Ruptures traumatiques de laorte thoracique: Ruptures traumatiques de laorte thoracique: Traitement...
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Ruptures traumatiques de lRuptures traumatiques de l’’aorte thoracique:aorte thoracique:
Traitement endovasculaire vs
Traitement chirurgical
L Canaud, Pierre Alric, Ch Mary-AnéL Canaud, Pierre Alric, Ch Mary-Ané
CHU de MontpellierCHU de Montpellier
Généralités
Pathologie rare2 cas/an/millions d'habitant
Patient jeuneAge moyen: 35 ans
Traumatisme sévère
Lesions associées: Lésions thoraciques sévères : 85,2 % Traumatismes crâniens ou rachidiens sévères: 48,1 % Lésions abdominales sévères: 51,8 %
Haut risque chirurgical
Traitement chirurgical:
Mortalité: 8% à 15%
Paraplegie: 2.3% à 14%
IntroductionIntroduction
Patel JVS 2009JVS 2009
Matériel / Méthode
MéthodesMéthodes
1.1. Traitement chirurgical Traitement chirurgical
• Assistance circulatoire
• Thoracotomie postéro-latérale
• Suture directe ou interposition prothètique
2.2. Traitement endovasculaire Traitement endovasculaire
• Collet 15 mm
• Transposition sous clavière si hémodynamique stable
• Oversizing 15 à 20%
PopulationPopulation
1995-20101995-2010
81 patients:81 patients:
77 H77 H
Ages moyen 37 ansAges moyen 37 ans
Chirurgie:Chirurgie: Suture directe: 13 Interposition prothétique: 23
Mortalité: 11.1% (n:4) Peropératoire: 8.1% (n:3)
Rupture libre: 3Rupture libre: 3 Périopératoire: 2.7% (n:1)
SDRA
Groupe: ChirurgieGroupe: Chirurgie 36 patients 34 hommes, age moyen: 35.8
AVC, paraplégie: 0
Morbidité: 4 Paralysie récurrentielle 1 Faux anévrysme
Groupe: ChirurgieGroupe: Chirurgie 36 patients 34 hommes, age moyen: 35.8
Groupe: EndovasculaireGroupe: Endovasculaire 45 patients 33 hommes, age moyen: 41
Succès technique 100% (4 abords de l’iliaque primitive)
Endoprothèses: Diamètre 18 à 40 mm (moyenne: 27 ± 4 mm) Longeur 100 à 200 mm (moyenne: 106 ± 22 mm).
Mortalité: 2.2% (n:1): hématome intracérébral
AVC, paraplégie: 0
Sous clavière: 10 dont 2 revascularisation préalable
Carotide commune gauche: 1 transposition
Groupe: EndovasculaireGroupe: EndovasculaireMorbidité
Couverture accidentelle TSAOCouverture accidentelle TSAO: n=2 Carotide commune gauche: traction de l'endoprothèse
Tronc brachio-céphalique: Stenting de l’ostium carotidien gauche Pont aorte TABC CCG pour sténose du stent à 1 an
Groupe: EndovasculaireGroupe: EndovasculaireMorbidité
Collapsus de l’endoprothèse: n=2 Explantation et remplacement prothètique Nouvelle endoprothèse
Rupture iliaque: n=1
Résultats
Chirurgie
ISS: 37±5
Lésions: Faux anévrysme 19 Hématome intramural 13 Rupture libre 4
Suivi moyen 13 ans (9-20)
Mortalité: 11.1% (n:4)
Morbidité:14.2%
Chirurgie vs EndovasculaireChirurgie vs EndovasculaireEndovasculaire
ISS: 34±7
Lésions:Faux anévrysme 17 Hématome intramural18Rupture libre 5
Suivi moyen 3.1 ans (0.2-9)
Mortalité: 2.2% (n:1)
Morbidité:15 %
Comparable p=0.6
Non significatif p=0.06
Discussion
Discussion: 1 de première intention?
CHU Montpellier: 11.1% vs 2.5% p=0.06
AAST1 and AAST2 (n:193): J Trauma 1997/2008 Prospective non randomisée Différence significative: 7.2% vs 23.5%
Mortalité:Mortalité: Supériorité du TT endovasculaireSupériorité du TT endovasculaire
CHU de Montpellier 1995-2002: Traitement chirugical A partir de 2002: 46 patients
45 Endovasculaire 1 Chirurgical
AAST1 and AAST2 (n:193): J Trauma 1997/2008
1997: 100% tt chirurgical 2008: 65% tt Endovasculaire
Traitement de première intentionTraitement de première intention
Discussion2 Timing
Chirurgie différée
Diminution mortalité 35% vs 14%35% vs 14%
Mais risque de rupture secondaire 4.5%4.5%
Symbas Ann Surg 2002
Maggisano Ann Vasc Surg 1995
Délais traumatisme-traitement
Fonction du statut hémodynamique:Fonction du statut hémodynamique: Instable: TT en UrgenceInstable: TT en Urgence Stable: Dépendant des lésions associéesStable: Dépendant des lésions associées
Autres lésions associées engageant le pronostic: après leur traitement Pas d’autres lésions associées: tt dès que possible
Risque du traitement différé: Grabenwoger EJCTS 2003
Risque de rupture secondaire+++Risque de rupture secondaire+++
Compliance pariétale modifiée, compression structure adjacente
Hypotension: hypoperfusion cérébrale: traumatisé cérébral
Discussion3 Traitment Chirurgical
Assistance circulatoire ou clamp-sew?
• Assistance + héparinisation 18.2 %
• Cross Clamping 16 %
Von Oppel ATS 1994
Taux de Paraplégie
• Pré-opératoire 8,4 %
• En fonction de la technique
• Cross clamping 19,2 %
• Shunt actif 2,3 % (p<0.001)
• En fonction du temps de clampage
1er cas à 24 min puis exponentiel (18 % à 34 min)
Von Oppel ATS 1994
Assistance circulatoire
Circulation Extra-Corporelle partielle Héparinisation générale Fémoro-fémoral
Shunt actif: OG - Fémorale Cell saver Héparinistion
Shunt passif
Shunt actif > passif
1.5% vs 7.5%
Verdant JVS 2010
Assistance circulatoire: Shunt actifAssistance circulatoire: Shunt actif
Cannulation auriculo fémorale
Cell saver
Héparinistion 0.5mg/kg
Discussion4 Artère sous clavière gauche
Artère sous clavière gauche
Couverture: 25% des patientsCouverture: 25% des patients
Revascularisation: Patient instable:
secondairement si symptomatiquesecondairement si symptomatique Patient stable:
Revascularisation préalable:
Morbidité neurologique: AVC, Paraplégie Transposition > Pontage
EUROSTAR JVS 2008
Discussion5 Morbidité TT endovascualaire
Patients: 2
Stent-graft: Tag (Gore)
Symptomatique 1
Treatment: Endovasculaire: 2ème stent-graft
Conversion chirurgicale
Collapsus de l’endoprothèse
Diamètre proximal: 23.1 mm
Angulation: 104.5°
Oversizing: 24.75%
Défaut d’apposition proximal
Collapsus de l’endoprothèse
Facteurs favorisants: Angulation Oversizing: Aorte petit diamètre Conformabilité de l’endoprothèse
Défaut d’apposition proximal
Facteurs liés
Options thérapeutiques: Explantation Endovasculaire
Palmaz stent Stent-graft
Strategie: Endovasculaire Conversion
Collapsus de l’endoprothèse
En cas de facteur de risque Chirurgie conventionelle? Choix de l’endoprothèse
Force radiale / Conformabilité
En cas de défaut d’apposition proximal Surveillance TDM Améliorer la conformabilité
Stent-graft Palmaz stent
Collapsus de l’endoprothèse: Prévention
Couverture accidentelle des TSAOCouverture accidentelle des TSAO
Couverture accidentelle TSAO: 2 casCouverture accidentelle TSAO: 2 cas
Traitement:Traitement:Traction ballon basse pressionStenting: chimneyRevascularisation chirurgicale
Prévention:Prévention:ExpérienceSystème Tip Capture
Rare actuellement:
Expérience des équipes Expérience des équipes Nouvelles endoprothèses:Nouvelles endoprothèses:
Système de largage précis: Tip Capture Conformation aux angulations Diamètre des endoprothèses disponibles 22 mm Introducteur 20 Fr
Morbidité: Morbidité: Complications liées à la techniqueComplications liées à la technique
Aucune complication depuis 2007
3ème génération d’endoprothèses
Discussion6 Collet proximal
Anatomie de la crosse aortique:
angulation/ topographie TSAO
25 ans
Rupture splénique
Limite technique du TT Endovasculaire
Anatomie de la crosse aortique:
angulation/ topographie TSAO
Extension à la crosse aortique Extension à la crosse aortique
15 ans
SDRA
Trauma cérébral
Double transposition par cervico-manubriotomie
Conclusion
Traitement endovasculaire: Première intention
Diminution de la mortalitéDiminution de la mortalité
Limite: anatomie de la crosse Angle aigu Petit diamètre Proximité des TSAO
ConclusionConclusion
Morbidité spécifique Collapsus, couverture accidentelle des TSAO, accès Prévention:
Expérience Endoprothèses:
se conformant système de largage précis
Suivi régulier et à long terme
ConclusionConclusion