Ruptura Manguito de Los Rotadores
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TEMA: RUPTURA DEL MANGO
ROTADOR
Dr. Alberto Durán Arce R1 T Y O
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Elemento integral en el movimiento y funciónnormal del hombro, estática ydinámicamente.
Su afección constituye una de las principalescausas de dolor y disfunción en adultos.
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HISTORIA
Codman EA. “On stiff and painful shoulders. The anatomy of thesubdeltoid or subacromial bursa and its clinical importance.Subdeltoid bursitis”. Bost Med Surg J, 1906; 154:613-616.
Codman EA. “The shoulder. Rupture of the supraspinatus tendonand other lesions in or about the subacromial bursa”. Boston:Thomas Todd, 1934.
Goldthwait JE. “An anatomic and mechanical study of theshoulder joint, explaining many of the cases of painful shoulder,many of the recurrent dislocations and many of the cases ofbrachial neuralgia or neuritis”. Am J Ortho Surg, 1909; 6:579-606.
Gross anatomy of the shoulder: Rockwood Matsen Philadelphia: SaundersElsevier 2009.
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ANATOMÍA
Complejoligamentarioglenohumeral.
Labrum
Intervalo rotador
Arco coracoacromial.
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Supraespinoso.
Infraespinoso.
Redondo menor.
Subescapular.
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MUSCULO INSERCION FUNCION
SUBESCAPULAR Fosa subescapular yborde medial de laescápula – troquín.
Rotador interno yestabilizador del hombropor delante.
SUPRAESPINOSO Fosa supraespinosa –
Troquíter.
Abductor y rotador
externo.INFRAESPINOSO Fosa infraespinosa –
Troquíter .Rotador externo yabductor.
REDONDO MENOR Borde externo de laescápula. – Postero
inferior troquíter.
Rotador externo.
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ESPACIO SUBACROMIAL
ARCO CORACOACROMIAL
CABEZA HUMERAL
Tendones del MR
Tendón de la PL BícepsBursa subacromial.
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ANATOMIA
Están compuestos de colágeno Tipo I 85 %y Tipo III.
Contienen niveles elevados deglicosaminoglicanos.
Los tendones del manguito de los rotadoresse insertan en la cabeza humeral medianteun tejido fibrocartilaginoso.
Blevins T, Djurosavic. Biology of the rotator cufftendon. Ortoph Clin North Am 1997;28:1-16
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ANATOMÍA
LA ENTESIS TENDINOSA SE DIVIDE EN 4
ZONAS: I .- Contiene fibras alineadas deI colágeno Tipo 1.
II.- Fibrocartílago compuesto por colágeno Tipo 2
y 3.
III.- Fibrocartílago mineralizado
IV.- Hueso con predominio de colágeno Tipo I Variation of biomechanical, structural and compositional propertiesalong the tendon to bone insertion site. J Orthop Res 2003.
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ZONA DE INSERCIÓN
TENDÓN FIBROCARTILAGONO CALCIFICADO
FIBROCARTILAGOCALCIFICADO HUESO
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COLACHI Y COLS.
Supraespinoso e infraespinoso generan el 45 %de la fuerza de la abducción y 90 % rotación
externa.
HOWELL Y COLS.
La simulación de desgarros con retracción delsupraespinoso en un tercio, dos tercios y todo elsupraespinoso provocó perdidas de fuerza del19, 36 y 58 % respectivamente.
Clarification of the role of the supraspinatus muscle inshoulder function. J Bone Joint Sur Am 1986.
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Codman.- Zona tendinosa crítica oavascular.
Ratbhun.-Deficiencia vascular se incrementacon la edad y sobre uso ---- Necrosis
isquémica osteotendinosa.The microvascular pattern of the rotator cuff. J BoneJoint Surg 1970. 52B-540-553.
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INCIDENCIA
Incidencia anual 6.6 a 25 casos x 1000pacientes.
Cuarta a Sexta década de la vida.
8-13 % Lesiones deportistas.
4 % de la patología asistida en urgencias.
Butcher JD.Patient profile, referreal sources, and consultant utilizationin a primary care sports medicine clinic. J Farm Pract.
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Gross anatomy of the shoulder: Rockwood Matsen Philadelphia: Saunders Elsevier2009.
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PATOGENIA
Incremento de la carga en las fibras vecinasindemnes.
Desprendimiento de fibras musculares dehueso.
Isquemia local progresiva.
Exposición a zonas crecientes del tendón al
líquido articular.Tendon degeneration and chronic shoulder pain: Chanes in the collaen compositionof the human rotator cuff tendons. Ann Rheum Dis 1994.
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CLASIFICACION
PROFUNDIDAD DE LA LESIÓN 1.- ESPESOR COMPLETO2.- ESPESOR PARCIAL
-Grupo I.- Menores de 3 mm.
-Grupo II.- Las de 6 mm llegando como
máximo a la mitad del grosor.
- Grupo III.- Afectan más de la mitad deltendón.
Ellman H. Eds Arthroscopic shoulder Surgery and related disorderPhiladelphia. Lea Febriger 1993; 98-119.
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TAMAÑO DE LA LESIÓN.
1.- Pequeña: Menor de 1 cm
2.- Mediana.- de 1 – 3 cm.
3.- Grande.- de 3 a 5 cm.
4.- Masiva: mas de 5 cm.
Surgical treatment of rotator cuff ruptures. Watson M Eds Surgical disordersof the shoulders. 1991.
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FORMA
1.- Transversa y creciente.
2.- Lesión en “L”.
3.- Lesión en “L” invertida.
4.- Lesión en “U” o trapezoidea.
5.- Lesión masiva.Patte D. Clasfication of rotator cuff lesions.Clin
Ortoph 1990;254.
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TOPOGRAFIA. 1.- PLANO SAGITAL
Segmento 1.- Subescapular.
Segmento 2 .- Ligamento coracohumeral.Segmento 3.- Supraespinoso.
Segmento 4.- Supraespinoso y mitad de infraespinoso.
Segmento 5.- Supraespinoso e infraespinoso.
Segmento 6.- Subescapular / supraespinoso e
infraespinoso.
Patte D. Clasfication of rotator cuff lesions.Clin
Ortoph 1990;254.
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CUADRO CLINICO
Rigidez.
Déficit funcional.
Dolor
Inestabilidad
Valoración clínica de la enfermedad del manguito de
rotador. Rehabilitación 1998.
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EXPLORACION FÍSICA
Historia clínica.
El examen clínico posee una sensibilidad del 91% y una especificidad del 75 %.
NEER.HAWKINS.YOKUM.BLOW HORN
Exploración del hombro. Avances Traum 2002 32:45-50
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MANIOBRAS EXPLORACION
Test de Gerber
Yegarson
Upper limb disorders In: Sheon RP ed. Soft tissue rheumatic pain.Baltimore. Williams and Wilkins. 1987
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DIAGNOSTICO POR IMAGEN
RADIOLOGÍADistancia acromiohumeral menor 6 mm.
Proyección axial.Proyección Bernageau.
Proyección transtorácica.
Greenspan A. Orthopedic Radiology . A practical approachLippincot 2004
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ARTROGRAFIA
RM Rupturas completas Sensibilidad 90 % Especificidad 100%
Rupturas parciales Sensibilidad 100 % Especificidad 75%.
Eficacia diagnóstica de la RM en las lesiones del manguito de losrotadores Avances Traum 2001 .
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ECOGRAFIAScreening
PATRONES ECOGRAFICOS Ruptura parcial.- Lesión hipoecoica o
adelgazamiento focal.
Ruptura completa.- Cambios totales del espesor del
tendón.Degeneración tendinosa.- Heterogeneidad
ecográfica.
Bouffard JA, Lee SM, Ultrasonography of the shoulder. Seminars inultrasound. CT and MRI 2000.
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TRATAMIENTO
Modificación de actividades.
Reposo relativo.
AINES.
Infiltraciones subacromialescon esteroides.
Rehabilitación
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TRATAMIENTO QUIRURGICO.
INDICACIONESDesgarro agudo y notable del manguito de los
rotadores.
Defecto crónico que conlleve síntomas intensosque no mejoren tras al menos 3 meses demedidas conservadoras.
Fracaso de tratamiento conservadorcorrectamente realizado durante 6-12 meses.
• Wirth MA and Rockwood CA. Rotator Cuff. In Rockwood, Matsen.The Shoulder Philadelphia: Elsevier 2009.
•Iannotti JP “Full Thickness rotator cuff tears : factors affectingsurgical outcome”. J am Acad Orthop Surg 1994 .
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRIMARIO Disminución del dolor.
SECUNDARIO
Mejorar la función del hombro.
Limitar la progresión del daño tendinoso.
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ROTURAS > 1 cm: Escisión elíptica deltendón y sutura con reinserción transósea.
ROTURAS 1 cm o menores: Acromioplastiacon desbridamiento.
Campbell cirugía ortopédica. S Terry Canale 10 ma. Edición.Lesiones de hombro y codo 1307.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
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ARTROSCOPIA
Permite mayor visualización de la zona.
Fase de liberación favorecida.
Minimización del daño sobre deltoides yevita daño del nervio axilar.
Disminución del daño postoperatorio.
Gartsman GM. Full thickness rotator cuff tears. Shoulder arthroscopy.2 ed Philadelphia 2009.
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ROTURAS IRREPARABLES
Se dice que una rotura es irreparablecuando:
El tendón no es móvil o no se puede avanzarhasta su punto de anclaje anatómico trasrealizar la liberación de sus adherencias
subacromiales.
La calidad de tejido tendinoso es tan mala queno es posible hacer una reparación directa del
tendón al hueso.
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TRANSFERENCIAS TENDINOSAS
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CONCLUSIONES
El tratamiento conservador será el inicial.
Tener en cuenta los factores del paciente.
Los resultados de la reparación artroscópica
son satisfactorios y similares a los de lareparación abierta.*
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