enterok-romaffin benzeri hücreler üzerindeki reseptörlere ba¤lanmas›sonucu sal›nmaktad›r. Aksine somatostatin gastrinin stimüle et-ti¤i histamin sal›n›m›n› enterokromaffin benzeri hücreler üze-rindeki somatostatin reseptörlerine ba¤lanarak inhibe etmekte-dir. Bu nedenle enterokromaffin benzeri hücreler histamin sa-l›n›m›n›, dolay›s›yla asit sekresyonunu ayarlayan stimülatör veinhibitör feedback yollardan her ikisine de sahip olan paryetalhücre aktivasyonunda önemli rol oynamaktad›r.

Gastrik Asit Sekresyonu

Paryetal hücrelerin gastrik asit sal›n›m› üç lokal uyaran taraf›n-dan kontrol edilmektedir; asetilkolin, gastrin ve histamin. Buüç stümülan bazal ve uyar›lm›fl gastrik asit sekresyonundan so-rumludur. Asetilkolin; asit sekresyonundaki en önemli nörat-ransmitterdir ve vagus ve parasempatik ganglion hücrelerindensal›nmaktad›r. Vagal lifler sadece paryetal hücreleri innerve et-meyip ayr›ca G ve enterokromaffin benzeri hücrelerin peptidsal›n›m›n› düzenlemektedir. Gastrinin paryetal hücreler üzerinehormonal etkileri vard›r ve histamin sal›n›m›n› uyar›r. fiekil 45-7’de gösterildi¤i gibi histaminin; paryetal hücreler üzerinde pa-rakrin benzeri etkisi vard›r ve enterokromaffin benzeri hücre-

lerden sal›nd›ktan sonra, paryetal hücrelerden asid sal›n›m›n›ndüzenlenmesinde merkezi rol oynar. fiekilde gösterildi¤i gibisomatostatin gastrik asid sekresyonu üzerine inhibitör etkisibulunmaktad›r. Somatostatin antral D hücerelerinden sal›nma-s› intralüminal asidin varl›¤› (pH’›n 3 ve 3 ün alt›nda oldu¤udurumlarda) ile stimüle edilmektedir. Sal›n›m›n› takiben soma-tostatin parakrin etki ile gastrin sal›n›m›n› bask›lar ve ayr›caenterokromaffin benzeri hücrelerden histamin sal›n›m›n› modi-fiye eder.11 Peptik ülserli baz› hastalarda bu negatif feedbackcevap efektif olabilmektedir.12 Sonuç olarak paryetal hücreleringerçeklefltirdi¤i asit sekresyonunun düzgün ifllemesi tamam›y-la pozitif ve negatif uyar›c›lara ba¤l›d›r.

Bazal Asit Sekresyonu

Besinlerin yoklu¤unda paryetal hücrelerin salg›lama ifllevi

Yemek

G-hücresi D-hücresi Vagus

Gastrin Somatostatin Asetilkolin

ECLhücresi

Histamin

Parietal hücre

+ +

++

+

– –

++

–

+

fifiEEKK‹‹LL 4455--77.. Enterokromafin-like (ECL) hücresininparyetal hücre taraf›ndan yap›lan asit sekresyonundaki ana rolügösterilmektedir. Gösterildi¤i gibi; bir yeme¤in al›n›m›, asetilkolinsal›n›m› için vagus liflerini uyar›r›r (sefalik faz). Asetilkolinin;ECL hücresi, paryetal hücre ve G hücrelerinde bulunan M3reseptörlerine ba¤lanmas›, s›ras›yla histamin, hidroklorik asit vegastrin sal›n›m›yla sonuçlanmaktad›r. Asetilkolinin, Dhücrelerindeki M3 reseptörlerine ba¤lanmas› somatostatinsal›n›m›n›n engellenmesiyle sonuçlanmaktad›r. Yeme¤inard›ndan; G hücreleri de, histaminler ve hidroklorik asitsal›n›m›na yol açmak için ECL hücreleri ve paryetal hücrelerdebulunan reseptörlerle etkileflimde bulunan gastrinin sal›n›m› içinuyar›l›rlar (gastrik faz). D hücrelerinden somatostatin sal›n›m›,s›ras›yla histamin sal›n›m›n› ve ECL hücreleri ve Ghücrelerinden gastrin sal›n›m›n› azaltmaktad›r. Bununla birliktesomatostatin, paryetal hücre asit sekresyonunu engellemektedir(gösterilmemifltir). D hücrelerinin aktivasyonu için temel uyar›c›antral luminal asitifikasyondur (gösterilmemifldir). (ZuidemaG’den: Shackelford’un Sindirim Sistemi Cerrahisi, 4. yay›n›.Philadelphia, WB Saunders, 1995.)