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ARTCULO DE REVISIN _

RUIDOS PULMONARES O RESPIRATORIOSDR. MARIo INGIANNA ACUADR. ALVARO SuREz MEJIDO

La prctica de la auscultacin se empieza aextender gracias a los trabajos realizados porLaennec; este autor comparaba lo que haba odoen el paciente. con las lesiones macroscpicasque observaba durante la autopsia.

En la actualidad. en virtud de los mtodosmodernos de que disponemos. podemos teneruna interpretacin ms precisa respecto al cmoy dnde se producen los ruidos pulmonares. Deesta manera. es posible substituir el aborde detipo estructural de Laennec por uno de carcterfuncional.

Los ruidos pulmonares se clasifican de lasiguiente manera:

1. Murmullo vesicular normal y sus varian-tes

2. Murmullo vesicular anormal3. Ruidos respiratorios agregados:

a. Sibilancias: de tono alto. de tono bajob. Crepitaciones: al final de la inspira-

cin. al inicio de la inspiracin y du-rante la espiracin

El murmullo vesicular se oye a nivel de labocay sobre la pared del trax; el orlo a nivel de labocaes importante porque este slo hecho le puedeindicar al mdico si existe una importante obs-truccin de vas areas mayores. como se verms adelante. El murmullo vesicular odo a nivelde la boca es un ruido de carcter jadeante.continuo y de una tonalidad no bien definida. con

una distribucin de frecuencias entre los 200 y2000 ciclos por segundo. Se estima que seproduce por la aparicin de turbulencia a nivel dela boca. faringe. laringe. trquea y bronquiosmayores. hasta la dcima generacin.

La turbulencia en las vas areas aparececuando el flujo del aire sobrepasa cierta velocidadcrtica.

Conforme las vas areas se dividen y sevuelven a dividir el rea croseccional de la vaarea aumenta por la gran cantidad de divisionesbronquiales. las que cada vez son de un calibremenory lavelocidad del flujo de aire. en cada unade estas pequeas divisiones. disminuye siendodemasiado lento como para provocar turbulen-cia. Por este motivo es muy poco probable que anivel de las vas areas pequeas se pueda gene-rar el murmullo vesicular.

El murmullo vesicular odo a nivel de la bocaes ms intenso que el odo a nivel de la regininterescpulo-vertebral y ste a su vez. ms in-tenso que el odo en las bases pulmonares. Ladiferencia en la intensidad del ruido se explicaprincipalmente porque el pulmn y la pared deltrax absorben. o filtran progresivamente lasfrecuencias altas del ruido. As tenemos que lafrecuencia del murmullo vesicular en la bocaoscila entre los 200 y 2000 ciclos por segundo; enla regin interescpulo-vertebral derecha entrelos 200 y 1000 ciclos por segundo yen la basepulmonar entre un 200 y 400 ciclos por segundo.

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El munnullo vesicular anonnal puede aparecerporque la intensidad del ruido aumente en el sitiode origen o bien porque las propiedades de trans-misin del sonido por parte del pulmn y de lapared del trax estn alteradas.

El aumento de intensidad del munnullo vesi-cular depende. en parte. de cambios estructura-les a nivel del sitio de origen y se ausculta mejorla boca. durante la inspiracin. El aumento deintensidad del ruido durante la inspiracin de unpaciente con obstruccin difusa de las vas are-as. se debe a estrechamiento o a defonnidad delas vas areas proximales, lo que a su vez lleva aun aumento de la velocidad del flujo y ste a unamayor turbulencia; en consecuencia, a un au-mento en la intensidad del ruido. Es as como,con slo or el munnullo vesicular en la boca.durante la inspiracin. nos podemos dar cuentade si las vas areas mayores estn nonnales oreducidas de calibre; siendo el ruido cadavez msintenso confonne la va se hace ms estrecha. defrente a un detenninado flujo de aire.

Sin embargo. en pacientes con enfisema puro(sin bronquitis crnica agregada), el munnullovesicular odo en labocadurante la inspiracin esnonnal. a pesar de la severa obstruccin de la vaarea.

Esto se explica porque en el enfisema elcalibre de las vas mayores. que es donde seorigina el munnullo vesicular, es nonnal durantela inspiracin. De esta manera, con slo auscul-tar a nivel de la boca. durante la inspiracin,podemos diferenciar el enfisema puro de aquellasenfennedades que provocan obstruccin de lasvas areas mayores. en las que el munnullovesicular est aumentado.

La alteracin de las propiedades transmiso-ras del ruido por parte del pulmn depende.principalmente. de cambios estructurales en eltejido pulmonar; a travs del cual el ruido debepasar para llegar al sitio de auscultacin: sobre lapared del trax.

El pulmn que est consolidado transmitemejor los ruidos que el tejido pulmonar sano; esdecir, el pulmn consolidado transmite los ruidoscon menos filtracin de las frecuencias altasy porlo tanto. el ruido que se ausculta es el mismomunnullo vesicular tal como se produce en susitio de origen y que. en este caso particular. seconoce con el nombre de soplo bronquial. Si porel contrario, el pulmn est sobredistendido. sucapacidad de transmitir el sonido ser muy pobreporque el aire es muy mal conductor y filtrarprogresivamente las distintas frecuencias del rui-

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do. llegndose a auscultar. a nivel de la pared deltrax. un murmullo vesicular disminudo.

Por ejemplo. en el enfisema. dependiendo delcompromiso regional y de las variaciones en elflujo del aire. auscultaremos variaciones en laintensidad del murmullo vesicular.

Tanto el murmullo vesicular normal como elanormal es debido fundamentalmente a turbu-lencias en las vas areas mayores. hasta ladcima generacin de bronquios.

Un simple experimento parece corroborar es-ta hiptesis: el flujo turbulento depende en partede la densidad del gas: a menor densidad. menorturbulencia. El helio es un gas de baja densidad,por lo tanto el flujo de helio producir menorturbulencia que el flujo de aire. As, mientras serespira una mezcla de oxgeno y helio la intensi-dad del murmullo vesicular auscultado a nivel dela boca. en la regin de interescpulo-vertebralderecha y en las bases pulmonares. est reduci-do. lo que apoya la tesis de que la turbulencia esla causa del ruido. Como est tambin disminui-do en las bases. esto sugiere que dicho ruido nose produce a nivel alveolar.

RillDOS RESPIRATORIOS AGREGADOS

Los ruidos respiratorios agregados tienen unmecanismo de produccin totalmente diferente aldel murmullo vesicular. Estos ruidos los vamosa dividir en: sibilancias y crepitaciones

SIBILANCIASLa sibilancia es un "ruido" continuo, musical;

por tanto. tiene un tono bien definido. este carc-ter musical lo diferencia del murmullo vesicularel que. si bien es tambin continuo. carece de untono definido.

Las crepitaciones son ruidos discontinuos yde muy corta duracin. Las sibilancias aparecencuando las paredes opuestas de una va area setocan entre s y existe una velocidad de flujo deaire suficiente. de manera que cuando el aire esforzado a pasar hace vibrar dichas paredes. Sepuede auscultar tanto en inspiracin como enespiracin y pueden ser polifnicas o monofni-caso

En el paciente con obstruccin bronquial lasvas areas se cierran durante la espiracin porun mecanismo de atrapamiento de aire. Si laretractilidad natural del pumn est disminuday la resistencia de las vas areas est aumenta-da. se generar una presin alrededor de losalvolos que ayuda a la espiracin. Esta presinse ejercer sobre la va area. la que en undeterminado momento estar cerrada. tocndoselas paredes entre s. El tono de la sibilanciadepender, entre otros factores. de la frecuenciacon que vibra la pared que la produce y de lascaracteristicas anatmicas de dicha va area.

El tono de la sibilancia no refleja el calibre dela va area comprometida.

En la insuficiencia respiratoria severa el flujode aire puede ser tan lento que no logre poner avibrarlas paredes bronquiales y, por tanto. habrsilencio respiratorio. a pesar de existir obstruc-

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cin severa. Las sibilancias pueden tener un tonoalto (o agudo). o grave (o bajo) dependiendo. entreotras caractersticas. de la pared vibrante. As.una pared bronquial normal pero con contrac-cin del msculo liso producir una sibilanciaaguda o de alto tono y esto nos indica que con elsolo uso de un broncodilatador podra resolversela obstruccin. En cambio. una pared bronquialinflamada y/o con secreciones adheridas a ella.producir una sibilancia de tono bajo (grave)ponindonos en condicin de suponer lo que estocurriendo en la pared bronquial. por lo quedebemos recurrir no slo al empleo de broncodi-latadores sino. adems. utilizar anti-inflamato-ros e incluso facilitar la eliminacin de las secre-ciones.

Si se nos presenta un paciente con sibilanciasy lo ponemos a respirar una mezcla de oxgenocon helio. las caractersticas acsticas de lassibilancias no variarn. Esto sugiere que laturbulencia no es la causa del ruido. reforzandola hiptesis de que es la vibracin de las paredeslo que origina la sibilancia.

Las sibilancias espiratorias generalmente seoriginan en diferentes vas areas grandes. que secierran.

Como se suelen auscultaren gran cantidad seles ha llamado sibilancias polifnicas. Estas seacompaan de un murmullo vesicular aumenta-do. ya que aquellos bronquios cuyas paredes nose toquen. producirn un murmullo vesicularaumentado. por el incremento en la velocidad delflujo del aire. y por ende. de la turbulencia.

Las sibilancias inspiratorias se originan deigual forma que las espiratorias. Se presentan enmenor cantidad. a veces son nicas. razn por toque reciben el nombre de sibilancias monofni-caso

Las estrechez de la va area puede ser debidaa: contraccin del msculo Uso. presencia demucus tapizando las paredes bronquiales; rara-mente. se debe a estenosis bronquial o por creci-miento de una masa endobronquial. Adems.hay que considerar la posibilidad de inflamacin.y/o edema de la pared.

Es importante tener presente que el hecho deno auscultar silibancias lo nico que quiere decires que las paredes opuestas del bronquio no seestn tocando entre s (siempre y cuando elpaciente no est severamente obstruido) y quepor lo tanto no significa que no pueda estarobstruido. La nica forma rpida de estar segu-ros. es poniendo al paciente ha hacer un pco deflujo. Si ste est por debajO del valor establecidopara l. aunque no se ausculten silibancias. estobstruido y se debe proceder a indicarle unbroncodilatador y observar el grado de reversibi-lidad repitiendo el pico de flujo.

Por lo tanto. es indispensable hacer rutinaria-mente el pico de flujo para establecer el grado deobstruccin bronquial y su mejora con el uso debroncodilatadores.

CREPITACIONESLas crepitaciones son fenmenos sonoros de

muy corta duracin y de carcter repetitivo. apa-reciendo en la misma fase de ciclos respiratoriossucesivos.

Esta caracterstica repetitividad nos sugiereque las crepitaciones se presentan cuandodeterminadas condiciones de presin y volumense repiten en un pulmn.

Entre las condiciones en las que se puedeauscultar crepitaciones tenemos: la fibrosis pul-monar. la neumona y el pulmn congestivo de lainsuficienciacardaca izquierda. todas estascondi-

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ciones tienen un factor comn: un pulmn par-cialmente desinflado, en el que cierto nmero devas areas se encuentran cerradas al inicio de lainspiracin. Durante la inspiracin y conforme elpulmn se va expandiendo tenemos que. en undeterminado punto del trayecto de la va area.sta se encuentra cerrada y a su alrededor existeun pulmn parcialmente desinflado. por 10 queser preciso alcanzar una cierta presin y uncierto volumen para abrir esa va. Al conseguirseesto, la va area se abre y el aire entra: lasvibraciones del aire generadas por la sbita aper-tura de lava area, con el consiguiente equilibriode las presiones, producen el ruido de la crepita-cin. Al irse abriendo, una tras otra, las vasareas cerradas se producir una cascada decrepitaciones.

Esto explica las crepitaciones que se auscul-tan en las bases pulmonares de pacientes coninsuficiencia cardaca izquierda. aqu el peso delos pulmones congestionados por la sangre y ellquido intersticial desinflan parcialmente las ba-ses pulmonares. Y aunque las crepitacionespueden ser locales, en la base pulmonar. enrealidad traducen una condicin general del pul-mn.

Las crepitaciones se pueden or al inicio o alfinal de la inspiracin. Las crepitaciones que seauscultan al final de la inspiracin son caracte-risticas de la fibrosis pulmonar, de la congestinpulmonar o de la neumona. Conforme estascondiciones se hacen ms severas las crepitacio-nes ocuparn una mayor parte de la fase inspira-toria.

Las crepitaciones que se auscultan al iniciode la inspiracin son caractersticas de la obs-truccin difusa de las vas areas, como sucedeen la bronquitis crnica. Las crepitaciones alinicio de la inspiracin son tambin repetitivas,sugiriendo que ellas tambin aparecen cuandodeterminadas condiciones de presin y de volu-men se repiten en el pulmn. De esta forma. el

dividir las crepitaciones en: iniciales y tardas nosayudan a diferenciar entidades patolgicas espe-cficas. Debemos recordar que. cuando ausculta-mos crepitaciones 10 nico que significa es queestamos de frente a un pulmn parcialmentedesinflado y cuya etiologa debemos investigar.En otras palabras, las crepitaciones no hacen eldiagnstico de una neumona o de una fibrosispulmonar: ser la historia clnica y los exmenescomplementarios los que nos dirn por qu esepulmn est parcialmente desinflado y. por ende.existen las crepitaciones.

Es probable que las crepitaciones que seauscultan al inicio de la espiracin tengan unmecanismo de produccin similar.

Resumiendo, se puede decir que los ruidosrespiratorios se producen de la siguiente manera:

1. Por turbulencia principalmente en lasvas areas mayores y tracto respiratoriosuperior: el murmullo vesicular.

2. Por vibracin de paredes opuestas de lasvas areas que se estn tocando entre sy que tengan una velocidad de flujo ade-cuado: el sonido musical de las sibilan-cias.

3. La apertura sbita de las vas areas enregiones pulmonares parcialmente desin-fladas: el ruido explosivo de la crepita-cin.

CREPITACIONES PLEURALES

La pleura visceral y parietal normales sedeslizan silenciosamente una sobre la otra. Cuan-do la superficie de stas se toma irregular, por lapresencia de depsitos de fibrina o bien estinfiltrada por un proceso inflamatorio o por clu-las malignas, este deslizamiento es momentne-amente interrumpido por las resistencias friccio-nales que ofrecen los elementos extraos. Lapleura acta entonces, sobre el pulmn como el

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arco de un instrumento de cuerda. Si una reginamplia de la pared del trax es puesta en oscila-cin resonante, el sonido que resulta es musical.Ms frecuentemente el deslizamiento irregulardel pulmn produce una serie de ruidos no mu-sicales, que generalmente son largos y de tonoms bajo o grave, que las crepitaciones que segeneran en el pulmn.

Otra caracterstica del frote pleural es que elruido se ausculta tanto en la inspiracin como enla espiracin, dando el efecto de imagen de espejo.

LA TRANSMISIN DE LA VOZEl ruido de la voz que atraviesa un pulmn

normal y la pared del trax se ausculta atenuado,filtrado. Las bajas frecuencias hasta los 200 HZson relativamente bien transmitidos, mientrasque aquellas por encima de los 200 HZ sonatenuadas de lOa 20 dB por octavo. Comoresultado de esta filtracin selectiva la mayorparte de las vocales se pierden, de tal forma quelas palabras, odas con el estetoscopio sobre unpulmn normal no se entienden. Cuando partede un pulmn, entre la trquea y el punto deauscultacin, no tiene aire, las frecuencias altasincluyendo las vocales. se transmiten y as lapalabra se puede entender. A eso se llamaBroncofona.

Las bases acsticas de la broncofona y delsoplo bronquial son idnticas. Ambos signos sonruidos que se transmiten a travs de un pulmnconsolidado sin filtracin del ruido; en presenciade una va area permeable.

En condiciones similares a las citadas delpulmn. lavoz susurrada puede ser perfectamen-te entendible yeso se conoce con el nombre depectoriloquia fona; sta, junto con el soplo bron-quial y la broncofona constituyen la trada aus-cultatoria del sndrome de condensacin.

ESTRIDOREl espasmo larngeo se suele acompaar de

un fenmeno acstico musical muy fuerte y au-dible a distancia, su mecanismo de produccin esmuy parecido al de la fonacin normal, slo queen el estridor larngeo las cuerdas vocales seaproximan entre s no slo por la contraccinmuscular de las mismas sino tambin por lapresencia de edema de la mucosa o por la instau-racin de un efecto de Venturi.

La estenosis traqueal, sea por cicatriz o poroclusin por un tumor, es otra causa de estridor.

Cuando la parte comprometida de la trqueaes su porcin ceIVical. el estridor se suele presen-tar slo durante la inspiracin debido a que laestenosis, se acenta por el efecto de Venturi: lapresin lateral de un flujo de aire acelerado, atravs de la estenosis disminuye y como la pre-sin por fuera de la porcin ceIVical de la trqueasigue siendo la presin atmosfrica. la diferenciade presiones transmural se hace mayor; a favorde la presin atmosfrica y por ende, la obstruc-cin se acenta con lo que las paredes opuestasde la trquea se aproximan entre s. crendoseuna situacin similar a la que ocurre en losinstrumentos musicales llamados de lengeta,apareciendo de esta forma, el estridor.

Este ha sido un resumen de los trabajoshechos por el Dr. Paul Forgacs, L.H. Capel y A.R.Nathoo con una interpretacin y aplicacin clni-ca personal. con el propsito de correlacionar loque se est auscultando con lo que fisiopatolgi-camente est ocurriendo en el pulmn afectado.

BmLlOGRAFA

1. Forgags. P. Cracklesand wheezes. Lacet. iLp. 203.1967

2. Forgags. P. Lung sounds. Sr. J. Ois. Chest. pp. 1.63.1969

3. Nath. A.R. y Cape!. L.H. Inspiratory crackles. earlyandlate torax. pp. 29. 223. 1974

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