RUPTUR DIAFRAGMA

3% - 7% rupture atau laserasi diafragma terjadi pada pasien dengan trauma

tumpul dan 6% - 46% pada trauma tajam thoracoabdominal. Kebanyakan dari

cedera itu tidak terdiagnosa dengan cepat pada posttrauma karena biasanya tidak

membahayakan jiwa, dank arena tanda dan gejala pada pemeriksaan klinis

(dispneu, nyeri abdomen, penurunan suara nafas, dan perkusi yang redup pada

basis paru) serta temuan radiografi (efusi pleura, definisi kurang tegas, dan elevasi

diafragma) biasanya tidak spesifik dan frekuensi yang ditnjukkan oleh preses

tersebut, umumnya tidak dapat diperhitungkan.

Jika rupture tidak terdiagnosa dan tertangani dengan segera, pasien akan

masuk ke periode laten dalam beberapa bulan sampai tahun. Selama itu, pasien

menunjukkan gejala asimptomatis yang tidak lengkap, atau mungkin terasa

gangguan traktus gastrointestinal yang samar-samar, atau gejala cardiopulmonal

yaitu gejala cholecystitis, gastritis, angina dan lain-lain. Radigrafi dada di dalam

periode ini biasanya abnormal, tapi pada periode akut keabnormalannya biasanya

tidak spesifik dan frekuensinya dianggap seperti penyakit lain. Diagnosa pada saat

itu biasanya serendipitous.

Banyak pasien tidak pernah berkembang ke periode laten tapi itu tidak

menunjukkan laserasinya secara spontan. Gradasi tekanan yang normal terjadi

antara peritoneal dan ruang antar pleura (tekanan intraperitoneal positif, tekanan

intrapleural negative) sehingga memperpanjang perbaikan secara progresif pada

laserasi diafragma dan berlanjut ke herniasi intraabdominal selanjutnya masuk ke

thorax.Sesungguhnya struktur herniasi -terutama lambung, usus kecil dan colon-

menjadi terperangkap di thorax dan pasien masuk ke rupture diafragma tahap

obstruksi.

Tahap obstruksi pada rupture diafragma biasanya terjadi dalam 3 tahun

sejak kejadian awal. Secara klinis, pasien yang menunjukkan tanda dan gejala

yang diduga dari intraabdominal (obstruksi usus,infark) atau intrathorax (infark

miokard dan emboli paru) merupakan malapetaka. Ruptur diafragma dengan

herniasi intrathorax dan inkarserasi organ abdominal biasanya tidak terduga

karena episode dari trauma itu sekarang tidak disebut lagi atau tidak ada

pertimbangan yang relevan.

1

Temuan radiology seperti kepadatan di basis, efusi pleura atau elevasi

hemidiafragma, sekali lagi, biasanya tidak spesifik dengan perubahan radiografi

pada atelektasis di lobus bawah atau pneumonia atau dengan infark paru. Jika

diagnosa dan terapi tidak tepat diberikan saat itu, infark usus, sepsis, syok, dan

kematian mungkin terjadi. Petunjuk diagnosanya termasuk obstuksi colon dan

usus halus atau gejala ketidaknyamanan pada pasien dengan bukti radiografi yaitu

atelektasis basis atau pneumonia atau efusi pleura yang tak terdeteksi.

Diagnosa dan terapi dini dari ruptur diafragma dibutuhkan, sejak operasi

perbaikan lebih mudah, saat fibrosis belum terbentuk di daerah cedera dan sejak

morbiditas serta mortalitas pada tahap laten dn obstruksi dapat dihindari. temuan

klinis biasanya tidak cukup membantu, tidak terdengarnya suara usus di thorax,

14%-40% pada lavage peritoneal sering memberikan hasil diagnostic yang

negatif. Diagnosa biasanya diduga ada ketidaknormalan basis pada radiografi dada

atau saat akan dilakukan laparotomi. Walaupun laparotomi adalah tes terbaik yang

dapat digunakan untuk mendiagnosa laserasi diafragma, meski tidak sensitif

100%. Sebagian kecil dari diafragma dapat hilang, terutama jika mereka tidak

aktif sebaiknya dicari dengan teliti. Ruptur diafragma sebaiknya tidak dianggap

mudah untuk disingkirkan setelah dilakukan laparotomi. Jika temuan radiologi

menduga suatu diagnosa, ahli bedah dan ahli radiologi harus memberikan dan

memutuskan, sementara dilakukan evaluasi lebih lanjut, termasuk mengulangi

laparotomi seharusnya perlu dipertimbangkan.

75%-95% pasien dengan rupture diafragma mempunyai radiografi dada

abnormal, tapi hanya 17%-40% yang mempunyai dugaan kuat pada temuan

radiografi. Diagnosa abnormal dalam foto polos radiografi menunjukkan “gas

bubbles” (lambung atau usus) di thorax dan displace superior dari penampakan

intragastic nasogastric tube dalam ruang pleura. Tidak spesifik namun diduga

temuan radiografi itu termasuk efusi pleura yang tidak terdeteksi, kepadatan di

basis yang tetap yaitu menyerupai atelektasis atau massa supradiafragma,

ketidakmampuan secara tetap untuk menggambarkan diafragma, bentukan

diafragma yang bergumpal-gumpal atau tidak beraturan, dan fraktur dari tulang

iga bagian bawah serta ceera pada spleen dan liver.

Saat abnormalitas terdeteksi dengan tepat pada pemeriksaan akut,

laparotomi biasanya dilakukan untuk memastikan diagnosa dan untuk

2

memperbaiki kerusakan. Menurut pengetahuan penulis, yang terbaik atau jalan

yang paling efisien untuk mengevaluasi pasien dengan temuan radiografi yang

tidak spesifik dan tidak didapatkan riwayat klinis yang tepat. 4 tipe pengetahuan

yang digunakan untuk mendiagnosa ruptur diafragma, yang pertama

menggambarkan pergerakan diafragma yang abnormal (fluoroskopi), yang kedua

menggambarkan hubungan bebas antara peritoneal dengan ruang pleura (diagnosa

pneumoperitoneal, radionuclide peritoneografi), yang ketiga menggambarkan

pergeseran intrathoracal dari organ abdominal (penelitian barium enema,

penelitian gastrointestinal barium, liver scan,CT) dan keempat menggambarkan

diafragma secara langsung dan dapat menunjukkan area dari ruptur atau laserasi

(CT, US, MRI).

Gambaran fluoroskopi dari diafragma abnormal merupakan nilai

diagnostic yang kecil, sejak paralysis dan parese diafragma dapat disebabkan oleh

proses inflamasi subprenichus, penyakit parenkim dan pleura serta gangguan

nervus prenichus, seperti halnya dengan cedera langsung diafragma.

Persamaannya, keduanya merupakan penelitian mengenai

pneumoperitoneum diagnostik – yang dilakukan dengan menginjeksikan karbon

dioksida ke dalam kavum peritoneum untuk memaksa terjadinya pneumothorax –

dan radionuclide peritoneografi – dilakukan dengan menginjeksikan technium

99m – yang menandai albumin makroagregasi ke dalam kavum peritoneum

kemudian thorax dibaca untuk mencari bukti perpindahan radionuclide ke ruang

pleura – hal itu mempunyai nilai klinis yang kecil. Hasil false negatif terjadi pada

20%-50% dari penelitian pneumoperitoneum diagnostik , hal itu kemungkinan

karena lemak omentum atau organ dalam abdominal, kemungkinan kecil, dari

lubang di diafragma. Pada penelitian false positif juga mungkin terjadi, sejak

hubungan peritoneal pleura merupakan kejadian rutin dan alami terjadi

kekosongan difragma bukan karena trauma. Terakhir, cairan atau gas yang masih

tersisa diinjeksikan di peritoneum untuk prosedur tambahan, perforasi usus adalah

komplikasi yang potensial dari tindakan ini, dan tension pneumothorax serta

emboli udara keduanya merupakan konsekuensi dari penelitian

pneumoperitoneum diagnostik ini.

Lambung dan colon adalah organ yang paling sering mengalami herniasi

ke thorax apabila terjadi ruptur hemidiafragma kiri. Radiografi polos dada dan

3

abdomen seringkali diperlukan untuk menunjukkan terjadinya perpindahan gas

yang mengisi lambung atau usus yang terjerat dalam thorax, dan misalnya untuk

pemasangan selang nasogastric , cairan lambung yang mengisi ke dalam thorax

dapat dikenali hanya dengan penilitian yang sederhana. Bahan-bahan kontras –

dapat ditingkatkan untuk penelitian pada lambung, usus halus, dan colon untuk

menunjukkan lokasi herniasi dari organ abdominal di dalam thorax yang

mempunyai arti diagnostic yang jelas/nyata. Kekurangan dari penelitian ini adalah

tidat menilai diluar rupture diafragma, sejak kekurangan pengujian mempunyai

arti yang kecil mengenai struktur abdominal selain lambung, usus besar, usus

kecil yang mengalami robekan masuk ke thorax. Kelihatannya tidak adanya

kontras di gastrointestinal bagian atas- penelitian menambahkan ketika hanya

bagian fundus dari lambung mengalami herniasi ke dalam thorax. Dalam situasi

ini, bahan kontras masih dapat mengalir tanpa halangan dari esophagus melalui

esophagogastic junction masuk ke cardia, badan, dan antrum dari lambung, dari

sana masuk ke dalam usus kecil (tanda “amputated fundus”). Oleh karena itu

sangat penting,kontras pada gastrointestinal bagian atas menginterpretasikan-

penelitian menambahkan untuk memastikan bahwa fundus lambung diperlihatkan

secara adekuat sebelum memutuskan bahwa herniasi lambung tidak terjadi.

Rupture diafragma bagian kanan, sekali lagi harus difikirkan

kemungkinannya hanya 10% dari seluruh rupture diafragma, kemungkinan

terjadinya mempunyai frekuensi yang sama dengan ruptur diafragma bagian

kanan. Hal itu hanya lebih sering “silent” secara klinis” dan secara keseluruhan,

lebih sulit untuk didiagnosa. Kontras-mempunyai nilai kecil meningkatkan

penelitian, hal itu sejak hepar menjadi organ yang umumnya sering masuk melalui

lubang di hemidiafragma kanan. Pembacaan radionuclide pada spleen dan lien

mungkin memberikan informasi yang tidak spesifik mengenai perpindahan dari

cranial liver. Bagaimanapun, jika mereka menunjukkan bentuk hepar seperti nyala

api di bawah difragma, membatasi untuk membentuk pinggang yang relatif

photopenic melalui robekan, kemudian nampak nyala api lagi di atas diafragma,

maka didiagnosa rupture hepar dengan herniasi harus diduga dengan kuat.

CT scan jarang menunjukkan robekan di diafragma secara actual karena

gambar thoracoabdominal CT yang diperoleh hanya pada potongan axial.

Beberapa penemuan pada CT dengan rupture diafragma misalnya pergeseran

4

struktur abdomen ke superior dan menunjukkan organ abdominal lateral, sebai

ganti medial, untuk diafragma biasanya diduga, bukan didiagnosa.

Sonografi, sarana gambar yang dilengkapi dengan jumlah/nomor yang

hampir tanpa batas, dapat digunakan untuk menunjukkan diafragma secara

langsung san dapat memperlihatkan gangguan secara nyata. Hal ini terutama

sangat berguna untuk mengevaluasi pasien yang diduga rupture hemidiafragma

kanan, selama hepar membentuk jendela akustik yang sempura. Pada pasien yang

gemuk, pasien dengan luka yang sangat besar pada seluruh tubuh atau emfisema

subcutan yang luas dan pasien dengan cedera dinding dada yang sangat nyeri pada

jaringan lunak atau tulang, sering kali tidak dapat dievaluasi secara adekuat

dengan US.

MRI saat ini telah digunakan untuk mendiagnosa rupture diafragma. MRI

mempunyai kemampuan untuk memperoleh gambaran langsung secara coronal,

axial, sagital yang mempunyai keuntungan utama yaitu, ketika digabungkan

dengan perbedaan kontras pada jaringan di atasnya pada MRI, yang akan memberi

gambaran dasar dalam pemilihan diagnosa untuk rupture diafragma yang

disebabkan oleh trauma. Seringnya pengalaman dengan MRI pada situasi seperti

ini diperlukan sebelum rekomendasi yang sah dibuat mengenai penggunaannya.

5