Ruolo del team diabetologico nella gestione integrata alla ... · • paziente con complicanze in...
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L’assistenza integrata alla persona con diabete in FVG: applicazione del documento di indirizzo regionaleAzienda Sanitaria Universitaria Integrata di Udine
Udine, 5 Aprile 2017
Ruolo del team diabetologico nella
Laura TonuttiSOC di Endocrinologia e Malattie del Metabolismo-
Nutrizione ClinicaASUIUD
diabetologico nella gestione integrata alla persona con diabete
Prevalenza GDM in FVGEtà media : 33,4 anniNazionalità italiana :2010 = 70,9%2011 = 72,5%2012 = 72,9%2013 = 67,4%
Dott.ssa F. Valent- Servizio Epidemiologia e Flussi Informativi Direttore L. ZanierDirezione centrale salute, integrazione sociosanitaria, politiche sociali e famigliaRegione Autonoma FVG
Follow -up post partum in donne con GDM
Anno del
parto N° parti ( CeDAP) GDM Follow-up%
2010 9577 464 30,4
2011 9195 627 26
2012 9112 487 29,5
2013 8731 475 30,6
2014 8534 498 30,3
2015 8011 477 32,8
Dott.ssa F. Valent- Servizio Epidemiologia e Flussi Informativi Direttore L. ZanierDirezione centrale salute, integrazione sociosanitaria, politiche sociali e famigliaRegione Autonoma FVG
Follow -up del GDM nei Distretti
Dati cumulativi 2010-2013
Dati 2014
Dati 2015
Dott.ssa F. Valent- Servizio Epidemiologia e Flussi Informativi Direttore L. ZanierDirezione centrale salute, integrazione sociosanitaria, politiche sociali e famigliaRegione Autonoma FVG
L’ASSISTENZA INTEGRATA NON È…• una suddivisione dei pazienti, in base al tipo od alla gravità
della malattia tra MMG e Specialisti
• la consulenza “spot” dello specialista in un Distretto
• una visita congiunta MMG e Specialista
MA È…
un metodo di lavoro che permette la gestioneappropriata dei bisogni globali del paziente con risultatimisurabili, per un miglioramento continuo dell’assistenzaerogata e dei risultati clinici ottenuti.
MA È…
Il modello organizzativo di riferimento è una “rete” costituita dai servizi specialistici
(ospedalieri e territoriali) e dal gruppo di (ospedalieri e territoriali) e dal gruppo di operatori che operano esclusivamente sul territorio di cui fanno parte il MMG/PLS,
l’infermiere dei servizi territoriali/di comunità , il dietista , il farmacista e i
volontari delle associazioni
� L’assistenza diabetologica specialistica è svolta da un Servizio di diabetologia con team multi professionale dedicato , formato da medici, infermieri e dietisti (integrati anche da psicologi e podologi) e permette di soddisfare le esigenze della persona con diabete.
SERVIZIO DI DIABETOLOGIA CON TEAM MULTI PROFESSIONALE DEDICATO
diabete.
� Le funzioni del team sono:• assistenziali , in rapporto ai vari livelli di intensità di cura sia in ambito territoriale che ospedaliero;
• di educazione terapeutica strutturata ;
• epidemiologiche (raccolta dati clinici);
• di formazione dei MMG e più in generale delle figure sanitarie coinvolte nella cura delle persone con diabete.
Il servizio specialistico , ha il compito di:
•inquadrare i pazienti con prima diagnosi di diabete ,stadiare la malattia e le complicanze e formulare il “pianodi cura personalizzato e condiviso” con il paziente e ilMMG/PLS;
•gestire direttamente , in collaborazione con i MMG/PLS, lecondizioni cliniche e il piano di cura dei pazienti diabetici con• grave instabilità metabolica ,• complicanze croniche in fase evolutiva,• diabete tipo 1 ,• diabete gestazionale o in gravidanza o in previsione di unagravidanza,• pazienti che utilizzano tecnologie ( CSII e CGMS)
• valutare i pazienti diabetici di tipo 2 seguiti con ilprotocollo di gestione integrata , con la periodicità previstadal piano di cura personalizzato e condiviso,
• effettuare, in collaborazione con i MMG/PLS, interventi dieducazione sanitaria e counselling per le persone a rischioe di educazione terapeutica per le persone con diabete,e di educazione terapeutica per le persone con diabete,
• attivare percorsi assistenziali con altri specialisti( cardiologi, nefrologi, oculisti….) per la diagnosi e cura dellecomplicanze
• raccogliere i dati clinici delle persone con diabete in manieraomogenea con i MMG/PLS , utilizzando anche le cartellecliniche in formato elettronico;
• concorrere all’attività di aggiornamento degli operatori
Le logiche del PDTA vengono applicate ai seguenti ambiti:
CONTENUTO E MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELLE ATTIVITÀ
1. primo riscontro di iperglicemia;
2. diabete di tipo 2 non complicato o con complicanz e croniche in fase non evolutiva;
3. accesso al Servizio di Diabetologia .
Il Servizio di Diabetologia effettua la prima valutazione :
• inquadramento diagnostico , stadiazione clinica e delle
1) Primo Riscontro di Iperglicemia (1/3)
• inquadramento diagnostico , stadiazione clinica e delle eventuali complicanze;
• valutazione nutrizionale dietistica e condivisione programma dietetico individualizzato ed educazionealimentare individuale e/o di gruppo;
•educazione all’attività fisica e corretto stile di v ita ;
•informazioni necessarie al paziente relative alla patologia metabolica,
1) Primo Riscontro di Iperglicemia (2/3)
metabolica,
•addestramento all’utilizzo dell’autocontrollo (quando previsto),
•piano di cura personalizzato e condiviso che comprende gli obiettivi terapeutici .
A seconda della diagnosi:
• paziente con complicanze in fase evolutiva e/o daavviare alla terapia insulinica e/o da inserire inpercorsi di educazione strutturata : programma una
1) Primo Riscontro di Iperglicemia (3/3)
1 percorsi di educazione strutturata : programma unavisita successiva presso il Servizio di Diabetologia;
• paziente non complicato o con complicanze in fasenon evolutiva : avvia al follow -up del diabete tipo 2in gestione integrata con MMG .
1
2
2) Diabete di tipo 2 non complicato o concomplicanze croniche in fase nonevolutiva:
Il MMG invierà nuovamente il paziente presso il Servizio diIl MMG invierà nuovamente il paziente presso il Servizio diDiabetologia nel caso di mancato raggiungimento degliobiettivi di cura nonostante un potenziamento dellaterapia , comparsa o evoluzione di complicanze micro/macrovascolari dovute al diabete, necessità di rinforzoeducazionale
3) Accesso al Servizio di Diabetologia/ambulatoriospecialistico :
Vengono distinte 3 classi di priorità per ognuna delle quali vengono individuati adeguati tempi di attesa:
1)Urgente1)Urgente
2)Breve (tempi di attesa massimo 10 giorni)
3)Differita (tempi di attesa massimo 30-45 giorni)
Flow-chart Gestione Integrata DMT2
Medico di Medicina Generale
Iperglicemia
Indagini
Diabetemellito
Valutazione rischio (OGTT)
• Indaginiinquadramento diagnostico (2)• Esenzione ticket (2)
SI
NO
Struttura specialistica diabetologica
Prima valutazione emergenza acuta metabolica e non:• Definizione diagnostica• Inquadramento terapeutico iniziale (2,3,6)
Complicanze
Educazione terapeutica strutturata
Altri specialisti (oculisti, cardiologi, nefrologi, neurologi,
chirurghi)
Definizione diagnostica e trattamento complicanze
StadiazioneNO
SI
Valutazione rischio (OGTT)
IFG/IGT Stop
Follow-up (1)
Follow-up gestione integrata (4)Problemi
(5)
Valutazione periodica programmata
SI
NO
Rivalutazione
Qualificatoper
Autogestione?
Redazione piano di cura condiviso e personalizzato con
obiettivi terapeutici (7)
Gestione integrata in accordo con MMG
strutturataStadiazione
e/o trattamentodi complicanze in fase
evolutiva
NO
SI
NO
SI
NO
SI
Il sistema di gestione integrata della malattia diabetica si basa su :- un sistema informativo idoneo
- indicatori clinici di processo, di esito intermedio, di appropriatezza e diesito finale : indicatori di performance
Il sistema informativo e gli indicatori
Attività di audit clinicoSu tali dati i MMG, le UDMG ed i team diabetologiciorganizzano dei tavoli di audit clinico a livello distrettuale, diequipe territoriali o di associazioni per valutare la performanceindividuale/gruppo e gli scostamenti dai valori definiti dalle linee guida diriferimento
Piano Sanitario RegionaleLegge Regionale 16/10/2014, n °17
Riordino dell’assetto istituzionale e organizzativo de l Servizio Sanitario regionale e norme in materia di
programmazione sanitaria e sociosanitaria .
� Vengono attivati in ogni distretto uno o più team di cure primarie per la gestione pro-attiva delle malattie croniche .
� Il team per la gestione integrata del paziente diabetic o tipo 2 è composto da:
MMG, infermieri di distretto/comunità, dietisti, team diabetologici , specialisti ambulatoriali.
Centri di Assistenza Primaria
specialisti ambulatoriali.
� La gestione pro-attiva si avvale dei seguenti strument i:
• ambulatorio dedicato (medico medicina generale, infermiere, dietista);• registro pazienti diabetici;• chiamata attiva;• controlli secondo un programma prefissato;• percorsi diagnostico-terapeutici definiti;• adesione a linee guida (es. Standard Italiani per la cura del diabete);• informatizzazione dell’archivio assistiti e della gestione del programma• sistemi informativi: collegamento rete SISSR.